Perfil hepático
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Perfil hepático Presentation Transcript

  • 1. Perfil hepático: interpretación resultados anormales C.S. República Argentina
  • 2. El perfil hepático (PH) • Se encuentra entre las pruebas sanguíneas solicitadas con más frecuencia en la atención primaria y hospitalaria. • En ocasiones, los resultados pueden ser difíciles de interpretar. • Muchos de los pacientes con perfil hepático anormal: – no han sido estudiados por completo en busca de causas subyacentes, – o han reducido o incluso suprimido inadecuadamente el tratamiento para disminuir el colesterol.
  • 3. Pre-test
  • 4. ¿Cuál de las siguientes enfermedades queda descartada tras un PH normal? – Cirrosis enólica – Síndrome de Gilbert – Infección por hepatitis C crónica – Hígado graso – Hepatitis isquémica
  • 5. ¿Cómo se puede diferenciar la esteatosis hepática alcohólica de la no alcoholica? – Presencia de gamma glutamil transferasa sérica elevada – La proporción de aspartato transaminasa con respecto a la alanina transaminasa – Elevación de inmunoglobulinas – Cambios histológicos en la biopsia hepática – Niveles de fosfatasa alcalina
  • 6. ¿Cuál de los siguientes factores no causa una elevación de los niveles de fosfatasa alcalina sérica? – Litiasis en el conducto biliar común – Cirrosis biliar primaria – Gammapatía monoclonal de significado incierto – Embarazo normal – Enfermedad de Paget
  • 7. Recibe a un paciente de 33 años con una historia de tres semanas de malestar general e ictericia. Durante el reconocimiento, presenta pirexia de bajo grado y linfadenopatía cervical. Estos son los resultados de los exámenes complementarios:
  • 8. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta? – La ecografía hepática es probable que sea diagnóstica – Es probable que sea la enfermedad de Wilson – Una prueba VIH puede resultar útil – Es probable que sea una infección aguda por CMV – Es probable que sea una infección aguda por VEB
  • 9. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta? • El PH anormal constituye una contraindicación para el tratamiento con estatinas • El PH anormal no constituye una contraindicación para el tratamiento con estatinas
  • 10. ¿Cuál de las siguientes situaciones se asocian a un mejor pronóstico en pacientes con hepatitis alcohólica? • Bajo índice de masa corporal inicial • Niveles de alanina transaminasa (GPT) menores a tres veces el límite superior de la normalidad • Niveles de fosfatasa alcalina menores a dos veces el límite superior de la normalidad • Niveles de bilirrubina bajos y tiempo de protrombina normal • Aclaramiento de creatinina bajo
  • 11. ¿Cuál es la causa más frecuente de PH anormal durante el embarazo en el Reino Unido? – Enfermedad hepática previa – Hiperémesis gravídica – Preeclampsia – Esteatosis hepática aguda gestacional – Colestasis gravídica
  • 12. Un hombre de 60 años presenta una fosfatasa alcalina elevada. El resto del PH es normal. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos parece el menos probable? – Fractura – Enfermedad de Paget – Osteomalacia – Mieloma múltiple
  • 13. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta? • La esteatosis hepática no alcohólica es una enfermedad completamente benigna • Los pacientes con esteatosis hepática no alcohólica tienen un riesgo reducido de padecer el síndrome metabólico • Se piensa que muchos casos de cirrosis criptogénica tienen su origen en la esteatosis hepática no alcohólica.
  • 14. Una mujer de 50 años presenta PH anormal con patrón colestásico. Ac anti-mitocondrial (+). ¿Cuál de los siguientes diagnósticos parece el más adecuado? – Hepatitis autoinmune – Cirrosis biliar primaria – Enfermedad hepática alcohólica – Enfermedad de Wilson
  • 15. Introducción • Los marcadores serológicos de enfermedad hepática, conocidos a menudo como perfil hepático (PH), se han convertido en una parte rutinaria de la práctica clínica, para: – Investigar síntomas sin explicación. – En la evaluación preoperatoria o de referencia. – Por sospecha de enfermedad hepática. • En la consulta diaria nos encontramos con pacientes con PH anormal, que pueden presentar o no características propias de enfermedad hepática.
  • 16. PH: valores normales • Los valores normales del PH se han definido a partir de los resultados obtenidos en voluntarios sanos – Patológicos: a partir del 2,5% del límite superior de la normalidad • Estos valores pueden estar sesgados ya que gran parte de la enfermedad hepática se halla oculta y los límites de la normalidad se han podido establecer al incluir personas con enfermedad hepática sin diagnosticar.
  • 17. En este estudio, el 8% de los estadounidenses sin enfermedad hepática manifiesta presentan alteraciones en el PH inexplicables, que posiblemente reflejan un aumento de la prevalencia de esteatosis hepática debido a la obesidad Clark JM, Brancati FL, Diehl AM. The prevalence and etiology of elevated aminotransferase levels in the United States. Am J Gastroenterol 2003;98:960-7
  • 18. Estudios poblacionales, personas aparentemente sanas, con perfil hepático (PH) en el límite superior de la normalidad, presentaban un notable aumento de mortalidad hepática. Kim HC, Nam CM, Jee HS, Han KH, Oh DK. Normal serum aminotransferase concentration and risk of mortality from liver diseases: prospective cohort study. BMJ,328:983-90, 2004.
  • 19. Por otra parte, PH normales pueden no identificar a un número significativo de pacientes con enfermedad hepática importante que pueda ser clínicamente relevante (como la hepatitis C) Prati D, Taioli E, Zanella A, Della Torre E, Butelli S, Del Vecchio E, et al. Updated definitions of healthy ranges for serum alanine aminotransferase levels. Ann Intern Med, 37:1-9, 2002.
  • 20. Marcadores séricos del perfil hepático (PH) • Incluyen: – Bilirrubina – Albúmina – Alanina transaminasa (GPT) o aspartato transaminasa (GOT) – Fosfatasa alcalina (FA) – Gamma glutamil transferasa (GGT) – Proteína total
  • 21. Marcadores séricos del perfil hepático (PH) • Marcadores de función hepática – Bilirrubina – Albúmina • Marcadores de lesión – GPT y GOT – Fosfatasa alcalina – Gamma glutamil transferasa (GGT) • Ninguno de estos marcadores es especifico del hígado.
  • 22. Alanina transaminasa (GPT) y aspartato transaminasa (GOT) • Se encuentran en concentraciones clínicamente importantes en: – – – – Hígado (especialmente, en los hepatocitos) Músculo cardíaco Músculo esquelético Riñón • Sus niveles pueden estar elevados – notablemente en el daño hepático causado por hepatitis, – así como en otras enfermedades, como el infarto de miocardio.
  • 23. Alanina transaminasa (GPT) y aspartato transaminasa (GOT) • Los niveles muy elevados (> a 1000) se encuentran, por lo general, sólo en: – Hepatitis inducida por fármacos (en especial, la toxicidad por paracetamol). – Hepatitis vírica aguda (en especial, la hepatitis A o B). – Hepatitis isquémica. – Hepatitis autoinmune aguda grave (rara vez). • La hepatitis alcohólica, la hepatitis vírica crónica (la hepatitis B o C) y la esteatosis hepática presentan normalmente niveles inferiores a 100.
  • 24. Alanina transaminasa (GPT) y aspartato transaminasa (GOT) • El cociente GOT/GPT, puede resultar útil para distinguir la esteatosis hepática de etiología alcohólica de las no alcohólicas. – GOT/GPT > 2: • Hepatitis alcoholica • Enfermedad de Wilson – GOT/GPT< 1 (<0.8): • Esteatosis hepática no alcohólica
  • 25. Fosfatasa alcalina • Procede en gran medida del: – hígado (sobre todo de las células que recubren los conductos biliares) y – de los huesos. • Su aumento es: – muy característico en la colestasis (a menudo acompañado de elevación de gamma glutamil transferasa) – o en varias enfermedades óseas (normalmente sin elevación de gamma glutamil transferasa). – Las isoenzimas pueden ser útiles para distinguir estos orígenes.
  • 26. Gamma glutamil transferasa (GGT) • Se encuentra en los hepatocitos y en las células epiteliales biliares. • Su elevación suele indicar colestasis. • En caso de GGT elevada y FA normales: – Exposición prolongada a un exceso de alcohol. – Exposición prolongada a fármacos (anticomiciales o la rifampicina).
  • 27. Bilirrubina • Se produce a partir del catabolismo de la Hgb. • Su elevación puede indicar: – Producción excesiva tras hemólisis o traumatismo. – Niveles reducidos de conjugación con PH normal • Síndrome de Gilbert o hemolisis. – Fallo de los hepatocitos. – Obstrucción biliar. • Es un potente marcador pronóstico para la enfermedad hepática crónica. – Útil para valorar la necesidad de trasplante hepático.
  • 28. Albúmina • Es sintetizada por el hígado. – Niveles bajos puede resultar útiles como factor pronóstico y son un buen marcador de enfermedad hepática crónica. – No es un marcador específico de enfermedad hepática ya que puede disminuir de forma aguda en enfermedades graves, como la sepsis. • La vida media de la albúmina sérica es de 20 días. – Por tanto, no es un buen marcador de daño hepático agudo.
  • 29. Tiempo de protrombina • Aunque no suele incluirse en los protocolos de PH, es un marcador pronóstico muy importante en la enfermedad hepática aguda y crónica, una vez descartado el déficit o la malabsorción de la vitamina K (con frecuencia, aportando vitamina K intravenosa)
  • 30. Es fundamental llevar a cabo un examen físico. Este paciente presenta ascitis. La ascitis tiene un aspecto distinto a la obesidad y también presenta matidez desplazable a la percusión.
  • 31. Mujer de 40 años presenta un historial de 12 meses de astenia. Trabaja como camarera y bebe alrededor de 3 litros de cerveza dos días a la semana. Nunca ha consumido drogas intravenosas y no ha viajado al extranjero últimamente.
  • 32. ¿Cuál de las siguientes enfermedades hepáticas es más probable? – Enfermedad hepática alcohólica – Hepatitis B – Hepatitis C – Cirrosis biliar primaria – Hepatitis autoinmune
  • 33. Hepatitis autoinmune • Son típicos: – Elevación de alanina transaminasa (GPT) – Niveles elevados de inmunoglobulina G sérica. • Si los niveles de Ig no están disponibles, pueden ser indicados por la elevación de la fracción de globulina, calculada como proteínas totales menos albúmina. • El siguiente paso sería el estudio de auto-anticuerpos: – Ac antinucleares – Ac antimúsculo liso – Ac antimicrosomales hepato-renales.
  • 34. Un estudiante de 24 años presenta ictericia. Recientemente sufrió un episodio de gastroenteritis, de la que se recuperó y actualmente está asintomático. No ha ingerido alcohol durante un mes. Anteriormente, bebía alrededor de 3 litros de cerveza cinco noches a la semana. No presenta historial de viajes, no consume drogas intravenosas ni tampoco tiene un historial familiar relevante.
  • 35. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? – Colelitiasis – Síndrome de Gilbert – Hepatitis vírica – Hepatitis autoinmune – Hepatitis inducida por fármacos
  • 36. Síndrome de Gilbert • Es una enfermedad autosómica recesiva benigna, provocada por el déficit de enzimas de conjugación de la bilirrubina. • Afecta al 5% de la población y suele ser asintomático. • El diagnóstico puede confirmarse mediante la identificación de los niveles elevados de bilirrubina no conjugada en una muestra de sangre en ayunas y descartando la hemólisis.
  • 37. El dueño de un bar de 50 años acude a su consulta con un historial de dos semanas de ictericia. Durante al menos dos años, se ha bebido dos botellas de sidra al día. No tiene otros factores de riesgo de enfermedad hepática ni está siguiendo ningún tratamiento.
  • 38. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? • Ictericia obstructiva 2ª a un carcinoma pancreático • Ictericia obstructiva 2ª a litiasis del conducto biliar común • Hepatitis vírica • Hepatitis alcohólica • Hepatitis autoinmune
  • 39. Hepatitis alcohólica • Un proceso severo suele presentar – Ictericia (aumento GGT) – Coagulopatía – Leves aumento de la FA y la GPT. • La bilirrubina y el tiempo de protrombina son factores pronósticos. • GOT/GPT > 2
  • 40. Varón de 70 años con antecedentes de pérdida de peso y poliuria. No bebe y hasta el momento se encontraba bien. No toma ninguna medicación con regularidad
  • 41. ¿Cuál es el posible diagnóstico? – Cirrosis biliar primaria – Colelitiasis – Carcinoma metastásico de próstata – Colangitis esclerosante primaria – Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética
  • 42. Carcinoma metastásico de próstata • La GGT es normal, lo que sugiere que el ↑ de la FA no se debe a colestasis. • Entre las enfermedades óseas que pueden ↑ la FA se incluyen: – – – – Fracturas Enfermedad de Paget Osteomalacia Metástasis óseas • La FA no suele aumentar en caso de mieloma u osteoporosis si no existen fracturas. • En este caso, la poliuria puede ser reflejo de una obstrucción urinaria o hipercalciuria.
  • 43. Un gerente de IT (departamento de informática) de 45 años ha descubierto que el PH que se ha realizado en su estudio rutinario está alterado. Bebe dos botellas de vino a la semana y no consume drogas intravenosas. En el examen, su índice de masa corporal era 35. No presenta estigmas de enfermedad hepática crónica.
  • 44. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta? • Estas alteraciones son leves y no precisan de ninguna exploración complementaria adicional • La proporción de aspartato transaminasa con respecto a la alanina transaminasa sugiere una enfermedad hepática alcohólica • La proporción de aspartato transaminasa con respecto a la alanina transaminasa sugiere que se trata de esteatosis hepática no alcohólica. • Es probable que se trate de hepatitis C • La biopsia hepática es fundamental para el diagnóstico
  • 45. Esteatosis hepática no alcohólica • La esteatosis hepática (hígado graso) de etiología alcohólica y no alcohólica pueden ser extremadamente similares – Alteraciones en el PH – Inmunoglobulinas – Histologías hepáticas. • La relación GOT/GPT puede indicar una etiología u otra: – > 2 sugiere que es muy probable que exista una causa alcohólica – < 1 sugiere una causa no alcohólica. – Los valores intermedios son de poca ayuda
  • 46. A este hombre se le ha diagnosticado una esteatosis hepática no alcohólica después de descartar otras formas de enfermedad hepática a través del análisis de sangre: • ferritina, • marcadores víricos, • autoanticuerpos, • estudios de cobre en sangre y • niveles de alfa1-antitripsina, que han sido son normales.
  • 47. ¿Cuál de las siguientes enfermedades no tiene un mayor el riesgo de aparición? – Diabetes mellitus – Hipertensión – Cardiopatía isquémica – Cirrosis criptogénica – Hepatitis farmacológica, si fuera a empezar un tratamiento hipolipemiante.
  • 48. Hepatitis farmacológica • Estos pacientes no tienen un riesgo mayor de empeorar el PH después de iniciar un tratamiento con estatinas, en comparación con otros pacientes con hiperlipidemias. • Las pruebas de función hepática deben supervisarse como en cualquier otro paciente en tratamiento con estatinas.
  • 49. Alteraciones mínimas en el PH • La exploración complementaria mínima para dichos pacientes podría incluir: – Serología para hepatitis B y C – Autoanticuerpos – Ferritina – Immunoglobulinas – Estudios de cobre en sangre (posiblemente)
  • 50. Este paciente presenta un anillo de Kayser-Fleisher en el borde del iris. Cuando está bien desarrollado se puede ver a simple vista, pero los anillos tenues precisan de una observación oftalmológica especial. Es sugestivo de la enfermedad de Wilson
  • 51. Una mujer de 40 años acude a usted con un antecedente de cinco años de astenia. Es profesora y bebe alcohol de manera ocasional.
  • 52. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta? • Una ecografía podría ser diagnóstica • La astenia es poco probable que guarde relación con la enfermedad hepática. • El diagnóstico más probable es la hepatitis autoinmune • El diagnóstico más probable es la cirrosis biliar primaria • El diagnóstico más probable es enfermedad hepática alcohólica
  • 53. Cirrosis biliar primaria • La mayoría de los pacientes se diagnostican tras el hallazgo casual de un aumento de alcalina fosfatasa. • Es un hallazgo típico el aumento de la Ig M. • La triada de la cirrosis biliar primaria consiste en: – PH colestásico. – Anticuerpos antimitocondriales positivos. – Características histológicas típicas en la biopsia hepática.
  • 54. Una mujer de 50 años fue sometida a una colecistectomía recientemente. Estaba previsto que el procedimiento fuera laparoscópico, pero se complicó debido a una hemorragia y tuvo que convertirse en una operación abierta. Estuvo dos días en la unidad de cuidados intensivos. No tenía ningún antecedente médico significativo y solía beber 35 unidades de alcohol semanales. La paciente estaba en tratamiento con estatinas en el preoperatorio como prevención primaria. Su PH era normal antes de la intervención quirúrgica.
  • 55. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones en relación con los niveles muy altos de alanina y aspartato transaminasa es correcta? • La hepatitis isquémica es la causa más probable • La hepatitis vírica es la causa más probable • Un error de laboratorio es la causa más probable • La hepatitis alcohólica es la causa más probable • Una ecografía podría ser de ayuda
  • 56. Hepatitis isquémica • La hepatitis isquémica es la causa más común de los niveles muy altos de alanina y aspartato transaminasas. • En este caso, es probable que se deba a la hemorragia de la paciente.
  • 57. Post-test
  • 58. ¿Cuál de las siguientes enfermedades queda descartada tras un PH normal? – Cirrosis enólica – Síndrome de Gilbert – Infección por hepatitis C crónica – Hígado graso – Hepatitis isquémica
  • 59. ¿Cómo se puede diferenciar la esteatosis hepática alcohólica de la no alcoholica? – Presencia de gamma glutamil transferasa sérica elevada – La proporción de aspartato transaminasa con respecto a la alanina transaminasa – Elevación de inmunoglobulinas – Cambios histológicos en la biopsia hepática – Niveles de fosfatasa alcalina
  • 60. ¿Cuál de los siguientes factores NO causa una elevación de los niveles de fosfatasa alcalina sérica? – Litiasis en el conducto biliar común – Cirrosis biliar primaria – Gammapatía monoclonal de significado incierto – Embarazo normal – Enfermedad de Paget
  • 61. Recibe a un paciente de 33 años con una historia de tres semanas de malestar general e ictericia. Durante el reconocimiento, presenta pirexia de bajo grado y linfadenopatía cervical. Estos son los resultados de los exámenes complementarios:
  • 62. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta? – La ecografía hepática es probable que sea diagnóstica – Es probable que sea la enfermedad de Wilson – Una prueba VIH puede resultar útil – Es probable que sea una infección aguda por CMV – Es probable que sea una infección aguda por VEB
  • 63. PH y primoinfección por VIH • Recuerde que la primoinfección del VIH puede producir un síndrome similar a mononucleosis infecciosa con PH anormal. • También puede provocar una linfocitosis con algunos linfocitos anormales (aunque con prueba de Paul Bunnell negativa). • Un 10% de los niños menores de 10 años con mononucleosis infecciosa pueden presentar una reacción de Paul-Bunell (-)
  • 64. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta? • El PH anormal constituye una contraindicación para el tratamiento con estatinas • El PH anormal no constituye una contraindicación para el tratamiento con estatinas
  • 65. ¿Cuál de las siguientes situaciones se asocian a un mejor pronóstico en pacientes con hepatitis alcohólica? • Bajo índice de masa corporal inicial • Niveles de alanina transaminasa (GPT) menores a tres veces el límite superior de la normalidad • Niveles de fosfatasa alcalina menores a dos veces el límite superior de la normalidad • Niveles de bilirrubina bajos y tiempo de protrombina normal • Aclaramiento de creatinina bajo
  • 66. Hepatitis alcohólica • La bilirrubina y el tiempo de protrombina son factores pronósticos. • Tratamiento con prednisolona y pentoxifilina, si: – Índice de Maddrey (mal pronóstico > 32) • (br. (µmol.l-1)/17) + ((t. de protrombina - control) x 4,6). – Índice de Glasgow está elevado (más exacto que el anterior) • Utiliza: la edad, el recuento de leucocitos, la bilirrubina, la urea y el tiempo de protrombina
  • 67. ¿Cuál es la causa más frecuente de PH anormal durante el embarazo? – Enfermedad hepática previa – Hiperémesis gravídica – Preeclampsia – Esteatosis hepática aguda gestacional – Colestasis gravídica
  • 68. Causas más frecuentes de PH anómalo en embarazada en el Reino Unido • Preeclampsia (48%) • Síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas aumentadas y trombopenia) (21%) • Colestasis gravídica (12%) • Enfermedad hepática previa (12%) • Hiperémesis (7%) • Esteatosis hepática aguda% (3%) Ch'ng CL, Morgan M, Hainsworth I, Kingham JG. Prospective study of liver dysfunction in pregnancy in Southwest Wales. Gut 2002;51:876-80.
  • 69. Un hombre de 60 años presenta una fosfatasa alcalina elevada. El resto del PH es normal. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos parece el menos probable? – Fractura – Enfermedad de Paget – Osteomalacia – Mieloma múltiple
  • 70. Niveles de fosfatasa alcalina elevados • Enfermedad hepática colestásica. • Alteraciones óseas caracterizadas por un aumento de la actividad osteoclástica. • Aumentos fisiológicos del recambio óseos (por ejemplo, en la adolescencia). • Embarazo, debido a la producción placentaria. • La gammapatía monoclonal no provoca aumento de los niveles de FA. Unos valores altos sugieren la aparición de mieloma múltiple con fractura patológica.
  • 71. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta? • La esteatosis hepática no alcohólica es una enfermedad completamente benigna • Los pacientes con esteatosis hepática no alcohólica tienen un riesgo reducido de padecer el síndrome metabólico • Se piensa que muchos casos de cirrosis criptogénica tienen su origen en la esteatosis hepática no alcohólica.
  • 72. Una mujer de 50 años presenta PH anormal con patrón colestásico. Ac anti-mitocondrial (+). ¿Cuál de los siguientes diagnósticos parece el más adecuado? – Hepatitis autoinmune – Cirrosis biliar primaria – Enfermedad hepática alcohólica – Enfermedad de Wilson
  • 73. PH anormal • Puede indicar la presencia de una enfermedad hepática grave incluso en pacientes sanos, sin síntomas aparentes. • Siempre debe investigarse de forma adecuada ya que podría tratarse de una enfermedad hepática oculta. • Deber ser valorado el patrón completo de marcadores de PH • La GPT, GOT y FA no suelen ser relevantes para el pronóstico. • La bilirrubina, la albúmina y los tiempos de protrombina pueden indicar una enfermedad más avanzada. • El PH elevado no constituye una contraindicación para el tratamiento con estatinas.