Tratamiento para el asma bronquial

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Tratamiento para el asma bronquial

  1. 1. TRATAMIENTO PARA EL ASMABRONQUIAL
  2. 2. EPIDEMIOLOGIA Cuernavaca David 6.6% Panamá La prevalencia de Asma Guatemala 17.6% varía en cada región 28.1%* Costa Rica 23.7% Colombia 14.1% Recife *ISAAC:2006 19.7% Solo 15% Lima Salvador con 27.0% Dx de Asma 26.0% Sao Paulo 23.3% Asunción 19.4% Curitiba 18.4% Santiago Central 11.7% Porto Alegre 24.7% RosarioAsma en Santiago Sur 11.8% Montevideo 19.0% 11.1%América Valdivia Buenos Aires 9.9% Punta Arenas Latina 6.8% 11.5% Mallol et al. Pediatr Pulmonol 2000; 439-444.
  3. 3. FACTORES DE RIESGO Predisponentes • Atopia • Genética Causales • Alergenos dentro de la casa (ácaros, cucarachas, etc.) • Alergenos externos (pólenes, hongos, etc.) • sensibilizadores ocupacionales • Infecciones virales Contribuyentes • Infecciones respiratorias, • Bajo peso al nacer • Contaminación, • Tabaquismo
  4. 4. CÉLULAS Y MEDIADORES IMPLICADOS EN LAPATOGENIA Células Mediadores Acciones Mastocitos Histamina Broncoconstricción Macrófagos Leucotrienos  céls. inflamatorias Eosinófilos Prostaglandinas Edema mucosa Linfocitos Bradiquinina  secreciones bronq. Céls. epiteliales Radicales O2 Adenosina Hiperrespuesta bronq. Fibroblastos Neuronas Endotelinas Lesión epitelial Neutrófilos Citocinas  membrana basal Músculo liso PBME - PCE Basófilos
  5. 5. Inflamación aguda Inflamación Remodelado Normal Broncoespasmo Broncoespasmo precoz tardío crónica • • • Susceptibilidad Genética Células epitelial y Eosinófilos mucosa Histamina Leucotrienos Neutrófilos Neutrófilos FibroblastoEjercicio Prostaglandinas Monocitos Matriz extracelularInfección Tromboxanos MastocitosIrritantesAlergenos MacrófagosEtc. Otras céls. Inflamat. Mastocito Citoquinas y quimioquinas Célula múscular lisa Vascularización Tos, Sibilancias, Disnea Hiperreactividad Disminución bronquial capacidad pulmonar
  6. 6. MECANISMOS EN EL ASMA Contracción del músculo liso Histamina, leucotrienos Mastocito • Síntomas Producción IgE inmediatos • Sibilancias episódico Alergeno linfocito B IL-4 Inflamación Eosinófilo Leucotrienos Síntomas crónicos linfocito T • Sibilancias IL-5 Proteínas básicas Hiperrespuesta bronquial Fuente: Asma- Mecanismos básicos y manejo clínico
  7. 7. 1. BRONCOCONSTRICCIÓN del ms. liso,2. EDEMA de la pared de la vía aérea,3. ACUMULO intraluminal de moco,4. INFILTRACIÓN de células inflamatorias en la submucosa ENGROSAMIENTO de la MEMBRANA BASAL
  8. 8. FACTORES QUE DESENCADENANUN EPISODIO ASMÁTICO  Exposición al alergeno  Infecciones respiratorias  Ejercicio e hiperventilación  Conservadores y aditivos  Alimentos, fármacos, químicos  Emociones  Cambios climáticos / contaminantes  Aspiración de substancias irritantes
  9. 9. DIAGNÓSTICO DE ASMA  Disnea, sibilancias, sensación de opresión torácica, tos  Interrupciones nocturnas del sueño  Ataques recurrentes relacionados con factores específicos que la desencadenan  Respuesta al tratamiento específico para el asma Medidas de función pulmonar • Espirometría Medida de la sensibilidad de • Flujometría la vía aérea
  10. 10. ¿CÓMO SE CLASIFICA LA GRAVEDAD DEL ASMA? Continuos FEV1  60% PERSISTENTE Actividad Casi diarios Variab >30% GRAVE limitada PERSISTENTE Diarios >1 /semana FEV1 60-80% MODERADA 2 diarios Variab > 20% PERSISTENTE > 1 /semana > 2 al mes FEV1  80% LEVE < 1 al día Variab < 20% < 1 semana  2 al mes FEV1 > 80% INTERMITENTE Asintomático Variab < 20% SINTOMAS SINTOMAS FEV1 NOCTURNOS MFEM
  11. 11. LINEAMIENTOS DEL MANEJO DEL ASMA Diagnóstico en base a valoración de síntomas y objetivos Grado de severidad Leve Moderada Grave Control ambiental y educación Inhalación de Agonistas ß2 PRN Corticosteroides inhalados Modificadores Leucotrienos
  12. 12. 1997 NHLBI / OMS PAUTAS PARA ELTRATAMIENTO DEL ASMA Paso 4 Paso 3 Paso 2 Paso 1 Paso 1 - Asma intermitente Paso 2 - Asma persistente leve Paso 3 - Asma persistente moderada Paso 4 - Asma persistente severa
  13. 13. CLASIFICACIÓN 1.- INTERMITENTE 2.- PERSISTENTE leve Síntomas < 1 vez a la semana Síntomas > 1 / sem., pero < 1/ día Exacerbaciones breves Pueden afectar a la actividad y/o al sueño Síntomas nocturnos no más de 2 / mes Síntomas nocturnos > 2 / mes VEMS o FEM > 80% del predicho VEMS o FEM > 80% del predicho VEMS o FEM variabilidad < 20% VEMS o FEM, variabilidad 20-30% 3.- PERSISTENTE moderado 4.-PERSISTENTE graveSintomatología diaria Sintomatología diariaQue afecta a la actividad y el sueño Exacerbaciones frecuentesSíntomas nocturnos > 1 vez por semana Sintomatología nocturna frecuenteUso diario del beta-2 de corta Limitación de actividades físicasVEMS o FEM 60-80% del predicho VEMS o FEM 60% del predichoVEMS o FEM, variabilidad >30% VEMS o FEM variabilidad > 30%
  14. 14. 1.BRONCODILATADORES Broncodilatación Broncoconstriccion β2 M3 B2 agonistas Anticolinérgicos Salbutamol Ipratropio Corta acción Terbutalina Oxitropio Larga acción Salmeterol Tiotropio Formoterol Reserva Teofilina y Bambuterol oral
  15. 15. A. AGONISTAS BETA ADRENÉRGICOS
  16. 16. ALBUTEROL (SALBUTAMOL) Usos terapéuticos VO: potencial de retrasar parto prematuroEFECTOS FARMACOLÓGICOS Tratamientos a largoβ2 Broncodilatación plazo de EPOC, asma. Suprime la liberación de Contra el broncoespasmo leucotrienos e histamina agudo Relajación del m. uterino • SNC FARMACOCINÉTICA TOXICIDA • Taquicardia Después de inhalado: DY • Tremor fino de manos, Efecto max: 15 min EFECTOS •  PA Duración: 3.-4h ADVERSO • Medio interno: hipokalemia • GI: Xerostomia, S decoloracion dientes
  17. 17. METAPROTERENOL Tipo: resocinol • Terbutalina • Fenoterol Usos terapéuticos EFECTOS FARMACOLÓGICOS β2 Broncodilatación Tratamientos a largo Suprime la liberación de plazo de EPOC, asma. leucotrienos e histamina FARMACOCINÉTICA Contra el • Es resistente a la metilación broncoespasmo agudo de COMT • VO, se absorbe 40% • Excreta como metabolitos conjugados
  18. 18. SALMETEROL • Acción prolongada: 12h Usos terapéuticos • Selectividad 50x que el salbutamol En asma nocturna • Acelera FC Asma bronquial: Prevencion deTOXICIDAD • Aumenta la glucemia asma persistente moderada y severa Y • Disminuye K EFECTOS plasmático NO USAR EN CRISIS DEADVERSOS • Produce temblores BRONCOESPASMO, SU INICIO ES LENTO. FARMACOCINÉTICA INTERACCIONES • Unión a proteinas: 94- • Corticoides inhalados: salmeterol mejora rpta. 98% • Aumenta toxicidad salmeterol: Inhibidores MAO • Metabolizado por CYP 3 y antidepresivos triciclicos. A4 • Metabolito final: alfa- hidroxi-salmeterol
  19. 19. B. ANTICOLINÉRGICOS Bromuro de Ipratropium (Inhalatorio) FARMACOCINETICA • Distribución: 15% de dosis llega a PRECAUCIONES: vias aereas • Uso con precaución en FARMACODINAMICA Glaucoma de angulo cerrado, hiperplasia • Inicio de broncodilatación: 1-3 benigna de prostata y min. • Efecto maximo: en 1.5 – 2 h. obstrucción de cuello • Duración: 4-6h. vejiga. • No indicado para tratamiento inicial de INDICACIONES: Prevención de broncoespasmo broncoespasmo agudo. en EPOC, enfisema y RAMs bronquitis cronica • Tos paroxistica Asma bronquial • Xerostomia: sequedad de boca.
  20. 20. C. XANTINAS Inhibición de fosfodiesterasa (no selectivo)
  21. 21. MECANISMO DE ACCIÓN  Inhibición de fosfodiesterasa (no selectivo)  Antagonista de receptor de Adenosine (A1, A2A, A2B, P2Y15)  Aumenta liberación de interleukin  Estimulación de liberacion de catecolaminas (epinephrine)  Inhibición de Mediatores (prostaglandinas, TNF-)  Inhibición de liberacion de Ca++ intracelular  Inhibición de NF-B (reducida translocacion nuclear)  Inhibición de fosfoinositide 3-kinasa  Aumento de apoptosis  Incremento de actividad de histone deacetylase (HDACs), aumentando la eficacia de corticoides.
  22. 22. TEOFILINA ORAL O PARENTERAL. FARMACOCINETICA INDICACIONES: Absorción: 98% por via VO. Metabolismo: Hepático por demetilación. • Prevención de Vida media: broncoespasmo en  adultos no fumadores (3-15h) EPOC, enfisema y  fumadores 1-2paq/dia (4-5h).  Geriatricos: 7-9h bronquitis cronica  ICC: 18-24h • Asma bronquial  Cirrosis hepatica: 29h FARMACODINAMICA CONTRAINDICACIONES  Inhibición de fosfodiesterasa con incremento de los niveles de AMPc • Ulcera peptica, sindromes  Bloqueo de receptores A1 de adenosina, convulsivo no controlado, antec  Inhibición de la liberación de calcio y de de arritmia (puede empeorar o catecolaminas. precipitar)  Acción antiinflamatoria que inhibiría el edema submucoso de la respuesta tardía PRECAUCIONES: • Pacientes con HTA, hipertiroidismo, ICC
  23. 23. RANGO TERAPÉUTICO Rango terapeútico: 10-20 20-25mcg/mL: Diarrea, nausea, vomitos, nerviosismo, insomnio, agitacion, tremor. 25-35mcg/mL: taquicardia, extrasistoles ocasionales. >35 mcg/mL: taquicardia ventricular, convulsiones
  24. 24. 2. A. CORTICOIDES (CC) INHALADOSEfecto Genomico: disminuir la inflamación aumentando la síntesis de proteínas antiinflamatoriasEfecto NO Genomico: unión de la molécula de CC con un receptor superficial (R). El receptor activado incrementa los valores de segundos mensajeros como el GR: receptor específico adenosinmonofosfato cíclico (AMPc)
  25. 25. BECLOMETASONA RAMsAEROSOL  candidiasis orofaríngea, disfonía y ocasionalmente infecciones graves a Farmacocinetic pseudomonas u otros agentes infecciosos. a  Niños: dosis bajas de esteroides inhalatorios Absorción: en son efectivas, pero dosis >400 Inhalación 10-25% µg/día pueden producir alcanza tracto supresión suprarrenal. respiratorio.  Dosis moderadas o altas en niños: disminución crecimiento Vida media: despues aprox 1cm (aunque talla final de inhalación es no es alterada). rapidamente CONTRAINDICACIONES hidrolizado por  Status asmatico: En estos esterasa pulmonar casos se indica Corticoides sistemicos (Prednisona, previa a su metilprednisolona) absorción.
  26. 26. FARMACOS ANTIINFLAMATORIOS
  27. 27. 2. B. ESTABILIZADORES DE MASTOCITOS Cromoglicato disódico aerosol Indicación • Prevención ataques en niños 5-12 años. Farmacocinetica RAMs • Sabor desagradable en la • Absorción: en Inhalación 85% alcanza tracto boca. respiratorio. Pico serico: aprox 15 minutos inhalacion. CONTRAINDICACIONES • Durante ataque agudo de asma.
  28. 28. C. ANTICUERPO MONOCLONAL IG EOMALIZUMABOmalizumab se une a la IgE y previene launión de ésta al receptor de alta afinidadFCeRI, reduciendo así la cantidad de IgElibre disponible para desencadenar lacascada alérgica
  29. 29. OMALIZUMAB Farmacocinética Volumen de distribución • Administracion SC: aparente fue de 78 ± 32 Semivida de eliminación: biodisponibilidad 62% • Cmáx a los 7–8días. ml/kg, sugiriendo que se 26 días limita al plasma.  Frecuencia >3%: reacciones dermatológicas en las zonas de inyección,RAM´s cefalea, exantema / urticaria (dosis dependiente).  0.5%: aumento de neoplasias malignas (predominantemente epiteliales o de órganos sólidos), aunque es probable que no estén relacionadas al tratamiento.  El potencial de omalizumab de interferir con el mecanismo de acción de IgE podría alterar la repuesta a infecciones por parásitos; aunque no se han detectado problemas en lo referente, podría ser motivo de preocupación en poblaciones específicas.  Cardiopatía isquémica, arrítmias, insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar, accidente vascular cerebral
  30. 30. ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR LTD4 FARMACOCINÉTICA Indicaciones: • Asma episódica Absorción: rápida frecuente con marcado Union a Proteina: 99% componente de asma al ejercicio.. Metabolismo: hepatico CYP3A4 Y 2C8/9 • Si no se puede Biodisponibilidad: tab 10mg Media: 64% administrar corticoides inhalatorios: Eliminación: heces (86%) y orina. • incumplimiento terapéuticoRAMs Precauciones • efectos secundarios en la vía aérea superior • técnica de inhalación Cefalea (18%) No durante asma aguda. defectuosa No monoterapia en asma en ejercicio (acompañar de beta 2 agonistas.)
  31. 31. VIA DE ADMINISTRACIONPOR AEROSOL INHALADO Tamaño de particula: >10um: depositan en boca y se absorben por via GI. Efectos sistemicos. < 0.5um: inhala y exhala. Elimina 1-5um: depositan en vias aereas. Efecto Terapeutico. Espaciador: disminuye llegada de particulas > 10um y no es necesario coordinar la inhalacion con el disparo del inhalador Porcentaje de llegada de particulas a vias aereas: 2-10% Efecto de Primer paso: dosis equiactivas de salbutamol oral e inhalatorio difieren en 40 veces (4000 vs 100ug) y fluticasona es inactivo VO porque sufre 100% efecto de primer paso
  32. 32. VIA ADMINISTRACION: INHALATORIA BIODISPONIBILIDAD Boca y pulmones faringe 10%Fraccion 90% Absorcion endeglutida pulmones (A) higado Absorcion en intestino Circulation sistemicaTracto GI Absorcion en Inactivacion intestino En higado (metab (B) Circulation sistemica “Primer paso”) = A+B

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