zhilchuk_svitlana_vasilivna_22.03.2013

429 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
429
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
5
Actions
Shares
0
Downloads
3
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

zhilchuk_svitlana_vasilivna_22.03.2013

  1. 1. ШАНС НА НОВЕ ЖИТТЯКлінічні аспекти трансмісії від матері до дитини
  2. 2. Епідемія ВІЛ-інфекції як глобальний процес За даними всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) і Об’єднаної програми ООН з ВІЛ/СНІДу (ЮНЕЙДС),загальна розрахункова кількість людей, які живуть з ВІЛ у 2009р.сягала : 33,4 (31,1-35,8)мільйонів 15,7 млн.з них жінок дітей молодше 15 років- 2,1 млн. 15 мільйонів дітей ,осиротілих через СНІД 430000дітей у віці до 14років заражається ВІЛ,з них 90% немовлят,народжених ВІЛ-позитивними матерями.Україна є однією з найбільш уражених ВІЛ країн Європи,дерозвиток епідемії відбувається з небезпечним сценарієм-переходом з окремих груп населення до загальної популяції.
  3. 3. Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) вперше буввиділений у 1983р. ВІЛ-інфекція- повільно прогресуюче захворювання, що виникає внаслідок зараження вірусом імунодефіциту людини. Вірус вражає імунну систему людини і призводить до того,що організм людини стає високо сприятливим до опуртоністичних інфекцій,що в кінцевому результаті призводить до летального наслідку.
  4. 4. ШЛЯХИ ПЕРЕДАЧІ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ 60-70%-гетеросексуальні статеві контакти 11%-передача ВІЛ від матері до дитини 10%-внутрішньовенне споживання наркотикі 5-10%-гомосексуальні статеві контакти 5-10%- передача в умовах медичних закладів
  5. 5. * Вагітність не має жодних несприятливих наслідків для ВІЛ-позитивних жінок, за виключенням випадків пацієнток з дужеослабленим імунітетом,у такому разі можна спостерігати подальшепогіршення їхнього стану.* Головна проблема у зв’язку з ВІЛ-це вертикальна передача вірусувід матері до плоду. Передача може мати місце на будь-якій стадіївагітності,хоча у більшості випадків це трапляється під час пологів.ПЕРЕДАЧА ВІЛ ВІД МАТЕРІ ДО ДИТИНИ ВІДБУВАЄТЬСЯ:1.Під час вагітності- трансплацентарним,висхідним( через амніотичні оболонки танавколоплідні води) шляхами, а також придіагностичних інвазивних втручаннях.2.Під час пологів при проходженні плода черезприродні пологові шляхи.3.Після пологів у разі грудного вигодовування.
  6. 6. Фактори ризику,які підвищують частоту передачіВІЛ від матері до дитини : Прогресуюча стадія ВІЛ-інфекції з високим вірусним навантаженням більше 10000 копій/мл. під час вагітності та пологів. Відсутність антиретровірусної терапії під час вагітності. Наявність інфекцій,що передаються статевим шляхом. Тривалість безводного періоду більше 4 годин( кожна година безводного проміжку підвищує ризик трансмісії на 2%). Пологи через природні пологові шляхи(у порівнянні з елективним кесаревим розтином),за відсутності ефективної АРТ. Грудне вигодовування. Передчасні та запізнілі пологи. Штучний розриз навколоплідних оболонок (амніотомія). Індукція пологів. Інвазивний моніторинг(велика кількість вагінальних досліджень),вакуум-екстракція плода.
  7. 7. Клінічні стадії ВІЛ:КЛІНІЧНА СТАДІЯ І Безсиптомний перебіг Персистуюча генералізована лімфоаденопатіяКЛІНІЧНА СТАДІЯ ІІ Помірна немотивована втрата ваги тіла до 10%від попередньої або розрахованої. Рецидивуючі бактеріальні інфекції верхніх дихальних шляхів(синусит, середній отит,тонзиліт,фарингіт). Оперізуючий лишай. Рецидивуючий афтозний стоматит. Папульозний сверблячий стоматит. Себорейний дерматит. Грибкові ураження нігтів.
  8. 8. КЛІНІЧНА СТАДІЯ ІІІ  Важка немотивована втрата ваги (понад 10%)  Немотивована хронічна діарея(тривалістю понад 1 міс.)  Немотивована персистуюча лихоманка (тривалістю понад 1 місяць)  Кандидоз ротової порожнини.  Волосиста лейкоплакія язика.  Легеневий туберкульоз.  Важкі бактеріальні інфекції.  Гострий некротизуючий виразковий гінгівіт або некротизуючий виразковий перидонтит.  Немотивована анемія (менше 80г/л),нейтропенія (нижче 0,5*10в 9/л),або хронічна (тривалістю понад 1 міс.) тромбоцитопенія (до 50 *10в 9/л).
  9. 9. КЛІНІЧНА СТАДІЯ ІV Синдром виснаження. Пневмоцистна пневмонія. Хронічна герпетична інфекція. Позалегеневий туберкульоз. Тяжкі рецидивні інфекціїї (емпієма,міозит,флегмона,інфекції кісток та суглобів,менінгит). Саркома Капоші. Токсоплазмоз ЦНС. ВІЛ-енцефалопатія. Лімфома головного мозку. ВІЛ- асоційована кардіоміопатія,нефропатія.
  10. 10. ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ВАГІТНОСТІ у ВІЛ-інфікованих жінок : ВІЛ-інфіковані вагітні відносяться до групи ризику по виникненні кровотеч як під час вагітності,так під час пологів та в післяпологовому періоді. Найчастішими ускладеннями вагітності при ВІЛ- інфекції є порушення плодово-плацентарного кровообігу та затримка розвитку плода. Частота фето-плацентарної недостатності складає 50-60%. ВІЛ- інфіковані вагітні частіше хворіють на рецидивуючі урогенітальні інфекції (кандидоз,вірусні інфекції, вірусно-бактеріальні мікст інфекції).
  11. 11. Тестування на ВІЛ здійснюється взятті на облік– до 12 тиж.вагітності усім вагітним за їхпоінформованою добровільною згодою при взятті наоблік. У разі отримання негативного результату методом ІФА на ВІЛ,повторне тестування проводиться у терміні вагітності 22-23тижні. У разі позитивного результату на ВІЛ,здійснюється медикаментозна профілактика вертикальної трансмісії.
  12. 12. Головні завдання роботи акушерськогостаціонару: Оцінка ВІЛ-статусу матері, якщо він невідомий. Вибір методу розродження. Проведення елективного кесаревого розтину. Безпечні практики консервативного ведення пологів. Прийом АРВ-терапії в ході пологів чи кесаревого розтину. Спеціалізований догляд за новонародженими від ВІЛ-позитивних жінок. Безпечні практики вигодовування дитини. Профілактика післяпологових ускладнень. Консультування в післяпологовому періоді.
  13. 13. Обстеження вагітних на ВІЛ у разізвернення до акушерського стаціонару : При наявності обмінної карти ВІЛ статус визначається по записах( згідно результатів відповідних досліджень). Якщо ВІЛ статус невідомий проводять: - до-тестове консультування на ВІЛ; - після отримання інформованої згоди- експрес-тест наВІЛ та забор крові на ІФА (імуно-ферментий аналіз). У разі отримання сумнівного результату перед пологами або в пологах методом ІФА або експрес- методом, повторне тестування проводиться двічі з інтервалом 15-20хв. експрес- методом.
  14. 14. Обстеження вагітних У разі отримання позитивного результату ВІЛ- інфекції вагітній та новонародженому призначають медикаментозну профілактику вертикальної трансмісії ВІЛ відповідно до діючих протоколів. У разі проведення експрес-тестів, у подальшому підтвердження статусу здійснюється за допомогою стандартного дослідження крові на ВІЛ методом ІФА. У разі звернення породіллі до пологового стаціонару після пологів,призначається тестування на ВІЛ експрес-методом двічі з інтервалом в 15- 20хв.
  15. 15. Обстеження пуповинної крові:- Відразу після народження зразок пуповинної крові дитинивід ВІЛ-інфіковоної чи необстеженої жінки направляється надослідження методо ІФА.-У разі категоричної відмови від обстеження на ВІЛпацієнтки-пуповинна кров діагностується експрес-методомдля здійснення своєчасної профілактики ВІЛ уновонародженого.
  16. 16. Призначення антиретровіруснихпрепаратів (АРВ) в допологовому періоді:* 2 СХЕМИ:1.Профілактичний однократний курс – длязниження ймовірності вертикальної передачі ВІЛ - з24 тижнів вагітності (чи відразу після виявлення ВІЛ)до пологів.2.Пожиттєвий курс : для лікування ВІЛ/СНІД уматері та для профілактики вертикальної трансмісії• всім жінкам зі СНІДом• ВІЛ-позитивним жінкам (І таІІ клінічної стадії,згідно класифікації ВОЗ,якщо СД4 менше ніж 350*10в 6 клітин/л)
  17. 17. ВІЛ- інфіковані вагітні,які на даний час не потребуютьлікування (ВААRT) за станом зоров’я ( СD-4 більше350клітин /мкл.)1. Основний режим (ВН визначити неможливо,або воно складає більше 10000 РНК копій) З 24-26 тижнів вагітності призначають- Зидовудин(300мг) +Ламівудин(150мг)+ Лопінавір 400/100мг- 2 рази на день до пологів. Рекомендовано проводити моніторинг гемоглобіну кожні 2-3 тижні. Під час пологів продовжують вказаний вище режим . Після пологів АРТ припиняють. При розродженні шляхом операції елективного кесаревого розтину (ЕКР),за 4 години перед операцією призначають Ретровір (300мг)перорально.
  18. 18. Альтернативний режим (ВН менше 10000 РНКкопій/мл) З 24-26 тижнів призначають Зидовудин по 300мг двічі на день до початку пологів. Рекомендують моніторинг рівня гемоглобіну кожні 2-3 тижні. Під час пологів призначають Зидовудин по 300 мг кожні 3 години до розродження та одноразово Ламівудин (150мг) та Невірапін (200мг) перорально. При розродженні шляхом ЕКР,за 4 години до операції,призначають Зидовудин(300мг).
  19. 19. ВІЛ-інфікованим вагітним,статус яких буввстановлений в пологах призначають : З початком пологів- тритерапію-Зидовудин (300мг) кожні 3 години+ Ламівудин(150мг) кожні 12годин та Невірапін (200мг) одноразово. Після пологів продовжують Зидовудин та Ламівудин протягом 7 днів.
  20. 20. Вибір способу пологорозрішенняУ ВІЛ-інфікованої жінки, яка отримувала АРТ під часвагітності : Проведення елективного кесаревогорозтину :o Вірусне навантаження невідоме або >40 РНК копій в мл.o В 38 тижнів вагітності.o До початку пологової діяльності.o Цілі навколоплідні води або з моменту розриву навколоплідних оболонок минуло не більше 4 годиню
  21. 21. Безпечні практики ведення пологів: Використання ведення партограми. Зменшення кількості вагінальних досліджень без потреби. Зменшення тривалості безводного періоду (менше 4 год). Обмеження використання рутинних інвазивних акушерських втручань: - проведення амніотомії; - стимуляції пологогів; - епізіотомії, перинеотомія; - використання вакуум-екстрації плода; Уникання затяжних пологів.
  22. 22. НЕОНАТАЛЬНИЙ ДОГЛЯД В 10-20% випадків ВІЛ-інфекція може передаватися новонародженому через грудне молоко. Ступінь ризику залежить від тривалості грудного вигодовування. За поінформованої згоди, ВІЛ-інфікованій породіллі виключається грудне вигодовування новонароджено- го. Призначаються препарати для пригнічення лактації (достінекс,бромкрептин та ін.)
  23. 23. НЕОНАТАЛЬНИЙ ДОГЛЯДРежим АРВ профілактики для новонародженогозалежить від АРВ терапії у матері.o Якщо мама отримувала АРВ терапію з 24-26 тижнів- новонародженому призначають сироп Зидовудин (4мг/кг) двічі на добу протягом 7 днів. Через 8 годин після народження.o Якщо ВІЛ-інфікована породілля не отримувала АРВ терапію,або отримувала її менше 4 тижнів,новонародженому призначають Зидовудин протягом 4 тижнів.З 4 тижня життя новонародженого проводятьпрофілактику пневмоцистної пневмонії .
  24. 24. Обстеження дитини на ВІЛПолімеразну-ланцюгову реакція (ПЦР)ДНК ВІЛ можливо проводити через 48годпісля народження.Тест ELISA- проводять у віці 12-18 місяців.
  25. 25. ВИПИСКА• Виписка з пологового стаціонару матері та дитини проводиться на загальних підставах. Перед випискою з жінкою обговорюють порядок медичного спостереження за дитиною; видають запас АРВ препаратів для дитини на весь строк профілактики; надають відомості про можливі обстеження і встановлення статусу дитини; інформують щодо отримання соціальної підтримки,в тому числі замінників материнського молока; консультують про засоби контрацепції та принципи планування сім’ї.• Жінкам, у яких ВІЛ- інфекція була встановлена під час пологів,надається консультація з питань подальшого спостереження.
  26. 26. Дякую за увагу та запитання

×