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  • 1. Comunicazione Scientifica CS Endoprotesi e trattamento chemio-radioterapico nei pazienti con carcinoma avanzato dell’esofago L’uso di protesi metalliche Antonella De Ceglieautoespandibili è codificato per Francesco Scottopalliazione della disfagia nei pazienti U.O. Endoscopia Digestivaaffetti da carcinoma esofageo avanzato IRCCS Istituto Tumorinon candidati alla chirurgia curativa. Giovanni Paolo II di BariÈ riportata una sempre maggioreevidenza sull’efficacia e sicurezzadel posizionamento della protesinel trattamento della disfagia ricorrenteanche in pazienti precedentementesottoposti a chemio-radioterapia (CRT).Infine l’uso delle protesi autoespandibilicome “bridge to surgery” rimanecontroverso e ulteriori dati sononecessari per valutare l’efficacia ela sicurezza di questo approccio. Introduzione Il carcinoma dell’esofago rappresenta la sesta causa Self-expandable metal stents (SEMS) di morte nel mondo per tumore e la sopravvivenza aare clearly indicated as the primary 5 anni rimane ancora oggi inferiore al 10% (1). Al mo-palliative therapy for patients affected mento della diagnosi la maggior parte dei pazienti pre-by esophageal cancer who are not senta una malattia in fase avanzata, non suscettibilecandidates for curative surgery. In addition di chirurgia curativa ma solo di interventi terapeuticithere is increasing evidence which shows limitati alla palliazione della disfagia, responsabile dellathat prior chemoradiotheraphy (CRT) does malnutrizione e della ridotta qualità della vita.not affect the safety and efficacy of SEMS La ricanalizzazione del lume esofageo può essere ot-placed to palliate obstruction from recurrent tenuta con vari metodi quali la laserterapia, la coa-disease. Finally, the use of self expandable gulazione con argon plasma, la terapia fotodinamica,stents (SES) as a “bridge to surgery” with l’iniezione intratumorale di etanolo o di gel di cispla-curative intent remains controversial and tino/epinefrina, la brachiterapia, la radioterapia e/omore data are needed to assess the safety chemioterapia, il posizionamento endoscopico di pro- Giorn Ital End Dig 2011;34:17-22and efficacy of this approach. tesi, mentre la chirurgia a scopo palliativo è raramente proposta in pazienti con una sopravvivenza media di Parole chiave: carcinoma esofageo, protesi, 6 mesi (2). L’introduzione di nuovi modelli di protesi hadisfagia, chemio-radioterapia neoadiuvante soppiantato la maggior parte delle tecniche di palliazio- ne. Il posizionamento endoscopico di protesi metalliche Key words: esophageal cancer, stent, autoespandibili (self-expanding metal stents - SEMS),dysphagia, neo-adjuvant chemoradiotherapy consente una rapida risoluzione della disfagia con una ridotta morbidità (3), mentre il trattamento chemio- radioterapico generalmente migliora il sintomo disfagia dopo parecchie settimane, aggravando ulteriormente le già precarie condizioni generali del paziente (4). Rimane invece controverso il posizionamento di endo- 17
  • 2. CS Comunicazione Scientifica protesi al momento della diagnosi in pazienti candidati a chemio-radioterapia (CRT) neoadiuvante e succes- Tuttavia gli effetti collaterali dei farmaci antiblastici, as- sociati a quelli della radioterapia che, causando una siva resezione curativa (approccio simile al “bridge to esofagite, determina il peggioramento della disfagia, surgery” del colon retto). contribuiscono all’ulteriore scadimento delle condizio- In questo articolo verranno analizzate l’efficacia e la ni generali del paziente, con conseguente incremento sicurezza della protesizzazione esofagea sia nei pa- della morbilità e mortalità post operatoria (10). zienti da sottoporre a CRT che potrebbero successi- Un supporto nutrizionale adeguato durante le 6-8 set- vamente beneficiare dell’esofagectomia, sia in quelli timane di trattamento CRT che precedono la resezio- in cui lo scopo è soltanto la palliazione a causa della ne chirurgica, può essere fornito mediante: nutrizione persistenza/recidiva della disfagia dopo CRT. parenterale, enterale con sondino naso-gastrico o di- giunostomia, posizionamento di protesi esofagea. È da evitare la gastrostomia percutanea endoscopica (PEG) Protesi esofagee per il rischio di danneggiare l’arteria gastroepiploica, il che renderebbe inutilizzabile lo stomaco per la ricostruzione Dal 1990 le protesi più utilizzate nella palliazione della chirurgica (11). Solo il posizionamento della protesi per- disfagia maligna sono le SEMS, disponibili in com- mette un istantaneo sollievo dalla disfagia, conservando mercio nelle forme non ricoperte, parzialmente e to- la nutrizione per os e migliorando la qualità della vita. Tut- talmente ricoperte. tavia, in alcuni casi, non è possibile evitare la malnutrizio- Una recente meta-analisi conferma che le SEMS so- ne dovuta alla cachessia indotta dal tumore (12-18). no superiori rispetto alle protesi in plastica in termini di Un incremento dei livelli sierici di albumina ed un minore qualità della palliazione, ridotta mortalità e morbilità (5). calo del peso corporeo, sono stati riportati nei pazienti L’uso delle SEMS non ricoperte è stato anche abban- trattati con posizionamento di protesi rispetto a coloro donato per la frequente comparsa di disfagia ricorren- sottoposti a nutrizione parenterale mediante sondino te, il cui trattamento richiede ripetuti interventi endo- (13). Nessuna differenza statisticamente significativa scopici. Vengono impiegate le SEMS con gli estremi dei valori nutrizionali è stata riportata tra i pazienti por- non ricoperti che, in determinati casi, possono oppor- tatori di protesi ed i pazienti con digiunostomia (12). si efficacemente alla migrazione. È tuttora controverso se il posizionamento della protesi Non sono state dimostrate differenze significative in possa essere effettuato al momento della diagnosi endo- termini di outcomes e complicanze gravi (perforazione, scopica della stenosi maligna allo scopo di migliorare im- sanguinamento, dolore toracico intenso, mortalità corre- mediatamente l’apporto nutrizionale. Il numero degli studi Antonella De Ceglie et al > Endoprotesi e CRT nei pazienti con avanzato CE lata alla procedura) tra le varie SEMS attualmente dispo- che hanno valutato il posizionamento della protesi come nibili. Generalmente la scelta di una protesi è basata sulla “bridge to surgery” in pazienti da sottoporre a CRT neoa- esperienza o sulla preferenza dell’endoscopista (5-7). diuvante sono limitati, così come lo è il numero dei pazienti Una alternativa alle SEMS è rappresentata dalla Po- inclusi. I pochi dati disponibili non indicano una riduzione lyflex, una protesi autoespandibile in plastica (self-ex- dell’efficacia della CRT per la presenza della protesi, né panding plastic stent - SEPS) costituita da uno sche- una modifica degli effetti locali della radioterapia (12,15). letro di poliestere coperto da una membrana di silico- La tabella 1 riporta gli articoli originali in cui il posizio- ne. L’efficacia delle Polyflex nel migliorare la disfagia si namento della protesi esofagea è stato effettuato con è rivelata sovrapponibile a quella delle SEMS tuttavia, l’intento “bridge to surgery”. è maggiore la percentuale delle complicanze, soprat- Per quanto le protesi autoespandibili siano efficaci nel tutto la migrazione tardiva, riportata nel 4.5 - 29% dei trattamento della disfagia e nel miglioramento della nu- casi (7-9). Per tale motivo la scelta delle SEPS nella trizione, i re-interventi e le complicanze gravi non sono palliazione del carcinoma esofageo è sconsigliata. infrequenti: perforazione digiunale conseguente al dislo- camento della protesi, perforazioni esofagee, erosione della parete aortica, fistola esofago-respiratoria. Le ul- CRT neoadiuvante time due complicanze potrebbero essere correlate alla progressione della neoplasia (15,16). ed endoprotesi esofagea La percentuale di migrazione della protesi legata alla ri- duzione della massa tumorale in risposta alla CRT varia Nei pazienti con tumore esofageo localmente avan- dal 18% (15) al 60% (13) e se associata ad assenza di zato (T2-3, N0-1), la CRT neoadiuvante seguita dalla disfagia non rende necessario il posizionamento di una chirurgia, è associata ad una sopravvivenza a 5 anni nuova protesi, né l’estrazione della protesi, che sarà ri- del 50-60%. La terapia neoadiuvante di per sé, può mossa durante la chirurgia (12-14,17).18 migliorare la disfagia dopo un arco variabile di tempo. Un aumento della mortalità post-operatoria dopo rese-
  • 3. tab. 1: protesi come “bridge to surgery” CS Comunicazione Scientifica Autore Disegno Numero Tipo Successo Complicanze correlate alla Re-interventi Trattamento definitivo Anno (ref) dello studio Pazienti di protesi posizionamento protesi endoscopici Siddiqui R 6 Polyflex 5/6 (83%) 3/5 (60%) migrazione 0/5 (0%) 5/5 (100%) chirurgia 2007 (14) Siddiqui 4/11 (36%) migrazione R 12 Polyflex 11/12 (92%) 0/11 (0%) 11/11 (100%) chirurgia 2009 (12) 8/11(73%) dolore toracico Bower 6/25 (24%) migrazione 17/25 (68%) chirurgia P 25 Polyflex 25/25 (100%) 0/25 (0%) 2009 (13) 10/25 (40%) dolore toracico 8/25 (32%) protesi definitiva Adler 1/13 (8%) dolore toracico 3/13 (23%) chirurgia P 13 Polyflex 11/13 (85%) 4/13 (31%) 2009 (17) 6/13 (46%) migrazione 2/13 (15%) protesi definitiva Martin R 5 Polyflex 5/5 (100%) 1/5 (20%) migrazione 0/5 (0%) 5/5 (100%) chirurgia 2009 (18) Polyflex: 13 2/38 (5%) perforazione SEMS: 25 2/38 (5%) chirurgia d’urgenza Niti-s: 10 12/38 (32%) migrazione Langer 20/38 (53%) chirurgia R 38 Ultraflex: 7 37/38 (97%) 1/38 (3%) erosione parete aorta 9/38 (24%) 2010 (16) 4/38 (11%) resezione primitive senza CRT Hanaro: 5 2/38 (5%) fistola Choo: 2 12/38 (32%) protesi definitiva esofagorespiratoria DoStent: 1 3/11 (27%) dolore toracico 1/11 (9%) resezione palliativa (no CRT) SEMS Lopes completamente 2/11 (18%) migrazione 2/11 (18%) chirurgia P 11 10/11 (91%) 3/11 (27%) 2010 (15) ricoperte 1/11 (9%) fistola 3/11 (27%) protesi definitiva (Alimaxx-E) esofagorespiratoria 5/11 (45%) rimozione protesi (no chirurgia)Legenda: P= prospettico; R= retrospettivo; SEMS= Self Expandable Metal Stent; CRT= chemio-radioterapiazione curativa non è stato osservato nei pazienti portatori I dati attualmente disponibili non consentono di trarredi protesi (16). Sia le SEPS che le SEMS completamente conclusioni e sono necessari ulteriori studi prospetticiricoperte possono essere facilmente rimosse durante la per validare questo tipo di approccio.chirurgia e l’introduzione di una nuova protesi completa-mente degradabile (ELLA- CS, Hradec Kralove, CzechRepublic) potrebbe, forse, rappresentare un’ulteriore op-zione in questi pazienti (12-16). Posizionamento di protesiLe Polyflex hanno il potenziale vantaggio di poter essere esofagea dopo CRTrimosse per cui il loro uso è stato suggerito nei pazienticon carcinoma esofageo avanzato da sottoporre a CRT Il posizionamento di protesi per il trattamento della Giorn Ital End Dig 2011;34:17-22neoadiuvante (17). Adler et al, posizionando la Polyflex disfagia ricorrente in pazienti già sottoposti a radio-immediatamente dopo la stadiazione con EUS non han- terapia, associata o meno a chemioterapia, sembre-no osservato interferenza tra la presenza della protesi rebbe correlarsi ad un incremento delle complicanzee la successiva stadiazione con metodiche d’immagine più severe, talvolta anche fatali, soprattutto quandoquali la TC, la TC-PET, la RM. Inoltre non sono state ri- vengono posizionate le SEPS (7,9,20-24).portate difficoltà tecniche durante l’esofagectomia (17). La parete esofagea, infatti, è danneggiata dalle prece-In questi pazienti, quando si utilizzano le SEMS, è ne- denti terapie, soprattutto quando sono state sommini-cessario posizionare quelle completamente ricoperte. strate dosi superiori a 50 Gy. Le radiazioni possono cau-Non devono essere utilizzate SEMS di diametro su- sare esofagiti, stenosi e fibrosi., ma anche vasculiti, conperiore a 18 mm per evitare una eccessiva pressione conseguente danno ischemico della parete esofagea.sulla parete esofagea che potrebbe incrementare il La pressione della protesi autoespandibile sulla pareterischio di perforazione (19). esofagea aumenterebbe la possibilità dell’insorgenza 19
  • 4. CS Comunicazione Scientifica tab. 2: relazione tra pregressa CRT e rischio nel posizionamento di protesi esofagea Mortalità Rischio Autore Disegno Numero Tipo Complicanze Disfagia Sopravvivenza Protesi- posizionamento Anno (ref) dello studio Pazienti di protesi maggiori ricorrente media correlata protesi Pregressa CRT: 22 8/22 (36%) 5/22 (23%) Kinsman R Z-stent NS 4,5 mesi IR 1996 (20) No pregressa CRT: 37 1/37 (3%) 0/37 (0%) Pregressa CRT: 13 Bethge P Chirurgia pregressa: 4 Wallstent 3/17 (18%) 5/17 (29%) 3/17 (18%) 124 ± 9 giorni IR 1996 (21) No pregressa CRT: 0 Pregressa CRT: 28 12/28 (43%) 3/28 (11%) 72 giorni Siersema Celestin: 38 P NS IR 1998 (22) Z-stent: 37 No pregressa CRT: 47 8/47 (17%) 2/47 (4%) 76 giorni Pregressa CRT: 13 Z-stent: 2 Muto R Wall stent: 2 10/13 (77%) 2/13 (15%) 7/13 (54%) 69 giorni IR 2001 (23) No pregressa CRT: 0 Ultraflex: 9 Pregressa CRT: 56 24/56 (43%) 12/56 (21%) 11/56 (20%) 72 giorni Lecleire Ultraflex: 103 R IR 2006 (24) Choostent: 27 No pregressa CRT: 60 5/60 (8%) 19/60 (32%) 3/60 (5%) 81 giorni Pregressa CRT: 59 Plastic prosthesis: 47 3/59 (5%) 1/47 (2%) Kozarek Z-stent: 26 R NS NS NI 1996 (25) Wallstent: 10 No pregressa CRT: 26 Esophacoil/Ultraflex: 2 2/26 (8%) 1/38 (3%) Pregressa CRT: 39 3/39 (8%) 0% 179 giorni Raijman R Wallstent NR NI 1997 (26) No pregressa CRT:21 2/21 (10%) 0% 193 giorni Pregressa CRT: 54 Bartelsman R Song stent NS NS NS NS NI 2000 (27) No pregressa CRT: 99 Pregressa CRT: 49 Z-stent: 70 14/49 (29%) 17/49 (35%) 1/49 (2%) Homs P Wallstent: 71 99 giorni NI 2004 (28) No pregressa CRT: 151 Ultraflex: 59 31/151 (21%) 40/151 (26%) 2/151 (1%) Pregressa CRT: 36 14/36 (39%) Conio Polyflex: 46 P NS 1/100 (1%) NS NI 2007 (7) Ultraflex: 54 No pregressa CRT: 64 26/64 (41% )Legenda: P= prospettico; R= retrospettico; CRT= chemio-radioterapia; NS= non specificato tra pregressa CRT e non pregressa CRT; IR= incrementodel rischio correlato al posizionamento della protesi in pazienti con pregressa CRT; NR= non riportato; NI= no influenza di pregressa CRT sui rischi correlati alposizionamento della protesi di necrosi. Complicanze severe sono state riportate nel maggiori. Complicanze sia precoci che tardive sono sta- 18-54% e nel 3-17% a seconda che i pazienti fossero te rilevate con maggiore frequenza nel gruppo con pre- stati precedentemente trattati o meno con CRT, con una gressa terapia rispetto a quello senza (23.2% vs 3.3% mortalità dell’11-23% e 0-5% rispettivamente (24). e 21.6% vs 5.1%). La polmonite da aspirazione era la Leclare et al, in uno studio su 116 pazienti trattati con complicanza precoce più frequente, mentre la fistola posizionamento di SEMS (56 con pregressa CRT e 60 esofago-respiratoria quella tardiva. L’intervallo di tempo senza), hanno osservato che la CRT è il solo fattore di tra la CRT ed il posizionamento della protesi, così come20 rischio indipendente per l’insorgenza di complicanze il tipo di protesi utilizzato (Ultraflex e Choostent) non in-
  • 5. fluenzavano il rischio di insorgenza di complicanze. Puressendo la sopravvivenza media sovrapponibile nei due Bibliografia CSComunicazione Scientificagruppi, la mortalità correlata al posizionamento della pro- 1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J et al. Global cancer statistics, 2002. CAtesi era maggiore nel gruppo sottoposto a CRT (24). Cancer J Clin 2005;55:74-108.Studi retrospettivi e prospettici randomizzati non con- 2. Langer F B, Zacherl J. Palliative endoscopic interventions infermano questi dati, ma riportano l’insorgenza di com- esophageal cancer. Eur Surg 2007;39:288-294. 3. Schembre DB. Recent advances in the use of stents for esophagealplicanze minori, quale il dolore toracico, nei pazienti disease. Gastrointest Endosc Clin N Am 2010;20:103-121.trattati con CRT. Pertanto il posizionamento di protesi 4. Hayter CR, Huff-Winters C, Paszat L et al. A prospective trial ofsi rivelerebbe una procedura sicura anche in questi pa- short-course radiotherapy plus chemotherapy for palliation of dysphagia from advanced esophageal cancer. Radiother Oncolzienti (7,9,25-29). Solo l’eventuale dilatazione prima del 2000;56:329-333.posizionamento della protesi aumenta il rischio di per- 5. Yakoub D, Fahmy R, Athanasiou T et al. Evidence-basedforazione (28). La tabella 2 riporta i principali studi che choice of esophageal stent for the palliative management ofhanno considerato il rischio nel posizionamento di una malignant dysphagia. World J Surg 2008;32:1996-2009. 6. Siersema P D, Hop W C, van Blankenstein M et al. A comparisonprotesi esofagea nei pazienti con pregressa CRT. of 3 types of covered metal stents for the palliation of patients withUna recente meta-analisi non segnala alcuna correla- dysphagia caused by esophagogastric carcinoma: a prospective,zione tra CRT e maggior rischio di insorgenza di com- randomized study. Gastrointest Endosc 2001;54:145-153.plicanze, mortalità e sopravvivenza del paziente (29). 7. Conio M, Repici A, Battaglia G et al. A randomized prospective comparison of self-expandable plastic stents and partiallySi raccomandano, tuttavia, maggiori precauzioni quan- covered self-expandable metal stents in the palliationdo una protesi deve essere posizionata nel pazienti con of malignant esophageal dysphagia. Am J Gastroenterolpregressa CRT: è preferibile l’uso di SEMS completa- 2007;102:2667-2677. 8. Conigliaro R, Battaglia G, Repici A et al. Polyflex stents formente ricoperte, di diametro limitato e di evitare, quando malignant oesophageal and esophagogastric stricture: apossibile il ricorso alla dilatazione (19,24,28). prospective, multicentric study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007;19:195-203. 9. Verschuur EM, Repici A, Kuipers EJ et al. New design esophageal stents for the palliation of dysphagia from esophageal or Conclusioni gastric cardia cancer: a randomized trial. Am J Gastroenterol 2008;103:304-312. 10. Reynolds JV, Muldoon C, Hollywood D et al. Long-term outcomesLe SEMS rappresentano il trattamento palliativo miglio- following neoadjuvant chemoradiotherapy for esophageal cancer.re nei pazienti con neoplasia esofagea stenosante in Ann Surg. 2007;245:707-16.quanto permettono un immediato miglioramento del- 11. Ohnmacht GA, Allen MS, Cassivi SD, Deschamps C, Nichols FCla disfagia e la possibilità di assumere una dieta quasi 3rd, Pairolero PC. Percutaneous endoscopic gastrostomy risks rendering the gastric conduit unusable for esophagectomy. Disnormale. Il loro uso nella palliazione primaria del tumore Esophagus. 2006;19:311-2.esofageo avanzato, non suscettibile di trattamento chi- 12. Siddiqui AA, Glynn C, Loren D et al. Self-expanding plasticrurgico, è codificato. Il posizionamento della SEMS è esophageal stents versus jejunostomy tubes for the maintenance of nutrition during neoadjuvant chemoradiation therapy in patientssicuro ed efficace anche per la palliazione della disfagia with esophageal cancer: a retrospective study. Dis Esophagusricorrente dopo il fallimento di una pregressa CRT. 2009;22:216-222.Infine il loro posizionamento con intento curativo come 13. Bower M, Jones W, Vessels B, Scoggins C, Martin R. Nutritional“bridge to surgery” rimane controverso: sono necessari support with endoluminal stenting during neoadjuvant therapy for esophageal malignancy. Ann Surg Oncol 2009;16:3161-8.ulteriori studi clinici prospettici e multicentrici per valutare 14. Siddiqui AA, Loren D, Dudnick R, Kowalski T. Expandable polyesterl’efficacia e la sicurezza di questo approccio. silicon-covered stent for malignant esophageal strictures before neoadjuvant chemoradiation: a pilot study. Dig Dis Sci 2007;52:823-9. 15. Lopes TL, Eloubeidi MA. A pilot study of fully covered self- expandable metal stents prior to neoadjuvant therapy for locally Giorn Ital End Dig 2011;34:17-22 advanced esophageal cancer. Dis Esophagus 2010;23:309-15. 16. Langer FB, Schoppmann SF, Prager G et al. Temporary placement of self-expanding oesophageal stents as bridging for neo-adjuvant therapy. Ann Surg Oncol 2010;17:470-5. 17. Adler DG, Fang J, Wong R et al. Placement of Polyflex stents in patients with locally advanced esophageal cancer is safe and improves dysphagia during neoadjuvant therapy. Gastrointest Corrispondenza Endosc 2009:70:614-619. Antonella De Ceglie 18. Martin R, Duvall R, Ellis S, Scoggins CR. The use of self-expanding U.O. Endoscopia Digestiva silicone stents in esophageal cancer care: optimal pre-, peri-, and IRCCS Istituto Tumori Giovanni Paolo II postoperative care. Surg Endosc 2009;23:615-21. Viale O. Flacco, 65 - 70124 Bari 19. Conio M, De Ceglie A, Blanchi S, Fisher DA. Esophageal Tel. + 39 080 5555532 strictures, tumors and fistulae: stent for primary esophageal Fax + 39 080 5555529 ...... cancer. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy, in press. e-mail: adeceglie@virgilio.it 20. Kinsman KJ, DeGregorio BT, Katon RM et al. Prior radiation and 21
  • 6. CS Comunicazione Scientifica chemotherapy increase the risk of life-threatening complications after insertion of metallic stents for esophagogastric malignancy. conventional esophageal prostheses: easier insertion may not preclude subsequent stent-related problems.Gastrointest Endosc Gastrointest Endosc 1996;43:196-203. 1996;43:204-8. 21. Bethge N, Sommer A, von Kleist D, Vakil N. A prospective trial 26. Raijman I, Siddique I, Lynch P. Does chemoradiation therapy of self-expanding metal stents in the palliation of malignant increase the incidence of complications with self-expanding coated esophageal obstruction after failure of primary curative therapy. stents in the management of malignant esophageal strictures? Am Gastrointest Endosc. 1996;44:283-6. J Gastroenterol 1997;92:2192-6. 22. Siersema PD, Hop WC, Dees J, Tilanus HW, van Blankenstein M. 27. Bartelsman JF, Bruno MJ, Jensema AJ, Haringsma J, Reeders JW, Coated self-expanding metal stents versus latex prostheses for Tytgat GN. Palliation of patients with esophagogastric neoplasms esophagogastric cancer with special reference to prior radiation by insertion of a covered expandable modified Gianturco-Z and chemotherapy: a controlled, prospective study. Gastrointest endoprosthesis: experiences in 153 patients. Gastrointest Endosc Endosc 1998;47:113-20. 23. Muto M, Ohtsu A, Miyata Y, Shioyama Y, Boku N, Yoshida S. Self- 2000;51:134-8. expandable metallic stents for patients with recurrent esophageal 28. Homs MY, Hansen BE, van Blankenstein M, Haringsma J, carcinoma after failure of primary chemoradiotherapy. Jpn J Clin Kuipers EJ, Siersema PD. Prior radiation and/or chemotherapy Oncol 2001;31:270-4. has no effect on the outcome of metal stent placement for 24. Lecleire S, Di Fiore F, Ben-Soussan E et al. Prior oesophagogastric carcinoma. Eur J Gastroenterol Hepatol chemoradiotherapy is associated with a higher life- 2004;16:163-70. threatening complication rate after palliative insertion of 29. Sgourakis G, Gockel I, Radtke A et al. The use of self-expanding metal stents in patients with oesophageal cancer. Aliment stents in esophageal and gastroesophageal junction cancer Pharmacol Ther. 2006;23:1693-702. palliation: a meta-analysis and meta-regression analysis of 25. Kozarek RA, Ball TJ, Brandabur JJ et al. Expandable versus outcomes. Dig Dis Sci. 2010;55:3018-30. Antonella De Ceglie et al > Endoprotesi e CRT nei pazienti con avanzato CE22