Casos clinicos salud mental

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Casos clinicos salud mental

  1. 1. Dra. Pilar Roca Navarro Dra. Paula Peris Campillo C.S. República Argentina área 5 HCUV Valencia
  2. 2.  Varón , 43 años -motivo frecuente de consulta : rigidez muscular generalizada y cervicalgia, aludiendo: “esto es lo de siempre”. -hace 1 mes : Dolor torácico visto en UMED, descartándose patología orgánica; recomiendan ansiolíticos. Segunda opinión cardiólogo privado: SHP.
  3. 3.  Antecedentes personales: Ex fumador, FX de peroné, celulitis antebrazo, varios episodios de contracturas cervicales, síndrome vertiginoso, cervicalgia, ansiedad, asma extrínseca, hipercolesterolemia, migraña.  Exploración física: paciente tenso, inquieto, leve contractura cervical bilateral no dolorosa a la palpación, resto por aparatos normal.
  4. 4.  Tratamientos habituales registrados en la historia de salud: atorvastatina, salbutamol, ebastina, antimigr añosos, metamizol, diazepam
  5. 5.  Diagnóstico     diferencial: A)Trastorno de ansiedad generalizada B)Trastorno por somatización C)Hipocondría D)Fibromialgia
  6. 6.  Trastornos      somatomorfes: Conversión Somatización Hipocondría Dismórfico Dolor crónico psicógeno: neurastenia; sindrome de fatiga crónica
  7. 7. Somatización: Presencia de síntomas físicos que sugieren un padecimiento orgánico sin datos objetivos que lo confirmen. La sugestión es propia de este trastorno Diagnóstico diferencial: -malos tratos -trastorno adaptativo -personalidad esquizoide -histriónico -facticio o de simulación
  8. 8.  ENFERMEDADES ORGÁNICAS CON ALTO RIESGO DE ERROR:        EM ( parrestesias, vértigos… pueden desaparecer y simular falsa alarma) Miastenia en fases iniciales Polineuritis de predominio sensitivo (importancia de exploración) Polimialgia Reumática ( alerta ante > de 50 años, aumento de VSG) Fibromialgia Hipotiroidismo ELA de inicio tardío, debilidad de extremidades (importancia de EMG).
  9. 9.  CRÍTERIOS       DIAGNÓSTICOS: 300.81 Múltiples síntomas físicos persistentes de comienzo antes de los 30 años. Síntomas no explicados por alteración orgánica ó desmesura entre alteración y consecuencias, no debiéndose a efectos de una sustancia. 4 síntomas dolorosos en diferentes zonas o 4 funciones. 2 síntomas gastrointestinales. 1 Síntoma sexual. 1 Síntoma pseudoneurológico.
  10. 10. Test de MADISON  MULTIPLICIDAD: + de 1 lugar  AUTENCTICIDAD: demostrar su realidad  DENEGACIÓN: niega conflicto  INTERPERSONAL: síntomas varían con relación interpersonal  SINGULARIDAD  ONLY YOU. Sólo tú mi médico puedes ayudarme  NADA AYUDA
  11. 11. Sospecha ¿Patología orgánica? HC, Exploración, PC si •Enfermedades Neurológicas •Enfermedades endocrinológicas •Enfermedades del sistema inmune No ¿Consumo de sustancias? si •Alcohol •Drogas ilegales •Fármacos Tto en AP No Comorbilidad con otra enfermedad psiquiátrica No si •Ansiedad •Depresión •Esquizofrenia Tto en AP o Salud Mental Tto específico
  12. 12. Síntomas producidos de forma intencional no •Preocupación excesiva con temor a padecer una enfermedad si si •Hipocondría •Tno dismórfico corporal Tto en APS no •Trastorno ficticio •Simulador no Dolor Síntoma neurológico Tno por dolor Tno por conversión Tto en APS Múltiples síntomas inespecíficos Tno por somatización Tto en APS o Salud Mental
  13. 13. “Convicción de tener algo malo”  3 tipos:   TRANSITORIA : típica de estudiantes de medicina, o en el curso de una enfermedad propia o de alguien cercano  SECUNDARIAS: en el contexto de otros trastornos psíquicos.  PRIMARIA: desvinculada de acontecimientos vitales, de enfermedades médicas o psiquiátricas.
  14. 14.  MANEJO:  1. Programar visitas breves , frecuentes.  2. Establecer empatía.  3. Focalizar en problemas psicosociales no en síntomas físicos.  4. Minimizar uso de Psicofármacos.  5. Minimizar exploraciones.
  15. 15. -MANEJO  Abordaje psicoeducativo y de consejos 1. 2. 3. 4. Adecuación a una experiencia realista: “mutuo respeto” Contención de la demanda y “psicologización”del cuadro: ayudar a reconocer la influencia del estrés sobre los síntomas Negociación y reatribución de significados: normalizar las actividades diarias Desfocalizar los síntomas y mantenimiento
  16. 16.  Mujer , 45 años -Motivo de consulta: nerviosismo, la vida diaria le sobrepasa, frustración, baja autoestima. Tratada anteriormente en salud mental, diagnosticada de trastorno adaptativo hace años. Racionalizamos el motivo de consulta y citamos en consulta programada
  17. 17. VISITA PROGRAMADA: La paciente verbaliza lo que considera una gran carga familiar :       -3 hijos (6 y 2 años, estos últimos mellizos). -duelo no resuelto por su madre fallecida hace 3 años. - marido aparentemente no colaborador en tareas domesticas. - percepcion subjetiva de incapacidad de ordenar su casa y su vida. -ideas repetitivas y obsesivas de falta de control sobre lo que la rodea.
  18. 18.  Exploración patológicos  Exploración física por aparatos : Sin hallazgos esfera psíquica y hábitos: -sueño conservado, -no se observa labilidad emocional, -apetito conservado, -inquietud , nerviosismo, -gran desasosiego manifiesto por intentos repetitivos y fallidos de lograr orden en casa sin conseguirlo.
  19. 19.  La paciente rechaza tratamiento farmacológico.  Se muestra resignada con su situación, aunque angustiada.  Comenta: “soy así y sufro por ello”
  20. 20. Diagnóstico diferencial     A) Trastorno adaptativo B) Depresión C) Trastorno de Ansiedad Generalizado D) Rasgos Obsesivo-Compulsivo
  21. 21.  Trastornos de la personalidad DSMIV:  Grupo A: Paranoide, Esquizoide, Esquizotípico  Grupo B: Antisocial, Limite, Histriónico, Narcisista  Grupo C: Evitativo, Dependiente, Obsesivo-Compulsivo
  22. 22.  Patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y control mental e interpersonal. A expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia.
  23. 23.  Ejemplos:  Preocupaciones por detalles, las normas, las listas o el orden.  Perfeccionismo que interfiere en la finalización de las tareas.  Inflexibilidad en temas de moral o ética.  Incapacidad para tirar objetos sin valor.  Renuncia a delegar tareas.  Rigidez y obstinación.
  24. 24.  De  elección: Terapia cognitivo-conductual (eficacia 85%) Casos LEVES / MODERADOS: TCC Casos GRAVES: TCC + FÁRMACOS (Fluoxetina 20mg-80mg/día) (similar eficacia con el resto de ISRS)  La decisión del tratamiento farmacológico está en función del grado de sufrimiento del paciente y las limitaciones que le provoca.
  25. 25.  FASE1: Exposición a situación que provoca ansiedad ( AP)  FASE   2 : Prevención de respuesta: (AP) Exposición a lo temido (OBSESIÓN) Sin utilizar los rituales habituales ( COMPULSIÓN)  FASE 3: Terapia cognitiva: reformulación cognitiva de los temas que producen miedo (Salud mental)
  26. 26.  Decisión de tto farmacológico depende de  grado de sufrimiento del paciente  las limitaciones que le provoca  ISRS: > dosis que en trastornos depresivos.  Respuesta a TTO F aislado < de 60% a corto plazo y mucho menor a largo plazo, con tasas de recaídas del 90% al suspender el F.  Asociación TCC+F da mejores resultados que ambas por separado.
  27. 27.  Varón 46 años, -Antecedentes personales: Hallux valgus, lumbalgia, rinitis alérgica, ansiedad,visitas frecuentes desde hace años por dolor generalizado, puntos fibromialgia positivos, tratado en Unidad del Dolor. -Motivo de consulta : sensación de disnea, malestar epigástrico y disconfort torácico no opresivo, pesadez en piernas. -Rememora algunas crisis de ansiedad que tuvo en el pasado
  28. 28.  Tratamiento habitual: Duloxetina, lorazepam, diclofenaco, coxibs ocasionales, omeprazol.  Exploración por aparatos: Dentro de lo normal; 15 sobre 18 puntos positivos de fibromialgia.
  29. 29. Diagnóstico diferencial:  A)Trastorno de ansiedad generalizada  B)Trastorno por somatización  C)Hiperfrecuentador  D)Fibromialgia
  30. 30.  Elevada prevalencia: mayor en Mujeres  Dolor crónico localizado en el aparato locomotor acompañado de fatiga, alteraciones del sueño, trastornos del estado de ánimo, cefaleas, parestesias en extremidades.  Hipersensibilidad al dolor a la presión en múltiples puntos del sistema locomotor.
  31. 31.  DOLOR: intenso, empeora por la noche y por la mañana, relacionado con el estrés.  FATIGA: afecta al 70% crisis o continuada  ALTERACIÓN  SÍNDROMES     DEL SUEÑO PSICOPATOLÓGICOS ASOCIADOS: DEPRESIÓN TNO DEL PÁNICO TNO DE ESTRÉS POST.TRAUMÁTICO TNO PERSONALIDAD LÍMITE
  32. 32. DOLOR CRÓNICO GENERALIZADO DE + DE 3 MESES EN 3 DE LOS 4 CUADRANTES DEL CUERPO + DOLOR EN RAQUÍS  DOLOR EN AL MENOS 11 DE LOS 18 PUNTOS FIBROMIALGÍCOS 
  33. 33. ETIOLOGÍA NO CLARA  Alteraciones en los mecanismos moduladores del dolor a nivel del SNC ( aumento de sustancia P en LCR)  Alteraciones  Disfunción del eje H-H-Adrenal del SNA
  34. 34.  Analgésicos: tramadol  AINES: no eficaz  Benzodiacepinas: no eficaz  Antidepresivos:    amitriptilina y nortriptilina: mejoría del dolor, sueño y bienestar Ciclobenzaprina: igual que anteriores pero a muy corto plazo Fluoxetina: Asociada a amitriptilina si depresión asociada  Ejercicio Físico: mejora el dolor  TCC: mejora dolor, fatiga y estado de ánimo  Terapia de grupo
  35. 35.  Mujer 64 años  Motivo de consulta: percepción de palpitaciones de 3 días de evolución.  ECG: RS 80 lpm sin signos de isquemia, sin extrasístoles.  AP: HTA, Dispepsia, lumbalgia, colon irritable, contractura cervical.
  36. 36. En los últimos dos años..... Historial de pruebas complementarias practicadas: -Holter: normal -Ecocardiografía: normal -Prueba de esfuerzo: normal -Test Helicobacter Pylori: negativo -RMN: Listesis L4-L5 con discreto arrastre posterior del disco -Densitometría ósea: dentro de lo normal -Biópsia nódulo Mama: anatomía patológica ausencia células malignas.
  37. 37.  Interconsultas realizadas 2 últimos años: Ginecología, Cardiología, Osteópata, Traumatología.  Tratamiento habitual: ivravidina (procolaram), inhibidor de la angiotensina, venotónicos, analgésicos.
  38. 38.  Orientación diagnóstica:  Hipocondría  Hiperfrecuentador  Trastorno somatomorfe  Trastorno de ansiedad generalizada
  39. 39. Investigación presentada en el XXXII Congreso de la SemFYC. “HIPERFRECUENTADORES VS NORMOFRECUENTADORES EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD: FACTORES SOCIALES ASOCIADOS” Calvo Rojas V, Rodríguez Pérez E, Rodríguez Molinet J, Pomares Costa A, Ramell Gutiérrez A, Manzanares Rodríguez S Centro de Atención Primaria Montnegre. Barcelona. Cataluña
  40. 40.  Son estimaciones de una experiencia realizada en 13 centros de salud de Barcelona  Donde se han analizado 249 pacientes, de los que más de la mitad se consideran hiperfrecuentadores.
  41. 41.  10% de los pacientes hiperfrecuentadores tienen problemas familiares graves.  26% sufría el síndrome del "nido vacío“.  27% pasaba por un momento de duelo a causa del fallecimiento del cónyuge  Personas que han acudido por iniciativa propia al centro de salud más de 18 veces en un año.  13.6% de los casos presentaban disfunción social.
  42. 42.  54% son mujeres con una edad media de 63 años.  Suponen entre 12%-24% de los pacientes.  Consumen entre un 43% y un 75% de las consultas que recibe al año el médico de familia
  43. 43.  No existe una definición consensuada: mujeres, amas de casa, 60 años, bajo nivel de formación, estrés, con trastornos mentales y con enfermedades crónicas.  “Familias disfuncionales” aquellas que no cumplen con sus funciones de acuerdo a la etapa del ciclo vital en que se encuentran.  En la experiencia: + mujeres que hombres pero sin significación estadística.
  44. 44. Medida con un Test contemplando: apoyo, cooperación, desarrollo, afectividad y capacidad resolutiva. Desequilibrio funcional pérdida de capacidad de contención / resolución de problemas ↑ de la demanda y uso de los servicios sanitarios.
  45. 45. En el estudio % > de falta de apoyo social percibido en grupo de hiperfrecuentadores frente a los no hiperfrecuentadores.   Investigaciones previas Hasta un 50% de las visitas en AP no se identifican con problema médico o patología orgánica que explique las quejas del paciente.
  46. 46.  Para el Dr.Calvo, la hiperfrecuentación cuestiona la capacidad del modelo biomédico para solventar una parte muy importante de los malestares de la población.  “El papel de los trabajadores sociales sanitarios puede ser relevante”  “Hay que plantear intervenciones que intenten evitar el malestar y el daño al paciente y buscar su autonomía e independencia del equipo sanitario y de los medicamentos", concluye.

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