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  • ACTUALIZACIÓN DEL VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA Mercedes Calleja Teresa Amorós MIR 1 MFYC CS República Argentina
  • SITUACIÓN ACTUAL DE LA INFECCIÓN Europa no está entre los continentes más afectados por la pandemia. La epidemia tuvo un inicio más tardío en España, Italia y Portugal. Desde 1990, somos el1º país europeo en tasa de incidencia de sida por millón de habitantes Desde 1994 ocupa también el primer lugar en número de casos nuevos diagnosticados.
  • SITUACIÓN ACTUAL DE LA INFECCIÓN Nuevos dx de VIH y casos SIDA en España en 2011. Distribución por edad y sexo Nuevos dx de VIH en España en 2011: 2.763 Dx de VIH en España 2003-2011: 21.089 Hombres 83.4% Mujeres 16.6% Casos SIDA en España 1981-2012: 89.009 Hombres 65.413 (78.6%) Mujeres 16.596 (21.4%) C.Valenciana: 6439
  • SITUACIÓN ACTUAL DE LA INFECCIÓN En 2011 nuevos dx de VIH según grupos: HSH 54% UDVP: 5% Heterosexuales: 31% Madre-hijo: 0.3%
  • SITUACIÓN ACTUAL DE LA INFECCIÓN
  • SITUACIÓN ACTUAL DE LA INFECCIÓN Nuevos dx según zona de origen en 2011 Transmisión en HSH Españoles 56% - Latinoamérica 66% - Europa Occidental 70% En mujeres >50% de nuevos diagnósticos fue en población inmigrante Subsaharianos: 84% vía heterosexual
  • SITUACIÓN ACTUAL DE LA INFECCIÓN Nuevos dx de VIH con dx tardío (<350 CD4) según categoría de transmisión y año del dx El dx tardío es máximo en heterosexuales tanto en hombres (60%) como en mujeres (59%). Los HSH con un 38% son los que presentan un menor retraso. El dx tardío aumenta de forma importante con la edad, pasando de un 15% en los 15-19 años al 60% en mayores de 49 años.
  • POR LO TANTO!!! Hay que diagnosticar MÁS y ANTES Aprovechar todos los recursos existentes Acceder a toda la población
  • VENTAJAS DEL DX PRECOZ Inicio temprano del tto -Aumenta la supervivencia -Disminuye la morbimortalidad -Evita la progresión -Mejora la calidad de vida -Mejor respuesta al tratamiento -Coste del tto un 200% menor Adopción de medidas preventivas -Test rápido: período ventana (Urgencias, postexposición, RN…) -Primoinfección: infectividad muy elevada En España un 25-30% de personas con VIH desconoce su situación.
  • OBSTÁCULOS DEL DX PRECOZ -Miedo a consultar -Negación -Desconocimiento del riesgo -Estigmatización -Dificultad para acceder a los servicios sanitarios -Falta de conocimientos por parte del profesional -No relación de confianza médico-paciente
  • FUNCIONES a desarrollar en Atención Primaria -Detección de prácticas de riesgo y oferta de la prueba -Percibir colectivos con mayor retraso en el diagnóstico: heterosexuales, >40 años y población inmigrante. -Salud sexual como parte de la anamnesis habitual. -NORMALIZAR LA REALIZACIÓN DE LA PRUEBA -Ofrecer y disponer de acceso a prueba de dx rápido o prueba convencional -Asesoramiento tras resultado -Vigilancia de los motivos de consulta más habituales: salud mental, infecciones y riesgo cardiovascular -Conocer los aspectos básicos del tratamiento antirretroviral y colaborar con la unidad de especializada en el seguimiento -Insistir en la adherencia al tratamiento -Asegurar a toda persona diagnosticada el acceso al sistema sanitario.
  • VIH -VIH 1 es el más frecuente: grupo M (main) subtipos A y B -VIH 2 es menos agresivo y resistente al tratamiento con ITINANs -Via más frecuente de infección: SEXUAL, en orden de eficiencia: coito anal receptivo>coito vaginal receptivo>coito vaginal insertivo>coito anal insertivo>sexo oral receptivo. -Aumentan el riesgo de infección: la coinfección con otras ETS, CV ↑ , el coito durante la menstruación, la ausencia de circuncisión -El riesgo profesional de transmisión se estima en un 0.3% -EMBARAZO: mayor riesgo de contagio durante el 3T, parto y lactancia materna (contraindicada en paises desarrollados). En ausencia de TARGA la infección neonatal en el 20-30%. Con la triple terapia en la embarazada + cesarea (si CV no controlada) + px del RN con zidovudina  < 1%
  • HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN
  • CLÍNICA: Síndrome agudo -Tras 2-4 semanas postinfección. Sólo en el 50% casos -Periodo ventanaDx serológico negativo (Ac tras 4-8 semanas).Hacer PCR o Agp24 -Periodo de alta viremia: muy contagioso!!! -Sospechar si prácticas de riesgo y síntomas compatibles e ITS -Síntomas de SDME MONONUCLEÓSIDO (autolimitado): fiebre, sudoración (97%), adenopatías (77%), exantema (70%), mialgias, artralgias (58%), trombocitopenia (51%), leucopenia (38%), hipertransaminemia (23%), diarrea (33%), nauseas y vomitos (20%), visceromegalias (17%) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL -Frecuentes  VEB, Gripe, Faringoamigdalitis estreptococica, viriasis inespefíca, Infección respiratoria alta. -Menos frecuente: VHA, VHB, VHC, VHS, Sifilis 2ª, reacción a drogas -Raros: CMV, Rubeola, toxoplasmosis, brucelosis, gonococia diseminada, meningitis, encefalitis, ID primaria, paludismo, fiebre tifoidea
  • INFECCIÓN CRÓNICA FASE ASINTOMÁTICA -Largo periodo de unos 10 años -Deterioro inmunológico progresivo -Generalmente asintomática o pocos síntomas (categoría B del CDC) FASE SINTOMÁTICA -Inmunodepresión grave -Aparición de infecciones oportunistas En 2007-2011 enf indicativas de SIDA más frec: TBC (28%), Neumonía por Pneumocystis jirovecii (23%), candidiasis esofágica (13%)
  • DIAGNÓSTICO ELISA:↑ S, ↓ E. Al menos dos positivos ELISA WB: ↑ E, detecta anticuerpos contra tres proteinas del VIH WB Positivo si al menos + para dos de ellas, si no repetir en 4-6s o técnicas de diagnóstico directo (PCR o p24) PCR en: control del tto (CV indetectable < 50copias), primoinfección, RN (la IgG ha podido pasar la BP y no el virus), Donación de sangre (periodo ventana)
  • RECOMENDACIONES Prueba recomendada encarecidamente INFECCIONES -ETS -Síndrome mononucleósido -TBC pulmonar o extrapulmonar -Neumonía recurrente (>2 episodios / 1 año) -Enfermedad neumocócica invasiva -Septicemia por salmonella recurrente -Reitinitis por CMV -Leucoecefalopatía multifocal progresiva, -Úlceras crónicas >1 mes de evolución -Herpes Zóster -VHC y VHB aguda o crónica -Bronquitis/neumonía/esofagitis por VHS -Toxoplasmosis cerebral -Criptosporidiosis diarreica, Isosporiasis >1mes -Leishamniosis visceral -Reactivación de tripanosomiasis americana -Neumonia por pneumocystis carinii -Candidiasis esofágica/bronquial/traqueal/pulmonar -Candidemia -Criptococosis/histoplasmosis/coccidiomicosis extrapulmonares NEOPLASIAS -Cáncer Cérvix, -Displasia cervical -Linfoma de Hodgkin -Sarcoma de Kaposi -Cáncer / displasia anal OTROS -Leucocito/trombo penia idiopática >4 semanas -Dermatitis seborreica/exantema -FOD -GESTACIÓN !!!!
  • RECOMENDACIONES Ofrecer prueba -Enfermedades que requieras una terapia inmunosupresora agresiva: -Cáncer -Transplante -Enf autoinmune -LOE cerebral -PTI/trombocítica -Cáncer de pulmón primario -Meningitis linfocítica -Leucoplasia oral vellosa -Psoriasis grave o atípica -Sdme de Guillain Barré -Mononeuritis -Demencia subcortical -Enf tipo Esclerosis Múltiple -Pérdida de peso injustificada -Linfadenopatía injustificada -Candidiasis bucal idiopática -Diarrea crónica idiopática -IRC idiopática -VHA -NAC con evolución tórpida -Candidiasis
  • Motivos de consulta en AP Tos y expectoración -Comprobar si infecciones previas, situación inmunológica y si mantiene Px frente a inf. oportunistas con timetropin-sulfametoxazol -Saber si es UDVP activo -Síntomas acompañantes: fiebre, disnea, adenopatías, hemoptisis -Si la rx es normal, eupneico, SpO2 normal, BEG, se puede iniciar tto AB con amox/clav o macrólido si alergia. -Valorar en 48-72 h y decidir si derivar Diarrea -Si grave, prolongada, afectación del estado general, ↓ CD4 derivar -Si no: excluir los fármacos ARV (PREGUNTAR SI HA CAMBIADO DE TARGA RECIENTEMENTE!!!) -Solicitar coprocultivo, parásitos, estudio serológico en heces.
  • Información a los pacientes FORMAS DE TRANSMISIÓN: Evitar prácticas de riesgo -No compartir jeringas y agujas, ni cepillo de dientes, hojas de afeitar… -Evitar RRSS con penetración sin preservativo, en especial si erosiones genitales (más frecuentes en mucosa anal) o durante la menstruación. -Informar a parejas sexuales (pasadas y presentes) -No donar sangre, semen ni órganos. -Riesgo de transmisión vertical en mujer embarazada, y reducción del riesgo con TARGA -Ofrecer tratamiento anticonceptivo. -NO LACTANCIA
  • Información a los pacientes CENTRO DE INFORMACIÓN Y PREVENCIÓN DEL SIDA - CIPS SAN LÁZARO, S/N 46017 VALENCIA Teléfono: .96 317 04.40 Fax: 96.317.04.41 HORARIO: De lunes a viernes de 9:00 a 14:00 OBSERVACIONES: Depende de Salud Pública, de la Conselleria de Sanitat. SERVICIOS que presta: - Atención e información del VIH/SIDA. - Pruebas de detección gratuita realizadas de forma anónima. - Consejo y seguimiento (o derivación) en caso de prueba positiva. PLAN NACIONAL SOBRE EL SIDA Servicio Gratuito de Atención Telefónica :900111000
  • TRATAMIENTO Objetivo: Disminuir la CV por debajo de 50 copias/ml CV INDETECTABLE=ERRADICACIÓN -Aparición de eventos B o C del CDC, nefropatía, VHB en tto -Asintomáticos: LT CD4 <500 LT CD4 >500 + VHC, CV >105, Edad >55 a, RCV elevado, trastornos neurocognitivos, CD4 <14% -Parejas serodiscordantes con riesgo de transmisión -Embarazo (Independiente de los CD4) EL VIH ES ALGO MÁS QUE UN VIRUS REPLICÁNDOSE QUE CUANDO DISMINUYEN LOS CD4 APARECEN ENF OPORTUNISTAS  ACTIVACIÓN CONTINUADA DEL SISTEMA INMUNE
  • TRATAMIENTO Efavirenz (Atripla): RAM más habituales  ansiedad, insomnio, problemas de concentración… Reyataz (Atazanavir): ictericia sin toxicidad hepática Tenofovir: IRC  Si detectamos alteraciones Tenofovir renales: ADELANTAR CITA!! Porque el daño puede ser irreversible Eviplera: NO DAR OMEPRAZOL Eviplera Boceprevir y Teliprevir (tto VHC) no dar ningun otro fármaco sin consultar las interacciones porque tienen muchas y crean resitencias! www.hiv-druginteractions.org www.hep-drugintercations.org
  • ADHERENCIA AL TRATAMIENTO -Se considera tomar >95% de las dosis. -La falta de adherencia es la principal causa de fracaso terapéutico -Se correlaciona con los ingresos hospitalarios, evolución a sida, mortalidad (eventos cardiovasculares) -ACUMULACION DE MUTACIONES=RESISTENCIA AL TTO -Limitación de nuevos ttos de estos pacientes por las resistencias cruzadas El paciente debe: -Tomar la medicación TAL Y COMO se lo indica su médico -No olvidar ninguna dosis -Comunicar las reacciones adversas -Comentar a su especialista si toma alguna otra medicación -Recoger medicación con suficiente antelación para evitar perder dosis
  • Situación actual del VIH+ Ha habido un aumento de la edad media de los pacientes. Los eventos NO-SIDA son una causa importante de morbimortalidad: -Enfermedad cardiovascular -Sindrome de envejecimiento acelerado. -Lipohipertrofia (mayor adiposidad visceral (TARGA).Sdme de distribución -Tumores no diagnósticos de sida -Enfermedad hepática, DM, E.renal -Osteoporosis con fragilidad ósea (vertebrales, cadera y muñeca) -Deterioro cognitivo
  • Control del paciente VIH -Hemograma, bioquímica (perfil hepático, renal y lipídico) CONTROL ENÉRGICO DE LOS FRCV -Serología VHB, VHC, CMV, Sarampión, Sífilis, enf tropicales (Strongyloides, Chagas). Importante repetirlas tras volver de viajes -Mantoux -Controles ginecológicos cada 6 meses-1 año Citología basal y a los 6m  si normal: anual anormal: repetir cada 3-6m o hasta que dos sean normales PAREJAS SERODISCORDANTES VIH+ con TARGA+ método barrerano control periódico de infección en sus parejas (o cada 2 años) Si no control CV, no método barrera/rotura px postexposición hasta 48h Más rentable: PAREJA SEROPOSITIVA CON CV INDETECTABLE -Control cada 3-4m en pte sin tto o en pte con inicio reciente del tto -Si estabilidad de la CV control cada 6 m menos estricto control de CD4
  • ESTADO PROINFLAMATORIO -Marcadores inflamatorios (IL-6, PCR, DimeroD) ESTADO PROINFLAMATORIO pese a TARGA -Una de las principales causas de morbimortalidad en VIH+ con TARGA: ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR -FR tradicionales (edad, hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes mellitus) + efectos directos del virus + respuesta inmunológica del huésped + terapia antirretroviral (toxicidad TARGA) -ECV +frec: Pericarditis, hipertensión pulmonar, enfermedad valvular HTA Alteraciones metabólicas (DL, DM, resistencia a la insulina y esteatosis hepática) Hipercoagulabilidad EAP (incluyendo enf coronaria) Morbilidad ECV VIH Vs no VIH
  • SÍNDROME METABÓLICO MÁS RIESGO DE SÍNDROME METABÓLICO
  • CONTROL FRCV Obesidad: alimentación saludable + ejercicio físico Cese tabaquismo Control HTA Control DM Control dislipemia Control EAP: ITB Control osteopenia
  • HTA en VIH MANEJO COMO EN POBLACIÓN GENERAL Suele ser ligera o moderada 50% pacientes componente reactivo: MAPA Mayor riesgo de microalbuminuria IP: Indinavir (forma específica de HTA secundaria) Cuando desarrolla lipodistrofia (no anti HTA con efecto sobre el metabolismo hidrocarbonado y lipídico): dar IECA, ARAII, Alfa bloqueantes. No ACA’s: interacción con IP (atazanavir, ritonavir, indinavir), ITINAN (efavirenz) No anti HTA con metabolismo hepático, aumentan o disminuyen niveles No diuréticos del asa ni tiazidas si ITIAN: toxicidad pancreatica e hiperuricemia
  • Dislipemias en VIH RAMs TARGA-estatinas: SIMVASTATINA CONTRAINDICADA SI IP Mismas indicaciones y objetivos que en población general Prevención 1ª: vida saludable +pravastatina (o rosuvastatina). Objetivo cLDL < 130 Prevención 2ª o DM: vida saludable +pravastatina (o rosuvastatina). Objetivo cLDL < 100 J. Cardona et al / Rev Esp Cardiol Supl. 2011;11(B):36-41
  • Diabetes Mellitus en VIH Cribado y manejo igual que el resto de población (recomendaciones ADA 2013) Ajuste TARGA según beneficio-riesgo (IP: Mayor riesgo si: tto con IP, lipodistrofia, sdme metabólico Daño renal acelerado debido a la TARGA
  • Osteoporosis en VIH DMO tanto si esta en tto como si no Tratamiento si T-Score <-2.5. Modificación estilo de vida y hábitos (aumento del aporte de vitD y Calcio)valorar modificación TARGA y repetir DMO al añosegún evolución considerar tto farmacológico (bifosfonatos)
  • Vacunas en el VIH VACUNAS INACTIVADAS (estimulan CD4) SIN PROBLEMA - >500LT CD4: respuesta igual que el resto de población - <500LT CD4: menor respuesta pero no riesgo de enfermedad TRIPLE BACTERIANA (Tétanos, difteria, tos ferina)0-1-6/12m GRIPE anual HEPATITIS B 0-1-6m HEPATITIS A 0-6m VACUNAS ATENUADAS (estimulan CD4 y CD8) NO SI <200 LT CD4 NEUMOCOCO: Prevenar 13  8 semanas  Polisacarida 23 segunda dosis a los 3-5 años TRIPLE VIRICA (Sarampión,rubeola, parotiditis) 0-4s VVZ 0-4/8s HAEMOPHILUS INFLUENZAE 1 dosis MENINGOCOCO C 0-4/8s VPH 0-1/2m-6m CONTRAINDICADAS POLIO ORAL, CÓLERA ORAL FIEBRE TIFOIDEA ORAL (se permite la inyectable) FIEBRE AMARILLA (No de rutina. Valorar riesgo-beneficio) TBC (Mantoux + o convivencia con bacilíferoIsoniacida 12m
  • WEBS de interés -http://www.gtt-vih.org/ -http://www.gesida-seimc.org/index.php -http://www.sidastudi.org/ -https://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/ prevencion/pruebaVIH/home.htm#n3 -http://www.gesida-seimc.org/pcientifica/dcconsensos.asp -http://www.cruzroja.es/vih/ -http://www.vihvalencia.es/ -http://www.valencia.es/ayuntamiento/infociudad_accesible.nsf/ vDocumentosWebListado/4EA00F281208A40EC12572C20023E110? OpenDocument&bdOrigen=&idapoyo=&nivel=9&lang=1 -http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/ho me.htm -http://www.unaids.org/es/ -http://portal.unesco.org/en/ev.php-URL_ID=47646&URL_DO= DO_TOPIC&URL_SECTION=201.html -http://www.pasionporlavida.org/ -http://www.iqb.es/paciente/sida/sidatoc.htm -http://proyectoelsidaserafico.blogspot.com.es/2013/07/vihsida_8649.html -http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/doc s/VIH_TIC.pdf
  • BIBLIOGRAFIA • • • • • • • • • • • • • • HARRISON. MEDICINA INTERNA GUIAS DE PRACTICA CLINICA FISTERRA Judith S Currier, MD .Epidemiology of cardiovascular disease and risk factors in HIV-infected patients Todd M Pollack, MD, Howard Libman, MD Primary care of HIV-infected adults Miriam Estébanez-Muñoz a, Natalia Stella b y Jose I. Bernardino.Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 e inflamación persistente: ¿es la traslocación bacteriana la causa oculta? Informe VIH/SIDA 2012 ISCIII Documento de consenso de la Secretaría del Plan Nacional sobre el sida /SEMES/GESIDA sobre Urgencias y VIH http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/planesEstrat/ planMultisectorial.htm#capitulo2 Baker JV, Duprez D. Biomarkers and HIV-associated cardiovascular disease. Curr Opin HIV AIDS. 2010;5:511–6. Risso. Enfermedad cardiovascular en sujetos con VIH / SIDA .Rev Fed Arg Cardiol. 2012; 41(4): 235-248 Joaquín Cardonaa,b, Enrique Rodillaa,b y José María Pascuala-c . Control de la dislipemia en grupos clínicos especiales: mujeres, ancianos, VIH, Enfermedad renal crónica, pacientes con síndrome metabólico Rev Esp Cardiol Supl. 2011;11(B):36-41 03008932/$ 2011 Manejo del paciente hipertenso en la práctica clinica, Coca, Arada, Redón. Panamericana Lipodistrofia en paciente con diabetes tipo 2 e infección crónica por VIH Diabetes en imágenes - Vol.25 N.3 mayo-junio 2009 C.R. Argente Villaplana, F.J. Ampudia-Blasco1, R. Carmena2