Diabetes ADA_2012

S E PA R ATA E N E S PA Ñ O L – V O L . 35(S U P P L . 1) – P Á G I N A S S11-S63 E N E R O 2012

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION

Estándares para la atención

2012
médica de la diabetes

ASOCIACIÓN CIVIL DE INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO EN SALUD

Edición en inglés
©2012 American Diabetes Association
Standards of Medical Care in Diabetes–2011
Diabetes Care 2011;35(suppl 1):s11-s63.
Traducido con autorización

Este artículo ha sido reproducido con autorización
de Diabetes Care. ©2012 American Diabetes
Association (ADA). La ADA no es responsable por
la exactitud de la traducción del inglés al español.

Edición en español
©2012 Asociación Civil de Investigación y
Desarrollo en Salud

ISBN: 978-950-762-440-7
Hecho el depósito que marca la ley 11.723.

Traducción: Adriana Oklander

Supervisión general: Dr. Jorge R. Murno

Coordinación editorial: Marcela Vazquez

Composición: I & M S.A.

Impresión y encuadernación:
Eurocolor, S.A.

Impreso en marzo de 2012 en Madrid, España

D E C L A R A C I Ó N D E P O S T U R A

Estándares para la atención médica
de la diabetes – 2012
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION

a diabetes mellitus es una enfermedad se incorpora la nueva información. Para la • Diabetes tipo 1 (que resulta de la des-

L crónica que requiere asistencia médica
continuada y educación de autocontrol
constante y apoyo a los pacientes para evi-
revisión actual, los miembros del comité
realizaron búsquedas sistemáticas en
Medline para encontrar estudios en huma-
trucción de las células β, que suele pro-
vocar una deficiencia absoluta de insuli-
na).
tar las complicaciones agudas y reducir el nos relacionados con cada subsección y • Diabetes tipo 2 (que resulta de un déficit
riesgo de complicaciones a largo plazo. Su publicados desde el 1 de enero de 2010. Las progresivo de la secreción de insulina,
tratamiento es complejo y deben conside- recomendaciones (marcadas con viñetas al que se superpone a una situación basal
rarse otras numerosas cuestiones, además comienzo de cada subsección y también de resistencia a la insulina).
del control de la glucemia. Existe gran can- enumeradas en el “Resumen Ejecutivo: • Otros tipos específicos de diabetes por
tidad de pruebas que apoyan diferentes Estándares para la Atención Médica de la otras causas, como alteraciones genéticas
intervenciones para mejorar la evolución Diabetes-2012”) fueron revisadas según los en la función de las células β, defectos
de la diabetes. nuevos datos o, en algunos casos, a fin de genéticos en la acción de la insulina,
Estos estándares de atención pretenden aclarar la recomendación anterior o de enfermedades del páncreas exocrino
proporcionar a médicos, pacientes, investi- expresarla con más fuerza de modo de estar (como la fibrosis quística) y diabetes
gadores, pagadores y demás personas inte- al nivel de la fortaleza del dato. En inducida por fármacos o productos quí-
resadas los componentes del cuidado de la http://professional.diabetes.org/CPR_Searh. micos (como en el tratamiento del
diabetes, los objetivos terapéuticos genera- aspx se puede revisar una tabla que vincula VIH/sida o después de un trasplante de
les y las herramientas para evaluar la cali- los cambios en las recomendaciones con los órganos)
dad del tratamiento. Aunque las preferen- nuevos datos. En consecuencia, como ocu- • Diabetes mellitus gestacional (DMG)
cias individuales, las enfermedades asocia- rre con todas las declaraciones de postura, (diagnosticada durante el embarazo; no
das y otros factores de los pacientes pueden el Comité Ejecutivo de la mesa directiva de llega a ser diabetes claramente manifiesta).
requerir la modificación de los objetivos, se la ADA –que incluye profesionales de la
brindan los que son deseables para la ma- salud, científicos y legos– revisa y aprueba Algunos pacientes no pueden clasificar-
yoría de ellos. Con títulos específicos, las los estándares de atención. se claramente como afectados por diabetes
secciones de los estándares abordan temas Para la revisión 2012 de los estándares, se tipo 1 o tipo 2. La presentación clínica y la
como niños con diabetes, embarazadas y contó con la valiosa opinión de la comunidad progresión varían considerablemente en
personas con prediabetes. Estos estándares clínica general. Los lectores que deseen realizar ambos tipos de la enfermedad. En ocasio-
no pretenden sustituir el criterio clínico o nes, pacientes que por lo demás tienen dia-
comentarios sobre los “Estándares para la aten-
una evaluación más exhaustiva o la aten- betes tipo 2 pueden sufrir cetoacidosis.
ción médica de la diabetes - 2012” pueden
ción del paciente por otros especialistas Asimismo, aquellos con diabetes tipo 1
hacerlo en http://professional.diabetes.org/
cuando sea necesario. Para una informa- pueden tener una manifestación tardía y
CPR_Search.aspx.
ción más detallada acerca del tratamiento una progresión lenta (aunque incesante)
Los miembros del Comité de Práctica
de la diabetes, véanse las referencias 1-3. pese a mostrar las características de una
Profesional informan todos los posibles con-
Las recomendaciones incluidas son enfermedad autoinmune. Estas dificultades
medidas de detección e intervenciones de flictos de interés con la industria. Esta infor-
para el diagnóstico pueden surgir en niños,
tipo diagnóstico y terapéutico que se sabe o mación se analizó al comienzo de la reunión
adolescentes y adultos. El verdadero diag-
se cree que afectan favorablemente la evo- de revisión de los estándares. Los miembros nóstico puede tornarse más evidente con el
lución de la salud de los enfermos con dia- del comité, su empleador y los conflictos de tiempo.
betes. Se ha mostrado que gran cantidad de interés informados se mencionan en la tabla
estas intervenciones son coste-efectivas (4). “Miembros del comité de práctica profesio- B. Diagnóstico de diabetes
Para clarificar y codificar las pruebas en las nal” (véase pág. S109 de la edición en Recomendaciones
que se basan las recomendaciones, se utili- inglés). La ADA financia el desarrollo de los Durante décadas, el diagnóstico de diabetes
zó un sistema de clasificación (Tabla 1) cre- estándares y de todas las declaraciones de se basó en los criterios de la glucosa plas-
ado por la Asociación de diabetes america- postura con sus fondos generales, y no utili- mática, ya sea en los valores de la glucemia
na (American Diabetes Association, ADA), za la ayuda de la industria con este propósito. en ayunas (GA) o en el valor a las 2 h de la
que fue adaptado a los métodos actuales. El prueba de tolerancia a la glucosa oral
nivel de los datos que apoyan cada reco- I. CLASIFICACIÓN Y (PTGO) de 75 g (5).
mendación se enumera después de cada DIAGNÓSTICO En 2009, un comité internacional de
una de ellas utilizando las letras A, B, C o E. expertos que incluyó representantes de la
Estos estándares de atención son revisa- A. Clasificación ADA, la Federación internacional de diabe-
dos anualmente por el Comité de Práctica La clasificación de la diabetes incluye cua- tes (International Diabetes Federation,
Profesional multidisciplinario de la ADA, y tro tipologías clínicas: IDF) y la Asociación europea para el estu-
dio de la diabetes (European Association
Original aceptado en 1988. Última revisión, octubre de 2011. DOI: 10.2337/dc12-s011 for the Study of Diabetes, EASD) recomen-
©
2012 American Diabetes Association. Los lectores podrán emplear este artículo siempre y cuando se lo dó el uso de la prueba de A1C para diag-
cite de forma correcta, se lo utilice con fines didácticos y no lucrativos, y no se modifique su texto. nosticar la diabetes, con un umbral ≥6,5%
Véanse detalles en http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/. (6), y la ADA adoptó estos criterios en 2010

DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 1

Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012

Tabla 1—Sistema de la ADA para la calificación de la evidencia utilizada en las Tabla 2—Criterios para el diagnóstico de la
recomendaciones para la práctica clínica diabetes

Categoría de la evidencia Descripción A1C ≥6,5%. El análisis se debe realizar en un
laboratorio con un método certificado por
A Evidencia clara procedente de EAC, realizados correctamente, con suficiente el NGSP y uniformado con el análisis del
potencia y generalizables, como: DCCT.*
• Evidencia procedente de ensayos multicéntricos realizados correctamente O
• Evidencia procedente de metanálisis que en el análisis de los datos GA ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l). El ayuno se
incluyeron la estimación de la calidad define como ningún aporte calórico
Evidencia no experimental convincente, es decir, la regla de “todos o durante al menos 8 h.*
ninguno” desarrollada por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia
de Oxford O
Evidencia apoyada por estudios controlados y aleatorizados, realizados Glucosa plasmática (GP) a las 2 h ≥200
correctamente y con potencia suficiente, entre otros: mg/dl (11,1 mmol/l) durante una prueba
• Evidencia procedente de estudios bien hechos en una o más instituciones de tolerancia a la glucosa oral (PTGO). El
• Evidencia procedente de metanálisis que en el análisis de los datos análisis debe efectuarse como lo describe
incluyeron la estimación de la calidad la Organización Mundial de la Salud, con
una carga de glucosa que contiene el
B Evidencia apoyada por estudios de cohortes realizados correctamente
equivalente a 75 g de glucosa anhidra
• Evidencia procedente de estudios prospectivos de cohortes realizados
disueltos en agua.*
correctamente o de registros
• Evidencia procedente de metanálisis de estudios de cohortes realizados O
correctamente En un paciente con síntomas clásicos de
Evidencia apoyada por estudios de casos y controles realizados correctamente hiperglucemia o una crisis hiperglucémica,
C Evidencia apoyada por estudios mal controlados o no controlados una GP al azar ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l).
• Evidencia de ensayos clínicos aleatorizados con uno o más defectos *Si no hay hiperglucemia inequívoca, los
metodológicos importantes o con tres o más defectos metodológicos resultados se deben confirmar repitiendo el análisis
menores que pueden invalidar los resultados otro día.
• Evidencia de estudios observacionales con alta probabilidad de sesgo
(como series de casos comparadas con controles históricos)
• Evidencia de series de casos o informes de casos www.ngsp.org/npsp.org/interf.asp). Para
Evidencia que contradice los datos sólidos que apoyan las recomendaciones
cuadros anormales de recambios de eritroci-
E Consenso de expertos o experiencia clínica tos, como el embarazo, una transfusión o
hemorragia reciente o algunas anemias, el
diagnóstico de diabetes debe emplear los cri-
terios de la glucosa exclusivamente.
Los criterios establecidos de la glucosa
(5). El análisis diagnóstico se debe realizar promedio en ciertos individuos. Además, los para diagnosticar la diabetes (GA y GP a las
con un método certificado por el Programa niveles de HbA1c pueden variar según la 2 h) siguen siendo válidos (Tabla 2). Así
nacional de estandarización de la glucohe- raza/el origen étnico del paciente (7,8). como hay una concordancia <100% entre los
moglobina (National Glycohemoglobin Algunos han postulado que las tasas de glu- análisis de GA y de GP a las 2 h, tampoco
Standardization Program, NGSP), y debe cación difieren según la raza (p. ej., que los hay una concordancia perfecta entre el aná-
estar estandarizado o ser posible de encon- afroamericanos tienen tasas más elevadas de lisis de A1C y los basados en la glucosa. Los
trar en el análisis de referencia del Ensayo glucación), pero esto es un tema polémico. análisis de los datos del Estudio de salud
sobre control y complicaciones de la diabe- Un estudio epidemiológico reciente observó nacional estadounidense y examen de la
tes (Diabetes Control and Complications que, con GA similar, los afroamericanos nutrición (National Health and Nutrition
Trial, DCCT). En este momento los análisis (con diabetes y sin ella) realmente tenían Examination Survey, NHANES) indican que,
de A1C en el lugar de consulta, para los una A1C más elevada que los blancos, pero presumiendo una detección sistemática uni-
cuales no son obligatorios los exámenes de también tenían niveles más altos de fructo- versal de pacientes sin diagnosticar, el punto
precisión, no son lo suficientemente preci- samina y de albúmina glucosilada y valores de corte de la A1C ≥6,5% identifica un tercio
sos para determinar un diagnóstico. más bajos de 1,5-anhidroglucitol, lo que menos de casos de diabetes sin diagnosticar
Los conjuntos de datos epidemiológicos sugiere que su carga glucémica (en particu- que un punto de corte de glucosa en ayunas
muestran una relación similar entre la A1C y lar posprandial) puede ser más elevada (9). ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l) (11). Pese a ello,
el riesgo de retinopatía, como se ha mostra- Todos los estudios epidemiológicos que res- en la práctica, una gran porción de la pobla-
do para los umbrales correspondientes de paldaron la recomendación de utilizar la ción diabética continúa sin conocer su con-
glucosa en ayunas (GA) y glucosa plasmáti- A1C para diagnosticar diabetes se realizaron dición. Por ello, la menor sensibilidad de la
ca (GP) a las 2 h. La A1C tiene varias venta- en poblaciones adultas. No se sabe con cer- A1C en el punto de corte designado bien
jas con respecto a la GA y la PTGO, entre teza si el límite de corte sería el mismo para puede compensarse con la mayor practici-
ellas una mayor comodidad (ya que no se diagnosticar a niños con diabetes tipo 2 dad del análisis, y una aplicación más difun-
requiere el ayuno), datos que sugieren una (10). La A1C no refleja con precisión la glu- dida de un análisis más conveniente (A1C)
mayor estabilidad preanalítica, y menos per- cemia en ciertas anemias y hemoglobinopa- puede aumentar la cantidad de diagnósticos
turbaciones día a día durante periodos de tías. Para pacientes con una alteración de la determinados.
estrés y enfermedad. Estas ventajas deben hemoglobina pero con un recambio normal Como ocurre con la mayoría de los aná-
sopesarse con un mayor coste, la disponibi- de glóbulos rojos, como rasgo drepanocítico, lisis diagnósticos, si el resultado es positivo
lidad limitada del análisis de A1C en ciertas se debe utilizar un análisis de A1C sin inter- para diabetes se debe repetir el análisis para
regiones del mundo en desarrollo y la corre- ferencia de hemoglobinas anormales (se descartar un error del laboratorio, a menos
lación incompleta entre la A1C y la glucosa puede consultar una lista actualizada en que el diagnóstico sea claro sobre bases clí-

2 DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012

American Diabetes Association

nicas, como en un paciente con una crisis tes, como también de enfermedad cardiovas- Tabla 3—Categorías de mayor riesgo de
hiperglucémica o con síntomas clásicos de cular (ECV). La GAA y la ITG se asocian con diabetes (prediabetes)*
hiperglucemia y una glucemia plasmática al obesidad (en especial, abdominal o visceral),
azar ≥200mg/dl. Es preferible que se repita dislipidemia con triglicéridos elevados, bajo AGA de 100 mg/dl (5,6 mmol/l) a 125 mg/dl
un análisis para confirmar el resultado, ya colesterol HDL o ambos, e hipertensión. (6,9 mmol/l) (GAA)
que en este caso habrá una mayor probabili- Como ocurre con las mediciones de glu- O
dad de coincidencia. Por ejemplo, si la A1C cosa, varios estudios prospectivos que
GP a las 2 h en la PTGO de 75 g de
es 7,0% y el resultado en la repetición es emplearon la A1C para pronosticar la pro- 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l) (ITG)
6,8%, se confirma el diagnóstico de diabetes. gresión de diabetes mostraron una asocia-
No obstante, si dos análisis diferentes (como ción fuerte y continua entre A1C y diabetes O
el de A1C y el de GA) superan el umbral ulterior. En una revisión sistemática de A1C 5,7-6,4%
diagnóstico, éste también queda confirmado. 44.203 individuos de 16 estudios de cohorte
Por otro lado, si están disponibles dos con un seguimiento promedio de 5,6 años * Para los tres análisis el riesgo es continuo; se
análisis diferentes para un individuo y los (rango 2,8-12 años), los participantes con extiende por debajo del límite inferior del rango y
una A1C de entre 5,5 y 6,0% tenían un ries- se vuelve desproporcionadamente mayor en los
resultados son discrepantes, se debe repetir
extremos más altos del rango.
el análisis cuyo resultado supera el punto de go de diabetes sustancialmente mayor con
corte diagnóstico, y el diagnóstico se deter- incidencias a cinco años que variaban del 9%
mina sobre la base del análisis confirmado. al 25%. Un rango de A1C de 6,0-6,5% tenía factores de riesgo, las pruebas deben ini-
Es decir, si un paciente cumple los criterios un riesgo a cinco años de desarrollar diabe- ciarse a los 45 años. (B)
de diabetes según la A1C (dos resultados tes del 25-50% y un riesgo relativo 20 veces • Si los resultados son normales, es razo-
≥6,5%) pero no según la GA (<126 mg/dl o mayor que con una A1C de 5,0% (14). En nable repetir las pruebas al menos cada
7,0 mmol/l), o viceversa, se debe considerar un estudio realizado en adultos negros y tres años. (E)
que esa persona tiene diabetes. blancos sin diabetes de la comunidad, la • Para detectar diabetes o evaluar el riesgo
Como hay una variación preanalítica y A1C basal fue un pronosticador más fuerte de diabetes, tanto la A1C como la GA o la
analítica de todas las pruebas, también es de diabetes y episodios cardiovasculares PTGO de 75 g a las 2 h son apropiadas.
posible que cuando se repite un análisis ulteriores que la glucosa en ayunas (15). (B)
cuyo resultado superó el umbral diagnósti- Otros análisis sugieren que una A1C de 5,7% • Si se determina un mayor riesgo de dia-
co, el segundo valor se encuentre debajo se asocia con un riesgo de diabetes similar al betes, identificar y –si corresponde– tra-
del punto de corte diagnóstico. Esto es de los participantes de alto riesgo del tar otros factores de riesgo de ECV. (B)
menos probable para la A1C, algo más pro- Programa de prevención de la diabetes
bable para la GA y más probable para la GP (Diabetes Prevention Program, DPP). Para muchas enfermedades, hay una
a las 2 h. Salvo que exista un error de labo- Por ello, es razonable considerar un diferencia fundamental entre prueba de
ratorio, los resultados de estos pacientes rango de A1C de 5,7-6,4% para identificar a detección y prueba de diagnóstico. Sin
suelen estar cerca del umbral para un diag- individuos con alto riesgo de diabetes futu- embargo, en el caso de la diabetes se utili-
nóstico. El profesional de atención médica ra, un estado que se puede denominar zan las mismas pruebas para “detectar” que
puede optar por controlar atentamente al como “prediabetes” (5). Como ocurre con para diagnosticar. La diabetes puede identi-
paciente y repetir el análisis en 3-6 meses. los pacientes en quienes se identifica GAA ficarse en un amplio espectro de situacio-
Los criterios diagnósticos actuales para la e ITG, a los individuos con una A1C de 5,7- nes clínicas, que varían desde un individuo
diabetes se resumen en la Tabla 2. 6,4% se les debe informar que corren de aparentemente bajo riesgo que se realiza
mayor riesgo de sufrir diabetes como tam- una prueba de glucosa por casualidad o una
C. Categorías de mayor riesgo de bién ECV, y es necesario asesorarlos sobre persona en mayor riesgo a quien el médico
diabetes (prediabetes) las estrategias eficaces para disminuir sus realiza un análisis debido a una alta sospe-
En 1997 y 2003, el Comité de expertos para riesgos (ver sección IV. PREVENCIÓN/ cha de diabetes, hasta el paciente sintomá-
el diagnóstico y la clasificación de diabetes RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2). Al tico. En este texto se examinan principal-
mellitus (Expert Committee on the igual que con las mediciones de glucosa, el mente las pruebas de diabetes en personas
Diagnosis and Classification of Diabetes continuo del riesgo es curvilíneo, de modo sin síntomas. Las pruebas realizadas para
Mellitus) (12,13) identificó a un grupo que a medida que aumenta la A1C, el ries- detectar diabetes también identifican a
intermedio de individuos cuyos niveles de go de diabetes crece en forma despropor- individuos con prediabetes.
glucosa no cumplían los criterios de diabe- cionada (14). En consecuencia, las inter-
tes, pero que de todos modos eran dema- venciones deben ser más intensivas y el A. Pruebas para detectar diabetes tipo 2
siado altos como para considerarse norma- control particularmente vigilante para per- y riesgo de diabetes futura en adultos
les. Este grupo se definió como personas sonas con una A1C >6,0%, las que deben La prediabetes y la diabetes cumplen crite-
con glucemia en ayunas alterada (GAA) considerarse en muy alto riesgo. En la rios establecidos para enfermedades en las
(niveles de GA de 100-125 mg/dl [5,6-6,9 Tabla 3 se resumen las categorías del riesgo cuales resulta apropiada la detección tem-
mmol/l] o con intolerancia a la glucosa aumentado de diabetes. prana. Ambos cuadros son comunes y de
(ITG) (valores de la PTGO a las 2 h de 140- prevalencia creciente, e imponen una carga
199 mg/dl [7,8-11,0 mmol/l]. Se debe II. ANÁLISIS DE DIABETES EN significativa sobre la salud pública. En
observar que la Organización Mundial de la PACIENTES ASINTOMÁTICOS general, hay una larga fase presintomática
Salud (OMS) y varias otras organizaciones Recomendaciones antes de que se determine el diagnóstico de
dedicadas a la diabetes definen el punto de • Se debe considerar realizar pruebas para diabetes tipo 2. Existen pruebas relativa-
corte de la GAA en 110 mg/dl (6,1 mmol/l). detectar diabetes tipo 2 y evaluar el ries- mente simples para detectar la enfermedad
Los individuos con GAA, ITG o ambas go de diabetes futura a adultos asintomá- preclínica. Además, la duración de la carga
se han clasificado como “prediabéticos”, lo ticos de cualquier edad con sobrepeso u glucémica es un fuerte pronosticador de
que indica el riesgo relativamente alto de obesos (índice de masa corporal [IMC] una evolución adversa, y existen interven-
diabetes. La GAA y la ITG no deben consi- ≥25 kg/m2), y que presentan uno o más ciones eficaces para impedir la progresión
derarse como entidades clínicas en sí mis- factores de riesgo adicionales para la dia- de prediabetes a diabetes (ver Sección IV.
mas, sino como factores de riesgo de diabe- betes (Tabla 4). En personas sin estos PREVENCIÓN/RETRASO DE LA DIABE-



Tabla 4—Criterios para investigar diabetes en adultos asintomáticos origen europeo de una población con seguro
médico no tienen más probabilidades que los
1. Se debe considerar la investigación de diabetes en todos los adultos con sobrepeso
blancos de origen europeo de ser sometidos a
(IMC ≥25 kg/m2*) y uno o más factores de riesgo adicionales:
• falta de actividad física pruebas de detección sistemática (19). Como
• familiar de primer grado con diabetes la edad es un factor de riesgo importante
· • raza/etnia de alto riesgo (p. ej., afroamericanos, latinos, nativos americanos, para la diabetes, en aquellos sin otros factores
estadounidenses de origen asiático, nativos de las islas del Pacífico) de riesgo se deben iniciar las pruebas a
• mujeres que han tenido un niño que pesó >4 kg o se les diagnosticó DMG partir de los 45 años.
• hipertensos (PA ≥140/90 mm Hg o que siguen un tratamiento antihipertensivo) La determinación de la A1C, la GA o la
• tienen un nivel de colesterol HDL <35 mg/dl (0,90 mmol/l) y/o un nivel de triglicéridos PTGO a las 2 h son pruebas adecuadas. Se
>250 mg/dl (2,82 mmol/l) debe tener en cuenta que las pruebas no
• mujeres con SOP detectan necesariamente a los mismos indi-
• A1C ≥5,7%, ITG o GAA en análisis previos viduos. La eficacia de las intervenciones
• otras patologías clínicas asociadas con resistencia a la insulina (p. ej., obesidad grave, para la prevención primaria de la diabetes
acantosis nigricans) tipo 2 (20-26) se ha demostrado principal-
• antecedentes de ECV mente en individuos con ITG, no en
2. Si no se cumplen los criterios anteriores, los análisis para detectar diabetes deben comenzar pacientes con GAA ni en aquellos con valo-
a los 45 años de edad res específicos de A1C.
3. Si los resultados son normales, los estudios deben repetirse como mínimo con intervalos Se desconoce cuál es el intervalo apro-
de tres años, o más frecuentemente en función de los resultados iniciales (p. ej., los piado entre las pruebas (27). La razón para
pacientes con prediabetes se deben realizar estudios anuales) y del estado de riesgo elegir el intervalo de tres años es que los
falsos negativos se repetirán antes de que
* En algunos grupos étnicos el IMC de riesgo puede ser menor. SOP síndrome de ovario poliquístico.
, transcurra demasiado tiempo, y existe esca-
sa probabilidad de que un individuo desa-
rrolle complicaciones de la diabetes en
TES TIPO 2) y reducir el riesgo de compli- los 30 o de los 45 años, resultan altamente grado significativo antes de que hayan
caciones de la diabetes (ver Sección VI. coste-eficaces (<U$S11.000 por año de vida transcurrido tres años de una prueba de
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS ajustado para la calidad de vida) (17). detección negativa. En el estudio de crea-
COMPLICACIONES DE LA DIABETES). En la Tabla 4 se enumeran las recomen- ción de modelos, las pruebas de detección
Con frecuencia, la diabetes tipo 2 no se daciones para detectar diabetes sin diagnosti- repetidas cada tres o cinco años resultaron
diagnostica antes de la aparición de las com- car en adultos asintomáticos. Se deben consi- coste-eficaces (17).
plicaciones, y aproximadamente a un cuarto derar las pruebas para adultos de cualquier Debido a la necesidad de seguimiento y
de las personas con diabetes en los Estados edad con IMC ≥25 kg/m2 y uno o más de los de análisis de los resultados anormales, las
Unidos puede no habérseles diagnosticado factores de riesgo conocidos para diabetes. pruebas deben llevarse a cabo dentro de un
la enfermedad. La eficacia de la identifica- Existen datos que indican fuertemente que contexto de atención médica. No se reco-
ción temprana de la prediabetes y la diabetes los límites de corte más bajos de IMC sugie- miendan las pruebas de detección fuera de
mediante pruebas masivas de individuos ren riesgo de diabetes en algunos grupos este contexto, porque es posible que las
asintomáticos no se ha comprobado definiti- raciales y étnicos. En un gran estudio mul- personas con resultados positivos no bus-
vamente, y es poco probable que se realicen tiétnico de cohorte, para una incidencia equi- quen o no tengan acceso a pruebas de con-
ensayos rigurosos para determinar esta cues- valente de diabetes conferida por un IMC de trol y atención apropiadas. Por el contrario,
tión. En un gran ensayo aleatorizado y con- 30 kg/m2 en personas blancas, el límite de corte es posible que los individuos con resulta-
trolado (EAC) en Europa, se realizaron del IMC fue 24 kg/m2 en sudasiáticos, dos negativos no repitan los análisis como
pruebas de detección a pacientes de la prác- 25 kg/m2 en chinos y 26 kg/m2 en afroameri- corresponde. Además, las pruebas de detec-
tica general de 40-69 años para detectar dia- canos (18). Las discrepancias en las tasas de ción en la comunidad pueden estar mal
betes, y después se los aleatorizó según la detección sistemática, que no se pueden dirigidas, es decir, que no lleguen a los gru-
práctica a atención de rutina de la diabetes o explicar por la calidad del seguro médico de pos de mayor riesgo y que analicen en
a tratamiento intensivo de múltiples factores los individuos, se ven destacadas por datos de forma inadecuada a personas de bajo riesgo
de riesgo. Después de 5,3 años de control, que, pese a una prevalencia mucho mayor (el sano preocupado) o incluso a personas
los factores de riesgo de ECV mejoraron en de diabetes tipo 2, las personas no blancas de que ya recibieron el diagnóstico.
forma moderada pero significativa con el tra-
tamiento intensivo. La incidencia de un pri-
mer episodio de ECV y las tasas de mortali- Tabla 5—Pruebas para la diabetes tipo 2 en niños asintomáticos
dad no difirieron significativamente entre Criterios
los grupos (16). Este estudio parece respal- • Sobrepeso (IMC mayor del percentil 85 correspondiente a su edad y sexo, peso según
dar el tratamiento temprano de la diabetes altura mayor del percentil 85, o peso >120% del peso ideal según la altura)
identificada mediante pruebas de detección, Más dos de los siguientes factores de riesgo:
ya que el control de los factores de riesgo fue • Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en familiares de primero o segundo grado
excelente incluso en la rama de tratamiento • Raza/etnia (nativos americanos, afroamericanos, latinos, estadounidenses de origen
de rutina, y ambos grupos tuvieron tasas de asiático, nativos de las islas del Pacífico)
episodios más bajas que lo pronosticado. La • Signos de resistencia a la insulina o patologías asociadas con la resistencia a la insulina
ausencia de una rama de control sin pruebas (acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia, SOP o peso al nacer bajo según la edad
de detección limita la capacidad para com- gestacional)
probar en forma concluyente que estas prue- • Antecedentes de madre con diabetes o DMG
bas afectan los resultados. Estudios de crea- Edad al comienzo: 10 años de edad o al comienzo de la pubertad, si ésta se inicia antes de
lo normal
ción de modelos matemáticos sugieren que
Frecuencia: cada 3 años
los estudios sistemáticos, independiente-
mente de los factores de riesgo y a partir de SOP, síndrome de ovario poliquístico.



B. Pruebas para detectar diabetes tipo 2 tente a las 6-12 semanas del parto, utili- Tabla 6—Detección sistemática y diagnóstico
en niños zando un análisis distinto del de A1C. (E) de DMG
La incidencia de diabetes tipo 2 en adoles- • A las mujeres con antecedentes de DMG
Realizar una PTGO de 75 g, con medición de
centes ha aumentado drásticamente duran- se les deben realizar pruebas de detección la glucemia plasmática en ayunas a 1 h y a
te la última década, en especial en las de por vida al menos cada tres años para las 2 h, a las 24-48 semanas de gestación en
poblaciones minoritarias (28), aunque la controlar el desarrollo de diabetes o de mujeres sin diagnóstico previo de diabetes
enfermedad sigue siendo infrecuente en la prediabetes. (B) manifiesta.
población pediátrica general (29). En con- • Las mujeres con antecedentes de DMG a La PTGO se debe realizar por la mañana
cordancia con las recomendaciones para quienes se ha detectado prediabetes deben después de un ayuno nocturno de al menos
adultos, se deben realizar pruebas a los recibir intervenciones sobre los hábitos de 8 h.
niños y jóvenes en mayor riesgo de sufrir o vida o metformina para prevenir la diabetes.
El diagnóstico de DMG se determina cuando
de desarrollar diabetes tipo 2 dentro del (A) se superan cualquiera de los siguientes
contexto de la atención médica (30). En la valores de glucosa plasmática en ayunas:
Tabla 5 se resumen las recomendaciones Durante muchos años, la DMG se definió • En ayunas: ≥92 mg/dl (5,1 mmol/l)
del informe de consenso de la ADA sobre la como cualquier grado de intolerancia a la glu- • 1 h ≥180 mg/dl (10,0 mmol/l)
diabetes tipo 2 en niños y jóvenes (30), con cosa que se manifiesta o se detecta por prime- • 2 h ≥153 mg/dl (8,5 mmol/l)
algunas modificaciones. ra vez durante el embarazo (12), indepen-
dientemente de que la enfermedad persista
C. Pruebas de detección de diabetes después de éste, y sin descartar la posibilidad ticos para las mediciones de glucosa plasmá-
tipo 1 de que la intolerancia a la glucosa sin recono- tica en ayunas, a 1 h y a las 2 h, las que gene-
En general, los pacientes con diabetes tipo 1 cer se haya manifestado antes del embarazo o raron una razón de posibilidades (odds ratio)
presentan síntomas agudos de diabetes y haya comenzado junto con él. Esta definición de evoluciones adversas de al menos 1,75, en
niveles de glucosa en sangre muy elevados, facilitó una estrategia uniforme para detectar comparación con mujeres con los niveles
y la mayoría de los casos se diagnostican y clasificar la DMG, pero sus limitaciones se medios de glucosa en el estudio HAPO. Las
poco después de la aparición de la hiperglu- reconocen desde hace muchos años. A medi- estrategias de detección y diagnóstico actua-
cemia. Sin embargo, los datos de estudios de da que la epidemia actual de obesidad y dia- les, basadas en el informe de los IADPSG
prevención del tipo 1 sugieren que la medi- betes genera más diabetes tipo 2 en mujeres (33), se detallan en la Tabla 6.
ción de autoanticuerpos contra los islotes en edad fértil, ha aumentado la cantidad de Estos nuevos criterios aumentarán signi-
identifica a los individuos en riesgo de desa- embarazadas con diabetes tipo 2 sin diagnos- ficativamente la prevalencia de DMG, en par-
rrollar diabetes tipo 1. Estos análisis pueden ticar (31). Por este motivo, es razonable reali- ticular porque un nivel anormal de glucosa
ser apropiados para individuos de alto ries- zar pruebas de detección a mujeres con facto- –y no dos– es suficiente para determinar el
go, como personas con hiperglucemia tran- res de riesgo para diabetes tipo 2 (Tabla 4) en diagnóstico. La ADA reconoce el aumento
sitoria previa o aquellos con familiares que la primera consulta prenatal usando los crite- significativo previsto en la incidencia de
sufren diabetes tipo 1, en el contexto de rios diagnósticos estándar (Tabla 2). Las DMG diagnosticada con estos criterios, y es
estudios de investigación clínica (ver, p. ej., mujeres con diabetes descubierta en esta con- sensible a la preocupación por la “medicali-
http://www2.diabetestrialnet.org). En la sulta deben recibir un diagnóstico de diabetes zación” de embarazos anteriormente clasifi-
actualidad no se pueden recomendar las manifiesta, no gestacional. cados como normales. Estos cambios en los
pruebas clínicas difundidas de individuos La DMG entraña riesgos para la madre y criterios diagnósticos se están realizando en
asintomáticos de bajo riesgo, ya que permi- el neonato. El estudio de Hiperglucemia y el contexto de aumentos internacionales pre-
tirían identificar a muy pocas personas de la evoluciones adversas del embarazo ocupantes en las tasas de obesidad y de dia-
población general que se encuentran en ries- (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy betes, con la intención de optimizar la evolu-
go. Los individuos con pruebas positivas Outcomes, HAPO) (32), un estudio a gran ción gestacional de las mujeres y sus bebés.
deben recibir asesoramiento sobre su riesgo escala (~25.000 embarazadas), multinacional Por cierto, existen pocos datos de ensa-
de desarrollar diabetes. Se están llevando a y epidemiológico, demostró que el riesgo de yos clínicos aleatorizados con respecto a las
cabo estudios clínicos para probar diversos evoluciones adversas maternas, fetales y neo- intervenciones terapéuticas en mujeres que
métodos para prevenir la diabetes tipo 1, o natales aumentaba continuamente en fun- ahora recibirán el diagnóstico de DMG sobre
revertir la diabetes tipo 1 temprana en per- ción de la glucemia materna a las 24-28 la base de un solo valor de glucosa en sangre
sonas con signos de autoinmunidad. semanas, incluso dentro de rangos que antes por arriba de los puntos de corte especifica-
se consideraban normales para el embarazo. dos (a diferencia de los viejos criterios que
III. DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO Para la mayoría de las complicaciones no estipulaban al menos dos valores anorma-
DE LA DIABETES MELLITUS hubo un umbral para el riesgo. Estos resulta- les). Pese a ello, están apareciendo datos
GESTACIONAL (DMG) dos han llevado a reconsiderar cuidadosa- observacionales y retrospectivos que indican
mente los criterios diagnósticos para la que las mujeres diagnosticadas con los nue-
Recomendaciones DMG. Después de deliberar en 2008-2009, vos criterios (aunque no hayan recibido el
• Realizar pruebas para detectar diabetes los Grupos de estudio de la Asociación inter- diagnóstico con los antiguos) tienen mayo-
tipo 2 sin diagnosticar durante la primera nacional de diabetes y embarazo res tasas de evoluciones desfavorables del
consulta prenatal en pacientes con facto- (International Association of Diabetes and embarazo, similares a las de las mujeres con
res de riesgo, utilizando los criterios diag- Pregnancy Study Groups, IADPSG), un DMG según los criterios anteriores (34,35).
nósticos estándar. (B) grupo de consenso internacional con repre- A partir de los ensayos de intervención cen-
• En embarazadas sin diabetes previa cono- sentantes de diversas organizaciones obsté- trados en mujeres con hiperglucemia más
cida, realizar pruebas de detección de tricas y especializadas en diabetes, incluida la leve, se infieren mayores beneficios para la
DMG a las 24-28 semanas de gestación ADA, desarrollaron recomendaciones revisa- madre y el bebé que los identificados utili-
utilizando una PTGO de 75 g a las 2 h y das para diagnosticar DMG. El grupo reco- zando los criterios diagnósticos más viejos
los puntos de corte diagnósticos de la mendó que todas las mujeres sin diabetes para DMG y que encontraban beneficios
Tabla 6. (B) previa conocida se sometieran a una PTGO modestos (36,37). La frecuencia del control
• A las mujeres con DMG se les deben reali- de 75 g a las 24-28 semanas de gestación. y de la monitorización de la glucemia para
zar pruebas para detectar diabetes persis- Además, desarrolló puntos de corte diagnós- estas mujeres todavía no está clara, pero es



probable que sea menos intensiva que la de Los EAC han mostrado que, en el caso nable recomendar metformina para indivi-
las mujeres diagnosticadas según los crite- de individuos en alto riesgo de desarrollar duos en muy alto riesgo (aquellos con ante-
rios anteriores. Es importante observar que diabetes tipo 2 (aquellos con GAA, ITG o cedentes de DMG, personas muy obesas o
el 80-90% de las mujeres en ambos estudios ambas), se pueden administrar intervencio- individuos con hiperglucemia más grave o
de DMG leve (cuyos valores de glucosa se nes particulares que demoran de manera sig- progresiva). Se debe observar que, en el
superponían con los umbrales recomenda- nificativa la aparición de diabetes (20-26). DPP la metformina no fue significativa-
,
dos aquí) se pudieron tratar sólo con modi- Algunas de ellas son un programa intensivo mente mejor que el placebo en mayores de
ficación de los hábitos de vida. de modificación de los hábitos de vida, que 60 años.
En 2011, el Colegio Americano de resulta muy eficaz (disminución de ~58%
Obstetricia y Ginecología (American College después de 3 años), y la administración de V. ATENCIÓN MÉDICA DE LOS
of Obstetrics and Gynecology) anunció que agentes farmacológicos como metformina, PACIENTES DIABÉTICOS
continúa recomendando los criterios diag- inhibidores de la α-glucosidasa, orlistat y
nósticos anteriores para DMG (38). Varios tiazolidinadionas (TZD), que también han A. Evaluación inicial
otros países han adoptado los nuevos crite- disminuido los casos de nueva diabetes en Se debe realizar un examen médico comple-
rios, y para el momento de la publicación de diversos grados. El seguimiento de tres gran- to para clasificar la diabetes, detectar com-
estos estándares se espera un comunicado de des estudios sobre intervenciones en los plicaciones asociadas con la enfermedad,
la OMS sobre este tema. hábitos de vida ha mostrado una disminu- revisar el tratamiento previo y el control de
Como algunos casos de DMG pueden ción sostenida en la frecuencia de conver- la glucemia en pacientes con diabetes diag-
representar diabetes tipo 2 preexistente sin sión a diabetes tipo 2, con una disminución nosticada, ayudar a formular un plan de tra-
diagnosticar, se les deben realizar pruebas del 43% a los 20 años en el estudio Da Qing tamiento y sentar las bases para una asisten-
para detectar diabetes a las mujeres con (41), del 43% a los siete años en el Estudio cia continuada. Deben efectuarse las pruebas
antecedentes de DMG 6-12 semanas después finlandés de prevención de la diabetes de laboratorio correspondientes para la eva-
del parto, según los criterios de la PTGO (Finnish Diabetes Prevention Study, DPS) luación según el estado del paciente. Un
para pacientes no embarazadas. Debido a su (42) y del 34% a los diez años en el Estudio enfoque exhaustivo de los elementos de asis-
tratamiento preparto para la hiperglucemia, de evoluciones del programa de prevención de tencia (Tabla 7) ayudará al equipo de salud a
no se recomienda utilizar la A1C para diag- la diabetes de los EE.UU. (U.S. Diabetes asegurar el mejor tratamiento posible para
nosticar diabetes persistente en la consulta Prevention Program Outcomes Study, estos pacientes.
posparto (39). Como las mujeres con ante- DPPOS) (43). Un análisis de coste-eficacia
cedentes de DMG tienen un riesgo ulterior sugirió que las intervenciones sobre los B. Tratamiento
de diabetes mucho mayor (40), se las debe hábitos de vida, como se administran en el Los pacientes con diabetes deben recibir
controlar con pruebas de detección de dia- DPP son coste-eficaces (44), y los datos
, asistencia médica de un equipo coordinado
betes o prediabetes como se detalla en la sec- sobre los costes reales del DPP y el DPPOS por un médico. Estos equipos deben estar
ción II. ANÁLISIS DE DIABETES EN confirman que las intervenciones sobre los compuestos al menos por médicos, enfer-
PACIENTES ASINTOMÁTICOS. hábitos de vida son altamente coste-eficaces meras, asistentes de médicos, auxiliares de
A las mujeres con antecedentes de DMG (45). La administración en grupos de enfermería, dietistas, farmacéuticos y pro-
que desarrollan prediabetes se les debe ofre- la intervención del DPP en ámbitos de la fesionales de salud mental con experiencia
cer intervenciones sobre los hábitos de vida comunidad puede resultar significativamen- y con un interés especial en la diabetes. En
o metformina, como se explica en la sección te más barata y, al mismo tiempo, generar un esta estrategia de atención con un equipo
IV. PREVENCIÓN/RETRASO DE LA DIA- adelgazamiento similar (46). integrado es esencial que los pacientes asu-
BETES TIPO 2. Sobre la base de los resultados de los man un papel activo en su tratamiento.
ensayos clínicos y de los riesgos conocidos El plan de tratamiento debe plantearse
IV. PREVENCIÓN/RETRASO DE de progresión de prediabetes a diabetes, las como una alianza terapéutica en colabora-
LA DIABETES TIPO 2 personas con una A1C de 5,7-6,4%, ITG o ción entre el paciente y su familia, el médi-
GAA deben recibir asesoramiento sobre co, y los demás miembros del equipo. Se
Recomendaciones cambios en los hábitos de vida, con objeti- deben utilizar diferentes estrategias y técni-
• Se debe derivar a los pacientes con ITG vos similares a los del DPP (adelgazamien- cas para que la educación sea la adecuada y
(A), GAA (E) o una A1C de 5,7-6,4% (E) to del 7% y actividad física moderada de al se desarrolle la capacidad de resolver proble-
a un programa de apoyo constante para menos 150 min por semana). Con respecto mas relacionados con el tratamiento de la
que reduzcan el 7% de su peso y que al tratamiento farmacológico para prevenir enfermedad. Para establecer un plan de tra-
incrementen la actividad física a por lo la diabetes, un panel de consenso conside- tamiento, tanto el paciente como quienes lo
menos 150 min/semana de actividad ró que el único fármaco que debe contem- asisten deben comprender cada uno de sus
moderada, como caminar. plarse es la metformina (47). En cuanto a aspectos y estar de acuerdo con ellos, y tanto
• El seguimiento de los consejos parece los otros fármacos, se deben considerar las los objetivos como el plan deben ser razona-
importante para el éxito. (B) cuestiones relacionadas con el coste, los bles. Cualquier plan debe reconocer la edu-
• Debido al coste-eficacia que implica la efectos secundarios y la falta de persistencia cación del autocontrol de la diabetes
prevención de la diabetes, estos progra- del efecto observada en algunos estudios (EACD) y el apoyo constante como parte
mas deben estar cubiertos por terceros (48). La metformina fue menos eficaz que integral del cuidado. En la formulación del
pagadores. (B) la intervención sobre los hábitos de vida en plan, deben considerarse la edad del pacien-
• Se puede considerar el tratamiento con el DPP y el DPPOS, pero puede servir para te, el horario y las condiciones laborales o
metformina para prevenir la diabetes tipo ahorrar costes durante un periodo de diez escolares, la actividad física, los horarios de
2 en pacientes con ITG (A), GAA (E) o años (45). Fue tan eficaz como los hábitos las comidas, la condición social y los facto-
una A1C de 5,7-6,4% (E), especialmente de vida en participantes con un IMC de al res culturales, y la presencia de complicacio-
en aquellos con IMC >35 kg/m2, edad <60 menos 35 kg/m2 (20) y en mujeres con nes de la diabetes o de otras patologías.
años y mujeres con DMG previa. (A) DMG; la metformina y una intervención
• Se sugiere un control al menos anual para intensiva sobre los hábitos de vida induje- C. Control de la glucemia
detectar el desarrollo de diabetes en ron una disminución del 50% en el riesgo 1. Evaluación del control de la glucemia
pacientes con prediabetes. (E) de diabetes (49). Por lo tanto, resulta razo- Existen dos técnicas principales para que



Tabla 7—Componentes de la evaluación exhaustiva de la diabetes éxito se correlaciona con la utilización
constante del dispositivo. (C)
Antecedentes médicos
• El CCG puede ser un instrumento suple-
• Edad y características del comienzo de diabetes (p. ej., CAD, resultados de laboratorio
mentario de la AMG para quienes no son
asintomáticos)
conscientes de su hipoglucemia o para los
• Patrones alimenticios, hábitos de actividad física, estado nutricional y antecedentes de peso;
que tienen episodios hipoglucémicos fre-
crecimiento y maduración en niños y adolescentes
cuentes. (E)
• Antecedentes de educación sobre diabetes
• Revisión de regímenes previos de tratamiento y respuesta a éstos (registros de A1C)
Los principales ensayos clínicos de
• Tratamiento actual de la diabetes, incluidos medicaciones y adherencia a ellas,
pacientes tratados con insulina que demos-
plan alimenticio, patrones de actividad física y disposición a modificar las conductas
traron las ventajas del control intensivo de la
• Resultados de controles de glucosa y forma en que el paciente utiliza los datos
glucemia sobre las complicaciones de la dia-
• Frecuencia, gravedad y causa de CAD
betes han incluido la AMG como parte de las
• Episodios hipoglucémicos
intervenciones multifactoriales, lo que
• Conciencia de la hipoglucemia
sugiere que la AMG forma parte de un trata-
• Cualquier hipoglucemia grave: frecuencia y causa
miento eficaz. La AMG permite a los pacien-
• Antecedentes de complicaciones relacionadas con la diabetes
tes evaluar su respuesta individual al trata-
• Microvasculares: retinopatía, nefropatía, neuropatía (sensorial, incluidos antecedentes de
miento y determinar si se están alcanzando
lesiones en los pies; autonómica, incluidas disfunción sexual y gastroparesia)
los objetivos de control de la glucemia. Sus
• Macrovasculares: EC, enfermedad cerebrovascular, EAP
resultados pueden ser útiles para evitar la
• Otros: problemas psicosociales*, enfermedad dental*
hipoglucemia y ajustar la medicación (en
Examen físico
particular las dosis prandiales de insulina),
• Altura, peso, IMC
el TMD y la actividad física.
• Determinación de presión arterial, incluidas mediciones ortostáticas cuando esté indicado
La frecuencia y el momento en que se
• Examen de fondo de ojo*
debe hacer la AMG dependen de las necesi-
• Palpación de la tiroides
dades y los objetivos de cada paciente. La
• Examen de la piel (para detectar acantosis nigricans y sitios de inyección de insulina)
AMG es muy importante para los enfermos
• Examen exhaustivo de los pies:
tratados con insulina, ya que permite contro-
• Inspección
lar y evitar la hipoglucemia y la hipergluce-
• Palpación dorsal del pie y de los pulsos tibiales posteriores
mia asintomáticas. A la mayoría de los
• Presencia/ausencia de reflejos rotulianos y aquilianos
pacientes con diabetes tipo 1 y a las embara-
• Determinación de sensación de propiocepción, vibración y monofilamento
Evaluación de laboratorio zadas que toman insulina, se les recomienda
• A1C, si no hay resultados disponibles de los últimos 2-3 meses realizar la AMG tres veces por día o más. Para
• Si no se determinó/no está disponible dentro del último año: estas poblaciones pueden ser necesarios aná-
• Curva de lípidos en ayunas, incluidos colesterol total, LDL y HDL y triglicéridos lisis significativamente más frecuentes a fin
• Hepatogramas de alcanzar los objetivos de A1C en forma
• Examen de excreción de albúmina en orina con proporción de albúmina en muestra segura sin hipoglucemia y para detectar
única/creatinina hipoglucemia antes de actividades particula-
• Creatinina sérica y VFG calculado res como conducir un vehículo. En un estu-
• TSH en la diabetes tipo 1, dislipidemia o mujeres >50 años dio con una gran base de datos de casi 27.000
Derivaciones niños y adolescentes con diabetes tipo 1, des-
• Profesional oftalmólogo para un examen de fondo de ojo anual pués de ajustar para múltiples factores dis-
• Planificación familiar para mujeres en edad fértil torsionantes, una mayor frecuencia diaria de
• Dietista diplomado para el TMD AMG se asoció significativamente con menor
• EACD A1C (-0,2% por análisis adicional por día,
• Dentista para un examen periodontal exhaustivo nivelado en 5 análisis por día) y con menos
• Profesional de salud mental, si es necesario complicaciones agudas (50). Se desconoce la
frecuencia óptima y el momento en que los
* Véanse las derivaciones adecuadas para estas categorías. pacientes con diabetes tipo 2 sin tratamiento
con insulina deben realizar la AMG. Un
quienes prestan la asistencia sanitaria y los • La AMG posprandial puede ser útil para metanálisis de AMG en diabéticos tipo 2 sin
propios pacientes evalúen la eficacia del plan alcanzar los objetivos de glucemia pos- tratamiento con insulina concluyó que cier-
de tratamiento para el control de la gluce- prandial. (E) tos regímenes de AMG se asociaban con una
mia: automonitorización de la glucemia • Cuando se prescribe AMG, verificar que disminución del -0,4% en la A1C. Pese a ello,
(AMG) o de la glucosa intersticial y A1C. los pacientes reciban instrucción inicial, muchos de los estudios de este análisis inclu-
que se evalúe sistemáticamente la técnica yeron educación de los pacientes con aseso-
a. Monitorización de la glucosa y que se utilicen los datos a fin de ajustar ramiento sobre dieta y ejercicio y, en algunos
Recomendaciones el tratamiento. (E) casos, intervenciones farmacológicas, por lo
• Los pacientes que utilizan múltiples • El control continuo de la glucosa (CCG) que se vuelve difícil estimar la contribución
inyecciones de insulina o tratamiento con en conjunto con regímenes intensivos de de la AMG sola al mejor control (51). Varios
bomba de insulina deben realizarse AMG insulina puede ser un instrumento útil ensayos aleatorizados han cuestionado la uti-
tres o más veces por día. (B) para bajar la A1C en adultos selecciona- lidad clínica y la relación coste-eficacia de la
• La AMG es útil como guía para el tratados (≥25 años) con diabetes tipo 1. (A) AMG de rutina en pacientes que no reciben
miento en pacientes que utilizan inyeccio- • Los datos que apoyan el valor de dismi- tratamiento con insulina (52-54).
nes de insulina con menor frecuencia, tra- nuir la A1C no son tan fuertes en niños, Dado que la precisión de la AMG depen-
tamientos sin insulina o tratamiento adolescentes y adultos jóvenes, pero el de del instrumento y del paciente (55), es
médico dietético (TMD) solo. (E) CCG puede ser útil en estos grupos. El importante evaluar la técnica de control de



cada paciente, al principio y con intervalos particularmente útil en pacientes que no son Tabla 8—Correlación de la A1C con la
regulares a partir de entonces. Además, para conscientes de su hipoglucemia o tienen epi- glucosa promedio
que el uso de la AMG sea óptimo es necesa- sodios frecuentes de hipoglucemia, y se
ria la interpretación adecuada de los datos. Se están efectuando estudios sobre este tema. El Glucosa plasmática media
debe enseñar a los pacientes a utilizar los CCG es el sustento para el desarrollo de
A1C (%) mg/dl mmol/l
datos para ajustar la ingestión de alimentos, bombas que suspenden la administración de
6 126 7,0
el ejercicio físico o el tratamiento farmacoló- insulina cuando se está desarrollando hipo- 7 154 8,6
gico a fin de conseguir las metas específicas glucemia, como también para los florecien- 8 183 10,2
de control de la glucemia, y estas capacidades tes trabajos sobre sistemas de “páncreas arti- 9 212 11,8
deben volver a evaluarse en forma periódica. ficial”. 10 240 13,4
Se encuentra disponible el CCG en tiem- 11 269 14,9
po real mediante la medición de glucosa b. A1C 12 298 16,5
intersticial (que se correlaciona bien con la Recomendaciones
GP). Estos sensores requieren una calibra- • Determinar la A1C al menos dos veces al Estas estimaciones se basan en datos del ADAG de
ción con la AMG, y esta última se sigue reco- año en los pacientes que han alcanzado ~2700 mediciones de glucosa a lo largo de tres
meses por medición de A1C en 507 adultos con
mendando para tomar las decisiones de tra- los objetivos del tratamiento (y cuyo con- diabetes tipo 1, tipo 2 y sin diabetes. La correlación
tamiento. Los dispositivos de CCG tienen trol de la glucemia es estable). (E) entre la A1C y la glucosa promedio fue 0,92 (ref.
alarmas para las oscilaciones hipo e hiper- • Determinar la prueba de A1C trimestral- 67). En http://professional.diabetes.org/eAG se
puede consultar una calculadora para convertir los
glucémicas. Estudios pequeños en pacientes mente en los pacientes que no alcanzan resultados de la A1C en glucosa promedio estimada
seleccionados con diabetes tipo 1 han suge- los objetivos de control de la glucemia o (PGe), tanto en mg/dl como en mmol/l.
rido que el CCG disminuye el tiempo trans- en los que se cambia el tratamiento. (E)
currido en rangos hipo e hiperglucémicos, y • Contar con el resultado de la A1C duran-
que puede mejorar de forma moderada el te la consulta permite tomar decisiones insulina), el control de la glucemia se deter-
control de la glucemia. Un estudio aleatori- oportunas sobre cambios en la terapia. (E) mina mejor al combinar los resultados de la
zado de 26 semanas sobre 322 pacientes tipo AMG y la A1C. La determinación de la A1C
1 mostró que los adultos de 25 años o más Como se considera que la A1C refleja la también puede servir para controlar la preci-
que utilizan un tratamiento intensivo con glucosa promedio a lo largo de varios meses sión del instrumento de medida del paciente
insulina y CCG experimentaron una dismi- (55) y que posee un fuerte valor predictivo (o los resultados de la AMG comunicados),
nución del 0,5% en la A1C (de ~7,6 a 7,1%) para las complicaciones de la diabetes y la conveniencia del horario de las pruebas
con respecto al tratamiento intensivo habi- (61,62), se debe determinar la A1C en forma de AMG.
tual con insulina y AMG (56). La aplicación sistemática en todos los pacientes con diabe- En la Tabla 8 se muestra la correlación
de sensores en niños, adolescentes y adultos tes, primero en la evaluación inicial y des- entre los niveles de A1C y los valores medios
de hasta 24 años no indujo una disminución pués como parte de la asistencia continuada. de GP según los datos del ensayo internacio-
significativa de la A1C, y no se observó una La medición aproximadamente cada tres nal de Glucosa promedio derivada de la A1C
diferencia importante en la hipoglucemia en meses permite determinar si se han alcanza- (A1C-Derived Average Glucose, ADAG),
ninguno de los grupos. Es importante desta- do y mantenido los objetivos glucémicos del que utilizó AMG frecuente y CCG en 507
car que, en este estudio, el mayor pronosti- paciente. Para un paciente dado, la frecuen- adultos (83% blanco de origen europeo) con
cador de disminución de la A1C para todos cia de la determinación de la A1C depende diabetes tipo 1, tipo 2 y sin diabetes (67). La
los grupos etarios fue la frecuencia con que de su situación clínica, de la pauta de trata- ADA y la Asociación americana de químicos
se utilizaba el sensor, la que fue menor en los miento que sigue y del criterio del médico. clínicos (American Association of Clinical
grupos de personas más jóvenes. En un EAC Algunos pacientes con glucemia estable den- Chemists) han determinado que la correla-
más pequeño de 129 adultos y niños con tro del objetivo buscado no necesitan más ción (r = 0,92) es lo bastante fuerte como
una A1C basal <7,0%, los resultados combi- que dos análisis por año, mientras que para para justificar que, cuando un clínico solici-
nados de la A1C y la hipoglucemia favore- los pacientes inestables o tratados intensiva- ta el análisis de A1C, se comuniquen tanto el
cieron al grupo que utilizaba CCG, lo que mente (p. ej., embarazadas con diabetes tipo resultado de la A1C como el promedio de
sugiere que el CCG también es útil para 1) no alcanza con una determinación cada glucosa estimado (PGe). La tabla de las ver-
individuos con diabetes tipo 1 que ya han tres meses. En estudios pequeños se ha siones anteriores a 2009 de “Estándares para
alcanzado un control excelente (57). publicado que si se dispone del resultado de la asistencia médica de la diabetes”, donde se
Un EAC reciente de 120 niños y adultos la A1C durante la consulta, se consigue describe la correlación entre la A1C y la glu-
con diabetes tipo 1 y A1C basal <7,5% mos- intensificar el tratamiento y mejorar el con- cosa media, proviene de datos relativamente
tró que el CCG en tiempo real se asociaba trol de la glucemia (63,64). Pese a ello, dos escasos (un perfil de siete puntos a lo largo
con menor tiempo en estado de hipoglucemia revisiones sistemáticas y metanálisis recien- de un día por cada lectura de A1C) en los
y una disminución pequeña pero significativa tes no encontraron diferencias significativas participantes del DCCT, realizado funda-
de la A1C en comparación con el CCG cega- en la A1C entre el análisis durante la con- mentalmente en individuos blancos de ori-
do (58). Un ensayo que comparó CCG más sulta y el valor de laboratorio (65,66). gen europeo con diabetes tipo 1 (68). Los
bomba de insulina con AMG más múltiples La determinación de la A1C está sujeta a médicos deben observar que ahora han cam-
inyecciones de insulina en adultos y niños algunas limitaciones. Se deben tener en biado las cifras de la tabla, ya que se basan en
con diabetes tipo 1 mostró mejorías signifi- cuenta ciertos problemas que afectan el ~2800 lecturas por A1C en el ensayo ADAG.
cativamente mayores en la A1C mediante el recambio de eritrocitos (hemólisis, pérdida En el estudio ADAG no se observaron
tratamiento con “bomba aumentada con de sangre) y las variantes de la hemoglobina, diferencias significativas entre los grupos
sensor” (59,60), pero este ensayo no aisló el en particular cuando los resultados de la raciales y étnicos en las líneas de regresión
efecto del CCG en sí. Si bien el CCG es una A1C no se correlacionan con la situación clí- entre la A1C y la glucosa media, pero hubo
tecnología en evolución, estos datos sugie- nica del paciente (55). Además, la A1C no una tendencia hacia una diferencia entre los
ren que puede resultar de utilidad para permite medir la variación de la glucemia ni participantes africanos/afroamericanos y los
pacientes seleccionados de forma adecuada la hipoglucemia. Para pacientes proclives a blancos de origen europeo. Un estudio
que se encuentran motivados para usarlos la una glucemia variable (en especial, diabéti- pequeño que comparó datos de la A1C con
mayor parte del tiempo. El CCG puede ser cos tipo 1 o tipo 2 con deficiencia grave de los del CCG en niños diabéticos tipo 1 encon-



tró una correlación con alta significación convencional en pacientes con diabetes tipo intensivo de la glucemia que en la rama con-
estadística entre la A1C y la glucemia media, 1 diagnosticada en un momento relativa- vencional (79,80).
aunque la correlación (r = 0,7) fue significa- mente reciente, mostró de manera conclu- Los análisis epidemiológicos del DCCT y
tivamente menor que en el ensayo ADAG yente que un mejor control de la glucemia se el UKPDS (61,62) demuestran una relación
(69). Son necesarios nuevos estudios para asocia con tasas significativamente menores curvilínea entre la A1C y las complicaciones
determinar si existen diferencias significati- de complicaciones microvasculares (retino- microvasculares. Estos análisis sugieren que,
vas en el modo en que la A1C se relaciona patía y nefropatía) y neuropáticas. El segui- en el nivel de la población, la mayoría de las
con la glucosa promedio en niños o en miento de las cohortes del DCCT en el complicaciones pueden evitarse si los pacien-
pacientes afroamericanos. Por el momento, Estudio de epidemiología de intervenciones tes pasan de un control muy inadecuado a un
la cuestión no ha llevado a realizar recomen- y complicaciones de la diabetes (Epide- control regular o bueno. Estos análisis tam-
daciones diferentes sobre los análisis de A1C miology of Diabetes Interventions and Com- bién sugieren que bajar todavía más la A1C,
o a interpretar en forma distinta el significa- plications, EDIC) (70,71) ha mostrado la del 7 al 6%, se asocia con una disminución
do clínico de determinados niveles de A1C persistencia de estos beneficios microvascu- aún mayor en el riesgo de complicaciones
en estas poblaciones. lares en individuos previamente tratados en microvasculares, si bien las reducciones del
Para pacientes en quienes la A1C/PGe y forma intensiva, aunque su control de la glu- riesgo absoluto se vuelven mucho menores.
la medición de glucemia parecen discrepan- cemia se aproximó al de los participantes de Considerando el riesgo sustancialmente
tes, los médicos deben considerar la posibi- la rama con tratamiento convencional previo mayor de hipoglucemia (en particular en
lidad de una hemoglobinopatía o de una durante el seguimiento. pacientes con diabetes tipo 1, pero también
alteración en el recambio de eritrocitos, y la El Estudio Kumamoto (72) y el Estudio en los ensayos recientes de diabetes tipo 2),
alternativa de realizar AMG más frecuentes, prospectivo de diabetes del Reino Unido los resultados relacionados con la mortalidad
en distintos horarios o ambos, o de utilizar (U.K. Prospective Diabetes Study, UKPDS) en el estudio ACCORD (81) y el esfuerzo rela-
un CCG. Existen otras mediciones de gluce- (73,74) confirmaron que el control intensivo tivamente mucho mayor requerido para acer-
mia crónica como la fructosamina, pero su de la glucemia se asocia con tasas significati- carse a una glucemia normal, los riesgos de
vínculo con la glucosa promedio y su impor- vamente menores de complicaciones micro- bajar los objetivos glucémicos en el nivel
tancia para el pronóstico no están tan claros vasculares y neuropáticas en pacientes con de la población pueden superar los posibles
como para la A1C. diabetes tipo 2. El seguimiento a largo plazo beneficios sobre las complicaciones micro-
de las cohortes del UKPDS mostró persisten- vasculares. Pese a ello, ciertos pacientes, en
2. Objetivos glucémicos en adultos cia del efecto del control temprano de la glu- especial aquellos con pocas enfermedades
Recomendaciones cemia en la mayoría de las complicaciones asociadas y una expectativa de vida prolon-
• Se ha mostrado que la disminución de la microvasculares (75). gada (capaces de aprovechar las ventajas de
A1C debajo o en torno del 7% disminuye Ensayos ulteriores en pacientes con una bajar la glucemia por debajo del 7%) pueden,
las complicaciones microvasculares de la diabetes tipo 2 de más larga data, diseñados según el criterio del médico y las preferencias
diabetes y que, si se implementa poco desde manera fundamental para examinar la del paciente, adoptar objetivos de glucemia
pués del diagnóstico de diabetes, se asocia función de un control intensivo de la gluce- más intensivos (p. ej., un objetivo de A1C
con una disminución a largo plazo en la mia sobre las evoluciones cardiovasculares, <6,5%) siempre que una hipoglucemia signi-
enfermedad macrovascular. Por lo tanto, también confirmaron un beneficio, si bien ficativa no se vuelva un obstáculo.
un objetivo razonable de la A1C para más moderado, sobre la aparición o la pro- La ECV una causa más frecuente de
,
muchos adultos (excepto embarazadas) es gresión de complicaciones microvasculares. muerte en poblaciones con diabetes que las
<7%. (B) El Ensayo de diabetes del Veterans Affairs complicaciones microvasculares, no se ve
• Es razonable que los profesionales sugieran (Veterans Affairs Diabetes Trial, VADT) mos- afectada con tanta claridad por los niveles de
objetivos de A1C más estrictos (como tró disminuciones significativas en la albu- hiperglucemia o por la intensidad del control
<6,5%) para ciertos pacientes selecciona- minuria con un control intensivo de la glu- glucémico. En el DCCT se observó una ten-
dos si esto se puede conseguir sin una cemia (mediana de A1C alcanzada, 6,9%) dencia hacia un menor riesgo de episodios de
hipoglucemia significativa u otros efectos frente al control convencional, pero no se ECV con un control intensivo, y en el segui-
adversos del tratamiento. Entre los pacien- observaron diferencias en la retinopatía y la miento de los nueve años posteriores al
tes apropiados están aquellos con duración neuropatía (76,77). El estudio Acción en DCCT de los participantes de la cohorte del
breve de la diabetes, larga expectativa de la diabetes y la enfermedad vascular: evalua- EDIC previamente aleatorizados a la rama
vida y ninguna ECV significativa. (C) ción controlada con Preterax y Diamicron de intensiva se observó una disminución signifi-
• Pueden resultar apropiados objetivos liberación modificada (Action in Diabetes cativa del riesgo del 42% en la evolución de
menos estrictos de A1C (como <8%) para and Vascular Disease: Preterax and ECV y del 57% en el riesgo de infarto de mio-
pacientes con antecedentes de hipogluce- Diamicron Modified Release Controlled cardio (IM) no fatal, ictus o muerte por ECV
mia grave, expectativa de vida limitada, Evaluation, ADVANCE), de un control en comparación con los individuos que pre-
complicaciones microvasculares o macro- intensivo frente a convencional de la gluce- viamente participaron en la rama convencio-
vasculares avanzadas e importantes cua- mia en la diabetes tipo 2, encontró una dis- nal (82). Hace poco se ha mostrado que en
dros comórbidos, y para aquellos con dia- minución estadísticamente significativa de la esta cohorte de diabéticos tipo 1, la ventaja
betes de larga data en quienes el objetivo albuminuria, pero no de la neuropatía o del control intensivo de la glucemia persiste
general de la glucosa es difícil de conse- la retinopatía, con un objetivo de A1C <6,5% durante varias décadas (83).
guir pese a la EACD, un control adecuado (mediana alcanzada de A1C, 6,3%) en com- En la diabetes tipo 2, existen datos de que
de la glucosa y dosis eficaces de múltiples paración con el tratamiento convencional, en pacientes recientemente diagnosticados, el
agentes reductores de glucosa, incluida que consiguió una mediana de A1C de 7,0% tratamiento más intensivo de la glucemia
insulina. (B) (78). Análisis recientes del estudio sobre puede disminuir las tasas de ECV a largo
Medidas para controlar el riesgo cardiovas- plazo. Durante el ensayo UKPDS se observó
La hiperglucemia define a la diabetes, y cular en la diabetes (Action to Control una disminución del 16% en los episodios car-
el control de la glucemia es fundamental Cardiovascular Risk in Diabetes, ACCORD) diovasculares (IM fatal o no fatal combinados,
para el tratamiento de esta enfermedad. El han mostrado tasas más bajas de comienzo o y muerte súbita) en la rama de control inten-
estudio DCCT (61), un EAC prospectivo de progresión de complicaciones microvascula- sivo de la glucemia, pero esta diferencia no fue
control de la glucemia intensivo frente al res en fase temprana en la rama de control estadísticamente significativa (P = 0,052)



y no quedó sugerida ninguna ventaja sobre vamente más baja que los de la rama conven- basa en el seguimiento a largo plazo de
otros resultados de ECV como ictus. Sin cional, el mayor riesgo de mortalidad se cohortes que comenzaron a ser tratadas tem-
embargo, después de diez años de segui- observó en los participantes de la rama inten- prano en la evolución de la diabetes tipo 1 y
miento, los participantes originalmente alea- siva con mayores niveles de A1C (86). tipo 2, como también en los análisis de sub-
torizados a un control intensivo de la gluce- La función de la hipoglucemia en la grupo del ACCORD, el ADVANCE y el
mia experimentaron disminuciones significa- mayor mortalidad observada también fue VADT. Un metanálisis reciente de nivel gru-
tivas a largo plazo en el IM (15% con una sul- compleja. La hipoglucemia grave fue signifi- pal de los últimos tres ensayos sugiere que la
fonilurea o insulina como farmacoterapia ini- cativamente más probable en los participan- disminución de la glucosa induce una reduc-
cial, 33% con metformina como farmacotera- tes aleatorizados a la rama de control inten- ción moderada (9%) pero estadísticamente
pia inicial) y en la mortalidad por cualquier sivo de la glucemia. Pese a ello, la mayor significativa en las evoluciones de ECV fun-
,
causa (13 y 27%, respectivamente) (75). mortalidad en la rama intensiva frente a la damentalmente de IM no fatal, sin un efecto
Sin embargo, los resultados de tres gran- convencional sólo fue significativa para los significativo sobre la mortalidad. No obstan-
des ensayos más recientes (ACCORD, participantes sin hipoglucemia grave, y no te, se observó una heterogeneidad en los
ADVANCE y VADT) no sugieren una dismi- para aquellos con uno o más episodios. La efectos de mortalidad entre los estudios, lo
nución significativa en las evoluciones de hipoglucemia grave se asoció con mayor que impide realizar mediciones resumidas
ECV con un control intensivo de la glucemia mortalidad en ambas ramas, pero la asocia- firmes de los efectos sobre la mortalidad. Un
en estas poblaciones, que tenían una diabe- ción fue más fuerte en los participantes alea- análisis de subgrupo preespecificado sugirió
tes más avanzada que los participantes del torizados a la rama de control glucémico que la disminución de la evolución de ECV
UKPDS. Estos tres ensayos se llevaron a cabo convencional (87). A diferencia de lo ocurri- significativa se observó en pacientes sin
en participantes con diabetes de más larga do con el DCCT, donde los niveles más bajos ECV conocida en la incorporación (RR: 0,84,
data (duración media 8-11 años) y, o bien de A1C alcanzados se relacionaron con tasas IC del 95%: 0,74-0,94) (89). Por el contrario,
ECV comprobada o múltiples factores de significativamente mayores de hipoglucemia los resultados de mortalidad del ACCORD y
riesgo cardiovascular. Los detalles de estos grave, en el ACCORD cada disminución del los análisis de subgrupo del VADT sugieren
tres estudios se revisan exhaustivamente en 1% en la A1C desde la incorporación hasta que los riesgos potenciales de un control glu-
una declaración de postura de la ADA (84). los cuatro meses se asoció con una reduc- cémico muy intensivo pueden superar las
El estudio ACCORD incorporó partici- ción significativa en la tasa de hipoglucemia ventajas en algunos pacientes, como aquellos
pantes con ECV comprobada o con dos o grave en ambas ramas (86). con duración muy prolongada de la diabetes,
más factores de riesgo cardiovascular impor- El criterio primario de valoración del antecedentes comprobados de hipoglucemia
tantes, y los aleatorizó a un control intensi- ADVANCE fue una combinación de episo- grave, aterosclerosis avanzada y edad avanza-
vo de la glucemia (objetivo de A1C <6%) o dios microvasculares (nefropatía y retinopa- da/fragilidad. Sin duda, los profesionales
convencional (objetivo de A1C 7-8%). La tía) y de episodios cardiovasculares adversos deben estar atentos para prevenir la hipoglu-
rama de control glucémico del ACCORD se importantes (IM, ictus y muerte cardiovascu- cemia grave en pacientes con enfermedad
suspendió de forma prematura debido a un lar). El control intensivo de la glucemia (hasta avanzada, y no deben procurar en forma
aumento de la mortalidad en la rama inten- un objetivo de A1C <6,5% frente al trata- intensiva alcanzar niveles de A1C cercanos a
siva con respecto a la convencional (1,41% miento hasta alcanzar las normas locales) dis- lo normal en pacientes para los cuales este
frente a 1,14% por año; razón de riesgo [RR] minuyó el criterio de valoración primario. Sin objetivo no puede conseguirse con una faci-
1,22 [IC del 95%: 1,01-1,46]), con un embargo, esto se debió a una disminución sig- lidad y seguridad razonables. Una hipogluce-
aumento similar en las muertes cardiovascu- nificativa en la evolución microvascular, fun- mia grave o frecuente es una indicación abso-
lares. Este aumento de la mortalidad en la damentalmente el desarrollo de macroalbu- luta de que se debe modificar el régimen de
rama de control intensivo de la glucemia se minuria, sin una disminución significativa en tratamiento, incluido el establecimiento de
observó en todos los subgrupos de pacientes el resultado macrovascular. No se observaron un objetivo glucémico más elevado. Al desa-
especificados previamente. El criterio prima- diferencias en la mortalidad general o cardio- rrollar los objetivos personalizados de los
rio de valoración del ACCORD (IM, ictus o vascular entre las ramas de control intensivo pacientes se deben tener en cuenta muchos
muerte cardiovascular) fue más bajo de una y convencional de la glucemia (78). factores, incluidas las preferencias del
manera no significativa en el grupo de con- El VADT incluyó participantes con dia- paciente (79).
trol intensivo de la glucemia debido a una betes tipo 2 sin controlar tratados con insu- En la Tabla 9 se muestran los niveles de
disminución en el IM no fatal, tanto cuando lina o con la dosis máxima de agentes orales glucemia recomendados para muchos adul-
se suspendió la intervención sobre el control (mediana de A1C en la incorporación: 9,4%) tos con diabetes (excepto embarazadas). Las
glucémico (81) como al finalizar el segui- que fueron asignados de manera aleatoria a recomendaciones se basan en las de los valo-
miento planificado (85). una estrategia de control intensivo de la glu- res de la A1C, con niveles de glucemia que
Los análisis exploratorios de los resulta- cemia (objetivo de A1C <6,0%) o a un con- parecen correlacionarse con el objetivo de
dos de mortalidad del ACCORD (que evalua- trol convencional de la glucemia, con una una A1C <7%. La cuestión de los objetivos
ron variables como aumento de peso, trata- separación planificada de la A1C de al preprandiales frente a posprandiales de la
miento con cualquier agente o combinación menos 1,5%. El criterio primario de valora- AMG es un tema complejo (90). En algunos
de agentes específicos, e hipoglucemia) no ción del VADT fue una combinación de epi- estudios epidemiológicos, valores elevados
pudieron identificar una explicación clara sodios de ECV. El criterio primario de valo- de glucemia (PTGO a las 2 h) se han asocia-
para la mayor mortalidad en la rama intensi- ración acumulado fue más bajo en forma no do a un aumento del riesgo cardiovascular,
va (81). Ulteriormente, los investigadores del significativa en la rama intensiva (76). Un independientemente de la GA. En los diabé-
ACCORD publicaron nuevos análisis epide- estudio auxiliar del VADT mostró que el ticos, algunas mediciones sustitutas de pato-
miológicos que no mostraban un aumento de control intensivo de la glucemia era bastan- logía vascular, como la disfunción endote-
la mortalidad en los participantes de la rama te eficaz para disminuir los episodios de lial, se ven afectadas en forma negativa por la
intensiva que alcanzaron niveles de A1C ECV en individuos con menos aterosclerosis hiperglucemia posprandial (91). Está claro
<7%, ni en aquellos que bajaron su A1C rápi- basal (evaluada por el calcio coronario), que la hiperglucemia posprandial, así como
damente después de la incorporación al ensa- pero no en personas con una aterosclerosis la preprandial, contribuye a niveles elevados
yo. De hecho, si bien no existió un nivel de basal más extensa (88). de A1C, y que su contribución relativa es
A1C en el cual los participantes de la rama La evidencia del beneficio cardiovascular más alta en niveles de A1C más próximos al
intensiva tuvieran una mortalidad significati- con el control intensivo de la glucemia se 7%. Sin embargo, los estudios de evolución


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