Fiebre de larga evolución en pediatria

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  • Es frecuente el contagio domiciliario a través de bebidas y alimentos contaminados por las heces. En colegios o guarderías donde el contacto entre los niños es estrecho, se producen pequeños brotes epidémicos.
    Los enfermos transmiten la infección con mayor probabilidad desde dos semanas antes hasta dos semanas tras la aparición de la ictericia.
    La incidencia y prevalencia están ligadas directamente al grado de desarrollo socioeconómico e higiénico-sanitario del país.
  • El cuadro clínico varía desde una infección inaparente sin síntomas (subclínica) a la insuficiencia hepática aguda.
    Una o dos semanas antes de la aparición de la ictericia, puede aparecer síndrome constitucional, con anorexia, náuseas, vómitos, fatiga, malestar, artromialgias y cefalea. Puede haber fiebre de hasta 39ºC y coluria y acolia. Puede haber dolor en HD. Cuando aparece la ictericia los síntomas prodrómicos suelen disminuir. La ictericia suele durar entre 2 y 6 semanas.
    Durante la fase de recuperación los síntomas constitucionales desaparecen, pero suele persistir la hepatiomegalia y las alteraciones bioquímicas. La recuperación completa, tanto clínica como analítica, se produce al mes o dos del comienzo de la ictericia.
  • Reposo mientras existe astenia intensa
    Dieta equilibrada
    El reposo y dieta ha demostrado no influir en la evolución natural de la enfermedad
    El aislamiento es poco útil, ya que la máxima viremia se produce en el período de incubación. Sólo necesario si no se puede asegurar el cumplimiento de las medidas higiénicas.
    Es eficaz tanto como profilaxis preexposición como postexposición administrada en las primeras 2 semanas tras el contacto.
  • Edad, enfermedades crónicas o inmunodepresión, vacunas recibidas, asistencia a guarderías
  • En un primer momento hay que realizar una observación e inspección del niño para valorar su estado general.
    Además de la valoración inicial, deberemos realizar una minuciosa exploración sistemática por aparatos en busca de un posible foco que justifique la fiebre.
    Piel (niño desnudo, valorando el estado de perfusión, hidratación y presencia de exantemas o lesiones).
    La presencia de focalidad NO excluye el diagnóstico de bacteriemia oculta
  • Si se decide tratar con atbs se debe reevaluar al niño a las 24-48 h e informar a los padres de las posibles complicaciones
  • Fiebre de larga evolución en pediatria

    1. 1. FIEBRE DE LARGA EVOLUCIÓN EN PEDIATRIA A PROPÓSITO DE DOS CASOS… Cristina López López Lola Gallego García MIR 3ºMFyC(CS República Argentina)
    2. 2. CASO CLINICO 1 • Niña de 6 años, nacida en Valencia, sin AP de interés, consulta por: o FIEBRE de 40,3ºC con escalofríos, de 2 semanas de evolución, vespertina-nocturna, que cede parcialmente con antitérmicos o DIARREA de 2 deposiciones líquidas, sin productos patológicos o Falta de apetito y pérdida de peso o No vómitos, no dolor abdominal, ni cuadro catarral, ni alteraciones orina 2
    3. 3. • Familia de origen Pakistaní • Regresa hace 2 semanas de un viaje familiar a Pakistán, tras una estancia de 2 meses en zona rural. Ha tomado leche de vaca directamente ordeñada y agua corriente • • • • La fiebre comienza 48 h tras el regreso No ambiente epidémico familiar Acude al colegio Vacunación correcta según calendario español 3
    4. 4. EXPLORACIÓN FÍSICA • • • • • • • • Peso 23 Kg (p25), Talla 1,27 m (p90), Tª 38.8ºC BEG. Normocoloreada y normohidratada. No tinte ictérico. No exantemas ni petequias Signos meníngeos – Eupneica. Sin fatiga ni tiraje ACP: Rítmica sin soplos. MVC sin ruidos patológicos Abdomen blando, depresible, no doloroso, sin masas, hepatomegalia 0,5 cm no dolorosa Otoscopia bilateral y ORL normales No adenopatías 4
    5. 5. EN CONSULTA SOLICITAMOS… • TIRA REACTIVA ORINA: pH 6.5, densidad 1000, negativa • PRUEBA DETECCION RAPIDA S. PYOGENES: Negativa • IC A URGENCIAS PEDIATRIA H.CLÍNICO • ANALITICA: Glu 93, GOT 85, GPT 74, LDH 1200, PCR 27, Leucos 4800 (N 65%), anemia microcítica hipocroma • SEROLOGÍA: VHA, VHC, VHS 1+2, CMV, Toxoplasma, Salmonella, Yersinia, Parvovirus B19 • COPROCULTIVO 5
    6. 6. •A los 4 días acude a consulta a ver resultados: COPROCULTIVO: Se aísla crecimiento de Salmonella Tiphy SEROLOGIA: Ac IgM anti- ZEBRA+ Resto – •Remito a UPED Hospital para ingreso 6
    7. 7. EN HOSPITAL… • Se decide INGRESO en sala de Aislados PEDIATRÍA (2 semanas) • HEMOCULTIVOS negativos • ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Hígado de tamaño y ecoestructura normal, vesícula dilatada sin litiasis ni signos inflamatorios JD: FIEBRE TIFOIDEA • EVOLUCIÓN: Buena evolución con tto atb (Cefotaxima iv) 11 días + antitérmicos + SF. Apirética al 7º día. No diarrea y buena tolerancia oral. Al alta Coprocultivo negativo. 7
    8. 8. FIEBRE TIFOIDEA (FIEBRE ENTÉRICA) 8
    9. 9. EPIDEMIOLOGÍA • • • • • Endémica en muchos países en vías de desarrollo (ASIA) Notificados casos en países desarrollados (viajes) 22 millones casos/año Incidencia 100-1.000/100.000 hab en países en vías de desarrollo Menor en nuestro país gracias a la vacunación 9
    10. 10. ETIOPATOGENIA • • • • • Salmonella Typhi (BGN) Asociación especial con ser humano (pseudogenes) Contacto directo/indirecto con enfermo o portador crónico Transmisión vía fecal oral (alimentos o contaminación fecal del agua) PdI 1-3 semanas 10
    11. 11. CLÍNICA SINTOMATOLOGÍA % Fiebre elevada 95% Lengua saburral 76% Anorexia 70% Vómitos 39% Hepatomegalia 37% Diarrea 36% Dolor abdominal 21% Esplenomegalia 17% Estreñimiento 7% Sintomatología desaparece gradualmente en 2-4 semanas 11
    12. 12. DIAGNÓSTICO • • Pilar fundamental: CLÍNICO Microbiológico: Aislamiento de Salmonella en muestras  Hemocultivos+ en 40-60% en 2-3ª semana  Coprocultivos+ en 1ª semana 12
    13. 13. TRATAMIENTO Y VACUNACIÓN • • • Reposo + dieta blanda + hidratación + antipiréticos Tratamiento ANTIBIÓTICO:  Minimiza las complicaciones  Influenciado por la tasa de resistencias (cepas de S. Typhi multirresistentes)  CEFALOSPORINAS 3ª GENERACIÓN 10 días Dos vacunas a partir de 2 años: Viajeros zonas endémicas 1. Vacuna viva atenuada (cepa Ty21a): Oral con repetición pauta cada 5 años. Eficacia protectora 65-80% 2. Vacuna polisacárida capsular conjugada Vi: IM con dosis recuerdo cada 2 años. Eficacia protectora 90% 13
    14. 14. CASO CLÍNICO 2 • Niña de 4 años, natural de Bangladesh, sin AP de interés, consulta por: o FIEBRE de 39ºC, de 2 semanas de evolución o ICTERICIA CUTÁNEA o DOLOR ABDOMINAL DIFUSO o Falta de apetito o Orina colúrica o No vómitos ni cuadro catarral 14
    15. 15. • Regresa hace 2 días de su país tras una estancia de 1 mes. • • • No ambiente epidémico familiar Acude al colegio Vacunación correcta según calendario español 15
    16. 16. EXPLORACIÓN FÍSICA • • • • • • • • Peso 17 Kg (p50), Talla 1,15 m (p75), Tª 38ºC BEG. Piel morena, no ictericia, normohidratada. No exantemas ni petequias Signos meníngeos – Eupneica. Sin fatiga ni tiraje ACP: Rítmica sin soplos. MVC sin ruidos patológicos Abdomen blando, depresible, no doloroso, sin masas, hepatomegalia de 1 cm no dolorosa Otoscopia bilateral y ORL normales. No adenopatías 16
    17. 17. EN CONSULTA… • TIRA REACTIVA ORINA: pH 6.5, d 1025, • SEROLOGIA: VHA, VHC • Informamos que NO PUEDE acudir al COLEGIO • A los 5 días se confirma IgM VHA+ – JD: HEPATITIS A – Contactamos telefónicamente con SALUD PÚBLICA: vacunación padres y clase infantil – Asintomática 17
    18. 18. •Acude a la semana…refiere aparición de lesiones cutáneas pápulo-pustulosas, de inicio axilar y distribuidas en MSS,MII, tórax y abdomen. Prurito intenso nocturno. JD: SARNA Remito a DERMATOLOGÍA: Sarcop (Permetrina) crema al 5% para la niña y padres 18
    19. 19. HEPATITIS VIRAL A 19
    20. 20. EPIDEMIOLOGIA • • • • • • • • • Enfermedad de declaración obligatoria (EDO) Forma más común de hepatitis en la infancia ARN virus No causa infección crónica ni maligniza Transmisión vía fecal-oral PDI 4 semanas (15-40 d) (aislamiento en heces) Incidencia y prevalencia: nivel socioeconómico e higiénico Difícil hallarlo en sangre. No portadores (fase de viremia muy breve) Marcador serológico : IgM anti-VHA 20
    21. 21. 21
    22. 22. DIAGNÓSTICO • ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA • ANALÍTICA: ↑ GOT y GPT, ↑ Br (5-20 mg/dl), neutropenia y linfopenia SEROLOGÍA: IgM anti-VHA +, IgG anti-VHA+ (inmunidad permanente) ECOGRAFÍA • • 22
    23. 23. TRATAMIENTO Y VACUNACIÓN • • • • • No existe tratamiento etiológico Reposo en cama + régimen dietético Antipiréticos o antieméticos si precisa No útil aislamiento (viremia breve) Hospitalización: clínica imp, alt coagulación o fracaso hepático • PREVENCIÓN: Aseo personal, lavado manos, potabilización del agua bebida, cocinar adecuadamente, soluciones desinfectantes • VACUNA: IM 0-6/12 m. Profilaxis pre y postexposición No incluída en calendario vacunal • INMUNOGLOBULINA: Protección 3 meses. No vacunados y ser contacto de enfermo VHA+ 23
    24. 24. 24
    25. 25. LA FIEBRE EN PEDIATRIA •Normal: 36 – 37ºC •Febrícula: 37 – 38ºC •Fiebre: > 38ºC •Hiperpirexia: > 40ºC PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTA Y PREOCUPACIÓN EN PEDIATRÍA 25
    26. 26. PATOGENESIS LA FIEBRE TIENE EL MISMO MECANISMO FISIOPATOLÓGICO PARA PROCESOS DE MUY DIFERENTES ETIOLOGÍAS SIGNO INESPECIFICO 26
    27. 27. ACTITUD DIAGNÓSTICA HISTORIA CLÍNICA: • • • • • • Antecedentes familiares y personales Enfermedad Actual (tiempo evolución) Cuantificación de la fiebre Respuesta a antitérmicos Sintomatología acompañante Estado general del niño en período afebril 27
    28. 28. HISTORIA CLÍNICA ANTECEDENTES PERSONALES • • • • • • • • Animales Viajes Alimentos Tóxicos Comunidad Qx Esplenectomía Portador prótesis ENFERMEDAD ACTUAL • Breve: 48 h • Corto: 48-7 d • Intermedio: 7-21 d • Larga: > 21 d • FOD 28
    29. 29. EXPLORACIÓN FÍSICA: • • • • • • • Piel (exantemas y petequias) Signos meníngeos ACP Palpación abdominal Genitales Adenopatías Cavidad bucal, faringe y otoscopia ¡¡ NO SUSPENDER EL EXAMEN AUNQUE SE ENCUENTRE UN FOCO!! EXÁMENES LABORATORIO – PRUEBAS DE IMAGEN • Localizar foco 29
    30. 30. RX TÓRAX/ABDOMEN o Fiebre sin foco o Lactante > 3 m con Tª >39ºC ó taquipnea HEMOCULTIVOS  Tª >39.5ºC + leucocitosis  ITU en < 3 m  Lactante oncológico/inmunodeprimido COPROCULTIVO  Fiebre + diarrea mucosanguinolenta • ANALITICA con PCR, hemograma SEDIMENTO ORINA/URINOCULTIVO  Tª > 39ºC  Fiebre > 48 h  Ausencia foco 30
    31. 31. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA FIEBRE 31
    32. 32. ALGORITMO MANEJO FIEBRE SIGNOS DE ALARMA Inestabilidad hemodinámica, insuf. respiratoria, petequias SI INGRESO HOSPITALIZACION (UNIDAD DE CRITICOS O INTENSIVOS) NO DURACION < 7 DIAS 1-2 SEMANAS FOCALIZACION: piel, vías aéreas, urinario, neurológico, vías digestivas, sistema linfatico… NO OBSERVACION TRATAMIENTO SINTOMATICO SI TRATAMIENTO CAUSA Y DERIVE A CONSULTA MAYOR DE 3 SEMANAS HOSPITALIZACIÓN NO HEMOGRAMA, ORINA, GLUCEMIA, SGOT/SGPT, RX TORAX
    33. 33. TRATAMIENTO SIN CRITERIOS GRAVEDAD Paracetamol: 10-15 mg/kg/dosis cada 6-8 h vía oral ó 40 mg/kg/inicial + 20 mg/kg/6 h vía rectal Si > 35 Kg ------- 500 mg/6-8 h Ibuprofeno: 7,5 mg/kg/dosis cada 6-8 h vía oral Si > 40 Kg -------- 400 mg/6-8 h Metamizol: 10-20 mg/kg/dosis cada 8 h vía oral 33
    34. 34. OTRAS MEDIDAS • • • • • Mantener con poca ropa, ambiente fresco (20-22ºC) Baños de agua templada Adecuada hidratación No usar Fs si Tª axilar < 38ºC NO SE RECOMIENDA EL USO SECUENCIAL DE ANTITÉRMICOS (mejor un F a dosis correcta) • Preferible VÍA ORAL 34
    35. 35. CONDUCTA A SEGUIR  No existe signo de alarma, focalización • Manejo ambulatorio • Tratamiento sintomático ni  RECORDAR  RESFRIADO COMÚN SIGUE SIENDO LA PRINCIPAL CAUSA 35
    36. 36.      DURACION > 1 SEMANA LACTANTE ≤3 MESES CONVULSIÓN FEBRIL ATÍPICA DIFICULTAD RESPIRATORIA PETEQUIAS O Tª ≥ 40ºC • • Derivar a Urgencias Hospital Exámenes complementarios 36
    37. 37. 37

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