Ministerio de Salud        Gobierno de Córdoba         HOSPITAL RAWSONPlan de Contingencia Hospitalario para el       Abor...
2INDICEPRIMERA PARTE: GUIAS DENGUE _________________ págs. 3 - 36     Enfermedad por el virus del Dengue. Generalidades___...
3   ENFERMEDAD POR EL VIRUS DEL DENGUEEl Dengue es una enfermedad producida por un virus de la Familia flaviviridae,que ti...
4 CUADROS CLÍNICOS DEL DENGUE (DENGUE: Guías para el Equipo de Salud - Ministerio de Salud de la Nación - Feb: 2009)“Esta ...
5DENGUE HEMORRÁGICO. DEFINICIÓN DE CASO (*)   • DEBE CUMPLIR LOS SIGUIENTES 4 CRITERIOS   1. Fiebre o antecedente reciente...
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8Esta clasificación tiene la ventaja de ser dinámica contemplando precisamenteel dinamismo de esta enfermedad.De esta mane...
9                             Espectro del dengue hemorrágico                                                   Infección ...
10AFECCIÓN DE OTROS ORGANOS         Hígado: Hepatitis, hígado graso, necrosis hepática.         Corazón: miocarditis, hemo...
11EVOLUCIÓN NATURAL DE LA ENFERMEDAD(OMS – DENCO 2009)                                      1   2   3   4     5    6    7 ...
12TOMA Y ENVIO DE MUESTRAS PARA DIAGNOSTICO DEDENGUEExtraer por lo menos 5 ml de sangre y colocarlo en el tubo Vacutainer®...
13MANEJO CLÍNICO   1. Notificación de la enfermedad   2. Dependiendo de las manifestaciones clínicas y otras circunstancia...
14     GRUPO o CLASE A:CUIDADOS EN EL DOMICILIO  Reposo en cama  Ingesta apropiada de fluidos (>5 vasos para un adulto de ...
15Evaluar a la persona con sospecha de Dengue, clínicamente y conlaboratorio (hematocrito y plaquetas) cada 24-48 hs, hast...
16   GRUPO o CLASE B: CRITERIOS DE INTERNACIÓNInternar al paciente que presenta cualquiera de las siguientes situaciones: ...
17   Si hay un empeoramiento de los signos vitales y un aumento rápido del   hematocrito:        Aumentar la velocidad de ...
18           Dengue con Signos de AlarmaTRATAMIENTO   Obtener hematocrito antes de de expandir al paciente   Administrar s...
19   GRUPO o CLASE CI) Manejo de los Fluidos.   a) Pacientes que no están en Shock (FHD Grados I y II)      En pacientes h...
20  • La elevación del Hto y/o inestabilidad hemodinámica indica extravasación    plasmática y requerirá un incremento en ...
21Principios para la resucitación con fluidos:     El volumen inicial y subsecuente de la resucitación con fluidos depende...
22     Si los dos ciclos de resucitación de fluidos con cristaloides (en totalalrededor de 40 ml/Kg) fallan en lograr una ...
23      TRATAMIENTO SEGÚN LAS GUIAS PARA EL EQUIPO DE SALUD      PARA EL DENGUE GRAVE (sugeridas)      (Ministerio de Salu...
24       ALGORITMO DE FLUIDOTERAPIA EN EL SÍNDROME DE SHOCK POR DENGUE (SSD)                                  Shock compen...
25II) Manejo de Hemorragia/Hemostasia.Puede ocurrir sangrado de mucosas en todo paciente con dengue, pero si elpaciente es...
26Sangrados leves:Gingivorragia, genitorragia, epistaxis y petequias son comunes perogeneralmente ceden espontáneamente y ...
27MANEJO DE SANGRADO EN DENGUELos sangrados leves ceden espontáneamente y no requieren transfusiones.¿Cuándo esta indicada...
28Tratamiento del sangrado significativo:  Administrar 5-10 ml/kg de GRS ó 10-20 ml/kg de sangre fresca entera  (preferent...
29III) Manejo de los Cuidados Críticos INDICACIONES PARA DERIVAR A UTI  Shock recurrente o persistente.  Requerimiento de ...
30 INDICACIONES PARA SOPORTE HEMODINAMICO  En el Dengue la hipotensión se debe generalmente a extravasación  plasmática o ...
312. Colocación de PAM o catéter arterial:  Tiene baja incidencia de sangrado: 1.8 a 2.6 %.  Puede ser insertados en pacie...
32CRITERIOS DE ALTA PARA PACIENTES CON DENGUE  • Ausencia de fiebre durante 24 hs, sin el uso de antipiréticos  • Mejoría ...
33DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DE DENGUEDiagnósticos diferenciales durante la fase febril:       SÍNDROMES CLÍNICOS         ...
34Diagnósticos diferenciales del Dengue durante la fase critica:         SÍNDROMES CLÍNICOS                   DIAGNÓSTICOS...
35OTROS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES EN FASES FEBRIL Y CRÍTICA      Fiebre Amarilla      Fiebre Hemorrágica Argentina      H...
36 DENGUE EN EMBARAZO Y PUERPERIONo hay suficientes estudios publicados sobre dengue en la embarazada, noobstante las publ...
37    PLAN DE ABORDAJE DEL DENGUE EN EL HOSPITAL RAWSONPLAN DE CONTINGENCIA PARA LA ASISTENCIA PACIENTES CON SINDROME FEBR...
38MANEJO DE PACIENTES INTERNADOS EN AREA DE EMERGENCIAS(Grupos A,B,C)La coordinación estará a cargo de los jefes del Área ...
392. UCI / UTISe destinarán camas de UTI y UCI con estructuras para aislamiento conmosquiteros, para la recepción de pacie...
40FARMACIAProvisión de insumos biomédicos para la asistencia de personas consospecha, probabilidad o diagnóstico de Dengue...
41PERSONAL DEL EQUIPO DE SALUD  • La evaluación de la marcha de la epidemia, estará a cargo del    “Comité para la respues...
42DERIVACIÓN HACIA EL HOPITAL RAWSON DESDE OTROS CENTROSEN EL HOSPITAL DE ORIGEN :     Derivar al centro de Referencia: ca...
43ANEXOS (I) Ficha de Asistencia Inicial y Seguimiento                         Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobie...
44(II) Nueva ficha de Notificación propuesta por Ministerio de Salud de laNación                       Hospital Rawson. Mi...
45DENGUE 2009.CASUISTICA DE PACIENTES ASISTIDOS EN EL HOSPITAL RAWSON                  Hospital Rawson. Ministerio de Salu...
46Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
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58BIBLIOGRAFÍA:•   Normas Dengue OMS-DENCO 2009.•   Guías para el Equipo de Salud. 2da edición año 2009. Ministerio de Sal...
59•   Marzo del 2009 DENCO/OMS: Antonio Arbo. Dengue.•   Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 27 de Marzo de 2009. ...
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  1. 1. Ministerio de Salud Gobierno de Córdoba HOSPITAL RAWSONPlan de Contingencia Hospitalario para el Abordaje de la Epidemia de Dengue Año 2009 Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  2. 2. 2INDICEPRIMERA PARTE: GUIAS DENGUE _________________ págs. 3 - 36 Enfermedad por el virus del Dengue. Generalidades__________pág. 3 Cuadros clínicos del Dengue ____________________________ pág. 4 Prueba del Torniquete _________________________________ pág. 6 Clasificación revisada del Dengue ________________________ pág 7 Dengue Hemorrágico __________________________________ pág. 9 Afección de otros órganos ______________________________ pág. 10 Evolución Natural de la Enfermedad ______________________ pág. 11 Toma y envío de muestras para diagnóstico _______________ pág. 12 Manejo Clínico ______________________________________ pág. 13 Grupo o Clase A _______________________________ pág. 14 Grupo o Clase B ________________________________ pág. 16 Grupo o Clase C _______________________________ pag. 19 Criterios de Alta _____________________________________ pág. 32 Diagnósticos Diferenciales _____________________________ pág. 33 Dengue en Embarazo y Puerperio _______________________ pág. 36SEGUNDA PARTE: PLAN DE CONTINGENCIA DENGUE HOSPITAL RAWSON_ págs. 37 - 44TERCERA PARTE: CASUÍSTICA DENGUE HOSPITAL RAWSON 2009 ________ págs. 45 -57BIBLIOGRAFIA ______________________________________ págs. 48 - 49 Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  3. 3. 3 ENFERMEDAD POR EL VIRUS DEL DENGUEEl Dengue es una enfermedad producida por un virus de la Familia flaviviridae,que tiene cuatro variantes, los serotipos 1-2-3-4La infección por un serotipo confiere inmunidad homóloga (contra el mismoserotipo), permanente; y heteróloga (contra los demás serotipos), en formatransitoria.Vector: hembra del mosquito Aedes aegypti.El dengue es un problema de salud pública mundial debido al aumento de lapoblación de Aedes aeqypti y a la falta de una vacuna eficaz para prevenir laenfermedad. EL AUMENTO DE LA POBLACIÓN DE AEDES SE DEBE A: Urbanización rápida y desorganizada Falta de provisión de agua potable. Insuficiente recolección de residuos. Aumento de la producción de envases descartables que sirven de criaderos para el mosquito. Resistencia incrementada a los insecticidas.ESTRATEGIAS DE CONTROL Reducir la población de mosquitos Protegerse de la picaduras de los mismos Detectar y tratar, precoz y adecuadamente, los casos de enfermedad. Para lograr el éxito en las estrategias de control, es fundamental la coordinación intersectorial y la participación comunitaria. La apropiación y empoderamiento de la comunidad en los programas recontrol del DENGUE, son requisitos fundamentales para su éxito y sostenibilidad. Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  4. 4. 4 CUADROS CLÍNICOS DEL DENGUE (DENGUE: Guías para el Equipo de Salud - Ministerio de Salud de la Nación - Feb: 2009)“Esta Clasificación tiene limitaciones, ya que a menudo no es útil parael manejo de la enfermedad, debido a que la clasificación correcta delDENGUE, puede ser hecha únicamente al final de la misma.” Classifying dengue: review of the dificulties in using the WHO case classification for dengue haemorrhagic fever. Trop. Med. And Int H. 2006. SÍNDROMES CLÍNICOS DEL DENGUE – (CDC 2004) Fiebre indiferenciada Dengue Clásico Dengue hemorrágico (DH) Síndrome de choque del dengue Fiebre indiferenciada – (CDC 2004) Es tal vez la manifestación más común del dengue. Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos. Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad, también demuestran una transmisión silenciosa. Dengue Clásico: caso sospechoso Síndrome febril • Fiebre de menos de 7 días y • sin afectación de las vías aéreas superiores y • sin etiología definida y Dos o más de los siguientes síntomas: • cefalea, • dolor retroorbitario, • mialgias/artralgias, • erupción cutánea, • manifestaciones hemorrágicas leves y • que viva o haya viajado a • Zona endémica de dengue o con transmisión activa de dengue o presencia de vector de dengue. Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  5. 5. 5DENGUE HEMORRÁGICO. DEFINICIÓN DE CASO (*) • DEBE CUMPLIR LOS SIGUIENTES 4 CRITERIOS 1. Fiebre o antecedente reciente de fiebre. 2. Manifestación hemorrágica evidenciada por al memos una de las siguientes: • prueba del torniquete positiva • petequias, equimosis o púrpuras • hemorragias en mucosas, tracto gastrointestinal u otra. 3. Trombocitopenia ( ≤ 100.000 por mm3). 4. Aumento de la permeabilidad capilar manifestada por al menos uno de los siguientes signos: • disminución de 20 % o más del hematocrito luego de la hidratación • hematocrito igual o superior al 20 % por encima del promedio para la edad y población que se considere • signos asociados a extravasación de plasma: derrame pleural, ascitis o hipoproteinemia. (*) Definición de Caso Clínico de Síndrome de Dengue Hemorrágico de la OMS.SÍNDROME DE CHOQUE POR DENGUE. DEFINICIÓN DE CASO (**)Los 4 criterios de dengue hemorrágico más evidencia de falla circulatoriamanifestada por: • Pulso rápido y débil. • Disminución de la presión del pulso (presión arterial diferencial de 20 mmHg o menos). • Hipotensión arterial para la edad. • Extremidades frías. • Confusión mental. (**) Definición de Caso Clínico de Síndrome de Shock por Dengue de la OMS. Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  6. 6. 6PRUEBA DEL TORNIQUETE O LAZO :Consiste en insuflar el manguito del tensiómetro hasta un puntointermedio entre la TA diastólica y sistólica, durante 5 minutos.Desinsuflar y esperar que la piel recupere su coloración habitual.La prueba se considera positiva, si se constata la presencia demás de 20 petequias en un área de 6,25 cm2.La prueba puede ser negativa o ligeramente positiva durante lafase profunda del choque.Suele tornarse muy positiva si se realiza luego de la recuperacióndel choque.La prueba de lazo se le debe realizar a todo paciente con sospecha dedengue y además se debe repetir antes del alta.Un estudio demostró que fiebre, prueba de lazo positiva, leucopenia,trombocitopenia y hemoconcentración, tiene un valor predictivo positivode 95.3 %. Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  7. 7. 7 CLASIFICION REVISADA DE DENGUE (DENCO 2009) En razón de las dificultades para encuadrar los casos de dengue con la clasificación clásica, la OMS desarrolla el Proyecto Dengue Control (DENCO). Este proyecto elaboró una nueva clasificación que es la que se emplea en muchas regiones y que se propone en este plan. CLASIFICACIÓN REVISADA DEL DENGUE DENGUE ± signos de alarma DENGUE SEVERO 1. Escape severo de fluidos Sin signos Con signos 2. Hemorragia severa de alarma de alarma 3. Daño severo de órgano/sDengue probable Signos de alarma* 1. Escape severo de plasmaViven/ viajó a áreas Dolor espontáneo o que lleva a:endémicas de dengue. provocado de abdomen Shock (DSS)Fiebre y 2 de los siguientes Vómitos persistentes Acumulación de fluídos ycriterios: Acumulación clínica de distrés respiratorio fluídos Nauseas, vómitos 2. Sangrado severo Sangrado de mucosas Rash Letargia, irritabilidad según evaluación del clínico Mialgias y artralgias Hepatomegalia > 2 cm 3. Daño severo de órgano/s Test de torniquete + Laboratorio: Aumento del Hígado: AST o ALT >= 1000 Leucopenia Hto junto con rápida SNC:alteración del sensorio Cualquier signo de alarma caída de las plaquetas Corazón y otros órganosConfirmado por laboratorio(Importante si no hay escape de líquido) * Requiere observación estricta e intervención GRUPO o GRUPO o GRUPO o CLASE A CLASE B CLASE C Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  8. 8. 8Esta clasificación tiene la ventaja de ser dinámica contemplando precisamenteel dinamismo de esta enfermedad.De esta manera ante un caso sospechoso o probable de dengue, según loscriterios del recuadro 1 del gráfico de arriba, el paciente es clasificado comoGrupo o Clase A y tratado en consecuencia.La presencia de signos de alarma, consignados en el recuadro 2, sitúa alsujeto con sospecha o probabilidad de dengue en el Grupo o Clase B(internación en sala común).Si el enfermo tiene signos de extravasación plasmática, como se consigna enel recuadro 3, se clasifica como Grupo o Clase C (internación en UCI o UTI).Así mismo una persona que inicialmente se encuentra en el Grupo A, puede, alo largo de la infección, pasar al B o al C y viceversa, lo cual demuestra eldinamismo de la enfermedad.Por otra parte los criterios de vulnerabilidad (por condiciones preexistentes opor condiciones sociales) sitúan al paciente directamente en Clase B. Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  9. 9. 9 Espectro del dengue hemorrágico Infección por dengue Fiebre Manifestaciones Hepatomegalia Aumento permeabilidad hemorrágicas vascular Índice hematocrito crecienteGrado I Extravasación de Trombocitopenia Hipoproteinenemia plasmaGrado II Derrame seroso Hipovolemia CoagulopatíaGrado III CID ChoqueGrado IV Hemorragia grave Muerte Cuatro grados del dengue hemorrágico (CDC 2004) Grado 1 o Fiebre y síntomas constitucionales no específicos o La prueba del torniquete positiva es la única manifestación hemorrágica. Grado 2 o Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo. Grado 3 o Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda). Grado 4 o Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables). Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  10. 10. 10AFECCIÓN DE OTROS ORGANOS Hígado: Hepatitis, hígado graso, necrosis hepática. Corazón: miocarditis, hemorragias. Riñón: glomerulonefritis por inmunocomplejos. SRE: depleción de linfoide en territorio T. Pulmón: edema pulmonar, distress respiratorio. SNC: <1%. Encefalitis, encefalopatía, mielitis, síndrome de Guillain Barré.Señales y síntomas de encefalitis/encefalopatíaasociados con una infección de dengue Nivel de conciencia reducido: letargo, confusión, coma. Convulsiones. Rigidez en la nuca. Signos meníngeos Parálisis. Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  11. 11. 11EVOLUCIÓN NATURAL DE LA ENFERMEDAD(OMS – DENCO 2009) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Día de enfermedad 4 Temperatura Shock Reabsorción Eventos clínicos Deshidratación Sangrado de sobrecarga potenciales Daño de órgano Plaquetas Cambios de laboratorio Hematocrito Viremia Serología y virología IgM/IgGCurso de la enfermedad : Fase febril Fase crítica Fase de recuperación Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH El deterioro clínico a menudo ocurre durante la FASE CRITICA, por lo tanto es crucial reconocer el inicio de esta fase. El inicio de la FASE CRITICA esta marcada por la EXTRAVASACIÓN PLASMATICA, y generalmente ocurre alrededor del inicio de la defervescencia de la fiebre. La fase de defervescencia se produce generalmente alrededor de los días 3 a 5 y a diferencia de otras enfermedades el paciente en este momento puede empeorar. La evidencia de extravasación plasmática incluye la elevación del hematocrito (marcador temprano), la inestabilidad hemodinámica, la acumulación de fluidos en el espacio extravascular (marcador tardío), o hipoproteinemia. Los signos clínicos de alarma de shock son: dolor abdominal, vómitos, inquietud, alteraciones en el nivel de conciencia, y caída súbita de la fiebre a hipotermia. Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  12. 12. 12TOMA Y ENVIO DE MUESTRAS PARA DIAGNOSTICO DEDENGUEExtraer por lo menos 5 ml de sangre y colocarlo en el tubo Vacutainer®,invirtiendo 5-6 veces. Esperar por lo menos 5 min y centrifugar durante 10 min.a máxima revolución.Asegurar el cierre hermético del tubo.Identificar el tubo: Nombre y Apellido y fecha de toma de la muestra.Refrigerar de inmediato en heladera (4°C). NO CONGELAR.Acompañar la muestra con su ficha correspondiente. Es muy importante elcorrecto llenado de la misma y de manera completa.MUY IMPORTANTE: A partir de una muestra muy temprana (menos de 3 díasdel comienzo de síntomas) se puede realizar PCR, por lo tanto el suero debemantenerse a 4°C y enviarlo rápidamente al laboratorio. Si la muestra es apartir del 4° día y hasta 3 meses desde el comienzo de los síntomas, se puedehacer Ig M ELISA.Envío de 2ª Muestra: se ruega enviar 2º muestra cuando el laboratorio losolicite en casos particulares para definir diagnóstico Ej: PCR negativa o IgMnegativa en muestra temprana.A los fines epidemiológicos, y en caso de ser posible en los casos positivos. Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  13. 13. 13MANEJO CLÍNICO 1. Notificación de la enfermedad 2. Dependiendo de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, el paciente puede clasificarse para su manejo en: Grupo o Clase A: manejo domiciliario. Grupo o Clase B: internación (sala común) Grupo o Clase C: requiere internación de emergencia y/o derivación de urgencia (cuidados especiales) La infección sintomática por DENGUE es una enfermedad sistémica y dinámica, con perfiles clínicos, hematológicos y serológicos, que pueden variar día a día. Durante la fase crítica, estos cambios se pueden acelerar de horas a minutos, principalmente en aquellos con extravasación plasmática. Reconocer la naturaleza dinámica y sistémica del DENGUE, es crucial para el manejo del paciente. Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  14. 14. 14 GRUPO o CLASE A:CUIDADOS EN EL DOMICILIO Reposo en cama Ingesta apropiada de fluidos (>5 vasos para un adulto de tamaño promedio y proporcional en niños) o Leche, jugos de frutas (cuidado en diabéticos!) y suero salino isotónico/agua de arroz, sopa. o Agua sin electrolitos puede causar disbalance de electrolitos Paracetamol (no más de 4 gr/d en adultos, en niños 10 mg/kg/dosis Compresas frías para la fiebre Uso de mosquiteros (tul) Insecticidas y repelentes Eliminar criaderos de mosquito en el domicilio • Aspirina CONTRAINDICADA • NO ingerir esteroides ni AINES. Ej. diclofenac, naproxeno, etc (IV, IM, VO ni supositorios). • En casos especiales (toxicidad previa a paracetamol, hepatitis, etc.) considerar AINES. • (Si el paciente está tomando uno estos medicamentos debe consultar con su médico la conveniencia de continuar el tratamiento) • No administrar antibióticosInformar al paciente, claramente y con palabras sencillas, que consulte deinmediato si aparece uno de los siguientes signos de alarma: Sangrado: o Hematomas, petequias y .equimosis o Gingivorragia o epistaxis. o Hematemesis. o Melena o enterorragia. o Menstruación excesiva / sangrado vaginal. o Hematuria. Vómitos frecuentes. Dolor abdominal severo referido espontáneamente por el paciente. Mareos, inquietud, confusión mental, convulsiones. Disnea. Piel fría, pálida y sudorosa. Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  15. 15. 15Evaluar a la persona con sospecha de Dengue, clínicamente y conlaboratorio (hematocrito y plaquetas) cada 24-48 hs, hasta quesalgan del período crítico.TRATAMIENTO EN EL HOGAR CUANDO: No hay manifestaciones hemorrágicas. No hay señales de presión arterial baja o deshidratación. Dar precisas instrucciones sobre las señales de alerta.HOSPITALIZACIÓN: Señales de Alerta. Criterios de Vulnerabilidad. CRITERIOS DE VULNERABILIDAD QUE CONDICIONAN LA INTERNACIÓN: Patología crónica descompensada. Pluripatología relevante. Inmunocomprometidos. Embarazadas. Lactantes. Inaccesibilidad a los servicios de salud. Situación de calle. Sin posibilidad de implementar medidas de aislamiento domiciliario. Sin posibilidad de realizar tratamiento sintomático domiciliario completo y supervisado. Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  16. 16. 16 GRUPO o CLASE B: CRITERIOS DE INTERNACIÓNInternar al paciente que presenta cualquiera de las siguientes situaciones: Uno o más signos de alarma Condiciones de vulnerabilidadTRATAMIENTO DEL PACIENTE INTERNADO DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA Estimular la ingesta de fluidos por vía oral (jugos, leche, sales de rehidratación oral). Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o Ringer lactato con o sin Dextrosa, goteo 2-3 ml/kg/hr. Pasar de nuevo a la vía oral apenas lo tolere. Monitorear: o Patrón de temperatura. o Volumen de ingreso y egreso de fluidos. o Diuresis: volumen y frecuencia. o Signos de alarma. o Hematocrito, leucocitos y plaquetas. DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Obtener un hematocrito antes de hidratar al paciente.Si el Hto es normal o solo aumenta mínimamente: Iniciar o continuar con hidratación a 2-3 ml/kg/hr por otras 2 a 4 hs.Si el Hto está elevado o sube rápidamente: Administrar SF 0.9% o Ringer lactato. Comenzar con 5-7 ml/kg/h por 1 a 2 hs, luego: Reducir a 3-5 ml/kg/h por 2 a 4 hs., luego: Reducir a 2-3 ml/kg/h o menos de acuerdo a la respuesta clínica. Reevaluar el estado clínico y repetir el hematocrito. Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  17. 17. 17 Si hay un empeoramiento de los signos vitales y un aumento rápido del hematocrito: Aumentar la velocidad de infusión a 5-10 ml/kg/h por 1 a 2 hs. Reevaluar el estado clínico, repetir el hematocrito y rever el goteo del suero según respuesta. Aportar el mínimo de fluidos IV necesario para mantener una buena perfusión y diuresis de por lo menos 0.5 ml/kg/h.TRATAMIENTO SEGÚN LAS GUIAS PARA EL EQUIPO DE SALUD(sugeridas) (Ministerio de Salud de la Nación 2da edición 2009) Dengue sin signos de alarma TRATAMIENTO Rehidratación por Vía Oral de acuerdo a la condición pre-existente Si no tolera la vía oral iniciar hidratación EV con cristaloides A 2-3 ml/kg de acuerdo a las condiciones pre-existentes Aislamiento para mosquitos Vigilancia específica según el tipo de condición asociada Tratamiento sintomático igual que los ambulatorios Dar información oral y escrita sobre signos de alarma, prevención y contraindicaciones Seguimiento Control diario Buscar signos de alarma en cada consulta hasta 48 hs. posteriores al cese de la fiebre. Buscar síntomas y signos de mejoría clínica Hemograma diario, si es posible o cada 2 días. Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  18. 18. 18 Dengue con Signos de AlarmaTRATAMIENTO Obtener hematocrito antes de de expandir al paciente Administrar solo SF o Ringer Lactato 10 ml/kg/hora en 1 hora.Evaluar: Si persisten signos de alarma, repetir el procedimiento 1 ó 2 veces más. Si hay mejoría de los signos de alarma y baja el Hto, reducir el goteo a 5- 7 ml/kg/hora por 2 a 4 hs.Re-evaluar: Si continúa la mejoría clínica, reducir a 3-5 ml/kg/hora por 2 a 4 hs más. Si continúa mejorando, reducir a 2-3 m/kg/hora por 24 a 48 hs. más e iniciar rehidratación oral. Si hay empeoramiento de los signos vitales y/o aumento del Hto, manejarlo como dengue grave. Si hay empeoramiento de los signos vitales y descenso brusco del Hto considerar hemorragias.SeguimientoControl de signos vitales y perfusión periférica cada 1.4 horas.Hto durante la rehidratación y cada 12 hs hasta 24 a 48 hs. después deiniciada la hidratación oral.Laboratorio: glucemia, TP, TPTA, Fibrinógeno, Enzimas Hepáticas, Proteinograma Habitualmente los fluidos IV son necesarios solamente por 24 - 48 hs. Reducir el aporte IV gradualmente cuando la severidad del escape de fluidos disminuye cerca del final de la fase crítica, que está indicado por: o La diuresis y/o la ingesta oral de fluidos son adecuadas. o El hematocrito disminuye por debajo de la línea de base, en un paciente estable. Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  19. 19. 19 GRUPO o CLASE CI) Manejo de los Fluidos. a) Pacientes que no están en Shock (FHD Grados I y II) En pacientes hemodinámicamente estables y que no vomitan puede ser suficiente incrementar la ingesta oral. En los pacientes que sufren un incremento del hematocrito (HTO), indicando extravasación plasmática, se indican fluidos IV a pesar de la ingesta oral incrementada. En pacientes con emesis que no toleran la vía oral se consideran fluidos IV (intravenosos). Los cristaloides son los fluidos de elección para los pacientes que no están en shock. Solución fisiológica al 0.9 % o Ringer lactado.CÁLCULO DEL MANTENIMIENTO NORMAL DE FLUIDOS IV PARAPACIENTES CON DENGUE QUE NO ESTÁN EN SHOCK.El mantenimiento normal de fluidos por hora se puede calcularbasados en la siguiente fórmula (equivalente a la fórmula de Halliday-Segar): 4 ml/Kg/h para los primeros 10 Kg de peso corporal + 2 ml/Kg/h para los próximos 10 Kg de peso corporal + 1 ml/Kg para los subsiguientes Kg de peso corporal*Para los pacientes con sobrepeso/obeso calcular el mantenimiento normalde fluidos basados en el peso corporal ideal.El peso corporal ideal se puede estimar basándose en la siguiente fórmula: Mujeres: 45.5 Kg + 0.91 (altura – 152.4) cm Hombres: 50.0 Kg + 0.91 (altura – 152.4) cm Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  20. 20. 20 • La elevación del Hto y/o inestabilidad hemodinámica indica extravasación plasmática y requerirá un incremento en la infusión de fluidos. • Reducir o discontinuar los fluidos IV cuando el paciente comience a mostrar signos de recuperación (generalmente después de 24 a 48 hs. de la defervescencia) o la caída del HTO en un paciente estable.b) Pacientes que están en Shock (SSD) (FHD Grados III y IV) Síndrome de shock en Dengue es una Emergencia Médica. El reconocimiento del shock en su estadio temprano y la pronta resucitación con fluidos mejorará la evolución clínica. El fallo en reconocer la fase de shock compensado conducirá a un shock descompensado (con hipotensión) y a un curso más complicado de la enfermedad. La Presión del Pulso menor de 20 mmHg y la Presión Sistólica menor de 90 mmHg son signos tardíos de shock. Pacientes en shock: manejo en UTI. No demorar la resucitación con fluidos esperando el pase a UTI. Puede haber episodios recurrentes de shock por 24 a 48 hs. ¿Cuál es el principal tratamiento del shock del Dengue? La terapéutica principal es con fluidos IV: Solución fisiológica al 0.9 % o Ringer lactado. Los coloides: gelatinas o almidones son los fluidos de elección en los pacientes con shock intratable o severo. Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  21. 21. 21Principios para la resucitación con fluidos: El volumen inicial y subsecuente de la resucitación con fluidos depende del grado del shock y puede variar de 10 a 20 ml/Kg de peso corporal ideal. Shock compensado, presión arterial sistólica estable pero con signos de perfusión reducida: bolo de 10 a 20 ml/Kg de cristaloides. Shock descompensado, con hipotensión: bolo rápido de 20 ml/Kg de cristaloides. El volumen y la velocidad del reemplazo con fluidos debe ser cuidadosamente titulado con la respuesta clínica para mantener una circulación efectiva a la vez que se evita una sobrehidratación. Obtener análisis de laboratorio antes y después de la resucitación de fluidos, principalmente el Hto. Parámetros que indican una buena resucitación: • Mejoría del estado general/estado mental. • Mejor temperatura periférica. • Tiempo de relleno capilar menor a 2 segundos. • Presión arterial estable. • Mejoría de la presión del pulso. • Menor taquicardia. • Mejoría de la diuresis. • Menor taquipnea. • Disminución del HTO. • Mejoría de la acidosis metabólica. Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  22. 22. 22 Si los dos ciclos de resucitación de fluidos con cristaloides (en totalalrededor de 40 ml/Kg) fallan en lograr una estabilidad hemodinámica y el HTOpermanece alto: al tercer ciclo considerar coloides. Si el HTO cae después de dos ciclos de resucitación con fluidos y elpaciente permanece en shock, se debe sospechar sangrado significativo (amenudo oculto) y transfundir sangre lo más pronto posible. En los pacientes con shock persistente a pesar de tres ciclos deresucitación con fluidos (60 ml/Kg IV) se debe considerar otras causas deshock persistente, la más común es el sangrado significativo (a menudo oculto)para la cual se necesita urgente transfusión de sangre o productos sanguíneos. Otras causas posibles de shock persistente incluyen a la sepsis, shockcardiogénico (debido a miocarditis o enfermedad isquémica cardiaca). La fluidoterapia debe ser juiciosamente controlada para evitar unasobrecarga hídrica que podría resultar en una derrame pleural masivo, edemapulmonar o ascitis. Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  23. 23. 23 TRATAMIENTO SEGÚN LAS GUIAS PARA EL EQUIPO DE SALUD PARA EL DENGUE GRAVE (sugeridas) (Ministerio de Salud de la Nación 2da edición 2009)TRATAMIENTO• Obtener hematocrito antes de de expandir al paciente• Administrar solo SF o Ringer Lactato 20 ml/kg en 15 a 30 minutos.Evaluar:• Si el paciente mejora, seguir con SF o Ringer lactato a 10 ml/kg por una hora. Si continúa la mejoría continuar reduciendo el goteo como en el dengue Con Signos de Alarma.• Si el paciente no mejora y el Hto sigue elevado, repetir el procedimiento de expansión (20 ml/kg en 30 minutos)Re-evaluar:• Si continúa la mejoría seguir con cristaloides 10 ml/kg por 1 hora y continuar como en dengue con Signos de Alarma.• Si continúa la mejoría seguir con cristaloides 10 ml/kg por 1 hora y continuar como en dengue con Signos de Alarma.• Si no mejora y el Hto sigue elevado, iniciar coloides 10-20 ml/kg en 30 a 60 minutos.Re-evaluar:• Si mejora, cambiar a cristaloides, 10 ml/kg en una hora y seguir como en el dengue con Signos de Alarma• Si no mejora, continuar con coloides 10-20 ml/kg en una hora. Re-evaluar• Si no mejora considerar el uso de drogas vasoactivas.• Si hay empeoramiento y el Hto baja indicando sangrado, comenzar con GRS en forma urgente.• Tratamiento de la hemorragia severa según criterio clínico. Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  24. 24. 24 ALGORITMO DE FLUIDOTERAPIA EN EL SÍNDROME DE SHOCK POR DENGUE (SSD) Shock compensado 1º Bolo de 10-20 ml/Kg (cristaloides) Shock descompensado (hipotensión) 1º Bolo rápido de 20 ml/Kg (cristaloides/coloides) Antes y después de la fluidoterapia: Hto y Citol. Uremia, Creatininemia, Electrolitemia, Hepatograma, glucemia, TP/KPTT. Lactato/Bicarbonato Sí mejora ¿Mejoría? No mejora↓ Hto ↑ HtoTº periférica conservada *frialdad periférica, relleno capilar > 2 seg.relleno capilar < 2 seg. ↑ FC. ↓ Presión del Pulso.↓ FC, PA estable, PP amplia ↓ diuresis.> la diuresis. empeoramiento/acidosis metabólica persistente Se deteriora a shock** Reducir la fluidoterapia IV a Administrar el 2º bolo de fluidos 5 ml/Kg/hr Bolo de10-20 mlKg (cristaloides) o Bolo rápido de 20 ml/Kg (cristaloides/coloides) Se mejora Continúa No mejora* mejorando Derivar a UTI** Reducir la fluidoterapia IV a 3 ml/Kg/hr ↑ Hto ↓ Hto Continúa mejorando Administrar el SangradoReducir la fluidoterapia titulando No oculto/abierto 3º bolo de mejora con la mejoría del paciente Transfundir sangre fluidos y/o sus Bolo de 20 ml/Kg componentes Continúa de coloides mejorando Considerar otras causas Shock sépticoDetener la fluidoterapia alrededor de Shock cardiogénicolas 48 hs de la defervescencia Los parámetros clínicos deben ser monitorizados cada 15- Colocar 2 vías intravenosas con catéteres gruesos y cortos 30 minutos durante el shock. 1º Vía: para reemplazo/bolo ** El régimen de fluidos debe ser revisado y reajustado cada 2ª Vía: para toma de muestras o transfusión de sangre 30-60 minutos. Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  25. 25. 25II) Manejo de Hemorragia/Hemostasia.Puede ocurrir sangrado de mucosas en todo paciente con dengue, pero si elpaciente está estable posterior a la administración de fluidos, ésta debeconsiderarse como sangrado menor. Los pacientes con trombocitopenia profunda (< 20.000/mm3) deben guardar estricto reposo y protegerse contra traumas para reducir el riesgo de sangrados. No administrar inyecciones IM para evitar formación de hematomas. Nota: No son necesarias las transfusiones profilácticas de plaquetas en pacientes con trombocitopenia severa si el paciente está hemodinámicamente estable. Si ocurre un sangrado significativo, este suele ser usualmente del tracto gastrointestinal y/o por vagina, en mujeres adultas. Los sangrados internos pueden no ser aparentes por muchas horas hasta que el paciente tenga su primera deposición negruzca. ¿Quienes están en riesgo de sangrados mayores? Shock prolongado/refractario. Shock hipotensivo o fallo renal o hepático y/o acidosis metabólica severa y persistente. Pacientes que recibieron AINES. Pacientes con enfermedad ulcerosa péptica previa. Pacientes en tratamiento anticoagulante. Cualquier forma de traumatismo, incluyendo inyecciones IM. NOTA: Los pacientes con patología hemolíticas tienen mayor riesgo de hemólisis agudas con hemoglobinuria y podrían requerir transfusión de sangre. Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  26. 26. 26Sangrados leves:Gingivorragia, genitorragia, epistaxis y petequias son comunes perogeneralmente ceden espontáneamente y a menudo no son significativos.Sangrado SignificativoDefinición: el sangrado es considerado significativo cuando produceinestabilidad hemodinámica.El sangrado significativo y/o la CID generalmente ocurren siguiendo al shockprolongado y acidosis metabólica. ¿CUANDO SOSPECHAR SANGRADO SIGNIFICATIVO? 1) Ante un hematocrito no tan elevado como el que se espera para explicar el grado de shock por pérdida plasmática únicamente. 2) Frente a una caída del hematocrito sin mejoría clínica a pesar de un “adecuado reemplazo de fluidos”: 40-60 ml/kg. 3) En presencia de una acidosis metabólica severa y disfunción orgánica, a pesar de un “adecuado reemplazo de fluidos”. Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  27. 27. 27MANEJO DE SANGRADO EN DENGUELos sangrados leves ceden espontáneamente y no requieren transfusiones.¿Cuándo esta indicada la transfusión de sangre y sus componentes en elDengue? Se transfunde cuando hay evidencia de sangrado significativo. Las transfusión profiláctica con plaquetas y plasma fresco congelado, no producen cambios sostenidos en el recuento de plaquetas y en la coagulación en los pacientes con FHD/SSD. No hay un rol para la transfusión profiláctica con plaquetas y plasma en el dengue. La transfusión profiláctica con plaquetas y plasma fresco, no cambia ni reducen el desarrollo del sangrado en el FHD. La transfusión inadecuada de componentes sanguíneos incrementa el riesgo de edema y daño pulmonar. No hay evidencia suficiente para indicar Factor VII activado recombinante, en los pacientes con Dengue con sangrado significativo. El sistema de coagulación esta activado en el Dengue y la infusión con concentrado de factores activados puede aumentar el riesgo de trombosis. La endoscopia digestiva alta en la HDA de la fase crítica debe evitarse porque incrementa el riesgo de sangrado. La mayoría de las HDA mejoran después de 48-72 hs de la defervescencia. Si persiste mas allá de este tiempo, requiere estudio. No hay evidencia suficiente para indicar inmunoglobulinas IV y esteroides. Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  28. 28. 28Tratamiento del sangrado significativo: Administrar 5-10 ml/kg de GRS ó 10-20 ml/kg de sangre fresca entera (preferentemente menor de 1 semana) a una velocidad adecuada a la situación y observar la respuesta clínica: o Una buena respuesta clínica incluye la mejoría del estado hemodinámico y del balance ácido-base o Considerar repetir la transfusión de sangre si: Continúa con compromiso hemodinámico no explicable por extravasación plasmática. No hay aumento apropiado del hematocrito posterior a la transfusión. Hay más pérdida de sangre. Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  29. 29. 29III) Manejo de los Cuidados Críticos INDICACIONES PARA DERIVAR A UTI Shock recurrente o persistente. Requerimiento de Soporte Ventilatorio (no invasivo e invasivo). Sangrado significativo. Encefalopatía o encefalitis. INDICACIONES PARA SOPORTE VENTILATORIO El objetivo principal del soporte ventilatorio es mantener el intercambio gaseoso y reducir el costo metabólico de la respiración. La decisión del soporte ventilatorio debe estar basada en el juicio clínico que considere la situación clínica completa. En los pacientes con acidosis metabólica, el soporte ventilatorio debe ser considerado a pesar del ph arterial normal o relativamente conservado. Cuando la PaCO2 es más alta que la esperada para compensar la acidosis: el paciente debe ser intubado pronto. Los pacientes con encefalopatía y Score de Glasgow menor de 9 a menudo requieren la intubación para proteger la vía aérea. Fórmula para calcular la PaCO2 esperada = 1.5 x (HCO3) + 8 +- 2 mmHg INDICACIONES PARA VENTILACIÓN MECÁNICA Insuficiencia respiratoria. Acidosis metabólica severa. Encefalopatía. Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  30. 30. 30 INDICACIONES PARA SOPORTE HEMODINAMICO En el Dengue la hipotensión se debe generalmente a extravasación plasmática o a un sangrado interno. La fluidoterapia es crucial y debe ser iniciada primero. Los vasopresores pueden ser considerados cuando la presión arterial media es persistentemente menor a 60 mmHg a pesar de una adecuada resucitación hídrica. Precaución: mientras que los vasopresores incrementan la presión arterial, la hipoxia tisular se puede comprometer posteriormente por la vasoconstricción. Fórmula de PAM (presión arterial media): Presión diastólica + ⅓ (Presión sistólica – Presión diastólica) INDICACIONES PARA PROCEDIMIENTOS INVASIVOS1. Inserción de Catéter Venoso Central (CVC). Si hay una buena vía periférica (cánulas de 14 o 16 G), es preferible ya que tiene mejor flujo un catéter corto y grueso que uno más largo como un CVC. La trombocitopenia y otras diátesis hemorrágicas son contraindicaciones relativas para colocar CVC. EL CVC está indicado en el Dengue cuando hay un pobre acceso periférico y hay requerimiento de vasopresores. Si es totalmente necesario colocar un CVC, debe ser insertado por operador experimentado y si es posible bajo guía de ultrasonido. El acceso subclavio debe ser evitado: por no tener un sitio compresible accesible. Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  31. 31. 312. Colocación de PAM o catéter arterial: Tiene baja incidencia de sangrado: 1.8 a 2.6 %. Puede ser insertados en pacientes con Síndrome de Shock por Dengue que requieren monitoreo intensivo y frecuente toma de muestras sanguíneas para laboratorio.3. Colocación de Tubo Gástrico: Evitar la Sonda Nasogástrica (SNG), considerar la vía Orogástrica que es menos traumática.4. Derrame Pleural y Drenaje Torácico: Evitar el drenaje pleural por derrame pleural porque puede producir severas hemorragias y colapso circulatorio súbito. Para aliviar la dificultad respiratoria producida por un derrame, si es necesario se puede considerar la ventilación mecánica. Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  32. 32. 32CRITERIOS DE ALTA PARA PACIENTES CON DENGUE • Ausencia de fiebre durante 24 hs, sin el uso de antipiréticos • Mejoría clínica evidente y sostenida • Prueba del lazo o torniquete negativa • Hematocrito estable • Recuento de plaquetas > de 50.000. • Mejoría evidente de todos los parámetros bioquímicos. • Ausencia de signos de distress respiratorio El alta se debe otorgar con todos los criterios presentes. Ser cautos en el alta si hay evidencias de vulnerabilidad. Se deben dar instrucciones claras y por escrito, sobre signos de alarma, para consultar urgentemente. Control clínico y de laboratorio, a las 24 hs, del alta, por CE.Criterios clínicos para diagnosticar dengue en los primeros días deenfermedad. (Biomédica 2006;26:22-30)SÍNDROME FEBRIL AGUDO CON 2 O MÁS DE LAS SIGUIENTESMANIFESTACIONES:CefaleaDolor retro-ocularMioatralgias 1 EspecificidadExantema 1Manifestaciones hemorrágicas 1 3 p= 56%Leucopenia <4000 3 6 p= 78%Trombocitopenia <180000 2Ausencia de diarrea 1 8 p= 96%Ausencia de rinorrea 1Tiene valor predictivo positivo en los primeros días de la enfermedad Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  33. 33. 33DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DE DENGUEDiagnósticos diferenciales durante la fase febril: SÍNDROMES CLÍNICOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Influenza Sarampión Chikungunya Síndromes gripales Adenovirus Mononucleosis infecciosa Síndrome retroviral agudo (SRA) Rubéola Sarampión Escarlatina Rash Infección meningocóccica Chikungunya Drogas Rotavirus Diarrea Intoxicación alimentaria Meningoencefalitis Manifestaciones neurológicas Convulsiones febriles Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  34. 34. 34Diagnósticos diferenciales del Dengue durante la fase critica: SÍNDROMES CLÍNICOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Abdomen agudo Apendicitis aguda (Si la fiebre se inicia antes del dolor abdominal y se acompaña de Colecistitis aguda leucopenia, trombocitopenia, KPTT Víscera perforada prolongado y APP normal, sugiere mas bien dolor abdominal agudo por Hepatitis viral Dengue que por otras causas Cetoacidosis diabética quirúrgicas) Shock Shock séptico Distrés respiratorio Cetoacidosis diabética (respiración de Kussmaul) Insuficiencia renal Acidosis láctica Leucemia aguda Leucopenia y trombocitopenia con o sin sangrado Trombocitopenia inmune TTP Aplasia medular Paludismo Leptospirosis Tifus (viajeros) Sepsis bacteriana LES Síndrome retroviral agudo (SRA) Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  35. 35. 35OTROS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES EN FASES FEBRIL Y CRÍTICA Fiebre Amarilla Fiebre Hemorrágica Argentina Hantavirus Rickettsiosis (viajeros) Fiebre tifoidea Brucelosis Síndrome HELLP (embarazadas) Aborto y amenaza de aborto Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  36. 36. 36 DENGUE EN EMBARAZO Y PUERPERIONo hay suficientes estudios publicados sobre dengue en la embarazada, noobstante las publicaciones consultadas coinciden en los siguientes puntos: • El embarazo no parece incrementar el riesgo de contraer dengue ni de predisponer a un cambio en la evolución de la enfermedad. • El dengue no parece afectar la evolución satisfactoria del binomio madre hijo durante el transcurso de embarazo. • La embarazada puede continuar el curso normal de su embarazo vigilando la salud fetal. • Algunas características fisiológicas del embarazo podrían dificultar el diagnóstico de dengue (hemodilución, plaquetopenia, leucocitosis) • Entre los diagnósticos diferenciales. Deben descartarse otras patologías como el síndrome HELLP, la púrpura o la pre-eclampsia, ya que estas patologías requieren un manejo cauteloso de la hidratación parenteral, para evitar complicaciones severas. • Tanto el diagnóstico como el tratamiento del dengue en la embarazada no difieren del resto de la población. • No hay mayores complicaciones durante el puerperio de las embarazadas que padecieron dengue comparadas con el resto de las puérperas. • La lactancia materna debe ser continuada y estimulada, y la misma parece ejercer un efecto protector para neutralizar el virus dengue. Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  37. 37. 37 PLAN DE ABORDAJE DEL DENGUE EN EL HOSPITAL RAWSONPLAN DE CONTINGENCIA PARA LA ASISTENCIA PACIENTES CON SINDROME FEBRIL POR DENGUE (SOSPECHOSOS, PROBABLES O CONFIMADOS)MANEJO DE PACIENTES AMBULATORIOS (GRUPO A):Se realizará en “CONSULTORIOS DE FEBRILES” (ubicados el Área deConsultorios Externos), en número variable de acuerdo al nivel de demanda.La coordinación estará a cargo de los jefes del Área de Emergencias.La consulta estará a cargo de médicos de guardia, otros profesionales quedeban sumarse progresivamente según nivel de demanda (infectólogos,clínicos, residentes, etc), que realizarán:• Atención inicial de la demanda espontánea no programada.• Notificación de caso.• Clasificación inicial en Grupos A, B o C.• Consultas ulteriores de control de pacientes clasificados como “Grupo A” (cada 24 o 48 hs.)• Controles ambulatorios al alta de internación.Se contará con disponibilidad de extracción de sangre para laboratorio en elmismo lugar. Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  38. 38. 38MANEJO DE PACIENTES INTERNADOS EN AREA DE EMERGENCIAS(Grupos A,B,C)La coordinación estará a cargo de los jefes del Área de Emergencias.La asistencia estará a cargo de médicos y enfermeros de guardia y de UCI.Camas Frías: Puestos de observación continua en el Área de Emergencias,con posibilidades de monitoreo. Destinado a pacientes derivados desde“Consultorios de Febriles” o de otras instituciones con Signos de Alarma(Grupo B), para su tratamiento inicial, internación transitoria; o pases desdeUTI/UCI.Shock Room: puesto de atención que cuenta con monitoreo, ARM, bombas deinfusión. Destinado a la asistencia y compensación inicial de casos graves(Grupo B con signos de alarma, Grupo C) (Dengue Hemorrágico Grave oSCHD), previo a su pase a UCI/UTI.Además los médicos internos de guardia estarán a cargo de los controles depacientes internados en sala en horario vespertino y nocturno.MANEJO DE PACIENTES INTERNADOS (GRUPOS B Y C)1. SALA GENERAL: Se destinarán camas con estructuras mosquiteros de tul en sectores de las salas de internación (pabellones 2, 5 y 6), en número progresivo según el curso de la epidemia. Capacitación continua de personal médico y de enfermería en asistencia de pacientes con Dengue Severo (Grupo B). (VER CRITERIOS DE INTERNACIÓN Y MANEJO EN SALA GENERAL) Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  39. 39. 392. UCI / UTISe destinarán camas de UTI y UCI con estructuras para aislamiento conmosquiteros, para la recepción de pacientes con Dengue del Grupo B consignos de alarma y Grupo CCapacitación continua de personal médico y de enfermería en asistenciade pacientes con Dengue Hemorrágico Grave y Síndrome de Choque porDengue (SCHD). (VER CRITERIOS DE INTERNACIÓN Y MANEJO EN UTI)LABORATORIOAtención permanente (24 hs.) para realización de análisis clínicos y extracciónde muestras para laboratorio específico (serología - PCR) de pacientes conSíndrome Febril, Casos Sospechosos o Probables o Confirmados de Dengue.Disponible tanto para pacientes ambulatorios (extracción en sitio anexo a los“Consultorios de Febriles”) como internados en los distintos sectores.Laboratorio Inicial: Hemograma con plaquetas por autoanalizadorEventualmente y con signos de alarma: glucemia, urea, creatinina,hepatograma, coagulograma, ionograma.Recepción de muestras de centros periféricosPor haber sido designado, el Hospital Rawson como referente en la asistenciade personas con Síndrome Febril asociado a Dengue, el laboratorio receptarámuestras para serología y/o hemograma de centros periféricos de atención,tanto desde el ámbito provincial, como municipal, con los pasos administrativoscorrespondientes (Fichas de Notificación). Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  40. 40. 40FARMACIAProvisión de insumos biomédicos para la asistencia de personas consospecha, probabilidad o diagnóstico de Dengue, hacia los distintos sectoresdel HospitalMantención del Stock de insumos y medicamentos para el posible Brote.Asistencia hasta la 18 hs. y luego Guardia Pasiva.HEMOTERAPIAApoyo a los distintos sectores de internación para la eventual administración desangre y sus derivados. Guardia activa las 24 hs del día.SECTOR ADMINISTRATIVOEn Consultorios Externos: recepción inicial de personas con cuadro febril hastalas 20 hs.En Área de Emergencias: las 24 hs.Adicionales de la policíaMantención estricta de la permanencia y de la circulación en todo el ámbito delhospital tendiente a preservar la seguridad interna, con especial cuidado enGuardia y Consultorio externo.Además deberá realizar un estricto control de los vehículos que ingresan yegresan del hospital. Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  41. 41. 41PERSONAL DEL EQUIPO DE SALUD • La evaluación de la marcha de la epidemia, estará a cargo del “Comité para la respuesta al Dengue desde el Hospital Rawson” (conformado por representantes de las disciplinas del Equipo de Salud involucradas en la temática), para definir los pasos a seguir según las necesidades que se presenten. • Todos los/las integrantes del Equipo de Salud estarán afectados a la asistencia en caso de brote epidémico de Dengue. • Se realizarán actividades de Capacitación en Servicio basados en la difusión y discusión de la presente guía. • La distribución de roles comenzará con el Área de Emergencias (Guardia Central, UCI/UTI), Consultorios Externos, con los profesionales de los Consultorios de Admisión, Clínica Infectológica, Patología Regional y Clínica Médica, incorporándose otras especialistas en caso de la marcha del posible brote de Dengue así lo requiera. • Las/los profesionales de las Residencias Médicas de Infectología y Clínica Médica y eventualmente las demás especialidades, estarán directamente afectados a la asistencia de personas con Síndrome Febril. De ser necesario se suspenderán las rotaciones y las actividades de capacitación, mientras dure el posible brote de dengue. • El personal de Enfermería, Laboratorio y Hemoterapia estarán afectados a la asistencia en caso de epidemia, con distintos niveles de participación, según lo requiera la marcha de la probable epidemia. • La participación de otras disciplinadas, dependerá de la marcha de la epidemia. Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  42. 42. 42DERIVACIÓN HACIA EL HOPITAL RAWSON DESDE OTROS CENTROSEN EL HOSPITAL DE ORIGEN : Derivar al centro de Referencia: casos graves con deshidratación, hemorragia o shock; pacientes tratados en domicilio con evolución desfavorable; pacientes con criterios de vulnerabilidad. Aplicar medidas de bioseguridad generales en traslados de casos confirmados en esta fase. Medidas de aislamiento con mosquiteros en aberturas de habitaciones y sobre la cama del paciente, aerolización perifocal y ambiental. El manejo de casos graves debe priorizar la reposición de la volemia, el tratamiento de la deshidratación y de la hemoconcentración.LA DERIVACIÓN DEBERÁ REALIZARSE PREVIA COMUNICACIÓNTELEFÓNICA AL HOSPITAL DE REFERENCIA, COMO ASI TAMBIÉN SEESTABLECERÁ UNA LINEA DIRECTA DE COMUNICACIÓN PARACONSULTAS DE OTROS CENTROS.LA DERIVACIÓN HACIA EL CENTRO DE REFERENCIA ESTARÁSUBORDINADA A LA MARCHA DE LA EPIDEMIA. Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  43. 43. 43ANEXOS (I) Ficha de Asistencia Inicial y Seguimiento Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  44. 44. 44(II) Nueva ficha de Notificación propuesta por Ministerio de Salud de laNación Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  45. 45. 45DENGUE 2009.CASUISTICA DE PACIENTES ASISTIDOS EN EL HOSPITAL RAWSON Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  46. 46. 46Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  47. 47. 47Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  48. 48. 48Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  49. 49. 49Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  50. 50. 50Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  51. 51. 51Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  52. 52. 52Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  53. 53. 53Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  54. 54. 54Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  55. 55. 55Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  56. 56. 56Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  57. 57. 57Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
  58. 58. 58BIBLIOGRAFÍA:• Normas Dengue OMS-DENCO 2009.• Guías para el Equipo de Salud. 2da edición año 2009. Ministerio de Salud de la Nación. R. Argentina• Estud. av. vol.22 no.64 São Paulo 2008 Dengue Eric Martínez Torres.• WHO DENCO 2008-6-27 (informe completo).• Plan de Abordaje UTI Rawson FHD y SSD.• CDC DHF Dengue Contents.• dengue-hcp-spa.htm.• OMS. Nota descriptiva Nº1. 17 de Marzo de 2009. Dengue y Dengue Hemorrágico.• Manual de dengue-Pagina WEB México 2002.• MANUAL_10-JUL_CONAVE México 2006.• WHO Junio2007 58º Asamblea Mundial de la Salud_files.• WHO Dengue Nueva Dheli 1999 Guía para pequeños hospitales.• OPS dengue_misc_posters_files.• WHO Dengue 1997.• WHO Junio2007 58º Asamblea Mundial de la Salud_files.• 2004 pag 91 a 97 direcciones de internet dengue.• Dengue 2003 guide_integrated_vector_management.• OPS 1998 arias-libro-2.• OPS 2006 Dengue Eric Torres.• OPS 2009 3 17 Actualización regional en dengue.• OPS Estrategia Integrada Sep 2001.• Reglamento Sanitario Internacional 2005.• WHO Junio2007 58º Asamblea Mundial de la Salud.• WHO OPS 1999Plan detallado para la próxima generación prevención y control del dengue costos.• WHO OPS 2009 2 6 Dengue Bolivia.• WHO OPS Poster Reglamento Sanitario Internacional Evaluación y Notificación de Eventos de Salud Pública.• WHO OPS 2002 Manual de Procedimientos de Técnicas de Dg del dengue.• Revista del espacio europeo de investigación research eu 53_es. 2007 pag 12 Dengue. Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba
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