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Estándares para la atención médica de la Diabetes

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  • 1. S E PA R ATA E N E S PA Ñ O L – V O L . 35(S U P P L . 1) – P Á G I N A S S11-S63 E N E R O 2012 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Estándares para la atención 2012 médica de la diabetes ASOCIACIÓN CIVIL DE INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO EN SALUD
  • 2. Edición en inglés©2012 American Diabetes AssociationStandards of Medical Care in Diabetes–2011Diabetes Care 2011;35(suppl 1):s11-s63.Traducido con autorizaciónEste artículo ha sido reproducido con autorizaciónde Diabetes Care. ©2012 American DiabetesAssociation (ADA). La ADA no es responsable porla exactitud de la traducción del inglés al español.Edición en español©2012 Asociación Civil de Investigación yDesarrollo en SaludISBN: 978-950-762-440-7Hecho el depósito que marca la ley 11.723.Traducción: Adriana OklanderSupervisión general: Dr. Jorge R. MurnoCoordinación editorial: Marcela VazquezComposición: I & M S.A.Impresión y encuadernación:Eurocolor, S.A.Impreso en marzo de 2012 en Madrid, España
  • 3. D E C L A R A C I Ó N D E P O S T U R AEstándares para la atención médicade la diabetes – 2012AMERICAN DIABETES ASSOCIATION a diabetes mellitus es una enfermedad se incorpora la nueva información. Para la • Diabetes tipo 1 (que resulta de la des-L crónica que requiere asistencia médica continuada y educación de autocontrolconstante y apoyo a los pacientes para evi- revisión actual, los miembros del comité realizaron búsquedas sistemáticas en Medline para encontrar estudios en huma- trucción de las células β, que suele pro- vocar una deficiencia absoluta de insuli- na).tar las complicaciones agudas y reducir el nos relacionados con cada subsección y • Diabetes tipo 2 (que resulta de un déficitriesgo de complicaciones a largo plazo. Su publicados desde el 1 de enero de 2010. Las progresivo de la secreción de insulina,tratamiento es complejo y deben conside- recomendaciones (marcadas con viñetas al que se superpone a una situación basalrarse otras numerosas cuestiones, además comienzo de cada subsección y también de resistencia a la insulina).del control de la glucemia. Existe gran can- enumeradas en el “Resumen Ejecutivo: • Otros tipos específicos de diabetes portidad de pruebas que apoyan diferentes Estándares para la Atención Médica de la otras causas, como alteraciones genéticasintervenciones para mejorar la evolución Diabetes-2012”) fueron revisadas según los en la función de las células β, defectosde la diabetes. nuevos datos o, en algunos casos, a fin de genéticos en la acción de la insulina, Estos estándares de atención pretenden aclarar la recomendación anterior o de enfermedades del páncreas exocrinoproporcionar a médicos, pacientes, investi- expresarla con más fuerza de modo de estar (como la fibrosis quística) y diabetesgadores, pagadores y demás personas inte- al nivel de la fortaleza del dato. En inducida por fármacos o productos quí-resadas los componentes del cuidado de la http://professional.diabetes.org/CPR_Searh. micos (como en el tratamiento deldiabetes, los objetivos terapéuticos genera- aspx se puede revisar una tabla que vincula VIH/sida o después de un trasplante deles y las herramientas para evaluar la cali- los cambios en las recomendaciones con los órganos)dad del tratamiento. Aunque las preferen- nuevos datos. En consecuencia, como ocu- • Diabetes mellitus gestacional (DMG)cias individuales, las enfermedades asocia- rre con todas las declaraciones de postura, (diagnosticada durante el embarazo; nodas y otros factores de los pacientes pueden el Comité Ejecutivo de la mesa directiva de llega a ser diabetes claramente manifiesta).requerir la modificación de los objetivos, se la ADA –que incluye profesionales de labrindan los que son deseables para la ma- salud, científicos y legos– revisa y aprueba Algunos pacientes no pueden clasificar-yoría de ellos. Con títulos específicos, las los estándares de atención. se claramente como afectados por diabetessecciones de los estándares abordan temas Para la revisión 2012 de los estándares, se tipo 1 o tipo 2. La presentación clínica y lacomo niños con diabetes, embarazadas y contó con la valiosa opinión de la comunidad progresión varían considerablemente enpersonas con prediabetes. Estos estándares clínica general. Los lectores que deseen realizar ambos tipos de la enfermedad. En ocasio-no pretenden sustituir el criterio clínico o nes, pacientes que por lo demás tienen dia- comentarios sobre los “Estándares para la aten-una evaluación más exhaustiva o la aten- betes tipo 2 pueden sufrir cetoacidosis. ción médica de la diabetes - 2012” puedención del paciente por otros especialistas Asimismo, aquellos con diabetes tipo 1 hacerlo en http://professional.diabetes.org/cuando sea necesario. Para una informa- pueden tener una manifestación tardía y CPR_Search.aspx.ción más detallada acerca del tratamiento una progresión lenta (aunque incesante) Los miembros del Comité de Prácticade la diabetes, véanse las referencias 1-3. pese a mostrar las características de una Profesional informan todos los posibles con- Las recomendaciones incluidas son enfermedad autoinmune. Estas dificultadesmedidas de detección e intervenciones de flictos de interés con la industria. Esta infor- para el diagnóstico pueden surgir en niños,tipo diagnóstico y terapéutico que se sabe o mación se analizó al comienzo de la reunión adolescentes y adultos. El verdadero diag-se cree que afectan favorablemente la evo- de revisión de los estándares. Los miembros nóstico puede tornarse más evidente con ellución de la salud de los enfermos con dia- del comité, su empleador y los conflictos de tiempo.betes. Se ha mostrado que gran cantidad de interés informados se mencionan en la tablaestas intervenciones son coste-efectivas (4). “Miembros del comité de práctica profesio- B. Diagnóstico de diabetesPara clarificar y codificar las pruebas en las nal” (véase pág. S109 de la edición en Recomendacionesque se basan las recomendaciones, se utili- inglés). La ADA financia el desarrollo de los Durante décadas, el diagnóstico de diabeteszó un sistema de clasificación (Tabla 1) cre- estándares y de todas las declaraciones de se basó en los criterios de la glucosa plas-ado por la Asociación de diabetes america- postura con sus fondos generales, y no utili- mática, ya sea en los valores de la glucemiana (American Diabetes Association, ADA), za la ayuda de la industria con este propósito. en ayunas (GA) o en el valor a las 2 h de laque fue adaptado a los métodos actuales. El prueba de tolerancia a la glucosa oralnivel de los datos que apoyan cada reco- I. CLASIFICACIÓN Y (PTGO) de 75 g (5).mendación se enumera después de cada DIAGNÓSTICO En 2009, un comité internacional deuna de ellas utilizando las letras A, B, C o E. expertos que incluyó representantes de la Estos estándares de atención son revisa- A. Clasificación ADA, la Federación internacional de diabe-dos anualmente por el Comité de Práctica La clasificación de la diabetes incluye cua- tes (International Diabetes Federation,Profesional multidisciplinario de la ADA, y tro tipologías clínicas: IDF) y la Asociación europea para el estu- dio de la diabetes (European AssociationOriginal aceptado en 1988. Última revisión, octubre de 2011. DOI: 10.2337/dc12-s011 for the Study of Diabetes, EASD) recomen-© 2012 American Diabetes Association. Los lectores podrán emplear este artículo siempre y cuando se lo dó el uso de la prueba de A1C para diag-cite de forma correcta, se lo utilice con fines didácticos y no lucrativos, y no se modifique su texto. nosticar la diabetes, con un umbral ≥6,5%Véanse detalles en http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/. (6), y la ADA adoptó estos criterios en 2010DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 1
  • 4. Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012Tabla 1—Sistema de la ADA para la calificación de la evidencia utilizada en las Tabla 2—Criterios para el diagnóstico de larecomendaciones para la práctica clínica diabetesCategoría de la evidencia Descripción A1C ≥6,5%. El análisis se debe realizar en un laboratorio con un método certificado porA Evidencia clara procedente de EAC, realizados correctamente, con suficiente el NGSP y uniformado con el análisis del potencia y generalizables, como: DCCT.* • Evidencia procedente de ensayos multicéntricos realizados correctamente O • Evidencia procedente de metanálisis que en el análisis de los datos GA ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l). El ayuno se incluyeron la estimación de la calidad define como ningún aporte calórico Evidencia no experimental convincente, es decir, la regla de “todos o durante al menos 8 h.* ninguno” desarrollada por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford O Evidencia apoyada por estudios controlados y aleatorizados, realizados Glucosa plasmática (GP) a las 2 h ≥200 correctamente y con potencia suficiente, entre otros: mg/dl (11,1 mmol/l) durante una prueba • Evidencia procedente de estudios bien hechos en una o más instituciones de tolerancia a la glucosa oral (PTGO). El • Evidencia procedente de metanálisis que en el análisis de los datos análisis debe efectuarse como lo describe incluyeron la estimación de la calidad la Organización Mundial de la Salud, con una carga de glucosa que contiene elB Evidencia apoyada por estudios de cohortes realizados correctamente equivalente a 75 g de glucosa anhidra • Evidencia procedente de estudios prospectivos de cohortes realizados disueltos en agua.* correctamente o de registros • Evidencia procedente de metanálisis de estudios de cohortes realizados O correctamente En un paciente con síntomas clásicos de Evidencia apoyada por estudios de casos y controles realizados correctamente hiperglucemia o una crisis hiperglucémica,C Evidencia apoyada por estudios mal controlados o no controlados una GP al azar ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l). • Evidencia de ensayos clínicos aleatorizados con uno o más defectos *Si no hay hiperglucemia inequívoca, los metodológicos importantes o con tres o más defectos metodológicos resultados se deben confirmar repitiendo el análisis menores que pueden invalidar los resultados otro día. • Evidencia de estudios observacionales con alta probabilidad de sesgo (como series de casos comparadas con controles históricos) • Evidencia de series de casos o informes de casos www.ngsp.org/npsp.org/interf.asp). Para Evidencia que contradice los datos sólidos que apoyan las recomendaciones cuadros anormales de recambios de eritroci-E Consenso de expertos o experiencia clínica tos, como el embarazo, una transfusión o hemorragia reciente o algunas anemias, el diagnóstico de diabetes debe emplear los cri- terios de la glucosa exclusivamente. Los criterios establecidos de la glucosa(5). El análisis diagnóstico se debe realizar promedio en ciertos individuos. Además, los para diagnosticar la diabetes (GA y GP a lascon un método certificado por el Programa niveles de HbA1c pueden variar según la 2 h) siguen siendo válidos (Tabla 2). Asínacional de estandarización de la glucohe- raza/el origen étnico del paciente (7,8). como hay una concordancia <100% entre losmoglobina (National Glycohemoglobin Algunos han postulado que las tasas de glu- análisis de GA y de GP a las 2 h, tampocoStandardization Program, NGSP), y debe cación difieren según la raza (p. ej., que los hay una concordancia perfecta entre el aná-estar estandarizado o ser posible de encon- afroamericanos tienen tasas más elevadas de lisis de A1C y los basados en la glucosa. Lostrar en el análisis de referencia del Ensayo glucación), pero esto es un tema polémico. análisis de los datos del Estudio de saludsobre control y complicaciones de la diabe- Un estudio epidemiológico reciente observó nacional estadounidense y examen de lates (Diabetes Control and Complications que, con GA similar, los afroamericanos nutrición (National Health and NutritionTrial, DCCT). En este momento los análisis (con diabetes y sin ella) realmente tenían Examination Survey, NHANES) indican que,de A1C en el lugar de consulta, para los una A1C más elevada que los blancos, pero presumiendo una detección sistemática uni-cuales no son obligatorios los exámenes de también tenían niveles más altos de fructo- versal de pacientes sin diagnosticar, el puntoprecisión, no son lo suficientemente preci- samina y de albúmina glucosilada y valores de corte de la A1C ≥6,5% identifica un terciosos para determinar un diagnóstico. más bajos de 1,5-anhidroglucitol, lo que menos de casos de diabetes sin diagnosticar Los conjuntos de datos epidemiológicos sugiere que su carga glucémica (en particu- que un punto de corte de glucosa en ayunasmuestran una relación similar entre la A1C y lar posprandial) puede ser más elevada (9). ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l) (11). Pese a ello,el riesgo de retinopatía, como se ha mostra- Todos los estudios epidemiológicos que res- en la práctica, una gran porción de la pobla-do para los umbrales correspondientes de paldaron la recomendación de utilizar la ción diabética continúa sin conocer su con-glucosa en ayunas (GA) y glucosa plasmáti- A1C para diagnosticar diabetes se realizaron dición. Por ello, la menor sensibilidad de laca (GP) a las 2 h. La A1C tiene varias venta- en poblaciones adultas. No se sabe con cer- A1C en el punto de corte designado bienjas con respecto a la GA y la PTGO, entre teza si el límite de corte sería el mismo para puede compensarse con la mayor practici-ellas una mayor comodidad (ya que no se diagnosticar a niños con diabetes tipo 2 dad del análisis, y una aplicación más difun-requiere el ayuno), datos que sugieren una (10). La A1C no refleja con precisión la glu- dida de un análisis más conveniente (A1C)mayor estabilidad preanalítica, y menos per- cemia en ciertas anemias y hemoglobinopa- puede aumentar la cantidad de diagnósticosturbaciones día a día durante periodos de tías. Para pacientes con una alteración de la determinados.estrés y enfermedad. Estas ventajas deben hemoglobina pero con un recambio normal Como ocurre con la mayoría de los aná-sopesarse con un mayor coste, la disponibi- de glóbulos rojos, como rasgo drepanocítico, lisis diagnósticos, si el resultado es positivolidad limitada del análisis de A1C en ciertas se debe utilizar un análisis de A1C sin inter- para diabetes se debe repetir el análisis pararegiones del mundo en desarrollo y la corre- ferencia de hemoglobinas anormales (se descartar un error del laboratorio, a menoslación incompleta entre la A1C y la glucosa puede consultar una lista actualizada en que el diagnóstico sea claro sobre bases clí-2 DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
  • 5. American Diabetes Associationnicas, como en un paciente con una crisis tes, como también de enfermedad cardiovas- Tabla 3—Categorías de mayor riesgo dehiperglucémica o con síntomas clásicos de cular (ECV). La GAA y la ITG se asocian con diabetes (prediabetes)*hiperglucemia y una glucemia plasmática al obesidad (en especial, abdominal o visceral),azar ≥200mg/dl. Es preferible que se repita dislipidemia con triglicéridos elevados, bajo AGA de 100 mg/dl (5,6 mmol/l) a 125 mg/dlun análisis para confirmar el resultado, ya colesterol HDL o ambos, e hipertensión. (6,9 mmol/l) (GAA)que en este caso habrá una mayor probabili- Como ocurre con las mediciones de glu- Odad de coincidencia. Por ejemplo, si la A1C cosa, varios estudios prospectivos que GP a las 2 h en la PTGO de 75 g dees 7,0% y el resultado en la repetición es emplearon la A1C para pronosticar la pro- 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l) (ITG)6,8%, se confirma el diagnóstico de diabetes. gresión de diabetes mostraron una asocia-No obstante, si dos análisis diferentes (como ción fuerte y continua entre A1C y diabetes Oel de A1C y el de GA) superan el umbral ulterior. En una revisión sistemática de A1C 5,7-6,4%diagnóstico, éste también queda confirmado. 44.203 individuos de 16 estudios de cohorte Por otro lado, si están disponibles dos con un seguimiento promedio de 5,6 años * Para los tres análisis el riesgo es continuo; seanálisis diferentes para un individuo y los (rango 2,8-12 años), los participantes con extiende por debajo del límite inferior del rango y una A1C de entre 5,5 y 6,0% tenían un ries- se vuelve desproporcionadamente mayor en losresultados son discrepantes, se debe repetir extremos más altos del rango.el análisis cuyo resultado supera el punto de go de diabetes sustancialmente mayor concorte diagnóstico, y el diagnóstico se deter- incidencias a cinco años que variaban del 9%mina sobre la base del análisis confirmado. al 25%. Un rango de A1C de 6,0-6,5% tenía factores de riesgo, las pruebas deben ini-Es decir, si un paciente cumple los criterios un riesgo a cinco años de desarrollar diabe- ciarse a los 45 años. (B)de diabetes según la A1C (dos resultados tes del 25-50% y un riesgo relativo 20 veces • Si los resultados son normales, es razo-≥6,5%) pero no según la GA (<126 mg/dl o mayor que con una A1C de 5,0% (14). En nable repetir las pruebas al menos cada7,0 mmol/l), o viceversa, se debe considerar un estudio realizado en adultos negros y tres años. (E)que esa persona tiene diabetes. blancos sin diabetes de la comunidad, la • Para detectar diabetes o evaluar el riesgo Como hay una variación preanalítica y A1C basal fue un pronosticador más fuerte de diabetes, tanto la A1C como la GA o laanalítica de todas las pruebas, también es de diabetes y episodios cardiovasculares PTGO de 75 g a las 2 h son apropiadas.posible que cuando se repite un análisis ulteriores que la glucosa en ayunas (15). (B)cuyo resultado superó el umbral diagnósti- Otros análisis sugieren que una A1C de 5,7% • Si se determina un mayor riesgo de dia-co, el segundo valor se encuentre debajo se asocia con un riesgo de diabetes similar al betes, identificar y –si corresponde– tra-del punto de corte diagnóstico. Esto es de los participantes de alto riesgo del tar otros factores de riesgo de ECV. (B)menos probable para la A1C, algo más pro- Programa de prevención de la diabetesbable para la GA y más probable para la GP (Diabetes Prevention Program, DPP). Para muchas enfermedades, hay unaa las 2 h. Salvo que exista un error de labo- Por ello, es razonable considerar un diferencia fundamental entre prueba deratorio, los resultados de estos pacientes rango de A1C de 5,7-6,4% para identificar a detección y prueba de diagnóstico. Sinsuelen estar cerca del umbral para un diag- individuos con alto riesgo de diabetes futu- embargo, en el caso de la diabetes se utili-nóstico. El profesional de atención médica ra, un estado que se puede denominar zan las mismas pruebas para “detectar” quepuede optar por controlar atentamente al como “prediabetes” (5). Como ocurre con para diagnosticar. La diabetes puede identi-paciente y repetir el análisis en 3-6 meses. los pacientes en quienes se identifica GAA ficarse en un amplio espectro de situacio-Los criterios diagnósticos actuales para la e ITG, a los individuos con una A1C de 5,7- nes clínicas, que varían desde un individuodiabetes se resumen en la Tabla 2. 6,4% se les debe informar que corren de aparentemente bajo riesgo que se realiza mayor riesgo de sufrir diabetes como tam- una prueba de glucosa por casualidad o unaC. Categorías de mayor riesgo de bién ECV, y es necesario asesorarlos sobre persona en mayor riesgo a quien el médicodiabetes (prediabetes) las estrategias eficaces para disminuir sus realiza un análisis debido a una alta sospe-En 1997 y 2003, el Comité de expertos para riesgos (ver sección IV. PREVENCIÓN/ cha de diabetes, hasta el paciente sintomá-el diagnóstico y la clasificación de diabetes RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2). Al tico. En este texto se examinan principal-mellitus (Expert Committee on the igual que con las mediciones de glucosa, el mente las pruebas de diabetes en personasDiagnosis and Classification of Diabetes continuo del riesgo es curvilíneo, de modo sin síntomas. Las pruebas realizadas paraMellitus) (12,13) identificó a un grupo que a medida que aumenta la A1C, el ries- detectar diabetes también identifican aintermedio de individuos cuyos niveles de go de diabetes crece en forma despropor- individuos con prediabetes.glucosa no cumplían los criterios de diabe- cionada (14). En consecuencia, las inter-tes, pero que de todos modos eran dema- venciones deben ser más intensivas y el A. Pruebas para detectar diabetes tipo 2siado altos como para considerarse norma- control particularmente vigilante para per- y riesgo de diabetes futura en adultosles. Este grupo se definió como personas sonas con una A1C >6,0%, las que deben La prediabetes y la diabetes cumplen crite-con glucemia en ayunas alterada (GAA) considerarse en muy alto riesgo. En la rios establecidos para enfermedades en las(niveles de GA de 100-125 mg/dl [5,6-6,9 Tabla 3 se resumen las categorías del riesgo cuales resulta apropiada la detección tem-mmol/l] o con intolerancia a la glucosa aumentado de diabetes. prana. Ambos cuadros son comunes y de(ITG) (valores de la PTGO a las 2 h de 140- prevalencia creciente, e imponen una carga199 mg/dl [7,8-11,0 mmol/l]. Se debe II. ANÁLISIS DE DIABETES EN significativa sobre la salud pública. Enobservar que la Organización Mundial de la PACIENTES ASINTOMÁTICOS general, hay una larga fase presintomáticaSalud (OMS) y varias otras organizaciones Recomendaciones antes de que se determine el diagnóstico dededicadas a la diabetes definen el punto de • Se debe considerar realizar pruebas para diabetes tipo 2. Existen pruebas relativa-corte de la GAA en 110 mg/dl (6,1 mmol/l). detectar diabetes tipo 2 y evaluar el ries- mente simples para detectar la enfermedad Los individuos con GAA, ITG o ambas go de diabetes futura a adultos asintomá- preclínica. Además, la duración de la cargase han clasificado como “prediabéticos”, lo ticos de cualquier edad con sobrepeso u glucémica es un fuerte pronosticador deque indica el riesgo relativamente alto de obesos (índice de masa corporal [IMC] una evolución adversa, y existen interven-diabetes. La GAA y la ITG no deben consi- ≥25 kg/m2), y que presentan uno o más ciones eficaces para impedir la progresiónderarse como entidades clínicas en sí mis- factores de riesgo adicionales para la dia- de prediabetes a diabetes (ver Sección IV.mas, sino como factores de riesgo de diabe- betes (Tabla 4). En personas sin estos PREVENCIÓN/RETRASO DE LA DIABE-DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 3
  • 6. Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012Tabla 4—Criterios para investigar diabetes en adultos asintomáticos origen europeo de una población con seguro médico no tienen más probabilidades que los1. Se debe considerar la investigación de diabetes en todos los adultos con sobrepeso blancos de origen europeo de ser sometidos a (IMC ≥25 kg/m2*) y uno o más factores de riesgo adicionales: • falta de actividad física pruebas de detección sistemática (19). Como • familiar de primer grado con diabetes la edad es un factor de riesgo importante· • raza/etnia de alto riesgo (p. ej., afroamericanos, latinos, nativos americanos, para la diabetes, en aquellos sin otros factores estadounidenses de origen asiático, nativos de las islas del Pacífico) de riesgo se deben iniciar las pruebas a • mujeres que han tenido un niño que pesó >4 kg o se les diagnosticó DMG partir de los 45 años. • hipertensos (PA ≥140/90 mm Hg o que siguen un tratamiento antihipertensivo) La determinación de la A1C, la GA o la • tienen un nivel de colesterol HDL <35 mg/dl (0,90 mmol/l) y/o un nivel de triglicéridos PTGO a las 2 h son pruebas adecuadas. Se >250 mg/dl (2,82 mmol/l) debe tener en cuenta que las pruebas no • mujeres con SOP detectan necesariamente a los mismos indi- • A1C ≥5,7%, ITG o GAA en análisis previos viduos. La eficacia de las intervenciones • otras patologías clínicas asociadas con resistencia a la insulina (p. ej., obesidad grave, para la prevención primaria de la diabetes acantosis nigricans) tipo 2 (20-26) se ha demostrado principal- • antecedentes de ECV mente en individuos con ITG, no en2. Si no se cumplen los criterios anteriores, los análisis para detectar diabetes deben comenzar pacientes con GAA ni en aquellos con valo- a los 45 años de edad res específicos de A1C.3. Si los resultados son normales, los estudios deben repetirse como mínimo con intervalos Se desconoce cuál es el intervalo apro- de tres años, o más frecuentemente en función de los resultados iniciales (p. ej., los piado entre las pruebas (27). La razón para pacientes con prediabetes se deben realizar estudios anuales) y del estado de riesgo elegir el intervalo de tres años es que los falsos negativos se repetirán antes de que* En algunos grupos étnicos el IMC de riesgo puede ser menor. SOP síndrome de ovario poliquístico. , transcurra demasiado tiempo, y existe esca- sa probabilidad de que un individuo desa- rrolle complicaciones de la diabetes enTES TIPO 2) y reducir el riesgo de compli- los 30 o de los 45 años, resultan altamente grado significativo antes de que hayancaciones de la diabetes (ver Sección VI. coste-eficaces (<U$S11.000 por año de vida transcurrido tres años de una prueba dePREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS ajustado para la calidad de vida) (17). detección negativa. En el estudio de crea-COMPLICACIONES DE LA DIABETES). En la Tabla 4 se enumeran las recomen- ción de modelos, las pruebas de detección Con frecuencia, la diabetes tipo 2 no se daciones para detectar diabetes sin diagnosti- repetidas cada tres o cinco años resultarondiagnostica antes de la aparición de las com- car en adultos asintomáticos. Se deben consi- coste-eficaces (17).plicaciones, y aproximadamente a un cuarto derar las pruebas para adultos de cualquier Debido a la necesidad de seguimiento yde las personas con diabetes en los Estados edad con IMC ≥25 kg/m2 y uno o más de los de análisis de los resultados anormales, lasUnidos puede no habérseles diagnosticado factores de riesgo conocidos para diabetes. pruebas deben llevarse a cabo dentro de unla enfermedad. La eficacia de la identifica- Existen datos que indican fuertemente que contexto de atención médica. No se reco-ción temprana de la prediabetes y la diabetes los límites de corte más bajos de IMC sugie- miendan las pruebas de detección fuera demediante pruebas masivas de individuos ren riesgo de diabetes en algunos grupos este contexto, porque es posible que lasasintomáticos no se ha comprobado definiti- raciales y étnicos. En un gran estudio mul- personas con resultados positivos no bus-vamente, y es poco probable que se realicen tiétnico de cohorte, para una incidencia equi- quen o no tengan acceso a pruebas de con-ensayos rigurosos para determinar esta cues- valente de diabetes conferida por un IMC de trol y atención apropiadas. Por el contrario,tión. En un gran ensayo aleatorizado y con- 30 kg/m2 en personas blancas, el límite de corte es posible que los individuos con resulta-trolado (EAC) en Europa, se realizaron del IMC fue 24 kg/m2 en sudasiáticos, dos negativos no repitan los análisis comopruebas de detección a pacientes de la prác- 25 kg/m2 en chinos y 26 kg/m2 en afroameri- corresponde. Además, las pruebas de detec-tica general de 40-69 años para detectar dia- canos (18). Las discrepancias en las tasas de ción en la comunidad pueden estar malbetes, y después se los aleatorizó según la detección sistemática, que no se pueden dirigidas, es decir, que no lleguen a los gru-práctica a atención de rutina de la diabetes o explicar por la calidad del seguro médico de pos de mayor riesgo y que analicen ena tratamiento intensivo de múltiples factores los individuos, se ven destacadas por datos de forma inadecuada a personas de bajo riesgode riesgo. Después de 5,3 años de control, que, pese a una prevalencia mucho mayor (el sano preocupado) o incluso a personaslos factores de riesgo de ECV mejoraron en de diabetes tipo 2, las personas no blancas de que ya recibieron el diagnóstico.forma moderada pero significativa con el tra-tamiento intensivo. La incidencia de un pri-mer episodio de ECV y las tasas de mortali- Tabla 5—Pruebas para la diabetes tipo 2 en niños asintomáticosdad no difirieron significativamente entre Criterioslos grupos (16). Este estudio parece respal- • Sobrepeso (IMC mayor del percentil 85 correspondiente a su edad y sexo, peso segúndar el tratamiento temprano de la diabetes altura mayor del percentil 85, o peso >120% del peso ideal según la altura)identificada mediante pruebas de detección, Más dos de los siguientes factores de riesgo:ya que el control de los factores de riesgo fue • Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en familiares de primero o segundo gradoexcelente incluso en la rama de tratamiento • Raza/etnia (nativos americanos, afroamericanos, latinos, estadounidenses de origende rutina, y ambos grupos tuvieron tasas de asiático, nativos de las islas del Pacífico)episodios más bajas que lo pronosticado. La • Signos de resistencia a la insulina o patologías asociadas con la resistencia a la insulinaausencia de una rama de control sin pruebas (acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia, SOP o peso al nacer bajo según la edadde detección limita la capacidad para com- gestacional)probar en forma concluyente que estas prue- • Antecedentes de madre con diabetes o DMGbas afectan los resultados. Estudios de crea- Edad al comienzo: 10 años de edad o al comienzo de la pubertad, si ésta se inicia antes de lo normalción de modelos matemáticos sugieren que Frecuencia: cada 3 añoslos estudios sistemáticos, independiente-mente de los factores de riesgo y a partir de SOP, síndrome de ovario poliquístico.4 DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
  • 7. American Diabetes AssociationB. Pruebas para detectar diabetes tipo 2 tente a las 6-12 semanas del parto, utili- Tabla 6—Detección sistemática y diagnósticoen niños zando un análisis distinto del de A1C. (E) de DMGLa incidencia de diabetes tipo 2 en adoles- • A las mujeres con antecedentes de DMG Realizar una PTGO de 75 g, con medición decentes ha aumentado drásticamente duran- se les deben realizar pruebas de detección la glucemia plasmática en ayunas a 1 h y ate la última década, en especial en las de por vida al menos cada tres años para las 2 h, a las 24-48 semanas de gestación enpoblaciones minoritarias (28), aunque la controlar el desarrollo de diabetes o de mujeres sin diagnóstico previo de diabetesenfermedad sigue siendo infrecuente en la prediabetes. (B) manifiesta.población pediátrica general (29). En con- • Las mujeres con antecedentes de DMG a La PTGO se debe realizar por la mañanacordancia con las recomendaciones para quienes se ha detectado prediabetes deben después de un ayuno nocturno de al menosadultos, se deben realizar pruebas a los recibir intervenciones sobre los hábitos de 8 h.niños y jóvenes en mayor riesgo de sufrir o vida o metformina para prevenir la diabetes. El diagnóstico de DMG se determina cuandode desarrollar diabetes tipo 2 dentro del (A) se superan cualquiera de los siguientescontexto de la atención médica (30). En la valores de glucosa plasmática en ayunas:Tabla 5 se resumen las recomendaciones Durante muchos años, la DMG se definió • En ayunas: ≥92 mg/dl (5,1 mmol/l)del informe de consenso de la ADA sobre la como cualquier grado de intolerancia a la glu- • 1 h ≥180 mg/dl (10,0 mmol/l)diabetes tipo 2 en niños y jóvenes (30), con cosa que se manifiesta o se detecta por prime- • 2 h ≥153 mg/dl (8,5 mmol/l)algunas modificaciones. ra vez durante el embarazo (12), indepen- dientemente de que la enfermedad persistaC. Pruebas de detección de diabetes después de éste, y sin descartar la posibilidad ticos para las mediciones de glucosa plasmá-tipo 1 de que la intolerancia a la glucosa sin recono- tica en ayunas, a 1 h y a las 2 h, las que gene-En general, los pacientes con diabetes tipo 1 cer se haya manifestado antes del embarazo o raron una razón de posibilidades (odds ratio)presentan síntomas agudos de diabetes y haya comenzado junto con él. Esta definición de evoluciones adversas de al menos 1,75, enniveles de glucosa en sangre muy elevados, facilitó una estrategia uniforme para detectar comparación con mujeres con los nivelesy la mayoría de los casos se diagnostican y clasificar la DMG, pero sus limitaciones se medios de glucosa en el estudio HAPO. Laspoco después de la aparición de la hiperglu- reconocen desde hace muchos años. A medi- estrategias de detección y diagnóstico actua-cemia. Sin embargo, los datos de estudios de da que la epidemia actual de obesidad y dia- les, basadas en el informe de los IADPSGprevención del tipo 1 sugieren que la medi- betes genera más diabetes tipo 2 en mujeres (33), se detallan en la Tabla 6.ción de autoanticuerpos contra los islotes en edad fértil, ha aumentado la cantidad de Estos nuevos criterios aumentarán signi-identifica a los individuos en riesgo de desa- embarazadas con diabetes tipo 2 sin diagnos- ficativamente la prevalencia de DMG, en par-rrollar diabetes tipo 1. Estos análisis pueden ticar (31). Por este motivo, es razonable reali- ticular porque un nivel anormal de glucosaser apropiados para individuos de alto ries- zar pruebas de detección a mujeres con facto- –y no dos– es suficiente para determinar elgo, como personas con hiperglucemia tran- res de riesgo para diabetes tipo 2 (Tabla 4) en diagnóstico. La ADA reconoce el aumentositoria previa o aquellos con familiares que la primera consulta prenatal usando los crite- significativo previsto en la incidencia desufren diabetes tipo 1, en el contexto de rios diagnósticos estándar (Tabla 2). Las DMG diagnosticada con estos criterios, y esestudios de investigación clínica (ver, p. ej., mujeres con diabetes descubierta en esta con- sensible a la preocupación por la “medicali-http://www2.diabetestrialnet.org). En la sulta deben recibir un diagnóstico de diabetes zación” de embarazos anteriormente clasifi-actualidad no se pueden recomendar las manifiesta, no gestacional. cados como normales. Estos cambios en lospruebas clínicas difundidas de individuos La DMG entraña riesgos para la madre y criterios diagnósticos se están realizando enasintomáticos de bajo riesgo, ya que permi- el neonato. El estudio de Hiperglucemia y el contexto de aumentos internacionales pre-tirían identificar a muy pocas personas de la evoluciones adversas del embarazo ocupantes en las tasas de obesidad y de dia-población general que se encuentran en ries- (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy betes, con la intención de optimizar la evolu-go. Los individuos con pruebas positivas Outcomes, HAPO) (32), un estudio a gran ción gestacional de las mujeres y sus bebés.deben recibir asesoramiento sobre su riesgo escala (~25.000 embarazadas), multinacional Por cierto, existen pocos datos de ensa-de desarrollar diabetes. Se están llevando a y epidemiológico, demostró que el riesgo de yos clínicos aleatorizados con respecto a lascabo estudios clínicos para probar diversos evoluciones adversas maternas, fetales y neo- intervenciones terapéuticas en mujeres quemétodos para prevenir la diabetes tipo 1, o natales aumentaba continuamente en fun- ahora recibirán el diagnóstico de DMG sobrerevertir la diabetes tipo 1 temprana en per- ción de la glucemia materna a las 24-28 la base de un solo valor de glucosa en sangresonas con signos de autoinmunidad. semanas, incluso dentro de rangos que antes por arriba de los puntos de corte especifica- se consideraban normales para el embarazo. dos (a diferencia de los viejos criterios queIII. DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO Para la mayoría de las complicaciones no estipulaban al menos dos valores anorma-DE LA DIABETES MELLITUS hubo un umbral para el riesgo. Estos resulta- les). Pese a ello, están apareciendo datosGESTACIONAL (DMG) dos han llevado a reconsiderar cuidadosa- observacionales y retrospectivos que indican mente los criterios diagnósticos para la que las mujeres diagnosticadas con los nue-Recomendaciones DMG. Después de deliberar en 2008-2009, vos criterios (aunque no hayan recibido el• Realizar pruebas para detectar diabetes los Grupos de estudio de la Asociación inter- diagnóstico con los antiguos) tienen mayo- tipo 2 sin diagnosticar durante la primera nacional de diabetes y embarazo res tasas de evoluciones desfavorables del consulta prenatal en pacientes con facto- (International Association of Diabetes and embarazo, similares a las de las mujeres con res de riesgo, utilizando los criterios diag- Pregnancy Study Groups, IADPSG), un DMG según los criterios anteriores (34,35). nósticos estándar. (B) grupo de consenso internacional con repre- A partir de los ensayos de intervención cen-• En embarazadas sin diabetes previa cono- sentantes de diversas organizaciones obsté- trados en mujeres con hiperglucemia más cida, realizar pruebas de detección de tricas y especializadas en diabetes, incluida la leve, se infieren mayores beneficios para la DMG a las 24-28 semanas de gestación ADA, desarrollaron recomendaciones revisa- madre y el bebé que los identificados utili- utilizando una PTGO de 75 g a las 2 h y das para diagnosticar DMG. El grupo reco- zando los criterios diagnósticos más viejos los puntos de corte diagnósticos de la mendó que todas las mujeres sin diabetes para DMG y que encontraban beneficios Tabla 6. (B) previa conocida se sometieran a una PTGO modestos (36,37). La frecuencia del control• A las mujeres con DMG se les deben reali- de 75 g a las 24-28 semanas de gestación. y de la monitorización de la glucemia para zar pruebas para detectar diabetes persis- Además, desarrolló puntos de corte diagnós- estas mujeres todavía no está clara, pero esDIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 5
  • 8. Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012probable que sea menos intensiva que la de Los EAC han mostrado que, en el caso nable recomendar metformina para indivi-las mujeres diagnosticadas según los crite- de individuos en alto riesgo de desarrollar duos en muy alto riesgo (aquellos con ante-rios anteriores. Es importante observar que diabetes tipo 2 (aquellos con GAA, ITG o cedentes de DMG, personas muy obesas oel 80-90% de las mujeres en ambos estudios ambas), se pueden administrar intervencio- individuos con hiperglucemia más grave ode DMG leve (cuyos valores de glucosa se nes particulares que demoran de manera sig- progresiva). Se debe observar que, en elsuperponían con los umbrales recomenda- nificativa la aparición de diabetes (20-26). DPP la metformina no fue significativa- ,dos aquí) se pudieron tratar sólo con modi- Algunas de ellas son un programa intensivo mente mejor que el placebo en mayores deficación de los hábitos de vida. de modificación de los hábitos de vida, que 60 años. En 2011, el Colegio Americano de resulta muy eficaz (disminución de ~58%Obstetricia y Ginecología (American College después de 3 años), y la administración de V. ATENCIÓN MÉDICA DE LOSof Obstetrics and Gynecology) anunció que agentes farmacológicos como metformina, PACIENTES DIABÉTICOScontinúa recomendando los criterios diag- inhibidores de la α-glucosidasa, orlistat ynósticos anteriores para DMG (38). Varios tiazolidinadionas (TZD), que también han A. Evaluación inicialotros países han adoptado los nuevos crite- disminuido los casos de nueva diabetes en Se debe realizar un examen médico comple-rios, y para el momento de la publicación de diversos grados. El seguimiento de tres gran- to para clasificar la diabetes, detectar com-estos estándares se espera un comunicado de des estudios sobre intervenciones en los plicaciones asociadas con la enfermedad,la OMS sobre este tema. hábitos de vida ha mostrado una disminu- revisar el tratamiento previo y el control de Como algunos casos de DMG pueden ción sostenida en la frecuencia de conver- la glucemia en pacientes con diabetes diag-representar diabetes tipo 2 preexistente sin sión a diabetes tipo 2, con una disminución nosticada, ayudar a formular un plan de tra-diagnosticar, se les deben realizar pruebas del 43% a los 20 años en el estudio Da Qing tamiento y sentar las bases para una asisten-para detectar diabetes a las mujeres con (41), del 43% a los siete años en el Estudio cia continuada. Deben efectuarse las pruebasantecedentes de DMG 6-12 semanas después finlandés de prevención de la diabetes de laboratorio correspondientes para la eva-del parto, según los criterios de la PTGO (Finnish Diabetes Prevention Study, DPS) luación según el estado del paciente. Unpara pacientes no embarazadas. Debido a su (42) y del 34% a los diez años en el Estudio enfoque exhaustivo de los elementos de asis-tratamiento preparto para la hiperglucemia, de evoluciones del programa de prevención de tencia (Tabla 7) ayudará al equipo de salud ano se recomienda utilizar la A1C para diag- la diabetes de los EE.UU. (U.S. Diabetes asegurar el mejor tratamiento posible paranosticar diabetes persistente en la consulta Prevention Program Outcomes Study, estos pacientes.posparto (39). Como las mujeres con ante- DPPOS) (43). Un análisis de coste-eficaciacedentes de DMG tienen un riesgo ulterior sugirió que las intervenciones sobre los B. Tratamientode diabetes mucho mayor (40), se las debe hábitos de vida, como se administran en el Los pacientes con diabetes deben recibircontrolar con pruebas de detección de dia- DPP son coste-eficaces (44), y los datos , asistencia médica de un equipo coordinadobetes o prediabetes como se detalla en la sec- sobre los costes reales del DPP y el DPPOS por un médico. Estos equipos deben estarción II. ANÁLISIS DE DIABETES EN confirman que las intervenciones sobre los compuestos al menos por médicos, enfer-PACIENTES ASINTOMÁTICOS. hábitos de vida son altamente coste-eficaces meras, asistentes de médicos, auxiliares de A las mujeres con antecedentes de DMG (45). La administración en grupos de enfermería, dietistas, farmacéuticos y pro-que desarrollan prediabetes se les debe ofre- la intervención del DPP en ámbitos de la fesionales de salud mental con experienciacer intervenciones sobre los hábitos de vida comunidad puede resultar significativamen- y con un interés especial en la diabetes. Eno metformina, como se explica en la sección te más barata y, al mismo tiempo, generar un esta estrategia de atención con un equipoIV. PREVENCIÓN/RETRASO DE LA DIA- adelgazamiento similar (46). integrado es esencial que los pacientes asu-BETES TIPO 2. Sobre la base de los resultados de los man un papel activo en su tratamiento. ensayos clínicos y de los riesgos conocidos El plan de tratamiento debe plantearseIV. PREVENCIÓN/RETRASO DE de progresión de prediabetes a diabetes, las como una alianza terapéutica en colabora-LA DIABETES TIPO 2 personas con una A1C de 5,7-6,4%, ITG o ción entre el paciente y su familia, el médi- GAA deben recibir asesoramiento sobre co, y los demás miembros del equipo. SeRecomendaciones cambios en los hábitos de vida, con objeti- deben utilizar diferentes estrategias y técni-• Se debe derivar a los pacientes con ITG vos similares a los del DPP (adelgazamien- cas para que la educación sea la adecuada y (A), GAA (E) o una A1C de 5,7-6,4% (E) to del 7% y actividad física moderada de al se desarrolle la capacidad de resolver proble- a un programa de apoyo constante para menos 150 min por semana). Con respecto mas relacionados con el tratamiento de la que reduzcan el 7% de su peso y que al tratamiento farmacológico para prevenir enfermedad. Para establecer un plan de tra- incrementen la actividad física a por lo la diabetes, un panel de consenso conside- tamiento, tanto el paciente como quienes lo menos 150 min/semana de actividad ró que el único fármaco que debe contem- asisten deben comprender cada uno de sus moderada, como caminar. plarse es la metformina (47). En cuanto a aspectos y estar de acuerdo con ellos, y tanto• El seguimiento de los consejos parece los otros fármacos, se deben considerar las los objetivos como el plan deben ser razona- importante para el éxito. (B) cuestiones relacionadas con el coste, los bles. Cualquier plan debe reconocer la edu-• Debido al coste-eficacia que implica la efectos secundarios y la falta de persistencia cación del autocontrol de la diabetes prevención de la diabetes, estos progra- del efecto observada en algunos estudios (EACD) y el apoyo constante como parte mas deben estar cubiertos por terceros (48). La metformina fue menos eficaz que integral del cuidado. En la formulación del pagadores. (B) la intervención sobre los hábitos de vida en plan, deben considerarse la edad del pacien-• Se puede considerar el tratamiento con el DPP y el DPPOS, pero puede servir para te, el horario y las condiciones laborales o metformina para prevenir la diabetes tipo ahorrar costes durante un periodo de diez escolares, la actividad física, los horarios de 2 en pacientes con ITG (A), GAA (E) o años (45). Fue tan eficaz como los hábitos las comidas, la condición social y los facto- una A1C de 5,7-6,4% (E), especialmente de vida en participantes con un IMC de al res culturales, y la presencia de complicacio- en aquellos con IMC >35 kg/m2, edad <60 menos 35 kg/m2 (20) y en mujeres con nes de la diabetes o de otras patologías. años y mujeres con DMG previa. (A) DMG; la metformina y una intervención• Se sugiere un control al menos anual para intensiva sobre los hábitos de vida induje- C. Control de la glucemia detectar el desarrollo de diabetes en ron una disminución del 50% en el riesgo 1. Evaluación del control de la glucemia pacientes con prediabetes. (E) de diabetes (49). Por lo tanto, resulta razo- Existen dos técnicas principales para que6 DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
  • 9. American Diabetes AssociationTabla 7—Componentes de la evaluación exhaustiva de la diabetes éxito se correlaciona con la utilización constante del dispositivo. (C)Antecedentes médicos • El CCG puede ser un instrumento suple-• Edad y características del comienzo de diabetes (p. ej., CAD, resultados de laboratorio mentario de la AMG para quienes no son asintomáticos) conscientes de su hipoglucemia o para los• Patrones alimenticios, hábitos de actividad física, estado nutricional y antecedentes de peso; que tienen episodios hipoglucémicos fre- crecimiento y maduración en niños y adolescentes cuentes. (E)• Antecedentes de educación sobre diabetes• Revisión de regímenes previos de tratamiento y respuesta a éstos (registros de A1C) Los principales ensayos clínicos de• Tratamiento actual de la diabetes, incluidos medicaciones y adherencia a ellas, pacientes tratados con insulina que demos- plan alimenticio, patrones de actividad física y disposición a modificar las conductas traron las ventajas del control intensivo de la• Resultados de controles de glucosa y forma en que el paciente utiliza los datos glucemia sobre las complicaciones de la dia-• Frecuencia, gravedad y causa de CAD betes han incluido la AMG como parte de las• Episodios hipoglucémicos intervenciones multifactoriales, lo que • Conciencia de la hipoglucemia sugiere que la AMG forma parte de un trata- • Cualquier hipoglucemia grave: frecuencia y causa miento eficaz. La AMG permite a los pacien-• Antecedentes de complicaciones relacionadas con la diabetes tes evaluar su respuesta individual al trata- • Microvasculares: retinopatía, nefropatía, neuropatía (sensorial, incluidos antecedentes de miento y determinar si se están alcanzando lesiones en los pies; autonómica, incluidas disfunción sexual y gastroparesia) los objetivos de control de la glucemia. Sus • Macrovasculares: EC, enfermedad cerebrovascular, EAP resultados pueden ser útiles para evitar la • Otros: problemas psicosociales*, enfermedad dental* hipoglucemia y ajustar la medicación (enExamen físico particular las dosis prandiales de insulina),• Altura, peso, IMC el TMD y la actividad física.• Determinación de presión arterial, incluidas mediciones ortostáticas cuando esté indicado La frecuencia y el momento en que se• Examen de fondo de ojo* debe hacer la AMG dependen de las necesi-• Palpación de la tiroides dades y los objetivos de cada paciente. La• Examen de la piel (para detectar acantosis nigricans y sitios de inyección de insulina) AMG es muy importante para los enfermos• Examen exhaustivo de los pies: tratados con insulina, ya que permite contro- • Inspección lar y evitar la hipoglucemia y la hipergluce- • Palpación dorsal del pie y de los pulsos tibiales posteriores mia asintomáticas. A la mayoría de los • Presencia/ausencia de reflejos rotulianos y aquilianos pacientes con diabetes tipo 1 y a las embara- • Determinación de sensación de propiocepción, vibración y monofilamentoEvaluación de laboratorio zadas que toman insulina, se les recomienda• A1C, si no hay resultados disponibles de los últimos 2-3 meses realizar la AMG tres veces por día o más. Para• Si no se determinó/no está disponible dentro del último año: estas poblaciones pueden ser necesarios aná- • Curva de lípidos en ayunas, incluidos colesterol total, LDL y HDL y triglicéridos lisis significativamente más frecuentes a fin • Hepatogramas de alcanzar los objetivos de A1C en forma • Examen de excreción de albúmina en orina con proporción de albúmina en muestra segura sin hipoglucemia y para detectar única/creatinina hipoglucemia antes de actividades particula- • Creatinina sérica y VFG calculado res como conducir un vehículo. En un estu- • TSH en la diabetes tipo 1, dislipidemia o mujeres >50 años dio con una gran base de datos de casi 27.000Derivaciones niños y adolescentes con diabetes tipo 1, des-• Profesional oftalmólogo para un examen de fondo de ojo anual pués de ajustar para múltiples factores dis-• Planificación familiar para mujeres en edad fértil torsionantes, una mayor frecuencia diaria de• Dietista diplomado para el TMD AMG se asoció significativamente con menor• EACD A1C (-0,2% por análisis adicional por día,• Dentista para un examen periodontal exhaustivo nivelado en 5 análisis por día) y con menos• Profesional de salud mental, si es necesario complicaciones agudas (50). Se desconoce la frecuencia óptima y el momento en que los* Véanse las derivaciones adecuadas para estas categorías. pacientes con diabetes tipo 2 sin tratamiento con insulina deben realizar la AMG. Unquienes prestan la asistencia sanitaria y los • La AMG posprandial puede ser útil para metanálisis de AMG en diabéticos tipo 2 sinpropios pacientes evalúen la eficacia del plan alcanzar los objetivos de glucemia pos- tratamiento con insulina concluyó que cier-de tratamiento para el control de la gluce- prandial. (E) tos regímenes de AMG se asociaban con unamia: automonitorización de la glucemia • Cuando se prescribe AMG, verificar que disminución del -0,4% en la A1C. Pese a ello,(AMG) o de la glucosa intersticial y A1C. los pacientes reciban instrucción inicial, muchos de los estudios de este análisis inclu- que se evalúe sistemáticamente la técnica yeron educación de los pacientes con aseso-a. Monitorización de la glucosa y que se utilicen los datos a fin de ajustar ramiento sobre dieta y ejercicio y, en algunosRecomendaciones el tratamiento. (E) casos, intervenciones farmacológicas, por lo• Los pacientes que utilizan múltiples • El control continuo de la glucosa (CCG) que se vuelve difícil estimar la contribución inyecciones de insulina o tratamiento con en conjunto con regímenes intensivos de de la AMG sola al mejor control (51). Varios bomba de insulina deben realizarse AMG insulina puede ser un instrumento útil ensayos aleatorizados han cuestionado la uti- tres o más veces por día. (B) para bajar la A1C en adultos selecciona- lidad clínica y la relación coste-eficacia de la• La AMG es útil como guía para el trata- dos (≥25 años) con diabetes tipo 1. (A) AMG de rutina en pacientes que no reciben miento en pacientes que utilizan inyeccio- • Los datos que apoyan el valor de dismi- tratamiento con insulina (52-54). nes de insulina con menor frecuencia, tra- nuir la A1C no son tan fuertes en niños, Dado que la precisión de la AMG depen- tamientos sin insulina o tratamiento adolescentes y adultos jóvenes, pero el de del instrumento y del paciente (55), es médico dietético (TMD) solo. (E) CCG puede ser útil en estos grupos. El importante evaluar la técnica de control deDIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 7
  • 10. Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012cada paciente, al principio y con intervalos particularmente útil en pacientes que no son Tabla 8—Correlación de la A1C con laregulares a partir de entonces. Además, para conscientes de su hipoglucemia o tienen epi- glucosa promedioque el uso de la AMG sea óptimo es necesa- sodios frecuentes de hipoglucemia, y seria la interpretación adecuada de los datos. Se están efectuando estudios sobre este tema. El Glucosa plasmática mediadebe enseñar a los pacientes a utilizar los CCG es el sustento para el desarrollo de A1C (%) mg/dl mmol/ldatos para ajustar la ingestión de alimentos, bombas que suspenden la administración de 6 126 7,0el ejercicio físico o el tratamiento farmacoló- insulina cuando se está desarrollando hipo- 7 154 8,6gico a fin de conseguir las metas específicas glucemia, como también para los florecien- 8 183 10,2de control de la glucemia, y estas capacidades tes trabajos sobre sistemas de “páncreas arti- 9 212 11,8deben volver a evaluarse en forma periódica. ficial”. 10 240 13,4 Se encuentra disponible el CCG en tiem- 11 269 14,9po real mediante la medición de glucosa b. A1C 12 298 16,5intersticial (que se correlaciona bien con la RecomendacionesGP). Estos sensores requieren una calibra- • Determinar la A1C al menos dos veces al Estas estimaciones se basan en datos del ADAG deción con la AMG, y esta última se sigue reco- año en los pacientes que han alcanzado ~2700 mediciones de glucosa a lo largo de tres meses por medición de A1C en 507 adultos conmendando para tomar las decisiones de tra- los objetivos del tratamiento (y cuyo con- diabetes tipo 1, tipo 2 y sin diabetes. La correlacióntamiento. Los dispositivos de CCG tienen trol de la glucemia es estable). (E) entre la A1C y la glucosa promedio fue 0,92 (ref.alarmas para las oscilaciones hipo e hiper- • Determinar la prueba de A1C trimestral- 67). En http://professional.diabetes.org/eAG se puede consultar una calculadora para convertir losglucémicas. Estudios pequeños en pacientes mente en los pacientes que no alcanzan resultados de la A1C en glucosa promedio estimadaseleccionados con diabetes tipo 1 han suge- los objetivos de control de la glucemia o (PGe), tanto en mg/dl como en mmol/l.rido que el CCG disminuye el tiempo trans- en los que se cambia el tratamiento. (E)currido en rangos hipo e hiperglucémicos, y • Contar con el resultado de la A1C duran-que puede mejorar de forma moderada el te la consulta permite tomar decisiones insulina), el control de la glucemia se deter-control de la glucemia. Un estudio aleatori- oportunas sobre cambios en la terapia. (E) mina mejor al combinar los resultados de lazado de 26 semanas sobre 322 pacientes tipo AMG y la A1C. La determinación de la A1C1 mostró que los adultos de 25 años o más Como se considera que la A1C refleja la también puede servir para controlar la preci-que utilizan un tratamiento intensivo con glucosa promedio a lo largo de varios meses sión del instrumento de medida del pacienteinsulina y CCG experimentaron una dismi- (55) y que posee un fuerte valor predictivo (o los resultados de la AMG comunicados),nución del 0,5% en la A1C (de ~7,6 a 7,1%) para las complicaciones de la diabetes y la conveniencia del horario de las pruebascon respecto al tratamiento intensivo habi- (61,62), se debe determinar la A1C en forma de AMG.tual con insulina y AMG (56). La aplicación sistemática en todos los pacientes con diabe- En la Tabla 8 se muestra la correlaciónde sensores en niños, adolescentes y adultos tes, primero en la evaluación inicial y des- entre los niveles de A1C y los valores mediosde hasta 24 años no indujo una disminución pués como parte de la asistencia continuada. de GP según los datos del ensayo internacio-significativa de la A1C, y no se observó una La medición aproximadamente cada tres nal de Glucosa promedio derivada de la A1Cdiferencia importante en la hipoglucemia en meses permite determinar si se han alcanza- (A1C-Derived Average Glucose, ADAG),ninguno de los grupos. Es importante desta- do y mantenido los objetivos glucémicos del que utilizó AMG frecuente y CCG en 507car que, en este estudio, el mayor pronosti- paciente. Para un paciente dado, la frecuen- adultos (83% blanco de origen europeo) concador de disminución de la A1C para todos cia de la determinación de la A1C depende diabetes tipo 1, tipo 2 y sin diabetes (67). Lalos grupos etarios fue la frecuencia con que de su situación clínica, de la pauta de trata- ADA y la Asociación americana de químicosse utilizaba el sensor, la que fue menor en los miento que sigue y del criterio del médico. clínicos (American Association of Clinicalgrupos de personas más jóvenes. En un EAC Algunos pacientes con glucemia estable den- Chemists) han determinado que la correla-más pequeño de 129 adultos y niños con tro del objetivo buscado no necesitan más ción (r = 0,92) es lo bastante fuerte comouna A1C basal <7,0%, los resultados combi- que dos análisis por año, mientras que para para justificar que, cuando un clínico solici-nados de la A1C y la hipoglucemia favore- los pacientes inestables o tratados intensiva- ta el análisis de A1C, se comuniquen tanto elcieron al grupo que utilizaba CCG, lo que mente (p. ej., embarazadas con diabetes tipo resultado de la A1C como el promedio desugiere que el CCG también es útil para 1) no alcanza con una determinación cada glucosa estimado (PGe). La tabla de las ver-individuos con diabetes tipo 1 que ya han tres meses. En estudios pequeños se ha siones anteriores a 2009 de “Estándares paraalcanzado un control excelente (57). publicado que si se dispone del resultado de la asistencia médica de la diabetes”, donde se Un EAC reciente de 120 niños y adultos la A1C durante la consulta, se consigue describe la correlación entre la A1C y la glu-con diabetes tipo 1 y A1C basal <7,5% mos- intensificar el tratamiento y mejorar el con- cosa media, proviene de datos relativamentetró que el CCG en tiempo real se asociaba trol de la glucemia (63,64). Pese a ello, dos escasos (un perfil de siete puntos a lo largocon menor tiempo en estado de hipoglucemia revisiones sistemáticas y metanálisis recien- de un día por cada lectura de A1C) en losy una disminución pequeña pero significativa tes no encontraron diferencias significativas participantes del DCCT, realizado funda-de la A1C en comparación con el CCG cega- en la A1C entre el análisis durante la con- mentalmente en individuos blancos de ori-do (58). Un ensayo que comparó CCG más sulta y el valor de laboratorio (65,66). gen europeo con diabetes tipo 1 (68). Losbomba de insulina con AMG más múltiples La determinación de la A1C está sujeta a médicos deben observar que ahora han cam-inyecciones de insulina en adultos y niños algunas limitaciones. Se deben tener en biado las cifras de la tabla, ya que se basan encon diabetes tipo 1 mostró mejorías signifi- cuenta ciertos problemas que afectan el ~2800 lecturas por A1C en el ensayo ADAG.cativamente mayores en la A1C mediante el recambio de eritrocitos (hemólisis, pérdida En el estudio ADAG no se observarontratamiento con “bomba aumentada con de sangre) y las variantes de la hemoglobina, diferencias significativas entre los grupossensor” (59,60), pero este ensayo no aisló el en particular cuando los resultados de la raciales y étnicos en las líneas de regresiónefecto del CCG en sí. Si bien el CCG es una A1C no se correlacionan con la situación clí- entre la A1C y la glucosa media, pero hubotecnología en evolución, estos datos sugie- nica del paciente (55). Además, la A1C no una tendencia hacia una diferencia entre losren que puede resultar de utilidad para permite medir la variación de la glucemia ni participantes africanos/afroamericanos y lospacientes seleccionados de forma adecuada la hipoglucemia. Para pacientes proclives a blancos de origen europeo. Un estudioque se encuentran motivados para usarlos la una glucemia variable (en especial, diabéti- pequeño que comparó datos de la A1C conmayor parte del tiempo. El CCG puede ser cos tipo 1 o tipo 2 con deficiencia grave de los del CCG en niños diabéticos tipo 1 encon-8 DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
  • 11. American Diabetes Associationtró una correlación con alta significación convencional en pacientes con diabetes tipo intensivo de la glucemia que en la rama con-estadística entre la A1C y la glucemia media, 1 diagnosticada en un momento relativa- vencional (79,80).aunque la correlación (r = 0,7) fue significa- mente reciente, mostró de manera conclu- Los análisis epidemiológicos del DCCT ytivamente menor que en el ensayo ADAG yente que un mejor control de la glucemia se el UKPDS (61,62) demuestran una relación(69). Son necesarios nuevos estudios para asocia con tasas significativamente menores curvilínea entre la A1C y las complicacionesdeterminar si existen diferencias significati- de complicaciones microvasculares (retino- microvasculares. Estos análisis sugieren que,vas en el modo en que la A1C se relaciona patía y nefropatía) y neuropáticas. El segui- en el nivel de la población, la mayoría de lascon la glucosa promedio en niños o en miento de las cohortes del DCCT en el complicaciones pueden evitarse si los pacien-pacientes afroamericanos. Por el momento, Estudio de epidemiología de intervenciones tes pasan de un control muy inadecuado a unla cuestión no ha llevado a realizar recomen- y complicaciones de la diabetes (Epide- control regular o bueno. Estos análisis tam-daciones diferentes sobre los análisis de A1C miology of Diabetes Interventions and Com- bién sugieren que bajar todavía más la A1C,o a interpretar en forma distinta el significa- plications, EDIC) (70,71) ha mostrado la del 7 al 6%, se asocia con una disminucióndo clínico de determinados niveles de A1C persistencia de estos beneficios microvascu- aún mayor en el riesgo de complicacionesen estas poblaciones. lares en individuos previamente tratados en microvasculares, si bien las reducciones del Para pacientes en quienes la A1C/PGe y forma intensiva, aunque su control de la glu- riesgo absoluto se vuelven mucho menores.la medición de glucemia parecen discrepan- cemia se aproximó al de los participantes de Considerando el riesgo sustancialmentetes, los médicos deben considerar la posibi- la rama con tratamiento convencional previo mayor de hipoglucemia (en particular enlidad de una hemoglobinopatía o de una durante el seguimiento. pacientes con diabetes tipo 1, pero tambiénalteración en el recambio de eritrocitos, y la El Estudio Kumamoto (72) y el Estudio en los ensayos recientes de diabetes tipo 2),alternativa de realizar AMG más frecuentes, prospectivo de diabetes del Reino Unido los resultados relacionados con la mortalidaden distintos horarios o ambos, o de utilizar (U.K. Prospective Diabetes Study, UKPDS) en el estudio ACCORD (81) y el esfuerzo rela-un CCG. Existen otras mediciones de gluce- (73,74) confirmaron que el control intensivo tivamente mucho mayor requerido para acer-mia crónica como la fructosamina, pero su de la glucemia se asocia con tasas significati- carse a una glucemia normal, los riesgos devínculo con la glucosa promedio y su impor- vamente menores de complicaciones micro- bajar los objetivos glucémicos en el niveltancia para el pronóstico no están tan claros vasculares y neuropáticas en pacientes con de la población pueden superar los posiblescomo para la A1C. diabetes tipo 2. El seguimiento a largo plazo beneficios sobre las complicaciones micro- de las cohortes del UKPDS mostró persisten- vasculares. Pese a ello, ciertos pacientes, en2. Objetivos glucémicos en adultos cia del efecto del control temprano de la glu- especial aquellos con pocas enfermedadesRecomendaciones cemia en la mayoría de las complicaciones asociadas y una expectativa de vida prolon-• Se ha mostrado que la disminución de la microvasculares (75). gada (capaces de aprovechar las ventajas de A1C debajo o en torno del 7% disminuye Ensayos ulteriores en pacientes con una bajar la glucemia por debajo del 7%) pueden, las complicaciones microvasculares de la diabetes tipo 2 de más larga data, diseñados según el criterio del médico y las preferencias diabetes y que, si se implementa poco des- de manera fundamental para examinar la del paciente, adoptar objetivos de glucemia pués del diagnóstico de diabetes, se asocia función de un control intensivo de la gluce- más intensivos (p. ej., un objetivo de A1C con una disminución a largo plazo en la mia sobre las evoluciones cardiovasculares, <6,5%) siempre que una hipoglucemia signi- enfermedad macrovascular. Por lo tanto, también confirmaron un beneficio, si bien ficativa no se vuelva un obstáculo. un objetivo razonable de la A1C para más moderado, sobre la aparición o la pro- La ECV una causa más frecuente de , muchos adultos (excepto embarazadas) es gresión de complicaciones microvasculares. muerte en poblaciones con diabetes que las <7%. (B) El Ensayo de diabetes del Veterans Affairs complicaciones microvasculares, no se ve• Es razonable que los profesionales sugieran (Veterans Affairs Diabetes Trial, VADT) mos- afectada con tanta claridad por los niveles de objetivos de A1C más estrictos (como tró disminuciones significativas en la albu- hiperglucemia o por la intensidad del control <6,5%) para ciertos pacientes selecciona- minuria con un control intensivo de la glu- glucémico. En el DCCT se observó una ten- dos si esto se puede conseguir sin una cemia (mediana de A1C alcanzada, 6,9%) dencia hacia un menor riesgo de episodios de hipoglucemia significativa u otros efectos frente al control convencional, pero no se ECV con un control intensivo, y en el segui- adversos del tratamiento. Entre los pacien- observaron diferencias en la retinopatía y la miento de los nueve años posteriores al tes apropiados están aquellos con duración neuropatía (76,77). El estudio Acción en DCCT de los participantes de la cohorte del breve de la diabetes, larga expectativa de la diabetes y la enfermedad vascular: evalua- EDIC previamente aleatorizados a la rama vida y ninguna ECV significativa. (C) ción controlada con Preterax y Diamicron de intensiva se observó una disminución signifi-• Pueden resultar apropiados objetivos liberación modificada (Action in Diabetes cativa del riesgo del 42% en la evolución de menos estrictos de A1C (como <8%) para and Vascular Disease: Preterax and ECV y del 57% en el riesgo de infarto de mio- pacientes con antecedentes de hipogluce- Diamicron Modified Release Controlled cardio (IM) no fatal, ictus o muerte por ECV mia grave, expectativa de vida limitada, Evaluation, ADVANCE), de un control en comparación con los individuos que pre- complicaciones microvasculares o macro- intensivo frente a convencional de la gluce- viamente participaron en la rama convencio- vasculares avanzadas e importantes cua- mia en la diabetes tipo 2, encontró una dis- nal (82). Hace poco se ha mostrado que en dros comórbidos, y para aquellos con dia- minución estadísticamente significativa de la esta cohorte de diabéticos tipo 1, la ventaja betes de larga data en quienes el objetivo albuminuria, pero no de la neuropatía o del control intensivo de la glucemia persiste general de la glucosa es difícil de conse- la retinopatía, con un objetivo de A1C <6,5% durante varias décadas (83). guir pese a la EACD, un control adecuado (mediana alcanzada de A1C, 6,3%) en com- En la diabetes tipo 2, existen datos de que de la glucosa y dosis eficaces de múltiples paración con el tratamiento convencional, en pacientes recientemente diagnosticados, el agentes reductores de glucosa, incluida que consiguió una mediana de A1C de 7,0% tratamiento más intensivo de la glucemia insulina. (B) (78). Análisis recientes del estudio sobre puede disminuir las tasas de ECV a largo Medidas para controlar el riesgo cardiovas- plazo. Durante el ensayo UKPDS se observó La hiperglucemia define a la diabetes, y cular en la diabetes (Action to Control una disminución del 16% en los episodios car-el control de la glucemia es fundamental Cardiovascular Risk in Diabetes, ACCORD) diovasculares (IM fatal o no fatal combinados,para el tratamiento de esta enfermedad. El han mostrado tasas más bajas de comienzo o y muerte súbita) en la rama de control inten-estudio DCCT (61), un EAC prospectivo de progresión de complicaciones microvascula- sivo de la glucemia, pero esta diferencia no fuecontrol de la glucemia intensivo frente al res en fase temprana en la rama de control estadísticamente significativa (P = 0,052)DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 9
  • 12. Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012y no quedó sugerida ninguna ventaja sobre vamente más baja que los de la rama conven- basa en el seguimiento a largo plazo deotros resultados de ECV como ictus. Sin cional, el mayor riesgo de mortalidad se cohortes que comenzaron a ser tratadas tem-embargo, después de diez años de segui- observó en los participantes de la rama inten- prano en la evolución de la diabetes tipo 1 ymiento, los participantes originalmente alea- siva con mayores niveles de A1C (86). tipo 2, como también en los análisis de sub-torizados a un control intensivo de la gluce- La función de la hipoglucemia en la grupo del ACCORD, el ADVANCE y elmia experimentaron disminuciones significa- mayor mortalidad observada también fue VADT. Un metanálisis reciente de nivel gru-tivas a largo plazo en el IM (15% con una sul- compleja. La hipoglucemia grave fue signifi- pal de los últimos tres ensayos sugiere que lafonilurea o insulina como farmacoterapia ini- cativamente más probable en los participan- disminución de la glucosa induce una reduc-cial, 33% con metformina como farmacotera- tes aleatorizados a la rama de control inten- ción moderada (9%) pero estadísticamentepia inicial) y en la mortalidad por cualquier sivo de la glucemia. Pese a ello, la mayor significativa en las evoluciones de ECV fun- ,causa (13 y 27%, respectivamente) (75). mortalidad en la rama intensiva frente a la damentalmente de IM no fatal, sin un efecto Sin embargo, los resultados de tres gran- convencional sólo fue significativa para los significativo sobre la mortalidad. No obstan-des ensayos más recientes (ACCORD, participantes sin hipoglucemia grave, y no te, se observó una heterogeneidad en losADVANCE y VADT) no sugieren una dismi- para aquellos con uno o más episodios. La efectos de mortalidad entre los estudios, lonución significativa en las evoluciones de hipoglucemia grave se asoció con mayor que impide realizar mediciones resumidasECV con un control intensivo de la glucemia mortalidad en ambas ramas, pero la asocia- firmes de los efectos sobre la mortalidad. Unen estas poblaciones, que tenían una diabe- ción fue más fuerte en los participantes alea- análisis de subgrupo preespecificado sugiriótes más avanzada que los participantes del torizados a la rama de control glucémico que la disminución de la evolución de ECVUKPDS. Estos tres ensayos se llevaron a cabo convencional (87). A diferencia de lo ocurri- significativa se observó en pacientes sinen participantes con diabetes de más larga do con el DCCT, donde los niveles más bajos ECV conocida en la incorporación (RR: 0,84,data (duración media 8-11 años) y, o bien de A1C alcanzados se relacionaron con tasas IC del 95%: 0,74-0,94) (89). Por el contrario,ECV comprobada o múltiples factores de significativamente mayores de hipoglucemia los resultados de mortalidad del ACCORD yriesgo cardiovascular. Los detalles de estos grave, en el ACCORD cada disminución del los análisis de subgrupo del VADT sugierentres estudios se revisan exhaustivamente en 1% en la A1C desde la incorporación hasta que los riesgos potenciales de un control glu-una declaración de postura de la ADA (84). los cuatro meses se asoció con una reduc- cémico muy intensivo pueden superar las El estudio ACCORD incorporó partici- ción significativa en la tasa de hipoglucemia ventajas en algunos pacientes, como aquellospantes con ECV comprobada o con dos o grave en ambas ramas (86). con duración muy prolongada de la diabetes,más factores de riesgo cardiovascular impor- El criterio primario de valoración del antecedentes comprobados de hipoglucemiatantes, y los aleatorizó a un control intensi- ADVANCE fue una combinación de episo- grave, aterosclerosis avanzada y edad avanza-vo de la glucemia (objetivo de A1C <6%) o dios microvasculares (nefropatía y retinopa- da/fragilidad. Sin duda, los profesionalesconvencional (objetivo de A1C 7-8%). La tía) y de episodios cardiovasculares adversos deben estar atentos para prevenir la hipoglu-rama de control glucémico del ACCORD se importantes (IM, ictus y muerte cardiovascu- cemia grave en pacientes con enfermedadsuspendió de forma prematura debido a un lar). El control intensivo de la glucemia (hasta avanzada, y no deben procurar en formaaumento de la mortalidad en la rama inten- un objetivo de A1C <6,5% frente al trata- intensiva alcanzar niveles de A1C cercanos asiva con respecto a la convencional (1,41% miento hasta alcanzar las normas locales) dis- lo normal en pacientes para los cuales estefrente a 1,14% por año; razón de riesgo [RR] minuyó el criterio de valoración primario. Sin objetivo no puede conseguirse con una faci-1,22 [IC del 95%: 1,01-1,46]), con un embargo, esto se debió a una disminución sig- lidad y seguridad razonables. Una hipogluce-aumento similar en las muertes cardiovascu- nificativa en la evolución microvascular, fun- mia grave o frecuente es una indicación abso-lares. Este aumento de la mortalidad en la damentalmente el desarrollo de macroalbu- luta de que se debe modificar el régimen derama de control intensivo de la glucemia se minuria, sin una disminución significativa en tratamiento, incluido el establecimiento deobservó en todos los subgrupos de pacientes el resultado macrovascular. No se observaron un objetivo glucémico más elevado. Al desa-especificados previamente. El criterio prima- diferencias en la mortalidad general o cardio- rrollar los objetivos personalizados de losrio de valoración del ACCORD (IM, ictus o vascular entre las ramas de control intensivo pacientes se deben tener en cuenta muchosmuerte cardiovascular) fue más bajo de una y convencional de la glucemia (78). factores, incluidas las preferencias delmanera no significativa en el grupo de con- El VADT incluyó participantes con dia- paciente (79).trol intensivo de la glucemia debido a una betes tipo 2 sin controlar tratados con insu- En la Tabla 9 se muestran los niveles dedisminución en el IM no fatal, tanto cuando lina o con la dosis máxima de agentes orales glucemia recomendados para muchos adul-se suspendió la intervención sobre el control (mediana de A1C en la incorporación: 9,4%) tos con diabetes (excepto embarazadas). Lasglucémico (81) como al finalizar el segui- que fueron asignados de manera aleatoria a recomendaciones se basan en las de los valo-miento planificado (85). una estrategia de control intensivo de la glu- res de la A1C, con niveles de glucemia que Los análisis exploratorios de los resulta- cemia (objetivo de A1C <6,0%) o a un con- parecen correlacionarse con el objetivo dedos de mortalidad del ACCORD (que evalua- trol convencional de la glucemia, con una una A1C <7%. La cuestión de los objetivosron variables como aumento de peso, trata- separación planificada de la A1C de al preprandiales frente a posprandiales de lamiento con cualquier agente o combinación menos 1,5%. El criterio primario de valora- AMG es un tema complejo (90). En algunosde agentes específicos, e hipoglucemia) no ción del VADT fue una combinación de epi- estudios epidemiológicos, valores elevadospudieron identificar una explicación clara sodios de ECV. El criterio primario de valo- de glucemia (PTGO a las 2 h) se han asocia-para la mayor mortalidad en la rama intensi- ración acumulado fue más bajo en forma no do a un aumento del riesgo cardiovascular,va (81). Ulteriormente, los investigadores del significativa en la rama intensiva (76). Un independientemente de la GA. En los diabé-ACCORD publicaron nuevos análisis epide- estudio auxiliar del VADT mostró que el ticos, algunas mediciones sustitutas de pato-miológicos que no mostraban un aumento de control intensivo de la glucemia era bastan- logía vascular, como la disfunción endote-la mortalidad en los participantes de la rama te eficaz para disminuir los episodios de lial, se ven afectadas en forma negativa por laintensiva que alcanzaron niveles de A1C ECV en individuos con menos aterosclerosis hiperglucemia posprandial (91). Está claro<7%, ni en aquellos que bajaron su A1C rápi- basal (evaluada por el calcio coronario), que la hiperglucemia posprandial, así comodamente después de la incorporación al ensa- pero no en personas con una aterosclerosis la preprandial, contribuye a niveles elevadosyo. De hecho, si bien no existió un nivel de basal más extensa (88). de A1C, y que su contribución relativa esA1C en el cual los participantes de la rama La evidencia del beneficio cardiovascular más alta en niveles de A1C más próximos alintensiva tuvieran una mortalidad significati- con el control intensivo de la glucemia se 7%. Sin embargo, los estudios de evolución10 DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
  • 13. American Diabetes Associationhan mostrado con claridad que la A1C es el Tabla 9—Resumen de recomendaciones glucémicas para adultos con diabetes (salvoprincipal pronosticador de complicaciones, embarazadas)y los principales ensayos de control de la A1C <7,0%*glucemia como el DCCT y el UKPDS se Glucosa plasmática capilar preprandial 70-130 mg/dl* (3,9-7,2 mmol/l)basaron mayormente en la AMG prepran- Glucosa plasmática posprandial máxima en sangre capilar† <180 mg/dl* (<10,0 mmol/l)dial. Además, un EAC en pacientes con ECV • Los objetivos deben ser personalizados en función de*comprobada no mostró utilidad alguna • la duración de la diabetessobre la ECV a partir de regímenes de insu- • la edad/expectativa de vidalina dirigidos a la glucosa posprandial, en • los cuadros comórbidoscomparación con los que se dirigen a la glu- • ECV comprobada o complicaciones microvasculares avanzadascosa preprandial (92). En individuos con • la inconsciencia de la hipoglucemiavalores preprandiales de glucosa dentro del • las consideraciones personales para cada pacienteobjetivo pero niveles de A1C por encima de • Para determinados pacientes pueden ser apropiados objetivos glucémicos más o menoséste, una recomendación razonable para las estrictospruebas y los objetivos posprandiales es con- • Se puede buscar un nivel de glucosa posprandial si no se cumplen los objetivos de la A1Ctrolar la glucemia posprandial (GPP) 1-2 h pese a alcanzar los de la glucosa preprandialdespués de comenzada la comida, y un tra- † Las mediciones de glucosa posprandial deben efectuarse 1-2 h después del comienzo de la comida, cuando lostamiento dirigido a disminuir los valores de pacientes diabéticos suelen alcanzar los niveles máximos.GPP a <180 mg/dl puede contribuir a bajarla A1C. En la Sección VII.A.1.a. Control glu-cémico, se proporcionan los objetivos glucé- 100 años/paciente de tratamiento). Desde el dir un segundo agente oral, un agonistamicos para niños. momento del DCCT se han desarrollado del receptor de la GLP-1 o insulina. (E) Con respecto a los objetivos de control varios análogos de la insulina de acción rápi-de la glucemia en mujeres con DMG, las da y de acción prolongada. Estos análogos se Informes de consenso previos alcanza-recomendaciones de la Quinta conferencia- asocian con menos hipoglucemia y con igual dos por expertos han sugerido enfoques parataller internacional sobre diabetes mellitus disminución de la A1C en la diabetes tipo 1 el tratamiento de la hiperglucemia en indivi-gestacional (Fifth International Workshop- (95,96). duos con diabetes tipo 2 (98). Los principa-Conference on Gestational Diabetes Por lo tanto, el tratamiento recomendado les elementos son: intervención en elMellitus) (93) son buscar las siguientes con- para la diabetes tipo 1 tiene los siguientes momento del diagnóstico con metforminacentraciones de glucosa materna capilar: componentes: 1) inyecciones de insulina en combinada con cambios en los hábitos de dosis múltiples (3-4 inyecciones diarias de vida (TMD y ejercicio), y un aumento per-• preprandial: ≤95 mg/dl (5,3 mmol/l), y: insulina basal y prandial) o IISC; 2) ajustar la manente y oportuno del tratamiento con• 1 h después de las comidas ≤140 mg/dl insulina prandial según el consumo de car- agentes adicionales (incluida la administra- (7,8 mmol/l) bohidratos, la glucemia preprandial y la acti- ción temprana de insulina) como medio de o vidad prevista; y 3) para muchos pacientes alcanzar y mantener los niveles recomenda-• 2 h después de las comidas ≤120 mg/dl (en especial si la hipoglucemia constituye un dos de glucemia (es decir, A1C <7% para la (6,7 mmol/l) problema), la administración de análogos de mayoría de los pacientes). Cuando no se la insulina. Existen excelentes revisiones que alcanzan los objetivos de A1C, la intensifica- Para mujeres con diabetes tipo 1 o 2 que orientan el inicio y la administración del tra- ción del tratamiento se basa en la incorpora-quedan embarazadas, un informe de consen- tamiento con insulina a fin de conseguir los ción de otro agente de una clase diferente.so reciente (94) recomienda como óptimos objetivos glucémicos buscados (3,95,97). Los metanálisis (99) sugieren que, en gene-los siguientes objetivos glucémicos, siempre Debido a la mayor frecuencia de otras ral, cada nueva clase de agentes distintos dey cuando puedan alcanzarse sin una mayor enfermedades autoinmunes en la diabetes la insulina añadidos al tratamiento inicialhipoglucemia: tipo 1, según los signos y síntomas se deben disminuye la A1C alrededor del 0,9-1,1%. El considerar estudios para detectar disfunción objetivo general es alcanzar y mantener el• glucosa preprandial, al acostarse y durante de la tiroides, deficiencia de vitamina B12 o control de la glucemia sin riesgos, y cambiar la noche, de 60-99 mg/dl (3,3-5,4 mmol/l) enfermedad celíaca. Se han recomendado las intervenciones cuando no se están cum-• glucosa posprandial máxima de 100-129 estudios de detección periódicos en ausencia pliendo las metas terapéuticas. mg/dl (5,4-7,1 mmol/l) de síntomas, pero la eficacia y la frecuencia La ADA y la EASD se han asociado para• A1C <6,0% óptimas no están claras. brindar una nueva guía a fin de personalizar la administración de clases y combinacionesD. Métodos farmacológicos y generales 2. Tratamiento de la diabetes tipo 2 farmacológicas en pacientes con diabetesde tratamiento Recomendaciones tipo 2. Estas recomendaciones, que se publi-1. Tratamiento de la diabetes tipo 1 • En el momento del diagnóstico de diabe- carán a principios de 2012, serán menosEl DCCT mostró con claridad que el trata- tes tipo 2, iniciar el tratamiento con met- prescriptivas que los algoritmos anteriores ymiento intensivo con insulina (tres o más formina junto con intervenciones sobre analizarán las ventajas y desventajas de lasinyecciones diarias de insulina o de infusión los hábitos de vida, a menos que la met- clases de medicaciones disponibles, comode insulina subcutánea continua [IISC], o formina esté contraindicada. (A) también las consideraciones para su uso. Entratamiento con bomba de insulina) era • En los pacientes con diabetes tipo 2 la Tabla 10 se puede consultar informaciónclave para mejorar la glucemia y la evolución recientemente diagnosticada que tienen sobre las clases de medicaciones actualmen-de los pacientes (61,82). En el momento del síntomas marcados o niveles elevados de te aprobadas para tratar la hiperglucemia enestudio, el tratamiento se llevaba a cabo con glucemia o de A1C, considerar el trata- la diabetes tipo 2.insulinas humanas de acción corta e inter- miento con insulina, con agentes adicio-media. Pese a conseguir mejores resultados nales o sin ellos, desde el principio. (E) E. Tratamiento médico dietético (TMD)microvasculares, el tratamiento intensivo • Si la monoterapia sin insulina en la dosis Recomendaciones generalescon insulina se asoció con una tasa elevada máxima tolerada no alcanza o mantiene el • Los pacientes prediabéticos o diabéticosde hipoglucemia grave (62 episodios por objetivo de A1C durante 3-6 meses, aña- deben recibir TMD personalizado segúnDIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 11
  • 14. 12 Tabla 10—Tratamientos sin insulina para la hiperglucemia en la diabetes tipo 2: propiedades de agentes reductores de la glucosa que pueden orientar la personalización del tratamiento Clase Compuesto(s) Mecanismo Acción Ventajas Desventajas Coste Biguanidas Metformina Activa la • Producción de glucosa • Sin aumento de peso • Efectos secundarios gastrointestinales Bajo AMP-cinasa hepática ↓ • Sin hipoglucemia (diarrea, cólicos abdominales) • Absorción intestinal de glucosa ↓ • Disminución de los • Acidosis láctica (infrecuente) • Acción de la insulina ↑ episodios cardiovasculares y • Deficiencia de vitamina B12 la mortalidad (seguimiento • Contraindicaciones: disminución UKPDS) de la función renal Sulfonilureas • Glibenclamida/ Cierra los canales ↑ Secreción de insulina • En general, bien tolerado • Estimulación relativamente Bajo (2.ª generación) gliburida KATP en las • Disminución de los independiente de la glucosa de la • Glipizida membranas episodios cardiovasculares y secreción de insulina: Hipoglucemia, • Gliclazida plasmáticas de las la mortalidad incluidos episodios que requieren • Glimepirida células β (seguimiento UKPDS) hospitalización y causan la muerte • Aumento de peso • Puede interrumpir el condicionamiento de la isquemia de miocardio • Baja “duración” Meglitinidas • Repaglinida Cierra los canales Secreción de insulina ↑ Efectos acentuados en torno • Hipoglucemia, aumento de peso Medio • Nateglinida KATP en las de la ingestión de alimentos • Puede interrumpir el Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012 membranas condicionamiento de la isquemia de plasmáticas de las miocardio células β • Frecuencia de la dosis Tiazolidinadionas • Pioglitazona Activa el factor de • Sensibilidad a la insulina • Sin hipoglucemia • Aumento de peso Alto (glitazonas) transcripción periférica ↑ • Colesterol HDL ↑ • Edema nuclear PPAR-γ • Triglicéridos ↓ • Insuficiencia cardiaca • Fracturas óseas • Rosiglitazona Como arriba Como arriba Sin hipoglucemia • Colesterol LDL ↑ Alto • Aumento de peso • Edema • Insuficiencia cardiaca • Fracturas óseas • Aumento de los episodios cardiovasculares (datos mixtos) • Advertencias de la FDA sobre la seguridad cardiovascular • Contraindicado en pacientes con enfermedad cardiaca Inhibidores de • Acarbosa Inhibe la Retraso de la digestión (y, • Medicación no sistémica • Efectos secundarios gastrointestinales Medio la α-glucosidasa • Miglitol α-glucosidasa ulteriormente, de la absorción) • Glucosa posprandial ↓ (gases, flatulencias, diarrea) intestinal intestinal de carbohidratos • Frecuencia de la dosis Agonistas del • Exenatida Activa los receptores • Secreción de insulina ↑ • Reducción de peso • Efectos secundarios gastrointestinales Alto receptor de la • Liraglutida de la GLP-1 (dependiente de la glucosa) • Potencial para mejorar la (náuseas, vómitos, diarrea) GLP-1 (miméticos (células β/páncreas • Secreción de glucagón ↓ masa/la función de las • Se observaron casos de pancreatitis de la incretina) endocrino; cerebro/ (dependiente de la glucosa) células β aguda sistema nervioso • Retrasa el vaciado gástrico • Hiperplasia de células C/tumores autónomo) • Saciedad ↑ medulares de tiroides en animales (liraglutida)DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 • Inyectable • Se desconoce la seguridad a largo plazo
  • 15. American Diabetes Association necesidad, de modo de alcanzar los objeti- sigue siendo una estrategia clave para con- vos del tratamiento, preferentemente por seguir el control de la glucemia. (B) Medio Alto Alto parte de un nutricionista diplomado fami- • El consumo de grasa saturada debe ser liarizado con los componentes del TMD <7% de las calorías totales. (B) para la diabetes. (A) • Reducir el consumo de grasas transatura- • Se desconoce la seguridad a largo plazo • Se desconoce la seguridad a largo plazo • Como el TMD puede generar ahorro de das disminuye el colesterol LDL y aumen- • Puede interferir con la absorción de costes y mejores resultados (B), debe estar ta el HDL (A); por lo tanto, se debe redu- • Se observaron casos de pancreatitis cubierto adecuadamente por el seguro de cir al mínimo el consumo de grasas tran- • Comunicaciones ocasionales de salud y otros terceros pagadores. (E) saturadas. (E) Equilibrio de calorías, sobrepeso y obesidad Otras recomendaciones nutricionales urticaria/angioedema • Se recomienda adelgazamiento para todos • Si los adultos con diabetes deciden consu- otras medicaciones los individuos con sobrepeso u obesos que mir alcohol, deben limitar su ingestión a • Mareos/síncope tienen diabetes o se encuentran en riesgo una cantidad moderada (una copa por día • Triglicéridos ↑ • Estreñimiento de desarrollarla. (A) o menos para mujeres adultas y dos copas • Para adelgazar, las dietas bajas en carbohi- diarias o menos para los varones adultos), • Náuseas • Rinitis • Fatiga dratos, bajas en grasas con limitación de y se deben tomar precauciones especiales calorías o mediterránea pueden ser efica- para prevenir la hipoglucemia. (E) ces a corto plazo (hasta 2 años). (A) • No se recomienda el uso sistemático de • Para los pacientes que siguen una dieta suplementos de antioxidantes, como vita- baja en carbohidratos, controlar las curvas mina E o C o caroteno, porque no existen de lípidos, la función renal y el consumo datos sobre su eficacia y se cree que podrí- • “Neutralidad” del peso de proteínas (en aquellos con nefropatía) an no ser inocuos a largo plazo. (A) y ajustar el tratamiento hipoglucémico • Se recomienda que el plan alimenticio • Activa la concentración de GLP-1 ↑ • Sin hipoglucemia • Sin hipoglucemia • Colesterol LDL ↓ Sin hipoglucemia según necesidad. (E) personalizado incluya la optimización de • La actividad física y la modificación de la las alternativas de alimentos para satisfa- conducta son componentes importantes cer los aportes dietéticos recomendados de los programas para adelgazar, y resul- (ADR)/ingestas dietéticas de referencia tan de gran utilidad para mantener el peso (IDR) para todos los micronutrientes. (E) logrado. (B) Adaptado con autorización de Silvio Inzucchi, Yale University. PPAR, receptor activado por el proliferador del peroxisoma. El TMD es parte integral de la preven- Recomendaciones para la prevención ción, el tratamiento y la educación para el • Altera la regulación hipotalámica • Activa la concentración de GIP ↑ primaria de la diabetes autocontrol de la diabetes. Además de su • En individuos en alto riesgo de desarrollar función para prevenir y controlar la diabetes, • Sensibilidad a la insulina ↑ diabetes tipo 2, los programas estructura- la ADA reconoce la importancia de la nutri- • Secreción de glucagón ↓ • Secreción de insulina ↑ dos que ponen el énfasis en cambios de los ción como un componente esencial de los hábitos de vida como adelgazamiento hábitos de vida saludables. En la declaración del metabolismo moderado (7% del peso corporal) y activi- de postura de la ADA “Recomendaciones dad física regular (150 min/semana), con sobre nutrición e intervenciones para la dia- • Desconocida estrategias dietéticas como disminuir las betes” (“Nutrition Recommendations and calorías y grasas de la dieta, pueden redu- Interventions for Diabetes”), publicado en cir el riesgo de desarrollar diabetes y, por 2007 y actualizado en 2008 (100), se puede lo tanto, están recomendados. (A) encontrar una revisión completa de los datos • Se debe alentar a las personas con riesgo con respecto a la nutrición en la prevención biliares/el colesterol en forma endógena de sufrir diabetes tipo 2 a alcanzar la reco- y el control de la diabetes y sus complicacio- incretina liberadas Se une a los ácidos Inhibe la actividad supervivencia de las hormonas de dopaminérgicos mendación del Departamento de Agri- nes, junto con recomendaciones adicionales cultura de los Estados Unidos (U.S. para la nutrición. Para alcanzar los objetivos de la DPP-4, prolonga la receptores Department of Agriculture, USDA) en relacionados con la dieta se requiere un Activa los cuanto a las fibras dietéticas (14 g de esfuerzo coordinado del equipo, que implica fibra/1000 kcal) y los alimentos con cere- la participación activa del sujeto con diabe- ales enteros (la mitad de los cereales con- tes o prediabetes. Dada la complejidad de los sumidos). (B) aspectos nutricionales, se recomienda que el • Se debe alentar a los individuos en riesgo miembro del equipo encargado del TMD sea de diabetes tipo 2 para que limiten el con- un nutricionista graduado con conocimien- • Vildagliptina Bromocriptina • Saxagliptina • Linagliptina • Sitagliptina Colesevelam sumo de bebidas azucaradas. (B) tos y experiencia en la implementación de la terapia nutricional en la educación y la aten- Recomendaciones para el tratamiento ción de los pacientes con diabetes. de la diabetes Ensayos clínicos/estudios de evoluciónTabla 10—(Continuación) Macronutrientes en el tratamiento del TMD han comunicado disminuciones de de la diabetes la A1C a los 3-6 meses que varían del 0,25% DPP-4 (mejoradores • La combinación de carbohidratos, proteínas al 2,9%, con reducciones mayores en la dia- Secuestrantes del Inhibidores de la de la incretina) y grasas se debe ajustar para satisfacer los betes tipo 2 de menor duración. Múltiples Agonistas de la dopamina-2 objetivos metabólicos y las preferencias estudios han mostrado mejorías sostenidas ácido biliar individuales de la persona con diabetes. (C) en la A1C a los 12 meses y más cuando se • El control de los carbohidratos, ya sea realizan consultas de seguimiento con un mediante recuento, con opciones o con dietista diplomado, desde una vez por mes estimaciones basadas en la experiencia, hasta tres sesiones por año (101-108). DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 13
  • 16. Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012Estudios en personas sin diabetes sugieren menor presión arterial (120); los estudios a datos acerca de los efectos de los ácidos gra-que el TMD disminuye el colesterol LDL en más largo plazo (≥52 semanas) mostraron sos específicos sobre personas con diabetes;15-25 mg/dl hasta un 16% (109), y respal- efectos mixtos sobre la A1C en adultos con por lo tanto, los objetivos recomendados sondan la función de la modificación de los diabetes tipo 2 (121-123), y en algunos estu- los mismos que para individuos con ECVhábitos de vida para tratar la hipertensión dios los resultados se distorsionaron con un (109,130).(109,110). tratamiento farmacológico para adelgazar. El Si bien para individuos con sobrepeso y Look AHEAD (Action for Health in Diabetes, Reembolso del TMDobesos la importancia del adelgazamiento [Acción para la salud en la diabetes]) es un En los Estados Unidos, cuando el TMD esestá bien comprobada, no se ha establecido ensayo clínico de gran envergadura destina- administrado por un nutricionista matricu-una distribución óptima de macronutrientes do a determinar si el adelgazamiento a largo lado de acuerdo con las recomendacionesy un patrón dietético de las dietas para adel- plazo mejora la glucemia y previene los epi- para la práctica alimenticia, es reembolsadogazar. Una revisión sistemática de 80 estu- sodios cardiovasculares en individuos con como parte del programa Medicare tras ladios para adelgazar de ≥1 año de duración diabetes tipo 2. En este ensayo, los resultados supervisión de los Centros para los serviciosmostró que se puede conseguir y mantener a un año de la intervención intensiva sobre de Medicare y Medicaid (Centers forun adelgazamiento moderado con dieta sola, los hábitos de vida muestran un adelgaza- Medicare and Medicaid Services, CMS)dieta y ejercicio y reemplazo de alimentos miento promedio del 8,6%, una disminución (http://www.cms.gov).(adelgazamiento de 4,8-8% a los 12 meses significativa de la A1C y una reducción de(111). Se ha mostrado que tanto los patrones varios factores de riesgo de ECV (124), con F. Educación para el autocontrol de laalimenticios bajos en grasas y bajos en car- beneficios mantenidos a los cuatro años diabetesbohidratos como la dieta mediterránea pro- (125). Cuando finalice, el Look AHEAD pro- Recomendacionesmueven el adelgazamiento con resultados porcionará nuevos datos sobre los efectos del • Los pacientes con diabetes deben recibirsimilares después de uno o dos años de adelgazamiento a largo plazo sobre impor- EACD de acuerdo con estándares nacio-seguimiento (112-115). Un metanálisis tantes evoluciones clínicas. nales y apoyo para el autocontrol de lamostró que, a los seis meses, las dietas bajas Numerosos estudios han procurado diabetes cuando se les diagnostica laen carbohidratos se asociaban con mejorías identificar la combinación óptima de macro- enfermedad y después, en el momento enmás marcadas en las concentraciones de tri- nutrientes para los planes alimenticios de que la necesiten. (B)glicéridos y colesterol HDL que las dietas personas con diabetes, pero es poco proba- • Un autocontrol eficaz y una buena calidadbajas en grasas; no obstante, el colesterol ble que exista una sola combinación ideal. de vida son las consecuencias clave de laLDL fue significativamente más alto con las La mejor combinación de carbohidratos, EACD, y éstos deben medirse y controlar-dietas bajas en carbohidratos (116). proteínas y grasas parece variar de acuerdo se como parte del tratamiento. (C) Dados los efectos de la obesidad sobre la con las circunstancias individuales. Se debe • La EACD debe tratar aspectos psicosocia-resistencia a la insulina, el adelgazamiento es entender con claridad que, independiente- les, ya que el bienestar emocional se aso-un objetivo terapéutico importante para indi- mente de la combinación de macronutrien- cia con la evolución positiva de la diabe-viduos con sobrepeso u obesos que se tes, el consumo calórico total debe ser el tes. (C)encuentran en riesgo de diabetes (117). La apropiado para el objetivo de tratamiento del • Como la EACD puede generar ahorro deintervención multifactorial e intensiva sobre peso. Además, la personalización de la com- costes y mejores resultados (B), debe serlos hábitos de vida empleada en el DPP que, posición de macronutrientes dependerá del reembolsada adecuadamente por tercerasincluyó un menor consumo de grasas y calo- estado metabólico del paciente (p. ej., curva entidades a cargo del pago. (E)rías, indujo un adelgazamiento promedio del de lípidos, función renal), como también de7% a los seis meses y mantenimiento de una sus preferencias alimenticias. Es probable La EACD es un elemento esencial para elpérdida del 5% a los tres años, lo que se aso- que una variedad de patrones dietéticos sean control de la diabetes (131-136), y los están-ció con una disminución del 58% en la inci- eficaces para tratar la diabetes, incluido el dares nacionales (137) se basan en los datosdencia de diabetes tipo 2 (20). Un EAC que estilo mediterráneo, las dietas basadas en sobre sus beneficios. La educación ayuda aexaminó a individuos de alto riesgo en verduras (vegetarianas estrictas o vegetaria- los pacientes con diabetes a iniciar una auto-España mostró que el patrón dietético medi- nas) y los patrones alimenticios bajos en gra- asistencia eficaz y a manejarse con la enfer-terráneo disminuía la incidencia de diabetes sas y más bajos en carbohidratos (113,126- medad cuando se la diagnostica por primerasin adelgazamiento en un 52%, en compara- 128). vez. La EACD y el apoyo para el autocontrolción con el grupo de control de dieta baja en Se debe observar que el ADR para los de la diabetes (AACD) continuo tambiéngrasas (118). carbohidratos digeribles es de 130 g/día, y ayudarán a las personas con diabetes a man- En nuestra sociedad abundan los ejem- se basa en suministrar la glucosa adecuada tener un autocontrol eficaz durante toda laplos de alimentos altos en calorías y escasos como combustible requerido para el siste- vida, cuando la enfermedad les plantee nue-en nutrientes, pero el gran aumento en el ma nervioso central, sin depender de la vos desafíos y cuando se disponga de nuevosconsumo de bebidas azucaradas ha coincidi- producción de glucosa a partir de proteínas tratamientos. Además, contribuye a que losdo con la epidemia de obesidad y diabetes o grasas ingeridas. Aunque con las dietas pacientes optimicen el control metabólico,tipo 2. En un metanálisis de ocho estudios con menor contenido de carbohidratos se prevengan y traten las complicaciones, yprospectivos de cohorte (n = 310.819), una pueden satisfacer las necesidades de com- consigan una mejor calidad de vida, tododieta alta en consumo de bebidas azucaradas bustible del cerebro, los efectos metabóli- ello con una mejor relación coste-eficaciase asoció con el desarrollo de diabetes tipo 2 cos a largo plazo de las dietas muy escasas (138).(n = 15.043). Los individuos del cuartilo en carbohidratos no están claros, y estas La EACD y el AACD son los procesosmás alto frente al más bajo de consumo de dietas eliminan muchos alimentos que constantes que facilitan el conocimiento, labebidas azucaradas tenían un riesgo 26% constituyen importantes fuentes de ener- capacidad y la habilidad necesarios para lamayor de desarrollar diabetes (119). gía, fibra, vitaminas y minerales, además autoatención de la diabetes. Este proceso Los estudios han demostrado que, en de su importancia para que la dieta resulte incorpora las necesidades, los objetivos ypacientes con diabetes tipo 2, un adelgaza- apetitosa (129). las experiencias de vida de la persona conmiento moderado (5% del peso corporal) se Los ácidos grasos saturados y transatura- diabetes. Los objetivos generales de laasocia con menor resistencia a la insulina, dos son los principales determinantes dieté- EACD y el AACD son contribuir a la tomamejores mediciones de glucemia y lipemia y ticos del colesterol LDL plasmático. Faltan de decisiones informadas, a adoptar com-14 DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
  • 17. American Diabetes Associationportamientos de autoatención, a resolver Estándares nacionales para la EACD. Los Americans”) (171) sugieren que los adultosproblemas y a colaborar activamente con el Estándares Nacionales para la EACD están >18 años realicen 150 min/semana de activi-equipo de atención médica para mejorar los destinados a definir una buena calidad de la dad física aeróbica de intensidad moderadaresultados clínicos, el estado de salud y la EACD y a asistir a los educadores de diabe- o 75 min/semana de actividad vigorosa, ocalidad de vida de una manera coste-efecti- tes en diversos contextos, a fin de propor- una combinación equivalente de las dos.va (137). cionar una educación científico-estadística Además, las recomendaciones sugieren que En la actualidad, la mejor práctica de la (137). Las normas, que ahora están siendo los adultos también realicen actividades paraEACD es un método basado en habilidades actualizadas, se revisan y actualizan cada fortalecer todos los grupos musculares prin-que se centra en ayudar a que las personas cinco años por parte de un grupo de trabajo cipales dos o más días por semana. Tambiéncon diabetes tomen decisiones informadas que representa a organizaciones clave invo- sugieren que los adultos >65 años, o aque-para su autoasistencia. La EACD ha pasado lucradas en el campo de la educación y la llos con discapacidades, sigan las recomen-de ser un método didáctico centrado en pro- atención de la diabetes. daciones para adultos si esto es posible o, enporcionar información a un modelo de dele- caso contrario, que realicen toda la actividadgación de poder al paciente, más basado en Reembolso del coste de la EACD. Cuando física que puedan. Los estudios incluidos enla teoría, con la mira puesta en ayudar a las la EACD se proporciona a través de un pro- el metanálisis de los efectos de las interven-personas con diabetes a tomar decisiones grama que cumple los criterios nacionales de ciones de ejercicio sobre el control de la glu-informadas sobre su propio tratamiento. La la EACD y está reconocida por la ADA cemia (168) tuvieron una media de 3,4atención de la diabetes se ha convertido en u otros centros de autorización, se la reem- sesiones semanales, con una duración mediaun enfoque más centrado en el paciente, y bolsa como parte del programa Medicare de 49 minutos por sesión. La intervenciónubica a la persona con diabetes y a su fami- tras la supervisión de los Centros para los sobre los hábitos de vida del DPP que inclu- ,lia en el centro del modelo de atención tra- servicios de Medicare y Medicaid [CMS] yó 150 minutos semanales de ejercicio debajando en colaboración con los profesiona- (www.cms.gov). La EACD también se intensidad moderada, tuvo un efecto positi-les de la salud. La atención centrada en el encuentra cubierta por la mayoría de los pla- vo sobre la glucemia en personas con pre-paciente es respetuosa y sensible a las prefe- nes de seguro de salud. diabetes. Por lo tanto, parece razonable reco-rencias y necesidades individuales de los mendar que las personas con diabetes tratenpacientes, al tiempo que garantiza que todas G. Actividad física de seguir las recomendaciones sobre activi-las decisiones estén orientadas por los valo- Recomendaciones dad física para la población general.res del paciente (139). • Se debe recomendar a las personas con El ejercicio de resistencia progresivo diabetes que realicen al menos 150 mejora la sensibilidad a la insulina en hom-Datos sobre el beneficio de la EACD. Varios min/semana de actividad física aeróbica de bres mayores con diabetes tipo 2 en laestudios han encontrado que la EACD se intensidad moderada (50-70% de la fre- misma medida, o incluso más, que el ejerci-asocia con un mejor conocimiento de la cuencia cardiaca máxima), distribuida en cio aeróbico (172). Los ensayos clínicos pro-enfermedad y mejor autocontrol (131), al menos tres días por semana sin más de porcionaron datos que apoyan con firmezamejor evolución clínica –que se refleja en dos días consecutivos sin ejercicio. (A) el valor para disminuir la A1C de los ejerci-una mayor reducción de la A1C • Si no existen contraindicaciones, se debe cios de resistencia en adultos mayores con(132,133,135,136,140,141)–, mayor adelga- alentar a los pacientes con diabetes tipo 2 diabetes tipo 2 (173,174), y una ventaja adi-zamiento informado por los propios pacien- a que practiquen ejercicios de resistencia tiva del ejercicio aeróbico y de resistenciates (131), una mejor calidad de vida al menos dos veces por semana. (A) combinados en adultos con diabetes tipo 2(134,141,142) y más manejo de la salud (175,176). Si no existen contraindicaciones,(143), como también menores costes (144). El ejercicio es un componente importan- se debe alentar a los pacientes con diabetesSe han comunicado mejores resultados te del plan de tratamiento de la diabetes. Se tipo 2 para que realicen al menos dos sesio-cuando la EACD dura más e incluye apoyo ha mostrado que el ejercicio regular mejora nes semanales de ejercicios de resistenciade seguimiento (AACD) (131,145-149) el control de la glucemia, reduce los factores (con peso libre o con aparatos con peso), y(150), es apropiada para la cultura de riesgo cardiovascular, contribuye a la pér- cada sesión debe consistir en al menos una(151,152) y la edad de los pacientes dida de peso y mejora el bienestar. Además, ronda de cinco o más ejercicios de resisten-(153,154), se adapta a sus necesidades y pre- puede evitar la diabetes tipo 2 en pacientes cia diferentes que involucren los grandesferencias, trata aspectos psicosociales e de alto riesgo (20-22). Los programas grupos musculares (170).incorpora estrategias de comportamiento estructurados de ejercicios de al menos ocho(131,135,155-157). Tanto el enfoque indivi- semanas de duración han mostrado que dis- Evaluación del paciente con diabetes antesdual como el grupal han resultado eficaces minuyen la A1C un promedio del 0,66% en de recomendarle un programa de ejercicio(158-161). Cada vez está más clara la fun- personas con diabetes tipo 2, incluso sin físico. Las recomendaciones previas hanción de los profesionales sanitarios de la cambios significativos en el IMC (168). sugerido que antes de comenzar un progra-comunidad, de los pares (162,163) y de los Mayores niveles de intensidad del ejercicio ma de actividad física, el profesional debelíderes legos (164) para proporcionar EACD se asocian con mejorías más importantes en evaluar a los pacientes con múltiples facto-y apoyo junto con el equipo principal (165). la A1C y el estado físico (169). Una declara- res de riesgo cardiovascular para enferme- La educación sobre la diabetes se asocia ción de postura conjunta de la ADA y el dad coronaria (EC). Como se analizó máscon un mayor uso de los servicios primarios Colegio Americano de Medicina Deportiva profundamente en la Sección VI.A.5.,y preventivos y menor utilización de los ser- (American College of Sports Medicine) resu- Detección y tratamiento de la enfermedadvicios hospitalarios para agudos con hospi- me la evidencia de los beneficios del ejerci- coronaria, todavía no está claro cuáles sontalización (144). En los Estados Unidos, los cio en personas con diabetes tipo 2 (170). los pacientes asintomáticos que se debenpacientes que participan en la educación someter a una detección sistemática parasobre la diabetes son más proclives a seguir Frecuencia y tipo de ejercicio. Las Reco- detectar EC, y un reciente informe de con-las recomendaciones terapéuticas de mejores mendaciones sobre actividad física para esta- senso de la ADA sobre este tema concluyóprácticas, particularmente en la población dounidenses del Departamento de salud y que no se recomienda la detección sistemáti-de Medicare, y de implicar menores costes servicios humanos de los EE.UU. (U.S. ca de rutina (177). Los profesionales debencomerciales para esta organización Department of Health and Human Services’ aplicar su criterio clínico en esta cuestión.(166,167). “Physical Activity Guidelines for Sin duda, se debe alentar a los pacientes deDIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 15
  • 18. Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012alto riesgo para que comiencen con breves deben usar calzado adecuado y examinar los servicios apropiados. Una revisión siste-periodos de ejercicio de baja intensidad, y sus pies diariamente para detectar de forma mática y un metanálisis mostraron que lasque aumenten lentamente la duración y la temprana las lesiones. Cualquiera con una intervenciones psicosociales mejoraronintensidad. lesión o una herida abierta en los pies debe moderada pero significativamente la A1C Los médicos deben examinar a los limitarse a las actividades que no impliquen (diferencia media estandarizada: -0,29%) ypacientes para detectar cuadros que podrían carga de peso. la evolución de la salud mental. No obstan-contraindicar ciertos tipos de ejercicio o pre- te, se mostró una asociación limitada entredisponerlos a sufrir lesiones, como hiperten- Neuropatía autonómica. La neuropatía los efectos sobre la A1C y la salud mental, ysión no controlada, neuropatía autonómica autonómica puede aumentar el riesgo de ninguna característica de la intervencióngrave, neuropatía periférica grave o antece- daño inducido por el ejercicio físico o de un pronosticó un beneficio sobre ambos resul-dentes de lesiones en los pies, y retinopatía episodio adverso por una menor respuesta tados (189).proliferativa inestable. Se deben tener en cardiaca al ejercicio, hipotensión postural, Los momentos clave para determinar elcuenta la edad del paciente y su nivel de acti- alteración de la termorregulación, dificulta- estado psicosocial son: cuando se diagnosti-vidad física previa. des en la visión nocturna debido a una reac- ca la enfermedad, durante las visitas de con- ción papilar alterada y gastroparesia, que trol programadas regularmente, durante lasEjercicio en condiciones de control no ópti- hace imprevisible la liberación de carbohi- hospitalizaciones, al descubrir complicacio-mo de la hiperglucemia. Cuando los pacien- dratos y predispone a la hipoglucemia (181). nes o si detectan problemas en el control detes con diabetes tipo 1 dejan de tener insuli- En los pacientes diabéticos, la neuropatía la glucosa, la calidad de vida o la adherencia.na durante 12-48 horas y presentan cetosis, autonómica también se asocia fuertemente Es probable que los pacientes sean más vul-el ejercicio puede empeorar la hiperglucemia con ECV (182,183). Es necesario realizar un nerables psicológicamente cuando se lesy la cetosis (178); por lo tanto, la actividad examen para detectar problemas cardiacos diagnostica la enfermedad y cuando cambiaintensa debe evitarse si se presenta esta últi- en los pacientes con neuropatía diabética su estado clínico, es decir, el final del perio-ma alteración. No obstante, si el paciente se autonómica antes de que inicien una activi- do de “luna de miel”, cuando la necesidad desiente bien y la cetosis en orina o sangre es dad física más intensa que la acostumbrada. intensificar el tratamiento es evidente ynegativa, no es necesario posponer el ejerci- cuando se descubren complicaciones (187).cio sólo por la hiperglucemia. Albuminuria y nefropatía. La actividad físi- Los problemas que, según se sabe, afec- ca puede aumentar bruscamente la excre- tan el autotratamiento y la evolución médicaHipoglucemia. En los pacientes que toman ción de proteínas en la orina. Sin embargo, son, entre otros, las actitudes frente a lainsulina, estimuladores de la secreción de no hay datos de que el ejercicio intenso enfermedad, las expectativas sobre el trata-insulina o ambos, la actividad física puede aumente la tasa de progresión de la enferme- miento médico y sus resultados, elcausar hipoglucemia si no se cambia la dosis dad diabética renal, y es probable que no sea afecto/humor, la calidad de vida en general yde la medicación o el consumo de carbohi- necesaria ninguna restricción específica del la relacionada con la diabetes, la angustiadratos. Los pacientes que siguen estos trata- ejercicio físico en pacientes con enfermedad relacionada con la diabetes (190,191), losmientos deben ingerir carbohidratos si los diabética renal (184). recursos (económicos, sociales y emociona-niveles de glucosa antes del ejercicio son les) (192) y los antecedentes psiquiátricos<100 mg/dl (5,6 mmol/l). La hipoglucemia H. Evaluación psicosocial y asistencia (193-195). Existen instrumentos de detec-es poco frecuente en los diabéticos que no sanitaria ción para varias de estas cuestiones (156).son tratados con insulina o con inductores Recomendaciones Las indicaciones para realizar la derivación ade la secreción de insulina, y por lo general • Es razonable incluir la evaluación del esta- un especialista en salud mental familiarizadono se recomiendan medidas para prevenir la do psicológico y la situación social del con el tratamiento de la diabetes son: incum-hipoglucemia en estos casos. paciente como parte permanente del trata- plimiento grave de los esquemas terapéuti- miento médico de la diabetes. (E) cos (debido al propio paciente o a terceros)Ejercicio cuando se presentan complica- • Las pruebas para la determinación del (195), depresión con la posibilidad de auto-ciones específicas a largo plazo de la reti- estado psicosocial y el seguimiento debe- lesión, ansiedad debilitante (sola o connopatía diabética. Si se presenta retinopatía rían incluir, entre otras cosas, las actitudes depresión), indicadores de trastornos ali-diabética proliferativa (RDP) o retinopatía frente a la enfermedad, las expectativas menticios (196) o una función cognoscitivadiabética grave no proliferativa (RDNP), el sobre el tratamiento médico y sus resulta- que altera de manera significativa la capaci-ejercicio aeróbico intenso o el ejercicio de dos, el afecto/humor, la calidad de vida en dad de juicio. Es preferible incorporar unaresistencia pueden estar contraindicados general y la relacionada con la diabetes, evaluación psicológica y un tratamientodebido al riesgo de que provoquen hemo- los recursos (económicos, sociales y emo- acorde con la asistencia médica de rutina yrragia vítrea o desprendimiento de la retina cionales) y los antecedentes psiquiátricos. no esperar a identificar problemas específi-(179). (E) cos o a que se deteriore el estado psicológico • Cuando el autocontrol es malo, son nece- (156). Aunque el médico no se sienta capa-Neuropatía periférica. La disminución de sarias pruebas de detección de problemas citado para tratar este tipo de problemas, sila sensación de dolor en las extremidades psicosociales como la depresión y la utiliza la relación médico-paciente comoindica un mayor riesgo de rotura de la piel, angustia relacionada con la diabetes, la an- base para otros tratamientos es más probablede infección y de destrucción de la articula- siedad, los trastornos alimenticios y las que el paciente acepte la derivación a otrosción de Charcot. Recomendaciones previas alteraciones cognoscitivas. (C) servicios. Es importante establecer que elhan aconsejado que los pacientes con neu- bienestar emocional es parte del tratamientoropatía periférica grave no realicen ejerci- Los problemas psicológicos y sociales de la diabetes.cios con carga de peso. Sin embargo, los pueden alterar la capacidad del individuoestudios han mostrado que, en pacientes (185-188) o de la familia para cumplir con I. Cuando no se cumplen los objetivoscon neuropatía periférica, es posible que las los cuidados que requiere la diabetes, y esto del tratamientocaminatas con intensidad moderada no puede afectar el estado de salud. Existen Por diferentes motivos, algunos pacientes conaumenten el riesgo de sufrir úlceras en los múltiples ocasiones en las que el médico diabetes y sus profesionales de la salud nopies o nuevas ulceraciones (180). Todos puede evaluar a tiempo y con eficacia el esta- consiguen los objetivos deseados del trata-los individuos con neuropatía periférica do psicosocial del paciente para derivarlo a miento (Tabla 9). Para repensar el tratamien-16 DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
  • 19. American Diabetes Associationto puede ser necesario evaluar los obstáculos glucosa (15-20 g), aunque se puede utili- dos de glucagón de urgencia, que requierencomo ingresos, nivel de educación en salud, zar cualquier carbohidrato que contenga prescripción. Se debe enseñar el funciona-angustia por la diabetes, depresión y exigen- glucosa. Si 15 minutos después de la AMG miento de estos preparados a las personascias conflictivas, entre ellas las relacionadas continúa la hipoglucemia, se debe repetir que conviven con los pacientes con diabetescon las responsabilidades familiares y la diná- el tratamiento. Cuando la glucosa vuelve a proclives a la hipoglucemia, o a aquellos quemica de la familia. Otras estrategias pueden los niveles normales tras la AMG, el los cuidan (familiares, compañeros de habi-incluir una EACD culturalmente apropiada y paciente debe consumir una comida com- tación, personal de las escuelas, quienesmejorada, el tratamiento conjunto con un pleta o un bocadillo para prevenir la recu- atienden a los niños, personal de institucio-equipo de diabetes, la derivación a un asis- rrencia de la hipoglucemia. (E) nes penitenciarias o compañeros de trabajo).tente social médico para que ayude con la • Se debe prescribir glucagón a todos los No es necesario ser un profesional sanitariocobertura del seguro de salud, o un cambio en pacientes con riesgo importante de hipo- para administrar glucagón de forma segura.el tratamiento farmacológico. Puede resultar glucemia grave, y se debe instruir a las Debe procurarse que estén disponibles pre-útil iniciar o aumentar la AMG, utilizar un personas que atienden al paciente o a los parados de glucagón no caducados.control continuo de la glucosa, mantener miembros de la familia acerca de su admi- La prevención de la hipoglucemia esun contacto frecuente con el paciente o reali- nistración. La administración de glucagón un componente crítico del tratamiento dezar la derivación a un profesional de salud no se limita a los profesionales sanitarios. la diabetes. Los pacientes deben compren-mental o a un médico con capacitación espe- (E) der las situaciones que aumentan su riesgocial en la diabetes. Para los pacientes con dia- • Se debe asesorar a los individuos que no de hipoglucemia, como cuando ayunanbetes tipo 2 que reciben insulina puede resul- son conscientes de su hipoglucemia o que antes de un análisis o un procedimiento,tar útil un algoritmo que les permita ajustar han sufrido uno o más episodios de hipo- durante el ejercicio intenso o después depor su cuenta las dosis de insulina según los glucemia grave para que aumenten sus éste, y durante el sueño; y que aumenta elresultados de la AMG (197). objetivos glucémicos, de modo de evitar riesgo de autolesionarse o dañar a otros estrictamente nuevas hipoglucemias por la hipoglucemia, como cuando se con-J. Enfermedad intercurrente durante al menos varias semanas a fin de ducen vehículos. La estrategia de enseñarEl estrés de una enfermedad, un traumatis- revertir parcialmente la falta de conciencia a los diabéticos a equilibrar el uso de insu-mo o una cirugía suelen dificultar el control de la hipoglucemia y disminuir el riesgo de lina, el consumo de carbohidratos y elde la glucemia, y pueden provocar cetoaci- episodios futuros. (B) ejercicio es necesaria, pero no siempredosis diabética (CAD) o un estado de hipe- resulta suficiente para la prevención. En larosmolaridad no cetógena, cuadros que son La hipoglucemia es el principal factor diabetes tipo 1 y en la tipo 2 con deficien-potencialmente fatales y requieren una aten- que limita el control de la glucemia en la dia- cia grave de insulina, el síndrome deción médica inmediata para prevenir las betes tipo 1 y en la tipo 2 tratada con insuli- “inconsciencia hipoglucémica” o de insu-complicaciones y la muerte. Cualquier enti- na (199). La hipoglucemia leve puede ser ficiencia autonómica asociada con hipo-dad clínica que cause un deterioro del con- incómoda o atemorizante para pacientes con glucemia puede comprometer profunda-trol de la glucemia exige una monitorización diabetes, y la hipoglucemia más grave puede mente el control estricto de la diabetes y lamás frecuente de la glucosa en sangre y (en generar un daño agudo a la persona con dia- calidad de vida. En este síndrome, la libe-pacientes propensos a la cetosis) de las ceto- betes o a terceros si causa caídas, accidentes ración contrarreguladora de hormona y lanas en orina o en sangre. La hiperglucemia automovilísticos u otras lesiones. Un estudio respuesta autonómica deficiente son facto-muy acentuada requiere un ajuste provisio- de cohorte de gran envergadura sugirió que res de riesgo de hipoglucemia y, a la vez,nal del programa de tratamiento y, si se en adultos mayores con diabetes tipo 2, los están causados por ésta. Como corolarioacompaña por cetosis, vómitos o alteración antecedentes de hipoglucemia grave se aso- de este “ciclo vicioso”, se ha demostradodel sensorio, una interacción inmediata con cian con mayor riesgo de demencia (200). que si se evita la hipoglucemia duranteel equipo que trata la diabetes. El paciente Por el contrario, los datos del estudio varias semanas, mejora la contrarregula-que recibe tratamiento sin insulina o TMD DCCT/EDIC, realizado en pacientes más ción y la conciencia hasta cierto punto ensolo puede requerir insulina en forma tem- jóvenes con diabetes tipo 1, no sugirieron muchos pacientes (202). Por ello, para losporal. Debe asegurarse que el aporte de ninguna asociación entre la hipoglucemia pacientes con uno o más episodios delíquidos y la ingestión calórica sean adecua- grave y el deterioro cognoscitivo (201). El hipoglucemia grave, puede ser beneficiosodos. Es más probable que una infección o tratamiento de la hipoglucemia (GP <70 relajar, al menos a corto plazo, los objeti-una deshidratación requieran hospitaliza- mg/dl) obliga a ingerir alimentos que conten- vos glucémicos.ción en una persona que es diabética que en gan glucosa o carbohidratos. La respuestaotra que no lo es. inmediata en la glucemia aguda se correla- L. Cirugía bariátrica Los pacientes hospitalizados deben ser ciona mejor con el contenido de glucosa que Recomendacionesatendidos por un médico con experiencia en con el contenido de carbohidratos. Aunque • Se debe considerar la cirugía bariátricael tratamiento de la diabetes. Para más infor- el tratamiento de elección es la glucosa pura, para adultos con IMC >35 kg/m2 y diabe-mación sobre el tratamiento de pacientes cualquier otro carbohidrato que contenga tes tipo 2, en especial si la diabetes o lashospitalizados con hiperglucemia, ver glucosa elevará el nivel de ésta en sangre. En enfermedades asociadas son difíciles deSección IX.A. Atención de la diabetes en el cambio, la adición de grasa puede retardar controlar con cambios en los hábitoshospital. Para más información en inglés primero y después prolongar la respuesta de vida y tratamiento farmacológico. (B)sobre el tratamiento de los pacientes hospi- glucémica aguda. La actividad constante de • Los pacientes con diabetes tipo 2 someti-talizados con CAD o en estado hiperosmolar la insulina o de los estimuladores de la secre- dos a cirugía bariátrica necesitan apoyono cetógeno, véase la declaración de postura ción de insulina puede causar recurrencia de para incorporar cambios en los hábitos dede la ADA sobre crisis hiperglucémicas la hipoglucemia a menos que se ingieran más vida y control médico de por vida. (B)(198). alimentos después de la recuperación. • Algunos ensayos pequeños han mostrado La hipoglucemia grave (en la que el indi- la utilidad de la cirugía bariátrica para laK. Hipoglucemia viduo requiere la asistencia de otra persona y glucemia en pacientes con diabetes tipo 2Recomendaciones no puede ser tratado con carbohidratos por e IMC de 30-35 kg/m2, pero actualmente• El tratamiento de elección para el indivi- vía oral ya que se encuentra confundido o no existen datos suficientes como para duo consciente con hipoglucemia es la inconsciente) debe ser tratada con prepara- recomendarla generalmente a los pacien-DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 17
  • 20. Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012 tes con IMC <35 kg/m2 fuera de un proto- La cirugía bariátrica es costosa a corto renal crónica y en otros estados de inmu- colo de investigación. (E) plazo y tiene algunos riesgos. En los últi- nosupresión, como después de un tras-• Los beneficios a largo plazo, la relación mos años, las tasas de morbimortalidad plante. (C) coste-eficacia y los riesgos de la cirugía directamente relacionada con la cirugía se • Administrar la vacuna contra hepatitis B a bariátrica en individuos con diabetes tipo han reducido considerablemente: ahora la los adultos con diabetes, como lo indican 2 deben estudiarse en ensayos controlados tasa de mortalidad a 30 días es del 0,28%, las recomendaciones de los Centros para bien diseñados con tratamiento médico y similar a la de la colecistectomía laparoscó- el control y la prevención de enfermeda- cambios en los hábitos de vida óptimos pica (206). Los problemas a largo plazo son des (Centers for Disease Control and como comparadores. (E) deficiencias de vitaminas y minerales, oste- Prevention, CDC). (C) oporosis e hipoglucemia, poco frecuente La gripe y la neumonía son enfermeda- Cuando forma parte de un trabajo en pero grave, por una hipersecreción de insu- des infecciosas frecuentes que se pueden evi-equipo exhaustivo, la cirugía de reducción lina. Los estudios de cohorte que procuran tar y que se asocian con una elevada morbi-gástrica, ya sea mediante una banda gástrica emparejar a los participantes sugieren que mortalidad en las personas de edad avanza-o con procedimientos que implican el cor- el procedimiento puede disminuir las tasas da y en los enfermos crónicos. Son escasostocircuito, la transposición o la resección de de mortalidad a más largo plazo (207). los estudios que informan específicamentesecciones del intestino delgado, puede ser Análisis retrospectivos recientes y estudios sobre la morbimortalidad de la gripe y laun tratamiento eficaz de adelgazamiento de creación de modelos sugieren que estos neumonía neumocócica en los pacientes dia-para la obesidad grave, y las recomendacio- procedimientos pueden ser coste-eficaces, béticos, pero estudios observacionales denes estadounidenses respaldan esta posibili- cuando se considera la disminución en los pacientes con diferentes enfermedades cró-dad para personas con diabetes tipo 2 e IMC costes de atención médica ulteriores (208- nicas, entre ellas la diabetes, muestran que>35 kg/m2. Se ha mostrado que la cirugía 210). estas patologías se asocian con un aumentobariátrica permite normalizar en forma total Estudios recientes advierten que se de las hospitalizaciones por gripe y sus com-o casi total la glucemia en ~55-95% de los debe tener cierta cautela acerca de los bene- plicaciones. Los pacientes diabéticos puedenpacientes con diabetes tipo 2, según cuál sea ficios de la cirugía bariátrica. Análisis ajus- presentar un mayor riesgo de la forma bacte-el procedimiento quirúrgico. Un metanálisis tados según puntuación de propensión de riémica de la infección neumocócica y se hade estudios de cirugía bariátrica realizado pacientes mayores gravemente obesos con publicado que tienen un alto riesgo de bac-en 3188 pacientes con diabetes comunicó elevada mortalidad basal en los Centros teriemias intrahospitalarias, con una morta-que el 78% de los individuos había conse- Médicos del Veterans Affairs revelaron que lidad de hasta el 50% (213).guido una remisión de la diabetes (normali- la cirugía bariátrica no se asociaba con Se dispone de vacunas seguras y eficaceszación de los niveles de glucemia sin medi- menor mortalidad que la atención habitual que pueden reducir muchísimo el riesgo decaciones), y que las tasas de remisión se durante una media de seguimiento de 6,7 complicaciones graves en estas enfermedadesmantenían en estudios cuyo seguimiento años (211). Un estudio que controló duran- (214,215). En una serie de casos y controles,superaba los dos años (203). Las tasas de te 12 años a pacientes sometidos a una se mostró que la vacuna antigripal disminu-remisión son más bajas con procedimientos banda gástrica ajustable laparoscópica yó las hospitalizaciones relacionadas con dia-que sólo comprimen el estómago, y más (BGAL) determinó que el 60% estaba satis- betes hasta un 79% durante una epidemia dealtas con aquellas que derivan porciones del fecho con el procedimiento. Casi uno de gripe (214). Existen suficientes datos queintestino delgado. Además, existe una suge- cada tres pacientes experimentaron erosión apoyan que las respuestas serológicas y clíni-rencia de que los procedimientos de deriva- de la banda, y casi la mitad necesitó la cas de los pacientes diabéticos a estas vacu-ción intestinal pueden tener efectos glucé- extracción de la banda. La conclusión de nas son las adecuadas. El comité asesor sobremicos que son independientes de sus efec- los autores fue que “la BGAL parece dar prácticas de inmunización de los CDC reco-tos sobre el peso, tal vez con participación como resultado evoluciones relativamente mienda administrar la vacuna antigripal y ladel eje de la incretina. deficientes a largo plazo” (212). Para estu- antineumocócica a todos los pacientes diabé- Un EAC comparó la banda gástrica diar los mecanismos del mejoramiento de ticos (http://www.cdc.gov/vaccines/recs/).ajustable con el “mejor tratamiento dispo- la glucemia y los riesgos y beneficios a largo Para el momento en que la versión origi-nible” médico y sobre los hábitos de vida en plazo de la cirugía bariátrica en individuos nal de estos estándares (en inglés) fue aindividuos con diabetes tipo 2 diagnostica- con diabetes tipo 2, especialmente en aque- impresión, los CDC estaban considerandoda <2 años antes de la aleatorización y un llos que no son extremadamente obesos, se recomendaciones para vacunar a todos o aIMC de 30-40 kg/m2 (204). En este ensayo, necesitarán ensayos clínicos bien diseña- algunos adultos con diabetes contra la hepa-el 73% de los pacientes tratados quirúrgica- dos, con un tratamiento médico y sobre los titis B. La ADA espera las recomendacionesmente consiguieron “la remisión” de la dia- hábitos de vida óptimos para la diabetes y finales y las respaldará cuando sean publica-betes, mientras que este porcentaje sólo los factores de riesgo cardiovascular como das en 2012.alcanzó el 13% en los pacientes tratados comparadores.médicamente. El último grupo sólo redujoel 1,7% del peso corporal, lo que sugiere M. Vacunas VI. PREVENCIÓN Yque su tratamiento no fue el óptimo. En Recomendaciones TRATAMIENTO DE LAStotal, el ensayo contó con 60 participantes, • Aplicar anualmente la vacuna antigripal a COMPLICACIONES DE LAy sólo 13 de ellos tenían un IMC <35 kg/m2, todos los pacientes diabéticos ≥6 meses DIABETESpor lo que resulta difícil generalizar estos de edad. (C)resultados para abarcar a los pacientes dia- • Administrar la vacuna antineumocócica A. Enfermedad cardiovascularbéticos que no son tan obesos o con dura- polisacárida a todos los pacientes diabéti- La ECV es la principal causa de morbimor-ción más prolongada de la diabetes. En un cos ≥2 años de edad. Se recomienda una talidad en los pacientes con diabetes y es elestudio más reciente realizado en 110 revacunación a los individuos >64 años factor que más contribuye a los costes direc-pacientes con diabetes tipo 2 y un IMC que habían sido inmunizados antes de tos e indirectos de la diabetes. Las patologí-medio de 47 kg/m2, la derivación gástrica los 65 años cuando hayan transcurrido as más comunes que se presentan junto conRoux-en-Y generó una reducción media de más de cinco años. Otras situaciones en la diabetes tipo 2 (p. ej., hipertensión y dis-peso excesivo de al menos el 63% a un año las que se recomienda la revacunación lipidemia) son claros factores de riesgo dey del 84% a los dos años (205). son ante síndrome nefrótico, enfermedad ECV y la diabetes en sí confiere un riesgo ,18 DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
  • 21. American Diabetes Associationindependiente. Muchos estudios han mos- tensina II (ARA II). Si no se tolera una to de la tasa de episodios cardiovasculares ytrado que al controlar los factores de riesgo clase de estos fármacos, se debe cambiar a de la mortalidad en los pacientes diabéticoscardiovascular individuales, se previene efi- la otra. (C) (219,222,223). Los ensayos clínicos aleato-cazmente o se retrasa la ECV en personas • En general, se necesita tratamiento con rizados han demostrado la utilidad (dismi-con diabetes. Se observan grandes beneficios múltiples fármacos (dos o más agentes en nución de los episodios de EC, ictus ycuando se abordan globalmente múltiples dosis máximas) para alcanzar los objeti- nefropatía) de reducir la PA a <140 mm Hgfactores de riesgo (216,217). Hay datos de vos de PA. (B) sistólica y <80 mm Hg diastólica en indivi-que en adultos estadounidenses con diabe- • Administrar una o más medicaciones duos con diabetes (219,224-226). El ensayotes, el riesgo de enfermedad coronaria a diez antihipertensivas al acostarse. (A) ACCORD examinó si disminuir la PA a unaaños ha descendido significativamente en la • Si se utilizan inhibidores de la ECA, ARA II PAS <120 mm Hg proporciona mayor pro-última década (218). o diuréticos, se deben controlar la función tección cardiovascular que un nivel de PAS renal y los niveles séricos de potasio. (E) de 130-140 mm Hg en pacientes con diabe-1. Hipertensión/control de la presión • En embarazadas con diabetes e hiperten- tes tipo 2 en riesgo de sufrir ECV (227). Laarterial sión crónica, se sugiere que el objetivo de PA alcanzada fue de 119/64 mm Hg en elRecomendaciones PA sea 110-129/65-79 mm Hg, para pre- grupo intensivo y de 133/70 mm Hg enPruebas de detección y diagnóstico servar la salud a largo plazo de la madre y el convencional; la diferencia se consiguió• La presión arterial se debe medir en cada reducir al mínimo las posibles alteracio- con un promedio de 3,4 medicaciones por visita de seguimiento de la diabetes. En los nes del crecimiento del feto. Los inhibido- participante en el grupo de tratamiento pacientes con presión arterial sistólica res de la ECA y los ARA II están contrain- intensivo y de 2,1 en el de tratamiento con- (PAS) ≥130 mm Hg o presión arterial dias- dicados durante el embarazo. (E) vencional. El criterio primario de valoración tólica (PAD) ≥80 mm Hg, se debe confir- fue una combinación de IM no fatal, ictus mar la presión midiéndola otro día. La rei- La hipertensión es una enfermedad aso- no fatal y muerte por ECV; la RR del crite- teración de una PAS ≥130 mm Hg o una ciada frecuente en la diabetes, y afecta a la rio primario de valoración en el grupo PAD ≥80 mm Hg confirma el diagnóstico mayoría de los pacientes; su prevalencia intensivo fue 0,88 (IC del 95%: 0,73-1,06; de hipertensión. (C) depende del tipo de diabetes, la edad, la obe- P= 0,20). De los criterios secundarios de sidad y la etnia. También es uno de los prin- valoración especificados previamente, sóloObjetivos cipales factores de riesgo para ECV y com- el ictus y el ictus no fatal disminuyeron en• Un objetivo de PAS <130 mm Hg es apro- plicaciones microvasculares. En la diabetes forma estadísticamente significativa tras el piado para la mayoría de los pacientes con tipo 1, la hipertensión suele ser el resultado tratamiento intensivo de la PA, con una RR diabetes. (C) de la nefropatía subyacente, mientras que en de 0,59 (IC del 95%: 0,39-0,89, P = 0,01) y• Sobre la base de las características del la diabetes tipo 2 suele coexistir con otros 0,63 (IC del 95%: 0,41-0,96, P = 0,03), res- paciente y de la respuesta al tratamiento, factores de riesgo cardiometabólico. pectivamente. Si esta conclusión es real, la pueden ser apropiados objetivos más altos cantidad que es necesario tratar para preve- o más bajos de PAS. (B) Pruebas de detección y diagnóstico. La nir un ictus en el transcurso de cinco años• Los pacientes con diabetes deben ser tra- medición de PA en la consulta debe realizar- con tratamiento intensivo de la PA es 89. tados hasta alcanzar una PAD <80 mm Hg. la un individuo capacitado y seguir las reco- En análisis de subgrupos definidos pre- (B) mendaciones establecidas para individuos viamente, se observó una sugerencia de sin diabetes: determinación en posición sen- heterogeneidad (P = 0,08) basada en si losTratamiento tada, con los pies en el suelo y el brazo sos- participantes eran aleatorizados a una inter-• Los pacientes con PAS de 130-139 mm Hg tenido a la altura del corazón, tras 5 minutos vención convencional o intensiva de la glu- o PAD de 80-89 mm Hg pueden recibir de reposo. El tamaño del manguito debe ser cemia. En los individuos aleatorizados a un sólo tratamiento dirigido a modificar los el apropiado para la circunferencia del brazo. control glucémico convencional, la tasa de hábitos de vida durante un máximo de Los valores elevados se deben confirmar otro episodios para el criterio de valoración pri- tres meses; a continuación, si no se alcan- día. Debido a los claros riesgos sinérgicos de mario fue 1,89 por año en la rama de PA zan los objetivos, se deberían añadir agen- la hipertensión y la diabetes, el límite de corte intensiva y de 2,47 en la rama de PA con- tes farmacológicos. (E) para un diagnóstico de hipertensión es vencional, mientras que las tasas respectivas• Los pacientes con hipertensión más grave menor en personas con diabetes (PA en las ramas de glucemia fueron de 1,85 y (PAS ≥140 o PAD ≥90 mm Hg) en el ≥130/80 mm Hg) que en aquellos sin esta 1,73. Si esta observación es válida, sugiere momento del diagnóstico o en el segui- enfermedad (PA ≥140/90 mm Hg) (219). que el tratamiento intensivo hasta alcanzar miento deben recibir tratamiento farma- La automonitorización de la presión en un objetivo de PAS <120 mm Hg puede ser cológico junto con instrucciones para el domicilio y el control ambulatorio duran- beneficioso en pacientes que no buscan una cambiar los hábitos de vida. (A) te 24 horas pueden ofrecer pruebas adicio- A1C <6%, y que el beneficio del tratamiento• La intervención sobre los hábitos de vida nales de la hipertensión “de bata blanca” y intensivo de la PA disminuye con un trata- para controlar la hipertensión consiste en “enmascarada”, y de otras discrepancias miento más intensivo de la glucemia que adelgazar si el paciente es obeso; un entre la PA en la consulta y la “real”, y en procura alcanzar una A1C <6%. patrón dietético según el estudio estudios de poblaciones sin diabetes las Otros datos recientes de un ensayo alea- Enfoques dietéticos para controlar la mediciones en el domicilio pueden correla- torizado provienen del ADVANCE, donde el hipertensión (Dietary Approaches to Stop cionarse mejor con el riesgo de ECV que las tratamiento con un inhibidor de la ECA y Hypertension, DASH) que incluya menor realizadas en la consulta (220,221). Pese a con un diurético tiazídico disminuyó la tasa consumo de sodio y mayor consumo de ello, la preponderancia de las claras ventajas de mortalidad pero no el criterio de valora- potasio; moderar la ingestión de alcohol; y del tratamiento de la hipertensión en perso- ción macrovascular combinado. Sin embar- aumentar la actividad física. (B) nas con diabetes se basa en mediciones rea- go, el ensayo ADVANCE no contó con obje-• El tratamiento farmacológico para pacien- lizadas en la consulta. tivos especificados para la comparación tes con diabetes e hipertensión debe aleatorizada, y la PAS media en el grupo acompañarse con un régimen terapéutico Objetivos del tratamiento. Estudios epide- intensivo (135 mm Hg) no fue tan baja que incluya un inhibidor de la ECA o un miológicos han mostrado que valores de PA como la PAS media en el grupo de trata- antagonista de los receptores de la angio- >115/75 mm Hg se asocian con un aumen- miento convencional del ACCORD (228).DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 19
  • 22. Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012Un análisis a posteriori del control de la PA bidores de la ECA, ARA II, bloqueadores β, dosis o la incorporación de más medicacio-en 6400 pacientes con diabetes y EC incorpo- diuréticos y calcioantagonistas reduce de nes para la presión arterial se deben realizarrados al Ensayo internacional de verapamilo- manera eficaz los episodios cardiovascula- de una manera oportuna a fin de superar latrandolaprilo (International Verapamil- res. Varios estudios indican que los inhibi- inercia clínica para alcanzar los objetivos deTrandolapril, INVEST) demostró que un dores de la ECA reducen más eficazmente la presión arterial.“control riguroso” (<130 mm Hg) no se aso- estos episodios que los calcioantagonistas Están surgiendo datos de que la tecnolo-ciaba con mejores evoluciones cardiovascu- dihidropiridínicos (231-233). Sin embargo, gía de la información de la salud se puedelares que la “atención habitual” (130- otros estudios no han mostrado una ventaja usar sin riesgos y en forma eficaz como140 mm Hg) (229). específica de los inhibidores de la ECA como herramienta que permite alcanzar los objeti- Es posible que bajar la PAS de poco más tratamiento inicial de la hipertensión en la vos de la presión arterial. Se ha mostradode 130 mm Hg a <120 mm Hg no disminu- población hipertensa general, sino cierta que una intervención telemonitorizada paraya todavía más los episodios coronarios o las ventaja sobre la evolución cardiovascular del orientar el ajuste de la dosis de los agentesmuertes, y que la mayor parte de la utilidad tratamiento inicial con tiazidas diuréticas en antihipertensivos entre las visitas al consul-de disminuir la presión arterial se consiga dosis bajas (219,234,235). torio tiene un profundo impacto sobre elbuscando un objetivo <140 mm Hg. Sin En personas con diabetes, los inhibido- control de la PAS (242).embargo, esto no se ha evaluado de manera res del sistema renina-angiotensina (SRA) Una advertencia importante es que laformal. Sólo el ensayo de PA del ACCORD pueden ofrecer ventajas únicas para el trata- mayoría de los pacientes con hipertensiónexaminó de manera formal los objetivos de miento inicial o temprano de la hiperten- requieren tratamiento con múltiples fárma-tratamiento significativamente <130 mm Hg sión. En un ensayo que no examinaba la cos para alcanzar los objetivos del trata-en la diabetes. La ausencia de un daño signi- hipertensión en individuos de alto riesgo, miento, en especial los pacientes diabéticosficativo, la tendencia hacia un beneficio en el incluido un gran subgrupo con diabetes, un cuyos objetivos son más bajos (219). Si laictus y la posible heterogeneidad con respec- inhibidor de la ECA disminuyó los episodios presión arterial es refractaria a dosis óptimasto al control intensivo de la glucemia sugie- de ECV (236). En pacientes con insuficien- de al menos tres agentes antihipertensivosren que los objetivos previamente recomen- cia cardiaca congestiva (ICC), entre ellos de distintas clasificaciones, uno de los cualesdados son razonables hasta que se cuente subgrupos con diabetes, se ha mostrado que debe ser un diurético, los médicos debencon nuevos análisis y resultados. Los objeti- los ARA II reducen los episodios de ECV considerar una evaluación para detectar for-vos de PAS más o menos estrictos que <130 graves (237-240), y en pacientes diabéticos mas secundarias de hipertensión. Cada vezmm Hg pueden ser apropiados para deter- tipo 2 con nefropatía significativa, los ARA II más datos sugieren que existe una asocia-minados pacientes según la respuesta al tra- fueron superiores a los calcioantagonistas ción entre un aumento de la presión duran-tamiento, la tolerancia a los medicamentos y para disminuir la insuficiencia cardiaca te las horas de sueño y la incidencia de epi-las características individuales, teniendo en (241). Pese a que los datos que indican cla- sodios de ECV. Un EAC reciente de 448 par-cuenta que la mayoría de los análisis han ras ventajas de los inhibidores del SRA sobre ticipantes con diabetes tipo 2 e hipertensiónsugerido que las evoluciones son peores si la las evoluciones cardiovasculares en la diabe- mostró una disminución de los episodiosPAS es >140 mm Hg. tes siguen siendo discrepantes (224,235), los cardiovasculares y la mortalidad, con una elevados riesgos de ECV asociados con la mediana de seguimiento de 5,4 años, si seEstrategias de tratamiento. Aunque no exis- diabetes y la alta prevalencia de ECV sin administraba al menos una medicaciónten estudios bien controlados sobre el efecto diagnosticar todavía pueden favorecer las antihipertensiva al acostarse (243).de la dieta y el ejercicio en la hipertensión en recomendaciones para su uso como trata- En las embarazadas con diabetes e hiper-los pacientes diabéticos, el estudio DASH en miento antihipertensivo de primera línea en tensión crónica, valores de PAS y PAD deindividuos sin diabetes ha revelado efectos personas con diabetes (219). 110-129 y 65-79 mm Hg, respectivamente,antihipertensivos similares a los de la mono- Recientemente, la rama de presión arte- son objetivos razonables que pueden contri-terapia farmacológica. El tratamiento desti- rial del ensayo ADVANCE mostró que la buir a preservar su salud a largo plazo.nado a modificar los hábitos de vida consis- administración sistemática de una combina- Niveles inferiores de PA pueden provocarte en disminuir el consumo de sodio (a ción fija del inhibidor de la ECA perindopril alteración del crecimiento fetal. Durante el<1500 mg/día) y el exceso de peso corporal; y el diurético indapamida disminuía signifi- embarazo, está contraindicado el uso deaumentar el consumo de frutas y verduras cativamente los episodios microvasculares y inhibidores de la ECA y de ARA II, porque(8-10 porciones/día) y de productos lácteos macrovasculares combinados, como tam- podrían causar daño al feto. Los antihiper-de bajo contenido en grasas (2-3 porcio- bién la ECV y la mortalidad total. La mejor tensivos que se sabe que son eficaces e ino-nes/día); evitar el consumo excesivo de alco- evolución también puede haberse debido a cuos en el embarazo son, entre otros, metil-hol (no más de dos copas por día para varo- una presión arterial más baja alcanzada en la dopa, labetalol, diltiazem, clonidina y prazo-nes y de una para mujeres) (230), y aumen- rama de perindopril-indapamida (228). sina. El uso crónico de diuréticos durante eltar los niveles de actividad (219). Estas Además, el ensayo ACCOMPLISH mostró embarazo se ha asociado con una restricciónestrategias no farmacológicas también pue- una disminución de la morbimortalidad en del volumen de plasma de la madre queden mejorar la glucemia y el control de lípi- pacientes tratados con benazapril y amlodi- podría reducir la perfusión entre el útero y lados. No se han determinado sus efectos pina frente a benazapril e hidroclorotiazida. placenta (244).sobre los episodios cardiovasculares. Un Los atractivos beneficios de los inhibidoresensayo inicial con tratamiento no farmacoló- del SRA en pacientes diabéticos con albumi- 2. Dislipidemia/control de los lípidosgico puede ser razonable en diabéticos con nuria o insuficiencia renal ofrecen motivos Recomendacioneshipertensión leve (PAS: 130-139 mm Hg o adicionales para administrar estos agentesPAD: 80-89 mm Hg). Si la PAS es ≥140 mm (ver Sección VI. B. Pruebas de detección y Pruebas de detecciónHg o la PAD es ≥90 mm Hg en el momento tratamiento de la nefropatía). Si es necesario • En la mayoría de los pacientes adultos,del diagnóstico, se debe iniciar tratamiento para alcanzar los objetivos de presión arte- debe realizarse una curva de lípidos enfarmacológico junto con el no farmacológico rial, se puede añadir amlodipina, HCTZ o ayunas al menos una vez por año. En los(219). clortalidona. Si el volumen de filtración glo- adultos con niveles lipídicos de bajo ries- Se ha mostrado que el control de la PA merular (VFG) estimado es <30 ml/min/m2, go (LDL <100 mg/dl, HDL >50 mg/dl y tri-mediante regímenes basados en una varie- se debe prescribir un diurético de asa en glicéridos <150 mg/dl), los análisis de lípi-dad de agentes antihipertensivos como inhi- lugar de HCTZ o clortalidona. El ajuste de la dos pueden repetirse cada dos años. (E)20 DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
  • 23. American Diabetes AssociationRecomendaciones de tratamiento y del tratamiento farmacológico (principal- niveles plasmáticos de lípidos, particular-objetivos mente con estatinas) sobre las evoluciones mente en pacientes con triglicéridos muy• Para los pacientes con diabetes se deben de ECV en individuos con EC y para la pre- elevados y mal control de la glucemia. recomendar cambios en los hábitos de vención primaria de la ECV (245). Los aná- En los pacientes con ECV clínica o mayo- vida centrados en reducir el consumo de lisis de los subgrupos diabéticos de ensayos res de 40 años con otros factores de riesgo de grasa saturada, grasa transaturada y coles- más grandes (246-250) y de aquellos realiza- ECV se debe añadir el tratamiento farmaco- , terol; aumentar el consumo de ácidos gra- dos específicamente en individuos con dia- lógico a los cambios en los hábitos de vida, sos ω-3, fibras viscosas y estanoles/estero- betes (251,252) mostraron una prevención independientemente de los niveles basales de les vegetales; adelgazar (cuando sea nece- primaria y secundaria significativa de los lípidos. Las estatinas son los fármacos de sario), y aumentar la actividad física a fin episodios de ECV con muertes por EC en elección para bajar el colesterol LDL. de mejorar el perfil lipídico. (A) poblaciones diabéticas. Con resultados simi- En pacientes distintos de los descritos• Para pacientes diabéticos, se deben añadir lares a lo observado en individuos sin diabe- anteriormente, se debe considerar el trata- estatinas al tratamiento para modificar los tes, la disminución de las evoluciones “duras” miento con estatinas si hay una respuesta hábitos de vida, independientemente de de ECV (muerte por EC e IM no fatal) se inadecuada del colesterol LDL a las modifi- los niveles de lípidos basales: observan con más claridad en pacientes dia- caciones en los hábitos de vida y al mejor béticos con alto riesgo basal de ECV (ECV control de la glucosa, o si el paciente tiene • con ECV manifiesta (A) comprobada, niveles muy elevados de coles- mayor riesgo cardiovascular (p. ej., múlti- • sin ECV mayores de 40 años y con uno , terol LDL o ambos), pero en general las ven- ples factores de riesgo cardiovascular o dia- o más factores de riesgo de ECV (A) tajas del tratamiento con estatinas en perso- betes de larga duración). Existen muy pocos nas diabéticas con riesgo moderado o alto de datos de ensayos clínicos sobre pacientes• Para los pacientes en menor riesgo que los ECV resultan convincentes. con diabetes tipo 2 menores de 40 años, o anteriores (p. ej., sin ECV manifiesta y Los valores bajos de colesterol HDL, que para diabéticos tipo 1 de cualquier edad. En menores de 40 años), se debe considerar frecuentemente se asocian con niveles eleva- el Estudio sobre protección cardiaca (Heart el tratamiento con estatinas junto con la dos de triglicéridos, son el patrón de dislipi- Protection Study) (límite inferior de edad: modificación de los hábitos de vida si el demia más prevalente en personas con dia- 40 años), el subgrupo de ~600 pacientes con colesterol LDL se mantiene >100 mg/dl o betes tipo 2. Sin embargo, los datos que ava- diabetes tipo 1 tuvo una disminución del en aquellos con múltiples factores de ries- lan la administración de fármacos dirigidos a riesgo proporcionalmente similar a la de los go de ECV. (E) estas fracciones lipídicas son significativa- pacientes con diabetes tipo 2, aunque sin• En individuos sin ECV manifiesta, el prin- mente menos sólidos que los encontrados significación estadística (247). Los datos no cipal objetivo es un colesterol LDL <100 para el tratamiento con estatinas (253). Se son definitivos, pero se debe tener en cuenta mg/dl (2,6 mmol/l). (A) ha mostrado que el ácido nicotínico dismi- que a los pacientes con diabetes tipo 1 se les• En pacientes con ECV manifiesta, bajar el nuye los episodios de ECV (254), pero el debe administrar el mismo tratamiento objetivo de colesterol LDL a <70 mg/dl estudio se realizó en una cohorte de perso- hipolipemiante que a los pacientes con dia- (1,8 mmol/l), con una estatina en dosis nas sin diabetes. Se ha mostrado que el gen- betes tipo 2, sobre todo si presentan otros alta, es una alternativa. (B) fibrocilo disminuye la incidencia de episo- factores de riesgo cardiovascular.• Si los pacientes en tratamiento farmacoló- dios de ECV en individuos sin diabetes gico no alcanzan los objetivos menciona- (255,256), y también en el subgrupo diabé- Otros objetivos de colesterol LDL. dos con la dosis máxima tolerada de esta- tico de un ensayo más grande (255). Pese a Prácticamente todos los ensayos de estatinas tinas, un objetivo terapéutico alternativo ello, en un gran ensayo realizado específica- y evolución de la ECV examinaron dosis es disminuir el colesterol LDL ~30-40% mente en pacientes diabéticos, el fenofibrato específicas de estatinas con respecto al place- con respecto al valor basal. (A) no consiguió disminuir las evoluciones car- bo, a otras dosis de la misma estatina o a• Es deseable alcanzar niveles de triglicéri- diovasculares totales (257). otras estatinas, en lugar de buscar objetivos dos <150 mg/dl (1,7 mmol/l), y de coles- específicos para el colesterol LDL (259). En terol HDL >40 mg/dl (1,0 mmol/l) en los Tratamiento de la dislipidemia y niveles de general, los ensayos controlados con placebo hombres y >50 mg/dl (1,3 mmol/l) en las lípidos buscados como objetivo. Para la alcanzaron reducciones del colesterol LDL mujeres. Sin embargo, el tratamiento con mayoría de los pacientes con diabetes, del 30-40% con respecto al valor basal. En estatinas dirigido a reducir el colesterol la prioridad del tratamiento de la dislipide- consecuencia, una disminución de esta mag- LDL sigue siendo la estrategia preferida. mia (a menos que el principal problema sea nitud en el colesterol LDL es un resultado (C) una hipertrigliceridemia grave) es bajar el aceptable para pacientes que no pueden• Si no se alcanzan los objetivos con las colesterol LDL a <100 mg/dl (2,60 mmol/l) alcanzar los objetivos de colesterol LDL debi- dosis de estatinas máximas toleradas, se (258). La intervención sobre los hábitos de do a marcadas elevaciones basales del LDL, a puede considerar un tratamiento combi- vida como el TMD, el aumento de la activi- que no toleran las dosis máximas –o cual- nado con estatinas y otros agentes reduc- dad física, el adelgazamiento y el abandono quier dosis– de estatinas, o ambos. Además, tores de lípidos para alcanzar los objeti- del consumo de tabaco debería ayudar a para pacientes con colesterol LDL basal de vos, pero esto no ha sido evaluado en algunos pacientes a alcanzar estos niveles. apenas >100 mg/dl, la prescripción del trata- estudios de evolución en cuanto a los epi- La intervención dietética se debe hacer de miento con estatinas para bajar el colesterol sodios de ECV o la seguridad. (E) acuerdo con la edad del paciente, el tipo de LDL a ~30-40% del valor basal probablemen-• El tratamiento con estatinas está contrain- diabetes, el tratamiento farmacológico, los te sea más eficaz que prescribir justo lo sufi- dicado durante el embarazo. (B) niveles de lípidos y otras cuestiones médi- ciente como para disminuir el colesterol a cas, y debe centrarse en la reducción del apenas <100 mg/dl.Datos que respaldan las ventajas del trata- consumo de grasas saturadas, de colesterol y Ensayos clínicos recientes en pacientesmiento hipolipemiante. En los pacientes de grasas insaturadas con enlaces trans, ade- de alto riesgo, como los que tienen síndro-con diabetes tipo 2, la prevalencia de altera- más de aumentar el consumo de ácidos gra- mes coronarios agudos o con episodios car-ciones lipídicas es mayor, lo que contribuye sos omega-3, fibras viscosas (como avena, diovasculares previos (260-262), han mos-a que tengan un alto riesgo de ECV. Durante legumbres y cítricos) y de estanoles/esteroles trado que tratamientos más intensivos conla última década o más, diversos ensayos clí- vegetales. El control de la glucemia también altas dosis de estatinas para reducir el coles-nicos han demostrado efectos significativos puede modificar de manera beneficiosa los terol LDL a <70 mg/dl se traducen en unaDIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 21
  • 24. Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012disminución significativa de los episodios lisis. El riesgo de rabdomiólisis es más eleva- Tabla 11—Resumen de las recomendacionescardiovasculares. Por lo tanto, una reduc- do con dosis más altas de estatinas y con generales para el control glucémico, de lación del objetivo de LDL a <70 mg/dl es una insuficiencia renal, y parece ser menor cuan- presión arterial y de lípidos para la mayoríaopción en los pacientes diabéticos de muy do las estatinas se combinan con fenofibrato de los adultos con diabetesalto riesgo con ECV manifiesta (263). que con genfibrocilo (268). En el reciente A1C <7,0%* En determinados pacientes, la disminu- estudio ACCORD, la combinación de fenofi-ción del colesterol LDL con estatinas es alta- brato y simvastatina no disminuyó la tasa de Presión arterial <130/80 mm Hg†mente variable, y esta respuesta no se com- episodios cardiovasculares fatales, IM no Lípidosprende bien (264). La disminución de los fatal o ictus no fatal, en comparación con la Colesterol LDL <100 mg/dlepisodios de ECV con estatinas se correla- simvastatina sola, en pacientes con diabetes (<2,6 mmol/l)‡ciona muy estrechamente con la reducción tipo 2 que se encontraban en alto riesgo dedel colesterol LDL (245). Cuando las dosis ECV. Sin embargo, los análisis de subgrupo *Para determinados pacientes pueden ser apropiadosmáximas toleradas de estatinas no consi- especificados previamente sugirieron hetero- objetivos glucémicos más o menos estrictos. Los objetivos deben ser personalizados en función deguen bajar significativamente el colesterol geneidad en los efectos del tratamiento de la duración de la diabetes, la edad/expectativa deLDL (disminución <30% con respecto al acuerdo con el sexo, con un beneficio para vida, los cuadros comórbidos, ECV conocida ovalor basal), el principal objetivo del trata- los hombres y un posible perjuicio para las complicaciones microvasculares avanzadas,miento combinado debe ser conseguir una mujeres, y una utilidad posible del trata- inconsciencia de la hipoglucemia y consideracionesdisminución adicional del colesterol LDL. La miento combinado para pacientes con un personales de los pacientes. †Sobre la base de las características del paciente y de la respuesta alniacina, el fenofibrato, la ezetimiba y los nivel de triglicéridos ≥204 mg/dl y de coles- tratamiento, pueden ser apropiados objetivos mássecuestrantes del ácido biliar ofrecen una terol HDL ≥34 mg/dl a la vez (269). El ensa- altos o más bajos de PAS. ‡En pacientes con ECVdisminución adicional del colesterol LDL. yo AIM-HIGH aleatorizó a más de 3000 manifiesta, bajar el objetivo de colesterol LDL a <70Todavía no se ha podido mostrar en forma pacientes (alrededor de un tercio con diabe- mg/dl (1,8 mmol/l), con una estatina en dosis alta, esconcluyente que el tratamiento combinado tes) a tratamiento con estatinas más o menos una alternativa.para bajar el colesterol LDL disminuya signi- la incorporación de niacina de liberaciónficativamente más el riesgo de ECV que el extendida. El ensayo se suspendió en formatratamiento con estatinas solas. Algunos prematura debido a la ausencia de diferen- (75-162 mg/día) y clopidogrel (75expertos recomiendan centrarse más en el cias en el criterio primario de valoración de mg/día) es razonable hasta un año des-colesterol distinto del HDL y en la apolipo- ECV y a un posible aumento del ictus isqué- pués de un síndrome coronario agudo. (B)proteína B (apo B) en pacientes proclives a mico en los individuos que recibieron trata-tener partículas de LDL pequeñas, como las miento combinado (270). En la tabla 11 se Se ha mostrado que la aspirina es eficazpersonas con diabetes (265). resumen los objetivos comunes de trata- para disminuir la morbimortalidad cardio- miento para la A1C, la presión arterial y el vascular en pacientes de alto riesgo con IM oTratamiento de otras fracciones de lipo- colesterol LDL. ictus previo (prevención secundaria). Suproteínas u objetivos. La hipertrigliceride- beneficio neto para la prevención primariamia grave puede justificar el tratamiento 3. Antiplaquetarios en pacientes sin episodios cardiovascularesinmediato con modificaciones en los hábitos Recomendaciones previos es más polémico, tanto para las per-de vida y tratamiento farmacológico (deriva- • Considerar el tratamiento con aspirina (75- sonas con antecedentes de diabetes comodo del ácido fíbrico, niacina o aceite de pes- 162 mg/día) como estrategia de prevención para los que no los poseen (271). Dos EACcado) para disminuir el riesgo de pancreati- primaria en pacientes con diabetes tipo 1 o recientes de aspirina, específicamente paratis aguda. Si no hay hipertrigliceridemia 2 con alto riesgo cardiovascular (riesgo a pacientes con diabetes, no consiguierongrave, el tratamiento dirigido al colesterol 10 años >10%). Esto incluye a la mayoría mostrar una disminución significativa en losHDL o a los triglicéridos posee un atractivo de los hombres >50 años o mujeres >60 criterios de valoración de ECV lo que plan- ,intuitivo, pero no existen pruebas que lo años que tienen al menos un factor de ries- teó todavía más dudas acerca de la eficaciaavalen, como sucede con el tratamiento con go importante adicional (antecedentes de la aspirina para la prevención primaria enestatinas. Si el colesterol HDL es <40 mg/dl y familiares de ECV hipertensión, tabaquis- , personas con diabetes (272,273).el LDL es de 100-129 mg/dl, se puede admi- mo, dislipidemia o albuminuria). (C) Recientemente, los colaboradores delnistrar genfibrocilo o niacina, en especial si • No se debe recomendar aspirina para la Ensayo antitrombótico (Anti-Thromboticel paciente no tolera las estatinas. La niacina prevención de la ECV a adultos con dia- Trialists, ATT) publicaron un metanálisises el agente más eficaz para aumentar el betes en bajo riesgo de ECV (riesgo a 10 sobre pacientes de los seis grandes ensayoscolesterol HDL. En dosis elevadas puede años <5%, como en los hombres <50 años de aspirina para la prevención primaria enaumentar significativamente la glucemia, y las mujeres <60 años sin factores de ries- la población general. Estos ensayos incor-pero estudios recientes demuestran que en go adicionales importantes de ECV), ya poraron colectivamente a más de 95.000dosis moderadas (750-2000 mg/día) provoca que los potenciales efectos adversos por participantes, incluidos casi 4000 con dia-mejorías significativas en los niveles de hemorragias pueden superar los posibles betes. En total, determinaron que la aspiri-colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéri- beneficios. (C) na disminuía el riesgo de episodios vascula-dos, y se acompaña por cambios moderados • Para los pacientes de estos grupos etarios res un 12% (RR: 0,88 [IC del 95%: 0,82-en la glucosa que generalmente pueden con múltiples factores de más riesgo (p. 0,94]). La mayor reducción fue para el IMcorregirse ajustando el tratamiento de la dia- ej., riesgo a 10 años 5-10%), es necesario no fatal, con poco efecto sobre la muertebetes (266,267). el criterio clínico. (E) por EC (RR: 0,95 [IC del 95%: 0,78-1,15]) • Utilizar aspirina (75-162 mg/día) como o el ictus total. Se observaron ciertos indi-Tratamiento combinado. La terapia combi- estrategia de prevención secundaria en cios de que existe una diferencia del efectonada de una estatina y un fibrato o una esta- pacientes con diabetes y antecedentes de de la aspirina según el sexo. La aspirina dis-tina y niacina puede ser eficaz para tratar las ECV. (A) minuyó significativamente los episodios detres fracciones lipídicas, pero esta combina- • Para pacientes con ECV y alergia compro- EC en hombres, pero no en mujeres. Por elción se asocia con un aumento del riesgo de bada a la aspirina se debe administrar clo- contrario, este agente no tuvo ningún efec-que se alcancen niveles anormales de transa- pidogrel (75 mg/día). (B) to sobre el ictus en los varones, pero lo dis-minasas y se produzca miositis o rabdomió- • El tratamiento combinado con aspirina minuyó significativamente en las mujeres.22 DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
  • 25. American Diabetes AssociationNotablemente, en los estudios de preven- 100-325 mg/día. Aunque no hay datos que de líneas telefónicas de ayuda, en la reduc-ción secundaria no se observaron diferen- apoyen el uso de una dosis concreta, si se ción del consumo de tabaco. Para el pacien-cias entre los sexos en los efectos de la aspi- utiliza la dosis más baja posible se puede te motivado a abandonar el hábito, la incor-rina (271). En los seis ensayos examinados ayudar a reducir los efectos secundarios poración de la farmacoterapia al asesora-por los colaboradores del ATT, los efectos (276). En los pacientes con diabetes la fun- miento es más eficaz que cualquiera de lasde la aspirina sobre los episodios vasculares ción de las plaquetas se encuentra alterada, dos intervenciones solas. Se debe considerarsignificativos fueron similares para pacien- pero no está claro si esto tiene algún efecto en forma especial la determinación del gradotes con diabetes y sin ella: RR: 0,88 (IC del sobre la dosis necesaria de aspirina para con- de dependencia de la nicotina, el cual está95%: 0,67-1,15) y 0,87 (0,79-0,96), respec- ferir efectos cardioprotectores en los diabéti- asociado con la dificultad de abandono y lastivamente. El intervalo de confianza fue cos. Existen muchas vías alternativas para la recaídas (279).más amplio para los individuos con diabe- activación de las plaquetas que son indepen-tes debido a su escasa cantidad. dientes del tromboxano A2 y, por lo tanto, no 5. Detección sistemática y tratamiento Sobre la base de los datos actualmente son sensibles a los efectos de la aspirina de la enfermedad coronariadisponibles, la aspirina parece tener un efec- (277). Por ende, si bien “la resistencia a la Recomendacionesto moderado sobre los episodios vasculares aspirina” parece mayor en pacientes diabéti- Pruebas de detecciónisquémicos, con la disminución absoluta de cos cuando se la mide con diversos métodos • En los pacientes asintomáticos no se reco-los episodios dependientes del riesgo de ex vivo e in vitro (evaluación de la agregación miendan las pruebas de detección siste-ECV subyacente. El principal efecto adverso plaquetaria, medición de tromboxano B2), máticas para EC, ya que no mejoran losparece ser un aumento del riesgo de hemo- en este momento estas observaciones solas resultados siempre y cuando se tratenrragia gastrointestinal. El mayor riesgo no son suficientes como para recomendar la los factores de riesgo de ECV. (A)puede alcanzar 1-5 por 1000/año en contex- administración de dosis más elevadas detos extrahospitalarios. En adultos con un aspirina a pacientes diabéticos. Tratamientoriesgo de ECV >1% por año, la cantidad de Se ha demostrado que clopidogrel redu- • En los pacientes con ECV comprobada seepisodios de ECV prevenidos será similar o ce las tasas de ECV en los pacientes diabéti- debe considerar un inhibidor de la ECAmayor a la cantidad de episodios de hemo- cos (278). Se lo recomienda como trata- (C), aspirina y tratamiento con estatinasrragia inducidos, si bien estas complicacio- miento coadyuvante durante el año poste- (A) (si no está contraindicado) para dis-nes no tienen efectos equivalentes sobre la rior a un síndrome coronario agudo, o como minuir el riesgo de episodios cardiovascu-salud a largo plazo (274). tratamiento alternativo para pacientes que lares. En los pacientes con IM previo se En 2010, una declaración de postura de no toleran la aspirina. debe continuar con los bloqueadores βla ADA, la AHA y la Fundación del Colegio durante al menos dos años después delAmericano de Cardiología (American 4. Abandono del tabaquismo episodio. (B)College of Cardiology Foundation, ACCF) Recomendaciones • La administración a más largo plazo de losactualizó las recomendaciones conjuntas pre- • Aconsejar a todos los pacientes que no bloqueadores β sin hipertensión es razo-vias para la prevención primaria (275). La fumen. (A) nable si estos agentes se toleran bien, peroaspirina en dosis bajas (75-162 mg/día) para • Incluir el consejo de dejar de fumar y no existen datos al respecto. (E)la prevención primaria es razonable para otras formas de tratamiento como un • Evitar el tratamiento con TZD en pacien-adultos con diabetes sin antecedentes de componente más de la asistencia médica tes con insuficiencia cardiaca sintomática.enfermedad vascular, con un mayor riesgo de habitual de la diabetes. (B) (C)ECV (riesgo a 10 años de episodios de ECV • Se puede administrar metformina a>10%) y que no se encuentran en mayor ries- Numerosos datos procedentes de estu- pacientes con ICC estable si la funcióngo de sufrir hemorragias. En general, esto dios epidemiológicos, de estudios de casos renal es normal. Se debe evitar en pacien-incluye a la mayoría de los hombres >50 años y controles y de estudios de cohortes pro- tes inestables u hospitalizados con ICC.y de las mujeres >60 años que también tienen porcionan información convincente acerca (C)uno o más de los siguientes factores de ries- de la relación causal entre consumo dego importantes: tabaquismo, hipertensión, tabaco y riesgos para la salud. La mayor Las pruebas de detección para EC sedislipidemia, antecedentes familiares de ECV parte del trabajo que documenta el impacto revisan en un informe de consenso reciente-prematura o albuminuria. del consumo de tabaco sobre la salud no mente actualizado (177). Para identificar la Sin embargo, la aspirina ya no se reco- trata de forma separada los resultados presencia de EC en pacientes diabéticos sinmienda para aquellos con bajo riesgo de correspondientes a subgrupos de pacientes síntomas claros o sugestivos, un métodoECV (mujeres <60 años y hombres <50 años con diabetes, pero sugiere que los riesgos basado en los factores de riesgo y un segui-sin factores de riesgo importantes de ECV; identificados son por lo menos equivalen- miento ulterior poseen un atractivo intuitivoriesgo de ECV a 10 años <5%), ya que el tes a los encontrados en la población gene- para realizar la evaluación diagnóstica ini-escaso beneficio puede verse superado por la ral. Otros estudios con pacientes diabéticos cial. Sin embargo, estudios recientes conclu-incidencia de hemorragia significativa. Hasta han encontrado de manera sistemática que yeron que este método no identifica quéque se disponga de nuevas investigaciones, los fumadores presentan un mayor riesgo pacientes con diabetes tipo 2 tendrán isque-se debe aplicar el criterio clínico para indivi- de ECV y muerte prematura, y una mayor mia asintomática en las pruebas de detec-duos en riesgo intermedio (pacientes más incidencia de complicaciones microvascu- ción (182,280).jóvenes con un factor de riesgo o más, o lares de la diabetes. El tabaquismo puede Los candidatos para las pruebas cardia-pacientes mayores sin factores de riesgo; desempeñar un papel en el desarrollo de cas son las personas con: 1) síntomas cardia-aquellos con un riesgo a 10 años de ECV del diabetes tipo 2. cos típicos o atípicos y 2) un ECG anormal5-10%). Para pacientes menores de 21 años, La evaluación constante y minuciosa del en reposo. La conveniencia o no de realizarla aspirina está contraindicada debido al consumo de tabaco es importante para evitar pruebas de detección en pacientes asintomá-riesgo asociado de síndrome de Reye. el hábito o alentar su abandono. Varios ensa- ticos sigue siendo controvertida. El trata- Las dosis diarias promedio empleadas en yos clínicos aleatorizados grandes han miento médico intensivo, indicado de todosla mayoría de los ensayos clínicos en pacien- demostrado la eficacia y la buena relación modos para pacientes diabéticos con altotes con diabetes varió de 50 a 650 mg, pero coste-eficacia de un breve asesoramiento riesgo de ECV parece proporcionar los mis- ,mayormente se mantuvieron en el rango de para abandonar el cigarrillo, incluido el uso mos resultados que la revascularizaciónDIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 23
  • 26. Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012invasiva, lo que plantea dudas acerca del cuando se controla el colesterol LDL en albuminuria persistente, en el rango de 30-modo en que los resultados de las pruebas forma simultánea (288,289). 299 mg/24 horas (microalbuminuria) es lade detección cambiarían el tratamiento fase más temprana de la nefropatía diabética(281,282). También hay ciertos datos de que B. Pruebas de detección y tratamiento en la diabetes tipo 1 y un marcador del desa-la isquemia miocárdica asintomática puede de la enfermedad renal rrollo de nefropatía en la diabetes tipo 2. Larevertirse con el tiempo, lo que alimenta aún Recomendaciones microalbuminuria también es un marcadormás la polémica sobre las estrategias de Recomendaciones generales bien establecido de aumento del riesgo dedetección intensivas (283). Por último, un • Para reducir el riesgo o retrasar la progre- ECV (290,291). Los pacientes cuya microal-reciente ensayo aleatorizado observacional sión de la nefropatía se debe optimizar el buminuria se transforma en macroalbumi-no demostró ninguna utilidad clínica a par- control de la glucemia. (A) nuria (≥300 mg/24 h) son proclives a pro-tir de la detección sistemática de pacientes • Para reducir el riesgo o retrasar la progre- gresar a ERFT (292,293). Pese a ello, se haasintomáticos con diabetes tipo 2 y ECG sión de la nefropatía se debe optimizar el demostrado que varias intervenciones redu-normales (284). Pese a que más de uno de control de la presión arterial. (A) cen el riesgo y retrasan la progresión de lacada cinco pacientes mostraron anomalías enfermedad renal.de la perfusión miocárdica en los estudios Pruebas de detección En estudios prospectivos aleatorizadospor imágenes, las evoluciones cardiacas fue- • Realizar una prueba anual para evaluar la de gran tamaño se ha mostrado que el con-ron esencialmente las mismas (muy bajas) excreción urinaria de albúmina en diabé- trol intensivo de la diabetes cuyo objetivo seaen pacientes sometidos a pruebas de rastreo ticos tipo 1 con duración de la diabetes ≥5 alcanzar niveles próximos a la normogluce-que en aquellos que no se realizaron estos años, y en todos los diabéticos tipo 2 a mia retrasa la aparición de microalbuminuriaestudios. En consecuencia, ahora se cuestio- partir del momento del diagnóstico. (B) y la progresión de microalbuminuria ana la eficacia general, en especial la relación • En todos los adultos diabéticos, indepen- macroalbuminuria en pacientes con diabetescoste-eficacia, de estas estrategias de detec- dientemente del nivel de albúmina en tipo 1 (294,295) y tipo 2 (73,74,78,79). Elción indiscriminadas. orina, se debe determinar la creatininemia UKPDS aportó datos muy sólidos sobre la Los métodos más nuevos y no invasivos al menos una vez por año. Se debe utilizar reducción del desarrollo de nefropatía si sede detección de EC, como la tomografía este valor para estimar el VFG y determi- controla la presión arterial (224). Además,computarizada (TC) y la angiografía por nar el grado de enfermedad renal crónica estudios prospectivos aleatorizados de granTC han ganado popularidad. Estos estudios (ERC), si es que existe. (E) tamaño en pacientes con diabetes tipo 1 haninfieren la presencia de aterosclerosis coro- mostrado que al alcanzar menores niveles denaria midiendo la cantidad de calcio en las Tratamiento PAS (<140 mm Hg) con un inhibidor de laarterias coronarias y, en algunas circunstan- • La microalbuminuria y la macroalbumi- ECA se consigue retrasar la progresión decias, por visualización directa de estenosis nuria se deben tratar con un inhibidor de microalbuminuria a macroalbuminuria y elluminal. Se ha observado que los pacientes la ECA o un ARA II, excepto en las emba- deterioro del VFG en los pacientes condiabéticos asintomáticos con una mayor razadas. (A) macroalbuminuria, beneficio que no secarga de enfermedad coronaria tienen más • Si no se tolera una clase de estos fármacos, observa con otras clases de antihipertensivosepisodios cardiacos futuros (285-287), pero se debe cambiar a la otra. (E) (296-298). En dos estudios (299,300) seno está clara la función de estos estudios • La disminución del consumo de proteínas mostró que en la diabetes tipo 2 con hiper-más allá de la clasificación del riesgo. Su a 0,8-1,0 g · kg de peso corporal-1 · día-1 en tensión y normoalbuminuria, la inhibiciónutilización sistemática genera exposición a individuos con diabetes y en los primeros del SRA retrasa la aparición de microalbumi-la radiación y puede derivar en estudios estadios de ERC, y a 0,8 g · kg de peso cor- nuria. En el último de los estudios hubo unainvasivos innecesarios como la angiografía poral-1 · día-1 en los últimos estadios de tasa inesperadamente mayor de episodioscoronaria y los procedimientos de revascu- ERC, puede mejorar las mediciones de la cardiovasculares fatales con olmesartán enlarización. El equilibrio final de beneficio, función renal (excreción urinaria de albú- pacientes con EC preexistente.coste y riesgos de estos métodos en pacien- mina, VFG) y está recomendada. (B) Se ha mostrado que los inhibidores de lates asintomáticos sigue siendo un tema • Cuando se administran inhibidores de la ECA reducen las principales evoluciones depolémico, particularmente en el contexto ECA, ARA II o diuréticos, controlar la cre- la ECV (es decir, IM, ictus y muerte) enmoderno de un control intensivo de los fac- atinina sérica y los niveles de potasio para pacientes con diabetes (236), lo que apoyatores de riesgo de ECV. detectar el desarrollo de un aumento de la el uso de estos agentes en los pacientes con En todos los pacientes con diabetes se creatinina e hiperpotasemia. (E) microalbuminuria, un factor de riesgo dedeben evaluar los factores de riesgo cardio- • Se recomienda una vigilancia continua de ECV. Los ARA II no previenen la microalbu-vascular al menos una vez por año. Estos la excreción urinaria de albúmina para minuria en pacientes normotensos con dia-factores son: dislipidemia, hipertensión, evaluar la respuesta al tratamiento y la betes tipo 1 o tipo 2 (301,302); sin embar-consumo de tabaco, antecedentes familiares progresión de la enfermedad. (E) go, se ha mostrado que reducen la tasa dede enfermedad coronaria prematura y pre- • Cuando el VFGe es <60 ml · min/1,73 m2, progresión de microalbuminuria a macroal-sencia de microalbuminuria o macroalbu- evaluar y tratar las posibles complicacio- buminuria y la ERFT en los pacientes conminuria. Los factores de riesgo alterados se nes de la ERC. (E) diabetes tipo 2 (303-305). Algunos datosdeben tratar como se describe en otra sec- • Considerar la posibilidad de derivar al sugieren que los ARA II aumentan menos elción de estas recomendaciones. Los pacien- paciente a un médico con experiencia en nivel de potasio que los inhibidores de lates con alto riesgo deben recibir aspirina, el tratamiento de la enfermedad renal ECA en los pacientes con nefropatíaestatinas y un inhibidor de la ECA o un cuando hay incertidumbre acerca de la (306,307). Se ha mostrado que las combina-ARA II si son hipertensos, a menos que etiología de la nefropatía, problemas ciones de fármacos que bloquean el sistemaexistan contraindicaciones para una clase importantes con el tratamiento o enferme- renina-angiotensina-aldosterona (p. ej., unde fármacos en particular. Si bien existe dad renal avanzada. (B) inhibidor de la ECA más un ARA II, ununa clara ventaja para el tratamiento con antagonista de los mineralocorticoides o uninhibidores de la ECA y los ARA II en El 20-40% de los pacientes diabéticos inhibidor directo de la renina) disminuyenpacientes con nefropatía o hipertensión, la desarrollan nefropatía diabética, que es la todavía más la albuminuria (308-311). Peseutilidad para pacientes con ECV sin estos principal causa de enfermedad renal en fase a ello, todavía no se han evaluado en ensa-cuadros no está tan clara, especialmente terminal (ERFT). Se ha mostrado que la yos clínicos los efectos a largo plazo de estas24 DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
  • 27. American Diabetes Associationcombinaciones sobre la evolución renal o con el nivel de VFG. La clasificación de la en el tratamiento de la enfermedad renalcardiovascular, y se asocian con un mayor Fundación nacional estadounidense del cuando hay incertidumbre acerca de la etio-riesgo de hiperpotasemia. riñón (National Kidney Foundation) (Tabla logía de la nefropatía (proteinuria marcada, Otros fármacos como los diuréticos, los 13) se basa en los niveles de VFG y, por lo sedimento urinario activo, ausencia de reti-calcioantagonistas y los bloqueadores β se tanto, difiere de otros sistemas en que la cla- nopatía, rápido deterioro del VFG, hiperten-deben administrar como tratamiento adicio- sificación se basa en la EUA (318). Algunos sión resistente). Otros cuadros que indicannal para disminuir todavía más la presión estudios han encontrado que, en un porcen- la necesidad de una derivación son proble-arterial en pacientes que ya reciben inhibi- taje importante de adultos con diabetes, el mas importantes con el tratamiento (ane-dores de la ECA o ARA II (241), o como tra- VFG disminuye aunque no aumente la EUA mia, hiperparatiroidismo secundario, enfer-tamiento alternativo en los raros casos en (319). Por lo tanto, en todos los adultos dia- medad metabólica ósea o alteración de losque el paciente no tolera los inhibidores de béticos, independientemente del grado de electrolitos), o enfermedad renal avanzada.la ECA o los ARA II. EUA, se debe determinar la creatininemia al El umbral para la derivación puede variar Estudios en pacientes con diferentes gra- menos una vez por año. según la frecuencia con la cual un profesio-dos de nefropatía han mostrado que la res- Se debe determinar la creatinina sérica nal atiende a pacientes diabéticos con enfer-tricción de proteínas en la dieta contribuye a para estimar el VFG y clasificar el nivel de medad renal significativa. Se ha observadodemorar la progresión de la albuminuria, el ERC, si es que la hay. El VFGe suele ser que cuando se desarrolla ERC en estadio 4,deterioro del VFG y la incidencia de ERFT comunicado en conjunto por los laboratorios, la interconsulta con un nefrólogo disminuye(312-315). Esta restricción en la dieta debe o se lo puede estimar utilizando fórmulas los costes, mejora la calidad de la atención yconsiderarse particularmente en los pacien- como la ecuación del estudio sobre retrasa el momento en que los pacientestes cuya nefropatía parece progresar a pesar Enfermedad renal y modificación de la dieta requerirán diálisis (322). Pese a ello, los pro-del control óptimo de la glucosa y de la PA, (Modification of Diet and Renal Disease, fesionales de otras especialidades no debeny de utilizar un inhibidor de la ECA, un ARA MDRD) (320). Comunicaciones recientes dejar de educar a sus pacientes acerca de laII o ambos (315). han indicado que el MDRD es más preciso naturaleza progresiva de la enfermedad renal que la ecuación de Cockcroft-Gault para diag- diabética; sobre las ventajas de un trata-Evaluación de la albuminuria y la función nosticar y clasificar la ERC en pacientes con miento intensivo de la presión arterial, larenal. Las pruebas de detección de microal- diabetes (321). En http://www.nkdep. nih.gov glucemia y la hiperlipidemia para la preser-buminuria se pueden realizar mediante la se pueden encontrar calculadores de VFG. vación de los riñones; y de la posible necesi-determinación de la relación albúmina-crea- La función de las evaluaciones cuantita- dad de un tratamiento de reemplazo renal.tinina en una muestra única tomada al azar; tivas anuales continuas de la excreción delas recolecciones en 24 horas o minutadas albúmina después del diagnóstico de micro- C. Pruebas de detección de retinopatíason más trabajosas y aportan poco al pro- albuminuria y de instituido el tratamiento y tratamientonóstico o la exactitud (316,317). La deter- con un inhibidor de la ECA o un ARA II no Recomendacionesminación de albúmina en una muestra está clara. La vigilancia continua permite Recomendaciones generalesúnica, ya sea mediante inmunoensayo o uti- evaluar tanto la respuesta al tratamiento • Para reducir el riesgo o retrasar la progre-lizando una tira reactiva específica para como la progresión de la enfermedad. sión de la retinopatía se debe optimizar elmicroalbúmina, sin determinar simultánea- Algunos sugieren que si se consigue reducir control de la glucemia. (A)mente la creatinina en orina, es algo más la albuminuria anormal (>30 mg/g) a niveles • Para reducir el riesgo o retrasar la progre-barata pero puede generar falsos negativos y normales o próximos a ellos, es posible sión de la nefropatía se debe optimizar elfalsos positivos debido a la variación de la mejorar el pronóstico renal y cardiovascular, control de la presión arterial. (A)concentración en orina, según el nivel de pero esta propuesta no ha sido evaluada for-hidratación y otros factores. malmente en ningún estudio prospectivo. Pruebas de detección En la Tabla 12 se definen las alteraciones Las complicaciones de la enfermedad • Los adultos y niños de 10 años o más conen la excreción de albúmina. Debido a la renal se encuentran en correlación con el diabetes tipo 1 deben ser examinados de lavariabilidad en la excreción urinaria de albú- nivel de la función renal. Cuando el VFGe es vista en forma dilatada y exhaustiva pormina (EUA), para considerar que un pacien- <60 ml/min/1,73 m2, se indica realizar prue- un oftalmólogo o un optometrista dentrote supera uno de estos puntos de corte diag- bas para detectar complicaciones de ERC de los cinco años del comienzo de la dia-nóstico, dos de las tres muestras recogidas (Tabla 14). Se recomienda la vacunación betes. (B)durante un periodo de tres a seis meses temprana contra la hepatitis B en pacientes • Los pacientes con diabetes tipo 2 debendeben ser anormales. Los niveles de EUA proclives a sufrir progresión a enfermedad ser examinados de la vista en forma dila-pueden ser superiores a los valores basales si renal en fase terminal. tada y exhaustiva por un oftalmólogo o unse ha practicado ejercicio durante las 24 Se debe considerar la posibilidad de deri- optometrista poco después del diagnósti-horas anteriores o se presenta infección, fie- var al paciente a un médico con experiencia co de diabetes. (B)bre, ICC o hiperglucemia o hipertensiónacentuadas. Para clasificar la ERC se puede utilizar la Tabla 13—Estadios de CADinformación sobre una EUA anormal junto Estadio Descripción VFG (ml/min por 1,73 m2 de área de superficie corporal)Tabla 12—Definiciones de anomalías en la 1 Daño renal* con VFG normal o aumentado ≥90excreción de albúmina 2 Daño renal* con VFG levemente disminuido 60-89Categoría Muestra única 3 VFG moderadamente disminuido 30-59 (µg/mg de creatinina) 4 VFG profundamente disminuido 15-29Normal <30 5 Insuficiencia renal <15 o diálisisMicroalbuminuria 30-299 * El daño renal se define como anomalías en los estudios patológicos, de orina, de sangre o por imágenes.Macroalbuminuria (clínica) ≥300 Adaptado de ref. 317.DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 25
  • 28. Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012Tabla 14—Tratamiento de la ERC en la diabetes Uno de los principales motivos para rea-VFG Se recomienda lizar pruebas de detección de retinopatía dia- bética es la eficacia comprobada de la cirugíaTodos los Mediciones anuales de creatinina, excreción urinaria de albúmina, potasio de fotocoagulación con láser para prevenir la pacientes pérdida visual. Dos grandes ensayos, el45-60 Derivación a nefrología si existe la posibilidad de enfermedad renal no Estudio de retinopatía diabética (Diabetic diabética (duración de la diabetes tipo 1 <10 años, proteinuria marcada, Retinopathy Study, DRS), en pacientes con resultados anormales en la ecografía renal, hipertensión resistente, rápido RDP y el Estudio de tratamiento temprano de , descenso del VFG o sedimento urinario activo en la ecografía) la retinopatía diabética (Early Treatment Considerar la necesidad de ajustar la dosis de las medicaciones Diabetic Retinopathy Study, ETDRS), en Controlar el VFGe cada 6 meses pacientes con edema macular, avalan firme- Controlar los electrolitos, el bicarbonato, la hemoglobina, el calcio, el mente las ventajas terapéuticas de la cirugía fósforo y la hormona paratiroidea al menos una vez por año de fotocoagulación con láser. El DRS (328) Verificar que no haya insuficiencia de vitamina D mostró que la cirugía de fotocoagulación Considerar estudios de densidad ósea panretiniana reducía el riesgo de pérdida Derivar para asesoramiento dietético grave de la visión causada por la RDP de un30-44 Controlar el VFGe cada 3 meses 15,9% en los ojos sin tratar al 6,4% en los Controlar electrolitos, bicarbonato, calcio, fósforo, hormona paratiroidea, ojos tratados; la proporción riesgo-beneficio hemoglobina, albúmina y peso cada 3-6 meses fue mayor en aquellos con enfermedad basal Considerar la necesidad de ajustar la dosis de las medicaciones (neovascularización del disco o hemorragia<30 Derivar a un nefrólogo vítrea). El ETDRS (329) estableció que el trata-Adaptado de las pautas de la National Kidney Foundation miento de fotocoagulación con cirugía focal(http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guideline_diabetes/). láser en ojos con edema macular es benefi- cioso, en particular si el edema macular es clínicamente importante; en el 20% de los• En los pacientes con diabetes tipos 1 y 2, • La fotocoagulación con láser se indica ojos no tratados, el ángulo visual disminuyó los exámenes de la vista posteriores por para reducir el riesgo de pérdida de la a la mitad (p. ej., de 20/50 a 20/100) frente parte de un oftalmólogo o un optometris- visión en pacientes con RDP de alto ries- al 8% de los ojos tratados. El ETDRS tam- ta deben repetirse anualmente. Si el resul- go, edema macular clínicamente significa- bién verificó las ventajas de la fotocoagula- tado del primer o el segundo examen es tivo y en los casos de RDNP grave. (A) ción panretiniana para la RDP de alto riesgo normal, los siguientes pueden ser menos • La presencia de retinopatía no es una con- y en los pacientes de edad más avanzada con frecuentes (cada 2-3 años). Pueden reque- traindicación para el tratamiento con aspi- RDNP grave o con RDP que no llega a ser de rirse exámenes más frecuentes en caso de rina como protección cardiaca, ya que este alto riesgo. progresión de la retinopatía. (B) tratamiento no aumenta el riesgo de En ambos ensayos, la cirugía de fotocoa-• Las fotografías de fondo de ojo de alta cali- hemorragia retiniana. (A) gulación con láser fue beneficiosa y redujo el dad pueden detectar la mayoría de las reti- riesgo de pérdida visual posterior, pero no nopatías diabéticas clínicamente significa- La retinopatía diabética es una complica- revirtió la agudeza visual ya perdida. El anti- tivas. Un oftalmólogo capacitado debe ser ción vascular muy específica de la diabetes cuerpo monoclonal recombinante contra el el encargado de interpretar las imágenes. tipos 1 y 2, y su prevalencia está muy relacio- factor de crecimiento del endotelio vascular La fotografía de retina puede servir como nada con la duración de la diabetes. Se estima es un nuevo tratamiento que parece detener herramienta de detección para la retinopa- que es la causa más frecuente de nuevos casos la progresión de edema macular y, de hecho, tía, pero no sustituye un examen ocular de ceguera en las personas de 20-74 años. El puede mejorar la visión en algunos pacientes exhaustivo, el cual debe realizarse al glaucoma, las cataratas y otras alteraciones (330). menos inicialmente y con intervalos regu- oculares se presentan antes y con mayor fre- Los efectos preventivos del tratamiento y lares a partir de entonces, según lo reco- cuencia en los enfermos con diabetes. el hecho de que los pacientes con RDP o mendado por un profesional oftalmólogo. Además de la duración de la diabetes, edema macular pueden ser asintomáticos (E) otros factores que aumentan el riesgo de apoyan con firmeza la realización de progra-• En el caso de mujeres con diabetes pree- retinopatía o se asocian con él son hiper- mas para detectar la retinopatía diabética. xistente que planifican quedar embaraza- glucemia crónica (323), nefropatía (324) e Como se estima que el desarrollo de retino- das o ya lo están, se debe realizar un exa- hipertensión (325). Grandes estudios pros- patía no ocurre hasta al menos cinco años men exhaustivo de la vista y ofrecer ase- pectivos aleatorizados han mostrado que el después del comienzo de la hiperglucemia, soramiento sobre el riesgo de desarrollo o control intensivo de la diabetes con el obje- se debe efectuar un examen visual inicial progresión de retinopatía diabética. El tivo de alcanzar niveles de glucosa próxi- dilatado y exhaustivo a pacientes con diabe- examen de la vista debe hacerse en el pri- mos a la normoglucemia evita o retrasa la tes tipo 1 dentro de los cinco años del mer trimestre y continuar con un segui- aparición de la retinopatía diabética comienzo de la diabetes. Los pacientes con miento atento durante el embarazo y el (61,73,74,80). Se ha mostrado que la diabetes tipo 2, que generalmente han sufri- año posterior al parto. (B) reducción de la PA disminuye la progresión do diabetes sin diagnosticar durante varios de la retinopatía (224), aunque los objeti- años y que tienen un riesgo significativo deTratamiento vos rigurosos (PAS <120 mm Hg) no con- retinopatía diabética prevalente para el• Los pacientes con cualquier grado de fieren un beneficio adicional (80). Varias momento del diagnóstico de diabetes, edema macular, RDNP grave, o cual- series de casos y un estudio prospectivo requieren un examen visual inicial dilatado y quier grado de RDP deben ser derivados controlado sugieren que el embarazo puede exhaustivo poco después del diagnóstico. con urgencia a un oftalmólogo con cono- agravar la retinopatía en mujeres con dia- Estos exámenes deben ser realizados por un cimientos y experiencia en el control y betes tipo 1 (326,327); la cirugía de fotoco- oftalmólogo o un optometrista con conoci- tratamiento de la retinopatía diabética. agulación con láser puede reducir al míni- mientos y experiencia en el diagnóstico de (A) mo este riesgo (327). retinopatía diabética, y que sepa cómo tratar26 DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
  • 29. American Diabetes Associationesta enfermedad. En general, en los pacien- Aunque la PSD se diagnostica por exclusión, La neuropatía autonómica cardiovascu-tes con diabetes tipos 1 y 2 se deben repetir rara vez se necesita una investigación más lar (NAC), un factor de riesgo de ECV (93),estos exámenes anualmente. Después de compleja para excluir otras enfermedades. es la forma más estudiada y clínicamenteuno o más exámenes oculares normales Es importante identificar tempranamen- importante de neuropatía diabética autonó-puede resultar coste-efectivo realizar exáme- te y tratar en forma adecuada la neuropatía mica. La NAC puede estar indicada por lanes menos frecuentes (cada 2-3 años), y en en los pacientes diabéticos por varias razo- taquicardia en reposo (>100 bpm) o la ortos-una población con diabetes tipo 2 bien con- nes: 1) estos pacientes pueden presentar tasis (una caída de la PAS >20 mm Hg altrolada esencialmente no existió ningún neuropatías no diabéticas tratables; 2) exis- ponerse de pie, sin una respuesta apropiadariesgo de desarrollo de retinopatía significa- ten varias opciones terapéuticas para la neu- de la frecuencia cardiaca); también se asociativa con un intervalo de tres años después de ropatía diabética sintomática; 3) hasta el con mayores tasas de episodios cardiacos.un examen normal (331). Pueden requerirse 50% de las PSD pueden ser asintomáticas y Algunas asociaciones han desarrollado reco-exámenes más frecuentes en caso de progre- existe el riesgo de que en estos pacientes los mendaciones para detectar la NAC, pero nosión de la retinopatía (332). pies sean insensibles al daño, y 4) la neuro- está clara la utilidad de los análisis comple- La fotografía retiniana con lectura a dis- patía autonómica, particularmente la cardio- jos más allá de la clasificación del riesgotancia por parte de expertos puede ser de vascular, se asocia con una morbilidad sus- (339).gran utilidad en zonas donde no se cuenta tancial e incluso con mortalidad. No se dis- Las neuropatías gastrointestinales (p. ej.,con profesionales idóneos en oftalmología, y pone aún de un tratamiento específico para enteropatía esofágica, gastroparesia, estreñi-también puede mejorar la eficiencia y dismi- el daño del nervio que subyace en esta pato- miento, diarrea, incontinencia fecal) son fre-nuir los costes cuando puede utilizarse la logía, salvo el control de la glucemia, que cuentes y pueden afectar cualquier parte delpericia de los oftalmólogos para exámenes puede retrasar moderadamente la progresión tubo digestivo. Se debe sospechar que unmás complejos y para administrar un trata- (79) pero no revertir la pérdida neuronal. Se individuo presenta gastroparesia si su con-miento (333). Todavía son necesarios los dispone de tratamientos sintomáticos efica- trol glucémico es errático o si presenta sín-exámenes en persona cuando las fotografías ces para algunas manifestaciones de la PSD tomas gastrointestinales superiores sin otrason de mala calidad o para el seguimiento (334) y de la neuropatía autonómica. causa identificable. Puede evaluarse la fasecuando se detectan anomalías. Las fotografí- sólida del vaciado gástrico utilizandoas no sustituyen un examen ocular exhausti- Diagnóstico de neuropatía gammagrafía con doble contraste isotópicovo, el que debe realizarse al menos inicial- si los síntomas lo sugieren, pero los resulta-mente y con intervalos regulares a partir de Polineuropatía simétrica distal dos de las pruebas suelen correlacionarseentonces, según lo recomiende un profesio- Los pacientes con diabetes se deben someter mal con los síntomas. El estreñimiento es elnal oftalmólogo. Los resultados de los anualmente a las pruebas de detección de síntoma más común del tracto gastrointesti-exámenes visuales deben documentarse y PSD mediante exámenes como la sensación nal inferior, pero puede alternarse con episo-transmitirse al médico que ha realizado la de pinchazo, la percepción de vibración (con dios de diarrea.derivación. un diapasón de 128 Hz), la sensación de pre- La neuropatía diabética autonómica sión de un monofilamento de 10 g en la cara también se asocia con alteraciones del tractoD. Pruebas de detección de neuropatía y distal plantar de ambos dedos gordos del pie genitourinario. En varones, la neuropatíatratamiento y las articulaciones metatarsianas, y la eva- diabética autonómica puede causar disfun-Recomendaciones luación de los reflejos aquilianos. La combi- ción eréctil, eyaculación retrógrada o ambas.• En todos los pacientes se deben realizar nación de más de una prueba detecta la PSD Se debe evaluar la disfunción de la vejiga en pruebas de detección para la polineuropa- con una sensibilidad >87%. La falta de per- los diabéticos que sufren infecciones recu- tía simétrica distal (PSD) en el momento cepción del monofilamento de 10 g y una rrentes de las vías urinarias, pielonefritis, del diagnóstico de diabetes tipo 2 y cinco percepción disminuida de la vibración predi- incontinencia o tienen una vejiga palpable. años después del diagnóstico de diabetes cen la aparición de úlceras en los pies (335). tipo 1, y al menos una vez por año a par- Es importante mencionar que, en pacientes Tratamientos sintomáticos tir de entonces, usando pruebas clínicas con neuropatía, particularmente cuando es sencillas. (B) grave, siempre se deben considerar otras PSD• Rara vez se necesitan las pruebas electrofi- causas aparte de la diabetes, como medica- El primer paso para tratar a los pacientes con siológicas, excepto cuando las característi- ciones neurotóxicas, envenenamiento con PSD debe dirigirse a conseguir un control cas clínicas son atípicas. (E) metales pesados, abuso de alcohol, deficien- glucémico estable y óptimo. Aunque no• Las pruebas de detección de signos y sín- cia de vitamina B12 (especialmente en per- existen datos procedentes de estudios con- tomas de neuropatía autonómica cardio- sonas que toman metformina durante perio- trolados, varios estudios observacionales vascular se deben iniciar en el momento dos prolongados) (336), enfermedad renal, sugieren que los síntomas de neuropatía del diagnóstico de diabetes tipo 2 y cinco neuropatía desmielinizante inflamatoria cró- mejoran no sólo optimizando el control de la años después del diagnóstico de diabetes nica, neuropatías heredadas y vasculitis glucemia, sino también evitando las fluctua- tipo 1. Rara vez se requieren pruebas espe- (337). ciones extremas. Para pacientes con PSD ciales, y pueden no afectar el control ni la dolorosa, puede resultar útil el tratamiento evolución. (E) Neuropatía diabética autonómica (338) farmacológico de los síntomas; muchos• Se recomienda administrar medicamentos Los síntomas y signos de disfunción autonó- agentes mostraron eficacia confirmada o para aliviar los síntomas específicos rela- mica se deben obtener con cuidado al elabo- probable en revisiones sistemáticas de EAC cionados con la PSD dolorosa y la neuro- rar los antecedentes y realizar el examen físi- (334), y varios de ellos han sido aprobados patía autonómica, ya que mejoran la cali- co. Las principales manifestaciones clínicas por la Administración de alimentos y fárma- dad de vida del paciente. (E) de la neuropatía diabética autonómica son cos (Food and Drug Administration, FDA) taquicardia en reposo, intolerancia al ejerci- para el tratamiento de la PSD dolorosa. Las neuropatías diabéticas son heterogé- cio, hipotensión ortostática, estreñimiento,neas y sus manifestaciones clínicas son gastroparesia, disfunción eréctil, disfunción Neuropatía autonómicadiversas. Pueden ser focales o difusas. Las sudomotora, alteración de la función neuro- Los síntomas de gastroparesia pueden mejo-neuropatías más comunes son la PSD senso- vascular y, potencialmente, falla autonómica rar con modificaciones de la dieta y agentesmotora crónica y la neuropatía autonómica. en respuesta a la hipoglucemia. procinéticos como metoclopramida o eritro-DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 27
  • 30. Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012micina. Para tratar la disfunción eréctil se aumenta en personas con los siguientes fac- les sugiere PSP mientras que al menos dos ,pueden administrar inhibidores de la fosfo- tores de riesgo: pruebas normales (y ninguna anormal) per-diesterasa tipo 5, prostaglandinas intracor- miten descartar PSP La última prueba men- .póreas o intrauretrales, dispositivos al vacío • Amputación previa cionada, la evaluación de la vibración con uno prótesis peneanas. En un informe de la • Antecedentes de úlceras en los pies biotensiómetro o un instrumento similar, seADA sobre neuropatía (335) se describen • Neuropatía periférica utiliza ampliamente en los Estados Unidos;intervenciones para otras manifestaciones de • Deformidades en los pies sin embargo, se puede identificar fácilmenteneuropatía autonómica. Al igual que con los • Enfermedad vascular periférica a un paciente con PSP sin emplear éste u otrotratamientos para la PSD, estos procedi- • Deterioro visual equipo costoso.mientos no cambian la patología de base ni • Nefropatía diabética (especialmente En las pruebas iniciales para detectar lala historia natural del proceso patológico, pacientes en diálisis) EAP se deben incluir los antecedentes depero pueden tener un efecto positivo sobre • Mal control de la glucemia claudicación y una evaluación del pulso dela calidad de vida del paciente. • Tabaquismo los pies. Se debe determinar un ITB diagnós- tico a cualquier paciente con síntomas deE. Cuidado de los pies Se han publicado muchos estudios que EAP Debido a la alta prevalencia estimada .Recomendaciones proponen diversas pruebas que podrían ser de EAP en pacientes diabéticos y al hecho de• Para todos los pacientes con diabetes, útiles para identificar a los pacientes con ries- que muchos pacientes con EAP son asinto- hacer un reconocimiento exhaustivo go de sufrir ulceración de los pies, lo que crea máticos, un informe de consenso de la ADA anual de los pies a fin de identificar facto- confusión en los profesionales acerca de las sobre EAP (341) sugirió que se realice un ITB res de riesgo predictivos de úlceras y pruebas de detección que deben adoptarse en de detección a pacientes mayores de 50 años amputaciones. El examen debe incluir la práctica clínica. Por este motivo, en 2008 y que se lo considere para individuos meno- inspección, evaluación de los pulsos peda- se formó un grupo de trabajo de la ADA para res de 50 años con otros factores de riesgo de les y pruebas para detectar pérdida de la resumir la bibliografía reciente sobre este EAP (p. ej., tabaquismo, hipertensión, hiper- sensación protectora (monofilamento de tema y recomendar qué debía incluirse en el lipidemia o duración de la diabetes >10 10 g más una de las siguientes pruebas: examen exhaustivo de los pies para pacientes años). Se debe derivar a los pacientes con sín- vibración con un diapasón de 128 Hz, adultos con diabetes. Sus recomendaciones tomas significativos o un ITB positivo para sensación de pinchazo, reflejos aquilianos se resumen a continuación, pero los médicos una evaluación vascular más completa, y o umbral de percepción de la vibración). deben consultar el informe del grupo de tra- considerar opciones terapéuticas como ejerci- (B) bajo (340) para conocer más detalles y des- cio, tratamiento farmacológico y cirugía• Proporcionar educación general para el cripciones prácticas sobre el modo de llevar a (341). propio cuidado de los pies a todos los cabo los componentes de un examen exhaus- A los pacientes diabéticos y con factores pacientes con diabetes. (B) tivo de los pies. de alto riesgo para los pies se los debe infor-• Se recomienda un enfoque multidiscipli- Al menos una vez por año, todos los mar sobre ellos y el control adecuado. Los nario para individuos con úlceras en los adultos con diabetes deben someterse a un pacientes con riesgo deben comprender las pies y pies de alto riesgo, sobre todo si tie- examen completo de los pies para identificar implicaciones de la PSP la importancia del , nen antecedentes de úlceras o amputa- problemas de alto riesgo. Los médicos deben control diario de los pies y de su cuidado ción. (B) averiguar antecedentes de ulceraciones o adecuado, así como de las uñas y la piel, y de• Derivar a los pacientes que fuman, tienen amputaciones en los pies, síntomas neuropá- elegir el calzado apropiado. Los pacientes pérdida de la sensibilidad protectora y ticos o vasculares periféricos, alteraciones con PSP deben recibir instrucción para utili- anomalías estructurales, o antecedentes visuales, consumo de tabaco y prácticas de zar otras modalidades sensoriales (palpación de complicaciones en las extremidades atención de los pies. En una sala bien ilumi- manual, inspección visual) de modo de inferiores, a un especialista en podología nada, se debe realizar una inspección gene- detectar en forma temprana cualquier pro- para establecer un tratamiento preventivo ral de la integridad de la piel y de cualquier blema en los pies. Se debe evaluar que hayan constante y una vigilancia de por vida. (C) deformidad musculoesquelética. La evalua- comprendido estas cuestiones y que estén• En las pruebas de detección iniciales de ción vascular debe incluir inspección y exa- capacitados para llevar a cabo en forma enfermedad arterial periférica (EAP) se men de los pulsos pedales. correcta la vigilancia y el cuidado de los pies. deben incluir los antecedentes de claudi- El examen neurológico recomendado Quienes tengan problemas de visión, limita- cación y una evaluación del pulso de los está destinado a identificar la pérdida de sen- ciones físicas que impidan su movilidad o pies. Considerar el cálculo del índice tobi- sación protectora (PSP) y no la neuropatía problemas cognoscitivos que dificulten su llo-brazo (ITB), pues muchos pacientes temprana. El examen clínico para identificar capacidad para evaluar la condición de sus con EAP son asintomáticos. (C) PSP es simple y no requiere equipos costosos. pies y tomar las medidas adecuadas necesita-• Los pacientes con claudicación importan- Cinco pruebas clínicas simples (el uso de un rán que otra persona, que puede ser un te o un ITB positivo deben ser derivados monofilamento de 10 g, la prueba de vibra- miembro de su familia, los ayude en estos para una evaluación vascular más comple- ción con un diapasón de 128 Hz, la prueba cuidados. ta, y como opciones terapéuticas se deben de sensación de pinchazo, la evaluación de Las personas con neuropatía o signos de considerar el ejercicio, el tratamiento far- los reflejos aquilianos y el umbral de percep- aumento de la presión plantar (p. ej., erite- macológico y la cirugía. (C) ción de la vibración con un biotensiómetro), ma, calentamiento, callos o presión medida) convalidadas en estudios clínicos prospecti- pueden tratarse adecuadamente con zapatos La amputación y la formación de úlceras vos de cohorte bien realizados, se consideran bien ajustados o calzado atlético que amorti-en los pies son consecuencias de la neuropa- útiles para diagnosticar la PSP en el pie dia- guen los pies y redistribuyan la presión. Lostía diabética o la EAP y constituyen causas , bético. El grupo de trabajo concuerda en que callos se pueden limpiar con un bisturí porfrecuentes e importantes de morbilidad e los médicos pueden utilizar cualquiera de las un podólogo u otro profesional sanitario conincapacidad en personas con diabetes. La cinco pruebas mencionadas para identificar experiencia y capacitación en el cuidado deidentificación y el tratamiento tempranos de PSP aunque lo ideal es realizar regularmente , los pies. Las personas con deformidadeslos factores de riesgo pueden evitar o retra- dos de ellas durante el examen de detección, óseas (p. ej., dedos en martillo, extremossar los resultados adversos. normalmente el monofilamento de 10 g y prominentes de los metatarsos o juanetes) El riesgo de úlceras o amputaciones una de las otras. Una o más pruebas anorma- pueden necesitar calzado muy amplio o pro-28 DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
  • 31. American Diabetes Associationfundo. Aquellos con deformidades óseas Hígado graso Tabla 15—Enfermedades asociadas frecuentesextremas (p. ej., pie de Charcot), para los Una elevación inexplicable de las concentra- para las cuales un mayor riesgo se asocia concuales no sirven los zapatos terapéuticos ciones de transaminasas hepáticas se asocian diabetescomerciales, pueden necesitar calzado hecho significativamente con mayor IMC, circunfe- Hipoacusiaa medida. rencia de cintura, triglicéridos e insulina en Apnea obstructiva del sueño El tratamiento de las úlceras y de las ayunas, y con menor colesterol HDL. La dia- Hígado grasoheridas puede requerir la asistencia de un betes tipo 2 y la hipertensión se asocian en Baja testosterona en hombrespodólogo, un cirujano ortopédico o vascu- forma independiente con elevaciones de las Enfermedad periodontallar, o un especialista en rehabilitación con transaminasas en mujeres (348). En un aná- Ciertos cánceresexperiencia en tratar a los pacientes con lisis prospectivo, la diabetes se asoció signi- Fracturasdiabetes. ficativamente con nueva enfermedad hepáti- Deterioro cognoscitivo ca crónica no alcohólica y con carcinoma hepatocelular (349). Las intervenciones queVII. EVALUACIÓN DE LOS mejoran las alteraciones metabólicas en para que disminuyan sus factores de riesgoCUADROS COMÓRBIDOS pacientes con diabetes (adelgazamiento, de cáncer modificables (obesidad, tabaquis-FRECUENTES control de la glucemia, tratamiento con mo, falta de actividad física).Recomendaciones agentes específicos para la hiperglucemia o• Para pacientes con factores de riesgo, sig- la dislipidemia) también son beneficiosas Fracturas nos o síntomas, considerar la evaluación y para el hígado graso (350). El riesgo de fractura de cadera emparejado el tratamiento para cuadros frecuentes aso- para la edad aumenta significativamente ciados con la diabetes (ver Tabla 15). (B) Baja testosterona en hombres tanto en la diabetes tipo 1 (RR resumido: Los niveles medios de testosterona son más 6,3) como en la tipo 2 (RR resumido: 1,7) en Además de las enfermedades asociadas bajos en hombres con diabetes que en aque- ambos sexos (357). La diabetes tipo 1 se aso-que se observan habitualmente, como obesi- llos de edad similar sin la enfermedad, pero cia con osteoporosis, pero en la diabetes tipodad, hipertensión y dislipidemia, la diabetes la obesidad es un factor distorsionante 2 se observa un mayor riesgo de fractura detambién se asocia con otras enfermedades o importante (351). El tratamiento en hom- cadera pese a la mayor densidad mineralcuadros con mayor frecuencia que en las bres asintomáticos es un tema polémico. Los ósea (DMO) (358). Un estudio mostró quepersonas sin diabetes de edad similar. A con- datos acerca de los efectos del reemplazo de las fracturas vertebrales prevalentes eran sig-tinuación, se describen algunas de las enfer- testosterona sobre la evolución son contra- nificativamente más frecuentes en hombresmedades asociadas más frecuentes, y se dictorios, y las recomendaciones recientes y mujeres con diabetes tipo 2, pero que no sepuede consultar una lista en la Tabla 15. no avalan las pruebas de detección y el tra- asociaban con la DMO (359). En tres gran- tamiento para hombres sin síntomas (352). des estudios observacionales de adultosHipoacusia mayores, la puntuación T de DMO del cue-La hipoacusia, tanto de alta frecuencia Enfermedad periodontal llo femoral y el Algoritmo de riesgo de frac-como de baja y media, es más habitual en La enfermedad periodontal es más grave, turas de la Organización Mundial de la Saludpersonas con diabetes, tal vez debido a la pero no necesariamente más prevalente, en (Fracture Risk Algorithm, FRAX) se asocia-neuropatía, a la enfermedad vascular o a pacientes con diabetes que en aquellos que ron con fracturas de cadera y de otros hue-ambas. En un análisis del NHANES, se no sufren esta enfermedad (353). Nume- sos distintos de la columna, aunque el riesgoobservó que la hipoacusia tenía una inci- rosos estudios han sugerido asociaciones de fractura fue más alto en los participantesdencia dos veces mayor en personas con con mal control de la glucemia, nefropatía y diabéticos que en aquellos sin diabetes paradiabetes que en aquellas sin la enfermedad, ECV pero la mayoría de los estudios presen- , determinada puntuación T y edad o paradespués de ajustar para edad y otros facto- tan alta distorsión. Para pacientes con diabe- una puntuación de riesgo FRAX dada (360).res de riesgo de hipoacusia (342). Después tes se indica una evaluación exhaustiva y el Es apropiado evaluar los antecedentes dede controlar para edad, raza y otros factores tratamiento de la enfermedad identificada, fracturas y los factores de riesgo en pacientesdemográficos, la hipoacusia de alta frecuen- pero los datos que vinculan el tratamiento de mayores con diabetes, y recomendar estu-cia en pacientes diabéticos se asoció signifi- la enfermedad periodontal a un mejor con- dios de DMO si corresponde según la edad ycativamente con antecedentes de ECV y trol de la glucemia son contradictorios. Un el sexo del paciente. Para los pacientes concon neuropatía periférica, mientras que la metanálisis comunicó una mejoría significa- riesgo, es razonable considerar estrategias dede media y baja frecuencia se asoció con tiva del 0,47% en la A1C, pero observó prevención convencionales primarias obajo colesterol HDL y con una salud defi- diversos problemas con la calidad de los secundarias (disminuir los factores de riesgociente comunicada (343). estudios publicados incluidos en el análisis de caídas, asegurar un consumo adecuado de (354). Varios EAC de alta calidad no han calcio y de vitamina D, y evitar las medica-Apnea obstructiva del sueño mostrado un efecto significativo (355). ciones que disminuyen la DMO como losLas tasas ajustadas para la edad de apnea glucocorticoides), y farmacoterapia para losobstructiva del sueño, un factor de riesgo de Cáncer pacientes de alto riesgo. Para pacientes conECV son significativamente más altas (de 4 , La diabetes (posiblemente sólo la tipo 2) se diabetes tipo 2 con factores de riesgo de frac-a 10 veces) con obesidad, en especial cen- asocia con un mayor riesgo de cáncer de tura, se justifica evitar las TZD.tral, tanto en hombres como en mujeres hígado, de páncreas, de endometrio,(344). La prevalencia en poblaciones genera- de colon/recto, de mama y de vejiga (356). Deterioro cognoscitivoles con diabetes tipo 2 puede alcanzar el 23% La asociación puede deberse a factores de La diabetes se asocia con un riesgo significa-(345), y en los participantes obesos incorpo- riesgo compartidos entre la diabetes tipo 2 y tivamente mayor de deterioro cognoscitivo,rados al ensayo Look AHEAD superó el 80% el cáncer (obesidad, edad, falta de actividad una tasa más elevada de este trastorno y un(346). El tratamiento de la apnea del sueño física), pero su causa también puede ser la mayor riesgo de demencia (361,362). En unmejora significativamente la calidad de vida hiperinsulinemia o la hiperglucemia (356a). estudio prospectivo a 15 años de personasy el control de la PA. Los datos sobre un Se debe alentar a los pacientes con diabetes mayores de 60 años que residen en la comu-efecto del tratamiento sobre el control de la para que se realicen los estudios de detec- nidad, la presencia de diabetes en la incor-glucemia son contradictorios (347). ción de cáncer recomendados según la edad, poración aumentó significativamente la inci-DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 29
  • 32. Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012dencia de demencia por cualquier causa diagnóstico y regularmente a partir de mina-creatinina (PMA), cuando el niñoajustada para edad y sexo, mal de Alzheimer entonces. cumple 10 años de edad y ha sido diabéti-y demencia vascular, en comparación con las co durante cinco años. (B)tasas de personas con tolerancia normal a la a. Control de la glucemia • Se debe administrar un inhibidor de laglucosa (363). En un subestudio del Recomendaciones ECA y ajustar la dosis hasta que se nor-ACCORD, no se observaron diferencias en • Cuando se fijan objetivos glucémicos en malice la excreción de albúmina cuando lalas evoluciones cognoscitivas entre control niños y adolescentes con diabetes tipo 1 se PMA elevada se confirma en dos muestrasintensivo y convencional de la glucemia, debe tener en cuenta la edad. (E) adicionales de distintos días. (E)aunque hubo una disminución significativa- ii. Hipertensiónmente menor en el volumen total del cerebro Mientras que los estándares actuales desegún la resonancia magnética en los partici- Recomendaciones control de la diabetes reflejan la necesidad • El tratamiento inicial de la PA “normal-pantes de la rama intensiva (364). Los efec- de mantener el control de la glucemia tantos de la hiperglucemia y la insulina sobre el alta” (PAS o PAD persistentemente por próximo a la normalidad como sea posible encima del percentil 90 que correspon-cerebro son temas de gran interés en las siempre que sea seguro, con los niños deinvestigaciones. de por edad, sexo y altura) debe incluir corta edad se debe tener especial considera- intervención dietética y ejercicio, dirigi- ción de los riesgos específicos que conlleva dos a controlar el peso y aumentar laVIII. TRATAMIENTO DE LA la hipoglucemia. Los objetivos de glucemia actividad física, cuando sea necesario. SiDIABETES EN POBLACIONES deben cambiarse teniendo en cuenta el no se consigue controlar la presión arte-ESPECÍFICAS hecho de que la mayoría de los niños <6 o rial después de 3-6 meses de intervenir 7 años presentan una forma de “incons- sobre los hábitos de vida, se debe consi-A. Niños y adolescentes ciencia hipoglucémica”. Esto incluye la derar el tratamiento farmacológico. (E)1. Diabetes tipo 1 vaguedad de los síntomas y una incapaci- • El tratamiento farmacológico de la hiper-Tres cuartas partes de los casos de diabetes dad relativa para reconocer y responder a tensión (PAS o PAD persistentemente portipo 1 se diagnostican en personas <18 años. los síntomas hipoglucémicos, lo que les encima del percentil 95 que correspondeSe deben considerar los aspectos específicos genera mayor riesgo de hipoglucemia grave por edad, sexo y altura, o persistentemen-del control y el tratamiento de niños y ado- y sus secuelas. Además, a diferencia de los te >130/80 mm Hg, si el 95% supera estelescentes con diabetes tipo 1. Los niños dia- adultos, los niños menores de 5 años pue- valor) se debe considerar tan pronto comobéticos se diferencian de los adultos en den correr el riesgo de un deterioro cog- se confirme el diagnóstico. (E)muchos aspectos, como los cambios en la noscitivo permanente después de sufrir epi- • Para el tratamiento inicial de la hiperten-sensibilidad a la insulina según la madurez sodios de hipoglucemia grave (366-368). sión se deben considerar los inhibidoressexual y el desarrollo físico, la capacidad de Asimismo, los resultados del DCCT mos- de la ECA y seguir el asesoramiento repro-controlar ellos mismos la diabetes, la super- traron que los niveles de glucemia próxi- ductivo apropiado debido a sus posiblesvisión en guarderías y escuelas, y la vulnera- mos a la normalidad eran más difíciles de efectos teratógenos. (E)bilidad neurológica a la hipoglucemia y a la alcanzar en adolescentes que en adultos. • El objetivo del tratamiento es una presiónCAD. Para desarrollar y establecer un siste- Sin embargo, la mayor frecuencia con que arterial persistentemente <130/80 mm Hgma óptimo de control de la diabetes se deben se administran los regímenes en bolo basa- o por debajo del percentil 90 que corres-tener en cuenta aspectos esenciales como la les y de bombas de insulina a los jóvenes, ponde por edad, sexo y altura, lo que seadinámica familiar, las fases del desarrollo y desde la lactancia hasta la adolescencia, se más bajo. (E)las diferencias fisiológicas relacionadas con ha asociado con una mayor cantidad dela madurez sexual. Aunque es poco probable niños que alcanzan los objetivos de la ADA Es importante que las mediciones deque las recomendaciones para niños y ado- para la glucosa en sangre (369,370) en presión arterial se determinen correctamen-lescentes se basen en datos procedentes de aquellas familias donde tanto los padres te, con un manguito de tamaño apropiado yensayos clínicos, el informe de la ADA sobre como el niño diabético participan en con- con el niño sentado y relajado. La hiperten-la atención de niños y adolescentes con dia- junto de las tareas relacionadas con la dia- sión se debe confirmar en al menos tresbetes tipo 1 resume la opinión de los exper- betes. Además, estudios recientes que com- días diferentes. Los niveles normales de PAtos y revisa los datos experimentales más probaron secuelas neurocognoscitivas de la según edad, sexo y altura y los métodosrelevantes (365). hipoglucemia en los niños proporcionan adecuados para realizar las determinacio- De manera ideal, la asistencia médica de otra motivación importante para alcanzar nes están disponibles en inglés enniños y adolescentes con diabetes tipo 1 los objetivos glucémicos (371,372). www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/debe realizarla un equipo multidisciplinario Al seleccionar los objetivos de glucemia hbp_ped.pdf.de especialistas con experiencia en tratar a se deben sopesar los beneficios a largo plazoniños con diabetes pediátrica. Al menos, la para la salud de reducir la A1C frente a loseducación de niños y familiares la deben riesgos que genera la hipoglucemia y las car- iii. Dislipidemiaimpartir profesionales sanitarios con expe- gas madurativas de los regímenes intensivos Recomendacionesriencia en la diabetes de la infancia y que en niños y adolescentes. En la Tabla 16 se Pruebas de detecciónsean conscientes de las problemáticas en este presentan los objetivos específicos de gluce- • Se debe determinar el perfil lipídico engrupo etario. En el momento del diagnóstico mia y de A1C según la edad. ayunas de todos los niños >2 años deinicial, es esencial que se ofrezca educación edad poco después de diagnosticada lade manera oportuna con el objeto de que el b. Pruebas de detección y control de diabetes (una vez establecido el controlequilibrio entre la supervisión prestada por las complicaciones crónicas en niños y de la glucemia) si existen antecedentesun adulto y el autocontrol por parte del niño adolescentes con diabetes tipo 1 familiares de hipercolesterolemia o de unse defina y evolucione de acuerdo con la i. Nefropatía episodio cardiovascular antes de los 55madurez física, psicológica y emocional. Recomendaciones años, o si se desconocen los antecedentesPersonas con experiencia en las necesidades • Se deben considerar pruebas anuales de familiares. Si estos últimos no existen, lasnutritivas y de conducta del niño en creci- detección de microalbuminuria, con una primeras pruebas para detección de alte-miento y de su familia deben proporcionar muestra única de orina tomada al azar raciones de los lípidos se deben conside-TMD y apoyo psicológico en el momento del para determinar la proporción microalbú- rar en la pubertad (≥10 años). Se debe30 DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
  • 33. American Diabetes AssociationTabla 16—Objetivos de glucemia y A1C en plasma para la diabetes tipo 1 por grupos de edad Objetivo de glucemia, rango (mg/dl) Antes de Al acostarse/Valores por edad (años) Fundamento las comidas por la noche A1CNiños de 1-3 años 100-180 110-200 <8,5% • Vulnerabilidad a la hipoglucemia y preescolares (0-6) • Sensibilidad a la insulina • Consumo dietético y actividad física imprevisibles • Es razonable reducir el objetivo (<8,0%) si se puede alcanzar sin una hipoglucemia excesivaEdad escolar (6-12) 90-180 100-180 <8% • Vulnerabilidad a la hipoglucemia • Es razonable reducir el objetivo (<7,5%) si se puede alcanzar sin una hipoglucemia excesivaAdolescentes y adultos 90-130 90-150 <7,5% • Es razonable reducir el objetivo (<7,0%) si se jóvenes (13-19 años) puede alcanzar sin una hipoglucemia excesivaConceptos clave para establecer los objetivos de glucemia:• Los objetivos deben ser individualizados y puede ser razonable reducirlos según la relación riesgo-beneficio.• Los objetivos de glucemia se deben modificar en niños con hipoglucemia frecuente o inconsciencia de la hipoglucemia.• La glucemia posprandial debe medirse cuando existe disparidad entre los valores preprandiales de glucemia y los niveles de A1C, y para contribuir a evaluar la glucemia en pacientes con regímenes basales/en bolo. realizar un perfil lipídico en ayunas poco que limita las grasas saturadas al 7% de las comienzo de la pubertad y después de 5-10 después del diagnóstico de diabetes (des- calorías totales y el colesterol de la dieta a años de sufrir la diabetes (384), se ha pués de establecido el control de la glu- 200 mg/día. Los datos de ensayos clínicos comunicado en niños prepúberes y en cemia) de todos los niños con diabetes aleatorizados en niños de apenas 7 meses niños con diabetes de sólo 1-2 años de evo- diagnosticada en la pubertad o después de vida indican que esta dieta es inocua y lución. Los pacientes deben ser derivados a de ella. (E) no interfiere con el crecimiento y el desa- un profesional especializado en el cuidado• Si los niveles de lípidos son anormales, es rrollo normales (379,380). de la vista con experiencia en retinopatía razonable realizar un control anual en No se ha establecido la seguridad a diabética que comprenda el riesgo que ambos grupos de edad. Si los valores de largo plazo ni la eficacia en la evolución supone la retinopatía en la población colesterol LDL están dentro de los niveles cardiovascular del tratamiento con estati- pediátrica, y que tenga experiencia en de riesgo aceptados (<100 mg/dl [2,6 nas en los niños. Pese a ello, estudios aconsejar al paciente pediátrico y a la fami- mmol/l]), es razonable repetir las determi- recientes han mostrado una seguridad a lia acerca de la importancia de establecer lo naciones cada cinco años. (E) corto plazo equivalente a la observada en antes posible las medidas de prevención e los adultos, como también eficacia para intervención.Tratamiento bajar los niveles de colesterol LDL, mejorar v. Enfermedad celíaca• El tratamiento inicial puede consistir en la la función endotelial y generar regresión Recomendaciones optimización del control de la glucosa y del engrosamiento de la íntima de la caróti- • Poco después del diagnóstico de diabetes del TMD utilizando una dieta Paso 2 de la da (381-383). Ninguna estatina ha sido tipo 1 en los niños, se deben considerar AHA dirigida a disminuir la cantidad de aprobada para menores de 10 años, y en pruebas de detección para enfermedad grasa saturada en la dieta. (E) general no debe administrarse tratamiento celíaca mediante la medición• A partir de los 10 años de edad, es razo- con estos agentes a los niños con diabetes de la transglutaminasa en el tejido o de los nable añadir una estatina en pacientes tipo 1 menores de esta edad. Para las niñas anticuerpos antiendomisiales, junto con la que, después del TMD y las modificacio- pospúberes, la prevención del embarazo comprobación de que los niveles séricos nes en los hábitos de vida, tienen un coles- tiene una enorme importancia ya que las totales de IgA son normales. (E) terol LDL >160 mg/dl (4,1 mmol/l) o >130 estatinas son categoría X en el embarazo. • Se deben considerar los estudios en niños mg/dl (3,4 mmol/l) con uno o más facto- Para más información, ver Sección VIII.B. con problemas de crecimiento, mal pro- res de riesgo de ECV. (E) Asistencia médica antes del embarazo. greso ponderal, pérdida de peso, diarrea,• El objetivo del tratamiento es un valor de flatulencia, dolor abdominal o signos de LDL <100 mg/dl (2,6 mmol/l). (E) iv. Retinopatía malabsorción, o en aquellos con hipoglu- Recomendaciones cemia frecuente inexplicable o deterioro Las personas diagnosticadas con diabe- • El primer examen oftalmológico se debe del control glucémico. (E)tes tipo 1 durante la infancia tienen un alto hacer cuando el niño es ≥10 años de edad • Considerar la derivación a un gastroente-riesgo de ECV subclínica (373-375) y clíni- y ha sido diabético durante 3-5 años. (B) rólogo para realizar una evaluación conca (376) temprana. Si bien se carece de • Después del primer examen, en general endoscopia y biopsia a fin de confirmardatos de estudios de intervención, la AHA se recomiendan revisiones anuales de enfermedad celíaca en niños asintomáti-clasifica a los niños con diabetes tipo 1 den- seguimiento. Se acepta que sean menos cos con anticuerpos positivos. (E)tro del segmento de riesgo cardiovascular frecuentes si así lo aconseja un profesio- • Los niños con enfermedad celíaca confir-más alto, y recomienda cambios en los nal especializado en el cuidado de la mada por biopsia deben iniciar una dietahábitos de vida y tratamiento farmacológi- vista. (E) libre de gluten y realizar una consulta conco para aquellos con niveles elevados de un dietista experimentado en el trata-colesterol LDL (377,378). El tratamiento Aunque es habitual que la retinopatía miento tanto de la diabetes como de lainicial debe ser una dieta Paso 2 de la AHA, (como la albuminuria) se produzca al enfermedad celíaca. (B)DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 31
  • 34. Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012 La enfermedad celíaca es un trastorno (392) y con disminución del crecimiento autocontrol, las citas con el médico y elmediado por el sistema inmunológico que lineal (393). El hipertiroidismo altera el aspecto económico de la atención médica, yaafecta con mayor frecuencia a pacientes con metabolismo de la glucosa, y esto puede cau- que dejan de estar cubiertos por el seguro dediabetes tipo 1 (1-16% frente al 0,3-1% de la sar un deterioro del control metabólico. salud de sus padres (396,397). Además depoblación general) (385,386). Los síntomas los periodos en que no reciben atenciónde esta enfermedad son diarrea, pérdida de c. Autocontrol médica, éste también es un momento en quepeso o mal progreso ponderal, problemas No importa cuán bueno sea el esquema se deteriora el control de la glucemia, hayde crecimiento, dolor abdominal, fatiga cró- médico: su eficacia siempre está determina- una mayor incidencia de complicacionesnica, desnutrición por malabsorción, otros da por la capacidad de la familia, del indivi- agudas, se presentan problemas de conductaproblemas gastrointestinales e hipoglucemia duo o de ambos para ponerlo en práctica. Un psicosociales y emocionales y surgen com-inexplicable o concentraciones variables de factor importante para el control óptimo de plicaciones crónicas (396-399).glucosa en sangre. la diabetes en la infancia y en la adolescencia Si bien los datos científicos siguen sien- Las pruebas para detectar enfermedad sigue siendo que la familia se involucre en la do limitados, está claro que se debe realizarcelíaca son medición de los niveles séricos enfermedad. Por lo tanto, los profesionales una atención temprana y constante para pla-de la transglutaminasa en el tejido o de los de la salud que tratan a niños y adolescentes nificar de manera exhaustiva y coordinada laanticuerpos antiendomisiales, y después una deben ser capaces de evaluar los factores de transición adecuada de todos los jóvenes debiopsia del intestino delgado en niños con comportamiento, emocionales y psicosocia- la atención pediátrica a la adulta (336,337).anticuerpos positivos. Un estudio pequeño les que interfieren en la aplicación del trata- En la declaración de postura de la ADAque incluyó a niños con diabetes tipo 1 y sin miento, y trabajar con el paciente y con su “Atención de la diabetes para adultos emer-ella sugirió que los niños con anticuerpos familia para resolver los problemas que se gentes: recomendaciones para la transiciónpositivos pero con una biopsia negativa eran presentan o modificar los objetivos cuando de los sistemas de atención de la diabetesclínicamente similares a aquellos con una sea necesario. pediátricos a adultos” (397) se puede encon-biopsia positiva, y que los niños con una biop- trar un análisis exhaustivo en inglés con res-sia negativa se beneficiaban con una dieta d. Escuela y guardería pecto a los desafíos que se plantean durantelibre de gluten pero se agravaban con una Dado que el niño pasa gran parte del día en este periodo, incluidas recomendacionesdieta habitual (387). Como este estudio fue la escuela, es esencial una comunicación específicas.pequeño y los niños con diabetes tipo 1 estrecha con el personal del colegio o de la El Programa nacional estadounidense desiempre deben seguir una dieta cuidadosa, guardería y su cooperación para conseguir educación sobre la diabetes (Nationalresulta difícil recomendar que no se confir- un tratamiento óptimo de la diabetes, segu- Diabetes Education Program, NDEP) cuentame el diagnóstico con una biopsia antes de ridad y máximas oportunidades académicas. con material para facilitar el proceso de tran-indicar una dieta libre de gluten, especial- Véase una información más completa en la sición (http://ndep.nih.gov/transitions/).mente en niños asintomáticos. En niños sin- declaración de postura de la ADA sobretomáticos con diabetes tipo 1 y enfermedad atención de la diabetes en el ámbito de las 2. Diabetes tipo 2celíaca, las dietas libres de gluten disminu- escuelas y guarderías (394). La incidencia de diabetes tipo 2 está aumen-yen los síntomas y la frecuencia de hipoglu- tando en los adolescentes, en especial encemia (388). e. Transición de la atención pediátrica ciertas minorías étnicas (28). La distinción a la adulta entre diabetes tipos 1 y tipo 2 en los niñosvi. Hipotiroidismo Recomendaciones puede ser difícil, ya que la prevalencia deRecomendaciones • A medida que los adolescentes realizan la sobrepeso en los niños continúa aumentan-• Considerar pruebas de detección a los transición a la edad adulta, los profesiona- do y pueden presentarse autoantígenos y niños con diabetes tipo 1 para determinar les de la salud y las familias deben recono- cetosis en una proporción importante de la peroxidasa tiroidea y los anticuerpos cer sus aspectos vulnerables (B) y prepa- pacientes con características de diabetes tipo contra la tiroglobulina poco después del rar al joven en desarrollo, desde mediados 2 (incluidas obesidad y acantosis nigricans). diagnóstico. (E) de la adolescencia hasta al menos un año La distinción cuando se realiza el diagnósti-• Medir las concentraciones de TSH poco antes de la transición. (E) co es crítica, ya que los esquemas terapéuti- después del diagnóstico de diabetes tipo 1, • Tanto los pediatras como los profesionales cos, los métodos educativos y los consejos una vez que se ha establecido el control médicos para adultos deben colaborar dietéticos son muy distintos para uno y otro metabólico, resulta razonable. Si son nor- para proporcionar apoyo y material de lec- tipo de diabetes. males, se pueden volver a controlar cada tura al adolescente y al joven que ingresa La diabetes tipo 2 tiene una incidencia 1-2 años, en especial si el paciente desa- en la edad adulta. (B) significativa de enfermedades asociadas que rrolla síntomas de disfunción tiroidea, ya se encuentran presentes en el momento tiromegalia o un ritmo de crecimiento Durante la infancia y la adolescencia, los del diagnóstico (400). Se recomienda medir anormal. (E) padres y otros adultos mayores se hacen la presión arterial, realizar un perfil de lípi- cada vez más cargo de la atención y la super- dos en ayunas, evaluar la microalbuminuria La enfermedad tiroidea autoinmune es el visión atenta del tratamiento de la diabetes; y efectuar un examen de fondo de ojo en eltrastorno autoinmune asociado más frecuen- sin embargo, a menudo la transición de los momento del diagnóstico. A partir de enton-temente con la diabetes, y afecta al 17-30% profesionales médicos pediátricos a los adul- ces, las recomendaciones de detección y tra-de los pacientes con diabetes tipo 1 (389). tos ocurre en forma muy abrupta cuando el tamiento de hipertensión, dislipidemia,Alrededor del 25% de los niños con diabetes adolescente ingresa a la siguiente etapa de microalbuminuria y retinopatía en jóvenestipo 1 tienen autoanticuerpos tiroideos en el desarrollo, denominada edad adulta emer- con diabetes tipo 2 son similares a las de losmomento del diagnóstico de diabetes (390), gente (395,397), un periodo crítico para las que sufren diabetes tipo 1. Otros proble-y la presencia de estos autoanticuerpos es personas jóvenes con diabetes. Durante este mas que puede ser necesario abordar sonpredictiva de disfunción de la tiroides, en periodo de transiciones importantes de la enfermedad ovárica poliquística y las diver-general de hipotiroidismo y con menos fre- vida, los jóvenes comienzan a mudarse de sas enfermedades asociadas con la obesidadcuencia de hipertiroidismo (391). El hipoti- la casa de sus padres y deben volverse com- pediátrica, como apnea del sueño, esteatosisroidismo subclínico puede asociarse con un pletamente responsables de la atención de su hepática, complicaciones ortopédicas y pro-mayor riesgo de hipoglucemia sintomática diabetes, incluidos muchos aspectos del blemas psicosociales. Un informe de consen-32 DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
  • 35. American Diabetes Associationso de la ADA sobre este tema (30) propor- mujeres en edad fértil, y asesorar a estas los hijos de las madres diabéticas. Para redu-ciona recomendaciones para la prevención, pacientes en consecuencia sobre el consu- cir al mínimo la incidencia de estas terriblesla detección y el tratamiento de la diabetes mo de estos medicamentos. (E) malformaciones, el tratamiento estándar detipo 2 y de sus enfermedades asociadas en todas las mujeres fértiles con diabetes, a par-las personas jóvenes. Las malformaciones congénitas impor- tir del comienzo de la pubertad o en el tantes siguen siendo la principal causa de momento del diagnóstico, debe incluir: 1)3. Síndromes de diabetes monogénica morbimortalidad grave en lactantes cuyas educación sobre el riesgo de malformacionesLas formas monogénicas de la diabetes (dia- madres tienen diabetes tipos 1 y 2. Los estu- asociado con los embarazos no planificadosbetes neonatal o diabetes juvenil no insuli- dios observacionales indican que el riesgo de y con un mal control metabólico y 2) uso denodependiente) representan a una pequeña malformaciones aumenta en forma continua anticonceptivos eficaces en todo momento, afracción de los niños con diabetes (<5%), conforme lo hace la glucemia de la madre menos que el control metabólico de lapero ahora se dispone de estudios genéticos durante las primeras 6-8 semanas de gesta- paciente sea bueno y esté intentando activa-comerciales y esto permite determinar un ción, como determinan las concentraciones mente quedar embarazada.verdadero diagnóstico genético cada vez con de A1C del primer trimestre. No existe un Las mujeres que planean quedar emba-más frecuencia. Es importante diagnosticar valor umbral para la A1C por debajo del cual razadas deben ser atendidas con frecuenciacorrectamente una de las formas monogéni- el riesgo desaparezca por completo. Sin por un equipo multidisciplinario experi-cas de la diabetes ya que estos niños pueden embargo, las tasas de malformaciones por mentado en el control de la diabetes antesrecibir un diagnóstico incorrecto de diabetes encima de las basales (1-2%), observadas en del embarazo y durante su transcurso. Lostipo 1 o tipo 2, lo que llevaría a un régimen embarazadas no diabéticas, sólo parecen objetivos del control preconcepción son: 1)de tratamiento inadecuado y a demoras en el limitarse a embarazos en los que las concen- integrar a la paciente en el control de la dia-diagnóstico de otros miembros de la familia. traciones de A1C durante el primer trimestre betes y delegarle responsabilidad en la El diagnóstico de diabetes monogénica se se encuentran >1% por encima del rango tarea; 2) alcanzar los resultados más bajosdebe considerar en los siguientes contextos: normal para embarazadas sin diabetes. posibles en la prueba de A1C, sin que ellodiabetes diagnosticada dentro de los primeros El control de la diabetes durante el provoque un aumento de la hipoglucemia;6 meses de vida; en niños con importantes periodo de preconcepción parece reducir el 3) asegurar que las medidas anticoncepti-antecedentes familiares de diabetes pero sin riesgo de malformaciones congénitas. vas tengan eficacia hasta que se consiga unlas características clínicas de la diabetes tipo 2 Cinco estudios no aleatorizados han com- control estable y aceptable de la glucosa, y(sin obesidad, grupo étnico de bajo riesgo); en parado las tasas de malformaciones impor- 4) identificar, evaluar y tratar las complica-niños con hiperglucemia leve en ayunas (100- tantes en niños de mujeres que participa- ciones a largo plazo de la diabetes, como150 mg/dl [5,5-8,5 mmol]), especialmente si ron en programas de control de la diabetes retinopatía, nefropatía, neuropatía, hiper-son jóvenes y no son obesos; y en niños con durante la preconcepción y de mujeres que tensión y EC (94).diabetes pero con autoanticuerpos negativos iniciaron un control intensivo de la diabe- Muchos de los fármacos administradossin signos de obesidad o de resistencia a la tes cuando ya estaban embarazadas. Los habitualmente para tratar la diabetes puedeninsulina. Un documento reciente de consenso programas de asistencia antes de la concep- estar relativa o absolutamente contraindica-internacional analiza en más detalle el diag- ción fueron multidisciplinarios y se diseña- dos durante el embarazo. Las estatinas sonnóstico y el tratamiento de niños con formas ron para enseñar a las pacientes las medi- categoría X (contraindicadas para su usomonogénicas de la diabetes (401). das de autocontrol de la diabetes con dieta, durante el embarazo), y se las debe suspen- tratamiento intensificado con insulina y der antes de la concepción, al igual que losB. Asistencia médica antes del ACG. Los objetivos se fijaron para conse- inhibidores de la ECA (402). Los ARA II sonembarazo guir concentraciones de glucosa en sangre categoría C (no se puede descartar el riesgo)Recomendaciones normales, y >80% de las mujeres alcanza- en el primer trimestre, pero categoría D• Se debe procurar que los niveles de A1C ron concentraciones de A1C normales (pruebas positivas de riesgo) más adelante sean lo más cercanos que se pueda a la antes de quedar embarazadas. En los cinco en el embarazo, y generalmente deben sus- normalidad (<7%) antes de intentar la estudios, la incidencia de malformaciones penderse antes de la concepción. Como concepción. (B) congénitas importantes en los hijos de las muchos embarazos no son planificados, los• A partir de la pubertad, el asesoramiento mujeres que participaron en la asistencia profesionales que atienden a cualquier anterior al embarazo debe incorporarse a preconcepción (rango: 1,0-1,7% de los mujer en edad fértil deben considerar los la consulta habitual de la diabetes para niños) fue muy inferior a la de aquellas que posibles riesgos y beneficios de medicacio- todas las mujeres en edad fértil. (C) no participaron (rango: 1,4-10,9% de los nes que están contraindicadas en el embara-• A las mujeres diabéticas que planean un niños) (94). Una limitación de estos estu- zo. Las mujeres tratadas con medicaciones embarazo se las debe evaluar para detectar dios es que la participación en la asistencia como estatinas o inhibidores de la ECA retinopatía diabética, nefropatía, neuropa- preconcepción fue una decisión de las necesitan un asesoramiento constante para tía y ECV y cuando esté indicado, tratar- , pacientes y no se realizó mediante un pro- la planificación familiar. De los agentes anti- las. (B) ceso de aleatorización. Por lo tanto, es diabéticos orales, la metformina y la acarbo-• Antes de la concepción se deben evaluar imposible saber con certeza si la reducción sa están clasificadas con categoría B (sin los medicamentos que reciben estas en las tasas de malformaciones se debió por datos de riesgo en humanos) y todos los pacientes, ya que los fármacos habitual- completo al mejor control de la diabetes. demás con categoría C. Se deben sopesar mente administrados para tratar la diabe- Sin embargo, los datos avalan la idea de cuidadosamente los posibles riesgos y bene- tes y sus complicaciones pueden estar que las malformaciones pueden reducirse o ficios de los antidiabéticos orales en el perio- contraindicados o no recomendados en el evitarse mediante el control cuidadoso de do anterior a la concepción, y comprender embarazo, incluidas las estatinas, los inhi- la diabetes antes del embarazo. que los datos son insuficientes como para bidores de la ECA, los ARA II y la mayoría Los embarazos planificados favorecen en determinar la seguridad de estos agentes de los tratamientos sin insulina. (E) gran medida el control de la diabetes antes durante el embarazo.• Como muchos embarazos no son planifi- de la concepción. Lamentablemente, casi Para un análisis más detallado de la cados, se deben considerar los posibles dos tercios de los embarazos de las mujeres asistencia médica antes del embarazo, ver riesgos y beneficios de medicaciones con- diabéticas no son planificados, lo que hace el informe de consenso de la ADA sobre traindicadas en el embarazo para todas las que siga habiendo más malformaciones en diabetes preexistente y embarazo (94), yDIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 33
  • 36. Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012también el informe de postura (403) sobre otros problemas crónicos subyacentes, Están contraindicadas en pacientes con ICCeste tema. enfermedades importantes asociadas relacio- (clases III y IV de la New York Association), nadas con la diabetes, o funciones físicas o y si se las administra debe ser con muchaC. Adultos mayores cognoscitivas limitadas. Otros apenas pre- cautela en pacientes con grados más leves deRecomendaciones sentan enfermedades asociadas y son acti- ICC o en riesgo de esta enfermedad. Las sul-• Los adultos mayores que son funcionales, vos. En esta población, la esperanza de vida fonilureas, otros inductores de la secreción sin deterioro cognoscitivo y con una es altamente variable y muchas veces se pro- de insulina, y la insulina pueden causar expectativa de vida significativa deben longa más de lo que el médico cree. Los hipoglucemia. La administración de insulina recibir tratamiento antidiabético con los médicos que los atienden deben tener en requiere que los pacientes o las personas que objetivos desarrollados para los adultos cuenta esta heterogeneidad cuando estable- los cuidan cuenten con buena vista y habili- más jóvenes. (E) cen y priorizan los objetivos terapéuticos. dad motora y cognoscitiva. El tratamiento• Los objetivos glucémicos para adultos Existen unos pocos estudios a largo farmacológico debería iniciarse con la dosis mayores que no cumplen los criterios plazo en adultos mayores que demuestran más baja y aumentarla en forma gradual mencionados pueden ser más laxos y per- las ventajas de un control intensivo de la hasta alcanzar los objetivos o hasta la apari- sonalizados, pero en todos los casos se glucemia, la presión arterial y los lípidos. A ción de efectos secundarios. debe evitar la hiperglucemia que causa los pacientes cuya esperanza de vida permi- Las pruebas de detección de complica- síntomas o entraña el riesgo de complica- te suponer que vivirán lo suficiente como ciones diabéticas en adultos mayores tam- ciones hiperglucémicas agudas. (E) para alcanzar los beneficios de un control bién deben ser personalizadas. Se debe pres-• En adultos mayores se deben tratar otros intensivo y prolongado de la diabetes y son tar una atención especial a las complicacio- factores de riesgo cardiovascular teniendo activos, poseen una buena función cognosci- nes que pueden desarrollarse en un lapso en cuenta el lapso del beneficio y el tiva y están dispuestos, se les debe propor- breve o que alteran significativamente la paciente en particular. Para casi todos los cionar la educación y la capacitación necesa- capacidad funcional, como las visuales y de adultos mayores se indica el tratamiento rias para hacerlo, y se los debe tratar según las extremidades inferiores. de la hipertensión, y el tratamiento de los los objetivos establecidos para los adultos lípidos y la administración de aspirina más jóvenes con diabetes. D. Diabetes relacionada con la fibrosis pueden beneficiar a aquellos con una Para pacientes con complicaciones de quística (DRFQ) expectativa de vida que alcanza al menos diabetes avanzada, enfermedades asociadas Recomendaciones el lapso de los ensayos de prevención pri- que limitan la esperanza de vida o deterioro • Se deben realizar pruebas anuales de marios o secundarios. (E) cognoscitivo o funcional sustancial es razo- detección de DRFQ con una PTGO a• En adultos mayores, las pruebas de detec- nable establecer objetivos glucémicos menos todos los pacientes >10 años con fibrosis ción de complicaciones diabéticas deben intensivos. Es menos probable que se bene- quística que no tienen DRFQ (B). El aná- ser personalizadas, pero se debe prestar ficien con una reducción del riesgo de com- lisis de A1C no se recomienda como prue- una atención especial a aquellas que plicaciones microvasculares y, en cambio, ba de detección para la DRFQ. (B) podrían inducir un deterioro funcional. son más proclives a sufrir los efectos adver- • En pacientes con fibrosis quística, el diag- (E) sos graves causados por la hipoglucemia. Sin nóstico de DRFQ se puede realizar duran- embargo, los pacientes con diabetes mal te un periodo de salud estable siguiendo La diabetes es un problema médico controlada pueden sufrir complicaciones los criterios diagnósticos habituales. (E)importante para la población de mayor edad; agudas de la diabetes, como deshidratación, • Los pacientes con DRFQ deben ser trata-al menos el 20% de los pacientes mayores de mala cicatrización de las heridas y coma dos con insulina para alcanzar los objeti-65 años son diabéticos, y se espera que esta hiperglucémico hiperosmolar. Estas conse- vos glucémicos personalizados. (A)cifra aumente rápidamente en las décadas cuencias se pueden evitar estableciendo • Se recomienda una monitorización anualvenideras. Las personas mayores con diabe- objetivos glucémicos mínimos. para detectar complicaciones de la diabe-tes tienen tasas superiores de muerte prema- Aunque es importante controlar la tes a partir de los cinco años del diagnós-tura, de incapacidad funcional y de otras hiperglucemia en los pacientes diabéticos tico de DRFQ. (E)entidades, como hipertensión, ictus y EC, de edad avanzada, se puede conseguir unaque las que no sufren diabetes. También tie- mayor reducción de la morbimortalidad si La DRFQ es la enfermedad asociada másnen mayor riesgo de sufrir varios síndromes se controlan todos los factores de riesgo común en personas con fibrosis quística;frecuentes en la población geriátrica, como cardiovascular y no sólo la glucemia. Datos afecta a ~20% de los adolescentes y al 40-la polifarmacia, la depresión, el deterioro muy sólidos procedentes de ensayos clíni- 50% de los adultos. En esta población, elcognoscitivo, la incontinencia urinaria, las cos demuestran la importancia de tratar la diagnóstico adicional de diabetes se asociacaídas que provocan lesiones y el dolor hipertensión en las personas mayores con un peor estado nutricional, enfermedadpersistente. (405,406). Los datos sobre los tratamientos pulmonar inflamatoria más grave y mayor El análisis y las pautas siguientes se hipolipemiantes y el uso de aspirina son mortalidad por insuficiencia respiratoria. Labasan en las recomendaciones de la Sociedad menos, pero es probable que las ventajas de deficiencia de insulina relacionada con laamericana de geriatría (American Geriatric estas intervenciones para la prevención pri- destrucción parcial por fibrosis de la masaSociety) para mejorar la atención de ancia- maria y secundaria se apliquen a los ancia- total de islotes es el principal defecto en lanos con diabetes (404). La heterogeneidad nos cuya expectativa de vida es igual o DRFQ. La función genéticamente determi-clínica y funcional de estos pacientes com- superior al lapso observado en los ensayos nada de las células β restantes y la resisten-plica su atención. Algunos individuos mayo- clínicos. cia a la insulina asociada con infección eres desarrollaron la diabetes años antes y Se debe prestar especial atención en la inflamación también pueden cumplir unapueden tener complicaciones significativas; prescripción y el control del tratamiento far- función. Nuevos datos alentadores sugierenotros, con diagnóstico reciente, pueden macológico para estos pacientes. Metformina que la detección temprana y el tratamientohaber sufrido la enfermedad durante años está contraindicada en muchos casos debido intensivo con insulina han disminuido lasin diagnosticar, con las consiguientes com- a la insuficiencia renal o a la insuficiencia brecha de mortalidad entre los pacientes conplicaciones, o bien pueden tener escasas cardiaca significativa. Las TZD pueden cau- fibrosis quística con diabetes y sin ella, y hancomplicaciones. Algunos pacientes de edad sar retención de líquidos, lo que puede exa- eliminado la diferencia de mortalidad entreavanzada con diabetes están débiles y tienen cerbar o provocar insuficiencia cardiaca. los sexos (407).34 DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
  • 37. American Diabetes Association En un informe de postura reciente de la en dosis altas, institución de alimentación fueron heterogéneos en términos de pobla-ADA se pueden consultar las recomendacio- enteral o parenteral, u otras medicaciones ción de pacientes, objetivos de glucemia ynes para el tratamiento de la DRFQ (408). como ocreótidos o inmunosupresores. (B) protocolos de insulina utilizados, provisión Si se comprueba una hiperglucemia per- de apoyo nutricional y la proporción deIX. CONTROL DE LA DIABETES sistente, considerar tratar a estos pacientes pacientes que recibían insulina, lo que limi-EN CONTEXTOS ESPECÍFICOS con los mismos objetivos glucémicos que ta la capacidad para realizar comparaciones para aquellos con diabetes comprobada. significativas entre ellos. Ensayos recientesA. Control de la diabetes en el hospital (E) en pacientes gravemente enfermos no hanRecomendaciones • Cada hospital o sistema de hospitales debe conseguido mostrar una disminución signi-• Siempre que un paciente diabético ingrese adoptar e implementar un protocolo para ficativa de la mortalidad con un control en un hospital, en la historia clínica se el tratamiento de la hipoglucemia. Se debe intensivo de la glucemia (413,414), o inclu- debe dejar constancia de que es diabético. establecer un plan para prevenir y tratar la so mostraron un mayor riesgo de mortalidad (E) hipoglucemia para cada paciente. Los epi- (415). Más aún, estos EAC recientes han• En todo paciente diabético se deben pedir sodios de hipoglucemia en el hospital se subrayado el riesgo de hipoglucemia grave las pruebas para determinar la glucemia, y deben documentar y rastrear en la historia inducido por estas iniciativas (413-418). los resultados deben estar a disposición de clínica. (E) El mayor estudio realizado hasta la todos los miembros del equipo sanitario • Considerar la determinación de A1C para fecha, el NICE-SUGAR, un EAC multicén- que lo atiende. (E) los pacientes diabéticos hospitalizados si trico y multinacional, comparó el efecto de• Glucemia deseada: no se dispone de los resultados de las un control glucémico intensivo (objetivo: pruebas de los 2-3 meses anteriores. (E) 81-108 mg/dl, glucemia media alcanzada: • Pacientes graves: Se debe comenzar a • A los pacientes con hiperglucemia en el 115 mg/dl) con un control glucémico con- administrar insulina para tratar la hospital a los que no se les ha diagnostica- vencional (objetivo: 144-180 mg/dl, gluce- hiperglucemia persistente a partir de un do diabetes, cuando se les da el alta se les mia media alcanzada: 144 mg/dl) sobre las umbral de ≤180 mg/dl (10 mmol/l). debe proporcionar un plan documentado evoluciones de 6104 participantes grave- Una vez que se ha iniciado el tratamien- para las pruebas de seguimiento y asisten- mente enfermos, casi todos los cuales reque- to con insulina, se recomienda un rango cia. (E) rían asistencia respiratoria mecánica (415). de glucosa de 140-180 mg/dl (7,8-10 La mortalidad a 90 días fue significativa- mmol/l) para la mayoría de los pacien- La hiperglucemia en el hospital puede mente mayor en el grupo intensivo que en el tes gravemente enfermos. (A) representar diabetes conocida previamente, convencional tanto en pacientes quirúrgicos • Para algunos pacientes seleccionados diabetes sin diagnosticar con anterioridad e como médicos, como también la mortalidad pueden ser apropiados objetivos más hiperglucemia relacionada con el hospital por causas cardiovasculares. La hipogluce- estrictos, como 110-140 mg/dl (6,1-7,8 (glucemia en ayunas ≥126 mg/dl o una glu- mia grave también fue más común en el mmol/l), siempre y cuando esto pueda cosa en sangre al azar ≥200 mg/dl que ocu- grupo tratado en forma intensiva (6,8% fren- conseguirse sin una hipoglucemia sig- rre durante la hospitalización y vuelve a la te a 0,5%; P <0,001). Se desconoce la razón nificativa. (C) normalidad después del alta). La hipergluce- precisa de la mayor mortalidad en el grupo • Los pacientes gravemente enfermos mia en los hospitales ha sido analizada en controlado de forma rigurosa. Los resultados requieren un protocolo de insulina forma extensa en una revisión técnica de la de este estudio se contradicen de forma mar- intravenosa que haya demostrado efica- ADA (409). Un informe de consenso actua- cada con un estudio famoso realizado en cia y seguridad para alcanzar el rango lizado por la Asociación americana de endo- 2001 en un único centro, el que comunicó de glucosa deseado sin aumentar el ries- crinólogos clínicos (American Association of una disminución relativa del 42% en la mor- go de hipoglucemia grave. (E) Clinical Endocrinologists, AACE) y la ADA talidad dentro de una unidad de cuidados • Pacientes que no están graves: No exis- (410) forma la base para el análisis y las intensivos (UCI) en pacientes quirúrgicos ten datos claros que indiquen objetivos recomendaciones de esta sección. gravemente enfermos, tratados para alcanzar específicos de glucemia. Si se adminis- A menudo, el tratamiento de la hiperglu- un objetivo de glucosa de 80-110 mg/dl tra insulina, en general es razonable un cemia en el hospital se ha considerado de (411). Es importante mencionar que en el objetivo de glucosa preprandial <140 una importancia secundaria a la del cuadro NICE-SUGAR, el grupo de control contó mg/dl (7,8 mmol/l) con una glucemia al que llevó a la hospitalización (409). Sin con un control razonablemente bueno de la azar <180 mg/dl (10,0 mmol/l), siempre embargo, ahora la bibliografía científica glucemia, la que se mantuvo en un valor que se los pueda alcanzar sin riesgos. aporta cada vez más datos a favor de contro- medio de 144 mg/dl, sólo 29 mg/dl por arri- En pacientes estables con un control lar la glucosa en el ámbito hospitalario, ba de los pacientes tratados en forma inten- glucémico previo riguroso pueden ser como una forma de mejorar las evoluciones siva. En consecuencia, los resultados de este apropiados objetivos más estrictos. En clínicas. La hiperglucemia en el hospital estudio no refutan la idea de que el control aquellos con enfermedades asociadas puede deberse al estrés; a la descompensa- de la glucemia en la UCI es importante. Pese graves, pueden ser indicados objetivos ción de la diabetes tipo 1 o tipo 2, o a otras a ello, sí sugieren fuertemente que quizás no menos estrictos. (E) formas de diabetes, o puede ser yatrogénica sea necesario buscar objetivos de glucosa debido a la retención de agentes antihiper- <140 mg/dl, y que en realidad un objetivo• La insulina subcutánea programada con glucémicos o a la administración de fárma- altamente estricto de <110 mg/dl puede ser componentes basales, nutricionales y de cos que provocan hiperglucemia, como glu- peligroso. corrección es el método de elección para cocorticoides o vasopresores. En un metanálisis reciente de 26 ensayos alcanzar y mantener el control de la glu- Hay datos observacionales sustanciales (n = 13.567), que incluyó los datos del cosa en pacientes que no sufren enferme- que vinculan la hiperglucemia en pacientes NICE-SUGAR, el riesgo relativo (RR) com- dades graves. hospitalizados (con diabetes o sin ella) a binado de muerte con tratamiento intensivo• Se debe administrar un control de la glu- malas evoluciones. Estudios de cohorte y con insulina fue de 0,93, en comparación cosa a cualquier paciente sin diabetes algunos de los primeros EAC sugirieron que con el tratamiento convencional (IC del identificada que recibe tratamiento asocia- el tratamiento intensivo de la hiperglucemia 95%: 0,83-1,04) (418). Aproximadamente la do con alto riesgo de hiperglucemia, mejoró las evoluciones hospitalarias mitad de estos ensayos comunicaron hipo- incluido tratamiento con glucocorticoides (409,411,412). En general, estos estudios glucemia, con un RR combinado del trata-DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 35
  • 38. Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012miento intensivo de 6,0 (IC del 95%: 4,5- comprobadas, los que generan tasas más basales, nutricionales y de corrección8,0). El ámbito específico de la UCI afectó bajas de hipoglucemia (410). (complementos). El tratamiento prolonga-los resultados: los pacientes en UCI quirúr- do con insulina en escala móvil (IEM)gicas parecieron beneficiarse a partir del Pacientes sin enfermedad grave. Sin datos como único régimen es ineficaz en latratamiento intensivo con insulina (RR: prospectivos de EAC para informar sobre mayoría de los pacientes, aumenta el ries-0,63, IC del 95%: 0,44-0,91), mientras que objetivos glucémicos específicos en pacien- go tanto de hipoglucemia como de hiper-esto no fue así en los hospitalizados en tes sin enfermedad grave, las recomendacio- glucemia, y recientemente se ha mostradootras sala de atención crítica. Se concluyó nes se basan en la experiencia y el criterio en un ensayo aleatorizado que se asociaque, en general, el tratamiento intensivo clínicos. Para la mayoría de los pacientes sin con evoluciones adversas en los pacientescon insulina aumentó el riesgo de hipoglu- enfermedad grave tratados con insulina, en con diabetes tipo 2 sometidos a una cirugíacemia sin brindar un beneficio global sobre general el objetivo de glucosa preprandial general (424). La IEM puede ser peligrosala mortalidad en pacientes graves, aunque debe ser <140 mg/dl (7,8 mmol/l) con nive- en pacientes con diabetes tipo 1 (410). Else sugirió un posible beneficio en este sen- les de glucemia al azar <180 mg/dl (10,0 lector puede consultar varias publicacionestido para los pacientes hospitalizados en la mmol/l), siempre que estos objetivos se pue- y revisiones recientes que describen losUCI quirúrgica. dan alcanzar sin riesgos. Para evitar la hipo- preparados y los protocolos de insulina glucemia, es necesario volver a evaluar el disponibles en la actualidad, y que propor-1. Objetivos glucémicos en pacientes régimen de insulina si los niveles de glucosa cionan orientación para la administraciónhospitalizados caen por debajo de los 100 mg/dl (5,6 de insulina en contextos clínicos específi-Definición de alteraciones de la glucosa en el mmol/l). Se debe modificar el régimen cuan- cos como la nutrición parenteral (425), laámbito hospitalario. La hiperglucemia en el do los valores de glucosa son <70 mg/dl (3,9 alimentación por sonda enteral y el trata-hospital se ha definido como cualquier glu- mmol/l), a menos que el episodio se expli- miento simultáneo con glucocorticoides encosa en sangre >140 mg/dl (7,8 mmol/l). En que fácilmente por otros factores (como una dosis altas (410).pacientes hospitalizados, los niveles que comida omitida). Algunos datos indican que No existen datos sobre la seguridad y lasuperan significativa y persistentemente este una atención sistemática a la hiperglucemia eficacia de los agentes orales y de los trata-valor pueden requerir tratamiento. En en la sala de urgencias permite conseguir un mientos inyectables distintos de la insulinapacientes sin diagnosticar, valores de A1C mejor control de la glucemia en el hospital como los análogos del GLP-1 y la pramlinti->6,5% sugieren que el paciente era diabético para los pacientes que después serán hospi- da en el hospital. En general, se consideraantes de la hospitalización (419). La hipo- talizados (421). que estos agentes tienen una función limita-glucemia se ha definido como cualquier En el ámbito extrahospitalario, algunos da en el tratamiento de la hiperglucemia ennivel de glucosa en sangre <70 mg/dl (3,9 pacientes con antecedentes de un control conjunto con una enfermedad aguda. Parammol/l). Ésta es la definición convencional glucémico riguroso y exitoso y que se ciertos pacientes estables que, según se espe-en pacientes ambulatorios, y se correlaciona encuentran clínicamente estables pueden ra, podrán consumir alimentos con interva-con el umbral inicial para la liberación de mantenerse con un rango de glucosa por los regulares, puede ser apropiado continuarhormonas contrarregulatorias. Muchos han debajo de los puntos de corte. Por el contra- con estos agentes, y se los puede iniciar odefinido la hipoglucemia grave en pacientes rio, pueden ser aceptables rangos de glucosa reanudar antes del alta una vez que elhospitalizados como <40 mg/dl (2,2 más elevados en pacientes con enfermedad paciente se encuentra clínicamente estable.mmol/l), pero esto es más bajo que el nivel terminal o en aquellos con enfermedades Es necesario tener un cuidado especial conde ~50 mg/dl (2,8 mmol/l), en el cual asociadas graves, como también en los que la metformina ya que puede desarrollarsecomienza el deterioro cognitivo en los indi- se encuentran en contextos de atención una contraindicación durante la hospitaliza-viduos normales (420). Al igual que la médica donde el control frecuente de la glu- ción, como insuficiencia renal, estado hemo-hiperglucemia, en los pacientes hospitaliza- cosa o la supervisión por parte de una enfer- dinámico inestable o la necesidad de undos la hipoglucemia también se asocia con mera no es factible. estudio por imágenes que requiere una sus-evoluciones adversas a corto y a largo plazo. El criterio clínico, combinado con una tancia de contraste.El reconocimiento y el tratamiento tempra- evaluación constante del estado clínico delnos de la hipoglucemia de leve a moderada paciente, incluidos los cambios en la trayec- 3. Prevención de la hipoglucemia(de 40 a 69 mg/dl [de 2,2 a 3,8 mmol/l]) toria de las mediciones de glucosa, la grave- En el hospital, múltiples factores de riesgopueden prevenir el deterioro a un episodio dad de la enfermedad, el estado nutricional contribuyen a la hipoglucemia. Los pacien-más grave con posibles secuelas (410). o el consumo simultáneo de medicaciones tes con diabetes o sin ella pueden experi- que pueden afectar los niveles de glucosa (p. mentar hipoglucemia en el hospital asociadaPacientes graves. Sobre la base del peso de ej., corticoides, un ocreótido) deben incor- con factores como alteración del estadolos datos disponibles, para la mayoría de los porarse a las decisiones cotidianas con res- nutricional, insuficiencia cardiaca, enferme-pacientes con enfermedad crítica en la UCI, pecto a las dosis de insulina (410). dad renal o hepática, neoplasias malignas,se debe administrar una infusión de insulina infecciones o sepsis. Otros episodios desen-para controlar la hiperglucemia, con un 2. Agentes antihiperglucémicos en cadenantes de hipoglucemia yatrógena sonumbral inicial ≤180 mg/dl (10,0 mmol/l). pacientes hospitalizados la reducción repentina de la dosis de corti-Después de que se ha iniciado la insulina En el ámbito hospitalario, el tratamiento coides, la alteración de la capacidad delintravenosa, se debe mantener el nivel de con insulina es el método de elección para paciente para comunicar los síntomas, laglucosa entre 140 y 180 mg/dl (de 7,8 a 10,0 controlar la glucemia en la mayoría de las reducción de la ingestión oral, los vómitos,mmol/l). Se pueden conseguir mayores situaciones clínicas (410). En la UCI, la el nuevo estado de incapacidad para ingerirbeneficios en el extremo más bajo de este infusión intravenosa es la vía preferida alimentos, un momento inapropiado pararango. Si bien no se cuenta con datos sóli- para la administración de insulina. Cuando administrar insulina de corta o rápida accióndos, para pacientes seleccionados pueden se cambia al paciente de insulina intrave- en relación con las comidas, la reducción deser apropiados objetivos algo más bajos de nosa a tratamiento subcutáneo, se deben la tasa de administración de dextrosa intra-glucosa. Sin embargo, no se recomiendan tomar precauciones para prevenir la hiper- venosa y la interrupción inesperada de laobjetivos <110 mg/dl (6,1 mmol/l). Se reco- glucemia de escape (422,423). Fuera de las nutrición enteral o parenteral.miendan fuertemente los protocolos de infu- UCI, se prefiere la insulina subcutánea A pesar de que la mayoría de los episo-sión de insulina con eficacia y seguridad programada que administra componentes dios de hipoglucemia en los pacientes hospi-36 DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
  • 39. American Diabetes Associationtalizados se pueden evitar, es más probable hospitalario pueden ser candidatos para el mismo riesgo que el conferido por compar-que las instituciones dispongan de protoco- autocontrol de la diabetes en el hospital, tir jeringas y agujas (435).los de enfermería para el tratamiento de la siempre que cuenten con la capacidad men- La precisión de las mediciones de glu-hipoglucemia que para su prevención. El tal y física para hacerlo (410). Se aconseja cemia con medidores PDA tiene limitacio-seguimiento de estos episodios y el análisis contar con políticas hospitalarias y procedi- nes que deben tenerse en cuenta. La FDAde sus causas son actividades importantes de mientos que establezcan las pautas de trata- permite un error de +/- 20% para los medi-mejora de la calidad (410). miento con bomba de IISC para pacientes dores de glucosa, pero se han planteado hospitalizados, y resulta esencial que la ins- dudas acerca de lo apropiado que resulta4. Personal que presta asistencia a los titución tenga personal experimentado en este criterio (388). Los medidores de gluco-pacientes diabéticos en el hospital el tratamiento con IISC. Es importante que sa difieren significativamente entre el plas-Los médicos de atención primaria, los el personal de enfermería registre las velo- ma y la sangre entera, dos términos que aendocrinólogos, los médicos de unidades cidades basales y las dosis en bolo adminis- menudo se usan en forma indistinta y quede cuidados intensivos y los profesionales tradas de manera regular (al menos diaria- pueden generar errores de interpretación.de los hospitales pueden recomendar o pro- mente). La mayoría de los medidores de glucemiaporcionar un control eficiente de la diabe- capilar comercialmente disponibles intro-tes. La participación de especialistas o de 6. TMD en el hospital ducen un factor de corrección de ~1,12equipos especializados adecuadamente Los objetivos del TMD son optimizar el con- para comunicar un valor “ajustado para elcapacitados puede reducir la duración de la trol de la glucemia, proporcionar las calorías plasma” (436).estadía hospitalaria y mejorar el control de adecuadas para satisfacer las demandas Se han observado discrepancias signifi-la glucemia y los resultados (410). En el metabólicas y crear un plan de alta para la cativas entre muestras plasmáticas capilares,tratamiento de la diabetes, si se establece atención de seguimiento (409,429). Pese a venosas y arteriales en pacientes con con-un conjunto de procedimientos estandari- ello, la ADA no avala ningún plan dietético centraciones bajas o altas de hemoglobina,zados para las dosis programadas y las dosis único ni ningún porcentaje específico de hipoperfusión y presencia de sustancias quede corrección de la insulina, se puede redu- macronutrientes, y la expresión “dieta ADA” interfieren, particularmente la maltosa,cir la dependencia del control con escalas ya no debería utilizarse. Las recomendacio- como la contenida en las inmunoglobulinasdeslizantes. A medida que los hospitales nes actuales sobre nutrición aconsejan la (437). Se ha descrito una variabilidad analí-empiecen a cumplir con las normativas de personalización basada en objetivos terapéu- tica con varios medidores en el PDA (438).“un uso significativo” de las historias clíni- ticos, parámetros fisiológicos y uso de medi- Cada vez más, las generaciones más nuevascas electrónicas, como lo indica la Ley de camentos. Muchos hospitales prefieren de medidores de glucemia en el PDA corri-tecnología de la información para la salud planes uniformes de alimentación con gen para variaciones en el hematocrito y en(Health Information Technology Act), se carbohidratos ya que éstos facilitan la tarea sustancias que interfieren. Cualquier resulta-deberán tomar medidas para garantizar que de combinar la dosis prandial de insulina do de glucosa que no se correlaciona con eltodos los componentes de las indicaciones con la cantidad de carbohidratos consumi- estado del paciente debe confirmarseestructuradas de insulina se incorporen en dos (430). Debido a la complejidad de los mediante muestras convencionales de labo-colecciones de indicaciones electrónicas de temas relacionados con la nutrición en el ratorio de glucosa plasmática. La FDA se hainsulina (426,427). hospital, se recomienda que el miembro del ocupado cada vez más del uso de los medi- Para establecer las vías hospitalarias es equipo encargado de los pacientes hospitali- dores de glucemia en el PDA en el hospital,necesario un enfoque en equipo. A fin de zados sea un nutricionista diplomado, con y en la actualidad está revisando cuestionesalcanzar los objetivos glucémicos asociados conocimientos suficientes y especializado en relacionadas con su uso.con mejores evoluciones en el hospital, las TMD. Es el responsable de integrar la infor-instituciones necesitarán un soporte multidis- mación sobre la situación clínica del pacien- 8. Planificación para el alta y EACDciplinario para elaborar protocolos de trata- te, las comidas y los hábitos de vida, y de La transición del contexto de atención agudamiento con insulina que permitan alcanzar establecer los objetivos del tratamiento para es un momento de alto riesgo para todos losobjetivos glucémicos eficaces y seguros (428). que el plan dietético sea realista (431,432). pacientes, no sólo para aquellos con diabetes o con hiperglucemia recientemente descu-5. Autocontrol en el hospital 7. Monitorización de la glucemia a la bierta. Si bien hay mucha bibliografía sobreEl autocontrol de la diabetes en el hospital cabecera del paciente la transición segura dentro del hospital y enpuede estar indicado para los pacientes adul- La monitorización de la glucemia en el el momento del alta, es poca la que se ocupatos competentes que tienen un nivel estable punto de asistencia (PDA) realizada a la específicamente de la diabetes (439). Esde conciencia, necesidades diarias de insuli- cabecera del paciente se utiliza para guiar importante recordar que la planificación delna razonablemente estables, un buen auto- la dosis de insulina. En los pacientes que alta en la diabetes no es una entidad separa-control de la diabetes en casa, están capaci- reciben nutrición, los momentos en que se da sino que forma parte de un plan generaltados físicamente para administrarse ellos controla la glucosa deben coincidir con la del alta. Por ende, esta planificación comien-mismos la insulina y realizar la AMG, cuen- exposición a los carbohidratos. En el pacien- za en el momento de la hospitalización y setan con una ingestión oral adecuada, son te que no recibe nutrición, el control de la actualiza a medida que cambian las necesi-expertos en el recuento de carbohidratos, en glucosa se lleva a cabo cada 4-6 horas dades proyectadas del paciente.el uso de múltiples inyecciones de insulina (433,434). Para pacientes que reciben infu- Al recibir el alta, los pacientes hospitali-diaria, el tratamiento con bombas de insuli- siones de insulina intravenosa son necesa- zados pueden pasar a distintos ámbitos,na, y en el tratamiento durante los días de rias mediciones más frecuentes de glucemia, como el hogar (con la visita de servicios deenfermedad. El paciente y el médico, de que varían de cada 30 min a cada 2 h. enfermería o sin ella), asistencia permanen-acuerdo con el personal de enfermería, Se deben establecer normas de seguridad te, rehabilitación o instituciones geriátricasdeben acordar si es conveniente que el para el control de la glucemia, prohibir que capacitadas. Estos dos últimos lugares sue-paciente realice el autocontrol de la diabetes se compartan dispositivos de punciones len contar con profesionales de la salud; porteniendo en cuenta las condiciones de hos- digitales, lancetas, agujas y medidores a fin lo tanto, los planes para el alta en la diabetespitalización. de disminuir el riesgo de enfermedades se limitarán a la comunicación de los regí- Los pacientes que utilizan tratamiento transmitidas por la sangre. Esencialmente, menes de medicación y de dieta. Para elcon bomba de IISC en el contexto extra- compartir dispositivos de punción entraña el paciente que, al recibir el alta, contará conDIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 37
  • 40. Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012asistencia permanente o irá a su casa, el pro- evaluar la necesidad de una derivación a medades asociadas, y los tratamientos reco-grama óptimo tendrá que considerar el tipo una atención médica domiciliaria o a un mendados pueden ser de utilidad para losy la gravedad de la diabetes, los efectos de la programa de educación sobre diabetes para profesionales de atención ambulatoria queenfermedad del paciente sobre los niveles de pacientes ambulatorios. se encargarán del tratamiento continuo delglucemia y las capacidades y deseos de la La EACD no puede esperar hasta el alta, paciente.persona. Se debe garantizar una buena tran- especialmente para los que reciben trata-sición a la atención ambulatoria. La Agencia miento con insulina por primera vez o para B. Diabetes y empleopara la investigación y la calidad en la aten- aquellos cuyo régimen de la diabetes se ha Cualquier persona con diabetes, tratadación médica (Agency for Healthcare modificado sustancialmente durante la hos- con insulina o no, debe ser candidata aResearch and Quality) recomienda que, pitalización. cualquier empleo para el que esté capacita-como mínimo, los planes de alta incluyan: Antes del alta del hospital se recomienda da. Las decisiones relacionadas con el revisar y abordar las siguientes cuestiones: empleo nunca deben basarse en generaliza-• Conciliación de la medicación: se deben • Identificación del profesional médico que ciones ni en estereotipos con respecto a los controlar las medicaciones del paciente se ocupará de proporcionar atención de la efectos de la diabetes. Cuando surgen para verificar que no se interrumpe nin- diabetes después del alta dudas acerca de la aptitud médica de una gún medicamento crónico y garantizar la • Nivel de comprensión relacionado con el persona diabética para un puesto en parti- seguridad de las nuevas prescripciones. diagnóstico de diabetes, EACD y explica- cular, un profesional médico con experien-• Siempre que sea posible, cualquier medi- ción de los objetivos de glucemia en el cia en el tratamiento de la enfermedad debe cación nueva o cambiada se debe adquirir hogar realizar una evaluación personalizada. Ver y revisar con el paciente y la familia antes • Definición, reconocimiento, tratamiento y el informe de postura de la ADA sobre dia- del alta o en el momento de ésta. prevención de la hiperglucemia y la hipo- betes y empleo (440).• Estructurar la comunicación tras el alta: la glucemia información sobre cambios en la medica- • Información sobre patrones alimenticios C. Diabetes y conducción de vehículos ción, los estudios y análisis pendientes y adecuados Un gran porcentaje de personas con diabetes las necesidades de seguimiento se deben • Cuándo y cómo tomar medicaciones en los Estados Unidos y en todo el mundo comunicar en forma precisa e inmediata a reductoras de glucosa, incluida la admi- solicitan una licencia para conducir, ya sea los médicos de atención ambulatoria nistración de insulina (si deberá aplicarse por motivos personales o laborales. Ha exis-• Los resúmenes del alta se deben transmi- insulina en su casa) tido una polémica considerable en cuanto a tir al médico de atención primaria lo antes • Tratamiento en días con otra enfermedad si la diabetes constituye un factor importan- posible después del alta. intercurrente te al determinar la capacidad de una persona• El paciente cumple mejor con sus citas • Uso adecuado y eliminación de agujas y para recibir una licencia para conducir. médicas cuando el equipo de la hospitali- jeringas Las personas con diabetes están sujetas a zación programa un control médico una gran variedad de requisitos en este sen- ambulatorio antes del alta. En forma ideal, Es importante que los pacientes reciban tido, aplicados tanto por jurisdicciones esta- los profesionales de atención hospitalaria equipos médicos perdurables apropiados, tales como federales, lo que puede llevar a o los coordinadores de caso/planificadores suministros y prescripciones en el momento que el individuo pierda su empleo o vea sig- del alta programarán visitas de seguimien- del alta, a fin de evitar una grieta potencial- nificativamente limitada su licencia. La pre- to con los profesionales apropiados, mente peligrosa en la atención. Estos sumi- sencia de un cuadro médico que puede gene- incluidos el profesional de atención pri- nistros/prescripciones deben incluir: rar alteraciones significativas de la concien- maria, el endocrinólogo y el educador en cia o de la cognición puede llevar a que se diabetes (99). • Insulina (frascos o pluma), si es necesario evalúe la aptitud de una persona para con- • Jeringas o agujas para pluma (si es necesa- ducir. Para la diabetes, esto suele surgir La enseñanza del autocontrol de la dia- rio) cuando la persona ha tenido un episodiobetes a los pacientes hospitalizados es una • Medicaciones orales (si es necesario) hipoglucémico estando al volante, inclusotarea difícil. Los pacientes están hospitali- • Medidor y tiras de glucemia aunque esto no haya generado un accidentezados porque se encuentran enfermos, • Lancetas y dispositivos de punción para de tránsito.soportan más estrés relacionado con la hos- colocarlas Los datos epidemiológicos y de simula-pitalización y el diagnóstico, y están en un • Tiras de cetonas en orina (tipo 1) dores sugieren que las personas con diabe-ambiente que no favorece el aprendizaje. • Equipo de emergencia de glucagón (trata- tes tratada con insulina tienen un pequeñoLo ideal sería que a las personas con diabe- dos con insulina) aumento en el riesgo de sufrir accidentestes se las asesore en momentos y lugares • Tarjeta o collar de alerta médica automovilísticos, fundamentalmenteque faciliten el aprendizaje, como un a causa de la hipoglucemia y de la menorpaciente ambulatorio en un programa reco- En el ámbito de la comunidad, se puede conciencia de la hipoglucemia. Estenocido de educación en diabetes. En gene- organizar una educación más amplia sobre la aumento (RR: 1,12-1,19) es mucho menorral, se considera que es viable enseñar diabetes. Se aconseja realizar una consulta que los riesgos asociados con adolescentes“habilidades de supervivencia” a los ambulatoria de seguimiento con el médico varones que conducen (RR: 42), conducirpacientes hospitalizados, ya que esto per- de atención primaria, el endocrinólogo o el de noche (RR: 142), conducir por caminosmite que tanto el paciente como los miem- educador matriculado en diabetes dentro del rurales frente a rutas urbanas (RR: 9,2) ybros de su familia reciban la información y mes del alta para todos los pacientes que apnea obstructiva del sueño (RR: 2,4),la capacitación suficientes como para per- experimentaron hiperglucemia en el hospi- todos casos en los que se autorizan licen-mitir un control seguro en el domicilio. Los tal. Una comunicación clara con los profe- cias sin restricciones.pacientes hospitalizados por una crisis rela- sionales ambulatorios, ya sea directamente o El informe de postura de la ADA sobrecionada con el control de la diabetes o con a través de resúmenes del alta del hospital, diabetes y conducción de vehículos (441)un mal tratamiento en el hogar deben reci- facilita una transición segura a la atención recomienda no imponer restricciones gene-bir educación sobre la diabetes para evitar ambulatoria. La información con respecto a rales sobre la base del diagnóstico de diabe-nuevas hospitalizaciones. Como parte del la causa o el plan para determinar la causa de tes, y alienta la evaluación individual porplan de alta para todos los pacientes se debe la hiperglucemia, las complicaciones y enfer- parte de un profesional de atención médica38 DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
  • 41. American Diabetes Associationcon experiencia en la diabetes si se están de endocrinología. En el ámbito de los ción exitosa del MAC (449). Para prestarconsiderando limitaciones para otorgar una Estados Unidos, la A1C media ha disminui- estos servicios a las personas con enferme-licencia. Se debe evaluar a los pacientes para do del 7,82% en 1999-2000 a 7,18% en dades crónicas como la diabetes y facilitar ladetectar disminución de la conciencia de 2004, según los datos del NHANES (443). participación de los pacientes a través delhipoglucemia, episodios de hipoglucemia Esto estuvo acompañado por mejorías en el autocontrol adecuado de su enfermedad, lomientras se conduce un vehículo o hipoglu- control de los lípidos y la presión arterial, y mejor son los equipos interdisciplinarioscemia grave. Los pacientes con retinopatía o generó disminuciones sustanciales de las (148,150,450,451).neuropatía periférica requieren una evalua- complicaciones microvasculares en estadio El NDEP tiene un recurso en líneación para determinar si estas complicaciones terminal de pacientes con diabetes. De todos (www.betterdiabetescare.nih.gov) para ayu-interfieren con la operación de un vehículo modos, en algunos estudios sólo el 57,1% de dar a los profesionales de la atención de laautomotor. Los profesionales de la salud los adultos con diagnóstico de diabetes salud a diseñar e implementar sistemas másdeben conocer los riesgos potenciales de alcanzaron una A1C <7%, sólo el 45,5% eficaces para los pacientes con diabetes. Aconducir con diabetes y asesorar a sus tenía una PA <130/80 mm Hg y apenas el continuación se detallan tres objetivos espe-pacientes para que detecten y eviten la hipo- 46,5% tenía un colesterol total <200 mg/dl. cíficos, con referencias a material bibliográfi-glucemia mientras conducen. Sólo el 12,2% de las personas con diabetes co que explica las estrategias prácticas para alcanzaron los tres objetivos de tratamiento alcanzar cada uno de ellos.D. Control de los pacientes con diabetes (444). Los datos también sugieren que elen instituciones penitenciarias control de los factores de riesgo puede ser Objetivo 1: Optimizar el comportamientoLas personas con diabetes que están en una cada vez más lento (445). Ciertos grupos de del profesional y del equipoinstitución penitenciaria deben recibir una pacientes, como aquellos con enfermedades El equipo de atención debe priorizar laasistencia sanitaria que cumpla los estánda- asociadas complejas, problemas financieros intensificación oportuna y apropiada del tra-res nacionales. Como se estima que casi u otro tipo de penurias sociales, y una des- tamiento dirigido a modificar los hábitos de80.000 reclusos de los Estados Unidos tie- treza limitada con el idioma local, pueden vida, del farmacológico o de ambos ennen diabetes, las instituciones penitenciarias presentar desafíos particulares para una pacientes que no han alcanzado nivelesdeben contar con políticas y procedimientos atención basada en objetivos (446,447). beneficiosos de presión arterial, lípidos opor escrito para el tratamiento de la diabetes Además, existe una variación persistente en control de la glucosa (452). Estrategiasy para capacitar al personal médico y carce- la calidad de la atención de la diabetes entre como una determinación explícita de loslario en las prácticas de atención de la diabe- los profesionales y los distintos consultorios, objetivos con los pacientes (453); identificartes. Para más información, ver el informe de incluso después de ajustar para factores rela- y abordar las cuestiones relacionadas con elpostura de la ADA sobre tratamiento de la cionados con los pacientes, lo que indica el lenguaje, las habilidades aritméticas o lasdiabetes en instituciones penitenciarias potencial para realizar mejorías sustanciales barreras culturales para recibir atención(442). en la atención de la diabetes. (454-456); integrar las recomendaciones Aunque se han puesto en práctica nume- científico-estadísticas y las herramientas deX. ESTRATEGIAS PARA rosas intervenciones para mejorar la adhe- información clínica en el proceso de aten-MEJORAR LA ASISTENCIA DE LA rencia a los estándares recomendados, un ción (457-459); e incorporar equipos deDIABETES obstáculo importante para brindar la asisten- atención médica que incluyan enfermeros,Recomendaciones cia óptima es que el sistema de entrega es farmacéuticos y otros profesionales (460-• La atención debe seguir los componentes casi siempre fragmentario, falta capacidad de 463), todos los cuales optimizan el compor- del Modelo de atención crónica para ase- información clínica, la duplicidad de servi- tamiento del profesional y el equipo y, de gurar interacciones productivas entre un cios es frecuente y su diseño no es el ade- este modo, aceleran la disminución de la equipo proactivo preparado y un paciente cuado para ofrecer asistencia crónica en A1C, la presión arterial y el colesterol LDL. activo informado. (A) forma coordinada. En muchos estudios se ha• Siempre que sea posible, los sistemas de mostrado que el Modelo de atención crónica Objetivo 2: Respaldar el cambio en la atención deben ofrecer equipos de apoyo, (MAC) constituye un marco eficaz para conducta de los pacientes compromiso de la comunidad, registros mejorar la calidad de la atención de la diabe- Una atención exitosa de la diabetes requiere de pacientes y herramientas incorporadas tes (448). El MAC incluye seis elementos un enfoque sistemático para respaldar las para contribuir a tomar decisiones a fin de principales para la atención óptima de iniciativas de los pacientes para modificar su satisfacer las necesidades de los pacientes pacientes con enfermedad crónica: 1) diseño conducta, incluidos (a) cambios saludables (B). del sistema de administración de tratamien- de los hábitos de vida (actividad física, ali-• Las decisiones de tratamiento deben ser to (pasar de un sistema de administración mentación sana, abstención del tabaco, oportunas y seguir recomendaciones basa- reactivo a otro proactivo, donde se coordinen manejo del peso, capacidad para enfrentar la das en evidencia que se adapte a las prefe- visitas planificadas mediante un enfoque en enfermedad); (b) autocontrol de la enferme- rencias, los pronósticos y las enfermeda- equipo); 2) apoyo para el autocontrol; 3) dad (adherencia a la medicación y al trata- des asociadas de cada paciente. (B) apoyo para las decisiones (basar la atención miento, autocontrol de la glucosa y de la pre-• Se debe emplear un estilo de comunica- en recomendaciones científico-estadísticas y sión arterial cuando es clínicamente apropia- ción centrado en los pacientes que incor- eficaces); 4) sistemas de información clínica do), y (c) prevención de las complicaciones pore las preferencias de éstos, evalúe su (emplear registros capaces de proporcionar de la diabetes (autocontrol de la salud de los nivel de alfabetismo y sus habilidades arit- apoyo específico de los pacientes y basados pies, participación activa en las pruebas de méticas, y aborde los obstáculos culturales en datos poblacionales al equipo de aten- detección de complicaciones en los ojos, los para la atención. (B) ción); 5) recursos y políticas de la comuni- pies y los riñones; vacunas). Se ha mostrado dad (identificar o desarrollar recursos para que una EACD de alta calidad mejora el Se ha observado una mejoría constante respaldar hábitos de vida saludables), y 6) autocontrol por parte del paciente, la satis-en la proporción de pacientes diabéticos que sistemas de salud (para crear una cultura facción y el control de la glucosa (166,464),alcanzan los niveles recomendados de A1C, orientada hacia la calidad). La redefinición como también la administración constantepresión arterial y colesterol LDL en los últi- de las funciones del personal clínico y la pro- de un apoyo para el autocontrol de la diabe-mos diez años, tanto en los contextos de moción del autocontrol por parte del pacien- tes (AACD), a fin de garantizar que se man-atención primaria como en los consultorios te son fundamentales para la implementa- tengan las mejorías conseguidas durante laDIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 39
  • 42. Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012EACD (120,121,137). Los estándares nacio- International Expert Committee report on with impaired glucose tolerance. N Engl Jnales de la EACD exigen un enfoque inte- the role of the A1C assay in the diagnosis of Med 2001;344:1343–1350grado que incluya contenido clínico y capa- diabetes. Diabetes Care 2009;32:1327–1334 22. Pan XR, Li GW, Hu YH, et al. Effects of dietcidades, estrategias de conducta (fijación de 7. Ziemer DC, Kolm P Weintraub WS, et al. , and exercise in preventing NIDDM in peo- Glucose-independent, black-white differ- ple with impaired glucose tolerance. The Daobjetivos, resolución de problemas), y abor- ences in hemoglobin A1c levels: a cross-sec- Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Caredar las cuestiones emocionales en cada tional analysis of 2 studies. Ann Intern Med 1997;20:537–544campo de contenido necesario del programa. 2010;152:770–777 23. Buchanan TA, Xiang AH, Peters RK, et al. 8. 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Diabetes Care 2003;26:3160–3167 efficacy and cost of alternative strategies foren lugar de la facturación por cada consulta 14. Zhang X, Gregg EW, Williamson DF et al., systematic screening for type 2 diabetes in(476), y que tengan en cuenta la necesidad A1C level and future risk of diabetes: a sys- the U.S. population 45-74 years of age.de personalizar los objetivos de la atención, tematic review. Diabetes Care Diabetes Care 2005;28:307–311pueden proporcionar incentivos adicionales 2010;33:1665–1673 28. Dabelea D, D’Agostino RB (h), Mayer- Davispara mejorar el cuidado de la diabetes (477). 15. Selvin E, Steffes MW, Zhu H, et al. Glycated EJ, et al.; SEARCH for Diabetes in Youth Está claro que el control óptimo de la hemoglobin, diabetes, and cardiovascular Study Group. Testing the accelerator risk in nondiabetic adults. 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