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FACTORES DE RIESGO CONOCIDOS PARA EL DESARROLLO DE CÁNCER
 

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Prevención del Cáncer

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    FACTORES DE RIESGO CONOCIDOS PARA EL DESARROLLO DE CÁNCER FACTORES DE RIESGO CONOCIDOS PARA EL DESARROLLO DE CÁNCER Document Transcript

    •  Toda la información contenida en este documento es propiedad de la línea IAVANTE, perteneciente a la Fundación Pública Andaluza Progreso y Salud de la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales de la Junta de Andalucía. Queda prohibida la reproducción total o parcial de dicho contenido. MÓDULO 1: IMPACTO DEL CÁNCER EN LA POBLACIÓN. PROMOCIÓN DE SALUD Y PREVENCIÓN PRIMARIA DEL CÁNCER Tema 2: Factores de riesgo conocidos para el desarrollo de cáncer Juan Bayo Calero PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER IMPARTIDO POR LA LÍNEA IAVANTE
    • Línea IAVANTE 2 Objetivos generales del módulo 1. Conocer los principales indicadores para la vigilancia y el control del cáncer en la población. 2. Identificar los principales factores de riesgo asociados al desarrollo del cáncer. 3. Comprender la importancia de promover hábitos de vida saludables para la prevención primaria del cáncer. TEMA 2. FACTORES DE RIESGO CONOCIDOS PARA EL DESARROLLO DE CÁNCER El cáncer supone ya la primera causa de mortalidad en la mayoría de países industrializados. Como hemos visto en el tema anterior su incidencia es creciente; así para 2030 se calcula que pueda afectar a uno de cada dos personas a lo largo de su vida. Ante este reto se han definido diversas estrategias para fomentar los hábitos de vida saludable y en definitiva la Prevención Primaria ya que es el elemento más importante en la lucha contra esta lacra social. El proceso de carcinogénesis es complejo y multifactorial. Se define como la alteración del ciclo celular de una célula normal ocasionado por la acción mantenida y progresiva de agentes químicos, físicos y biológicos (carcinógenos) que provocan modificaciones moleculares y estructurales que alteran el proceso vital de la célula. En la carcinogénesis existe multiplicación y crecimiento anormal e incontrolable de las células que terminan por alterar el tejido formando una tumoración cuyas células pueden desprenderse y migrar hacia otros órganos produciendo el implante metastásico. Las fases de este proceso son la iniciación, la promoción, la transformación y la progresión. La combinación de una serie de factores de riesgo ambientales y genéticos acaba produciendo el cáncer. Pero sabemos que la causa del cáncer es ambiental en más del 90% de los casos y también se ha descrito que mediante la modificación de estos factores se previene el cáncer en más del 50% de los casos. Diversos estudios han demostrado reducciones a un tercio de casos frente a los controles, modificando tan solo 4 factores (no fumar, evitar el sobrepeso, realizar actividad física y una dieta equilibrada). En este tema vamos analizar someramente los principales factores de riesgo en el desarrollo del cáncer y su importancia relativa en determinados tipos de cáncer. TIPOS DE FACTORES DE RIESGO 1.- FACTORES NO MODIFICABLES O ENDÓGENOS Son los factores biológicos y genéticos; sexo, edad, raza, alteraciones genéticas y existencia de enfermedades predisponentes. Como este punto no es el objetivo del curso, simplemente nos limitaremos a comentar algunos aspectos clínicos.  Edad; Aunque hay tumores frecuentes en la juventud (seminomas, linfomas, etc) o con curvas bimodales, en general puede decirse que el cáncer aumenta con la edad siendo su máxima incidencia entre los 65-75 años. El progresivo envejecimiento de la población está contribuyendo, en parte, al aumento de la incidencia de cáncer. Los patrones de edad de algunos tumores están cambiando en los últimos años, como ocurre por ejemplo en el cáncer de mama.  Sexo; en general, es más frecuente en el sexo masculino frente al sexo femenino (55% vs 45%) aunque tienden a equipararse. La mortalidad sigue siendo significativamente mayor en el sexo masculino (60%).
    • Línea IAVANTE 3  Herencia familiar; los casos de agregación familiar de determinados tumores como el cáncer de mama, ovario, colon o próstata, suponen un factor de mayor riesgo para el desarrollo de los mismos, independientemente de que existan o no alteraciones genéticas. El aumento de riesgo relativo puede oscilar entre 1.5-4.  Enfermedades genéticas; son síndromes genéticos que se relacionan con la aparición de distintos tipos de cáncer como el Síndrome cáncer de mama-ovario hereditario o el Síndrome de Lynch. Los veremos en la siguiente unidad didáctica del curso.  Enfermedades predisponentes o preneoplásicas; son enfermedades benignas pero con tendencia a la displasia y atipia, por tanto, con alto poder de malignización en respuesta a distintos estímulos. Algunas de las más conocidas son: poliposis colónica familiar, hiperplasia atípica mamaria o carcinoma in situ, gastritis atrófica, cervicitis crónica, tiroiditis, poliposis laríngea, nevus cutáneo atípico, hepatitis crónica vírica o cirrosis, criptorquidia, etc. 2.- FACTORES MODIFICABLES O EXÓGENOS En la aparición de la mayoría de los tumores malignos influyen factores ambientales (físicos, químicos, etc.), hábitos y estilos de vida (dieta, consumo de tabaco y alcohol, etc.) y algunas infecciones; es por ello que la modificación de estos factores exógenos de riesgo, mediante la prevención primaria, desempeñan un papel clave para reducir la incidencia y cambiar las tendencias y patrones de mortalidad de los tumores malignos. Son pues causantes de la mayoría de los cánceres y además son prevenibles; por tanto susceptibles de actuación sanitaria. Los más importantes están recogidos en el Código Europeo contra el Cáncer que es un informe público sobre recomendaciones de prevención que se elaboró en 1987 por la UE con el fin de conseguir el descenso en incidencia y mortalidad europea. Ha sido modificado varias veces y su versión actualizada de 2003(1,2) la tenemos disponible en el material adjunto.  Tabaquismo; Punto número 1 del Código Europeo contra el Cáncer y el más importante en el desarrollo del cáncer. Es responsable del 30% de la mortalidad por cáncer. El riesgo del fumador para desarrollar la enfermedad oscila entre 10-20 veces más, siendo la expectativa de vida media inferior en hasta 14 años con respecto a los no fumadores. Más de la mitad de las muertes por tabaco se producen entre los 35 y 69 años, suponiendo el principal causante en coste por años de vida perdidos. Por último, se calcula que la mitad de los fumadores que iniciaron el hábito en la juventud acabarán falleciendo por causas directas del tabaco. En Andalucía supone la principal causa de muerte directa con más de 10.000 fallecimientos anuales. Entre el 80 y el 95% de los cánceres de pulmón del hombre y del 60 al 80% de los cánceres de pulmón de la mujer son atribuibles al consumo de cigarrillos y entre un 80- 90% de los cánceres de esófago, de laringe y de la cavidad bucal están vinculados al efecto del tabaco, tanto solo, como en asociación con el consumo de alcohol. Los cánceres de vejiga, de páncreas, de riñón, de estómago y de cuello uterino presentan una relación causal con el consumo de tabaco. La prevalencia del tabaquismo en Andalucía (35%) es de las más altas de España, y aunque más elevada en hombre (39% vs 24%) la tendencia es contraria ya que el porcentaje de fumadores sigue disminuyendo en los hombres y aumentando en las mujeres. El riesgo depende del grado de exposición al tabaco (tiempo, cantidad, tipo, etc) incluso existe un riesgo relativo elevado en fumadores pasivos (1,6%). Sin embargo, el abandono del tabaquismo reduce el riesgo y otros síntomas clínicos desde el mismo momento que se cesa de fumar. Todos los esfuerzos realizados en los años 70 y 80 en los países escandinavos y en USA han demostrado un fuerte descenso en la mortalidad por cáncer de pulmón y otras enfermedades relacionadas con el tabaco. Así un reciente informe americano establece que en el periodo 1975-2000 se han evitado 800.000 muertes por cáncer de
    • Línea IAVANTE 4 pulmón. No existe pues ninguna medida sociosanitaria en la prevención del cáncer más eficaz que la lucha contra el tabaquismo. La Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales ha desarrollado un Plan Integral contra el Tabaquismo (PITA) donde se definen líneas de actuación sanitarias y el apoyo específico al fumador que desea abandonar el hábito. Es responsabilidad directa del profesional sanitario difundirlo e inducir el abandono, ya que es la medida más eficaz que podemos realizar para mejorar la salud de la población de nuestro entorno.  Obesidad, Sedentarismo y Alimentación; Evitar la Obesidad, realizar actividad física y consumir diariamente verduras y frutas, limitando el consumo de alimentos que contengan grasa animal; son los puntos 2,3 y 4 del Código Europeo. Vamos a realizar una mera introducción ya que constituyen el siguiente tema de la Unidad Didáctica donde se tratará en profundidad. Andalucía cuenta con las mayores tasas de obesidad de España donde se está detectando una verdadera epidemia, tanto en hombres como mujeres, y sobre todo en niños. La obesidad provoca el desarrollo de enfermedades crónicas como la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Puede relacionarse con hasta un 20% del total de cánceres, principalmente cáncer de colon, de mama en postmenopaúsicas, de endometrio, de esófago y renal. Respecto a la actividad física hay que resaltar que el 55% de la población española es sedentaria sin realizar ningún tipo de actividad física; este sedentarismo provoca a su vez obesidad y otros problemas de salud añadidos, pero se ha demostrado que la actividad física per sé induce una reducción de riesgo de varias neoplasias (mama, colon, próstata y endometrio). El papel de la dieta es fundamental; tanto es así que una multitud de factores dietéticos han sido estudiados en relación al cáncer. Los resultados son controvertidos en base a la metodología de los distintos tipos de estudios. En cualquier caso puede establecerse la recomendación de disminuir el consumo en grasa animal ya que se asocia al desarrollo de cáncer de próstata agresivo. El consumo de carne roja se asocia a mortalidad específica por cáncer, y se relaciona con carcinoma colorectal. El consumo de frutas y verduras se asocia a una disminución del cáncer, en particular: esófago, estómago, colorectal y páncreas. Específicamente se ha definido el efecto beneficioso de la fibra para evitar el cáncer de colon y el del tomate para cáncer de próstata. El efecto protector de vitaminas, minerales y otros suplementos es controvertido.  Consumo de Alcohol; moderar el consumo de alcohol es el punto 5 del Código Europeo y se refiere a que el consumo diario debe limitarse a dos consumiciones para los hombres y una para las mujeres. Las consumiciones son definidas por la OMS como UBE (unidad de bebida estándar) y equivale cada una aproximadamente a 10 gr de alcohol puro; 200 ml de cerveza, 100 ml de vino (copa de vino), 25 ml de whisky, licor o similar (chupito ó medio combinado). En Andalucía el 40% de la población consume alcohol regularmente (54% en hombres y 24% en mujeres) y debido a que la edad media de inicio en el hábito es de 17 años, la prevención en el colectivo adolescente es prioritaria. El consumo de alcohol produce cáncer directamente como tóxico (orofaringe, esófago, laringe, gástrico, hígado y mama) e indirectamente asociado al tabaco con quien se potencia, o induciendo deficiencias nutricionales, hormonales, inmunológicas o hepatoxocidad. La reducción o eliminación en el consumo de alcohol supone una reducción en la mortalidad por cáncer de hasta un 10% y una prevención del 20% de los casos, lo que supera el escaso beneficio descrito con consumos bajos en la prevención de enfermedades cardiovasculares. En concreto en mujeres con consumos bajos de alcohol (10g día) el riesgo aumentado de cáncer de mama, orofaringe y esófago es superior al beneficio en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Los factores de alcohol y tabaco se multiplican entre sí, de tal forma que un fumador y bebedor tiene un riesgo de cáncer entre 10-100 veces mayor que un no fumador ni bebedor. En conclusión, además del control de la obesidad, el
    • Línea IAVANTE 5 abandono conjunto del consumo de alcohol y tabaco son las dos medidas que de forma inmediata pueden aportar mayor impacto en la reducción y prevención del cáncer.  Exposición solar; Evitar la exposición al sol especialmente en niños y adolescentes, suponen el 6º punto del Código. En las últimas dos décadas el melanoma y otros tumores cutáneos no melanomas (carcinoma epidermoide y basocelular) han duplicado su tasa de incidencia superando en ascenso al resto de tumores. La exposición acumulada durante la infancia y adolescencia, la producción de quemaduras solares, la exposición cíclica pero intensa o la exposición en personas más sensibles (piel, ojos o cabellos claros) son factores de riesgo para contraer un melanoma. El uso de lámparas ultravioletas parece que también puede incrementar el riesgo de melanoma.  Carcinógenos ambientales y ocupacionales; la aplicación estricta de la legislación destinada a prevenir la exposición a sustancias que puedan producir cáncer y la protección radiológica ocupan el punto 7. La IARC ha determinado la existencia de más de 100 sustancias carcinógenas existente en el medio ambiente, en el entorno laboral o doméstico, que se agrupan según su potencia, siendo el Grupo 1 el de los agentes con efecto carcinógeno demostrado. Las regulaciones nacionales y europeas son muy estrictas e implican tanto a las empresas como a los propios trabajadores. Los carcinógenos pueden ser químicos, físicos (radiaciones) o incluso algunos fármacos (estrógenos, inmunosupresores); los más conocidos son el asbesto, arsénico, radón, hidrocarburos, aminas, alquitrán, bencenos, fibra de madera o vidrio, formaldehido, cromo, cadmio y níquel. Estas sustancias son frecuentes en empresas dedicadas a la construcción, maderas, caucho, pinturas, industria química, petrolífera, etc. Los cánceres que se han asociado con mayor frecuencia a estos carcinógenos suponen un 5% del total de cánceres y son los de pulmón, vejiga, mesotelioma, laringe, leucemias, nasofaringe y piel. La exposición a radiaciones (nucleares, ionizantes como la radiología o la radioterapia, electromagnéticas, etc) suponen un importante factor que exige gran control y seguridad en su manejo. La exposición ambiental a la que cualquier individuo está expuesto es multifactorial; contaminación atmosférica, polución vial, pesticidas y sustancias químicas en alimentos, contaminación del agua, radiación de edificios etc., y puede favorecer la aparición de determinados tumores como el cáncer de pulmón, de vejiga o piel. Después de ríos de tinta acerca del supuesto riesgo que provocaba la contaminación atmosférica especialmente en poblaciones con mala calidad del aire, podemos establecer según el último informe de la OMS en 2013, que existe una clara relación entre contaminación atmosférica y cáncer de pulmón o vejiga, incorporando este carcinógeno al grupo 1. Se calcula que la contaminación atmosférica ha provocado en 2010 unas 223.000 muertes por cáncer de pulmón en el mundo (3% del total). Este incremento es llamativo en los países asiáticos donde existe una rápida industrialización que provoca altos niveles de contaminación. La exposición a radiaciones nucleares se ha relacionado con tumores como las leucemias o cáncer de tiroides. Las radiaciones diagnósticas (TAC, mamografías, etc.) o terapéuticas (radioterapia) acumuladas a lo largo de la vida se han relacionado con aumento de determinados tumores como cáncer de tiroides, linfoma o cutáneos. La exposición alta a campos electromagnéticos (líneas de alta tensión) podrían tener efecto carcinógeno (categoría 2B), sin embargo el resto de radiaciones comunes (teléfonos móviles, microondas, etc.) no han demostrado riesgo, aunque es controvertida la asociación del uso intenso del móvil y la aparición de tumores cerebrales.  Agentes Infecciosos; Se estima que entre el 15-20% de todos los casos de cáncer se deben a infecciones. Los mecanismos son diversos tales como la interrupción del ciclo celular, la transformación celular o la inmunosupresión. Si el cáncer fuera siempre una enfermedad infecciosa, las posibilidades de control y curación serían mucho mayores.
    • Línea IAVANTE 6 Los casos más evidentes y demostrados son: AGENTE INFECCIOSO TIPO DE TUMOR Virus Papiloma Humano (VPH) Ca. Cérvix, Ca. Anogenital Ca. cabeza-cuello Virus de la Hepatitis B y C (VHB,VHC) Hepatocarcinoma Virus Linfotrópico de cel. T humanas (HTLV-1) Leucemia de células T SIDA (VIH) Linfomas, sarcoma de Kaposi Virus Epstein-Barr (EBV) Linfoma de Burkitt Bacteria Helicobacter Pylori Cáncer gástrico y Linfoma MALT El control y tratamiento de estas infecciones mediante vacunas, antiretrovirales o antibióticos, reduce significativamente la posibilidad de que induzcan la aparición de un proceso neoplásico. Paradigmáticas son la vacunación frente a la hepatitis B (punto 11 del Código) y la reciente vacunación contra el VPH. El resto de medidas de control que eviten el contagio brindan una oportunidad preventiva de la progresión de la infección y por tanto de la posible neoplasia inducida. 3.- OTROS FACTORES Son factores de riesgo para el cáncer pero que no se pueden incluir en los dos puntos anteriores ya que en algunos aspectos son modificables y en otros no.  Factores Socioeconómicos; son los factores que abarcan el medio físico-social del sujeto y el sistema sanitario que le da cobertura. Son factores poco modificables desde un punto de vista clínico, aunque fundamentales en planificación de políticas sociales y sanitarias. Los factores más relevantes son el nivel socioeconómico, el lugar de nacimiento, la educación sanitaria, el nivel cultural y el grado de cobertura sanitaria. La incidencia del cáncer es mayor en los países desarrollados donde se registra el 70% de los casos, debido al estilo de vida occidental (sedentarismo, alimentación, laboral, etc.), sin embargo la mortalidad es mayor en Europa del Este y Asia. Lo que sí parece claro es que los países emergentes a la vez que elevan su nivel de industrialización, elevan la incidencia de la enfermedad. La globalización implica que las cifras aumenten con rapidez en los países subdesarrollados, a lo que habría que añadir la falta de recursos para prevención en estas zonas. Queda claro que la prevención primaria es la forma más eficaz de prevenir el cáncer, pero que es hoy en día más importante si cabe en los países pobres tal como se describe en una reciente publicación de Lancet(3) . No obstante dentro de un país desarrollado como España, existen diferencias en función del nivel socioeconómico de distintas zonas, encontrándose altas incidencias de determinados tumores en áreas con nivel sociosanitario y económico deprimido, debido a los hábitos de vida poco saludables de la población (un ejemplo podría ser el cáncer de pulmón en zonas de costa y rurales de Huelva, Sevilla y Cádiz).  Reproductivos y Hormonales; Por último vamos a tratar una serie de factores que solo en parte son modificables, afectan básicamente a las mujeres y pueden inducir en cierta forma la progresión de tumores hormonodependientes como son el cáncer de mama, ovario, útero en la mujer y próstata en el hombre. La menarquia precoz, la menopausia tardía, la nuliparidad o el primer parto por encima de los 30 años son factores de riesgo para el cáncer de mama, ovario o endometrio. La lactancia tiene un efecto protector para el cáncer de mama. La exposición extrínseca o endógena a testosterona favorece la aparición del cáncer de próstata. La toma de anticonceptivos orales disminuye el riego para cáncer de ovario y útero, pero eleva el riesgo para cáncer de cérvix. El riesgo de desarrollar cáncer de mama por toma de anticonceptivos
    • Línea IAVANTE 7 es controvertido y parece que se limita a la toma de compuestos antiguos a dosis altas o en mujeres con alto riesgo familiar. La exposición a terapia hormonal sustitutiva estrogénica aporta mayor riesgo de cáncer de mama (RR 1.35) significativamente en las administraciones de larga duración, por encima de los 5 años. CONCLUSION El conocimiento de estos factores es básico en nuestra responsabilidad de prevención y mejora de nuestro entorno sanitario. La mayoría de los casos de cáncer podrían evitarse con medidas sencillas. Básicamente 3 medidas resolverían el problema: evitar el consumo de tabaco y de alcohol, evitar la obesidad y el sedentarismo y realizar una alimentación equilibrada.
    • Línea IAVANTE 8 Lecturas recomendadas 1. “Prevención del cáncer”, Publicación derivada del Plan Integral de Oncología 2007- 2012, donde se repasan todos los factores ambientales y su descripción en el Código europeo contra el cáncer 2. http://www.juntadeandalucia.es/salud/absysabwebp.exe/X6101/ID11875/G1?ACC= DCT2 3. “La situación del cáncer en España 1975-2006” por el Centro Nacional de Epidemiología Instituto de Salud Carlos III, 2009; Repaso general de la situación del cáncer en España de forma muy completa. Aunque los últimos datos no están tan actualizados, el estudio es completo 4. Up today; Cancer Prevention: autores Kathleen Y Wolin, ScDGraham A Colditz, MD, DrPh. Octubre 2013. Puesta al día sobre la evidencia en la prevención del cáncer 5. “Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud(SNS)(2010)” Ministerio de Sanidad y Política Social- Plan de Calidad para el SNS; En este informe de Estrategia en Cáncer se analiza las necesidades para la prevención, diagnóstico y tratamiento de esta patología, así como establecer objetivos de trabajo y recomendaciones de atención consensuadas y de aplicación en todo el SNS Enlaces de interés 1. SEOM (Sociedad española de Oncología Médica); www.seom.org. En su sección “info cáncer” (prevención) podemos encontrar información sobre los distintos factores de riesgo. También en su página de inicio se encuentran datos actualizados en la sección “el cáncer en cifras” Otra bibliografía de interés 1. P. Boyle, P. Autier, H. Bartelink, et al. European Code Against Cancer and scientific justification: third version (2003). Annals of Oncology (Specialarticle) 14: 973–1005, 2003 2. J María Martín. El Código europeo contra el cáncer. Tercera revisión (2003): insistiendo y avanzando en la prevención del cáncer. RevEsp Salud Pública 2003; 77: 673-679 3. P.Vineis, C. P. Wild. Global cancer patterns: causes and prevention.www.thelancet.comPublished online December 16, 2013