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Tratamiento para el asma bronquial
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Tratamiento para el asma bronquial

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  • 1. TRATAMIENTO PARA EL ASMABRONQUIAL
  • 2. EPIDEMIOLOGIA Cuernavaca David 6.6% Panamá La prevalencia de Asma Guatemala 17.6% varía en cada región 28.1%* Costa Rica 23.7% Colombia 14.1% Recife *ISAAC:2006 19.7% Solo 15% Lima Salvador con 27.0% Dx de Asma 26.0% Sao Paulo 23.3% Asunción 19.4% Curitiba 18.4% Santiago Central 11.7% Porto Alegre 24.7% RosarioAsma en Santiago Sur 11.8% Montevideo 19.0% 11.1%América Valdivia Buenos Aires 9.9% Punta Arenas Latina 6.8% 11.5% Mallol et al. Pediatr Pulmonol 2000; 439-444.
  • 3. FACTORES DE RIESGO Predisponentes • Atopia • Genética Causales • Alergenos dentro de la casa (ácaros, cucarachas, etc.) • Alergenos externos (pólenes, hongos, etc.) • sensibilizadores ocupacionales • Infecciones virales Contribuyentes • Infecciones respiratorias, • Bajo peso al nacer • Contaminación, • Tabaquismo
  • 4. CÉLULAS Y MEDIADORES IMPLICADOS EN LAPATOGENIA Células Mediadores Acciones Mastocitos Histamina Broncoconstricción Macrófagos Leucotrienos  céls. inflamatorias Eosinófilos Prostaglandinas Edema mucosa Linfocitos Bradiquinina  secreciones bronq. Céls. epiteliales Radicales O2 Adenosina Hiperrespuesta bronq. Fibroblastos Neuronas Endotelinas Lesión epitelial Neutrófilos Citocinas  membrana basal Músculo liso PBME - PCE Basófilos
  • 5. Inflamación aguda Inflamación Remodelado Normal Broncoespasmo Broncoespasmo precoz tardío crónica • • • Susceptibilidad Genética Células epitelial y Eosinófilos mucosa Histamina Leucotrienos Neutrófilos Neutrófilos FibroblastoEjercicio Prostaglandinas Monocitos Matriz extracelularInfección Tromboxanos MastocitosIrritantesAlergenos MacrófagosEtc. Otras céls. Inflamat. Mastocito Citoquinas y quimioquinas Célula múscular lisa Vascularización Tos, Sibilancias, Disnea Hiperreactividad Disminución bronquial capacidad pulmonar
  • 6. MECANISMOS EN EL ASMA Contracción del músculo liso Histamina, leucotrienos Mastocito • Síntomas Producción IgE inmediatos • Sibilancias episódico Alergeno linfocito B IL-4 Inflamación Eosinófilo Leucotrienos Síntomas crónicos linfocito T • Sibilancias IL-5 Proteínas básicas Hiperrespuesta bronquial Fuente: Asma- Mecanismos básicos y manejo clínico
  • 7. 1. BRONCOCONSTRICCIÓN del ms. liso,2. EDEMA de la pared de la vía aérea,3. ACUMULO intraluminal de moco,4. INFILTRACIÓN de células inflamatorias en la submucosa ENGROSAMIENTO de la MEMBRANA BASAL
  • 8. FACTORES QUE DESENCADENANUN EPISODIO ASMÁTICO  Exposición al alergeno  Infecciones respiratorias  Ejercicio e hiperventilación  Conservadores y aditivos  Alimentos, fármacos, químicos  Emociones  Cambios climáticos / contaminantes  Aspiración de substancias irritantes
  • 9. DIAGNÓSTICO DE ASMA  Disnea, sibilancias, sensación de opresión torácica, tos  Interrupciones nocturnas del sueño  Ataques recurrentes relacionados con factores específicos que la desencadenan  Respuesta al tratamiento específico para el asma Medidas de función pulmonar • Espirometría Medida de la sensibilidad de • Flujometría la vía aérea
  • 10. ¿CÓMO SE CLASIFICA LA GRAVEDAD DEL ASMA? Continuos FEV1  60% PERSISTENTE Actividad Casi diarios Variab >30% GRAVE limitada PERSISTENTE Diarios >1 /semana FEV1 60-80% MODERADA 2 diarios Variab > 20% PERSISTENTE > 1 /semana > 2 al mes FEV1  80% LEVE < 1 al día Variab < 20% < 1 semana  2 al mes FEV1 > 80% INTERMITENTE Asintomático Variab < 20% SINTOMAS SINTOMAS FEV1 NOCTURNOS MFEM
  • 11. LINEAMIENTOS DEL MANEJO DEL ASMA Diagnóstico en base a valoración de síntomas y objetivos Grado de severidad Leve Moderada Grave Control ambiental y educación Inhalación de Agonistas ß2 PRN Corticosteroides inhalados Modificadores Leucotrienos
  • 12. 1997 NHLBI / OMS PAUTAS PARA ELTRATAMIENTO DEL ASMA Paso 4 Paso 3 Paso 2 Paso 1 Paso 1 - Asma intermitente Paso 2 - Asma persistente leve Paso 3 - Asma persistente moderada Paso 4 - Asma persistente severa
  • 13. CLASIFICACIÓN 1.- INTERMITENTE 2.- PERSISTENTE leve Síntomas < 1 vez a la semana Síntomas > 1 / sem., pero < 1/ día Exacerbaciones breves Pueden afectar a la actividad y/o al sueño Síntomas nocturnos no más de 2 / mes Síntomas nocturnos > 2 / mes VEMS o FEM > 80% del predicho VEMS o FEM > 80% del predicho VEMS o FEM variabilidad < 20% VEMS o FEM, variabilidad 20-30% 3.- PERSISTENTE moderado 4.-PERSISTENTE graveSintomatología diaria Sintomatología diariaQue afecta a la actividad y el sueño Exacerbaciones frecuentesSíntomas nocturnos > 1 vez por semana Sintomatología nocturna frecuenteUso diario del beta-2 de corta Limitación de actividades físicasVEMS o FEM 60-80% del predicho VEMS o FEM 60% del predichoVEMS o FEM, variabilidad >30% VEMS o FEM variabilidad > 30%
  • 14. 1.BRONCODILATADORES Broncodilatación Broncoconstriccion β2 M3 B2 agonistas Anticolinérgicos Salbutamol Ipratropio Corta acción Terbutalina Oxitropio Larga acción Salmeterol Tiotropio Formoterol Reserva Teofilina y Bambuterol oral
  • 15. A. AGONISTAS BETA ADRENÉRGICOS
  • 16. ALBUTEROL (SALBUTAMOL) Usos terapéuticos VO: potencial de retrasar parto prematuroEFECTOS FARMACOLÓGICOS Tratamientos a largoβ2 Broncodilatación plazo de EPOC, asma. Suprime la liberación de Contra el broncoespasmo leucotrienos e histamina agudo Relajación del m. uterino • SNC FARMACOCINÉTICA TOXICIDA • Taquicardia Después de inhalado: DY • Tremor fino de manos, Efecto max: 15 min EFECTOS •  PA Duración: 3.-4h ADVERSO • Medio interno: hipokalemia • GI: Xerostomia, S decoloracion dientes
  • 17. METAPROTERENOL Tipo: resocinol • Terbutalina • Fenoterol Usos terapéuticos EFECTOS FARMACOLÓGICOS β2 Broncodilatación Tratamientos a largo Suprime la liberación de plazo de EPOC, asma. leucotrienos e histamina FARMACOCINÉTICA Contra el • Es resistente a la metilación broncoespasmo agudo de COMT • VO, se absorbe 40% • Excreta como metabolitos conjugados
  • 18. SALMETEROL • Acción prolongada: 12h Usos terapéuticos • Selectividad 50x que el salbutamol En asma nocturna • Acelera FC Asma bronquial: Prevencion deTOXICIDAD • Aumenta la glucemia asma persistente moderada y severa Y • Disminuye K EFECTOS plasmático NO USAR EN CRISIS DEADVERSOS • Produce temblores BRONCOESPASMO, SU INICIO ES LENTO. FARMACOCINÉTICA INTERACCIONES • Unión a proteinas: 94- • Corticoides inhalados: salmeterol mejora rpta. 98% • Aumenta toxicidad salmeterol: Inhibidores MAO • Metabolizado por CYP 3 y antidepresivos triciclicos. A4 • Metabolito final: alfa- hidroxi-salmeterol
  • 19. B. ANTICOLINÉRGICOS Bromuro de Ipratropium (Inhalatorio) FARMACOCINETICA • Distribución: 15% de dosis llega a PRECAUCIONES: vias aereas • Uso con precaución en FARMACODINAMICA Glaucoma de angulo cerrado, hiperplasia • Inicio de broncodilatación: 1-3 benigna de prostata y min. • Efecto maximo: en 1.5 – 2 h. obstrucción de cuello • Duración: 4-6h. vejiga. • No indicado para tratamiento inicial de INDICACIONES: Prevención de broncoespasmo broncoespasmo agudo. en EPOC, enfisema y RAMs bronquitis cronica • Tos paroxistica Asma bronquial • Xerostomia: sequedad de boca.
  • 20. C. XANTINAS Inhibición de fosfodiesterasa (no selectivo)
  • 21. MECANISMO DE ACCIÓN  Inhibición de fosfodiesterasa (no selectivo)  Antagonista de receptor de Adenosine (A1, A2A, A2B, P2Y15)  Aumenta liberación de interleukin  Estimulación de liberacion de catecolaminas (epinephrine)  Inhibición de Mediatores (prostaglandinas, TNF-)  Inhibición de liberacion de Ca++ intracelular  Inhibición de NF-B (reducida translocacion nuclear)  Inhibición de fosfoinositide 3-kinasa  Aumento de apoptosis  Incremento de actividad de histone deacetylase (HDACs), aumentando la eficacia de corticoides.
  • 22. TEOFILINA ORAL O PARENTERAL. FARMACOCINETICA INDICACIONES: Absorción: 98% por via VO. Metabolismo: Hepático por demetilación. • Prevención de Vida media: broncoespasmo en  adultos no fumadores (3-15h) EPOC, enfisema y  fumadores 1-2paq/dia (4-5h).  Geriatricos: 7-9h bronquitis cronica  ICC: 18-24h • Asma bronquial  Cirrosis hepatica: 29h FARMACODINAMICA CONTRAINDICACIONES  Inhibición de fosfodiesterasa con incremento de los niveles de AMPc • Ulcera peptica, sindromes  Bloqueo de receptores A1 de adenosina, convulsivo no controlado, antec  Inhibición de la liberación de calcio y de de arritmia (puede empeorar o catecolaminas. precipitar)  Acción antiinflamatoria que inhibiría el edema submucoso de la respuesta tardía PRECAUCIONES: • Pacientes con HTA, hipertiroidismo, ICC
  • 23. RANGO TERAPÉUTICO Rango terapeútico: 10-20 20-25mcg/mL: Diarrea, nausea, vomitos, nerviosismo, insomnio, agitacion, tremor. 25-35mcg/mL: taquicardia, extrasistoles ocasionales. >35 mcg/mL: taquicardia ventricular, convulsiones
  • 24. 2. A. CORTICOIDES (CC) INHALADOSEfecto Genomico: disminuir la inflamación aumentando la síntesis de proteínas antiinflamatoriasEfecto NO Genomico: unión de la molécula de CC con un receptor superficial (R). El receptor activado incrementa los valores de segundos mensajeros como el GR: receptor específico adenosinmonofosfato cíclico (AMPc)
  • 25. BECLOMETASONA RAMsAEROSOL  candidiasis orofaríngea, disfonía y ocasionalmente infecciones graves a Farmacocinetic pseudomonas u otros agentes infecciosos. a  Niños: dosis bajas de esteroides inhalatorios Absorción: en son efectivas, pero dosis >400 Inhalación 10-25% µg/día pueden producir alcanza tracto supresión suprarrenal. respiratorio.  Dosis moderadas o altas en niños: disminución crecimiento Vida media: despues aprox 1cm (aunque talla final de inhalación es no es alterada). rapidamente CONTRAINDICACIONES hidrolizado por  Status asmatico: En estos esterasa pulmonar casos se indica Corticoides sistemicos (Prednisona, previa a su metilprednisolona) absorción.
  • 26. FARMACOS ANTIINFLAMATORIOS
  • 27. 2. B. ESTABILIZADORES DE MASTOCITOS Cromoglicato disódico aerosol Indicación • Prevención ataques en niños 5-12 años. Farmacocinetica RAMs • Sabor desagradable en la • Absorción: en Inhalación 85% alcanza tracto boca. respiratorio. Pico serico: aprox 15 minutos inhalacion. CONTRAINDICACIONES • Durante ataque agudo de asma.
  • 28. C. ANTICUERPO MONOCLONAL IG EOMALIZUMABOmalizumab se une a la IgE y previene launión de ésta al receptor de alta afinidadFCeRI, reduciendo así la cantidad de IgElibre disponible para desencadenar lacascada alérgica
  • 29. OMALIZUMAB Farmacocinética Volumen de distribución • Administracion SC: aparente fue de 78 ± 32 Semivida de eliminación: biodisponibilidad 62% • Cmáx a los 7–8días. ml/kg, sugiriendo que se 26 días limita al plasma.  Frecuencia >3%: reacciones dermatológicas en las zonas de inyección,RAM´s cefalea, exantema / urticaria (dosis dependiente).  0.5%: aumento de neoplasias malignas (predominantemente epiteliales o de órganos sólidos), aunque es probable que no estén relacionadas al tratamiento.  El potencial de omalizumab de interferir con el mecanismo de acción de IgE podría alterar la repuesta a infecciones por parásitos; aunque no se han detectado problemas en lo referente, podría ser motivo de preocupación en poblaciones específicas.  Cardiopatía isquémica, arrítmias, insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar, accidente vascular cerebral
  • 30. ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR LTD4 FARMACOCINÉTICA Indicaciones: • Asma episódica Absorción: rápida frecuente con marcado Union a Proteina: 99% componente de asma al ejercicio.. Metabolismo: hepatico CYP3A4 Y 2C8/9 • Si no se puede Biodisponibilidad: tab 10mg Media: 64% administrar corticoides inhalatorios: Eliminación: heces (86%) y orina. • incumplimiento terapéuticoRAMs Precauciones • efectos secundarios en la vía aérea superior • técnica de inhalación Cefalea (18%) No durante asma aguda. defectuosa No monoterapia en asma en ejercicio (acompañar de beta 2 agonistas.)
  • 31. VIA DE ADMINISTRACIONPOR AEROSOL INHALADO Tamaño de particula: >10um: depositan en boca y se absorben por via GI. Efectos sistemicos. < 0.5um: inhala y exhala. Elimina 1-5um: depositan en vias aereas. Efecto Terapeutico. Espaciador: disminuye llegada de particulas > 10um y no es necesario coordinar la inhalacion con el disparo del inhalador Porcentaje de llegada de particulas a vias aereas: 2-10% Efecto de Primer paso: dosis equiactivas de salbutamol oral e inhalatorio difieren en 40 veces (4000 vs 100ug) y fluticasona es inactivo VO porque sufre 100% efecto de primer paso
  • 32. VIA ADMINISTRACION: INHALATORIA BIODISPONIBILIDAD Boca y pulmones faringe 10%Fraccion 90% Absorcion endeglutida pulmones (A) higado Absorcion en intestino Circulation sistemicaTracto GI Absorcion en Inactivacion intestino En higado (metab (B) Circulation sistemica “Primer paso”) = A+B

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