Diarrea Del Viajero   Dra. Evelyn Silva HUniversidad de Valparaíso
OBJETIVOS• Recordar epidemiología de la diarrea del viajero  (TD)• Conocer nuevas herramientas para prevención y  tratamie...
DEFINICION• > 3 deposiciones no formadas en 24 hrs.,  Acompañadas de otros síntomas: cólicos,  nauseas, fiebre ,sangre ,vó...
EPIDEMIOLOGIA• 30-40% de los viajeros a países en  desarrollo presentan TD ,entonces 15 -20  millones de viajeros experime...
Principal Factor De Riesgo Es La          Zona De Viaje– Alto: naciones no industrializadas de África,  Asia y Latinoaméri...
En Chile...• Diarrea     10.2% del total de viajeros         encuestados              42 % de los viajeros que        enfe...
Otros Factores De Riesgo• Estación del año del viaje• Tipo de hotel• Tipo de viaje (aventura, “all inclusive”,cruceros)• O...
ETIOLOGIA
Profilaxis• DIETARIO  – Consumir solo agua envasada  – Evitar comidas en la calle  – Evitar leche y productos    lácteos n...
Fuente de         Infecciones          Medidasinfección         posibles             preventivasAlimento y agua   Diarrea ...
Profilaxis• No dietario  – Antimicrobianos  – Sales de bismuto  – Lactobacillus  – VACUNAS
antimicrobianos• No se promueve su uso            • Se recomienda en  en forma profiláctica              casos especiales:...
Agentes No antimicrobianos• Sales de bismuto saliciladas  – Protección de 62-65 % al usar 4 veces al día, pero en    dosis...
• Lactobacillus  – Se adhiere a la mucosa intestinal y además    podría producir sustancias antibacterianas  – 47- 49 % pr...
QUIMIOPROFILAXIS
Tratamiento• PREVENCION y        • AGENTES  tratamiento de la     ANTIDIARREICOS Y  DESHIDRATACION        ANTIBIOTICOS    ...
• Loperamida:  – Útil en combinación con agentes    antimicrobianos para reducir la duración del    cuadro  – Reduce en 60...
Tratamiento antibiótico• Estudios (Cochrane) han confirmado que el uso  de antibióticos disminuye la duración y  severidad...
De pobre absorción: RIFAXIMINA• Múltiples estudios demostraron su eficacia en  comparación a los otros antibióticos en uso...
Vacunas• Difícil seguir  estrictamente todas las  indicaciones de  prevención• Imposible prevenir todas  las causas de dia...
Vacunas• Hay que considerar tasas de incidencias e impacto de la  vacunación• Otro problema esta dado por los múltiples ag...
Las Vacunas Del Viajero Y La    “Maldición De Moctezuma”• Vacuna ECET• Vacuna Coléra• Vacuna Salmonella  typhi• Vacuna hep...
ETEC• Bacteria más frecuente  (20-40 %), (como  germen único)• Uso de vacuna en  viajeros en los cuales  una TD puede tene...
Enterotoxigenic E. coli (ETEC).•   Provoca diarrea acuosa ,    abundante, especialmente en    viajeros.•   Expresa como an...
• Objetivo es inducir inmunidad intestinal ya  que ETEC es germen que se ubica solo  en intestino delgado, requiere de  ad...
•La subunidad B de la LT (CTB) es muy similar ala toxina del V. cholerae tanto estructuralmentecomo inmunológicamente
Vacunas actualmente en estudio• Vacuna de células completas , oral   – Cinco cepas que expresan varios factores de     col...
• Vacuna oral , viva atenuada• Cepas que no son capaces de producir toxinas pero  pueden generar Ac• Forma atenuada E1392/...
Vacuna WC/ rBS Oral Cholera          (DukOral)• Única vacuna que ha demostrado efectividad  en estudios fase III.• Tiene d...
Vacuna WC/ rBS Oral Cholera           (DukOral)• Induce inmunidad para cólera y para ETEC.• Vacuna oral, 2 dosis , separad...
Vacuna WC/ rBS Oral Cholera          (DukOral)• Esta vacuna ha mostrado protección cercana a 67 %  contra TD por ETEC , pe...
Estudios de prueba  – En Bangladesh, 67 % eficacia  – Viajeros de Finlandia a Morocco , 60-71%  – Estudio 1992 en US estud...
¿Costo/ Efectividad De La Vacuna?• 7.5 a 10 millones de  viajeros con TD.• 20 % por ETEC = 1,5 a 2  millones.• 60 % de efi...
Fiebre Tifoidea• Incidencia de 30/100.000 viajeros /mes en sur  de Asia, la tasa de letalidad es solo de 0.3 %,  podría se...
Fiebre Tifoidea• Se recomienda solo a:  – Viajeros en zonas de alta endemicidad ( India    y África central) , con inciden...
Distribución de hepatitis A                   en el mundoAnti-HAV prevalence    High    Intermediate    Low    Very low   ...
Vacuna Hepatitis A• Vacuna inactivada ,para uso en mayores de dos  años, im. , Se recomienda dos dosis separadas por 6 a  ...
• Recomendada para individuos mayores  de un año que viajan a áreas de alta  endemicidad de hepatitis A• Se recomienda 4 s...
Vacuna Hepatitis A Y Hepatitis B• Se administra a 0-1-6 meses                 Ac hepatitis A       Ac hepatitis B         ...
Vacuna Combinada             Hepatitis A – Fiebre Tifoidea                   VIATIM ó VIVAXIM• Estrategia para aumentar la...
Overbosch D, J travel Med 2005; 12
Vacuna Combinada             Hepatitis A – Fiebre Tifoidea                        VIVAXIM• Se demuestra que una dosis de V...
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  • Dice la leyenda que antes de morir el antepenúltimo emperador azteca, Moctezuma, profirió una maldición en contra de los españoles que dominaban su cultura, y de todos aquellos extranjeros que arribaran al nuevo continente, condenándolos a padecer una serie de enfermedades intestinales como respuesta a sus intenciones de conquista.
  • Si bien es autolimitada 30 % de los pacientes permanecieron postrados en su domicilio y 40 % tuvieron que cambiar sus actividades educativas Pacientes con DM , trast CV, hipoclorhidria , enfermedades inflamatorias intestinales , ID, niños y personas ancianas
  • ETEC ES RESPONSABLE DEL 30-60 % de las TD, 2/3 de ellas incluye la LT, en consideracion al numero de viajeros la ETEC_LT puede causar enfermedad en mas de 1a millones de viajeros al año
  • LT esta en la mayoria de las cepas de E coli que inducen diarrea , y se producen Ig A intestinales anti LT despues de la infeccion por ETEC, por lo tanto es un buen ag
  • Vacuna bien tolerada y con leves RAM
  • La inmunidad para ETEC esta dada principalemente por inmunidad anti toxina , mas que anticuerpos anti las bacterias Vacuna tambien protege contra otros agentes como Salmonella (estudios en Finlandia) probablemente por estimulacion del sistema inmune lo que hace que sea mas capaz para enfrentar a otros patogenos mas efectivamente
  • La inmunidad para ETEC esta dada principalemente por inmunidad anti toxina , mas que anticuerpos anti las bacterias Vacuna tambien protege contra otros agentes como Salmonella (estudios en Finlandia) probablemente por estimulacion del sistema inmune lo que hace que sea mas capaz para enfrentar a otros patogenos mas efectivamente
  • La inmunidad para ETEC esta dada principalemente por inmunidad anti toxina , mas que anticuerpos anti las bacterias Vacuna tambien protege contra otros agentes como Salmonella (estudios en Finlandia) probablemente por estimulacion del sistema inmune lo que hace que sea mas capaz para enfrentar a otros patogenos mas efectivamente
  • Diarrea del viajero

    1. 1. Diarrea Del Viajero Dra. Evelyn Silva HUniversidad de Valparaíso
    2. 2. OBJETIVOS• Recordar epidemiología de la diarrea del viajero (TD)• Conocer nuevas herramientas para prevención y tratamiento de diarrea del viajero• Conocer vacunas en desarrollo para la prevención de esta patología
    3. 3. DEFINICION• > 3 deposiciones no formadas en 24 hrs., Acompañadas de otros síntomas: cólicos, nauseas, fiebre ,sangre ,vómitos o urgencia fecal• Leve: 1-2 deposiciones no formadas sin síntomas adicionales• Moderada: 1-2 deposiciones no formadas con síntomas adicionales o > 3 deposiciones alteradas sin otros síntomas
    4. 4. EPIDEMIOLOGIA• 30-40% de los viajeros a países en desarrollo presentan TD ,entonces 15 -20 millones de viajeros experimentaran diarrea del viajero cada año (40.000 TD /día)• Afortunadamente con una mortalidad bastante baja, pero causa disconfort e incluso cambio de los planes de viaje
    5. 5. Principal Factor De Riesgo Es La Zona De Viaje– Alto: naciones no industrializadas de África, Asia y Latinoamérica (20-90 % de TD por cada 2 semanas de estadía)– Intermedio: Caribe, Israel, sur de Europa, Sudáfrica, China, Japón y Australia (8-20%) , Chile y Argentina
    6. 6. En Chile...• Diarrea 10.2% del total de viajeros encuestados 42 % de los viajeros que enfermaron Encuesta realizada a viajeros que recibieron consejería pre-viaje en centro del viajero PUC
    7. 7. Otros Factores De Riesgo• Estación del año del viaje• Tipo de hotel• Tipo de viaje (aventura, “all inclusive”,cruceros)• Origen del viajero y viajes recientes• Edad : los niños y adultos mayores , tanto como ID tienen mas riesgo de enfermar gravemente• Susceptibilidad genética• Perdida de protección gástrica por ingesta de fármacos o por cirugía• Falta de precaución en la ingesta
    8. 8. ETIOLOGIA
    9. 9. Profilaxis• DIETARIO – Consumir solo agua envasada – Evitar comidas en la calle – Evitar leche y productos lácteos no pasteurizados – Evitar Hielo – Evitar cervezas artesanales – “ vino es factor protector”, (vino envasado)
    10. 10. Fuente de Infecciones Medidasinfección posibles preventivasAlimento y agua Diarrea del Usar comida y aguacontaminada viajero segura Evitar comidas Hepatitis A crudas o semi- Fiebre tifoidea cocidas Coléra Lavar y/ o pelar frutas y vegetales Polio Vacunas: hepatitis , tifoidea, colera, ETEC Thompson M, clinics Fam,1-2004
    11. 11. Profilaxis• No dietario – Antimicrobianos – Sales de bismuto – Lactobacillus – VACUNAS
    12. 12. antimicrobianos• No se promueve su uso • Se recomienda en en forma profiláctica casos especiales: porque: – Viajeros que no pueden – Potenciales RAM frente a interrumpir sus actividades una patología – Pacientes con mayor relativamente menor. susceptibilidad, – Entrega al viajero una falsa gastrectomía, aclorhidria, sensación de seguridad. inmunosuprimidos – Puede aumentar la – En estos casos se generación de cepas recomienda tratamiento resistentes a atb y para viajes de corta alteración de la flora duración intestinal. – Tratamiento con fármacos – Puede provocar interacción de pobre absorción medicamentosa.
    13. 13. Agentes No antimicrobianos• Sales de bismuto saliciladas – Protección de 62-65 % al usar 4 veces al día, pero en dosis altas – Si bien se puede usar como tratamiento tiene su mayor eficacia como agente de prevención – Propiedades antibióticas , adsorbentes y antisecretoras – RAM: • Alta cantidad de salicilatos • La sal de bismuto es negra ( melena) • Cationes bivalentes que interfieren en absorción de doxicilina por ejemplo
    14. 14. • Lactobacillus – Se adhiere a la mucosa intestinal y además podría producir sustancias antibacterianas – 47- 49 % protección, muy variable según región geográfica – No registra RAM importantes
    15. 15. QUIMIOPROFILAXIS
    16. 16. Tratamiento• PREVENCION y • AGENTES tratamiento de la ANTIDIARREICOS Y DESHIDRATACION ANTIBIOTICOS – Loperamida y otros• SRO agentes antiespasmódicos – Sales de bismuto – Agentes antimicrobianos – Antibióticos de pobre absorción
    17. 17. • Loperamida: – Útil en combinación con agentes antimicrobianos para reducir la duración del cuadro – Reduce en 60% el numero y la duración de las diarrea – Dosis de 4 mg. Iniciales seguidos de 2 mg. Despues de cada deposición liquida (máximo 16 mg ó 8 cápsulas) – No esta recomendado su uso en lactantes
    18. 18. Tratamiento antibiótico• Estudios (Cochrane) han confirmado que el uso de antibióticos disminuye la duración y severidad de los síntomas• Cotrimoxazol: alta resistencia¡¡• Ciprofloxacino: resistencia en aumento de campylobacter, ETEC aun sensible, considerar diferencias entre R in vitro y en vivo.• Azitromicina: muy buena alternativa ,no muestra aún tan altas tasas de resistencia
    19. 19. De pobre absorción: RIFAXIMINA• Múltiples estudios demostraron su eficacia en comparación a los otros antibióticos en uso• Al ser de pobre absorción es seguro para uso en niños y embarazadas, mínimos efectos adversos (sintomas GI y diarrea) y no generaría resistencia bacteriana• Podria no ser útil para bacterias que invaden la mucosa, Ej: Shigella y Salmonella, por lo tanto no se recomienda en diarreas disentéricas
    20. 20. Vacunas• Difícil seguir estrictamente todas las indicaciones de prevención• Imposible prevenir todas las causas de diarrea con ATB profilácticos• Además hay que considerar las resistencias y las causas virales de TD
    21. 21. Vacunas• Hay que considerar tasas de incidencias e impacto de la vacunación• Otro problema esta dado por los múltiples agentes y serotipos de las bacterias entéricas patógenas• Si consideramos un promedio de eficacia de 50-60 % y si la bacteria da cuenta de un 20 % de las TD, entonces la vacuna entregara solo un 10 –12 % de protección
    22. 22. Las Vacunas Del Viajero Y La “Maldición De Moctezuma”• Vacuna ECET• Vacuna Coléra• Vacuna Salmonella typhi• Vacuna hepatitis A
    23. 23. ETEC• Bacteria más frecuente (20-40 %), (como germen único)• Uso de vacuna en viajeros en los cuales una TD puede tener complicaciones – Niños – Ancianos, inmuno deprimidos – Individuos que no pueden suspender sus actividades
    24. 24. Enterotoxigenic E. coli (ETEC).• Provoca diarrea acuosa , abundante, especialmente en viajeros.• Expresa como antígenos, factores de colonización (CFA, adhesinas) que permiten a la bacteria colonizar la superficie epitelial del intestino delgado.• Expresa dos tipos de toxinas termo lábil (LT) y termo estable (ST) que son responsables de la diarrea.
    25. 25. • Objetivo es inducir inmunidad intestinal ya que ETEC es germen que se ubica solo en intestino delgado, requiere de adhesión y colonización para producir diarrea• Por esto los Ag mas importantes son los factores de colonización y las dos toxinas de esta bacteria• La CTB se considera como un antigeno relevante para la vacuna de ETEC
    26. 26. •La subunidad B de la LT (CTB) es muy similar ala toxina del V. cholerae tanto estructuralmentecomo inmunológicamente
    27. 27. Vacunas actualmente en estudio• Vacuna de células completas , oral – Cinco cepas que expresan varios factores de colonización y la CTB recombinante – Esta vacuna se experimento en Bangladesh y Egipto y en sujetos suecos no expuestos – Estudios iniciales mostraron que la vacuna induce altos niveles de inmunidad en las mucosas tanto para factores de colonización como para CTB – Con buena tolerancia y mínimos efectos adversos• Pero un estudio preliminar muestra que en niños (egipcios) existió una muy baja eficacia protectiva
    28. 28. • Vacuna oral , viva atenuada• Cepas que no son capaces de producir toxinas pero pueden generar Ac• Forma atenuada E1392/75-2A, estudios de fase I muestran respuesta a dos de las cepas en estudio Turner A , Infect Immun 2001• Estudios preliminares muestran que 2 de las cepas atenuadas son capaces de inducir respuesta IgA y son seguras ( PTL-003 y PTL 002 )• Vacuna oral , con una dosis• PTL-003 induce respuesta IgA para algunos factores de colonización de hasta 90% McKenzie R, Infect Inmun Feb-2006
    29. 29. Vacuna WC/ rBS Oral Cholera (DukOral)• Única vacuna que ha demostrado efectividad en estudios fase III.• Tiene dos componentes. – CTB no toxica , que induce IgA intestinal. – Bacterias muertas de V cholera. • Vibrio cholerae O1 Inaba, biotipo clásico. • Vibrio cholerae O1 Inaba , biotipo El Tor. • Vibrio cholerae O1 Ogawa , biotipo clásico ( inactivado por calor y por formalina). Steffen R, J Travel Medicine 2005, 12
    30. 30. Vacuna WC/ rBS Oral Cholera (DukOral)• Induce inmunidad para cólera y para ETEC.• Vacuna oral, 2 dosis , separadas por al menos 1 semana.• Indicada a partir de los dos años. Steffen R, J Travel Medicine 2005, 12
    31. 31. Vacuna WC/ rBS Oral Cholera (DukOral)• Esta vacuna ha mostrado protección cercana a 67 % contra TD por ETEC , pero no es posible determinar su protección por más de 3 meses (útil si se administra según riesgo de exposición).• Otro estudio mostró eficacia 71 % para ETEC y otros agentes asociados, especialmente Salmonella Steffen R, J Travel Medicine 2005, 12
    32. 32. Estudios de prueba – En Bangladesh, 67 % eficacia – Viajeros de Finlandia a Morocco , 60-71% – Estudio 1992 en US estudiantes que van a México... 50 % de protección, con efectividad 7 días después de la 2º dosis
    33. 33. ¿Costo/ Efectividad De La Vacuna?• 7.5 a 10 millones de viajeros con TD.• 20 % por ETEC = 1,5 a 2 millones.• 60 % de eficacia de la vacuna= 0,9 a 1,2 millones de TD pudieran ser prevenidas cada año.• Con un costo probablemente menor que el de la hepatitis A.
    34. 34. Fiebre Tifoidea• Incidencia de 30/100.000 viajeros /mes en sur de Asia, la tasa de letalidad es solo de 0.3 %, podría ser mas indicada en zonas de mayor riesgo• Existen dos tipos – Vivotif , oral, germen atenuado > 6 años – Typhim Vi, parenteral , vacuna de polisacárido capsular > 2 años – Ambas con eficacia de protección 70 % – Eficacia acumulada a 3 años de 51 y 55 %
    35. 35. Fiebre Tifoidea• Se recomienda solo a: – Viajeros en zonas de alta endemicidad ( India y África central) , con incidencia de más de 200 casos / 1 millón de viajeros – Viajeros en situaciones especiales , como los que van a visitar familiares quienes tendrán contacto mas estrecho con la población – Con estadía > 1 mes
    36. 36. Distribución de hepatitis A en el mundoAnti-HAV prevalence High Intermediate Low Very low Source: Centers for Disease Control
    37. 37. Vacuna Hepatitis A• Vacuna inactivada ,para uso en mayores de dos años, im. , Se recomienda dos dosis separadas por 6 a 12 meses• Seroconversión 98,9 % después de la 1º vacuna• Una sola dosis puede proteger por al menos 1 año• Eficacia de protección por sobre 94 % y estudios sugieren efectividad por 20-25 años
    38. 38. • Recomendada para individuos mayores de un año que viajan a áreas de alta endemicidad de hepatitis A• Se recomienda 4 semanas antes del viaje ( hasta 14 dias antes)• Considerar no vacunar en sujetos que ya pueden tener serologia positiva o en caso de antecedente claro de hepatitis previa Chen L, travel medicine, Clin family , Dec 2005
    39. 39. Vacuna Hepatitis A Y Hepatitis B• Se administra a 0-1-6 meses Ac hepatitis A Ac hepatitis B (%) (%) 1 dosis 94.3 33.7 2 dosis 99 84 completo 100 99.5• Existe la alternativa “rápida” que es 0,7,21 días y un refuerzo a los 12 meses
    40. 40. Vacuna Combinada Hepatitis A – Fiebre Tifoidea VIATIM ó VIVAXIM• Estrategia para aumentar la cobertura y adherencia a vacunación• Vacuna muy bien tolerada y adecuada mente inmunogénica para ambas patologías – Compuesta por una jeringa bi cameral que contiene • Antigeno de polisacarido S typhi Vi • 160 unidades ELISA de antigenos inactivado de VHA – Vacuna I.M – RAM: dolor leve a moderado 89,9% – Induración y edema, eritema y equimosis ( 40 %) – Reacciones leves y pasajeras
    41. 41. Overbosch D, J travel Med 2005; 12
    42. 42. Vacuna Combinada Hepatitis A – Fiebre Tifoidea VIVAXIM• Se demuestra que una dosis de VIVAXIM entrega protección contra hepatitis A y fiebre tifoidea en forma similar a la administración de estas en forma separada• Un refuerzo a los 3 años podría ser necesario en vista de la poca protección de la vacuna Tiphy Vi pasado ese tiempo Overbosh D, J Travel Med 2005; 12 319-326

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