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Caso clinico infarto gluteo
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Caso clinico infarto gluteo

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  • 1. CASO CLÍNICO “HOY NO ME CASO CLINICO PUEDO LEVANTAR” Dra. Mercedes Calleja Dra.Teresa Amorós MIR 1 MFYC CS Republica Argentina HCUV-Malvarrosa
  • 2. -♂ 78 años -Acude a UMED 4:30h CASO CLINICO -Motivo de consulta: Prurito generalizado
  • 3. Antecedentes Personales -No RAM conocidas -Indepediente para las ABVD -HTA, no DM, no DL -Hábitos: No tabaco, alcohol esporádico -Neo de próstata: Cx+RT en 2011 CASO CLINICO y bypass intervenido en 12/2012 con resección -Aneurisma de aorta abdominal infrarrenal aortobifemoral -Tto: Parapres plus, AAS 100, Omnic ocas, Alipza Anamnesis -Presenta desde esta madrugada prurito generalizado y estado de ansiedad -Refiere además disminución de la sensibilidad a nivel pélvico y en MII, manteniendo la bipedestación y continencia de esfínteres.
  • 4. Exploración Física BEG, NC, NH, Hemodinámicamente estable ACP: sin hallazgos patológicos Abdomen: anodino CASO CLINICO MMII: no edemas. Pulso femoral izq presente, resto ausentes (igual a la exploración que en CCEE de CCV en enero de 2013). No signos ni sintomas de TVP, ni de isquemia aguda. Neurológico: COC, lenguaje conservado, PC normales, no dismetria, hipoestesia en calcetín bilateral secundaria a isquemia crónica ya conocida, fuerza conservada 5/5 en MMSS y MMII. Marcha sin alteraciones.
  • 5. En UMED se pauta tratamiento sintomático: Enantyum 1 ampolla iv Nolotil 1 ampolla iv Paracetamol 1gr iv Diazepam 15mg sl Cuadro de debilidad proximal en MMII con caída al suelo e impacto en zona glútea + relajación de esfínteres
  • 6. Pasa a Observación con un cuadro de debilidad y desorientación Tras 12 horas recuperación del estado cognitivo pero sin recuperación la movilidad en MMII. CASO CLINICOrefiere: El paciente -Dolor inguinal bilateral -Debilidad proximal bilateral y simétrica, conservando fuerza distal en MMII -Imposibilidad flexión cadera
  • 7. Exploración Física -BEG, NC, NH, Hemodinamicamente estable -ACP y abdomen sin alteraciones -MMII: Ausencia de pulsos femorales, popliteos y pedios. Hematoma glúteo izquierdo. CASO CLINICO -Neurológico: COC, lenguaje conservado, PC normales, no dismetria, hipoestesia en calcetín bilateral secundaria a isquemia crónica ya conocida. Disminución de la fuerza en MMII: -MII:Aproximación y flexo-extensión cadera 4/5 -MII:Elevación pierna sobre la cama 3/5 -MID: elevación pierna 3+/5, resto normal -Asociando dolor a la movilización -No tolera bipedestación -ROT’s ausentes en MMII, RCP tendencia flexor bilateral.
  • 8. Pruebas complementarias ECG: RS a 62lpm, BIRHH con extrasístoles supraventriculares Analítica: PCR 40.6 Leucocitos 15.740 (N 93.5%, L 3.90%) Resto anodino CASO CLINICO Sedimento orina: normal Rx tórax: prominencia hiliar bilateral de causa vascular. Rx pelvis: calcificaciones vasculares múltiples. No se observan líneas de fractura
  • 9. Pruebas complementarias TAC pélvico: -Trombo en aorta infrarrenal a nivel de la bifurcación aortoilíaca e ilíacas comunes -Estenosis significativa por trombro en arteria ilíaca externa derecha -Repermeabilización en arterias ilíacas externas e internas. CASO CLINICO
  • 10. INTERCONSULTA!!!! CASO CLINICO Traumatología: descarta fracturas CCV: descarta patología arterial aguda Neurología: descarta alteración neurológica clara FINALMENTE ES INGRESADO EN MEDICINA INTERNA
  • 11. ESTUDIO ANALITICA CPK 7490 CASO CLINICO EMG -Estudio neurofisiológico dentro de parámetros normales -No sugerente de afectación periférica en el momento actual
  • 12. ESTUDIO RMN lumbar -Protusión degenerativa -L4-L5 -L5-S1 CASO CLINICO -Conducto espinal sin alteraciones -Quiste perirradicular sacro no complicado de aprox 22mm. -Irregularidades en la luz de la aorta abdominal que convendrían valorar selectivamente.
  • 13. Radiología revisan RMN y TAC. Informan de: -Estenosis crónica crítica de ambas ilíacas Descartan patología aórtica urgente -Se recomienda estudio con arteriografía CASO CLINICO Comienzo sesiones de Rehabilitación  Disminución niveles de CPK 7490 --- 2695 --- 174 --- 95 U/litro -
  • 14. ARTERIOGRAFÍA -Obstrucción aorta abdominal infrarrenal en relación con SÍNDROME DE LERICHE ya conocido -Obstrucción del bypass aorto bifemoral Repermeabilización de: -Arteria mesentérica inferior -Ambas arterias iliacas externas e internas CASO CLINICO Permeables con ateroesclerosis no crítica: -Arterias femorales comunes y profundas -Arterias femorales superficiales
  • 15. RMN MUSCULAR -Cambio de señal bilateral y simétrica en ambos músculos iliacos y en músculos glúteos mayores de predominio izquierdo -No se aprecian signos de infiltración grasa que sugieran denervación por lo que dichos hallazgos traducen: CASO CLINICO MIOPATÍA
  • 16. EN RESUMEN… Se inicia estudio del cuadro, consistente básicamente en una imposibilidad para la deambulación -EMG y la clínica descartan cuadro neurológico -La elevación de CPK orientan a cuadro de origen muscular CASO-RMN: CLINICO MIOPATÍA en zona glútea en paciente con SIDROME DE LERICHE (isquemia crítica de la zona, debido a la trombosis del bypass aorto-bifemoral) -El cuadro se desató en el contexto de una HIPOTENSIÓN tras ttos administrados en UMED -El paciente mejora con rehabilitación recuperando la movilidad de manera parcial y normalizando niveles de CPK -CCV: cita en CCEE para seguimiento y toma de decisiones a largo plazo.
  • 17. INFARTO GLÚTEO CASO CLINICO
  • 18. PERO NO ACABA AQUÍ… Al día siguiente tras alta: SVB 2h en el suelo sin sensibilidad y disminución de la fuerza en MMII dolor brusco intenso en zona sacra CASO CLINICO EF: -Hemodinámicamente estable -Cianosis parcheada desde región umbilical -Parálisis y anestesia de ambas piernas -PH 7.13, Lactato 7
  • 19. Ingreso en CIRUGIA CARDIOVASCULAR Dx: ISQUEMIA AGUDA GRADO III BILATERAL MMI CASO CLINICO
  • 20. Cirugía urgente: BYPASS CASO CLINICO AXILOBIFEMORAL
  • 21. Controles en CCEE: -Deambulación recuperada -No lesiones tróficas ni dolor de reposo -Se recuperan pulsos femorales con señal en doppler -AngioTAC de control: Sdme de Leriche. Bypass axilo femoral derecho y femoro-femoral permeables CASO CLINICO
  • 22. SINDROME DE LERICHE Enfermedad oclusiva crónica aortoilíaca Oclusión ateroesclerótica de aorta abdominal y/o arterias ilíacas comunes CASO CLINICO
  • 23. SINDROME DE LERICHE 35-55 años, varones 3:1 -Pulsos femorales ausentes o disminuidos -Claudicación en MMII ALTA(nalgas, muslos, piernas) -Disfunción eréctil CASO CLINICO Microembolización distal, ausencia pulsos Atrofia muscular y parestesias Ausencia de trastornos tróficos de piel y uñas Cicatrización tórpida Palidez y frialdad de pies y piernas Hipertensión maligna (lesión renal unilateral) Anuria (lesión renal bilateral)
  • 24. ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA DE MMII AORTO ILÍACA 24% ÍLIO FEMORAL 4% FERMORO POPLÍTEA 50% POPLÍTEA 5% TIBIO PERONEA 17% CASO CLINICO ITB
  • 25. CASO CLINICO EXPLORACION FISICA -Pérdida de vello, uñas quebradizas -Piel seca y atrófica -Palidez al elevar la pierna a 60º tras 1 min (un tiempo 40 s indica isquemia severa) -Ulceración isquémica de tejido, gangrena -Ausencia/disminución de pulsos femoral/pedio
  • 26. IndiceTobilloBrazo CASO CLINICO ITB Barata, sencilla, objetiva y no invasiva Marcador precoz y predictor de la ATEROESCLEROSIS (E.cerebrovasular, coronaria y EAP)
  • 27. CONCLUSIONES:Arteriopatía periférica Localización más frecuente: EEII (90%) Afectan al 1% de la población <50 años y al 5-8% >50 años Es 4 veces más frecuente en varones Ateroesclerosis causa +frec  FRCV CASO CLINICO Infradiagnosticada e infratratada:La circulación colateral Obstrucción >70% claudicación intermitente
  • 28. CONCLUSIONES:Arteriopatía periférica Incluso asintomáticos: Riesgo morbimortalidad cardiovascular x6 Riesgo de amputación 1% al año Intervención por isquemia crítica 6-10%/año (> en DM, fumadores) CASO CLINICO Anamnesis detallada+ EF completa (palpación de pulsos) Doppler: método de elección en AP -Clínica sugerente - >70 años (>50 si DM, fumadores) -FRCV moderado-alto/ateroesclerosis conocida -Pulsos anormales ITB establece la severidad de la obstrucción <0.9 ó >1.3: Tto enérgico FRCV (+/-AAS) Búsqueda en otros territorios vasculares
  • 29. MUCHAS GRACIAS

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