El "problema" de la insuficiencia cardiaca

El “problema” de la insuficiencia cardiaca
Incidencia : altisima
Pronostico: malo
Impacto sanitario: muy alto
Coste economico: muy alto

Incidencia : altisima
Datos en Estados Unidos
Prevalencia 1-2%
Prevalencia >70 años 10%
Casos totales ~ 7 millones
Casos nuevos ~ 500.000
1.100.000 ingresos
3.400.000 consultas
280.000 muertes
JACC 2010 Am J Med 2009 Circulation 2011 N Engl J Med 2010

Datos en España
1 % altas hospitalarias
Casos totales ~ 500.000
Ingresos/año 50.000-90.000
Edad media 75 años
50-60% mujeres
Rev Clin Esp 2011; 211: 26-35

Pronostico : malo
Datos en Estados Unidos
Mortalidad
20-26% a 1 año
40% a 5 años
Reingreso
16-50% al año
Circulation 2010;121:e1-e170. N Engl J Med 2006;355:260

Pronostico en los estudios mas recientes :
I-PRESERVE (2008) (FEVI preservada)
21 % mortalidad a 4 años
EMPHASIS (2010)
15.5% mortalidad a 21 meses (grupo placebo)
DOSE (2011)
42% muerte/asistencia hospitalaria a 6 meses
N Engl J Med 2008;359:2456-67. N Engl J Med 2011;364:11-21. N Engl J Med 2011;364:797-805.

Insuficiencia cardiaca: impacto en Medicina Interna
Altas hospitalarias en España, 2005 y 2006
7.130.825 altas  a cargo de MI 1.099.652, (15,4%)
R. Barba et al. Rev Clin Esp. 2009;209(10):459-466

Insuficiencia cardiaca: impacto en Medicina Interna Emergencias 2008;20:154-163 Destino de los ingresos por insuficiencia cardiaca Multicentico, servicios de Urgencias españoles, 2007

Estudio andaluz sobre insuficiencia cardiaca
7.000.000 población
270.000 altas hospitalarias (1998-2002)
27.000 por IC
57 % Medicina Interna
28 % Cardiología
15% otros servicios
Edad
Medicina Interna 75
Cardiología 69
Mujeres: MI. 60% ; cardiología 50%
Rev Clin Esp. 2008;208(6):281-7.

Hospital San Pedro, Logroño- 2008
23.000 altas hospitalarias
10.000 altas medicas (43%)
2.000 altas de Medicina Interna (20%)
340 altas con diagnostico de IC (GRD) (17%)

Hospital San Pedro- 2010
Altas con diagnóstico de IC: 940

100 pacientes dados de alta en MI con diagnostico de IC.
Edad media 83.8 años , Mujer 57%
Comorbilidad HTA 77% Cardiopatía isquémica 24% Diabetes 26% EPOC 16% Fibrilación auricular 60% Anemia al ingreso 53% Insuficiencia renal 33%

FEVI PRESERVADA 52% FEVI DEPRIMIDA 20% FEVI DESCONOCIDA 28%

Estancia media 8.1 Media de ingresos 2009-2010 2.8 Mortalidad ingreso índice 9% Fallecidos a 31-12-2010 21.6%

La insuficiencia cardiaca es la vía final a la que llegan múltiples enfermedades
HTA
C. isquémica
Enfermedades miocardicas
Enfermedades valvulares
En ultima instancia la via final de la enfermedad cardiovascular: HTA , diabetes, dislipemia, cardiopatía isquémica

Factores de riesgo
Eventos CV daño orgánico
ACV arteriopatia CI cardiaco renal…
muerte subita Insuficiencia Cardiaca

La historia natural de la lC
Ingreso ---―->reingreso----> reingreso->exitus
¿Hay algo que hacer que permita mantener una expectativa de vida parecida a la de la población general?

La historia natural de la lC
¿Se puede alcanzar una expectativa de vida “casi normal”?
Si en algunos casos
C. isquémica revascularizable
Valvulopatias
IC secundaria, síndromes hiperdinamicos…..
No, en muchos otros, por
Deterioro miocárdico difuso no reversible
Remodelado ventricular
No aplicabilidad de técnicas de restitución por edad o comorbilidad

Tratamiento de la lC
¿De que tratamientos disponemos?
Trasplante cardiaco
Técnicas quirúrgicas
Asistencia mecánica ventricular
Resincronizacion y DAI
Fármacos
Mejorar y aumentar las indicaciones de tratamientos invasivos en pacientes con comorbilidad y ancianos.

¿De que tratamientos disponemos?
Trasplante cardiaco
Técnicas quirúrgicas
Asistencia mecánica ventricular
Resincronizacion y DAI
Fármacos
Mejorar y aumentar las indicaciones de tratamientos invasivos en pacientes con comorbilidad y ancianos.
Tratamiento de la lC

Tratamiento farmacológico en la IC
Objetivo
Aumentar supervivencia
Aumentar la calidad de vida
Disminuir hospitalizaciones
Mejorar clase funcional
Mejorar capacidad de esfuerzo
Mejorar/mantener autonomía

IC. Tratamiento farmacológico
¿Uso general?
FEVI deprimida
FEVI preservada
IC aguda
La mayoría de los estudios con fármacos se han realizado en pacientes con FEVI<35-40%

Características pacientes con IC FEVI ↓
2/3 por cardiopatía isquémica
Mayoría varones
Relativamente jóvenes

Fármacos estudiados en lC FEVI deprimida
IECA
ARA II
Betabloqueantes
Digitalicos
Antialdosteronicos
Diuréticos
hidralazina/dinitrato de isosorbide
Ivabradina
Otros
Calcioantagonistas
Estatinas
Ácidos grasos n-3
antiarritmicos

Tratamiento farmacológico de la IC con disfunción sistólica Mejoran la supervivencia Hospitalización sintomático CF I IECA diuréticos CF II IECA/ARA II Betabloqueantes diuréticos CF III IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (espironolactona) Digoxina diuréticos CF IV IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (espironolactona) Digoxina diuréticos

Tratamiento de la IC con disfunción sistólica Circulation. 2011;123:1569-1574

Fármacos con efecto sobre la mortalidad en IC sistólica Fármaco Ensayo Año Enalapril CONSENSUS 1987 Enalapril SOLVD 1991 Bisoprolol CIBIS 2 1999 Metoprolol MERIT-HF 1999 Carvedilol COPERNICUS 2001 Nebivolol SENIORS 2005 Valsartan Val-HeFT 2001 Candesartan CHARM altenative 2003 Candesartan CHARM added 2003 Espironolactona RALES 1999 Eplerenona EPHESUS 2003 Eplerenona EMPHASIS HF 2010 Ivabradina SHIFT 2010

Fármacos con efecto sobre la mortalidad o morbimortalidad en IC sistólica Ensayo Fármaco Año NNT CONSENSUS.. Enalapril 1987 7 (7 meses) SOLVD Enalapril 1991 22 (41 meses) CIBIS 2. Bisoprolol 1999 23 (12 meses) MERIT-HF Metoprolol 1999 23 (12 meses) COPERNICUS.. Carvedilol 2001 14 (12 meses) SENIORS Nebivolol 2005 24 (21 meses) Val-HeFT Valsartan 2001 30 (21 meses) CHARM altenative Candesartan 2003 14 (34 meses) CHARM added. Candesartan 2003 23 (41 meses) RALES.- espironolactona 1999 9 (24 meses) EPHESUS Eplerenona 2003 37 (16 meses) EMPHASIS HF- Eplerenona 2010 19 (21meses)

IECA en la IC FEVI deprimida
Efecto sobre morbimortalidad claramente demostrado
↓ mortalidad e ingresos, ↑ FEVI
Cualquier CF y disfunción sistólica asintomática
Beneficio en postIAM
Consideraciones en el tratamiento
Dosis optima o máxima tolerada
Control de función renal y K

Betabloqueantes en la IC FEVI deprimida
Efecto sobre beneficiosos sobre morbimortalidad
CF II-IV
Tras IAM en cualquier clase funcional
Fármacos: metoprolol, carvedilol, bisoprolol, nevibolol
Consideraciones en el tratamiento
Paciente estable

Betabloqueantes en la IC FEVI deprimida
Nuevos aspectos en el tto betabloqueante
Contraindicaciones relativas:
EPOC, isquemia arterial periférica
Uso en pacientes de mas edad
Evitar suspensión en la IC agudizada, salvo gravedad importante
Inicio del tratamiento al alta

Betabloqueantes en la IC FEVI deprimida B-CONVINCED. European Heart Journal (2009) 30, 2186–2192
Pacientes con disfunción sistólica que ingresan por IC descompensada (edad media 72 años)
Se aleatorizan a suspender betabloqueante o mantenerlo
RESULTADO:
no diferencia en síntomas, estancia o mortalidad
A 3 meses, mas pacientes en el 1º grupo mantenían BB

Betabloqueantes en la IC FEVI deprimida OPTIMIZE-HF. J Am Coll Cardiol 2009; 53:184 Pacientes >65 años elegibles para tto con betabloqueantes Supervivencia a 1 año en función de administración de tto betabloqueante

ARA II en la IC FEVI deprimida
Eficacia similar a IECA (“alternativo”)
Estudios VALIANT, ELITE II, OPTIMAAL, CHARM alternative
Mas caro
Indicado si intolerancia

¿Asociado a IECA?
Val-HEFT : ↓ hospitalizaciones (NNT 30 a 23 meses)
CHARM added: ↓ mortalidad y hospitalizaciones
(NNT 24 a 41 meses)
PERO IMPORTANTES EFECTOS SECUNDARIOS
RR (IC 95%)
Abandono por efectos adversos 1.38 (1.22-1.55)
Hipotensión sintomática 1.50 (1.09-2.07)
Deterioro de función renal 2.17 (1.59-2.97)
Hiperpotasemia 4.87 (2.39-9.94)
Arch Intern Med. 2007;167(18):1930-1936

¿Asociado a IECA? Recomendaciones
En CF II-IV sintomáticos asociado a IECA + BB
ESC Recomendación IIa Evidencia B
ACC/AHA Recomendación IIb Evidencia B
Control estricto TA, función renal, potasio
Evitar IECA + ARA II + antialdosteronicos

Antialdosteronicos en la IC FEVI deprimida
Indicaciones establecidas
CF III-IV
(espironolactona; RALES, 1999)
NNT 9 a 2 años
Disfunción sistólica post-IAM
(eplerenona; EPHESUS, 2003)
NNT 37 a 16 meses
RALES. N Engl J Med 1999:341:709-17 EPHESUS . N Engl J Med 2003;348:1309-21.

Estudio EMPHASIS
Disfunción sistólica VI de cualquier origen
FEVI: ≤30% o 30-35% + QRS > 130 mseg
Ingreso de causa CV últimos 6 meses o proBNP >500
Clase funcional II
Dosis máxima/óptima de IECA/ARA II y betabloqueante.
Eplerenona 25-50 mg o placebo
EXCLUSION
Potasio sérico > 5 mEq/l
FG estimado< 30 ml/min
N Engl J Med 2011;364:11-21

Antialdosteronicos en la IC FEVI deprimida EMPHASIS; N Engl J Med 2011;364:11-21 OBJETIVO PRIMARIO (MUERTE CV U HOSPITALIZACION POR IC)

Antialdosteronicos en la IC FEVI deprimida EMPHASIS; N Engl J Med 2011;364:11-21 OBJETIVO SECUNDARIO (MUERTE CUALQUIER CAUSA)

Antialdosteronicos en la IC FEVI deprimida EMPHASIS; N Engl J Med 2011;364:11-21 OBJETIVO SECUNDARIO (HOSPITALIZACION CUALQUIER CAUSA)

Antialdosteronicos en la IC FEVI deprimida EMPHASIS; N Engl J Med 2011;364:11-21 Eventos adversos

Comentarios al estudio EMPHASIS
NNT muy bajo
19 para evitar un evento primario
51 para evitar una muerte
Situaría el tratamiento antialdosteronico en primera línea
-¿Porqué un efecto tan grande en pacientes con IC “leve”?
Características de los pacientes hace pensar que son cardiópatas “veteranos”
-coste de eplerrenona vs espironolactona
-¿se puede asumir efecto de clase?
N Engl J Med 2011;364:11-21

Tratamiento farmacológico de la IC con disfunción sistólica Mejoran la supervivencia Hospitalización sintomático CF I IECA diuréticos CF II IECA/ARA II Betabloqueantes diuréticos CF III IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (espironolactona) Digoxina diuréticos CF IV IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (espironolactona) Digoxina diuréticos

Tratamiento farmacológico de la IC con disfunción sistólica Mejoran la supervivencia Hospitalización sintomático CF I IECA diuréticos CF II IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (eplerenona) diuréticos CF III IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (espironolactona) Digoxina diuréticos CF IV IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (espironolactona) Digoxina diuréticos

Ivabradina en la IC FEVI deprimida Am J Cardiol 2008;101:865–869 La frecuencia cardiaca se relaciona con la mortalidad en IC Metaanalisis de los ensayos con betabloqueantes en IC (19.000 pacientes)

Ivabradina en la IC FEVI deprimida Lancet 2010; 376: 886–94 Correlación FC/objetivo 1º (muerte CV + hospitalización IC Estudio SHIFT, grupo placebo

Ivabradina en la IC FEVI deprimida
Estudio SHIFT
CF II-IV
FEVI ≤ 35%
Ritmo sinusal
Frecuencia cardiaca en reposo ≥ 70 lpm
IC estable
Ingreso por IC últimos 12 meses
Tratamiento de base optimo
Lancet 2010; 376: 875–85

Estudio SHIFT
Intervención:
ivabradina 5 mg  7.5 mg/12 hs o placebo
Objetivo primario
Muerte CV o ingreso por IC
Fármacos
Betabloqueantes 89%
IECA/ARA 93%
Antialdosteronicos 61%
Digitalicos 21%
Lancet 2010; 376: 875–85

Ivabradina en la IC FEVI deprimida SHIFT. Lancet 2010; 376: 875–85 Muerte + reingreso

Ivabradina en la IC FEVI deprimida Reducción de eventos en función de la frecuencia cardiaca SHIFT. Lancet 2010; 376: 875–85

Ivabradina en la IC FEVI deprimida SHIFT. Lancet 2010; 376: 875–85 Reingreso Muerte + reingreso Muerte cv

Estudio SHIFT. Objeciones
Solo 56% de pacientes llevaban >50% de la dosis optima de betabloqueantes
En estos pacientes los efectos fueron modestos y solo en hospitalización
No efecto sobre mortalidad, por lo que no pueden sustituir a los betabloqueantes.
Lancet 2010; 376: 875–85

Digoxina en la IC FEVI deprimida
Reducción de hospitalizaciones, pero no de mortalidad (DIG, N Engl J Med 1997 )
Indicaciones
En IC con fibrilación auricular (I C)
En IC ritmo sinusal clase funcional II-IV que persiste sintomática pese a tratamiento con BB + IECA + antialdosteronico (IIa B)
Precauciones
Potasio
Niveles recomendables 0.5-1 ng/mL

JAMA 2003; 289:871. Supervivencia en función de niveles de digoxina

MORTALIDAD EN FUNCION DE LOS NIVELES DE DIGOXINA Eur Heart J 2006. 27; 178–186

Hidralazina/Dinitrato isosorbide
Disminuyó morbimortalidad en IC sistólica en la era preIECA
Menos eficaz que captopril y enalapril
Asociado a tto estándar, disminución de morbimortalidad en afroamericanos
(NNT 25 a 10 meses) (A HEFT, N Engl J Med 2004 )

Hidralazina/Dinitrato isosorbide
USO
Alternativa a IECA/ARA
¿asociado a IECA/ARA en paciente sintomáticos? Si en afroamericanos
Inconvenientes
Muchos efectos secundarios
Muchas pastillas

Otros fármacos en la IC FEVI deprimida
Estatinas (CORONA, N Engl J Med 2007;357:224861 )
No reducción de mortalidad o enfermedad coronaria
Reducción significativa de ingresos

Tratamiento farmacológico de la IC con disfunción sistólica Mejoran la supervivencia Hospitalización sintomático CF I IECA diuréticos CF II IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (eplerenona) Ivabradina? diuréticos CF III IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (espironolactona) Ivabradina? Digoxina diuréticos CF IV IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (espironolactona) Ivabradina? Digoxina diuréticos

Aplicabilidad de los ensayos IC sistólica
Características de los ensayos clínicos
Ensayos clínicos Registros de pacientes con IC β bloqueantes ARA II (CHARM) Espironolactona (RALES) Eplerenona (EMPHASIS) Ivabradina (SHIFT) M. Interna Andalucía M. Interna Logroño Edad (años) 62 66 65 68 60 75 83 Varones 69% 69% 73% 73% 89% 40% 43% Etiología isquémica 69% 75% 54% 70% 67% 29% 24%

Aplicabilidad de los ensayos IC
Ensayos en IC con pacientes >70 años
Estudio Año Fármaco Edad media SENIORS 2005 Betabloqueante 76 PEP-CHF 2006 IECA 75 CORONA 2007 Estatina 73 I-PRESERVE 2008 ARA II 72 B-CONVINCED 2009 betabloqueantes 72

IC con FEVI preservada.
Signos/sintomas de IC
FEVI normal (>40%-50%)
Signos ecocardiograficos de disfunción diastólica

American Journal of Medicine (2009) 122, 713-723 Proporción de IC diastólica según varias fuentes Estudio/población % con FEVI preservada FE “corte” Framingham 51% ≥ 50% Cardiovascular Health Study 42% (v) 67% (m) >50% Euro Hearth Failure Survey 49% (v) 72% (m) ≥ 40% Registro ADHERE 51% >40%

IC con FEVI preservada. Epidemiologia
6076 alta consecutivas por IC en 15 años (1987-2001)
Evolución de proporción FEVI reducida/ FEVI preservada
N Engl J Med 2006;355: 251

IC con FE preservada. Características clínicas
Estudio poblacional. 2450 pacientes ingresados consecutivamente
N Engl J Med 2006;355: 260 FEVI <40% FEVI >50% Edad 71.8 75.4 Varón 62% 34% C. Isquémica 48% 35% HTA 49% 55% Fibrilación auricular 23% 31%

IC con FE preservada. Epidemiologia
FEVI <45% FEVI≥45% Edad 81.8 81.8 Varón 65% 44.2% C. Isquémica 40% 17% HTA 70% 81% Fibrilac. auricular 60% 63% Diabetes 30% 21%

FEVI <45% FEVI≥45% Clase funcional II 35% 53% Clase funcional III 55% 30% FG-MDRD (mL/min) (media) 44 49 ProBNP (media) 12009 7331

FEVI<45% FEVI≥45% Estancia media (dias) 9.1 8.3 Nº de ingresos 2009-2010 2.9 3.3 Exitus en el ingreso índice 15% 7.7% Exitus a 31-12-2010 30% 23.5%

IC con FE preservada. pronostico
6076 altas consecutivas por IC en 15 años (1987-2001)
Evolución pronostica
N Engl J Med 2006;355: 251 FEVI reducida FEVI preservada

IC con FE preservada. Tratamiento
¿Que dicen las guías?
ACC/AHA 2005/2009: 1 pagina
ESC 2008: ½ pagina de 70

Fármacos estudiados en IC con FEVIP
FARMACO ESTUDIO año edad mujeres
Digoxina DIG ancillary 2006 67 40%
ARA II
Candesartan CHARM preseved 2003 67 39%
Irbesartan I-PRESERVE 2008 72 61%
BBloq: nevibolol SENIORS 2005 76 38%
IECA: perindopril PEP-HF 2006 76 55%

IC con FE preservada. tratamiento
IECA
PEP-CHF ( Eur Heart J 2006. 27; 2338)
Perindopril vs placebo
≥ 70 años
FEVI >40%
RESULTADOS
No disminución de mortalidad
Disminución de hospitalizaciones 1º año
Mejoría síntomas y capacidad de ejercicio
Baja tasa de eventos y reclutamiento

IECA
PEP-CHF ( Eur Heart J 2006. 27; 2338)
Muerte + reingreso (%) p=0.545

ARA II
CHARM preserved ( Lancet 2003; 362: 777–81)
Candesartan; FEVI >40%
Tendencia a mejoría de objetivo primario, a expensas de hospitalizaciones (p=0.051)
Muchos efectos secundarios

ARA II
I PRESERVE (N Engl J Med 2008;359:2456-67)
Irbesartan; FEVI ≥40%; > 60 años
Ninguna diferencia en ningún resultado

I PRESERVE N Engl J Med 2008.

Betabloqueantes
SENIORS (Eur Heart J 2005. 26; 215–225 )
Nebivolol. ≥70 años. FEVI reducida o preservada
Resultado global + (↓ muerte o ingreso) (p= 0.039)
No significativo en subgrupos de FEVI > o < 35%

Eur Heart J 2005. 26; 215–225 SENIORS. Resultados en subgrupos

Betabloqueantes
OPTIMIZE HF (J Am Coll Cardiol 2009; 53:184)
Registro de pacientes con IC e indicacion de BB
No beneficio en pacientes con FEVI preservada
FEVI reducida FEVI preservada HR: 0.77 (0.68-0.87) HR: 0.94 (0.84-1.07)

Digoxina
Estudio DIG ancillary (Circulation. 2006;114:397-403)
No beneficio, tendencia a menos reingresos
Antialdosteronicos
No testados en FEVI preservada
Estudio TOPCAT en curso (2012)

IC con FE preservada.
¿Porque resultados negativos de tto?
¿Enfermedad heterogénea?
Cambios fisiológicos de la edad
Otras causas de disnea
Valvulopatias
HTA pulmonar
Taquiarritmias mas controladas
Miocardiopatias restrictivas en el anciano
¿Error diagnostico?

IC con FE preservada.
¿Porque resultados negativos del tto?
Causas de muerte según tipo de IC
Circulation 2010; 121;1393. FEVI preservada FEVI deprimida Cardiovascular 60% 82% No cardiovascular 30% 15% Desconocida 10% 3%

Recomendaciones
No existe tto. que modifique la evolución
Principios generales de tratamiento
Control de TA
control de frecuencia ventricular
En FA, si es posible, control de ritmo
Diuréticos: manejo cauteloso
Valorar revascularización si isquemia
CONSIDERAR COMORBILIDAD Y OTRAS CAUSAS DE DISNEA

Otros aspectos del tratamiento de la IC
Anemia
Control frecuencia/ritmo
Acidos grasos n-3
Telemonitorizacion
Unidades de IC
Cuidados paliativos

Otros aspectos del tratamiento de la IC: Anemia
Darbepoetina
Estudio STAMINA-HeFT Circulation. 2008;117:526
Disfunción sistólica, CF II-IV
Hemoglobina 9-12.5
Resultado
Aumento de Hemoglobina
No mejoría sintomática (ejercicio, clase funcional, calidad de vida)
Estudio RED HF (2012)

Otros aspectos del tratamiento de la IC: Anemia
Tratamiento con hierro
Estudio FAIR-HF N Engl J Med 2009;361:2436-48.
Condiciones
Disfunción sistólica
CF II-III
Ferritina <100, con o sin anemia
Tratamiento
Hierro iv/semanal  c/4 semanas
Resultado
Mejoría CF, capacidad de esfuerzo, calidad vida

Otros aspectos del tratamiento de la IC: ω -3
Estudio GISSI-HF Lancet 2008; 372: 1223–30
Condiciones
Disfunción sistólica o diastólica (mayoría FEVI baja)
CF II-IV
Tratamiento
Ácidos grasos poliinsaturados n-3, 1 gr al día
Resultado
Ligera mejoría en mortalidad (NNT 56 a 4 años) y hospitalizaciones (NNT 44 a 4 años)

Otros aspectos del tratamiento de la IC
Control frecuencia vs control ritmo en FA
Condiciones
FEVI ≤ 35%
CF II-IV
Resultado
Ninguna mejoría en morbimortalidad
Engl J Med 2008;358:2667-77.

Engl J Med 2008;358:2667-77.

El "problema" de la insuficiencia cardiaca

by Medint81 on Jul 18, 2011

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