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  • 1. GUÍA PARA LA ATENCION DEL PARTO NORMALEN MATERNIDADES CENTRADAS EN LA FAMILIA Alfredo Uranga Jorge Urman Celia Lomuto Inés Martínez María Juliana Weisburd Oscar García Diana Galimberti Marta Queiruga Coordinación Editorial Area de Capacitación y Comunicación Social Dirección Nacional de Salud Materno Infantil Ministerio de Salud, Argentina 2004
  • 2. Se agradece la revisión y valiosos aportes realizados a las siguientes Sociedades Científicas yProfesionales, Organismos de Cooperación Técnica y expertos en la materia:■ ADOM: Asociación de Obstétricas Municipales.■ AMA: Asociación Médica Argentina.■ ASAPER: Asociación Argentina de Perinatología.■ Colegio de Obstétricas de la Provincia de Buenos Aires.■ FAE: Federación Argentina de Enfermería.■ FORA: Federación de Obstétricas de la República Argentina.■ SAP: Sociedad Argentina de Pediatría (CEFEN: Comité de Estudios Feto Neonatales).■ SOGBA: Sociedad de Obstetricia y Ginecología de la Provincia de Buenos Aires.■ SOGIBA: Sociedad de Obstetricia y Ginecología de la Ciudad de Buenos Aires.■ UNICEF: Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (Dra. María Luisa Ageitos).Expertos consultados:Dr. Ricardo SchwarczDr. Ricardo FescinaDr. Carlos DuvergesDr. Guillermo Cocozzella y Dra. Mariela Laura Liberati (Hospital Italiano de La Plata, Pcia. de Buenos Aires).Dr. Miguel Larguía (Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, Buenos Aires).Dr. José Claudio Maañón, Dr. Héctor Lombardo, Dr. Mario del Barco, Dra. Etelvina Soria,Dra. Roxana Filtrin, Dr. Luis Cataldi y Dra. Marcela Silvetti (Nuevo Hospital del Milagro, Salta)Dr. Mario Palermo y Dra. Dolores Montes Varela (Hospital Posadas, Pcia. de Buenos Aires).Dr. Mario Sebastiani (Hospital Italiano, Buenos Aires).Dr. Arnoldo Grosman (Facultad de Medicina, Dpto. Materno Infantil, Universidad Maimónides). Aprobado por Resolución Ministerial Nº 647, del 5 de diciembre de 2003, en el marco del Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica, implementado por Resolución (MS y AS) Nº 149, del 1º de junio de 1993.
  • 3. TABLA DE CONTENIDOSPrólogo 7Introducción 9CAPITULO 1Maternidades Centradas en la Familia Introducción 13 Propuesta para transformar el modelo de atención hacia “Maternidades centradas en la familia” 16CAPITULO 2Atención del Parto Normal Aspectos Generales 21 Definición de parto normal 21 Evaluación de las condiciones maternas 21 Procedimientos rutinarios 21 Historia Clínica Perinatal 21 Temperatura, pulso, tensión arterial 21 Enemas 21 Rasurado perineal 22 Ingesta de alimentos y líquidos 22 Venoclisis 22 Acompañamiento y apoyo de la embarazada 23 Dolor y analgesia 23 1. Métodos no farmacológicos 24 2. Analgesia farmacológica 24 Agentes sistémicos 24 Analgesia epidural 24 Control de la salud fetal durante el parto 25 1. Observación del líquido amniótico 25 2. Control de la Frecuencia Cardíaca Fetal 25 Primer período del Trabajo de Parto 26 Evaluación del inicio del trabajo de parto 26 Posición y movimiento en el primer período del trabajo de parto 26 Examen vaginal 27 Control del progreso del Trabajo de parto 28 “Manejo activo del trabajo de parto” 31 Amniotomía temprana 31 Infusión endovenosa de ocitocina 31 Segundo período del Trabajo de Parto 32 Comienzo del pujo 32 Duración 32 Posición materna 33 Protección del periné 33 Desgarro perineal y episiotomía 34 Tercer período del Trabajo de Parto 34 Medida preventiva: uso de ocitócicos 35 Clampeo del cordón 35 Examen de la placenta y membranas 36 Cuidados Postparto 36 Lactancia materna 37 Condiciones e indicaciones para el alta 38 Bibliografía 38
  • 4. CAPITULO 3Atención inmediata del recién nacido Recepción-Reanimación del recién nacido 47 Objetivo general 47 Objetivos específicos 47 Aspectos generales 48 Personal 49 Temperatura 49 Equipos e insumos 49 Recepción 50 Recién nacido vigoroso 51 Recién nacido deprimido. Pasos iniciales 51 Suministrar calor 51 Posicionar y despejar la vía aérea 51 Secado, estimulación táctil y reposicionar 51 Reanimación cardiopulmonar 52 Primera evaluación y decisión de acciones 52 Ventilación a presión positiva 52 Masaje cardíaco 54 Medicación 55 Vías de administración 56 Drogas a administrar 56 Adrenalina 56 Bicarbonato de sodio 56 Expansores de volumen 56 Naloxona 57 Intubación endotraqueal 57 Pasos a seguir 57 Recién nacido con líquido amniótico meconial 60 Puntuación de Apgar 61 Cuando no iniciar la reanimación o suspenderla 62 Procedimientos de rutina 62 Baño del recién nacido 62 Cuidados del cordón 62 Determinación de la edad gestacional 63 Estado Nutricional 65 Medidas antropométricas 65 Examen físico 67 Profilaxis de distintas patologías 70 Hepatitis B 70 Enfermedad hemorrágica del recién nacido 71 Oftalmia gonocóccica 71 Identificación del recién nacido 72 Muestras de sangre de cordón 72 Evaluación del nivel de cuidados 72 Iniciación del amamantamiento dentro de la 1ª hora 73 Información a los padres 73 Completar Historia Clínica Perinatal 73 Bibliografía 73
  • 5. CAPITULO 4El recién nacido en internación conjunta madre-hijo Aspectos Generales Planta Física, Recursos Humanos y Equipamiento 77 Control del recién nacido 77 Signos de alarma en el recién nacido 78 Visitas 78 Programas de pesquisa 79 Pesquisa endocrino - metabólica 79 Pesquisa de la hipoacusia 80 Displasia evolutiva de cadera 80 Problemas frecuentes 81 Hiperbilirrubinemia 81 Antecedente de rotura prematura de membranas 84 Recién nacido que nace en su domicilio 84 Recién nacido hijo de madre Chagas positivo 84 Recién nacido hijo de madre VDRL positiva 85 Alta del recién nacido 86 Criterios clínicos 86 Criterios sociales/administrativos 87 Criterios de laboratorio y vacunas 87 Otros factores importantes 87 Actividades de educación para la salud 87 Completar Historia Clínica Perinatal 88 Citar al primer control postalta 88 Bibliografía 88ANEXOS1. Norma de organización y funcionamiento de Servicios de Maternidad 932. Norma de organización y funcionamiento de Servicios de Neonatología 1133. Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el Niño 1214. Residencia para madres en maternidades. 123
  • 6. PROLOGO En el año 1993, la Dirección de Salud Materno Infantil del Ministerio de Salud, redactó y publi-có la Propuesta Normativa Perinatal Tomo I: Atención del embarazo normal, parto de bajo ries-go y atención inmediata del recién nacido. De la misma se realizaron varias ediciones, totalizando 50.000 ejemplares, que fueron distri-buidos por todo el país en los Servicios de Salud, Juzgados (de los fueros Civil y Penal), Escue-las de Medicina, Enfermería, Obstétricas, etc. Formó parte de una serie de Propuestas Normativas Perinatales integrada por 4 tomos más: Tomo II: Atención de las patologías perinatales prevalentes, 1995. Tomo III: Promoción, protección y apoyo a la lactancia materna, 1998. Tomo IV: Atención del parto de riesgo, 1998. Tomo V: Atención del puerperio, 1999. Todas fueron avaladas y corregidas por las Sociedades Científicas afines al tema y por los Pro-gramas Materno Infantiles Provinciales, para luego ser incorporadas al Programa de Garantía deCalidad de la Atención Médica. Luego de 10 años, la Propuesta Normativa Perinatal, Tomo I debía ser actualizada. En el año 2001 se redacta, basándose en la metodología propuesta por la Medicina Basada enla Evidencia, y contando con el aval y correcciones de Sociedades Científicas y expertos en lamateria, la: Guía para la práctica del cuidado preconcepcional y del control prenatal. Continuando con la misma metodología y con el objetivo de actualizar la atención del parto nor-mal y del recién nacido de bajo riesgo, enmarcados en la filosofía de las Maternidades Centradasen la Familia, es que se decide redactar la actual Guía. Con ese motivo, se solicitó a la Representación Argentina de la OPS/OMS el apoyo financieropara contar con la consultoría de dos expertos en el tema: el Dr. Alfredo Uranga para los aspec-tos obstétricos y el Dr. Jorge Urman para los neonatológicos. Ambos profesionales redactaron el documento preliminar que luego fue corregido por el equi-po técnico del Area de Salud Reproductiva, Materna y Perinatal de la Dirección Nacional de Sa-lud Materno Infantil. Posteriormente, se envió este material a Sociedades Científicas y expertosen la materia para su corrección final, incorporando la mayoría de los valiosos aportes realizados. Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -7
  • 7. INTRODUCCION Esta Guía está destinada a los Equipos de Salud que asisten a mujeres y recién nacidos sanosdurante el período perinatal. Estos equipos pueden estar conformados, de manera ideal, en forma multi e interdisciplinaria por: • Obstétricas • Médicos/as tocoginecólogos y neonatólogos • Médicos/as pediatras entrenados en neonatología • Médicos/as generalistas entrenados en obstetricia y pediatría • Enfermeros/as • Psicólogos/as, Asistentes Sociales, Sociólogos/as, Nutricionistas, etc. De este Equipo es necesario resaltar la importancia de la Obstétrica, quien es definida por laOMS como el profesional más costo-eficiente para brindar cuidados a la mujer durante el em-barazo, trabajo de parto y parto normal. Lamentablemente, en muchas instituciones de nuestro país, están ausentes o sólo se desempe-ñan como asistentes de los médicos tocoginecólogos, por lo que es necesario revalorizar su rol. Esta Guía debe ser utilizada en cada Provincia, Municipio y/o Institución, tanto pública comoprivada, para adaptarlas a cada realidad local y desarrollar las propias Normas de Atención, sa-biendo que es una “Guía” que no siempre reemplaza al sentido común o a el buen criterio mé- ,dico y que estará abierta a modificaciones en la medida que surjan nuevas evidencias científi-cas, por lo que es conveniente la revisión periódica de la literatura científica. Para su redacción se seleccionaron las mejores evidencias científicas disponibles en la actua-lidad, que son especialmente numerosas para la atención del parto normal. En el caso de la asis-tencia del neonato normal, son muy pocas las evidencias basadas en análisis sistemáticos de labibliografía y en cambio predominan los consensos de expertos. Para lograr la mejor calidad de la atención, los integrantes del Equipo de Salud perinatal debencomplementar el conocimiento de estas evidencias científicas con la adquisición de las mejoresdestrezas a través de la práctica clínica. También se debe asegurar que todas las institucionesdonde se producen nacimientos sean capaces de resolver las emergencias que pueden pro-ducirse imprevistamente, tanto en los partos normales como patológicos, por lo que debencumplirse obligadamente las Condiciones obstétricas y neonatales esenciales (OMS). Condiciones obstétricas y neonatales esenciales ■ Quirúrgica y procedimientos obstétricos: poder realizar cesáreas, reparación de desgarros vaginales altos, cervicales y rotura uterina, histerectomía, ectópico, fórceps, ventosa, extrac- ción de placenta, legrado por aborto incompleto. ■ Anestésica: general y regional. ■ Transfusión de sangre segura: determinar grupo y factor Rh, prueba cruzada, contar con banco de sangre o reserva renovable. ■ Tratamientos médicos: para resolver shock, sepsis, eclampsia. ■ Asistencia neonatal inmediata: recepción y reanimación cardiopulmonar, control térmico. ■ Evaluación del riesgo materno y neonatal: listados de factores de riesgo obstétricos y neo- natales para derivación al nivel de complejidad adecuado. ■ Transporte oportuno al nivel de referencia: teléfono / radio y vehículo permanente. Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -9
  • 8. Deben respetarse las necesidades, no sólo biológicas, de la mujer y su familia, atendiendo los re-querimientos psicosocioculturales, por lo que esta Guía enfatiza el concepto de Maternidades Cen-tradas en la Familia que surge cada vez con mayor fuerza en todo el mundo desde fines del sigloXX y comienzos del siglo XXI. En esta misma publicación se adjuntan en Anexos las Normas de Organización y Funcionamien-to de los Servicios de Maternidad y de los Servicios de Neonatología, aprobadas recientemente eincorporadas al Programa de Garantía de Calidad de la Atención Médica. Las Guías para la práctica y las Normas de Organización y Funcionamiento deben complemen-tarse entre sí para lograr que se brinde la mejor calidad en la atención perinatal a la madre, a su hi-jo recién nacido y a su familia.10 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 9. CAPITULO 1 1MATERNIDADES CENTRADAS EN LA FAMILIA
  • 10. Maternidades centradas en la familia Capítulo 1INTRODUCCION Hasta no hace muchos años, el nacimiento de cia de otros actores sociales (Ministério daun hijo era un acontecimiento familiar y de la Saúde, Brasil 2001).comunidad que tenía lugar en los hogares con laprotección y ayuda de otras mujeres entrenadas El Equipo de Salud pasó a ser el eje de las de-y el acompañamiento de toda la familia. cisiones y a usar tecnologías y procedimientos destinados a los embarazos o partos de riesgo Las primeras civilizaciones agregaron a este en todos los casos, incluso en aquellos total-acontecimiento innumerables significados cultu- mente normales, transformando las accionesrales que a través de las generaciones han sufrido excepcionales en rutinarias. Se consideró con-transformaciones, pero todavía se conmemora el veniente “gobernar o dirigir” el parto, aún losnacimiento como uno de los hechos marcadores normales, extendiendo prácticas hoy desacon-de la vida (Ministério da Saúde, Brasil 2001). sejadas, pero que en algunas instituciones se si- guen realizando, como rasurado perivulvar/peri- A fines del siglo XIX y principios del siglo XX neal, enemas, venoclisis, episiotomías rutina-comienza a institucionalizarse y a medicalizarse rias y parto en posición horizontal.el parto con el fin de disminuir las muertes ma-ternas y neonatales resultantes de los partos pa- El incremento de la tecnología (ecografías,tológicos (no más del 20% del total). Esto fue monitoreo electrónico, anestesia peridural, etc.)considerado un progreso ya que efectivamente ha llevado a un alejamiento del parto natural y adichas muertes disminuyeron, pero, a la vez, un incremento progresivo y abusivo del partosignificó la incorporación en Hospitales, regidos por cesárea, sin una mejora sustancial en los re-por los conceptos de personas enfermas, de una sultados obstétricos o neonatales.enorme mayoría de mujeres y recién nacidossanos. Pasaron a hacer largas colas, internarse En resumen, se transformó el nacimiento enpara el parto separados de su familia, en am- una enfermedad y las madres y sus familiasbientes intimidantes, con horarios restringidos aceptaron ser dominados y subordinados por elde visitas, con recién nacidos colocados detrás Equipo de Salud, perdiendo el protagonismo yde vidrios aislantes y a recibir, en general, un aceptando las reglas de las instituciones. En latrato despersonalizado, desvalorizante y poco actualidad, estas situaciones aún se hacen evi-afectuoso con consecuencias iatrogénicas como dentes en algunos centros asistenciales y espe-la lesión del vínculo madre-hijo y la introduc- cialmente, en las llamadas “mega maternida-ción de otros líquidos y sucedáneos en la ali- des” aquellas que atienden más de 5.000 naci- ,mentación del recién nacido sano, con graves mientos al año.consecuencias para la lactancia materna. Pero en nuestro país y en el mundo, desde ha- El parto se transformó en un acto médico cu- ce varios años, comienzan a desarrollarse diver-yos significados científicos dejaron de lado los sos movimientos para volver a transformar elotros aspectos. Dejó de ser privado y femenino nacimiento en un hecho natural con la participa-para ser vivido de manera pública, con presen- ción de la familia. Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -13
  • 11. Capítulo 1 Maternidades centradas en la familia La OMS, en 1985, realiza una reunión en Forta- sonas integrantes del Equipo de Salud tengan leza, Brasil, en donde surge una declaración deno- una competencia tanto humana como técnica. minada “El nacimiento no es una enfermedad” La aplicación de conocimientos y habilidades que da origen al trabajo futuro y continuo a favor actualizados tienen que complementarse con de la transformación del modelo de atención. A una actitud profesional que respete la autoesti- esta se sumaron múltiples iniciativas para “huma- ma y autonomía de cada usuario. Los prestado- nizar” la atención del parto, rescatar el protago- res deben crear un clima cálido, garantizando la nismo de la mujer y su familia, transformar las confidencialidad, el respeto por el cuerpo, facili- maternidades en instituciones “centradas en la fa- tar la participación de la pareja y la familia, apro- milia” y no en el Equipo de Salud, ambientarlas vechando la oportunidad de la consulta para en forma “hogareña” etc. (Larguía 1998), (Duver- , educar más allá de las preguntas expresadas ges 1998), (Saunders N., 1997), (CIMS 1996) (RE- (OPS 1999). Esto adquiere ribetes dramáticos HUNA 1997), (OMS 2002), (Baranchuk 1983). cuando se trata de la atención de poblaciones aborígenes (UNICEF - CHACO 1998). El concepto de Maternidades centradas en la familia presupone un proceso de empodera- Los servicios de salud tienen un protagonismo miento de la familia. Los Equipos de Salud deben ineludible en la transmisión de información pa- reconocer que los miembros de la familia son ra que las mujeres logren asumir comporta- fundamentales para el cuidado de la mujer y del mientos preventivos, cruciales en la salud se- recién nacido por lo que deben ser informados, xual y reproductiva. Es esencial que se produz- facilitar su participación, involucrarlos en las acti- ca un cambio hacia este tipo de modelo, ya que vidades, destinarles áreas específicas y respetar en general, hasta el momento, se ha priorizado sus decisiones y prioridades. Esto incluye el res- un modelo asistencial curativo, médico domi- peto a la privacidad, dignidad y confidencialidad nante (Checa S., 1997). Esta práctica tiende a de las mujeres y la familia (AAP-ACOG 2002). fragmentar a la mujer según las especialidades que la atienden (ginecología, obstetricia, planifi- Una maternidad “centrada en la familia” promue- cación familiar) o las áreas por donde circula pa- ve la idea de que la mujer y su entorno deben tomar ra recibir dicha atención (ecografía, laboratorio, un rol activo en el cuidado de su embarazo y parti- etc), operando negativamente en una visión in- cipar en el desarrollo y la evaluación del mismo. tegral y totalizadora de la salud reproductiva (Checa S., 1996). Existen innumerables evidencias científicas que demuestran que el estrés producido por un Los servicios de salud públicos destinados a la entorno desconocido durante el parto, sumado a atención de los sectores de menores recursos se una atención mecanizada y medicalizada au- encuentran afectados por la crisis económica mentan el dolor, el miedo y la ansiedad de las que afecta a nuestro país. Esto produce la con- mujeres produciendo un efecto en cascada que tracción del gasto en salud que se refleja en el genera mayor cantidad de intervenciones y, con- progresivo deterioro de los servicios, acentuan- secuentemente, más efectos adversos en la ma- do su incapacidad de dar respuesta a la crecien- dre y el niño. Estos pueden minimizarse con el te demanda de sus habitantes (Checa S., 1996). apoyo de familiares e incluso del equipo de sa- Este aspecto se refleja especialmente en la aten- lud. (Klaus M.H., Kennel J.H. 1986), (Kennel J.H., ción de los partos del sector público, pues en la Klaus M.H. 1988), (Chalmers I., García J., Post S. actualidad más del 60% de los mismos se asis- 1993), (Keirse M.J., Enkin M., Lumley J. 1993), ten en el mismo (Ministerio de Salud 2002). (OMS 1997), (OPS/OMS 1998), (OMS 1985). Estos conceptos se encuentran enfatizados y Otro tema fundamental a tener en cuenta en la resumidos en los 10 Principios de la Oficina Re- atención de la salud sexual y reproductiva, en la gional Europea de la Organización Mundial de la que deben integrarse aspectos biológicos, psi- Salud en el cuidado perinatal, 2001, que deben cológicos, sociales, sexuales, culturales y de de- aplicarse en el cuidado del embarazo y parto rechos humanos, es la necesidad de que las per- normal (Tabla Nº 1). 14 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 12. Maternidades centradas en la familia Capítulo 1 Tabla Nº 1 10 Principios de la Oficina Regional Europea de la Organización Mundial de la Salud en el cuidado perinatal 1. Ser no medicalizado, lo que significa que el cuidado fundamental debe ser provisto utilizando un set mí- nimo de intervenciones y aplicando la menor tecnología posible. 2. Ser basado en el uso de tecnología apropiada, lo que se define como un conjunto de acciones que in- cluyen métodos, procedimientos, tecnología, equipamiento y otras herramientas, todas aplicadas a re- solver un problema específico y tendiente a reducir el uso de tecnología compleja o sofisticada, cuan- do procedimientos más simples pueden ser suficientes o mejores. 3. Ser basado en las evidencias, lo que significa ser avalado por la mejor evidencia científica disponible. 4. Ser regionalizado, basado en un sistema eficiente de referencia de centros de cuidado primario a nive- les de cuidado terciario. 5. Ser multidisciplinario, con la participación de profesionales de la salud como obstétricas, obstetras, neo- natólogos, enfermeras, educadores, cientistas sociales, etc. 6. Ser integral, teniendo en cuenta las necesidades intelectuales, emocionales, sociales y culturales de las mujeres, sus niños y familias, y no solamente un cuidado biológico. 7. Centrado en las familias, dirigido a las necesidades de la mujer, su hijo y su pareja. 8. Ser apropiado, teniendo en cuenta las diferentes pautas culturales. 9. Tener en cuenta la toma de decisión de las mujeres.10. Respetar la privacidad, la dignidad y la confidencialidad de las mujeres. La “Iniciativa para mejores nacimientos” de ■ Capacitación de todo el personal. Sudáfrica (OMS-BSR, 2002), tiene propósitos si- ■ Auditoría y acreditación de los centros de atención. milares a los enunciados por la OMS pero incor- ■ Participación del consumidor de los servicios. pora otros aspectos que la complementan: ■ Búsqueda de una segunda opinión. ■ Humanitarismo: las mujeres deben ser tratadas ■ Participación de profesionales destacados en con respeto. el proceso de cambio de prácticas. ■ Evidencia: la atención ofrecida se debe basar en la mejor evidencia disponible. El Centro Latinoamericano de Perinatología ■ Compromiso: los proveedores de salud deben (CLAP) dependiente de la OPS/OMS, publica en el comprometerse a mejorar la atención ofrecida. año 2003 el siguiente Decálogo que apoya los con- ■ Acción: estrategias efectivas para modificar ceptos vertidos precedentemente y también incor- las prácticas actuales. pora otros aspectos que los completan, haciendo Entre las estrategias que propone para ayudar un llamado para que se transformen en Metas pa- a modificar la práctica de atención médica gene- ra la región de América y el Caribe (Tabla Nº 2): ral y para el nacimiento se citan: Tabla Nº 2 DECÁLOGO CLAP OPS/OMS 2003: Metas a lograr en la atención materno perinatal en América Latina y el Caribe 1. Conocer la epidemiología de nuestra realidad para enfocar nuestras acciones a los problemas prioritarios. 2. Que toda mujer de la región pueda alcanzar su salud reproductiva. 3. Que las prácticas utilizadas en la atención sean basadas en la mejor evidencia disponible. 4. El trato brindado debe ser humanitario y centrado en la familia receptora. 5. El resultado de nuestra atención debe basarse no sólo en los aspectos físicos, sino también emocionales y sociales. 6. Que la mujer esté involucrada en sus cuidados y en el proceso de la atención. 7. Que las tecnologías sean evaluadas antes de ser introducidas en la práctica clínica. 8. Que la región investigue en forma mancomunada la búsqueda de soluciones a los problemas prioritarios. 9. Exigir que los profesionales de la salud cuenten con un sistema de certificación periódica por organismos de pares.10. Todas las mujeres deben recibir calidad de la atención igualitaria. Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -15
  • 13. Capítulo 1 Maternidades centradas en la familia PROPUESTAS PARA TRANSFORMAR EL MODELO DE ATENCION HACIA “MATERNIDADES CENTRADAS EN LA FAMILIA” Muchas maternidades en el mundo y también ■ Actividades de Educación para la Salud: en nuestro país (Larguía A.M., 1996), (Larguía Estas actividades deben realizarse preferente- A.M., Lomuto C.L., 2003) han iniciado activida- mente en horarios posibles de ser cumplidos des tendientes a transformarse en Maternida- por la familia, en turnos matutinos y vesperti- des Centradas en la Familia. nos: • Cursos de Preparación Integral para la Dentro de las actividades que pueden imple- Maternidad. mentarse para que las maternidades logren ese • Promoción, Protección y Apoyo para la Lactancia nivel figuran las siguientes: Materna. • Apoyo a padres adolescentes. ■ Participación de la familia en todo el proceso • Apoyo a padres de hijos prematuros. de atención institucional • Prevención de violencia familiar e institucional. • Facilitar la presencia de un acompañante • Asesoramiento en Procreación Responsable. durante la consulta externa obstétrica, pediátrica/neonatal, de diagnóstico por ■ Información a usuarias y familiares: imágenes, etc. Se estima importante la incorporación de re- • Ofrecer a todas las mujeres la presencia sin cepcionistas, oficina de informes, etc. Además, restricciones del acompañante que ella elija, tener implementado el consentimiento informa- incluyendo padre/madre, cónyuge, familiar o do clínico terapéutico y permitir el acceso de la amigo, durante el trabajo de parto y el parto. mujer a la información registrada en su Historia • Posibilitar la permanencia de un acompañante Clínica. durante la internación de las mujeres, Brindar información sobre: especialmente para aquellas con cesárea. • Horarios de atención. • Facilitar las visitas de la familia durante la • Documentación y trámites necesarios para la internación de la madre y el recién nacido. atención. • No separar nunca a la madre de su hijo si • Derechos del usuario éste es sano. • Situación de mujeres y recién nacidos • Ingreso irrestricto de la madre y del padre al internados. servicio de Neonatología si el recién nacido • Prácticas realizadas y resultados. debiera permanecer internado y visitas dirigidas para el resto de los familiares (abuelos, ■ Servicios de voluntariado hospitalario y grupos hermanos, etc.). de apoyo comunitarios El voluntariado debe ayudar a las madres pa- ■ Áreas de la planta física para las familias ra que ellas puedan cuidar mejor a sus hijos y a Todas estas áreas deberán tener una ambienta- ellas mismas. Sus áreas de acción principales ción “hogareña” con cortinas, cuadros, plantas, etc. pueden ser la Residencia para Madres, las Salas • Salas de estar para familiares con asientos de Internación Conjunta, etc. Estas acciones de suficientes y confortables para la espera. apoyo pueden extenderse a la comunidad una • Residencia para madres de recién nacidos vez que las madres han sido dadas de alta y es- internados o embarazadas con domicilio alejado. ta misma comunidad debe velar para que se (Ver en Anexo) mantenga el respeto hacia la mujer y su familia • Hospital de día para atención ambulatoria en la atención del parto. programada. • Areas de juegos para niños y guardería para Los Grupos de Apoyo son muy importantes en otros hijos. la promoción de la Lactancia Materna, las activi- • Biblioteca para usuarios, cafetería, etc. dades en contra de la Violencia Familiar, etc.. 16 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 14. Maternidades centradas en la familia Capítulo 1■ Iniciativa “Hospital Amigo de la Madre y el Niño”: bién tiene incorporados aspectos importantes de Si bien esta Iniciativa fue creada para brindar calidad en la atención y su implementación favo-promoción y apoyo a la Lactancia Materna, tam- rece la inclusión de la familia. (Ver en Anexo)BIBLIOGRAFÍA American Academy of Pediatrics (AAP) - The American Larguía A.M., Lomuto C.C., Tortosa G. et al. Detección deCollege of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Guidelines interferencias y evaluación cualicuantitativa para evaluarfor perital care. 5th. Edition. Elk Grove - Washington, AAP - actividades para transformar el Hospital Materno InfantilACOG, 2002. Ramón Sardá en una Maternidad Centrada en la Familia. Rev. Hosp. Mar. Inf. Ramón Sardá, 2003, 23; 2. Baranchuk N. Programa de Humanización de la AtenciónPerinatal - Htal Santojanni, Secretaría de Salud. Municipalidad Ministerio de Salud. Estadísticas Vitales 2001. Buenos Aires,de la Ciudad de Buenos Aires - 1983 (Impreso). Ministerio de Salud, 2002. CLAP, OPS/OMS. Boletín electrónico: Novedades Decálogo. Ministério da Saúde, Brasil. Parto, aborto e puerperio:Agosto 2003. Assistência Humanizada à Mulher. Brasilia, Ministério da Saúde, 2001 Coalition for Improving Maternity Service (CIMS),Washington DC, USA, 1996. Página web. OMS. El Nacimiento no es una enfermedad, Declaración de Fortaleza, Brasil, 1985. Lancet 1985, 8452-II:456-7. Chalmers I., García J., Post S. Hospital policies for labour anddelivery, in Effective care in pregnancy and childbirth. OMS. Care in normal birth. A practical guide. Birth, 1997,24: 121.Ed: Chalmers I et al. 2 ed. New York, Oxford University Press, 1993. OMS. Having a baby in Europe. Public Health in Europe 26. Checa S. La salud reproductiva en la perspectiva de los pro- Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1985.fesionales de la salud. Foro por los derechos reproductivos.Seminario, septiembre 1997. Buenos Aires. OMS. WHO principles or perinatal care: the essential antenatal, perinatal and postpartum care course. Birth 2001; Checa S. Uso y gestión de los servicios de salud pública en 28:202-207.la atención del embarazo y regulación de la fecundidad. Rev.Hosp. Mat. Inf. R Sardá 15 (1), 1996. OMS-BSR: Biblioteca de Salud Reproductiva. Iniciativa para Mejores Nacimientos: Iniciativa global para la promoción de Duverges C. “Movimiento hacia una Maternidad Respetada”, una atención humanitaria y basada en evidencia durante elBuenos Aires, 1998. Impreso. parto, Effective Care, Research Unit and the Reproductive Health Research Unit. University of Witwatersrand, S.A. Klaus M.H., Kennel J.H., Robertson S.S., Sosa R. Effects of International Health. Division. Liverpool School of Tropicalsocial support during parturition on maternal and infant mobidity. Medicine, UK BSR. Nº 4, 2002. CD.Br. Med J., 2930:585-587, 1986. OPS/OMS. Apoyemos la Maternidad Saludable. Washington Kennel J.H., Klaus M.H., McDrath S., Robertson S. Medical DC, 1998. Impreso.intervention: the effect of social support. Pediatric Research,23:211A, 1988. OPS. Gestión y desempeño de los recursos humanos en los servicios de salud reproductiva. Rev. Panam Salud Pública 5 Keirse M.J., Enkin M., Lumley J. Social and professional (2), 1999.support during childbirth. In Effective care in pregnancy andchildbirth. Ed. Chalmers I et al. 2 ed. New York, Oxford Rede pela humanização do nascimento (REHUNA),University Press, 1993. Secretaria Municipal de Saúde, Río de Janeiro, Brasil, 1997. Impreso. Larguía A.M. Maternidades Centradas en la Familia. Rev.Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 1998, 17:103-109. Saunders N. “Embarazo en el Siglo XXI: vuelta a la naturaleza con un poco de ayuda”. Lancet, 349:17, 1997. Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -17
  • 15. CAPITULO 2 2ATENCION DEL PARTO NORMAL
  • 16. Atención del parto normal Capítulo 2ASPECTOS GENERALESDEFINICIÓN DE PARTO NORMAL rá realizar todos los siguientes procedimientos rutinarios.El parto normal (OMS 1996) se define comoaquel de comienzo espontáneo, de bajo riesgo ■ Historia Clínica Perinataldesde el comienzo del trabajo de parto, hasta la Durante la consulta de ingreso existen tres po-finalización del nacimiento. El niño nace en for- sibilidades: que la mujer tenga en su poder unama espontánea, en presentación cefálica, entre historia perinatal con los controles prenataleslas 37 y 41 semanas completas de edad gesta- completos, que la misma esté incompleta o quecional. Luego, tanto la madre como el niño es- carezca de ella.tán en buenas condiciones. • En el caso que tenga una historia completa se deberán confirmar o actualizar las siguientes “En el parto normal deben existir razones muy condiciones: situación, posición y presentación, válidas para interferir con el proceso natural”. además de un cálculo aproximado del tamaño OMS 1996 fetal mediante maniobras de palpación. • Si la historia clínica está incompleta se deberánEVALUACIÓN DE LAS CONDICIONES MATERNAS completar la mayor cantidad posible de datos o DURANTE EL TRABAJO DE PARTO estudios faltantes en el momento del ingreso o a la mayor brevedad posible (grupo y factor Rh,Por definición, el comienzo del trabajo de parto VDRL, testeo voluntario para VIH, hemoglobina,normal es espontáneo, por lo tanto se inicia en etc.).la casa, y es la propia mujer y su familia quienes • Si la embarazada carece de historia clínica, estacontrolan sus condiciones y evolución durante deberá realizarse en el momento, lo más completalas primeras etapas. posible. Para esto, la embarazada debe ser informada ■ Temperatura axilar, pulso y tensión arterialcon la mayor claridad y precisión sobre los sig- Al ingresar la mujer se deben medir la tempera-nos y síntomas del comienzo del trabajo de par- tura axilar, el pulso y la presión sanguínea. Estasto, para concurrir al lugar de internación en el tres determinaciones pueden tener implicanciasmomento oportuno (Lauzon 2002). en el resultado final y por lo tanto no deben ser menospreciadas y se reiterarán cada 4 horas. Es fundamental que se establezca desde el ini- La medida de la temperatura, como recomiendacio una buena relación entre la mujer, su pareja la OMS, es importante ya que una elevación de lao acompañante y el personal encargado de la vi- misma puede ser el primer signo de una infec-gilancia del parto y quien realizará la internación. ción, especialmente en casos de partos prolonga- dos y/o de roturas prematuras de membranas. Un El cuidado del bienestar de la embarazada in- tratamiento precoz puede prevenir una sepsis.cluye especialmente el respeto a su privacidad ya la elección de su acompañante, evitando la ■ Enemaspresencia innecesaria de personas en las salas Los enemas todavía son utilizados en muchísi-de preparto y parto. mos lugares, debido a la creencia que estimulan las contracciones uterinas y que el intestino PROCEDIMIENTOS RUTINARIOS grueso evacuado permite un mejor descenso de la presentación. En el pasado se pensaba que Cuando la embarazada ha sido correctamente reducían la contaminación perinatal y, por loinformada previamente, es muy posible que in- tanto, la infección de la madre y del niño. Singrese en el momento oportuno (primera fase del embargo, los enemas son indudablemente mo-período de dilatación del cuello), lo que permiti- lestos, llevan implícito un riesgo potencial de le- Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -21
  • 17. Capítulo 2 Atención del parto normal sión intestinal y aumentan innecesariamente los be al temor de que, si se utiliza anestesia gene- costos de la atención y el tiempo no útil del per- ral, se produzca una aspiración de contenido sonal. Se han comunicado casos de colitis, gástrico - Síndrome de Mendelson - (Mendelson gangrena y shock anafiláctico tras la aplicación D.L., 1949). Sin embargo, la morbimortalidad de enemas (Enkin et al. 2000). materna por aspiración de contenido gástrico es de 7/10.000.000 de casos. (Sleytel M., Golden S., Dos estudios randomizados controlados Sherrod R. 1999). Una restricción en la ingesta (Rommey y Gordon 1981) (Drayton y Rees 1984) no garantiza una reducción del contenido gástri- mostraron que, con el uso de enema, la tasa de co (Crawford 1956, Taylor y Pryse-Davies 1966, escurrimiento fecal no se modifica en el primer Tettamtel 1983, Mckay y Mahan 1988) y la anes- período del parto (O.R. 0.88 IC 99% 0.31-2.46), tesia general es usada excepcionalmente en las aunque se reduce durante el segundo. No se intervenciones obstétricas. detectaron efectos sobre la duración del parto En general, la suspensión de la ingesta de (O.R. 0.60 IC 99% 0.18-2.41), ni sobre la infección alimentos no molesta a las mujeres en trabajo neonatal (O.R. 1.13 IC 99% 0.26-4.92) o la herida de parto, ya que la mayoría no experimenta de- perineal (O.R. 1.00 IC 99% 1.00-1.00), (Cuervo seos de comer durante el mismo, pero muchas 2003). necesitan tomar líquidos los que no deben ser restringidos. ■ Rasurado perineal Desde hace muchísimos años (Jhonston R.A. et Por otra parte, el parto requiere una gran can- al. 1922) (Cantor et al. 1965) se ha demostrado tidad de energía. Como la duración del mismo que el rasurado perineal no es una práctica bene- no puede predecirse, no debería restringirse en ficiosa, sin embargo es todavía muy usado, con forma absoluta el ingreso de alimentos. En un el criterio de reducir la infección y facilitar la su- parto prolongado esta restricción puede condu- tura de la episiotomía o de los desgarros. Las evi- cir a deshidratación y cetosis. Estas complica- dencias científicas muestran que el riesgo de in- ciones pueden evitarse permitiendo una alimen- fección no disminuye (O.R. 0.76 IC 99% 0.33-1.77) tación ligera y líquidos por boca. La imposición (Basevi 2002), incluso su uso rutinario puede de restricciones favorece la idea de que el parto aumentar el riesgo de infección por VIH y por el es un evento médico y no un evento natural. virus de Hepatitis B. También aumenta los cos- tos sin ningún beneficio. VENOCLISIS Es posible reemplazar el rasurado por el recor- La colocación rutinaria de venoclisis con solu- te del vello perivulvar/perineal con tijera. ciones glucosadas ha sido evaluada en numero- sos trabajos (Lucas et al. 1980, Rutter et al. 1980, La medida de la temperatura, el pulso y la pre- Tarnow-Mordi et al. 1981, Lawrence et al. 1982). sión sanguínea no son intervenciones sino El aumento de los niveles de glucosa en la san- gre materna se acompañan del aumento de ni- observaciones, y las tres tienen un importante veles de insulina y esto produce aumento en lugar en la vigilancia del trabajo de parto. plasma de los valores de glucosa en el recién nacido y disminución del pH en la sangre arte- Los enemas y el rasurado son intervenciones rial en el cordón umbilical. que se consideran innecesarias y no deberían efectuarse. Si la madre recibe más de 25 g de glucosa intravenosa durante el trabajo de parto y par- to, se puede producir hiperinsulinismo fetal. INGESTA DE ALIMENTOS Y LÍQUIDOS Esto puede producir hipoglucemia neonatal y aumentar los niveles de lactato en sangre. El En muchos lugares se prohíbe la ingesta de uso excesivo de soluciones endovenosas li- alimentos y se limita la administración de líqui- bres de sales pueden llevar a la hiponatremia, dos durante todo el trabajo de parto. Esto se de- tanto a la madre como al recién nacido. 22 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 18. Atención del parto normal Capítulo 2 La colocación rutinaria de venoclisis, además, inter- no profesional, entrenada para tal fin), todasfiere con el proceso natural del parto y disminuye las con resultados similares. Las características so-posibilidades de las mujeres de moverse libremente. cio culturales de nuestra población parecieran responder mejor a la presencia de la persona La restricción absoluta a la ingesta de líquidos elegida por la misma embarazada. No obstante, y alimentos durante el trabajo de parto esta podría ser una estrategia a tener en cuenta no es de utilidad, genera disconformidad en las por los servicios para aquellas mujeres que no cuentan con la presencia de un familiar o amigo. mujeres y puede ser riesgoso. Varias comunicaciones y ensayos randomiza- Debe desaconsejarse el uso rutinario de dos y controlados demostraron que el acompa- venoclisis si se asegura la hidratación oral. ñamiento y apoyo por parte de una persona en-No hay evidencias que sean de utilidad para una trenada para tal fin durante todo el parto produ- eventual emergencia obstétrica. ce muchos beneficios. Estos incluyen: menor duración del trabajo de parto (O. R. 0.04 IC 99% 0.00-0.51), menos medicación (O. R. 0.25 IC 99%ACOMPAÑAMIENTO Y APOYO DE LA 0.10-0.61), menos analgesia peridural (O. R. 0.35EMBARAZADA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO IC 99% 0.19-0.67) (Kennell, 1991), menos canti- dad de niños con Apgar menor de 7 y menos Es conveniente que la mujer en trabajo de par- partos instrumentales y cesáreas (O. R. 0.73 ICto pueda estar acompañada por una persona ele- 99% 0.58-0.92) (Klaus et al 1986, Hodnett y Os-gida por ella: pareja, familiar, amiga. La presencia born 1989, Hemminki et al 1990, Hojmeyr et alde una persona relacionada afectivamente esta- 1991, Hodnett 2000).blece un vínculo de contención y apoyo continuoque generalmente mejora la evolución del traba- El desarrollo de un trabajo de parto normal ne-jo de parto: lo acorta, requiere menos medicación cesita acompañamiento afectivo y control profe-y analgesia, favorece la salud fetal y por lo tanto sional. La Argentina posee un número importan-nacen niños en mejores condiciones. te de obstétricas con una capacitación universi- taria específica para el control y apoyo de la mu- Sería ideal iniciar la preparación de la embara- jer en el momento del parto. Se debería aprove-zada y su acompañante en forma conjunta du- char este recurso en los lugares donde existe orante el embarazo, para establecer claramente el gestionar su incorporación en todos los servi-rol a desempeñar por el acompañante en el tra- cios donde se asisten partos normales, si bienbajo de parto (tratar de mejorar el control de la su rol no reemplaza al acompañante familiar, omadre verbalmente o con demostraciones afec- seleccionado por la mujer.tuosas: sostener sus manos, masajear la espal-da, acompañar su deambulación), pero si no se DOLOR Y ANALGESIAha podido realizar esta preparación no debe serun limitante para impedir el ingreso de un Casi todas las mujeres experimentan dolor du-acompañante. rante el parto, aunque la reacción frente al mis- mo tiene características distintas según la per- El concepto actual de la atención durante el tra- sonalidad de la misma.bajo de parto no sólo implica la vigilancia clínica, Una de las tareas más importantes que debesino que tiene en cuenta a igual nivel los aspec- realizar la persona que asiste el parto es la detos psicoafectivos relacionados con la materni- ayudar a la mujer a tolerar el dolor.dad. De esta manera, el acompañante en las sa-las de preparto y parto se transforma en un com- Sin duda, distintas circunstancias pueden ocasio-plemento de la calidad de atención a brindar. nar mayor dolor. Los partos prolongados, los induci- dos, los conducidos con ocitocina, los complicados En diversas publicaciones se analiza el con- por distocia, y los terminados en forma instrumentalcepto de la participación de “doulas” (persona producen mayor dolor que los partos “normales” . Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -23
  • 19. Capítulo 2 Atención del parto normal 1. Métodos no farmacológicos (Dalen et al. 1969, Catchlove and Kaper 1971, Una forma de aliviar el dolor es la administra- Flowers et al. 1969, Mc Carthy et al. 1973, Mc ción de fármacos o de analgesia peridural. Sin Allister 1980) embargo, es importante el manejo no farmaco- lógico del dolor. Este comienza durante el cuida- No se aconseja la administración de drogas do prenatal, y continúa durante la atención del analgésicas por vía sistémica durante el trabajo trabajo de parto y del parto, brindando toda la de parto, debido a sus efectos perjudiciales. información necesaria acerca de la evolución del mismo. Esto hace que la mujer sepa qué le pasará y porqué, y en consecuencia esté prepa- ■ Analgesia epidural rada para enfrentar el dolor. De todas las técnicas de analgesia usadas en el parto, la epidural es la más usada en todo el El apoyo brindado por el acompañante es el mundo. Sus efectos han sido investigados en factor más importante para el alivio del dolor. numerosos ensayos, los cuales comparan esta Se ha comprobado que disminuyen el stress y el técnica con otras usadas para aliviar el dolor en temor, ambos causas de aumento del dolor. el parto. (Robinson et al. 1980, Philipsen and Jensen 1990, Swanstron and Bratteby 1981, Se debe dar la oportunidad a la mujer para Thorpf et al. 1993). que adopte la posición en la que se sienta más cómoda, ya sea en la cama o fuera de ella. Pue- Esta técnica ofrece una mejor y más duradera de caminar, permanecer sentada o acostarse se- supresión del dolor (Howell C.J. 2000). Sin em- gún ella lo desee. La única posición que debe bargo, su realización requiere cierta compleji- desaconsejarse es el decúbito dorsal durante el dad: el parto debe realizarse en un centro asis- primer estadio del trabajo de parto. tencial bien equipado, el equipo a utilizarse de- be ser el apropiado, debe haber un profesional Muchas mujeres se sienten aliviadas con una con entrenamiento disponible en forma conti- ducha, un baño o algún tipo de masaje, que pue- nua y debe realizarse un constante monitoreo de ser brindado por el familiar. En algunas cul- de las condiciones maternas y fetales. turas aborígenes el rezo durante el trabajo de parto produce alivio. Con la analgesia peridural la duración del pri- mer período suele ser un poco mayor y la ocito- Otras técnicas como acupuntura, baños de in- cina suele usarse más frecuentemente. Ciertos mersión, hierbas y aromoterapia con aceites no ensayos mostraron que el parto instrumental han demostrado ser efectivas en trabajos rando- fue más utilizado, sobre todo cuando el efecto mizados hasta el momento (OMS 1996). analgésico se mantenía en el segundo período y por lo tanto estaba suprimido el reflejo del pujo. 2. Analgesia farmacológica En un ensayo realizado en EE UU el número de ■ Agentes sistémicos cesáreas aumentó, especialmente cuando se ini- Varias drogas han sido usadas para aliviar el ció el procedimiento antes de los 5 cm de dilata- dolor en el parto. La más común es la meperidi- ción (Thorpf et al. 1993). na, pero también se usan derivados de la feno- tiazida y las benzodiazepinas. Todas producen En una reciente revisión sistemática (Lieber- un razonable alivio, pero al mismo tiempo oca- man, O´Donoghue 2002) concluyen que hay su- sionan efectos indeseables en la madre y en el ficiente evidencia para asegurar que la aneste- recién nacido (Dickersin 1989). Sobre la madre sia epidural se asocia con menos partos vagina- pueden producir hipotensión, nauseas, vómitos les espontáneos, más partos vaginales instru- y mareos. mentales y trabajos de parto más largos, parti- cularmente en mujeres nulíparas. Las mujeres Todas las drogas pasan al feto y tienen efectos tienen más posibilidad de presentar fiebre intra- sobre el recién nacido, desde dificultades en la parto y sus hijos más frecuentemente son eva- succión, hipotonía, hasta depresión respiratoria. luados y tratados por sospecha de sepsis. En 24 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 20. Atención del parto normal Capítulo 2cambio, no hay evidencia suficiente para deter- La auscultación intermitente puede realizarseminar que la anestesia epidural aumente el ries- con un estetoscopio de Pinard o con aparato dego de operación cesárea o de malposición fetal. ultrasonido doppler manual. En la asistencia del parto normal Se realiza habitualmente cada 30 minutos en los métodos no farmacológicos deben priorizarse. el período dilatante y después de cada contrac- ción en el período expulsivo. Sus ventajas son No hay duda que la analgesia epidural su simplicidad y su escaso costo. es muy útil en algunos partos (distócicos, prolongados o con dolor mal tolerado). El monitoreo electrónico continuo se realiza Sin embargo su utilización en forma rutinaria durante el trabajo de parto de alto riesgo. Su medicaliza el parto innecesariamente. En los uso está habitualmente limitado a instituciones casos en que su uso es necesario, debe de mediana y gran complejidad. Aunque la in- realizarse luego de los 5 cm de dilatación. formación es más objetiva con este método que con la auscultación intermitente, la interpreta- ción de los trazados puede ser difícil y puedeCONTROL DE LA SALUD FETAL DURANTE EL PARTO que la misma sea distinta con diferentes obser- vadores y aun con el mismo observador en dis- El control de la salud fetal es un componente tintos momentos (Cohen et al. 1982, Van Geijinesencial en el cuidado del parto, ya que la mis- 1987, Nielsen et al. 1987).ma puede alterarse aún en casos de partos nor-males y de gestaciones de bajo riesgo. La sensibilidad de este método para detectar alteraciones de la salud fetal es alta, pero su es-1. Observación del líquido amniótico pecificidad es baja (Grant 1989). Por lo tanto, El pasaje de meconio al líquido amniótico pue- existe un alto porcentaje de falsos positivos conde ser desde fisiológico hasta asociarse a muer- un número elevado de intervenciones innecesa-te fetal intraparto y morbimortalidad neonatal rias, sobre todo si se usa en casos de bajo ries-(Matthews and Martín 1974, Gregory et al. 1974, go (Curzen et al. 1984, Borthen et al. 1989).Fujikura and Klionsky 1975, Meis et al 1978, MacDonald et al. 1985). Su presencia en forma aisla- ■ Comparación entre auscultación intermitenteda no es signo de alteración de la vitalidad fetal. y monitoreo electrónico continuo Estos dos métodos han sido comparados en El meconio espeso tiene el peor pronóstico ya numerosos estudios (Haverkamp et al. 1976,que refleja una reducción del líquido amniótico Kelso et al. 1978, Mac Donald et al. 1985, Woodque es por sí solo un factor de riesgo. El meco- et al. 1981). La tasa de operación cesárea fuenio diluido es menos importante como factor más alta en todos los grupos de monitoreo elec-predictor de riesgo. Esto no ha sido suficiente- trónico continuo (O.R. 1.41 I.C. 99% 1.23-1.61). Lomente investigado (OMS 1996). mismo ocurrió con los partos instrumentales (O.R. 1.20 I.C. 99% 1.11-1.30).2. Control de la frecuencia cardíaca fetal La relación entre bienestar y frecuencia cardíaca La revisión Cochrane (Thacker S.B., Straup D.F.fetal ha sido investigada en numerosos estudios. 2001 y 2003) evaluó nueve ensayos clínicos en los cuales se enrolaron 18.000 embarazadas. Es sabido que anormalidades de la frecuencia Los resultados indican que el monitoreo electró-cardíaca fetal como bradicardia (<120/ min), ta- nico continuo de la FCF no disminuyó la morta-quicardia (>160/ min), disminución de la variabi- lidad perinatal y se asoció con un aumento sig-lidad y desaceleraciones, pueden reflejar una al- nificativo en la tasa de operación cesárea y deteración de la salud fetal. partos vaginales asistidos. En uno de estos en- Hay dos métodos para controlar la frecuencia sayos, el grupo con monitoreo continuo tuvo uncardíaca: auscultación intermitente y monitoreo menor número de convulsiones neonatales.fetal electrónico continuo. Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -25
  • 21. Capítulo 2 Atención del parto normal El monitoreo electrónico continuo cuenta con más útil en caso de problemas médico legales. una aceptación muy grande por parte de los Las embarazadas creen erróneamente que el equipos de salud y de las mujeres embarazadas. uso de tecnología más sofisticada produce me- Los primeros creen que es el método mas con- jores resultados neonatales. veniente para la valoración fetal y que puede ser El método de elección para vigilar la salud fetal durante un trabajo de parto normal es la auscultación intermitente. Sólo cuando existe un mayor riesgo, el monitoreo electrónico continuo es de elección para el seguimiento de las condiciones fetales. En la mayoría de los partos sin riesgo elevado, el monitoreo electrónico produce un mayor número de intervenciones innecesarias, sin beneficios para el niño, con el adicional de ser poco favorable para la madre, impidiendo además la libre elección de la posición a adoptar durante el período de dilatación, aumentando, además, innecesariamente los costos de la atención. PRIMER PERÍODO DEL TRABAJO DE PARTO Período de dilatación EVALUACIÓN DEL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO A pesar de estas dificultades, el profesional responsable de la admisión debe ser capaz de El reconocimiento del inicio del trabajo de parto distinguir entre un falso comienzo y un comien- es uno de los aspectos más importantes en la vi- zo verdadero del trabajo de parto. Es necesario gilancia del mismo, dado que si ésta es incorrec- un examen vaginal cuidadoso para detectar las ta, puede resultar en intervenciones innecesarias. modificaciones del cuello dado que la subjetivi- Los signos del comienzo del trabajo de parto son: dad del observador puede involuntariamente sesgar el diagnóstico. Es conveniente, frente a la • Contracciones regulares, que pueden ser duda, realizar un corto período de observación y dolorosas o no. un nuevo tacto a las dos horas para evaluar • Reblandecimiento y centralización del cuello. cambios, antes que una internación no apropia- • Borramiento y/o dilatación del cuello uterino. da o apresurada. La educación antenatal sobre las características La pérdida de líquido amniótico no necesaria- del trabajo de parto reduce el número de visitas mente implica el inicio del trabajo de parto (ro- por falso trabajo de parto. (Dif. de las medias: - tura prematura de membranas). 0.29 I.C. 95% -0,47 / -0,11 ) (Lauzon, L. 2002). El inicio del trabajo de parto puede no ser tan claramente reconocido ya que existe un período POSICIÓN Y MOVIMIENTO DURANTE EL PRIMER de duración variable llamado pre-parto durante PERÍODO DEL TRABAJO DE PARTO el cual se manifiestan contracciones de intensi- dad intermedia (entre las del embarazo y las de Estudios clínicos muestran que la posición su- trabajo de parto) y frecuencia no regular. Son pina durante el primer período del trabajo de estas contracciones las que pueden llevar a un parto afecta el flujo sanguíneo en el útero, dado diagnóstico erróneo de comienzo del trabajo de que el peso del mismo puede causar la compre- parto. sión aortocava, reduciendo el flujo sanguíneo y comprometiendo así la condición fetal. También Es importante destacar que la pérdida del ta- la posición supina reduce la intensidad de las pón mucoso, acompañado o no por estrías san- contracciones (Flynn 1978, McManus y Calder guinolentas, no es un signo de comienzo de tra- 1978, Williams 1980, Chen 1987) y esto interfiere bajo de parto dado que el mismo puede expul- en el progreso del trabajo de parto. En cambio, sarse hasta varios días antes o no aparecer aun- en posición de pie y en decúbito lateral, las con- que el parto haya comenzado. tracciones son de mayor intensidad facilitando así el progreso del trabajo de parto. 26 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 22. Atención del parto normal Capítulo 2 Algunos estudios demostraron que cuando se Figura Nº 1: Algunas posiciones que pueden adoptar lasda libertad de movimientos se requiere menos mujeres durante el trabajo de partoanalgesia (Chan 1963, Flynn 1978, McManus yCalder 1978, Díaz 1980, Williams 1980, Hemmin-ki 1983, Melzack 1991). Un estudio (Flynn 1978)halló una significativa reducción de anormalida-des de la frecuencia cardíaca fetal en la posiciónde pie (OR 0.10 IC 95% 0.03 - 0.41), pero otros es-tudios no detectaron diferencias en los resulta-dos neonatales. Gupta et al. en el año 2003 de-mostraron una reducción en la tasa de naci-mientos por operación cesárea (OR 0,82 IC 95%0,69 – 0,98), en episiotomías (OR 0,73 IC 95%0,64 – 0,84) y en el dolor en el segundo estadiodel parto (OR 0,59 IC 95% 0,41 – 0,83) en las em-barazadas que permanecieron de pie versus lasque permanecieron en posición supina. A pesar de que se conoce la evidencia sobre elefecto positivo de las distintas posiciones quepuede adoptar la mujer en el primer período deltrabajo de parto, la posición supina prevalece so-bre otras, dado que la libertad de movimiento seve limitada por el uso indebido de vías intraveno-sas y el equipamiento en la monitorización. Estoimpide que las mujeres puedan caminar, pararse,sentarse, tomar una ducha relajante, etc. Fuente: WHO. Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. IMPAC. Geneva, WHO, 2000 No hay evidencia que apoye a incentivar la po- EXAMEN VAGINAL sición supina durante el primer período del tra- bajo de parto. La única excepción es cuando El examen vaginal es fundamental en el diag- las membranas están rotas y la cabeza fetal nóstico del trabajo de parto y para la evaluación está móvil. Si las membranas están rotas y la del progreso del mismo. Debe ser realizado siem- cabeza está descendida se debe ofrecer pre en condiciones de asepsia, con lavado de ma- nos y uso de guantes estériles descartables. libertad de movimiento. El tacto debe realizarse cuando sea estricta- No hay evidencias que la posición de pie mente necesario, en el comienzo cada 4 horas co- durante el primer período del trabajo de parto mo lo recomienda el partograma (OMS 1993). Si tenga efectos adversos sobre los resultados el progreso del trabajo de parto es muy rápido maternos y neonatales. los exámenes vaginales pueden limitarse a uno. Hay situaciones en las cuales es necesario rea- lizarlo con mayor frecuencia: cuando la intensi- Se debe incentivar a las mujeres a que adopten dad y frecuencia de las contracciones disminu- la posición que les resulte más cómoda, yen, ante la pérdida repentina de líquido amnió- tico, cuando la embarazada refiere necesidad de ya que hay evidencias de que esta medida pujar o antes de administrar analgesia. disminuye el dolor (Cochrane 1995). Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -27
  • 23. Capítulo 2 Atención del parto normal En el pasado, en ocasiones se realizaba el exa- Estas curvas consideran la evolución de la di- men rectal para reconocer las condiciones del latación cervical en diferentes condiciones ma- cuello a través de la pared rectal y vaginal, con ternas: paridad (nulípara o multípara), posición el propósito de disminuir las infecciones ascen- materna (vertical u horizontal) y estado de las dentes por vía vaginal. Estudios que compara- membranas ovulares. De la combinación de es- ron el examen vaginal versus el rectal mostra- tas variables se cuenta con cinco diferentes cur- ron similares tasas de infección puerperal vas de alerta que parten de los cuatro/cinco cen- (Crowther 1989). En un estudio randomizado tímetros de dilatación. (Figura Nº2, páginas 29-30) quedó demostrado que las mujeres prefieren el examen vaginal (Murrphy 1986). El Partograma constituye un recurso práctico para evaluar el progreso del trabajo de parto de No se recomienda la utilización del examen un caso individual. Marca un límite extremo rectal en la evaluación del trabajo de parto. (percentilo 10) de la evolución de la dilatación cervical en función del tiempo. Permite alertar precozmente ante aquellos casos que insinúan CONTROL DEL PROGRESO DEL TRABAJO DE PARTO un enlentecimiento del trabajo de parto. Evita el uso innecesario de maniobras y medicamentos El control del progreso del trabajo de parto es ya que supone evaluación y eventual conducta de fundamental importancia, dado que la pro- activa cuando el registro efectuado traspasó la longación del mismo se asocia frecuentemente línea de alerta. Brinda tiempo suficiente para co- con resultados adversos tanto maternos como rregir la anomalía en el propio lugar o para refe- fetales. rirla a un centro de mayor complejidad. Por to- das estas razones debe realizarse en forma si- La evaluación se realiza con la observación y multánea con lo que está sucediendo y no re- el examen de la mujer: apariencia, comporta- construirlo al finalizar el parto. miento, contracciones, dilatación del cuello y descenso de la presentación. Un estudio multicéntrico (Souverbielle B.E., O´Brien M.E. 1994) demostró que con el uso del Clásicamente se acepta que, una vez iniciado Partograma disminuyen los siguientes paráme- el trabajo de parto, éste se encuentra detenido tros: trabajo de parto prolongado (6,4% vs. cuando luego de una hora en la multípara y de 3,4%), número de intervenciones (20,7%vs. tres horas en la nulípara con contractilidad nor- 9,1%), operación cesárea de urgencia (9,9% vs. mal y sin desproporción céfalo-pélvica, la cabe- 8,3%), cesárea en embarazos simples sin facto- za fetal no ha descendido, ni rotado y la dilata- res de riesgo (6,2% vs. 4,5%) y complicaciones ción cervical permanece estacionaria. intraparto (0,5% vs. 0,3%). Una forma de evaluar desde el comienzo el progreso de la dilatación cervical es por medio El Partograma debe incluirse como de la utilización del Partograma con sus curvas tecnología apropiada en la Historia Clínica de alerta. Estas fueron desarrolladas por el obstétrica constituyendo un resguardo legal. CLAP-OPS/OMS sobre 1188 partos eutócicos, con feto único y presentación cefálica, de inicio y terminación espontánea, sin medicación y con la evolución normal de sus recién nacidos (Sch- warcz R.L. et al. 1987). 28 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 24. NOMBRE Y APELLIDO Nº DE HISTORIA CLINICA POSICION VERT. HORIZONTAL PARIDAD TODAS MULTIPARAS NULIPARAS PARTOGRAMA - CLAP - OPS/OMS MEMBRANAS INTE- INTE- ROTAS INTE- ROTAS Parto GRAS GRAS GRAS 0:15 0:15 0:05 0:30 0:20 PLANOS 10 I -4 0:25 0:25 0:10 0:35 0:35 Atención del parto normal 9 De Lee Hodge Figura Nº 2: Partograma 0:35 0:40 0:25 0:40 0:50 8 1:00 0:55 0:35 1:00 1:05 (en horas) p10 7 II -2 DE LAS CURVAS DE ALERTA 1:15 1:25 1:00 1:30 1:25 6 VALORES PARA LA CONSTRUCCION 2:10 2:30 2:30 3:15 2:30 5 LINEA DE BASE DESDE LA QUE SE INICIA LA CURVA DE ALERTA 4 III 0 PLANOS DE HODGE Y VARIEDAD DE POSICION DILATACION CERVICAL (cm) DILATACION CERVICAL 3 ROTURA ESPONTANEA MEMB. (REM) ROTURA ARTIFICIAL MEMB. (RAM) DOLOR 2 INTENSIDAD Fuente +++ día mes año Normal ++ Débil + 1 IV +4 LOCALIZACION Suprapubico SP HORAS DE TRABAJO Sacro S DE PARTO OBSERVACIONES 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meconio M HORA REAL Dips I I Dips II II Dips Variables V POSICION MATERNA POSICION MATERNA TENSION ARTERIAL Lat. Derecho LD PULSO Lat. Izquierdo LI Dorsal D FRECUENCIA CARDIACA FETAL Semisentada SS Sentada S DURACION CONTRACCIONES Parada o caminando PC FREC. CONTRACCIONES *VALORES TOMADOS DE SCHWARCZ.. R y col. DOLOR / Localiz. / Intens. Pub. Cient. CLAPS OPS/OMS. 595 (1975) DIAZ. A. G. y Col OBSERVACIONES a b c d e f g h i j k l m n o Europ. J. Obsl. Gyn. repr Biol. 1 (1980)Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia-29 Capítulo 2
  • 25. Capítulo 2 POSICION VERT. HORIZONTAL PARIDAD TODAS MULTIPARAS NULIPARAS P A R T O G R A M A MEMBRANAS INTE- INTE- ROTAS INTE- ROTAS día mes año Nombre y Apellido Nº Historia Clinica GRAS GRAS GRAS Parto 0:15 0:15 0:05 0:30 0:20 10 190 I Nº 1234, Montevideo, CLAP (OPS/OMS), 1991 0:25 0:25 0:10 0:35 0:35 EVOLUCION 9 180 0:35 0:40 0:25 0:40 0:50 DEL 8 170 CASO 1:00 0:55 0:35 1:00 1:05 7 160 II 1:15 1:25 1:00 1:30 1:25 6 150 VALORES PARA LA CONSTRUCCION 2:10 2:30 2:30 3:15 2:30 Curva de alerta DE LAS CURVAS DE ALERTA (en horas) p10 5 140 PLANOS DE HODGE LINEA DE BASE DESDE LA QUE SE CALCULA EL 130 III30 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia TIEMPO PARA UBICAR EL PUNTO A LOS 6 cm 4 DILATACION CERVICAL (cm) Punto 0 de la curva de alerta 3 120 FRECUENCIA CARDIACA FISCAL (Lat/min) FRECUENCIA CONTRACCIONES (en 10 min) 2 110 100 IV 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 HORA DE TRABAJO DE PARTO 14:30 15:30 16:30 17:30 18:30 19:30 20:30 21:30 Atención del parto normal Fuente: Schwarcz R, Díaz AG, Fescina R, De Mucio B, Belitzky R, Delgado L. Atención Prenatal y del Parto de Bajo Riesgo. Publicación Científica
  • 26. Atención del parto normal Capítulo 2“MANEJO ACTIVO DEL TRABAJO DE PARTO” ■Infusión intravenosa de ocitocina La administración de ocitocina es de uso fre- Dos procedimientos se utilizan para el “mane- cuente para acelerar el trabajo de parto, tantojo activo del trabajo de parto”: amniotomía tem- con membranas íntegras como rotas.prana e infusión intravenosa de ocitocina. Hayevidencias científicas que demuestran que su La combinación con la amniotomía tempranautilización rutinaria no produce beneficios en la se denomina “manejo activo del trabajo de par-evolución de un trabajo de parto normal. to” (O’Driscoll 1973). Esta técnica, con diferentes modificaciones, fue ampliamente adoptada . De■ Amniotomía temprana acuerdo con los protocolos originales en el ma- La amniotomía temprana interfiere con el nejo activo del trabajo de parto se realiza la am-tiempo fisiológico en el cual se rompen las niotomía y luego, una hora después, se realizamembranas. En condiciones normales las mem- el tacto vaginal; si la dilatación avanzó menosbranas permanecen intactas hasta que la dilata- de 1 cm se administra ocitocina.ción es completa, lo que ocurre en el 75% de los Esta práctica ha sido estudiada en un gran nú-casos (Schwarcz 1995). mero de ensayos clínicos controlados (Read 1981, Hemminki 1985, Bidgood y Steer 1987, Co- En estudios controlados se observó un au- hen 1987, Lopez-Zeno 1992), sólo uno mostrómento en la aparición de desaceleraciones tipo I acortamiento del trabajo de parto con el uso deen la frecuencia cardíaca fetal en el grupo con ocitocina. No hubo diferencias entre los gruposrotura de membranas y un aumento estadística- tratados y controles en cuanto al Apgar e inter-mente significativo del modelaje cefálico (Sch- nación en unidades especiales del recién naci-warcz 1973). do. Las mujeres del grupo ocitocina refirieron una experiencia menos placentera que las del Estudios randomizados sugieren que la am- grupo control y más del 80% tuvo más dolor. Deniotomía temprana reduce entre 60 y 120 minu- las mujeres del grupo control que pudierontos la duración del trabajo de parto, con una ten- deambular normalmente, un 50% refirió que ladencia hacia el aumento del porcentaje de cesá- movilidad se asoció a una reducción del dolor.reas no significativa (OR. 1.25 IC. 95% 0.96-1.66).Estos trabajos no muestran evidencia de efectosfavorables ni desfavorables sobre el recién naci- No hay evidencia clínica que demuestre quedo (Fraser 1991, Barrett 1992). la utilización liberal de ocitocina durante el trabajo de parto normal sea beneficiosa para las mujeres o sus hijos. No hay evidencia clínica que demuestre que En conclusión, la ocitocina es una medicación la amniotomía temprana tenga alguna ventaja, que debe ser utilizada bajo válidas indicaciones por lo tanto, durante el trabajo de parto normal y con estricto control de las contraccionesdebe existir una razón muy válida para realizarla. y de la salud fetal. En conclusión, esta práctica debe reservarse para aquellos casos que presenten un progreso anormal del trabajo de parto (Fraser W.D. 2000). Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -31
  • 27. Capítulo 2 Atención del parto normal SEGUNDO PERÍODO DEL TRABAJO DE PARTO Período expulsivo Corresponde al momento de la expulsión del niño. nell 1993, Thomson 1993). El pujo espontáneo Las contracciones uterinas disminuyen la cir- corto parece ser superior (Sleep 1989). culación placentaria reduciendo la oxigenación del feto. Además de las contracciones intensas y La evidencia disponible en cuanto a pujo diri- frecuentes, características de este período, el gido es limitada, el cual disminuiría modesta- pujo y el decúbito dorsal pueden reducir aún mente la duración del segundo período del tra- más la circulación útero placentaria. Esta dismi- bajo de parto, pero no parece otorgar ningún nución de la oxigenación, si es marcada, se beneficio y podría afectar el intercambio de oxí- acompaña de acidosis fetal. Si bien hay grandes geno materno fetal (Fraser W.D. 2000). diferencias en el grado y efecto de estos proce- sos, es necesario vigilar cuidadosamente la con- La cateterización vesical antes del inicio del dición fetal durante este período. pujo es una práctica innecesaria y que puede causar infecciones del tracto urinario o ser trau- El comienzo del segundo período del trabajo mática cuando la presentación está descendida. de parto está dado por los siguientes síntomas: Es aconsejable animar a las mujeres a orinar en el primer período del trabajo de parto. • la mujer siente presión en el recto, ya sea por la bolsa de las aguas o por la presentación. En cuanto a la presión fúndica del útero (Ma- • usualmente la dilatación es completa, aunque niobra de Kristeller) no hay evidencia que avale a veces la mujer siente la necesidad de pujo que deba ser realizada, es más, puede ser perju- antes que ésta se complete. dicial tanto para el útero como para el periné y el feto (Simpson KR 2001). COMIENZO DEL PUJO Si el trabajo de parto se desarrolla normalmente Habitualmente se indica a la mujer que puje en no se hará pujar a la parturienta si no lo desea. el comienzo del segundo período del trabajo de parto cuando la dilatación se ha completado, o a No se realizará presión fúndica veces antes. Lo lógico es esperar que la mujer (Maniobra de Kristeller) durante el segundo tenga la necesidad de pujar espontáneamente. período del trabajo de parto. No hay estudios controlados que evalúen el pujo temprano versus el tardío durante el traba- DURACIÓN jo de parto normal, sólamente existen estudios clínicos que incluyeron embarazadas con anal- En 1930, De Snoo estudió la duración del se- gesia peridural. El retraso del pujo no mostró gundo período del trabajo de parto, en 628 mu- efectos perjudiciales en los resultados fetales o jeres nulíparas con feto único y presentación de neonatales. En el grupo en que se realizó el pu- vértice, hallando un valor medio de una hora. jo tempranamente hubo mayor necesidad de Varios ensayos han estudiado la condición utilización de fórceps (McQueen y Mylrea 1977, neonatal de acuerdo con la duración del segun- Maresh 1983, Buxton 1988). do período del trabajo de parto. En un estudio de cohorte (Van Alten 1989, Knuist 1989) se eva- La práctica de dirigir el pujo durante el segun- luaron 148 neonatos determinando el pH umbi- do período del trabajo de parto es realizada en lical y el score neurológico (Prechtl) en la segun- muchos lugares en el mundo (pujo dirijido). da semana de vida. La duración varió entre 60 a Otros esperan que la mujer tenga la necesidad 159 minutos. No hubo correlación entre lo halla- de pujar (pujo espontáneo). Las dos prácticas do y la condición neonatal. han sido evaluadas en varios estudios (Barnett y En un estudio de seguimiento con 6.759 recién Humenick 1982, Knauth y Haloburdo 1986, Par- nacidos, en presentación cefálica y peso mayor 32 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 28. Atención del parto normal Capítulo 2de 2500 gramos, se encontró una duración ma- presionar el periné (hand off) es mejor que pro-yor a 3 horas en el 11%, no habiendo relación tegerlo y presionar la cabeza fetal (hand on). Unentre la duración del segundo período del traba- estudio controlado multricéntrico comparandojo de parto y el puntaje de Apgar bajo al quinto estas dos actitudes demostró un ligero incre-minuto, convulsiones neonatales y admisión a mento del dolor en el grupo no intervencionistacuidados intensivos. (Menticoglou 1995). (hand off), no habiendo diferencia entre los dos grupos respecto al riesgo de trauma perineal La duración del segundo período del trabajo de (Kettle 2000). parto depende de las condiciones maternas y Dado que esta técnica no ha sido evaluada fetales; si éstas son buenas no hay evidencia profundamente, deberían realizarse más investi- para intervenir en el progreso del mismo. gaciones clínicas aleatorizadas para recomen- Sin embargo,en una mujer nulípara luego de 2 dar su utilización (Renfrew MJ 1998). horas y en una multípara luego de una hora, Figura Nº3: Maniobra de protección del periné las posibilidades de parto espontáneo se ven reducidas a medida que pasa el tiempo.POSICIÓN MATERNA Hay un gran número de estudios (Stewart1989, Liddell y Fisher 1985, Chen 1987, Johnsto-ne 1987, Gardosi 1989, Stewart and Spiby 1989,Crowley 1991, Allahbadia and Vaidya 1992,Bhardwaj 1995, Gupta 2002) que sugieren que laposición semisentada (vertical) o en decúbito la-teral durante el segundo período del trabajo departo tienen mayores ventajas que la posiciónen decúbito dorsal. Además, la posición verticales más confortable, las mujeres refieren menos Fuente: Schwarcz R, Díaz AG, Fescina R, De Mucio B, Be- litzky R, Delgado L. Atención Prenatal y del Parto de Bajodolor y hay evidencias de menor trauma peri- Riesgo. Publicación Científica Nº 1234, Montevideo, CLAPneal y menos infecciones. (OPS/OMS), 1991 La mejor posición a adoptar en el segundo Otra práctica habitual sobre el periné y frente período del trabajo de parto es la semisentada a la expulsión de la cabeza, es el “masaje peri- (vertical) o en decúbito lateral. neal” o depresión perineal. Un estudio clínico aleatorizado que incluyó 1.340 mujeres, (StampPROTECCIÓN DEL PERINÉ 2001) describió no haber encontrado diferencias estadísticas cuando se lo utilizó. La protección del periné durante el segundoperíodo del trabajo de parto ha sido recomenda-da en diversos libros de obstetricia, con la si- No hay evidencias suficientes para recomendarguiente maniobra: durante la expulsión de la ca- el uso de maniobras de protección del periné.beza fetal colocar los dedos extendidos de una El “masaje perineal” o depresión perinealmano de manera que el espacio entre el pulgar no es una práctica beneficiosa duranteabierto y el índice contacten con el ángulo peri- el segundo período del trabajo de parto.neal, mientras la segunda mano aplica una sua-ve presión sobre la cabeza fetal para así contro-lar su expulsión. (Ver Figura Nº 3) Otros piensan que no tocar la cabeza fetal ni Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -33
  • 29. Capítulo 2 Atención del parto normal DESGARRO PERINEAL Y EPISIOTOMÍA No hubo diferencias en los resultados entre la episiotomía mediolateral y la de la línea media El desgarro de primer grado usualmente no (Carrolli G. 2002). necesita sutura, en cambio el desgarro de se- gundo grado necesita analgesia y sutura, gene- Hay que tener en cuenta que en el mismo es- ralmente sin mayores complicaciones. tudio, en el grupo rutinario la incidencia de epi- siotomía fue de 72,7%, mientras que en el grupo El desgarro de tercer grado, poco frecuente, restringido fue de 27,6%, por lo que esta prácti- puede tener consecuencias más serias y reque- ca no puede ni debe ser totalmente eliminada, rir interconsulta con personal especializado, sino que debe evaluarse cuidadosamente la ne- fundamentalmente para prevenir la incontinen- cesidad de practicarla. cia fecal y las fístulas rectales. La práctica de la episiotomía en forma La episiotomía se realiza para prevenir desga- restringida tiene beneficios cuando se la rros perineales graves, pero su uso rutinario ha sido cuestionado. compara con su uso en forma rutinaria. No hay evidencia que el uso rutinario o liberal Se estudió el uso restringido de la episiotomía de la episiotomía tenga efectos beneficiosos, comparado con el uso sistemático. El grupo res- pero hay clara evidencia que puede tener tringido se asoció con un riesgo reducido de efectos perjudiciales. traumatismo perineal posterior (RR: 0.88 IC.95% 0.84 – 0.92); menor necesidad de sutura (RR: 0.74 IC.95% 0.71 – 0.77) y menores complicaciones de En caso de realizar episiotomía la reparación la cicatrización (RR: 0.69 IC.95% 0.56 – 0.85), sin debe ser realizada con sutura continua con ma- embargo se asoció con un mayor riesgo de trau- terial absorbible sintético, dado que se observó ma en el periné anterior (RR: 1.79 IC. 95% 1.55 – menos dolor que cuando se utiliza sutura con 2.07). No hubo diferencias en el trauma vaginal puntos separados y con material no sintético o perineal grave (RR: 1.11 95% 0.83 – 1.50), dispa- (OR 0.68 IC 95% 0.53-0.86) (Kettle, C 2002). reunia (RR: 1.02 IC. 95% 0.90 – 1.16), ni inconti- nencia urinaria (RR: 0.98 IC. 95% 0.79 – 1-20). TERCER PERÍODO DEL TRABAJO DE PARTO Período de alumbramiento En el tercer período del trabajo de parto se gado, parto obstruido y/o parto instrumental produce la separación de la placenta y la expul- (Gilbert 1987). sión de la misma; esto tiene potenciales riesgos de hemorragia para la madre. La hemorragia post-parto y la retención pla- centaria pueden ocurrir más frecuentemente si La hemorragia post-parto es una de las princi- estas complicaciones están presentes en la his- pales causas de mortalidad materna; la mayoría toria obstétrica de la mujer, por lo que constitu- de los casos ocurre en países en desarrollo yen factores de riesgo que deben identificarse (Kwast 1991). La incidencia de hemorragia post- durante el control prenatal y el trabajo de parto parto y retención de placenta se encuentra au- (Doran 1955, OMS 1989). Sin embargo, también mentada cuando existen factores predisponen- pueden ocurrir en mujeres de bajo riesgo. El tes como embarazo múltiple, polihidramnios y manejo del tercer período del trabajo de parto cuando se producen complicaciones durante el puede influenciar en la incidencia de estas com- trabajo de parto, como trabajo de parto prolon- plicaciones. 34 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 30. Atención del parto normal Capítulo 2MEDIDA PREVENTIVA: USO DE OCITÓCICOS CLAMPEO DEL CORDÓN La ocitocina debería usarse en forma profilácti- El cordón umbilical puede ser clampeado in-ca en el tercer período del trabajo de parto en to- mediatamente luego del parto o más tardíamen-das las mujeres con alto riesgo de hemorragia. te y esto tiene efectos sobre la madre y el recién nacido.(Prendiville and Elbourne 1989). La anemia produce consecuencias importan-tes sobre la salud de la madre y el cuidado de su Los efectos sobre la madre han sido evalua-hijo. Teniendo en cuenta la elevada incidencia de dos en algunos estudios (Dunn et al. 1966, Bot-anemia en las mujeres de Argentina, se reco- ha 1968, Nelson et al. 1980) y no hay evidenciasmienda la administración rutinaria de ocitocina que el tiempo de clampeo del cordón tengaen los lugares donde la prevalencia de anemia efectos indeseables sobre la incidencia de he-supera al 30%. En estos casos, se administran 10 morragia pos-parto OR 1.22 IC 95% (0.42-3.53),UI de ocitocina en el momento de la salida del ni sobre la transfusión feto-materna.hombro anterior o luego del parto del recién na-cido, por vía intramuscular (o vía endovenosa si Los efectos sobre el recién nacido han sido eva-hay una venoclisis colocada). luados en estudios observacionales y en estudios randomizados (Buckels and Usher 1965, Spears Las dos drogas usualmente utilizadas en el et al.1966, Yao et al. 1971, Nelson et al. 1980).tercer período del trabajo de parto (ocitocina yderivados de la ergotamina) han sido investiga- Si luego del nacimiento se coloca al recién na-das en muchos estudios (Daley 1951, McGinty cido por debajo o a nivel de la vulva, durante tres1956, Friedman 1957, Newton et al. 1961, Ho- minutos antes del clampeo del cordón, o hastaward 1964, Hacker and Biggs 1979, Rooney et al que éste deje de latir, esto permite el pasaje de1985, Prendiville et al 1988, Thornton et al. 1988, 80 ml. de sangre desde la placenta al recién na-Begley 1990, Prendiville 2000). Ambas disminu- cido (Yao et al. 1971, 1974, Dunn 1985). Si bienyen la pérdida de sangre pos-parto. los eritrocitos transfundidos en este volumen pueden ser destruidos por hemólisis, aportan 50 Las complicaciones con el uso de estas drogas mg. de hierro para las reservas del recién nacidoson náuseas, vómitos, cefalea e hipertensión y reducen la frecuencia de anemia por déficit depos-parto y ocurren más frecuentemente con hierro durante el primer año de vida, de muy ele-los derivados de la ergotamina. vada incidencia en nuestro país. (UNICEF 2001) (Michaelsen et al. 1995, Pisacane 1996). Además, el uso de ergotamina se asocia, muyraramente, con hemorragia intracerebral, infarto Teóricamente, esta transfusión de sangre des-de miocardio, convulsiones y edema pulmonar de la placenta al recién nacido podría causar hi-(OMS 1995). La evidencia disponible sugiere pervolemia, policitemia, hiperviscosidad y tam-que la ocitocina es mejor que los derivados de bién hiperbilirrubinemia, pero estos efectos hanla ergotamina. sido estudiados, demostrando que son leves y transitorios (Prendiville and Elbourne 1989). Con respecto a los problemas respiratorios del La administración de 10 UI de ocitocina, recién nacido, no hubo diferencias significativas inmediatamente después de la expulsión del entre los grupos clampeo inmediato y tardío. hombro anterior o luego del parto del recién Los niveles de bilirrubina neonatal fueron me- nacido, previene la hemorragia postparto, nores en el grupo de clampeo inmediato de cor- sobre todo en las mujeres de riesgo dón, pero no hubo diferencias clínicamente rele- (OR = 0.41 IC 95% 0,33-0,52). vantes ni de morbilidad neonatal entre las dos prácticas. Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -35
  • 31. Capítulo 2 Atención del parto normal Por el contrario, los recién nacidos con un clampeo inmediato del cordón tienen menor va- El clampeo y ligadura del cordón umbilical lor de hemoglobina y de hematocrito. debe realizarse cuando el mismo deje de latir, tiempo que varía entre uno a tres minutos El clampeo tardío es una práctica fisiológica y con el recién nacido colocado en un plano y el clampeo temprano es una intervención igual o levemente inferior al de la placenta que necesita ser justificada. (no más de 20 cm). La transfusión de sangre desde la placenta al EXAMEN DE LA PLACENTA Y MEMBRANAS neonato es fisiológica y los efectos adversos de esta transfusión son improbables en los casos Una vez eliminada la placenta se debe proce- normales. der al examen minucioso de la misma colocán- El clampeo tardío, no estaría indicado en: dola sobre una superficie plana a los efectos de reconocer su integridad. Se observa primero la • Madres Rh negativas sensibilizadas. cara fetal y luego se invierte para evaluar la cara • Circular de cordón ajustada al cuello. materna. La superficie desgarrada de la placenta • Sufrimiento fetal agudo con asfixia al nacer. es índice de retención parcial de cotiledones. • Partos pretérminos (aún faltan evidencias). El examen de las membranas comprende la En los casos de las madres Rh negativas sen- observación de su orificio de rotura tratando de sibilizadas, y para minimizar el pasaje de glóbu- reconstruir la bolsa amniótica para evaluar la in- los fetales a la circulación materna con la consi- tegridad de la misma y la existencia o no de co- guiente entrada de anticuerpos fetales antiRh, la tiledones aberrantes (Schwarcz 2001). técnica es la siguiente: ligar inmediatamente el cordón sólo del lado del niño, dejando escurrir En algunas comunidades aborígenes, el trata- la sangre del lado materno. Con esta técnica se miento respetuoso de la placenta es un compo- reduce la transfusión feto-materna en un 53% nente cultural del parto que debe ser tenido en (OR 0,47, IC 95%, 0,29-0,79) (UNICEF 2001). cuenta. CUIDADOS POST- PARTO Terminado el parto, comienza un tiempo de En las horas siguientes se continuará con los observación de la madre y del recién nacido. cuidados de la madre y del niño acompañando Durante las primeras dos horas ambos se adap- las necesidades individuales y de la familia. Esto tan a este nuevo estado. incluye el tratamiento temprano de complicacio- nes que pueden aparecer dentro de las primeras La permanencia continua del recién nacido 24 horas, como hemorragias e infecciones. con su madre favorece el vínculo temprano y el comienzo de la lactancia. En puérperas con parto normal y sin factores de riesgo para hemorragia postparto, no se indi- Es necesario controlar los signos vitales de carán retractores uterinos orales en el puerperio ambos, vigilar el sangrado y la retracción uteri- temprano, dado que no se ha evidenciado que na y observar al recién nacido, facilitando el pro- los mismos disminuyan el volumen de loquios, ceso natural en la interacción madre-hijo. Es la necesidad de analgésicos, la incidencia de in- ideal el contacto piel a piel, cubiertos madre e fección , de hemorragia postparto y el tiempo de hijo con una compresa o sábana . La temperatu- permanencia en el hospital (Andersen B, 1998). ra de la madre evita el enfriamiento del bebé y se facilita la iniciación de la lactancia materna en Si las pérdidas persisten masajear suavemen- la primera hora. te el fondo uterino para estimular la retracción 36 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 32. Atención del parto normal Capítulo 2del útero. En casos de pérdidas que superan los la mujer en este período post parto como ella500 ml, en primer lugar deben descartarse des- misma, deben extremar las condiciones que fa-garros cervicales y/o vaginales y luego utilizar vorezcan el buen amamantamiento.ocitócicos inyectables. Es necesario que la madre llegue a este mo- Se deberá administrar la vacuna doble viral mento bien informada sobre la importancia, be-(antirrubeólica y antisarampionosa) a todas las neficios, cuidados, higiene, posiciones parapuérperas. amamantar, etc. que aseguren el normal desa- rrollo de este período, habiendo ofrecido la par- En madres Rh negativas no sensibilizadas con ticipación y acercamiento de familiares, en es-hijos Rh positivos, se administrará gammaglo- pecial la pareja, importantes actores para elbulina anti Rh dentro de las 72 horas postparto. acompañamiento en las primeras etapas delLa dosis habitual de 300 mg debe ser aumenta- amamantamiento.da en caso de hemorragias profusas. Se deberá reforzar en la práctica, y una vez na- Se informará sobre los cuidados e higiene de cido el niño, la posición materna y del niño en lala zona perineal, especialmente los de la episio- colocación al pecho, asegurar la buena prendidarrafia. Los mismos serán realizados con agua y aconsejar sobre la forma más eficaz para evi-limpia, de adelante hacia atrás. En caso de dolor tar la inflamación y grietas de los pezones, prin-o inflamación se utilizarán analgésicos orales cipal causa de abandono de la Lactancia. (Ver(paracetamol 500 mg cada 8 hs. o similar). Pue- Propuesta Normativa Perinatal: Promoción, Pro-de asociarse con hielo perineal intermitente las tección y Apoyo a la Lactancia materna. MS - To-primeras 24 horas. Se debe descartar la presen- mo III-1993).cia de hematomas. Históricamente, y a pesar de su importancia, Se debe estimular a la mujer a deambular e in- tanto nutricional, psicoafectiva e inmunológica,gerir alimentos para facilitar la diuresis y catarsis, la lactancia materna no ha sido un tema tomadoy prevenir trombosis de miembros inferiores. con la responsabilidad necesaria por los inte- grantes del equipo de salud. En caso de partos instrumentales, fetos ma-crosómicos o utilización de analgesia epidural, Para ello, es necesario que todo el personalhay que vigilar la diuresis de las madres con el asistencial este capacitado en el tema, cuidandoobjeto de evitar retenciones urinarias y forma- de brindar la información de manera coherenteción de globo vesical. y consensuada para evitar los dobles mensajes que desorientan a las madres. Es muy importante educar acerca de los cuida-dos del recién nacido, dando apoyo profesional Una buena estrategia de los servicios de aten-especialmente en el inicio y mantenimiento de ción es promocionar la lactancia entre los mis-la lactancia exclusiva: posiciones, importancia mos profesionales, mediante distintos recursosde la alimentación a libre demanda y cuidados de capacitación, y elaborar una política dondede las mamas, prevención de grietas y otras pa- estén normatizados los pasos a seguir frente atologías. las distintas situaciones. (Ver en Anexos: Inicia- tiva Hospital Amigo de la Madre y el Niño. Diez■ Lactancia Materna Pasos hacia una Feliz Lactancia Natural). El recién nacido necesita de una alimentacióncompleta, que contenga todos los nutrientes ne- Muchas son las evidencias científicas de loscesarios (agua, proteínas, minerales, vitaminas) efectos beneficiosos sobre la reducción de laque requiere un organismo en rápido crecimien- morbimortalidad infantil y materna (OPS /OMSto y alta vulnerabilidad. El único alimento que 2002):cumple con estos requisitos es la leche maternapor lo que, tanto los profesionales que asisten a Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -37
  • 33. Capítulo 2 Atención del parto normal Morbimortalidad infantil: ciados a cortos intervalos intergenésicos. Ayu- • Los beneficios más importantes consisten en da a recuperar la silueta perdida por acúmulo la prevención de afecciones como diarrea de grasa en la cintura pelviana y mejora la au- (Kramer M.S., Chalmers B., Donet E.D, et al. toestima materna. 2001), infecciones de las vías respiratorias A largo plazo las madres que amamantan tie- (César J.A., Victoria C.G., Barros F 1999), oti- .C. nen un riesgo menor de sufrir cáncer de ma- tis media y otras infecciones (Duncan B., Ey J., ma (Tryggvadottir L., Tulinius H., Eyfjotd J.E. Holberg C.L. 1993; Daly K.A., Brown J.E., 2001) o cáncer de ovario (Ness R.B., Grisso Lindgren B.R., et al. 1999), así como la prevención J.A., Cottrea C., et al. 2000). de defunciones causadas por estas enfer- medades durante los seis primeros meses de ■ Condiciones e indicaciones para el alta vida (Arifeen S., Black R.E., Antelman G., Baqui La duración de la estadía hospitalaria post par- A., 2001). to, cuando no se presentan complicaciones, va- • Las tasas de mortalidad son menores entre lac- ría de 48 horas para el parto vaginal a 96 horas tantes amamantados en forma exclusiva que para la operación cesárea. entre los amamantados en forma parcial (Mortenson E.L., Michaelsen K.F Sanders S.A. ., Cuando se propone el alta antes de los tiem- 2002). pos mencionados deben cumplirse ciertos re- • Varios estudios confirman que los niños ama- quisitos mínimos: condiciones físicas y psicoló- mantados sobresalen en pruebas de desarro- gicas maternas dentro de parámetros adecua- llo intelectual y motor en comparación con los dos, ausencia de problemas sociales, estudios que no han sido amamantados. de laboratorio y tratamientos completos, sopor- • Se ha demostrado la asociación entre alimen- te familiar e instrucciones sobre signos de alar- tación natural y la disminución del número de ma tanto para la madre como para el niño, re- enfermedades crónicas o no transmisibles co- cién nacido sano, de término, sin ictericia y con mo alergias, diabetes, hipertensión, cáncer y la lactancia bien instalada. (Ver condiciones de al- enfermedad de Crohn. ta del recién nacido en el Capítulo 4). Se asesorará acerca de la importancia del in- Morbimortalidad Materna: tervalo intergenésico adecuado (tres años como • La lactancia iniciada inmediatamente después mínimo) y sobre los métodos anticonceptivos del parto estimula la liberación de ocitocina, que pueden ser utilizados durante la lactancia ayudando a la contracción uterina y reducien- (Ministerio de Salud 2002). do el sangrado postparto. Se citará a la madre en un lapso de una sema- Retrasa el regreso de la fertilidad, reduciendo na para control puerperal por consultorio exter- de este modo la exposición a los riesgos aso- no, en la misma fecha de control del niño. BIBLIOGRAFÍA Allahbadia G.N., Vaidya P.R. Why deliver in the supine Arifeen S., Black R.E., Antelman G, et al. Exclusive breastfeeding position? Aus NZ Obstet Gynaecol 1992; 32/2: 104-106. reduces acute respiratory infection and diarrhea deaths among infants in Dhakaslums. Pediatrics 2001; 108(4): e67. American Academy of Pediatrics - American College Obstetrics and Gynecology. Guidelines for Perinatal Care. 5th Barnett N.M., Humenick S.S. Infant outcome in relation to Ed. Washington-Elk Grove, AAP-ACOG, 2002. second stage labor pushing method. Birth 1982; 9: 221-228. Andersen B., Andersen L.L., Sorensen T. Methylergometrine Barrett J.F.R., Savage J, Phillips K., Lilford R.J. Randomized during the early puerperium; a prospective randomized double trial of anmiotomy in labor vs the intention to leave membranes blind study. Acta Obstet Gynecol Scan 1998; 77 (1) 54-57. intact until the second stage. Br. J. Obstet Gynecol 1992; 99: 5-10. 38 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 34. Atención del parto normal Capítulo 2 Basevi V,Lavender T. Routine perineal shawing on admission Cohen A.R., Klapholz H., Thomson M.S. Electronic fetalin labour. Cochrane Database Syst Rev 2001; (1): CD 001236. monitoring and clinical practice-a survey management of early labor. Decision Making 1982; 2: 79-95. Begley C.M. A comparison of active and physiologicalmanagement of third stage of labour. Midwifery 1990; 6: 3-17. Cohen G.R., O’Brien W.F., Lewis L., Knuppel R.A. A prospective randomized study of the aggressive management of early labor. Am Bhardwaj N., et al. Randomized controlled trial on modified J Obstet Gynecol 1987; 157: 1174-1177.squatting position of delivery. Indian J Maternal and ChildHealth. 1995;6 (2): 33-39. Crawford J S. Some aspects of obstetrics anesthesia. Br. J. Anesth 1956: 28: 146-158, 201-208. Bidgood K.A., Steer P.J.A randomized control study of oxytocinaugmentation of labour. Br J. Obstet Gynecol 1987; 94: 512-517. Crowley P., et al. Delivery in an obstetric birth chair: a randomized controlled trial Br. J. Obstet Gynecol 1991; 98: 667-674. Borthen I., Sossius P., Skjaerven R., Bergsjo P. Changes infrecuency and indications for cesarean section in Norway Crowther C., Enkin M., Keirse M.J.N.C., Brown I. Monitoring1967-1984. Acta Obstet Gynecol Scand 1989; 68: 589-593. the progress of labour. In: Chalmers I et al. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford, Oxford University Press, 1989. Botha M.C., The management of the umbilical cord in labour.S Afr J. Obstet Gyneacol 1968; 6: 30-31. Cuervo L.G., Rodríguez M.N., Delgado M.B. Enemas during labour (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 1, Brown S., Small R., Faber B., et all. Early posnatal discharge 2003. Oxford: Update Software.from hospital for healthy mothers and term infants. TheCocrhane Library Issue 4, 2002. Curzen P., Bekir J.S., Mc Sintock D.G., Patel M. Reliability of cardiotocography in predicting baby’s condition at birth. B.M.J. Buckels L.J., Usher R. Cardiopulmonary effects of placental 1984;289: 1345-1347.transfusion. J. Pediatr 1965; 67: 239-246. Dalen J.E., Evans G.L., Banas J.S., Brooks H.L. Paraskos J.A., Buxton E.J., Redman C.W.E., Obhrai M. Delayed pushing Dexter L.The hemodinamic and respiratory effects of diazepamwith epidural in labour - does it increase the incidence of (Valium). Anesthesiology, 1969; 30: 259-263.spontaneous delivery? J. Obstet Gynecol 1988; 8: 258-261. Daley D. The use of intramuscular ergometrine at the end of Cantor H.I., Rember R., Tabio P., Buchanon R. Value of the second stage of normal labour. J Obstet Gynecol Brshaving the pudendal perineal area in delivery preparation. Commnwth 1951; 57: 388-397.Obstet Gynecol 1965; 25: 509-512. Daly K.A., Brown J.E., Lindgren B.R., et al. Epidemiology of Carroli G. et al. Práctica de la episiotomia en el parto vaginal. otitis media onset by six months of age. PediatricsIn: the Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. 1999;103:1158-66. Catchlove F.H., Kaper E.R. The effects of diazepam on the De Snoo K., Leerboek der Verloskunde (Textbook ofventilatory response to carbon dioxide and on steady-stage gas Obstetrics). Groningen, Wolters 1930.exchange. Anesthesiology; 1971; 34: 9-13. Díaz A.G., Schwarcz R.L., Fescina R., Caldeyro Barcia R. Cesar J.A., Victoria C.G., Barros F.C., et al. Impact of breastfeeding Vertical position during the first stage of the course of labor, andon admission for pneumonia during postneonatal period in Brazil: neonatal outcome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1980; 11:1-7.Nested case – control study. B.M. J. 1999; 318: 1316-20. Dickersin K. Pharmacological control of pain during labour. Chan D.P.C. Positions during labour. BMJ 1963; I: 100-102. In: Chalmers et al. (Eds). Effective care in pregnancy and child- birth. Oxford, Oxford University Press 1989. Chen S.Z., Aisaka K., Mori II, Kigawa T. Effects of sittingposition on uterine activity during labour. Obstet Gynecol 1987; Doran Jr, O’Brien S.A., Randall J.H. Repeated postpartum79: 67-73. hemorrhage. Osbtet Gynaecol 1955; 5: 186-192. Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -39
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  • 38. Atención del parto normal Capítulo 2 Prendiville W., Elbourne D.R., McDonald S. Manejo activo del Humano. CLAP/OPS-OMS, 1987; 2 (8); 93-96.tercer estadío del trabajo de parto comparado con el expectante.The Cochrane Library. Issue 4, 2000. Oxford Update Software. Schwarcz R.L., Duverges C.A., Díaz A., Fescina R. Obstetricia. Buenos Aires, El Ateneo 2001. 5ta. Ed., 7a reimpresión. Prendiville W., Harding J.E., Elbourne D.R., Stirrat G.M. TheBristol third stage trial: active vs. physiological management of Schwarcz R.L., Uranga A., Galimberti D., Martínez I., Garcíathird stage of labour. B.M.J. 1988; 297: 1295-1300. O., Lomuto C., Etcheverry M.E., Queiruga M., Castro R. Control Prenatal. Guía para la práctica del cuidado preconcepcional y Read J.A., Miller F.C., Paul R.H. Randomized trial of ambulation del control prenatal. Dirección Nacional de Salud Maternovs oxytocin for labor enhancement: a preliminary report. Am J. Infantil. Buenos Aires, Ministerio de Salud de la Nación, 2001.Obstet Gynaecol 1981; 139: 669-672. Sikorsky J., Renfrew M.J., Pindoria S., Wade A. Support for Renfrew M.J., Alberts L., Floyd E. Practices that minimize breastfeeding mothers. The Cochrane Library. Issue 4, 2202.trauma to the genital tract in childbirth: a systematic review ofthe literature. Birth 1998; 143-60. Simpson K.R., Knox G.E. Fundal pressure during the second stage of labor MCN Am J. Matern Child Nurs 2001; 26 (2): 64-70 Robinson J.O., Rosen M., Evans J.M., Revill S.I., David H., (Review).Rees G.A.D. Maternal opinion about analgesia for labour. Acontrolled trial between epidural block and intramuscular pethi- Sleep J., Roberts J., Chalmers I. Care during the second stagedine combined with inhalation. Anesthesia 1980; 35: 1173-1181. of labour. In: Chalmers I. et al. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford, Oxford University Press 1989. Rommey M.J., Gordon H. Is your enema really necessary?B.M.J. 1981; 282: 1269-1271. Sleytel M., Golden S., Sherrod R. Fasting in labour: relic of requirement. JOGNN 1999; 28 (5): 507-512 (Review). Roodt: Pushing leaving down methods used during the secondstage of labor (Protocol. The Cochrane Library, Volume (Issue1) Souverbielle B.E., O´Brien M.E. Use of WHO partogram in2002. developing countries. Lancet 1994; 344 (8916): 193. Rooney I., Hughes P., Calder A.A. Is routine administration of Spears R.L. et al. The effects of early vs late cord clamping onsyntometrine still justified in the management of the third stage sings of respiratory distress. Am J. Obstet Gynecol 1966; 95:of labour? Health Bull 1985; 43: 99-101. 564-568. Rutter N., Spencer A., Mann N. et al. Glucose during labour. Stamp G., Kruzins G., Crowther C. Perineal massage in labourLancet 1980; 2: 155. and prevention of perineal trauma: randomized controlled trial. B.M.J. 2001; 322 (72979):1277-80. Schwarcz R.L., Althabe O., Belitzky R., Lanchares J.L.,Alvarez R., Berdaguer P., Capurro H., Belizan J.M., Sabatino Steward P., Spiby H. A randomized study of the sitting positionJ.H., Abusleme C., Caldeyro Barcia R. Fetal heart rate patterns for delivery using a newly design obstetric chair. Br. J. Obstetin labors with intact and with ruptured membranes. J. Perinat Gynaecol 1989; 96:327-333.Med 1973; 1: 153-165. Swanstron S., Bratteby L.E. Metabolic effects of obstetric Schwarcz R.L., Díaz A.G., Fescina R., Belitzky R., Díaz regional analgesia and of asphyxia in the newborn infant duringRossello J.L.D. Low-risk pregnancy and delivery. Guideline for the first two hours after birth. Acta Paed Scand 1981; 70: 791-800.the management of antenatal care, labor and delivery. LatinAmerican Center for Perinatology and Human Development. Tarnow-Mordi W.O., Shaj C.L., Lin D., Gardner D.A. Flynn F.V.CLAP. Scientific Publication No. 1321.02. Montevideo OPS-OMS Iatrogenic hyponatremia of the newborn due to maternal fluid1995. overload; a prospective study. B.M.J 1981; 283: 639-642. Schwarcz R.L., Díaz A.G., Nieto F. Partograma con curvas de Taylor G., Prys-Davies J. The prophylactic use of antacid inalerta; Guía para la vigilancia del parto. Salud Perinatal. Boletín the prevention of the acid-pulmonary-aspiration syndromedel Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo (Mendelson’s syndrome) Lancet 1966; 1: 288-291. Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -43
  • 39. Capítulo 2 Atención del parto normal Tettambel M.A. Preoperative use of antacids to prevent UNICEF, Ministerio de Salud de la Nación, Gobierno de la Mendelson’s syndrome in caesarean section, a pilot study. J. Provincia del Chaco. Ligadura oportuna del cordón umbilical. Am Osteopath 1983; 82: 858-860. Una estrategia para prevenir la anemia en la infancia. Buenos Aires, UNICEF, 2001. Thacker S.B., Straup D.F. Continuos electronics rate monitoring for fetal assessment during labour. Cochrane Van Alten D, Eskes M, Treffers P.E. Midwifery in the Database Syst Rev 2001. Netherlands; the Wormerveer study: selection, mode of delivery, perinatal mortality and infant morbidity. Br. J. Thacker S.B., Straup D.F. Revisting the use of electronic fetal Obstet Gynaecol 1989; 96: 656-662. monitoring. Lancet 2003 Feb;361(9356):445-6. Van Geigjin H.P. Fetal monitoring-present and future: the Thacker S.B., Banta H.D. Benefits and risk of episiotomy: an evaluation of heart rate patterns. Eur J. Obstet Gynecol Reprod. interpretative review of the English language literature, 1860- Biol. 1987; 24: 117-119. 1980. Obstet Gynecol Surv 1983; 38: 322-338. Williams R.M., Thorn M.H., Studd J.W.W. A study of the Thompson A.M. Pushing techniques in the second stage of benefits and acceptability of ambulation in spontaneus labour. labour. J. Adv Nurs 1993; 18: 171-177. Br. J. Obstet Gyneaecol 1980; 87: 122-126. Thornton S., Davison J.M., Baylis P.H. Plasma oxytocin Wood C., Renou P., Oats J., Farrell E., Beischer N., Anderson during third stage of labour: comparison of natural and I. A controlled trial of fetal heart rate monitoring in a low-risk active management. B.M.J. 1988; 297: 167-169. population. Am J. Obstet Gynecol 1981; 141: 527-534. Thorpf A., Hu D.H., Altin R.M., Mc Nitt J., Meyer B.A., Cohen Yao A.C. et al. Expiratory grunting in the late cord clamped G.R., Yeast J. D. The effect of intrapartum epidural analgesia on normal infant. Pediatrics 1971; 48:865-870. nulliparous labor: a randomized, controlled, prospective trial. Am G Obstet Gynecol 1993; 169: 851-858. Tryggvadottir L., Tulinius H., Eyfjord J.E., Sigurvinsson T. Breastfeeding and reduced risk of breast cancer in an Icelandic cohort study. Am J. Epidemiol 2001;154(1):37-42. 44 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 40. CAPITULO 3 3ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO
  • 41. Atención inmediata del recién nacido Capítulo 3INTRODUCCIÓN En nuestro país el 98% de los niños nacen en • El Sector de Internación Neonatológica, donde seInstituciones, tanto públicas como privadas, por asiste a los RN Patológicos y también los reciénlo que la atención del Recién Nacido (RN) se de- nacidos en los cuales es necesario anticiparse asarrolla en cuatro sectores fundamentales: problemas clínicos (Recién Nacido de riesgo).• El Sector de Recepción y Reanimación, que se • Los Consultorios de Seguimiento, donde se encuentra dentro del Centro Obstétrico y en el realiza el control postalta de los RN normales que se asiste a TODOS los niños que nacen en y los seguimientos especializados de los RN la Institución. patológicos.• El Sector de Internación Conjunta Madre-Hijo Teniendo en cuenta que esta guía sólo se refie- (Rooming-In), donde se internan y controlan re a la atención inmediata del RN normal, única- todos los RN NORMALES, que son la gran mente se desarrollan lo temas correspondientes mayoría. a los dos primeros sectores.RECEPCIÓN - REANIMACION DEL RECIÉN NACIDOOBJETIVO GENERAL • Incluir el apoyo necesario para el inicio de la Lactancia Precoz en la primera hora de vida. Brindar a todos los recién nacidos las condi-ciones óptimas para su adaptación inmediata a • Realizar un Examen Físico breve y sistematiza-la vida extrauterina, favoreciendo siempre y evi- do que posibilite la detección precoz de facto-tando interferir en la interacción inmediata ma- res de riesgo neonatal.dre/padre-hijo (vínculo temprano). • Realizar Profilaxis de enfermedades frecuentesOBJETIVOS ESPECÍFICOS en el recién nacido (enfermedad hemorrágica, oftalmía gonocóccica, infecciones, etc.).• Anticipar Situaciones: detectar las distintas condiciones perinatales que se asocian a naci- • Identificar correctamente al binomio madre-hi- mientos de Alto Riesgo, valorando los antece- jo de acuerdo a las leyes vigentes. dentes disponibles. • Realizar una Reanimación Cardiopulmonar• Contar con Recurso Humano capacitado en la adecuada en aquellos casos que sea necesario. Sala de Partos (médicos: obstetras, neonatólo- gos, pediatras, generalistas, anestesistas; • Determinar el Nivel de Complejidad de Atención Obstétricas; Enfermeras; etc.), quienes deben que requerirá el recién nacido, para implemen- estar siempre disponibles. tar rápidamente su derivación si es necesario, o su internación en la misma institución.• Contar con el Equipamiento necesario, com- pleto, en condiciones de funcionamiento y lis- • Informar a los padres/ familia del niño cuándo to para ser usado. se produjo el nacimiento y sus características (salud, enfermedad, sexo, peso, etc.).• Mantener una Temperatura Ambiental adecua- da para evitar la injuria por frío en el RN. • Completar la Historia Clínica Perinatal y todos los registros institucionales, lo que permitirá• Facilitar la Interacción Madre/Padre-Hijo en los el registro adecuado, el procesamiento de la primeros momentos luego del nacimiento, pa- información y la posterior toma de decisiones ra lo que debe facilitarse el ingreso del padre de acuerdo a los resultados. a la sala de partos. Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -47
  • 42. Capítulo 3 Atención inmediata del recién nacido ASPECTOS GENERALES algún grado de reanimación activa al nacer (AAP-AHA 2002). Por el Sector de Recepción y Reanimación pa- san todos los recién nacidos y no sólo los depri- Distintas series de casos publicadas en dife- midos, por lo que debe ser una de las áreas me- rentes países coinciden en afirmar que más del jor mantenidas y equipadas en una institución 50% de los RN que requerirán alguna maniobra donde se produzcan nacimientos. de reanimación al nacer son anticipables por la historia materna o por las características del La depresión neonatal es relativamente fre- parto (Urman 2002), por lo que deben valorarse cuente. Alrededor del 10% de los RN requieren los siguientes factores de riesgo (Tabla Nº 3): Tabla Nº 3 Factores de riesgo para necesidad de reanimación neonatal Factores anteparto • Diabetes materna. • Rotura prematura de membranas. • Hipertensión inducida por el embarazo. • Gestación pretérmino o postérmino. • Hipertensión crónica. • Gestación múltiple. • Anemia o isoinmunización. • Discrepancia tamaño fetal y FUM. • Muerte fetal o neonatal previa. • Terapia con medicamentos: carbonato de litio, • Hemorragia del 2do. trimestre. magnesio, bloqueadores adrenérgicos. • Infección materna. • Consumo materno de drogas. • Enfermedad cardíaca, renal, pulmonar, tiroidea • Malformación fetal. o neurológica materna. • Actividad fetal disminuida. • Polihidramnios. • Falta de control prenatal. • Oligohidramnios. • Edad < 16 o > 35 años. Factores intraparto • Cesárea de emergencia. • Bradicardia fetal. • Fórceps o vacum. • FCF no reactiva. • Presentación de cara, pelviana u otra presen- • Uso de anestesia general. tación anormal. • Tetania uterina. • Parto precipitado. • Narcóticos administrados a la madre 4 hs. an- • Corioamnionitis. tes del nacimiento. • Ruptura prolongada de membranas (> de 18 • Líquido amniótico meconial. hs. del nacimiento). • Prolapso de cordón. • Parto prolongado > 24 hs.. • Desprendimiento prematuro de placenta. • Segundo período del parto prolongado > 2 hs.. • Placenta previa. Fuente: American Heart Association-American Academy of Pediatrics.Texto de Reanimación Neonatal (Versión en Español) 4ed., 2002. Como consecuencia, el Sector de Recepción y de Maternidad (Resolución Ministerial Nº Reanimación del RN debe inexcusablemente 348/2003) (Ver en Anexos). reunir las condiciones que aseguren una ade- cuada reanimación, incluyendo tanto el recurso Periódicamente se realizan en la Sociedad Ar- humano capacitado como la infraestructura y el gentina de Pediatría (SAP), en la Asociación Ar- equipamiento básico necesario y en condicio- gentina de Perinatología (ASAPER), en Congre- nes de funcionamiento. sos, Hospitales, etc., cursos de capacitación ba- En este sentido, se han publicado en nuestro sados en el Curso de Reanimación Neonatal ela- país las Normas de Organización y Funciona- borado por la American Academy of Pediatrics miento de Servicios de Neonatología (Resolu- (AAP) y la American Heart Association (AHA) ción Ministerial Nº 306/2002) y las de Servicios que se actualiza periódicamente. 48 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 43. Atención inmediata del recién nacido Capítulo 3 Sobre este curso (AAP-AHA, 2002) se basan Se efectuará el lavado de manos y la disposi- estas guías sobre la reanimación neonatal. ción de la vestimenta adecuada: camisolín esté- Todos los miembros del equipo de salud que ril, gorro, barbijo y botas. Es aconsejable usar participan de la recepción del RN en sala de par- guantes estériles descartables o reesterilizables. tos deberían entrenarse en esta actividad de En caso de madres HIV positivas o con serología crucial importancia. desconocida, agregar protectores oculares y de- La actitud básica que debe primar es la de or- lantal plástico debajo del de tela. ganización contra la improvisación. TEMPERATURA: En cada nacimiento deberá estar presente personal adecuadamente capacitado y entrenado. Se encenderá la fuente de calor radiante sobre ■ que sepa lo que debe hacerse la mesada de reanimación o cuna térmica de ■ que sea capaz de hacerlo manera que la temperatura sobre la misma sea de 37º C. En el área de Recepción/Reanimación Se debe trabajar en conjunto, como un equipo la temperatura ambiental será de 28º C. Se veri- coordinado. ficará la temperatura de Sala de Partos o quiró- La reanimación debe iniciarse rápidamente. fano que deberá estar por encima de los 24º C. Las demoras de cualquier origen aumentan la Se debe evitar especialmente la hipotermia del probabilidad de lesiones graves en distintos ór- recién nacido, pero también tener en cuenta que ganos y dificultan el logro de una reanimación se debe evitar la hipertermia ya que se asocia exitosa. Cada acción debe basarse en la respues- con depresión respiratoria. ta del recién nacido a la maniobra realizada. En cualquier lugar en que se produzcan naci- EQUIPOS E INSUMOS: mientos debe disponerse de un equipo apropia- do de reanimación en perfectas condiciones. A la verificación y control de los equipos, se tiene que agregar la preparación de los sistemas PERSONAL: de aspiración, conexión de sondas, instalación de tubuladuras de oxígeno, encendido del larin- Frente a la posibilidad del nacimiento de un neo- goscopio, etc. Los elementos y equipos necesa- nato de riesgo se avisará al personal más entrena- rios son los siguientes (Tabla Nº 4): do en reanimación y a, por lo menos, un asistente.Tabla Nº 4 Elementos y equipos necesarios para la reanimación neonatalEquipo de aspiración: Equipo de intubación: Elementos para cateterización umbilical:Pera de goma. Aspirador mecánico y tu- Laringoscopio hoja recta Guantes estériles.bos. Nº 0 y Nº 1. Bisturí o tijera.Sondas de aspiración 5 ó 6 F 8 F y 10 ó , Focos y baterias de repuesto Solución de yodo-povidona.12 F. Tubos endotraqueales 2,5; 3; 3,5 y 4 mm. Cinta para cordón umbilical.SNG 8F (K 30,31,33). Estilete (opcional). Sondas umbilicales 3,5 F 5 F , .Jeringa de 20 ml. Tijeras. Llave de tres vías.Dispositivo para aspiración de meconio. Cinta adhesiva. Jeringas de 1,3,5,10, 20, y 50 ml. Agujas calibre18, 21, 25 o dispositivo de punción para sistema sin aguja.Equipo de bolsa y máscara: Medicación: Varios:Bolsa neonatal con válvula de libera- Adrenalina ampollas 1: 10.000 de 3 ó 10 ml. Guantes y protección apropiada paración de presión, o manómetro que su- Sol. Fisiológica o Ringer Lactato 100- el personal.ministre O2 90-100%. 250 ml. Fuente de calor radiante.Máscaras tamaño para RN y prematu- Bicarbonato de sodio al 4,2%. Superficie de reanimación firme y acolchada.ros (mejor con bordes acolchados). Naloxona ampollas 4mg/ml de 1 ml ó Reloj (o cronómetro).Oxígeno con medidor de flujo y tubula- 1,0 mg/ml de 2 ml. Ropa blanca calentada.duras. Dextrosa al 10% 250 ml Estetoscopio. Cinta adhesiva. Cánulas orofaríngeas. Monitor cardíaco y/o oxímetro de pulso (opcional).Fuente: American Academy of Pediatrics - American Heart Association. Texto de Reanimación Neonatal (Versión en Español) 4ed, 2002. Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -49
  • 44. Capítulo 3 Atención inmediata del recién nacido RECEPCIÓN Con una compresa o toalla estéril abierta inferiores. Sostener al RN en un plano igual o li- (idealmente precalentada) se espera el naci- geramente inferior al periné materno, envol- miento del niño, se lo recibe y sujeta, a través de viéndolo con la compresa, apoyándolo sobre la compresa, por la nuca y por las extremidades una mesa auxiliar o manteniéndolo en brazos. Figura Nº 4: Algoritmo de procedimientos en la reanimación NACIMIENTO Tiempo aproximado • ¿Ausencia de meconio? • ¿Respira o llora? • ¿Buen tono muscular? EVALUACIÓN INICIAL • ¿Coloración rosada? • ¿Gestación a término? 30 segundos No • Suministrar calor • Posicionar; despejar la vía aérea (si es necesario) A: Pasos Iniciales • Secar, estimular, reposicionar • Dar oxígeno (si es necesario) • Evaluar respiraciones, frecuencia EVALUACIÓN cardíaca y coloración 30 segundos Apnea FC < 100 • Suministrar ventilación B: Respiración a presión positiva * FC < 60 FC > 60 EVALUACIÓN • Suministrar ventilación a presión positiva * C: Circulación • Administrar masaje cardíaco 30 segundos FC < 60 EVALUACIÓN • Administrar adrenalina* D: Drogas *La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos Fuente: American Academy of Pediatrics- American Heart Association.Texto de Reanimación Neonatal (Versión en Español) 4ed., 2002. Mientras se está pinzando y cortando el cor- • ¿Hay líquido amniótico meconial? dón (Ver tiempo de ligadura en Capítulo 2) se • ¿Respira o llora? procede a realizar la evaluación inicial del niño • ¿Buen tono muscular? por observación (Ver Figura Nº 4): • ¿Coloración rosada? • ¿Gestación a término? 50 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 45. Atención inmediata del recién nacido Capítulo 3Se pueden dar dos situaciones: ■ Suministrar calor: Colocar al RN debajo de la fuente de calor radiante preencendida y remo-Niño vigoroso: no hay líquido amniótico meco- ver la compresa húmeda, colocando una seca ynial, es un recién nacido de término que llora en al niño con la cabeza hacia al operador principalforma enérgica o respira espontáneamente, es- y en decúbito dorsal.ta rosado, con buen tono muscular y la Frecuen-cia Cardíaca (FC) es más de 100 latidos por mi- ■ Posicionar y despejar la vía aérea:nuto. Esta se toma por palpación o visualización • Posicionar la cabeza con cuello ligeramentedel cordón umbilical. extendido, para evitar que se acode la vía aé- rea. Se puede colocar un apósito o una com-Niño deprimido o que requiere procedimientos presa enrollada debajo de los omóplatos delespeciales: Hay líquido amniótico meconial, o niño para mantenerlo en esta posición.está en apnea (no respira), o realiza esfuerzosrespiratorios débiles e inefectivos y/o la FC es • Aspirar suavemente, primero la boca y luego lamenor de 100 x´, o está cianótico o hipotónico o nariz para liberar de secreciones. Se puede uti-es un recién nacido prematuro. lizar pera de goma (o sonda).RECIÉN NACIDO VIGOROSO ■ Secado, estimulación táctil y reposicionar Se seca el cuerpo y la cabeza del niño, y si a Se lo seca con la compresa/toalla y se cambia pesar del secado y la aspiración (que proveenésta húmeda por otra seca, preferentemente estimulación) el niño continúa en apnea, se pal-precalentada y limpia. mean las plantas de los pies, o se percuten los talones o se masajea suavemente la espalda. No es necesario aspirar secreciones en un RN Estas maniobras sólo se realizan, como máxi- vigoroso, que por definición respira mo, dos veces. espontáneamente y/o llora, ya que no hay evidencias que sustenten esta Una estimulación demasiado vigorosa no ayuda práctica (AAP-ACOG 1997) (AAP-AHA, 2002). y puede causar lesiones. Sólo se aspirará de ser necesario por gran No se debe sacudir al niño. cantidad de secreciones. Continuar la estimulación táctil si el recién nacido no está respirando es perder tiempo valioso. Se entrega a la madre, permaneciendo en susbrazos unos minutos estimulando la interacciónentre ambos y el padre, que idealmente debe Para estimular al niño no se debe golpear laestar presente. Si es posible realizar la primera espalda, comprimir la caja torácica, forzar laspuesta al pecho. Mientras esto sucede se conti- piernas sobre el abdomen, dilatar el esfínternúa la observación del niño. Recién después se anal o colocar compresas frías o calientes.traslada a la mesa de recepción/reanimación Estas acciones pueden producir fracturas,donde se realizan los procedimientos de rutina neumotórax, ruptura de hígado o bazo,(Ver más adelante). hemorragias, quemaduras, hipo o hipertermia, etc.RECIÉN NACIDO DEPRIMIDO. PASOS INICIALES. En este caso se lo traslada inmediatamente al Si con estas maniobras el niño llora enérgica-área de reanimación donde se colocará al niño so- mente, inicia una respiración regular, mantienebre una mesada acondicionada para tal fin o una la FC por encima de 100 x y se recolorea, se lle-servocuna (Evaluar riesgo de caídas del niño). va con su madre y luego se procede igual que Allí se realizan los siguientes pasos iniciales con los recién nacidos vigorosos.(Ver Figura Nº 4) que no deben demorarse más Si no se produce mejoría se iniciará la reani-de 30 segundos: mación cardiopulmonar. Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -51
  • 46. Capítulo 3 Atención inmediata del recién nacido REANIMACION CARDIOPULMONAR Recordar los pasos básicos Si la administración de oxígeno se prolonga, A. Vía aérea permeable. éste deberá calentarse y humedificarse. En los B. Iniciar respiración (breathing en inglés). centros que dispongan de los equipos, sería C. Mantener circulación. conveniente medir la saturación de O2 arterial D. Drogas. Sólo utilizar medicamentos cuando se no invasiva, procurando no pasar el límite supe- cumplieron efectivamente los pasos anteriores. rior de 95% en niños prematuros. La Reanimación se basa en la evaluación per- Sólo se debe administrar el oxígeno necesario manente, integrada y simultánea de tres pará- para mantener rosado al niño. metros: • Respiración. Si el niño no respira o la frecuencia cardíaca • Frecuencia Cardíaca. es menor de 100 x se debe proceder a ventilar • Color. con presión positiva de oxígeno con bolsa y Esta evaluación permitirá decidir acciones, cu- máscara. yos efectos serán a su vez reevaluados de acuer- do con las respuestas del RN. VENTILACIÓN A PRESIÓN POSITIVA Es muy importante aclarar que: CONBOLSA Y MÁSCARA La puntuación de APGAR no es útil para de- La Ventilación con Bolsa y Máscara realizada terminar cuándo iniciar la Reanimación ni pa- con material apropiado y buen entrenamiento, ra decidir las acciones a realizar. Sólo permite resuelve la mayoría de las situaciones evaluar la efectividad de la misma. de depresión neonatal. PRIMERA EVALUACIÓN Y DECISIÓN DE ACCIONES Su única contraindicación es la sospecha de Hernia Diafragmática (Abdomen excavado, falta Si el niño respira espontáneamente y la FC es de entrada de aire en un hemitórax, desviación mayor de 100 x, se valora el color: si está cianó- a la derecha de latidos cardíacos, dificultad res- tico se debe administrar oxígeno libre (sin pre- piratoria, etc.). sión) usando una máscara fenestrada manteni- da firmemente sobre la cara, o acercando un tu- ■ Tipos de bolsas que se utilizan en Reanima- bo conectado a la fuente de oxígeno haciendo ción Neonatal: campana con la mano o una bolsa de anestesia 1. Inflada por flujo (anestesia): (inflada por flujo).Tener en cuenta que no es útil Figura Nº 5: Bolsa de reanimación neonatal inflada por en esta situación una bolsa autoinflable. flujo (anestesia). El flujo de oxígeno debe ser de 5 l/minuto. Una vez que el niño se ha puesto rosado, se debe retirar gradualmente la fuente de oxígeno. Oxígeno Si al hacerlo reaparece la cianosis debe conti- nuar administrándose oxígeno, si no mejora puede ser necesario ventilar con bolsa y másca- ra a presión positiva como se explicará más adelante. Se debe considerar sólo la cianosis central (invo- lucra todo el cuerpo incluyendo las mucosas), da- Fuente: American Heart Association-American Academy of do que la cianosis periférica (manos y pies) es una Pediatrics. Texto de Reanimación Neonatal (Versión en Espa- situación normal en las primeras horas de vida. ñol) 4ed., 2002. 52 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 47. Atención inmediata del recién nacido Capítulo 3VENTAJAS: monar y los posibles riesgos del oxígeno, se es- Provee oxígeno al 100%. tán llevando a cabo estudios clínicos multicén- “Buen sello” determinado fácilmente. tricos para determinar si es igualmente efectivo Percepción de rigidez pulmonar. utilizar aire ambiente en la reanimación neona- Puede utilizarse para proveer flujo libre de oxígeno. tal. En el caso excepcional de no disponerse deDESVENTAJAS: una fuente de oxígeno, la reanimación neonatal Requiere un sello bien ajustado. puede realizarse con aire ambiente. Requiere una fuente de gas para inflarse. Puede no tener válvula de seguridad “pop-off” . La Bolsa debe estar conectada a la fuente de Mas difícil de manejar. oxígeno que se regula con un flujo de 5 litros por minuto.2. Autoinflable: Importante:Figura Nº 6: Bolsa autoinflable. Familiarícese con el uso de la bolsa de reanimación disponible en su institución. ■ Máscaras: La Máscara adecuada debe cubrir el mentón, la boca y la nariz del RN. Acordarse de que un sello perfecto entre la máscara y la cara del RN es básico para obtener una ventilación efectiva. Figura Nº 7: MáscaraFuente: American Heart Association-American Academy ofPediatrics. Texto de Reanimación Neonatal (Versión en Espa-ñol) 4ed., 2002.VENTAJAS: Autoinflado aún sin fuente de gas comprimido. Válvula de liberación de presión. Más fácil de manejar.DESVENTAJAS: Se inflará aún sin un buen sello. Requiere reservorio. No es útil para proveer flujo libre de oxígeno Fuente: American Heart Association-American Academy of Pediatrics. Texto de Reanimación Neonatal (Versión en Espa- a través de la máscara. ñol) 4ed., 2002.Todas las bolsas deben tener por lo menos un La máscara debe ser de un tamaño que permi-elemento de seguridad para prevenir presión ta cubrir la boca y la nariz, pero no los ojos delexcesiva: niño. • Manómetro de presión y válvula de control Antes de iniciar ventilación con bolsa: de flujo. • Seleccionar una máscara de tamaño apro- • Válvula de liberación de presión. piado. • Liberar la vía aérea. Las bolsas autoinflables deben contar con re- • Posicionar la cabeza del recién nacido.servorio de oxígeno para lograr una concentra- • Colocarse al lado o en la cabecera del bebé.ción de oxígeno de 90 a 100 %, que es el que de-be utilizarse en una reanimación. Una vez conectada la máscara a la Bolsa se la debe aplicar firmemente contra la cara con los Teniendo en cuenta que el factor más impor- dedos pulgar e índice, colocando el dedo mediotante para la reanimación es la insuflación pul- o anular a nivel de la cara inferior de la mandí- Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -53
  • 48. Capítulo 3 Atención inmediata del recién nacido bula, a la vez que se tracciona suavemente de • Revisar conexiones e integridad de bolsa y ésta hacia atrás y arriba. Se debe verificar que la máscara. cabeza del niño se mantenga en la posición co- • Aumentar la presión inspiratoria. rrecta, o sea, ligeramente hiperextendida. De es- ta manera, se logrará el cierre hermético, ajuste Si el bolseo se prolonga más de 2 minutos de- o "sellado" de la máscara a la cara. be colocarse una sonda orogástrica, pues la dis- tensión del estómago producirá presión sobre Con la mano hábil se comienza a bolsear a el diafragma disminuyendo la capacidad pulmo- una frecuencia de 40-60 por minuto. (esto se lo- nar y además riesgo de aspiración por vómitos gra haciendo un bolseo y contando dos, tres, y distensión abdominal. bolseo; dos, tres, etc.). Figura Nº 8: Colocación correcta de la máscara. La ventilación con Bolsa y Máscara debe reali- zarse durante 30 segundos y entonces se debe evaluar la frecuencia cardíaca. Si la FC es > 100x´ suspender gradualmente. Se interrumpe el bolseo, se observan la respi- ración y si es espontánea y sostenida, se valora color: si es cianótico se procede como se expli- có anteriormente, y si es rosado se observa y valora. Si el niño está en condiciones se lo lleva a la madre para realizar interacción con ella. Luego se continuará con los procedimientos de rutina. Fuente: American Heart Association-American Academy Si la FC esta por debajo de 100 x´ se debe se- of Pediatrics. Texto de Reanimación Neonatal (Versión en Es- guir ventilando. Si es < 60 x´ seguir ventilando y pañol) 4ed., 2002. agregar masaje cardíaco. Fuerza de compresión de la bolsa: Valorar según: MASAJE CARDÍACO • Percepción de elevación y descenso del tórax. • Sonidos respiratorios bilaterales. Está indicado si después de 30 segundos de • Mejoría del color y de la frecuencia cardíaca. ventilación con presión positiva con oxígeno 100 %, la frecuencia cardíaca es menor de 60 x´. El bolseo es adecuado si se logra: • Expandir el tórax. El masaje cardíaco puede interferir con la ven- • Auscultar entrada bilateral de aire. tilación y no debe iniciarse hasta que se haya establecido una adecuada ventilación. Si el tórax no expande con bolseo puede deber- Tiene como finalidad asegurar un flujo circula- se a: torio eficaz, lo que no se logra con frecuencias • Ajuste inadecuado de la máscara. cardíacas muy bajas. • Bloqueo de la vía aérea (secreciones, fle- xión de la cabeza, malformaciones). Consiste en realizar compresiones rítmicas del • Bolsa y/o máscara inadecuada o desconec- esternón que llevan el corazón contra la colum- tada. na vertebral, aumentan la presión intratorácica e • Poca presión. impulsan la sangre a órganos vitales. Las acciones que corresponden serán: El masaje cardíaco debe siempre acompañarse • Corregir la posición de la cabeza. de ventilación con bolsa • Aspirar boca y nariz si es necesario. y máscara con oxígeno 100 %, por lo tanto, • Reaplicar la máscara sobre la cara. es necesario un segundo operador. (Figura Nº9) 54 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 49. Atención inmediata del recién nacido Capítulo 3Figura Nº 9: Dos operadores son necesarios cuando se pues la presión se ejercerá no sólo sobre el co-realiza masaje cardíaco. razón sino además sobre los pulmones. No de- ben retirarse los dedos de su posición al des- comprimir. El masaje se realiza sobre el esternón, donde éste corta la línea que une a las dos mamilas, deprimiéndolo un tercio del diámetro antero- posterior del tórax. Se deben alternar un bolseo y 3 (tres) compre- siones cardíacas en dos segundos. De esta ma- nera se logran 30 respiraciones y 90 compresio- nes por minuto.Fuente: American Heart Association-American Academy ofPediatrics. Texto de Reanimación Neonatal (Versión en Espa- Para evaluar la efectividad del masaje se de-ñol) 4ed., 2002. ben controlar cada 30 segundos los pulsos fe- morales o carotídeos. Figura Nº 10: Técnicas de masaje cardíaco Una vez que la Frecuencia Cardíaca es mayor de 60x, debe interrumpirse el masaje. Los peligros del masaje cardíaco son: • fracturas de costillas • laceración de hígado • neumotórax Si el niño continúa deteriorándose con FC < 60 x´ aún con masaje cardíaco y ventilación adecua- A da, entonces será necesario realizar intubación endotraqueal y/o administrar medicación. La ventilación con bolsa y máscara y el masaje cardíaco pueden ser realizados por personal A: con ambos pul- gares bien entrenado, y resolverán la mayoría de las B: con los dedos necesidades de reanimación de los recién nacidos. B índice y medio Las próximas acciones requieren personal muyFuente: American Heart Association-American Academy of bien entrenado, preferentemente médico.Pediatrics. Texto de Reanimación Neonatal (Versión en Espa-ñol) 4ed., 2002. Existen dos técnicas para realizarlo: la preferi- MEDICACIÓNble es utilizar los dos pulgares uno sobre otro ouno al lado del otro sobre el esternón, rodeando El uso de drogas es responsabilidad del médi-el tórax del neonato con ambas manos, tenien- co, pero en general es infrecuente la necesidaddo la precaución de no comprimirlo con las mis- de su utilización si se ha procedido a una correc-mas (Ver Figura Nº10). ta ventilación y masaje cardíaco. Si las manos del operador son pequeñas se Las indicaciones son:puede usar el otro método que consiste en utili- • Frecuencia Cardíaca menor de 60 x a pesarzar los dedos índice y medio de la mano hábil de una ventilación adecuada con oxígenocolocados en forma perpendicular al esternón y 100 % y masaje cardíaco, al menos durantela otra mano detrás de la columna del niño. No 30 segundos.deben colocarse los dedos en forma inclinada • Paro cardíaco. Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -55
  • 50. Capítulo 3 Atención inmediata del recién nacido ■ Vías de administración Se preparan 20 cm3 en una jeringa y se admi- Vena umbilical: para realizar una canalización nistra a una dosis de 2 mEq/Kg. Por vía endove- umbilical, se utilizará el instrumental descripto nosa en forma lenta (en total 4 ml/kg). No se ad- en Equipamiento. ministra por tubo endotraqueal. No se debe ad- Vena periférica: son de difícil acceso en un re- ministrar más de 1 mEq / Kg / minuto. Luego de cién nacido en Sala de Partos y, además, requie- la administración, la vía se mantiene permeable ren más tiempo que la canalización umbilical. con un goteo de solución dextrosada al 5 o 10 % Sólo estaría indicada su utilización si el personal a razón de 50 ml/kg/día. está más entrenado en esta técnica. Vía intratraqueal: si el neonato está intubado se El efecto esperado es que la FC aumente a pueden administrar algunas de las medicacio- más de 100 x, 30 segundos luego de la infusión. nes por esta vía (adrenalina y naloxona). Si la FC permanece debajo de 100 x conside- ■ Drogas a administrar rar: repetir la adrenalina y administrar expanso- Adrenalina: Se utiliza en primera instancia ya res de volumen. que produce aumento de la fuerza y de la fre- cuencia de las contracciones cardíacas. Expansores de volumen: Su efecto consiste en aumentar el volumen vascular y disminuir la Se debe preparar una solución de 1: 10.000 acidosis metabólica por mejor perfusión tisular. para lo cual se toma 0,1 cm3 de la ampolla de Están indicados si hay evidencias de sangrado Adrenalina de 1: 1.000 y se la diluye con 0,9 cm3 agudo o signos de hipovolemia. de agua destilada. De la solución así preparada, la dosis a administrar es de 0,1 a 0,3 cm3/kg. Se Los signos de hipovolemia son: puede administrar por vía endovenosa (más Con una pérdida de 10 a 15 % de la volemia: efectiva) o intratraqueal. • leve disminución de la tensión arterial. El efecto esperado es el aumento de la FC a Con pérdidas mayores del 20 %: más de 100 x dentro de los 30 segundos de la • palidez persistente a pesar del Oxígeno. infusión. Si la FC permanece por debajo de 100 • pulsos débiles con buena FC. x se puede repetir la dosis de adrenalina cada 5 • pobre respuesta a la reanimación. minutos. Si no se logra el objetivo de aumentar • hipotensión arterial. la FC se pasará a las medicaciones siguientes. Debe tenerse en cuenta que la determinación Bicarbonato de Sodio: Produce corrección de del Hematocrito y/o la Hemoglobina no son úti- la acidosis metabólica y provee algo de expan- les para el diagnóstico de hipovolemia en la Sa- sión de la volemia. Su administración no está la de Partos, porque tardan en modificarse. exenta de riesgos pues, si el paciente no está en acidosis, lo lleva a la alcalosis metabólica con la Los expansores de volumen que pueden utilizar- consecuente depresión respiratoria. Además, se se son: ha asociado con mayor incidencia de hemorra- • Solución fisiológica. gias endocraneanas, especialmente en los re- • Solución de Ringer. cién nacidos prematuros. • Sangre entera O Rh negativo. No se recomienda su uso en una reanimación Se deben preparar 40 cm3 en una jeringa o set corta, pero puede ser beneficioso durante un pa- para infusión y administrar a una dosis de 10 ro cardiorrespiratorio prolongado que no res- cm3/Kg por vía endovenosa en 5 a 10 minutos. ponde a otra terapia. Los efectos esperados son: Se debe utilizar una solución 1/2 Molar (4,2%) • Aumento de la tensión arterial (0,5 mEq/ml), diluyendo al medio la solución 1 • Pulsos más fuertes Molar. • Mejoría en el color 56 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 51. Atención inmediata del recién nacido Capítulo 3 Puede repetirse la dosis si persiste la hipovo- La intubación endotraqueallemia. El acceso intraóseo puede ser una vía alterna- puede realizarse en diversos momentostiva para medicamentos y expansión de volu- del esquema de reanimación neonatal.men si el acceso umbilical o por otra vena no es Está indicada sólo si:posible. • Fracasa la ventilación correcta con bolsa y máscara y el masaje cardíaco y se han corre-Naloxona: antagonista de los narcóticos. Está gido todos los errores posibles que puedanespecíficamente indicada si hay depresión res- llevar a una ventilación inefectiva. (ajuste in-piratoria y la madre recibió esa medicación en correcto, mala posición de la cabeza, etc.).las 4 hs. anteriores al parto. Primero debe haber- • Se sospecha Hernia Diafragmática y el niñose administrado una ventilación efectiva. requiere reanimación. • Se requiere aspiración endotraqueal como La dosis es de 0,1 mg/Kg de una solución 0,4 en presencia de Líquido amniótico meconialmg/ml ó 1,0 mg/ml administrada por via IV, en- en un RN deprimido (Ver luego).dotraqueal o IM si la perfusión es adecuada. • Se requiere ventilación con presión positiva por tiempo prolongado.INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL PASOS A SEGUIR: Pocos recién nacidos requieren este procedi-miento, y sólo debe realizarlo personal entrena- ■ Conseguir y preparar el materialdo en dicha técnica. De no contarse con dicho Tubo Endotraqueal (TET)personal es preferible no intentarlo y continuar Elegir el tamaño delTET apropiado basándose encon bolseo y masaje cardíaco, hasta la llegada el peso del niño o su edad gestacional. (Tabla Nº7)del mismo.Tabla Nº 7 Tamaño del TET a seleccionar según el peso y edad gestacional del RN Peso (g) Edad gestacional (semanas) TET (mm) < 1000 < 28 2.5 1000 a 2000 28 a 34 3.0 2000 a 3000 34 a 38 3.5Para preparar el tubo endotraqueal: • Preparar una tubuladura de 100% de oxígeno. • Cortar el tubo en la marca de 13 cm y reco- •Preparar una bolsa de reanimación con nectar la boquilla (opcional). máscara. • Insertar el mandril a la distancia apropiada y asegurar la posición (opcional). ■ Colocar al niño en posición Colocar al niño con el cuello ligeramente ex-Laringoscopio tendido.Para preparar el laringoscopio: • Seleccionar la hoja correcta y colocarla. ■ Colocar el laringoscopio • Revisar la luz y reemplazar las pilas si hace Ubicarse en la cabecera del niño. Asegurarse falta. que el laringoscopio está en posición operativa y sostenerlo con la mano izquierda. EstabilizarElementos adicionales la cabeza del niño con la mano derecha.Para completar los preparativos: • Cortar la tela adhesiva para la fijación. Introducir la hoja dentro de la boca y avanzar- • Preparar el equipo de aspiración (Presión la hasta colocarla justo por debajo de la base de máxima de aspiración 100 mm Hg). la lengua, así estará en la vallécula. Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -57
  • 52. Capítulo 3 Atención inmediata del recién nacido ■ Visualizar la glotis ■Colocar el tubo endotraqueal Levantar la hoja del laringoscopio “en bloque” Cuando visualice la glotis, introduzca el tubo (Ver Figura Nº 11), evitando elevar sólo la punta y endotraqueal por el lado derecho de la boca, observar los puntos anatómicos de referencia. dentro de la abertura glótica. Se verá la glotis y la epiglotis. (Ver Figura Nº 12) Figura Nº 11: Maniobra para visualizar la glotis levan- Introduzca la punta del tubo endotraqueal has- tando el laringoscopio ta que la guía de las cuerdas vocales quede a ni- vel de las mismas. ■ Verificar la posición del tubo endotraqueal Cuando el tubo esté colocado sostenerlo en esa posición mientras se retira cuidadosamente el laringoscopio y el mandril. Luego, colocar una bolsa de reanimación al co- nector del tubo endotraqueal y ventilar al niño. Se necesita una segunda persona para auscultar a ambos lados del tórax y sobre el estómago. Fuente: American Heart Association-American Academy of • Observar el tórax y el abdomen. Si el tubo Pediatrics. Texto de Reanimación Neonatal (Versión en Espa- ñol) 4ed., 2002 está correctamente colocado, se verá que con la ventilación el tórax se eleva ligera- Figura Nº 12: Elementos anatómicos. mente y no se produce distensión gástrica. • Entrada de aire bilateral de igual intensi- Vallécula dad, sin que el aire entre en el estómago, in- Epiglotis dica que la punta del tubo endotraqueal está Glotis correctamente colocada. Fijar el tubo a la ca- ra del niño y observar la marca en cm a nivel Cuerdas Vocales del labio superior. Esófago • Entrada de aire unilateral o no simétrica: in- dica que la punta del tubo está colocada en uno de los bronquios principales. Retirar el Fuente: American Heart Association-American Academy of tubo 1 cm y verificar la entrada de aire nue- Pediatrics. Texto de Reanimación Neonatal (Versión en Espa- ñol) 4ed., 2002 vamente. • Si no se escucha entrada de aire en los pul- Si la glotis y la epiglotis no aparecen a la vista mones, pero sí entra en el estómago, el tubo pueden tomarse otras medidas. Es necesario probablemente esté en el esófago. Retirar el hacerse una o más de las siguientes preguntas tubo y colocarlo nuevamente, luego de oxi- y entonces tomar la acción apropiada: genar adecuadamente al niño con bolsa y • ¿Qué puntos anatómicos de referencia ve máscara. usted? Si la hoja está demasiado introduci- da, no muy introducida o desplazada hacia ■ Confirmación definitiva un lado, tome las acciones correctivas nece- Luego de la confirmación inicial de la posición sarias. correcta del tubo, debe fijarse éste a la cara del • ¿Está la vista de la glotis obstruida por se- niño y tomarse una radiografía para la confirma- creciones? Aspire las secreciones. ción final de la posición del tubo. • ¿Cree que la hoja está correctamente colo- cada pero no ve la abertura glótica o ve so- Una vez confirmada la ubicación correcta del lamente la porción posterior? Aplique pre- tubo, se lo debe fijar al rostro del niño. sión en la tráquea para bajarla y/o eleve la rama del laringoscopio hacia arriba. (Ver Fi- Se debe cortar el tubo, si es necesario, de ma- gura Nº 11) nera que no sobresalga más de 4 cm de la boca 58 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 53. Atención inmediata del recién nacido Capítulo 3del neonato, para no aumentar en exceso el es- si no hay respuesta adecuada luego de la venti-pacio muerto de la vía aérea. lación a presión positiva con bolsa y máscara, aplicar masaje cardíaco, administrar drogas La intubación y la ventilación con bolsa y ma- (adrenalina) e intubar, se debe reevaluar la efec-saje cardíaco se mantienen hasta lograr una tividad de todos estos procedimientos.franca recuperación de la FC; luego se adminis-tra oxígeno con mascarilla hasta que el color Si fueron correctos se debe considerar la posi-sea rosado y todos los parámetros normales. bilidad de hipovolemia o acidosis metabólica severa por lo que será necesario administrar ex-■ Complicaciones de la intubación pansores de la volemia o bicarbonato. •Hipoxia. •Bradicardia. Si se mantiene la falta de respuesta se deberá •Neumotórax. considerar la posibilidad de que exista depre- •Contusiones y/o laceraciones de boca, larin- sión neuromuscular y aplicar Naloxona, o eva- ge, etc. luar la existencia de patologías más graves co- •Perforación de esófago y/o tráquea. mo neumotórax, hernia diafragmática, malfor- •Infección posterior. maciones de la vía aérea, cardiopatías congéni- tas, etc..■ RESUMEN DE PASOS A SEGUIR SI NO HAY RESPUESTAADECUADA A LA REANIMACIÓN Finalmente, se deberá considerar discontinuar Como se aprecia en el algoritmo de la Figura Nº 13, la reanimación.Figura Nº 13: Algoritmo de procedimientos en la reanimación cuando no hay respuesta adecuada Apnea FC < 100 Tiempo aproximado • Suministrar ventilación a presión positiva* FC < 60 FC > 60 • Suministrar ventilación a presión positiva* 30 segundos • Administrar masaje cardíaco FC < 60 • Administrar adrenalina* FC < 60 Comprobar la efectividad de: • la ventilación • el masaje cardíaco • la intubación endotraqueal • la administración de adrenalina Considerar la posibilidad de: • Hipovolemia • Acidosis metabólica severa FC < 60 o cianosis persistente FC ausente o falla para ventilar Considere: • Depresión respiratoria neuro- muscular • Malformación de la vía aérea • Problemas pulmonares como: - Neumotórax - Hernia diafragmática • Enfermad cardíaca congénita Considere discontinuar la reanimación *La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasosFuente: American Heart Association-American Academy of Pediatrics.Texto de Reanimación Neonatal (Versión en Español) 4ed., 2002. Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -59
  • 54. Capítulo 3 Atención inmediata del recién nacido RECIÉN NACIDO CON LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL: • RN vigorosos aspirar gentilmente hipofaringe. NO requieren intubación endotraqueal poste- Del 10 al 15 % de todos los recién nacidos ten- rior. drán como antecedente la presencia de líquido • RN deprimidos (respiración inefectiva, hipoto- amniótico meconial. Un 20 a 30 % de este grupo nía, frecuencia cardíaca menor de 100 por mi- serán también deprimidos al nacer. nuto). Se debe tratar que el niño no comience a respirar hasta que se complete la aspiración. Del total de recién nacidos que presentarán di- Por lo tanto, no se lo debe secar ni estimular, ficultad respiratoria con este antecedente, en un y se llevará rápidamente a la mesa de reani- 5 % el diagnóstico será de aspiración de líquido mación donde directamente se colocará el la- amniótico meconial y en un porcentaje por lo ringoscopio y bajo laringoscopía directa se as- menos igual se efectuarán otros diagnósticos pirará el meconio que pueda haber quedado, (taquipnea transitoria, etc.). luego se realizará la intubación endotraqueal. Si antes de ser intubado, el niño respira en for- Se mantiene la recomendación de aspirar a to- ma espontánea y efectiva, se debe desistir del dos los niños con Líquido Amniótico Meconial procedimiento pues puede ser muy traumáti- cuando emerge la cabeza durante el parto, inde- co. pendientemente de la consistencia del meconio. Si se ha intubado, se aspira directamente des- Evidencias recientes plantean dudas sobre la de el tubo endotraqueal para lo que éste puede real utilidad de este procedimiento en cuanto a ser conectado por medio de un adaptador a la la prevención del síndrome de aspiración meco- aspiración central o similar con presión contro- nial (Szyld, 2002 ). lada a 100 mm de Hg. Luego del nacimiento, el factor más importan- No es aconsejable colocar sondas dentro del te a evaluar para decidir los pasos ulteriores es tubo endotraqueal para realizar la aspiración. la vitalidad del RN (vigoroso-deprimido) y NO la Existen tubos endotraqueales con extensión la- consistencia del meconio (Ver Figura Nº 14). teral especial para aspiración. Figura Nº14: Algoritmo de procedimientos en presencia de líquido amniótico meconial. ¿Meconio presente? No Sí Aspirar boca, nariz y faringe posterior. Después de la salida de la cabeza en periné, pero antes de la salida de los hombros ¿Bebé vigoroso?* Sí No Aspirar boca y tráquea Continuar con el resto de los pasos iniciales: Aspirar secreciones de boca y nariz Secar, estimular y reposicionar Dar oxígeno (si es necesario) *Vigoroso se define como buen esfuerzo respiratorio, buen tono muscular y FC > 100 x´ 60 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 55. Atención inmediata del recién nacido Capítulo 3PUNTUACIÓN DE APGAR rrespiratoria y función neurológica del reciénEste examen expresa la adaptación cardio- nacido. (Ver Tabla Nº 8)Tabla Nº 8 Puntuación de Apgar Signo/Puntaje 0 1 2 Frecuencia cardíaca Ausente < 100 > 100 Esfuerzo respiratorio Ausente Débil, irregular Llanto vigoroso Tono muscular Flacidez total Cierta flexión de extremidades Movimientos activos Irritabilidad refleja No hay respuesta Reacción discreta (muecas) Llanto Color Cianosis total Cuerpo rosado Rosado Consiste en la suma de los puntos asignados Actualmente se considera que los valores bajos(0, 1 ó 2), a cinco signos objetivos (frecuencia al minuto en la puntuación de Apgar:cardíaca, esfuerzo respiratorio, tono, irritabili- • no indican que necesariamente ha ocurridodad refleja y color). un daño importante • no se acompañan de un mal pronóstico: ca- Habitualmente se realiza al 1er. y 5to. minuto si todos los deprimidos al primer minutode vida. En los niños que permanecen deprimi- que fueron luego vigorosos al quinto no tu-dos a pesar de la reanimación, se debe conti- vieron secuelas alejadas.nuar su registro hasta que éste sea mayor de 7puntos (a los 10, 15, 20 minutos, etc.). ■ ¿Cuál es la utilidad actual de la puntuación de Apgar?Se le han realizado distintas críticas (Urman, 2002): • Para determinar la necesidad de reanimación: • Las distintas variables no tienen igual valor: En la mayoría de los esquemas vigentes de reani- la práctica, para evaluar la necesidad de reanima- mación no utilizan la puntuación de Apgar en ción se valoran fundamentalmente la frecuencia forma global, sino los parámetros relaciona- cardíaca y la efectividad de la respiración. dos con la función cardio-respiratoria, tanto • Su dependencia de la edad gestacional: para iniciar el procedimiento de reanimación Ciertos componentes de la puntuación están como para monitorear las respuestas del re- disminuidos en el recién nacido pretérmino. cién nacido a la misma. • Como predictor de morbimortalidad neonatal■ Evaluación de la información obtenida: y/o de evolución neurológica alejada: son im- El recién nacido puede presentar múltiples portantes al respecto tanto la valoración inicialproblemas que se asocian a una puntuación ba- en sala de partos como la evolución neonatalja y que no se relacionan con asfixia intraparto. posterior.Como ejemplos podemos citar: • Una puntuación de Apgar baja constituye una • recién nacido pretérmino condición anormal, pero no implica a ninguna • medicaciones depresoras suministradas a etiología específica como su causa: Para sus- la madre tanciar un diagnóstico de asfixia perinatal, son • patología cardiorrespiratoria del recién nacido necesarios otros criterios asociados. • enfermedades musculares neonatales Para referirse a una puntuación de Apgar baja • malformaciones y síndromes genéticos sería entonces pertinente utilizar el término • anomalías del sistema nervioso central “deprimido” (que no presupone etiología al- • patología intrauterina (infección prenatal, guna) y no “asfixiado” . injuria o anomalías de desarrollo del sistema nervioso central) Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -61
  • 56. Capítulo 3 Atención inmediata del recién nacido CUANDO NO INICIAR LA REANIMACIÓN decisión con otros integrantes del equipo de sa- O SUSPENDERLA lud e incluso con la familia del niño. El parto de RN extremadamente inmaduros o Si el niño está en paro cardíaco por más de 20 con anomalías congénitas severas plantea se- minutos, a pesar de una reanimación correcta, rias dudas acerca de la conveniencia o no de ini- incluyendo masaje cardíaco, medicación e intu- ciar una reanimación cardiopulmonar. bación y/o si, además, existe midriasis paralíti- Cada servicio debiera definir sus límites para ca, presión no registrable y ausencia de reflejos la reanimación neonatal basados en sus resulta- es muy poco probable que el niño sobreviva o dos. Las recomendaciones de los países desa- que lo haga libre de graves secuelas. En ese ca- rrollados indican que en RN con EG segura me- so es válido suspender la reanimación, pero es nor a 23 semanas, peso inferior a 400 g, anence- recomendable definir normativas locales para falia, o trisomía 13 ó 18 confirmada, puede ser estos casos que pueden estipular una decisión adecuado no iniciar la reanimación. En casos de compartida con otros integrantes del Equipo de pronóstico y/o EG incierta puede ampliarse la Salud y/o los familiares del niño. PROCEDIMIENTOS DE RUTINA Son procedimientos que se deben realizar en CUIDADOS DEL CORDÓN todos los recién nacidos que nacieron vigorosos después de haber tenido las primeras interac- ■ Ligadura ciones con su madre. En los que requirieron rea- Se recomienda colocar el clamp de 1 a 3 cm de nimación se deberá esperar para realizarlos has- la piel, seccionando el excedente con una tijera es- ta su estabilización, preferentemente en la mis- téril. Si no se cuenta con clamps, se debe realizar ma Sala de Recepción, o luego en el Sector de doble ligadura con hilo estéril de algodón grueso. Internación Neonatal. Respecto al tiempo de ligadura ver Capítulo 2. BAÑO DEL RECIÉN NACIDO ■ Higiene Estricto lavado de manos antes y después de No es imprescindible efectuarlo como rutina y tocar al RN. No tapar el cordón con el pañal. De- no debe realizarse en casos de prematuros pe- jar expuesto al aire. Favorecer la internación queños o cuando las condiciones clínicas del conjunta (evita la colonización con gérmenes in- RN no sean las adecuadas (Darmstadt, 2000). trahospitalarios). Si bien hay consenso general que la limpieza Su utilidad teórica es que en enfermedades del cordón disminuye el riesgo de infección no como SIDA y Hepatitis B ó C la posibilidad de hay suficiente evidencias (WHO, 1999). Las dis- transmisión horizontal al recién nacido disminu- tintas recomendaciones han variado histórica- ye si se realiza un baño cuidadoso para eliminar mente y son inconsistentes. todos los restos de sangre o líquido amniótico. El uso de distintos antisépticos reduce el por- En estos casos, o cuando se desconoce la sero- centaje de colonización (clorhexidina, tintura de logía materna, sería aconsejable efectuarlo. yodo, yodo povidona y triple colorante). Sin em- Se debe utilizar, preferentemente, jabón o so- bargo, la colonización NO se correlaciona con lución con Hexaclorofeno que impide la coloni- las tasas de infección. Por otro lado, se desacon- zación con gérmenes gram positivos (en una seja el uso de agentes yodados por su posible única aplicación) o soluciones jabonosas con absorción (riesgo de hipotiroidismo). clorhexidina o yodopovidona. El alcohol no favorece que se seque, es menos efectivo contra bacterias y demora la caída. No se recomienda para el cuidado de rutina. 62 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 57. Atención inmediata del recién nacido Capítulo 3DETERMINACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL ■ Métodos postnatales Si por la fecha de la última menstruación el re- Según la OMS la duración del embarazo se cién nacido es de término y su examen físico esmide en semanas completas a partir del primer acorde con ese dato, no se requieren otros exá-día de la fecha de última menstruación (FUM). menes para la cuantificación de esta variable, pero si muestra elementos de inmadurez o mal-Se divide así a tres grupos: nutrición, debe hacerse una evaluación de la• RN de término (RNT), entre las 37 y las 41 semanas. edad gestacional por examen físico.• RN prematuros (RNPT), a los RN de 36 sema- nas o menos. Para neonatos de pretérmino el puntaje de Ba-• RN postérmino (RNPosT), a los de 42 semanas llard (Figura Nº 15) es el más adecuado. El mismo o más. es una derivación abreviada de la escala de Du- bowitz, y consta de 6 evaluaciones del tono mus-■ Métodos prenatales cular y 6 de características físicas. Sin embargo, a• Fecha de última menstruación (FUM): es el edades gestacionales tempranas (< 26 semanas) método más fidedigno, siempre y cuando la su exactitud disminuye en forma significativa. misma sea confiable. Muchas veces, especial- • Los mejores métodos de estimación de la EG mente en medios sociales bajos, este dato es obtenidos inmediatamente después del parto poco confiable o incluso es desconocido. Si- son sólo la mitad de exactos que las estimacio- tuaciones como lactancia, uso de anovulato- nes basadas en la ultrasonografía antenatal. rios y hemorragias en el primer trimestre pue- • Tales estimaciones son incluso menos exactas den dificultar su interpretación. que éstas en niños con EG inferiores a las 30• Altura uterina: guarda una buena correlación semanas de gestación. con el tamaño fetal. Requiere una fecha de úl- tima menstruación confiable y no es fidedigno Sólo para neonatos de término es útil el méto- en polihidramnios, embarazo gemelar y en do de Capurro, derivado también del Dubowitz, mujeres obesas. con 5 signos físicos. Es inexacto en presencia de• Ecografía fetal: se ha constituido en un valioso desnutrición fetal y en prematurez. instrumento en la valoración tanto del tamaño fetal como de la edad gestacional. Tiene bas- tante precisión cuando se realiza en etapas tempranas de la gestación. Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -63
  • 58. Capítulo 3 Atención inmediata del recién nacido Figura Nº 15: Puntaje de Ballard MADURACIÓN NEUROMUSCULAR RANGO DE 0 1 2 3 4 5 MADURACIÓN Puntaje semanas Postura Ángulo de la muñeca Rebote del brazo Ángulo poplíteo Signo de la bufanda Talón-oreja MADUREZ FÍSICA -1 0 1 2 3 4 5 Descamación Apergaminado Pegasosa, Gelatinosa Grietas Areas Gruesa Lisa Rosa superficial y/o Grietas Piel friable, trans- Roja pálida Grietas Venas visibles erupción profundas parente Transparente Venas raras Arrugas Pocas venas Sin venas Casi todo Lanugo No hay Esparcido Abundante Fino Areas lampiñas lampiño Superficie Talón-dedo Surco > 50mm Tenues Surcos Surcos sobre 40-50mm -1 transverso plantar no surcos marcas rojas anteriores 2/3 toda la planta < 40mm – 2 anterior solo Areola Areola Areola Escasamente Areola plana Mamas Imperceptible punteada levantada completa perceptible sin nódulo Nódulo 1-2 mm Nódulo 3-4 mm Nódulo 5-10 mm Ojos cerrados Ojos abiertos Lig. curvada Bien curvada Formada firme, Oreja rígida y Ojo/Oreja Débil –1 Oreja plana Blanda, Blanda, rebote instan- gruesa Fuerte –2 plegada rebote lento rebote fácil táneo Testículos Testículo ca- estículos Testículos bajos, Genitales Escroto plano Escroto vacío, péndulos, nal superior, descendiendo, arrugas masculinos y liso arrugas tenues arrugas arrugas raras pocas arrugas definidas profundas Clítoris Clítoris Labios Clítoris Labios Labios Genitales prominente prominente mayores prominente mayores = mayores > femeninos Labios planos Labios menores Labios menores menores menores cubren clítoris pequeños más grandes y menores Score Semanas -10 20 -5 22 0 24 5 26 10 28 15 30 20 32 25 34 30 36 35 38 40 40 45 42 Fuente: Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, Wang L, Killers Waalsman BL, Lipp R. New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatr 1991; 50 44 1999:417-423 64 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 59. Atención inmediata del recién nacido Capítulo 3ESTADO NUTRICIONAL cionar a la mayor parte de los RN con riesgos médicos (policitemia, hipoglucemia). PermitePara cada edad gestacional, existe una distribu- tener un grupo mas acotado donde realizar unación de valores antropométricos: estrategia de rastreo. • Peso Cuando se utiliza el percentilo 3 lo que se de- • Talla sea es seleccionar una población en la cual la • Perímetro craneano posibilidad de que su tamaño al nacer sea nor- mal es inferior al 3%. El riesgo de no recanalizar La comparación de las medidas de cada caso con posteriormente su crecimiento es mayor.las medidas estándar, nos permite establecer unaclasificación del estado nutricional y decidir con- MEDIDAS ANTROPOMÉTRICASductas destinadas a prevenir patología potencial. Como medidas estándar se pueden utilizar las ■ Peso: Para medirlo se utilizará preferiblemente ba-publicadas por la Sociedad Argentina de Pedia- lanza de palanca con una capacidad máxima de 10tría (Guías para la evaluación del crecimiento, 2ª Kg con una precisión de +/- 10 gr Las balanzas de-Ed. 2001). Figuras Nº 16 y 17. ben ser controladas y calibradas periódicamente. Los niños deben pesarse desnudos y secos, El estado nutricional según el Peso se expresa previa colocación de una toalla descartable decomo grande, adecuado o pequeño para la edad papel sobre la balanza.gestacional:• Grande o de Alto Peso: cuando el peso se en- ■ Talla: Se debe utilizar un pediómetro portátil cuentra por encima del percentilo 90 para su (de madera o acrílico) o incorporado a la mesa edad gestacional. de reanimación.• Adecuado: cuando el peso se encuentra entre Se coloca al niño en decúbito supino sobre la el percentilo 10 y 90 para su edad gestacional. mesa de reanimación. Se mantiene la cabeza en• Pequeño o de Bajo Peso: cuando el peso se en- contacto firme contra el plano fijo del pediómetro cuentra debajo del percentilo 10 para su edad y se extiende la pierna izquierda del bebé, man- gestacional. teniendo el pie en ángulo recto, deslizando el ex- tremo móvil hasta que esté en contacto con el ta- Suele haber confusión en los términos utiliza- lón. En este momento se efectúa la lectura de lados para definir situaciones de riesgo: medida, hasta el último centímetro completo.• Bajo Peso al Nacer (BPN): se refiere a un peso de nacimiento igual o menor de 2500 g, cual- ■ Perímetro Cefálico: Para medirlo se utilizará quiera sea la edad gestacional (EG). una cinta métrica de material flexible e inexten-• Bajo Peso para la Edad Gestacional (BPEG): de- sible, con divisiones cada 1 mm, como la Cinta fine que dicho RN tiene un peso menor que el Neonatal propuesta por el CLAP Se pasa la cin- . percentilo de referencia para la edad gestacio- ta métrica alrededor de la cabeza sobre el máxi- nal elegido por el observador. mo perímetro fronto occipital. La cinta es enton- ces ajustada discretamente, efectuándose la lec- La elección del percentilo de referencia es de tura hasta el último milímetro completo.mucha importancia. Con frecuencia se utilizan La medición puede repetirse luego de las 48indistintamente los percentilos 3 o 10 para defi- hs. de vida, cuando se ha corregido el efecto delnir el BPEG, pero la selección del mismo tiene modelaje y con el bebé tranquilo, ya que puedecriterios diferentes. aumentar el perímetro cefálico con el llanto. Se usa el percentilo 10 cuando se quiere selec- Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -65
  • 60. Capítulo 3 Atención inmediata del recién nacido Figura Nº 16: Peso, longitud corporal y perímetro cefálico en niños. Edad Postérmino (semanas) Edad Postconcepcional (semanas) Figura Nº 17: Peso, longitud corporal y perímetro cefálico en niñas. Edad Postérmino (semanas) Kg. Kg. 12 Término 3m 6m 9m 12 11 11 10 10 9 9 8 8 7 cm 6 76 Peso 5 72 4 68 3 64 2 60 1 56 cm Longitud corporal 52 48 48 44 44 40 40 36 36 32 Perímetro cefálico 32 28 28 24 24 26 28 30 32 34 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 Edad Postconcepcional (semanas) Fuente: Gráficos preparados por Lejarraga H. y Fustiñana, C. Arch.Arg.Pediat., 84:210-214, 1996 66 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 61. Atención inmediata del recién nacido Capítulo 3EXAMEN FÍSICO apéndices o senos preauriculares. • Boca: Simetría, tamaño, hendiduras, in- Las maniobras semiológicas deben realizarse tegridad del paladar.suavemente, sin molestar excesivamente al re- • Nariz: Simetría, narinas permeables.cién nacido y sin postergar los deseos de la ma- 2) Cuello: Tumoraciones, fístulas.dre de tenerlo consigo, pero sin perjuicio de quedeban ser completas. Deben reiterarse luego en C) Pulmones y respiración: Retracciones, queji-los controles en Internación Conjunta y previos do, entrada de aire.al alta (Fuloria 1 y 2, 2002). D) Corazón y circulación: Frecuencia cardíaca,■ Examen inmediato: ritmo, soplos, ruidos cardíacos. A realizar en Sala de Recepción /Reanimacióno poco después. Deben evaluarse los siguientes E) Abdomen: Musculatura, ruidos intestinales,aspectos: vasos umbilicales, distensión, forma escafoi- dea, masas palpables. A) General • Global: proporciones, simetría, facies, edad F) Ano y genitales: Localización, testículos, la- gestacional. bios vulvares, clítoris, pene. • Piel: color, tejido subcutáneo, defectos, bandas, marcas de nacimiento. G) Extremidades: Bandas, dedos (número y su- • Neuromuscular: movimientos, respuestas, perposición). tono (flexor). H) Columna: Simetría, escoliosis, presencia de B) Cabeza y cuello senos cutáneos. 1) Cabeza: forma, perímetro, modelaje, tu- moraciones, depresiones, fontanelas y sutu- ■ Niveles de control del recién nacido basado en ras, tamaño, tensión. los hallazgos del examen físico (Hoekelman, 2001) • Ojos: Tamaño, separación, cataratas, co- Los hallazgos pueden clasificarse como norma- lobomas. les, como productores de alerta o como signos • Orejas: Localización, conformación, de alarma según se detalla en las Tablas Nº 9 a 16:Tabla Nº 9 Examen físico de piel y faneras Característica Normal Alerta Alarma Cianosis Acrocianosis (<12 hs) Central (<1 h) Central (>1 h) Ictericia 48 hs 24 – 36hs <24 hs Palidez >30 min Epidermis Dermatoglifos Escoriaciones Denudación Pelo Lanugo Mechón lumbosacro, defecto en cuero cabelludo Textura Suave y húmeda Seca y descamación Engrosada y costras Patron vascular Arlequín, moteado (frío) Moteado persistente Quistes Milia y perlas de Epstein Pápulas Acne y miliaria Descamación Descamación delicada Descamación Lesiones con denudación (mas de 2 días) (menos de 2 días) (en cualquier momento) Hemangiomas Telangiectásicos (frente, telangiectásicos (trigémino y Angiomas (múltiples) párpados, labios y nuca) angiomatosos pocos) Hemorragias Petequias en cabeza o cuer- Petequias en otros lugares Equimosis y púrpura po superior Manchas Mongólicas Café con leche (menos de 6) Café con leche (más de 6) o en hoja de arce Pústulas Eritema tóxico Extensas y dérmicas Vesículas Cualquiera Nódulos Necrosis de grasa subcutánea Escleredema Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -67
  • 62. Capítulo 3 Atención inmediata del recién nacido Tabla Nº 10 Examen físico de cabeza y cuello Localización Normal Alerta Alarma Cráneo Caput sucedaneum, modelaje Cefalohematoma, Craneosinostosis, craneotabes, fontanela transiluminación, soplo grande o marcas de fórceps Cara Hipoplasia o parálisis Ojos Hendidura mongoloide Aniridia y cornea agrandada Nariz Obstrucción nasal Boca Paladar arqueado, Paladar o labio hendido macroglosia micrognatia Orejas Implantación baja o conformación anormal Cuello Rotación +/ - 90º Hendiduras Tabla Nº 11 Examen físico del tórax Característica Normal Alerta Alarma Respiración Paradojal, periódica o re- Apnea, quejido espirato- tracciones rio, aleteo nasal, estridor Auscultación Disminución de la entrada Ruidos intestinales de aire Radiografía de tórax Corazón agrandado Disminución o aumento de la vasculatura pulmonar Corazón Choque de la punta Marcado Pulsos Llenos Disminuidos Ausentes (femoral) o demo- rados (cardiaco- radial) Frecuencia y ritmo 110 a 160, arritmia sinusal Bradicardia sinusal Persistente taquicardia sinusal Ruidos Tic - toc R2 muy dividido R2 dividido fijo Soplos Sistólico (<24 hs) Sistólico (>24 hs) R2 dividido fijo Electrocardiograma (QRS) Eje +35 a +180 grados 0 a –90 o 180 grados Amplitud V1 Rs Rs rS V6 QrS qRs QRs Tabla Nº 12 Examen físico del abdomen Característica Normal Alerta Alarma Forma Cilíndrica Escafoide Distensión Pared muscular Diastasis de los rectos Ausencia de músculos Ombligo Amniótico o cutáneo Exudados, secreciones, Gastrosquisis, onfalitis u granuloma, hernia, inflama- onfalocele ción o menos de 3 vasos Hígado Borde liso, 2 o 3 cms debajo Mas de 3 cm debajo de las Agrandado de las costillas costillas Bazo No palpable Menos de 1 cm bajo las Agrandado costillas Riñones Lobulados o palpables (polos En herradura Agrandados inferiores) 68 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 63. Atención inmediata del recién nacido Capítulo 3Tabla Nº 13 Examen físico del periné Localización Normal Alerta Alarma Ano Fosa coccígea Imperforado o presencia de fístulas Genitales femeninos Clítoris Agrandado, en capuchón Vulva Secreciones sanguinolentas, Hidrometrocolpos edema, labios entreabiertos, apéndices himenales Genitales masculinos Gonadas Edema, hidrocele Escroto bífido Criptorquidia, hernia inguinal Pene Fimosis Hipospadias MicropeneTabla Nº 14 Examen del Sistema Musculoesquelético Característica Normal Alerta Alarma Postura fetal En flexión, posición de podálica franca En extensión confort Mano Pulgar cortical, dedos super- Sindactilia, polidactilia puestos, quinto dedo corto y curvado Pie Dorsiflexión y flexión plantar Disminución de la movilidad Fijo 90 grados, aducción del ante- pie e inversión o eversión del tobillo 45 grados Extremidades Incurvación tibial Bandas de constricción, amputación Cuello Rotación +/ - 90 grados normal Articulaciones Rotación +/ - 90 grados normal Disminución de movilidad Subluxación de cadera, contracturasTabla Nº 15 Examen físico del Sistema nervioso central Característica Normal Alerta Alarma Estado Despierto: llanto, activo, tran- Hiperalerta, letárgico Estupor o coma quilo-alerta Dormido: activo, indeterminado, tranquilo Motor Postura En flexión, simétrica Extensión, asimétrica Obligatoria, descerebrada Tono Angulo poplíteo obtuso Fláccido en suspensión de Fláccido en la suspensión parado ventral Movimiento Todas las extremidades Temblores Convulsiones al azar, no repetitivos, simétricos Reflejos Tendinosos profundos, pre- Asimétricos, no se agotan Ausentes hensión, Moro, marcha auto- mática, succión, tónico cervical Sensitivos Respuesta a pinchazo lenta Respuesta a pinchazo No hay respuesta (2 a 3 segundos) dudosa Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -69
  • 64. Capítulo 3 Atención inmediata del recién nacido Tabla Nº 16 Examen físico de los pares craneanos Par craneano Normal Alerta Alarma Cerebro anterior II Fija y sigue (potenciales Dudoso No hay respuesta evocados visuales) (arco menor de 60 grados) Mesencéfalo: III, IV, VI y VIII Respuesta pupilar, respuesta Desigual, desconjugada, Ausente, posición fija en ojos de muñeca nistagmus Cerebro posterior VIII Potenciales auditivos evocados, Disminuidas No hay respuesta emisiones otoacústicas evocadas V, VII y XII succión Débil Desigual IX y X Deglución No coordinada XI Músculos débiles esternocleidomastoideos ■ Pasaje de sondas Tampoco hay evidencias que apoyen la nece- No hay evidencias científicas que sustenten la sidad de pasar una sonda rectal en forma rutina- necesidad de pasar una sonda a estómago para ria a todos los RN. Únicamente sería válido ha- descartar atresia de esófago en forma rutinaria cerlo si el niño no eliminó meconio en líquido a todos los RN. Esta acción puede provocar ap- amniótico o en Sala de Partos y han pasado más neas o bradicardia si se realiza en forma intem- de 24 hs. sin deposiciones. pestiva o muy poco después de nacer. Igualmente no es válido el pasaje rutinario de Si existe el antecedente de polihidramnios o si una sonda por narinas para descartar atresia de el niño presenta salivación abundante es válido coanas. Sólo realizarlo si hay sospecha clínica. pasar una sonda a estómago suavemente. PROFILAXIS DE DISTINTAS PATOLOGÍAS HEPATITIS B Si no se ha realizado tamizaje serológico a la madre durante el embarazo o se desconoce la Todo RN debe recibir la primera dosis de la Va- serología materna para el virus de la hepatitis B cuna antihepatitis B niños dentro de las 12 hs. (VHB), se efectuará a su ingreso con la mayor ra- de nacido por vía intramuscular, por lo que sería pidez posible. Los recién nacidos de madres po- una buena práctica aplicarla en Sala de Recep- sitivas al antígeno superficial de la hepatitis B ción. Cumplir esta indicación es de fundamental que hayan recibido la profilaxis podrán ser ali- importancia para los casos de mujeres positivas mentados al pecho. o en aquellas que se desconoce la serología pa- ra Hepatitis B al ingresar a la Sala de Partos. Alrededor del 90% de los RN infectados y un 25% de niños menores de 7 años que se infec- Si se conoce que la madre es positiva para el tan serán portadores comparados con un 5-10% antígeno de superficie (HbsAg), el niño debe reci- de los que se infectan a edades mayores. Se cal- bir simultáneamente 0,5 ml de gammaglobulina cula que si se vacunaran alrededor del 70% de específica, en otro sitio de aplicación. Como es todos los RN se erradicaría esta enfermedad frecuente la no disponibilidad inmediata o para la (Brewer, 2000). aplicación simultánea de la gammaglobulina de- be recordarse que la misma puede administrarse Los recién nacidos expuestos a Hepatitis B ma- hasta la semana de vida. La vacuna protege a los terna durante el embarazo pueden nacer por vía niños mientras se consigue la gammaglobulina. vaginal y deben ser bañados meticulosamente (García F Vazquez L., Sarubbi M. A. 2003). ., para limpiar los restos de sangre, secreciones va- ginales, y contaminación por materia fecal mater- na (García F Vazquez L., Sarubbi M. A. 2003). ., 70 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 65. Atención inmediata del recién nacido Capítulo 3ENFERMEDAD HEMORRÁGICA DEL RN los factores de coagulación dependientes de la vitamina K. La enfermedad hemorrágica del RN produce A continuación, en Tabla Nº 17 se describen bre- ,sangrado debido a la actividad inadecuada de vemente las formas clínicas de esta patología.Tabla Nº 17 Formas clínicas de la enfermedad hemorrágica primaria del RN Precoz Clásica Tardía Edad Menos de 24 hs 1º al 7º día (máximo tercero Una semana a seis meses a quinto) (máximo semanas 2 a 8) Causas y factores de riesgo Medicamentos ingeridos du- Contenido mínimo de vita- Contenido mínimo de vita- rante el embarazo (anticon- mina K en la leche de ma- mina K en la leche de madre vulsivos, anticoagulantes dre. Ingesta inadecuada (idiopática). Malabsorción orales, tuberculostáticos, incluyendo comienzo tardío de vitamina K (enfermedad antibióticos). de la alimentación hepática o intestinal). Localización de la Cefalohematoma, ombligo, Gastrointestinal, ombligo, Intracraneana (30-60%), hemorragia por frecuencia intracraneal, intrabdominal, nariz, sitios de punción, piel, nariz, gastrointestinal, intratorácica, gastrointestinal. circuncisión, intracraneana. sitios de punción, ombligo. Frecuencia si no se Menos del 5% en grupos de 0,01% a 1,5%, amplias varia- 4 a 10 por cien mil administra la profilaxis alto riesgo. ciones por diferentes patro- nacimientos con vitamina K nes de alimentación y facto- (mas frecuente en Asia). res de riesgo. Medidas de prevención Suspender o reemplazar los Suministrar vitamina K en Profilaxis con vitamina K y medicamentos mencionados. forma de profilaxis al RN. reconocer los factores pre- Suministrar vitamina K a la Asegurar una lactancia pre- disponentes: ictericias pro- madre durante el embarazo coz y adecuada. longadas, desnutrición. In- vestigar de inmediato san- grados alarmantes.■ Recomendaciones (Can Ped Soc, 1997, 2002) OFTALMÍA GONOCÓCCICA La vitamina K debe ser administrada dentro delas primeras 6 horas después del nacimiento, La profilaxis para prevenir la oftalmia gono-luego de la estabilización del RN y la interacción cóccica debe ser realizada en todos los RN, aun-con su madre por lo que puede aplicarse en la que hayan nacido por cesárea. Sin esta preven-Sala de Recepción. ción, la oftalmía puede ocurrir en el 30 al 42% de los RN expuestos al contacto con Neisseria go- Se aplica una dosis intramuscular única de norrea durante el parto. Puede progresar rápida-0,5 mg para RN con peso de nacimiento menor mente hacia la ulceración de cornea y la altera-a 1500 gr y de 1 mg para pesos de nacimiento ción visual permanente.mayores a 1500 gr. Se recomiendan los siguientes agentes profi- La vitamina K oral no es recomendable para su lácticos (Can Ped Soc, 2002):uso por las siguientes razones (Autret Leca, 2001): • Solución de nitrato de plata al 1% (método de • no se absorbe tan bien como por vía intra- Credé). Su bajo costo y amplia disponibilidad muscular. justifican su elección como primera opción. • es necesario el suministro de varias dosis No es el agente perfecto ya que tiene una tasa en las primeras semanas. de fracaso del 0,06%. Ocasiona además una • no se dispone de una forma oral cuya efica- conjuntivitis química transitoria en el 50 al cia haya sido establecida. 90% de los RN a los que se les administra. • la forma tardía de la enfermedad hemorrá- • Ungüentos que contengan 0,5% de eritro- gica se previene mejor con la administración micina base o 1% de hidrocloruro de tetraci- intramuscular. clina producen una protección equivalente. Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -71
  • 66. Capítulo 3 Atención inmediata del recién nacido Para prevenir potenciales contaminaciones La huella o impresión plantar por sí sola no cruzadas, estas medicaciones deberían ser su- asegura la identificación pues la dificultad de ministradas en envases únicos descartables obtenerlas en forma correcta condiciona que só- después del uso. lo sean útiles en menos del 30 % de los casos y además no permite una permanente identifica- Se han iniciado algunos estudios que utilizan ción del binomio madre-hijo. solución de povidona iodada al 2,5% con bue- nos resultados, pero esta aún no se ha incorpo- MUESTRAS DE SANGRE DE CORDÓN rado a las recomendaciones de expertos más re- conocidos. Se deben obtener para determinar Grupo san- Cuando se utiliza la solución de nitrato de pla- guíneo, Rh y Coombs a todos los hijos de ma- ta, cada párpado debe ser limpiado suavemente dres Rh negativas. En el caso de los recién naci- con algodón estéril, de modo tal de producir dos deprimidos, es posible obtener pH y gases una adecuada limpieza y permitir la eversión del en sangre para definir conductas en la reanima- párpado inferior. Dos gotas de la solución se co- ción o posteriormente a ella. locan en cada saco conjuntival inferior. Los pár- pados, una vez cerrados, pueden ser masajea- EVALUACIÓN DEL NIVEL DE CUIDADOS dos suavemente para ayudar a diseminar la so- lución a todas las áreas de la conjuntiva. Des- Una vez completados todos los procedimien- pués del minuto pueden limpiarse nuevamente tos analizados, se evalúa el nivel de cuidado re- con suavidad los párpados y la piel alrededor querido por el RN. con algodón estéril. ■ Recién Nacido Normal: Los ojos no deben ser irrigados con una solu- Si es un RN de término, de peso mayor al per- ción líquida luego de la instilación de un agente centilo 10, vigoroso, con examen físico normal y profiláctico. Este procedimiento puede reducir sin antecedentes de riesgo (como son la mayo- la eficacia de la medicación y no disminuye la ría de los niños recién nacidos), se vestirá con la incidencia de conjuntivitis química debida al ni- ropa provista por la madre, y si ésta se halla en trato de plata. condiciones, aunque aún permanezca en una camilla, se colocará al neonato en sus brazos Si bien esta profilaxis debería ser administra- donde recibirá el calor necesario para mantener da lo mas pronto posible después del parto, de- una temperatura adecuada, para luego iniciar la morarla hasta una hora, probablemente no alte- lactancia con apoyo del Equipo de Salud. re su potencial de protección. Sólo si la madre no está en condiciones inme- diatas de recibir al niño, éste puede quedar, por IDENTIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO muy poco tiempo, en el mismo Sector de Reani- mación en una cuna, siempre que sea controla- Se debe realizar, según la legislación vigente do. Posteriormente, ambos se internarán en el en cada Jurisdicción (Ver Ministerio de Salud Sector de Internación Conjunta Madre-Hijo. 1998: Propuesta Normativa Perinatal Tomo IV, Anexo “Control de la Integridad del Binomio Madre-Hijo y de la Seguridad Institucional”). Se debe tratar de que los RN no permanezcan Es recomendable identificar al recién nacido en innecesariamente en el Sector de Recepción presencia de la madre antes de salir de la Sala de /Reanimación y que estén con su madre partos mediante la colocación de tres brazaletes antes de la primera hora de vida. (pulseras) con códigos numerados de identifica- ción, de ser posible del mismo color, en la muñe- ca de la madre, y muñeca y tobillo del recién naci- do. Es ideal incorporar, además, el uso de un clamp de cordón con el mismo código numérico. 72 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 67. Atención inmediata del recién nacido Capítulo 3■ Recién Nacido Patológico: Resulta de gran importancia la supervisión, Se evaluará el nivel de cuidado que necesita y por parte del equipo de salud, de esa mamadasi éste puede brindarse dentro o fuera de la ins- inicial. Se deben adecuar las instrucciones a lastitución. características y experiencias previas de la ma- Para el traslado de los RN desde el Sector de dre, atendiendo con particular énfasis a las pri-Reanimación hasta los Sectores de internación míparas y a las multíparas que refieran dificulta-de la misma Institución, puede utilizarse un des en la lactancia de hijos anteriores."Port-Enfant" confeccionado con una capa sim- La madre puede amamantar en cualquier po-ple o doble de manta polyester tipo duvetina, sición, siempre que el bebé sea bien sostenido yque evita la pérdida de calor por radiación, recu- los cuerpos de ambos estén enfrentados "panzabierta en ambas caras con tela de poliamida o con panza". Se debe enseñar a estimular el refle-polyester con proceso impermeable (evita la jo de erección del pezón materno y el reflejo depérdida de calor por convección). búsqueda en el bebé para facilitar una buena Se debe agregar un gorro de tela gruesa o del lactada. Los labios del RN deben rodear la aréo-mismo material que el “Port- Enfant” Este equipo . la (posición de labios de pescado).facilita el traslado y es más barato que las incuba-doras de transporte. Para transportar un RN en Se puede estimular la confianza materna de su“Port-Enfant” es prerrequisito necesario que se capacidad de amamantar si se le aclara queencuentre normotérmico, normoxémico y bien cuanto mayor sea la frecuencia e intensidad deperfundido (o sea ser capaz de producir calor). la succión del bebé, más rápida y abundante se- Para traslados más largos debe utilizarse una rá la bajada de la leche.incubadora de transporte, pero que cuente contren rodante, cables eléctricos de conexión a La información y supervisión debe continuarfuentes de 12 y 220 Voltios, tubos de oxígeno en la Internación Conjunta (Ministerio de Salud,con duración adecuada, etc.. 1998: Propuesta Normativa Perinatal Tomo III ”Promoción, protección y apoyo a la lactanciaINICIACIÓN DEL AMAMANTAMIENTO DENTRO DE LA Materna”).PRIMERA HORA DE VIDA INFORMACIÓN A LOS PADRES/FAMILIA Esta acción tiene como fundamentos: la utili-dad de la ingestión temprana de calostro, el pe- Informar sexo, peso y parámetros de normali-ríodo sensible en que se encuentran la madre y dad del niño. Explicar claramente las situacionesel RN, el aumento de la producción de ocitocina que pueden determinar la internación y/o even-(que disminuirá la metrorragia puerperal) y pro- tual derivación del RN. No omitir mostrar a loslactina (modulará las conductas vinculares) y el padres/familia, y si es posible tocar y acariciar, aser un factor condicionante de una lactancia los niños que deben internarse o derivarse.más prolongada y satisfactoria (Sinusas, 2001). COMPLETAR HISTORIA CLÍNICA PERINATAL La primera puesta al pecho en los RN norma-les puede ser inmediata, antes del alumbra- El correcto llenado del módulo neonatal de lamiento, pero siempre dentro de la primera hora Historia Clínica Perinatal, permitirá el procesadode vida. En ese período la madre está muy sen- de la información y la consiguiente toma de de-sible y atenta respecto a su hijo y el RN está en cisiones de acuerdo a los resultados.su estado de máximo alerta.BIBLIOGRAFÍAVer al final del Capítulo 4. Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -73
  • 68. CAPITULO 4 4EL RECIÉN NACIDOEN INTERNACIÓN CONJUNTA MADRE-HIJO
  • 69. El recién nacido en internación conjunta madre-hijo Capítulo 4ASPECTOS GENERALES El recién nacido normal debe estar hospitaliza- lactancia materna; favorecer la educación fa-do el tiempo suficiente para su correcta evalua- miliar e involucrar a ambos progenitores en elción y control, pero debe permanecer el mayor cuidado del niño.tiempo posible al lado de su madre. De este mo- FAMILIARES: menor ansiedad en los padres; nodo, se interfiere lo menos posible en el vínculo interferencia del proceso de vínculo al no se-madre/padre-hijo y en la dinámica familiar, se parar temporalmente al recién nacido de susevitan desplazamientos de los progenitores y se padres; no interferir la dinámica familiar; ma-favorecen, tanto la lactancia materna como el yor satisfacción de los padres.educar e involucrar a los padres en el cuidado OPTIMIZACIÓN DE RECURSOS: acceso más fácil adel niño, además de minimizar un posible cam- los servicios; mayor flexibilidad en la oferta debio o robo del bebé. camas en neonatología; mejor utilización de Además de los recién nacidos sanos, pueden recursos humanos.internarse con la madre los recién nacidos demediano riesgo o con problemas menores, en PLANTA FÍSICA, RECURSOS HUMANOS Y EQUIPAMIENTObuen estado general y que no requieren trata-mientos intravenosos ni oxigenoterapia. Por Ver Norma de Organización y Funcionamientoejemplo: situaciones de riesgo de infección en de los Servicios de Neonatología. Cuidados In-RN de término asintomáticos, asfixia perinatal tensivos Neonatales (Resolución Ministerial Nºsin encefalopatía, hijos de madres diabéticas 306/02) en Anexos.gestacionales o hipertensas, poliglobulia asinto-mática, pretérminos de 35-36 semanas, peso de CONTROL DEL RECIÉN NACIDOnacimiento entre 2.100 y 2.500 o superior a4.300 g, hipoglucemia leve transitoria ya corre- El médico, con apoyo de enfermería, debe con-gida, diagnóstico prenatal que requiere explora- trolar a los niños todos los días del año, asegu-ciones complementarias de imágenes, hijos de rando cobertura los fines de semana y feriados.madre VIH positiva que requieren tratamiento Estos controles deben estar programados y sercon zidovudina, hijos de madres HBsAg positi- realizados en la cuna del RN y con la madre pre-vas o ictericia que requiere fototerapia. sente. Se realizará el mismo examen físico que La atención del binomio madre-hijo debe ser se describió para la recepción y se evaluarán losrealizado por un equipo multidisciplinario que posibles cambios que se hubieran producido.asegure, no sólo la detección de riesgos biológi- No es necesario pesar a los RN sanos en suscos, sino también sociales y culturales, tales co- primeros días de vida, salvo situaciones espe-mo violencia intrafamiliar, depresión puerperal, ciales, ya que el descenso fisiológico del pesoacceso a planificación familiar, etc.. alarma innecesariamente a las madres. Se recomienda aprovechar la estancia de la Se debe asegurar la participación de otros in-madre para profundizar en temas de educación tegrantes del equipo de salud como psicólogos,sanitaria y puericultura. asistentes sociales, nutricionistas, etc.. Esta recomendación puede exigir cambios enla estructura hospitalaria de las maternidades, ■ Control del primer díapero ofrecer esta posibilidad a recién nacidos de Por interrogatorio a la madre: estado general,mediano riesgo o con problemas menores y adecuación de la succión deglución, eliminaciónbuen estado general aporta potenciales ventajas de meconio y orina.médicas, familiares y de optimización de recur- Por inspección: adecuación de la respiración,sos: temperatura, coloración (vigilar ictericia precoz, MÉDICAS: disminuir el número de ingresos en etc.), características del abdomen (descartar dis- el servicio de neonatología; no interferir con la tensión por obstrucción intestinal), perfusión Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -77
  • 70. Capítulo 4 El recién nacido en internación conjunta madre-hijo periférica y auscultación cardíaca, vitalidad, ■ Control del segundo día llanto, reflejos, cordón umbilical (sangrado, hi- Por interrogatorio a la madre: estado general, giene). evolución de la lactancia, tolerancia a la alimen- Instrucción a la madre: puesta al pecho a de- tación (vómitos). manda con mamadas cortas y frecuentes, em- Por inspección: igual al primer día. Especial pleando ambos pechos, alternando el lado con atención a la coloración (ictericia, cianosis), vita- que se empezó. No complementar con mama- lidad (llanto, succión), cordón umbilical (signos deras. Enseñar higiene del cordón en cada cam- de infección), conjuntivas (infección), piel, aus- bio de pañales. cultación cardíaca y palpación de pulsos femo- Aconsejar sobre medidas para disminuir ries- rales, adecuación de los padres al cuidado del gos de Muerte Súbita del Lactante: acostar el ni- bebé. ño boca arriba para dormir, no sobreabrigarlo ni Instrucciones a la madre: Valor antiinfeccioso mantener la temperatura del ambiente demasia- del calostro, bajada de la leche habitualmente do elevada, colocar al niño tocando con los pies entre los 3-5 días, prevención de grietas del pe- el borde de la cuna, sujetar sábanas y frazadas zón y tensión mamaria. No complementar con debajo de sus brazos, no fumar en el ambiente biberones. Contacto íntimo madre-hijo. donde se encuentra el bebé (casa, auto, etc.), no usar colchones blandos ni utilizar almohadas. SIGNOS DE ALARMA EN EL RN Al realizar el interrogatorio a la madre y el exa- Desalentar expresamente la existencia de men físico del RN, considerar los siguientes sig- biberones en el Sector de Internación Conjunta nos de alarma (Tabla Nº 18) y los descriptos en el examen físico en Sala de Recepción. Tabla Nº 18 Signos de alarma en el RN Generales Falta de movimientos uni o bilaterales, ausencia de llanto o llanto débil, falta de respuesta a estímulos, rigidez, hipotonía, cambios llamativos de peso, hipertermia o hipotermia, edemas. Color Ictericia, cianosis, palidez, gris terroso. Respiratorios Quejido, aleteo nasal, tiraje, taquipnea (más de 60 x minuto), respiración irregular, apneas. Cardiovasculares Soplos, taquicardia, arritmias, falta de pulsos femorales, mala perfusión periférica. Gastrointestinales Rechazo del alimento o falta de reclamo, dificultades en la succión/deglución, regurgitación por nariz, vómitos abundantes y/o amarillentos verdosos, falta de eliminación de meconio luego de las 48 hs., abdomen excavado o distendido, diarrea, sangre en las deposiciones. Urinarios Falta de micción pasadas las 48 hs., chorro fino, débil o entrecortado, hematuria (los crista- les de uratos dan coloración rosada normal). Neurológicos Lengua que protruye, Moro asimétrico, incompleto o ausente, temblores exagerados, llan- to agudo, convulsiones, sueño excesivo. Musculoesqueléticos Flaccidez o hipotonía, tumefacciones calientes, posiciones anormales de los miembros o in- y de piel movilidad, dolor a la movilización. Pústulas, petequias, hematomas, denudación de la piel, onfalitis. Vínculo Problemas físicos, psíquicos o factores socioeconómicos del padre/madre que puedan afec- madre-padre-hijo tar el establecimiento del vínculo. Madre que elude el contacto físico con el RN y/o rechaza la alimentación a pecho. Padre que no participa o no concurre a la visita. VISITAS Se debe permitir y fomentar, en forma organi- Se deben implementar horarios amplios de zada, la visita de los familiares, incluyendo día y de noche para la visita del padre. hermanos y abuelos del RN. 78 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 71. El recién nacido en internación conjunta madre-hijo Capítulo 4PROGRAMAS DE PESQUISA Estos programas comprenden la suma de las Se realiza una punción con una lanceta estériloperaciones necesarias para asegurar que todos y desechable en una de las caras laterales de lalos RN sean estudiados, que se realizará un se- parte plantar del talón. Se deja que se forme es-guimiento adecuado y que todos los casos pro- pontáneamente la primera gota de sangre, queblemáticos serán localizados y correctamente se retira con una gasa estéril. Después se colocatratados. el papel de filtro en contacto con la segunda go- ta de sangre, hasta que empapa toda la superfi- Sólo se justifica su puesta en marcha en pato- cie destinada a la mancha de sangre. La manchalogías en las que se ha demostrado que: debe rellenar todo el círculo dibujado en el pa- • el diagnóstico precoz es beneficioso, pel y empapar bien por ambos lados, de modo • la relación costo-beneficio es favorable, que la mancha sea igual por el anverso que por • existe una prueba confiable, el reverso. La sangre debe recogerse de una so- • existe una organización sanitaria operativa. la vez. Los papeles se secan al aire durante tres horas en posición horizontal, sin colocar nadaPESQUISA ENDOCRINO-METABÓLICA encima. Deben conservarse en lugar seco y pro- tegidos de la luz. Los programas de detección precoz se efec- Para la venopuntura, se procede en forma si-tuarán preferentemente a partir del tercer día de milar: colocación de ligadura para localizar venainicio de la alimentación, o en su defecto, previo en pliegue del codo o dorso de mano, desinfec-al alta de la internación conjunta. ción de la piel, extracción de pequeña cantidad La detección del hipotiroidismo congénito y de sangre suficiente para empapar el papel.de la fenilcetonuria son obligatorias por la LeyNº 24.438, a la que posteriormente se agregó la ■ Hipotiroidismo congénito (HC)determinación de enfermedad fibroquística. La Produce importantes alteraciones en el desa-mayoría de las provincias han adherido a esta rrollo cerebral del niño. Además, las hormonasLey. tiroideas influyen en la osificación, crecimiento, producción de calor, frecuencia cardíaca y otrasTÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE LA MUESTRA: importantes funciones. La sangre puede extraerse por venopuntura o El HC rara vez se puede diagnosticar por lapor punción de talón. La primera técnica parece sintomatología clínica en un recién nacido. Seser menos dolorosa que la segunda, pero exige estima que solamente un 5% de los recién naci-mayor destreza para localizar una vena en el RN. dos con HC presentarán sintomatología clínica. Para la punción de talón se desinfecta el mis- La Tabla Nº 19 muestra, de forma resumida, lasmo con alcohol de 70º y se seca posteriormente. manifestaciones más frecuentes.Tabla Nº 19 Signos y síntomas clínicos en el hipotiroidismo congénito Fontanela posterior > 0,5 cm Hipotonía Ictericia prolongada Problemas alimentarios Llanto ronco Hipoactividad Piel seca Hipotermia Ruido nasal Bocio Hernia umbilical Somnolencia Facies hipotiroidea Pelo seco Macroglosia Vómitos Estreñimiento Bradicardia Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -79
  • 72. Capítulo 4 El recién nacido en internación conjunta madre-hijo ■ Fenilcetonuria (FC) ríodo neonatal. Sin embargo, su aplicación sis- La FC produce un retraso psicomotor y un de- temática ha hecho disminuir ostensiblemente la terioro intelectual, irreversibles en poco tiempo. incidencia de la principal complicación: la luxa- Estos trastornos pueden prevenirse si se instau- ción congénita persistente de la cadera. A pesar ra precozmente una dieta pobre en fenilalanina. de ello, siguen apareciendo casos de displasia Pueden producirse cuadros psicóticos de tipo detectados clínicamente en el segundo semes- autista, convulsiones, síndrome de West y tam- tre (alrededor del 35% del total de casos), (Ell- bién un eczema facial muy rebelde. man, 2002). ■ Ecografía: debería realizarse ante cualquier PESQUISA DE LA HIPOACUSIA sospecha clínica y de forma sistemática en los pacientes de alto riesgo (asociación de al menos Se recomienda su realización en todos los re- 2 factores: sexo femenino, parto de nalgas y an- cién nacidos antes del alta hospitalaria ya que si tecedente familiar de DEC) y no se recomienda el programa solo evalúa los grupos de riesgo se como tamizaje sistemático (Goldberg, 2001). detectaran solo el 50% de los RN con pérdidas Se efectúa alrededor del mes de vida (entre las auditivas congénitas significativas (Ministerio cuatro y las ocho semanas) y no más tarde por- de Salud, 2001). En nuestro país, en abril del que el tamaño de los transductores no permite 2001, se sancionó la Ley Nº 23.415 que debe im- su uso en posteriores edades. Para su realiza- plementar un “Programa Nacional de detección ción e interpretación correctas se precisa una precoz y atención de la hipoacusia” . gran experiencia por parte del explorador. El programa debe detectar a todos los niños ■ Radiografía diagnóstica: se debe indicar sólo con hipoacusia bilateral con un umbral superior en los casos de sospecha aparecida después de a 35 dB en el mejor oído. Se utilizan técnicas de los 3 meses. Antes de esa edad la radiografía no otoemisiones acústicas (OEA) y potenciales evo- visualiza el componente acetabular cartilagino- cados auditivos de tronco cerebral (PEATC), so- so y puede inducir a errores. las o en combinación. Las OEA pueden dar fal- ■ Maniobras de Ortolani y Barlow en período sos positivos en presencia de detritos o líquido neonatal precoz en el oído externo y medio, y falsos negativos La maniobra de Ortolani (Figura Nº 18) intenta en las lesiones retrococleares (Ellman, 2002). comprobar la reducción de una cadera previa- Los grupos de riesgo son: recién nacidos con mente luxada. Debe realizarse con el paciente historia familiar de hipoacusia neurosensorial en decúbito supino, relajado y flexionándole el congénita o instaurada en la primera infancia, operador las caderas y rodillas 90º, tomando el infecciones intrauterinas, malformaciones cra- muslo entre el pulgar por la cara interna y el 2º neofaciales, peso al nacimiento inferior a 1.500 y 3º dedo sobre el relieve del trocánter. Se abdu- g, hiperbilirrubinemia grave, uso de fármacos ce el muslo y se estira, con los dedos 2º y 3º pre- ototóxicos, encefalopatía perinatal, internación sionando el trocánter hacia dentro, hacia el bor- en cuidados intensivos por mas de 48 hs, estig- de acetabular. Si hay luxación y se reduce oire- mas asociados a síndromes que cursen con hi- mos un “clonc” fuerte y se notará el resalto del poacusia (Sokol, 2002). muslo que se alarga. La maniobra de Barlow (Figura Nº 19) preten- DISPLASIA EVOLUTIVA DE LA CADERA (DEC) de comprobar la luxabilidad de una cadera re- ducida. Se realiza en decúbito supino con las ca- Entre 1 y 1,7 de cada 1.000 recién nacidos vi- deras en abducción de 45º y, mientras una cade- vos presentan una cadera luxable o luxada. ra fija la pelvis, la otra se movilizará suavemen- Pruebas de detección: te sobre el borde acetabular, intentando luxarla ■ Maniobras de Ortolani y Barlow: Sólo un 50% al aducir, empujando con el pulgar el cuello del de los casos de displasia acetabular congénita fémur hacia afuera y hacia atrás mediante una (cadera luxable) se diagnostican mediante las presión axial sobre la diáfisis, y luego reducién- maniobras de Ortolani y Barlow durante el pe- dola en abducción. 80 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 73. El recién nacido en internación conjunta madre-hijo Capítulo 4Figura Nº 18: Maniobra de OrtolaniFuente: Sánchez Ruiz-Cabello J. Cribado de la displasia evolutiva de cadera. Asociación Española de Pediatría de Atención primaria.Página web: www.aepap.org - Oct. 2002Figura Nº 19: Maniobra de BarlowFuente: Sánchez Ruiz-Cabello J. Cribado de la displasia evolutiva de cadera. Asociación Española de Pediatría de Atención primaria.Página web: www.aepap.org - Oct. 2002 La positividad de ambas maniobras está dada por una sensación de desplazamiento o “clonc” yno los “clic” fisiológicos que se producen en algunas caderas y que no tienen ninguna significa-ción patológica.PROBLEMAS FRECUENTES HIPERBILIRRUBINEMIA las 72 hrs. y con evolución normal en el período neonatal inmediato, sin malformaciones ni in- Es el problema más frecuente detectado en los compatibilidad sanguínea.niños que se encuentran en Internación Conjun-ta. Se debe tener en cuenta la existencia de la ic- Valorar correctamente la ictericia neonatal estericia fisiológica (hasta un 50% de los RN nor- importante por: el riesgo de la encefalopatía bi-males están ictéricos) y que los alimentados a lirrubínica (kernicterus) y porque puede ser unpecho tienen normalmente cifras más altas de signo de una patología subyacente.Bilirrubina. En la actualidad, la generalización de las altas Estas recomendaciones están dirigidas a los precoces (menos de 48 hs.) se ha asociado a unRN de término (RNT) sanos que presentan hi- incremento en la incidencia de encefalopatíaperbilirrubinemia (CEFEN, 2000). Se define al (Maisels, 2001). En estos casos debe asegurarseRNT sano como el producto de un embarazo un control del niño en las siguientes 48 hs.controlado, sin complicaciones, de padres sa-nos, de 38 a 41 semanas de gesta y con un pe- Se considera como hiperbilirrubinemia signifi-so adecuado a la edad gestacional, nacido de cativa aquella que entra dentro de las pautasparto normal o cesárea cuyo único motivo haya dictadas por la Academia Americana de Pedia-sido la cesárea anterior, Apgar >3 al minuto y/o tría (AAP 1994 ), considerando el valor de la bi- ,>6 al 5to. minuto, RPM <12 hrs., adecuadamen- lirrubina indirecta en relación a las horas de vi-te alimentado, con pérdida de peso de <10% a da. (Tabla Nº 20) Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -81
  • 74. Capítulo 4 El recién nacido en internación conjunta madre-hijo Tabla Nº 20 Niveles de Bilirrubina indirecta según horas de vida y tratamiento a realizar. Recomendaciones AAP, 1994. NIVEL DE BILIRRUBINA mg/dl Edad Considerar EXT si falla LMT EXT y LMT LMT Horas LMT intensiva intensiva < 24 hs.* 25-48 >12 > 15 > 20 > 25 49-72 >= 15 >= 18 >= 25 >= 30 > 72 hs. >= 17 >=20 >= 25 >= 30 * La ictericia que aparece en las primeras 24 horas es patológica y requiere una evaluación inmediata y exhaustiva. NOTA. Cuando se dice “considerar luminoterapia” será usada según las bases del juicio clínico individual. Luminoterapia intensiva es la que resulta de tornar acciones que llevan a incrementar la dosis. Buthani y col. en 1999 construyeron una curva zona desarrolló hiperbilirrubinemia significati- de Bilirrubina sérica Total en relación a las horas va en el seguimiento. de vida. Para su confección se incluyeron RN sa- Zona de riesgo intermedio bajo: ubicada entre nos mayores de 35 semanas, con peso adecua- los percentilos 40 y 75. Sólo el 2,2% de los ni- do a su EG, excluyendo aquellos con cualquier ños llegó a la zona de alto riesgo en el segui- Hiperbilirrubinemia que requiriera tratamiento. miento. Con la determinación de la Bilirrubina Sérica Zona de riesgo intermedio alto: ubicada entre Total se determinaron tres curvas correspon- los percentilos 76 y 95. El 12,9% de los niños dientes a los percentilos 40, 75 y 90 con lo que llegó a la zona de alto riesgo. se demarcaron 4 zonas (Ver Figura Nº 20): Zona de Alto riesgo: ubicada por encima del Zona de Bajo Riesgo: ubicada por debajo del percentilo 95. El 39,5% de los niños se mantu- percentilo 40. Ningún niño ubicado en dicha vieron en la zona de alto riesgo. Figura Nº 20: Zonas de riesgo en RN de término y cercanos al término según los valores de Bilirrubina total y las horas de vida Percentilo 95 Percentilo 75 Percentilo 40 20 18 Zona de alto riesgo Intermedio alto Bilirrubina sérica Total (mg/dl) 16 Intermedio bajo 14 12 10 8 Zona de bajo riesgo 6 4 2 0 12 24 36 48 60 72 84 96 120 Edad (horas) Adaptado de Bhutani VK et al. Pediatrics 1999; 103: 6-14 82 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 75. El recién nacido en internación conjunta madre-hijo Capítulo 4 Estas curvas tienen una gran aplicabilidad clí- ras de uso (casi a la mitad después de las 2000nica por basarse en horas de vida y no en inter- horas). Por eso se recomienda la evaluaciónvalos de 24 hs. como las de la AAP. constante de los equipos y en condiciones idea- les la medición de la irradiación en forma perió- La determinación de la Bilirrubina antes del al- dica con un radionanómetro de modo de definirta, o su apreciación clínica por personal entrena- objetivamente una luminoterapia efectiva.do, puede ayudar a definir la necesidad de con-troles posteriores más o menos frecuentes se- Los equipos de LMT pueden ser de distintos ti-gún el nivel de la curva en que se encuentre el pos. Aquellos convencionales con tubos fluores-niño de acuerdo a su valor de bilirrubina. Los ni- centes deberían contar con un plexiglás con elños que estén en la zona de alto riesgo deberán fin de evitar accidentes por caída de los mismos.permanecer internados para su evaluación pos- Pueden intercalarse tubos azules para aumentarterior y/o eventual tratamiento con fototerapia. la efectividad. Deben situarse a una distancia del RN de aproximadamente 40-50 cm. Frente una ictericia en un niño de termino sa- Los equipos tipos “Spots” no son más efecti-no, sólo debe iniciar un plan de estudio cuando: vos que los tradicionales y en la actualidad, el • Se presenta ictericia antes de las 24 hs. de costo de reposición de las lámparas es muy ele- vida. vado. • El niño impresiona clínicamente con más de 15 mg/100 ml de Bilirrubina en cualquier Para efectuar Luminoterapia más intensiva se momento. debe aumentar la superficie expuesta a la luz, para lo que se sugiere: Se deben tener en cuenta factores agravantes a) el pañal debe cubrir la mínima superficie del bebé,para hiperbilirrubinemia como ser: sexo masculi- b) se debe rotar de posición al RN,no, raza amarilla, cefalohematoma y/u otros he- c) se pueden agregar 1 o 2 equipos laterales almatomas, hermanos con antecedente de hiperbi- superior de LMT.lirrubinemia, inducción del trabajo de parto conocitócicos, pérdida de peso mayor del 7 % antes La luminoterapia puede efectuarse en las Sa-de las 48 hs de vida, aspecto clínico de macrosó- las de Internación Conjunta siempre que se ga-mico o desnutrido. En estos casos debe realizar- rantice el adecuado control del RN, la tempera-se un control clínico más estricto (Porter, 2002). tura ambiente, etc.. El plan de estudio mínimo consiste en deter- Con respecto a los efectos no deseados de laminar: LMT se han descripto: • Grupo, Rh y Coombs del RN: si la Coombs • alteración del vínculo madre/hijo (prevenible) es positiva, se debe estudiar de qué incom- • hipertermia patibilidad se trata. Si se detecta una madre • descenso de peso Rh negativa, no sensibilizada, con hijo Rh • irritabilidad o somnolencia positivo, administrar gammaglobulina anti- • diarrea D a la madre antes de las 72 hs del parto. • rush cutáneo • conjuntivitis por oclusión ocular • Hematocrito o Hemoglobina, Frotis y Reticulocitos ■ Controles de laboratorio de RN en luminoterapia • Bilirrubina Total y Directa Con valor mayor o igual a 20 miligramos efec- tuar el primer control a las 6 horas del ingreso a■ Luminoterapia (LMT) LMT y luego de obtenido el descenso deseado En la mayoría de las unidades se dispone de según criterio médico.equipos tradicionales de luz blanca de día. Esimportante tener en cuenta que la irradiación es ■ Suspender el tratamientodirectamente proporcional al número de lámpa- Con Bilirrubinas entre 14-15 mg/% luego de lasras usadas. Por otro lado, disminuye con las ho- 72 hs. de vida. Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -83
  • 76. Capítulo 4 El recién nacido en internación conjunta madre-hijo Cuando se sospecha hiperbilirrubinemia por alarma debe internárselo y efectuar hemoculti- leche materna, luego de haber descartado todas vo y radiografía de tórax e iniciar inmediata- las otras causas, la supresión de la lactancia ma- mente tratamiento antibiótico. terna debe implementarse en forma excepcio- nal, sólo cuando el niño tiene valores muy altos RECIÉN NACIDO QUE NACE EN SU DOMICILIO Y SE de Bilirrubina cercanos a la indicación de Exsan- INTERNA EN UN SERVICIO HOSPITALARIO guinotransfusión y por no más de 48 hs. Una vez logrado el descenso de la Bilirrubina, se de- El parto domiciliario en nuestro país, a dife- be reiniciar la lactancia sin temores. Se debe en- rencia de otros países de la región, sólo repre- señar a la madre a extraerse la leche mientras senta el 2% del total de nacidos vivos. dure la supresión temporal de la lactancia. Constituye un grupo heterogéneo ya que sus causas van desde las puramente accidentales Los valores para indicar Exsanguinotransfu- hasta las relacionadas con la falta de control del sión, en RN de término sanos, sin incompatibili- embarazo. dad, son de 25 mg/100 ml de Bilirrubina total en Estos recién nacidos pueden presentar una cualquier momento de su vida. mayor morbilidad (policitemia, hipotermia, sep- sis, bajo peso, depresión neonatal) y también ANTECEDENTE DE ROTURA PROLONGADA mortalidad. DEMEMBRANAS La conducta mas apropiada para este tipo de Alrededor del 5% de los RN de término tienen pacientes es la siguiente: el antecedente de Rotura Prolongada de Mem- • Estabilización térmica y del medio interno. branas de más de 24 hs, pero muy pocos de es- • Control del hematocrito y su correspondiente tos niños se infectan (menos del 1%) si no hay corrección si fuera necesario. signos de coriamnionitis materna. • Higiene (dependerá del estado clínico del pa- Por lo tanto, esos niños pueden permanecer ciente si baño con antiséptico o higiene parcial). con sus madres en internación conjunta, evitan- • Religadura de cordón umbilical con material do estudios radiológicos o de laboratorio y me- estéril. dicación profiláctica con antibióticos. • Aplicación al niño de gammaglobulina antite- Sí se recomienda un control clínico cuidadoso tánica de 250 UI y vacuna antitetánica en los cada 6 a 8 hs registrando: temperatura, frecuen- casos de madres no vacunadas. La madre de- cia cardíaca y respiratoria, tono y succión, color be recibir gammaglobulina 500UI y también de piel. vacuna si no tiene esquema completo de va- cunación. Se deben investigar factores agravantes de in- • Tratamiento antibiótico desde el ingreso sólo a fección como: Rotura Prolongada de Membra- los pacientes sintomáticos y en todos los me- nas de más de 18hs, tactos vaginales o procedi- nores de 2.500 g hasta descartar infección. mientos invasivos reiterados, sufrimiento fetal • Los pacientes de más de 2.500 g de peso de y/o líquido amniótico meconial, trabajo de parto nacimiento, una vez realizadas las rutinas co- prolongado y/o con requerimiento aumentado rrespondientes y descartadas las complicacio- de ocitócicos, monitoreos fetales internos, ma- nes inmediatas, deberán recibir los mismos dre primigesta, bajo nivel socioeconómico y cuidados que los demás recién nacidos nor- parto extrainstitucional. Cuando se detectan males, permaneciendo junto a su madre. esos factores, especialmente los tres primeros, es aconsejable realizar un control clínico más RECIÉN NACIDO HIJO DE MADRE CHAGAS POSITIVA frecuente, cada 4 hs. Dar el alta no antes de las 48 hs de vida y efectuar un control ambulatorio El índice de prevalencia de la infección chagá- más estricto (2 ó 3 veces en la primera semana). sica en embarazadas atendidas en hospitales públicos de Argentina varía entre un 7 a 17 % de Si el RN presenta signos de dificultad respira- acuerdo a la zona estudiada y al nivel socioeco- toria, hipoperfusión, hipertermia u otro signo de nómico de las poblaciones. La tasa de transmi- 84 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 77. El recién nacido en internación conjunta madre-hijo Capítulo 4sión congénita varía ampliamente (0.7 al 10 %) Si bien la transmisión vertical no es preveni-con un valor promedio del 3 % (Sociedad Argen- ble, el diagnóstico y tratamiento oportunos per-tina de Pediatría,1999). mite curas cercanas al 100%. El 70 % de los RN infectados son asintomáti-cos. Los hallazgos clínicos, cuando están pre- A continuación se presenta la conducta a seguirsentes, son inespecíficos. (Secretaría de Salud GCBA, 2002), Figura Nº 21. Figura Nº 21: Algoritmo de decisión en el hijo de madre Chagas positiva RN hijo de Madre Chagas + Primera parasitemia Antes del alta Negativa Positiva Segunda parasitemia 10 a 15 días de vida Negativa Positiva Tratamiento Serología para Chagas Derivar a 3er. nivel de atención. 7 a 8 meses de vida Servicio Infectología Negativa Positiva Alta del control de Chagas La parasitemia es un método directo, sensible RECIÉN NACIDO HIJO DE MADRE VDRL POSITIVAy muy eficaz. Se puede realizar con la técnica delmicrohematocrito: se toman 6 capilares de san- En embarazadas atendidas en el sector públi-gre heparinizada y se centrifugan a 3000 r.p.m. co en nuestro país se han informado valores dedurante 40 segundos. Se cortan los capilares a prevalencia entre el 1 y el 5 %.nivel de la capa de blancos y se coloca esta últi- En todo RN de madre con VDRL positiva esma entre porta y cubreobjeto. Para buscar el pa- esencial valorar el tratamiento antibiótico y elrásito se utiliza un aumento de 400x. Su tamaño seguimiento de la misma durante el embarazo yy movimientos son característicos. si el niño presenta síntomas o no, para decidir la conducta a seguir. Se sugiere seguir el esque- ma de la Figura Nº 22. Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -85
  • 78. Capítulo 4 El recién nacido en internación conjunta madre-hijo Figura Nº 22: Algoritmo de decisión en hijos de madres VDRL positivas RN Examen clínico normal y Examen clínico anormal y VDRL ≤ a los títulos maternos. VDRL > 4 veces la materna. Con madre adecuadamente Madre no tratada, o con Hemograma, tratada y seguida, y títulos tratamiento no documentado, orina completo, de VDRL en descenso o inadecuadamente tratada, PL (citoquímico y VDRL), o con VDRL que no desciende. Rx huesos largos, fondo de ojo. Hemograma, PL (citoquímico y VDRL), Control Ambulatorio: Normal o patológico Rx Huesos largos. • VDRL al 1º, 2º, 3º, 6º, 12º mes. • FTA-Abs a los 12 meses. Normal Patológico o Penicilina G sódica 50.000 UI/kg no realizado EV c/12 h por 10 días** Si el control ambulatorio no es posible Control ambulatorio: • VDRL a los 3, 6, 12 meses. • Con neurosífilis repetir LCR al 6to mes y Penicilina G* benzatínica cada 6 meses hasta normalización. 50.000 U/kg IM, única dosis • Examen oftalmológico y radiológico. *Si no es posible el seguimiento, tratar con penicilina G sódica. **En los mayores de 7 días, el intervalo ere dosis debe ser de 8 horas. CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 199B: 47 (RR-1): 1-111. Fuente: Gómez F Vázquez L, Sarubbi MA. Diagnóstico y Prevención de Infecciones Congénitas. Módulo 4. Buenos Aires, , CODECEM, FUNCEI. 2003 ALTA DEL RECIÉN NACIDO El egreso de todo RN no debería ser conside- cumplen las siguientes CONDICIONES según rado como un trámite burocrático sino como un los siguientes criterios: (Mc Collough, 2002), acto médico de trascendencia que responde a (AAP 1995), (Sociedad Española de Neonatolo- , criterios determinados (Figueras Aloy, 2001). gía, 2001). Es deseable que el alta del recién nacido y su madre se efectúe después de las 48 horas. La es- CRITERIOS CLÍNICOS tadía del recién nacido en el hospital durante es- te período permite descartar la existencia de al- • Evolución del embarazo, parto y puerperio de gunas patologías: infecciones perinatales, car- la madre y del hijo sin complicaciones. diopatías, metabolopatías, además de ictericias • Parto vaginal. no fisiológicas de inicio precoz. También ayuda a • Recién nacidos únicos, de término (EG entre 37 evaluar la instauración de la lactancia materna y a 41 semanas), de peso apropiado para la a brindar apoyo e información útil al grupo fa- edad gestacional. miliar. • Normalidad en el examen clínico antes del al- El alta, y especialmente aquella precoz entre ta. El examen debe ser registrado por escrito 24 y 48 hs de vida, sólo es posible cuando se en la historia clínica. 86 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 79. El recién nacido en internación conjunta madre-hijo Capítulo 4• Capacidad de mantener la homeostasis térmi- • Si la madre tiene serología positiva para lúes, ca vestido de forma apropiada. VDRL del niño realizada. Si la madre es Cha-• Normalidad de los signos vitales: frecuencia gas positiva, 1ª parasitemia realizada. cardíaca (entre 100 y 160 x´), frecuencia respi- • Grupo y Factor Rh materno realizado y gam- ratoria (< 60 x´) y temperatura axilar (36,1 a maglobulina antiRh aplicada si corresponde. 36,9 ºC) en cuna vestido. Grupo y Factor Rh del niño si corresponde.• Capacidad de alimentarse por vía oral y coor- • Vacunas para Hepatitis B y BCG aplicadas. dinar adecuadamente la succión, la deglución y la respiración mientras se alimenta. OTROS FACTORES IMPORTANTES• Al menos una micción y una deposición com- probadas antes del alta. El alta muy precoz (menos de 24 hs de vida) se-• Ausencia de ictericia significativa en las prime- rá excepcional y prácticamente sólo por decisión ras 48 hs de vida. voluntaria de la madre o su familia. Los criterios• Madre capacitada en el cuidado de su hijo: lac- anteriores rigen igual para este grupo, pero es tancia, cuidados de la piel y cordón umbilical, obligatorio entonces un examen pediátrico dentro signos de alarma, posición para dormir, abri- de las primeras 48 hs tras el alta (Clemons, 2000). go, etc..• Posibilidad de los padres para consultar en ca- Se debe vacunar con BCG a todo niño de tér- sos de dudas respecto a los cuidados y/o esta- mino y a los pretérminos de más de 2 Kg de pe- do de salud del recién nacido. so idealmente antes del alta. Se realiza median-• Historia Clínica Perinatal Base completa. te la inyección de 0,1 ml (por vía intradérmica) en la inserción inferior del músculo deltoidesCRITERIOS SOCIALES/ADMINISTRATIVOS del brazo derecho.• Posibilidad de control de la madre y del niño Verificar identificación del niño y su madre y entre las 48 y 72 hs después del alta por parte orientar para la inscripción en el Registro Civil, del equipo de salud competente (Obstétrica/ que debe funcionar preferentemente en el lugar Médico Tocoginecólogo/MédicoGeneralista y donde se produce el nacimiento. Informar que Médico Pediatra/Generalista). este trámite es gratuito.• Descartar la presencia de factores de riesgo fa- miliar, social o medioambiental tales como: ACTIVIDADES DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD abuso materno de drogas, antecedentes de maltrato infantil o abandono; historia de vio- Se deben dar instrucciones personalizadas so- lencia familiar (particularmente durante el em- bre alimentación del niño, vestimenta, higiene, barazo actual), enfermedad mental en uno de prevención de la Muerte Súbita, etc. Es aconse- los padres, depresión puerperal,vivienda ina- jable la entrega de folletos instructivos. decuada, madre adolescente (en particular si La enseñanza de la práctica del amamanta- es primípara y soltera o no tiene apoyos fami- miento es tan importante como su promoción. liares o sociales). De estar presentes solicitar Los conocimientos básicos a transmitir al alta intervención del Servicio Social y/o de Salud del RN incluyen: Mental para evaluar si son controlables o re- • explicar el descenso fisiológico de peso, quieren intervenciones más complejas. • reflejos que estimulan una buena lactada,• Confirmar identificación del niño y su madre, y • distintas posiciones para amamantar, utilidad el domicilio. de variar las mismas,• Realizar alta administrativa. • importancia del vaciado periódico de las mamas, • cuidado e higiene de los pezones y prevención deCRITERIOS DE LABORATORIO Y VACUNAS problemas mamarios (tensión láctea, grietas), • período conveniente de lactancia exclusiva (6• Tamizaje endocrino metabólico realizado. meses),• Serología materna para sífilis, HIV, Chagas y He- • advertir sobre los riesgos del uso precoz e in- patitis B, realizada examinada y documentada. discriminado del biberón. Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -87
  • 80. Capítulo 4 El recién nacido en internación conjunta madre-hijo La mayoría de los problemas que pueden pre- COMPLETAR HISTORIA CLÍNICA PERINATAL sentarse en los estadios iniciales de la lactancia Y EL CARNET PERINATAL. y que conducen a un destete prematuro, pueden prevenirse con adecuada intervención del equi- Para permitir una contrarreferencia adecuada. po de salud. (Ministerio de Salud 1993,1998. Ver Anexo Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el CITAR AL PRIMER CONTROL POST-ALTA Niño: Diez Pasos para una Lactancia exitosa). A los 7 a 10 días de vida, salvo que existan pa- tologías que requieran controles más precoces, Recomendaciones básicas al alta de un RN sano: enfatizando la importancia de los controles en • Concurrir al control postalta. salud. • Alimentar al niño con lactancia materna Los objetivos de este control serán: exclusiva y consultar frente a dificultades. • Evaluar el estado clínico general del niño, icte- • Colocar al niño boca arriba para dormir, ricia, recuperación del peso de nacimiento. • Identificar nuevos problemas. no sobreabrigarlo y no fumar en el ambiente. • Evaluar Lactancia Materna, dificultades o logros. • Cumplir con el calendario de vacunación y tener • Ponderar el vínculo madre/padre/familia-hijo. • Monitorear datos de laboratorio pendientes. siempre disponible, en buenas condiciones, • Entregar instructivos. el Carnet de vacunas y la Libreta Sanitaria • Elaborar un plan de seguimiento posterior en la (o material similar). misma Institución o necesidad de derivar a otra. • Actualizar Libreta Sanitaria (o material similar). BIBLIOGRAFÍA CAPITULOS 3 Y 4 American Academy of Pediatrics (AAP) Committee on Fetus Canadian Pediatric Society - Fetus and Newborn Committee. and Newborn. Pediatrics 1995; 96(4):788-790. Routine Administration of Vitamin K to Newborns (reaffirmed March 2002). Ped and Child Health 1997; 6: 429. American Academy of Pediatrics (AAP) and The American College of Obstetricians and Gynecologyst (ACOG). Guidelines Carlo W. (Editor). Reanimación Neonatal (texto español). for Perinatal Care, 4th Ed. Washington, AAP-ACOG, 1997. American Academy of Pediatrics, American Heart Association. Elk Grove, AAP,1997. American Academy of Pediatrics (AAP)-American Heart Association (AHA). Texto de Reanimación Neonatal 4ed. Comité de Estudios Fetoneonatales (CEFEN), Sociedad Ar- (Versión en español). AAP-AHA, 2002. gentina de Pediatría. Recomendaciones para el manejo del re- cién nacido de término sano con hiperbilirrubinemia. Arch ar- Autret Leca E., Jonville Bera A.P. Vitamin K in Neonates: How gent Pediatr, 2000; 98: 250. to Administer, When and to Whom. Pediatrics Drugs, 2001; 3: 1. Darmstadt G.L., Dinulos J.G. Neonatal Skin Care. Ped Clin Buthani V.K., Johnson L., Sivieri E.M. Predictive Ability of a N.A. 2000; 47. Predischarge Hour-specific Serum Bilirubin for Subsequent Significant. Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-term Ellman D.A.C., Dezateux C., Bedford H.E. Newborn and Newborns. Pediatrics 1999;103:6-14. children screening programmes: criteria, evidence and current policy. Arch Dis Childhood, 2002; 87: 6. Brewer D., Parham J., Johnson M. Preventive Care for Newborns and Infants. Clin Fam Pract, 2000; 2. Figueras Aloy J., García Alix A., Alomar Ribes A. y col. Reco- mendaciones de mínimos para la asistencia del recién nacido Canadian Pediatric Society, Infectous Diseases and sano. Anales Esp. de Pediatría 2001; 55: 141. Inmunization Committee. Recommendations for the Preven- tion of Neonatal Ophtalmia. Ped and Child Health, 2002; 7: 480. Fuloria M., Kreiter S. The Newborn Examination part 1. Am 88 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 81. El recién nacido en internación conjunta madre-hijo Capítulo 4Fam Phys, 2002; 65: 61. 2001; 48. Niermeyer S., van Reemps P., Kattwinkel J. y col. Resuscitation Fuloria M., Kreiter S. The Newborn Examination part 2. Am of newborns. Ann Emergency Med2001; 37: 11.Fam Phys, 2002; 65: 265. OMS. La Biblioteca de Salud Reproductiva Nº 5. CD. García F., Vázquez L., Sarubbi M.A. Diagnóstico y Prevenciónde Infecciones Congénitas. Módulo 4. Buenos Aires, Porter M.L., Dennis B.L. Hyperbilirrubinemia in the TermCODECEM, FUNCEI. 2003. Newborn. Am Fam Phys 2002; 65. Goldberg M.J. y col. Early detection of developmental hip Secretaría de Salud, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.dysplasia: synopsis of the AAP clinical practice guideline. Peds Programa de Pesquisa Neonatal, vol 1, 2002.In Rev.2001;4:38. Sinusas K., Gagliardi A. Initial Management of Breast Feeding. Hoekelman R.A (Editor) Primary Pediatric Care, 4th Ed. St. Am Fam Phys, 2001; 64: 98.Louis, Mosby, 2000. Sociedad Argentina de Pediatría, Comité de Infectología y Maisels M.J., Newman T.B. Bilirrubin and Neurological CEFEN.Consenso de Infecciones Perinatales. Arch argent Pe-Disfunctions. Ped Research, 2001; 50: 677. diatr, 1999; 1 46. Mc Collough M., Sharieff G.Q. Common Complaints in the Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Creci-first 30 days of life. Emerg Med Clin of NA, 2002; 20. miento y Desarrollo. Guías para la Evaluación del Crecimiento. 2ª Ed., Buenos Aires, SAP, 2001. Ministerio de Salud. Propuesta Normativa Perinatal. Tomo I.Atención del embarazo, el parto y el recién nacido normal. Bue- Sociedad Española de Neonatología. Comité de Estándares.nos Aires, El Ministerio, 1993. An Esp Pediatr 2001;55:144-145. Ministerio de Salud. Propuesta Normativa Perinatal. Tomo III. Sokol J., Hyde M. Hearing Screening. Peds. In Rev., 2002; 23.Promoción, protección y apoyo a la Lactancia Materna. BuenosAires, El Ministerio, 1998. Szyld E., Vain N., Prudent L.,y col. Oral and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained neonates. Am J Obst Gynecol Ministerio de Salud. Propuesta Normativa Perinatal.Tomo IV. 2002; 187: S55.Atención del Parto de Riesgo. Buenos Aires, El Ministerio, 1998. Urman E.J. Asfixia Perinatal en el Recién Nacido de Término. Ministerio de Salud. Guía de Seguimiento del Recién Nacido Sociedad Argentina de Pediatría, PRONAP, 2002; 2: 33.de Riesgo. Buenos Aires, El Ministerio, 2001. World Health Organization. Care of the umbilical cord: a Naylor A.J. Baby-Friendly Hospital Initiative. Ped Clin NA, review of the evidence. Geneva, WHO, 1999. Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -89
  • 82. A N E X O S
  • 83. ANEXO 1 A1NORMA DE ORGANIZACION Y FUNCIONAMIENTODE SERVICIOS DE MATERNIDAD Aprobada por Resolución Ministerial Nº 348/03 INTRODUCCIÓN 3. Ser basado en las evidencias. 4. Ser regionalizado. La presente norma de Organización y Funcio- 5. Ser multidisciplinario.namiento se inscribe en el marco de las políticas 6. Ser integral: considerando aspectos intelec-del Ministerio de Salud y dentro del Programa tuales, emocionales, culturales y no sólo elNacional de Garantía de la Calidad de la Aten- aspecto biológico.ción Médica. 7. Estar centrado en las familias. Tiene por objeto mejorar la organización y 8. Ser apropiado.funcionamiento de servicios de maternidad de- 9. Tener en cuenta la toma de decisión de lasdicados a la atención del embarazo, parto, puer- mujeres.perio y recién nacido. 10. Respetar la privacidad, la dignidad, y la con- Promueve la idea de que la mujer y su familia fidencialidad.deben tomar un rol activo en el cuidado de suembarazo y participar en el desarrollo y la eva- CONDICIONES OBSTÉTRICASluación del mismo, en instituciones “Centradas Y NEONATALES ESENCIALESen la Familia”. También enfatiza en la necesidad de dar ade- La OMS exige “condiciones obstétricas y neo-cuada inclusión a las evaluaciones preconcep- natales esenciales”, que deben cumplirse encionales, la detección temprana del embarazo, todos los servicios que asisten partos,la identificación de potenciales problemas pre- cualquiera sea su nivel de complejidad:natales en términos de salud y nutrición, la ca- 1. Condiciones quirúrgicas: capacidad para reali-tegorización de riesgo y la atención en la institu- zar cesárea, fórceps, legrado por aborto in-ción que provea el nivel de cuidados necesarios completo, extracción de placenta, reparaciónpara la madre y su hijo. de desgarros vaginales altos, cervicales y rotu- La Organización Mundial de la Salud ha pro- ra uterina, histerectomía, embarazo ectópico.puesto “Diez principios para el cuidado perina- 2. Anestésica: general y regional.tal” del embarazo y el parto normal que repre- 3. Transfusión de sangre segura: poder realizarsentan el 80% de la atención: grupo y factor, contar con banco o reserva re- novable de sangre.1. Ser no medicalizado: el cuidado debe ser pro- 4. Tratamientos médicos: eclampsia, shock, sepsis. visto utilizando un mínimo de intervenciones 5. Asistencia neonatal inmediata: reanimación, y el menor uso de tecnología necesaria. control térmico2. Ser basado en el uso de tecnología apropiada. 6. Evaluación del riesgo materno - feto - neonatal: Principio dirigido a reducir el uso excesivo de tec- listado de factores de riesgo. nología sofisticada cuando procedimientos más 7. Transporte oportuno al nivel de referencia: Con- simples pueden ser suficientes o superiores. tar con teléfono, radio, vehículo permanente. Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -93
  • 84. Anexo 1 Norma de organización y funcionamiento de servicios de maternidad ORGANIZACIÓN DE LAS MATERNIDADES Esta Área de Perinatología debe normatizar la atención perinatal de otros servicios Debe existir un Área, Departamento y/o Coor- (Urgencias, Odontología, Salud Mental, Diag- dinación de Perinatología que incluya los Servi- nóstico por imágenes, etc.). Los aspectos admi- cios de Obstetricia y de Neonatología para arti- nistrativos deben ser coordinados con los otros cular sus actividades. Para este último Servicio Servicios. se ha normatizado su organización y funciona- miento en la “Norma de Organización y Funcio- SERVICIO DE OBSTETRICIA namiento de los Servicios de Neonatología” (Resol. Ministerial Nº 306/02). Para la elaboración de esta norma se tiene en cuenta el enfoque de riesgo que permite identi- Es importante que ambos Servicios puedan ficar distintas necesidades de cuidados asisten- brindar igual nivel de atención según el riesgo ciales. Según la presencia de determinadas de las mujeres y niños asistidos. características (factores de riesgo), que se asocian con la aparición de un daño, se esta- blecen los siguientes niveles: NIVEL DE RIESGO TIPO DE CUIDADOS Bajo Básico Alto Especializado Este mismo enfoque se utiliza para definir el nivel de atención: Nivel de Atención Primer Nivel Segundo Nivel Tercer Nivel Centros de salud, unidades sa- nitarias, postas sanitarias, Servicios de Bajo Riesgo Servicios de Alto Riesgo Tipo de Atención consultorios Hospital locales, maternidades Hospital regional, maternidades Atención prenatal y post- Atención prenatal y post- Consultas para el alto Ambulatoria natal para el bajo riesgo natal para el bajo riesgo y riesgo y alta complejidad especializada No corresponde Atención del embarazo de Atención del embarazo, Internación bajo riesgo, el parto y el parto y puerperio de alto puerperio riesgo Ver Tabla I y II al final de la norma. En base a las definiciones precedentes se ana- la atención de una embarazada, lapso que en las lizan los requerimientos mínimos en cada nivel consultas de primera vez puede extenderse al en lo que hace a: doble. De acuerdo a esos valores, se calcula un 1. PLANTA FÍSICA Y EQUIPAMIENTO. consultorio cada tres o cuatro embarazadas por 2. RECURSO HUMANO. hora de atención al público. 3. MARCO NORMATIVO DE FUNCIONAMIENTO. Para alcanzar esta oferta de servicio las dife- rentes estrategias consisten en: 1. P L A N T A F Í S I C A Y E Q U I PA M I E N T O 1. Adaptar el número de consultorios. 1.A. Para la atención ambulatoria del I y II 2. Adecuar el horario de atención: matutina, ves- nivel de atención pertina o ambas (continua). 3. Promover la visita programada. 1.A.1. Planta Física En el diseño del área se tendrá en cuenta una Adecuar la oferta del servicio a la demanda es superficie de un metro cuadrado por promedio un aspecto de gran importancia. Para ello, se diario de consulta individual. Adecuar a las Nor- estimará en 15 minutos el tiempo que demanda mas de atención en Consultorios Externos (Re- 94 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 85. Norma de organización y funcionamiento de servicios de maternidad Anexo 1solución Ministerial Nº 431/00). • Detector de latidos fetales. Las unidades de atención ambulatoria conta- • Estetoscopio biauricular.rán con: • Tensiómetro. • Termómetro.• Sala de espera con asientos en cantidad suficien- • Espéculos vaginales de tamaños variados. te para la demanda. Superficie mínima 4 m2. • Espátulas de Ayre, portaobjetos, bajalenguas,• Sanitarios adecuados para mujeres y hombres jeringas y agujas descartables. en la sala de espera (con inodoro, lavamanos • Colposcopio e insumos para colposcopía. y elementos de higiene). • Descartadores de objetos punzantes.• Consultorios para atención individual, consul- • Negatoscopio. ta y examen de embarazadas y puérperas. De- • Tambores de Acero inoxidable. be incluir lavatorio. Superficie mínima será de • Material para hisopado vaginal y rectal. 7,5 m2, con un lado mínimo de 2,5 m. • Frascos estériles para urocultivo.• Consultorio separado para procedimientos • Refrigerador con termómetro y hoja de control (curaciones, vacunación). Superficie mínima diario (para vacunas). igual al anterior. • Equipo para esterilizar (estufa, autoclave o re-• Espacio para pesar, medir y tomar la presión cibe regularmente material esterilizado en una arterial. central, incluyendo material descartable).• Espacio para educación sanitaria o actividades • Historia Clínica Perinatal Base, Carnet perinatal. docentes o de difusión. • Tablas de valores normales de altura uterina y• Espacio para el servicio social. ganancia de peso en el embarazo.• Baño con sanitarios completos para las usua- • Archivo para historias clínicas, carnets perina- rias en área de consultorios (separado de los tales y otros documentos. del público general y del personal). • Equipo audiovisual para proyecciones (opcional).• Espacio para recepción y archivo de documen- • Material didáctico de preparación para la ma- tación. Área mínima 4 m2. ternidad.• Iluminación adecuada para las actividades tan- to diurna como vespertina. 1.B. Para la atención ambulatoria en el III nivel de atención Las áreas descriptas pueden ser compartidas Es un ámbito destinado a la realización decon otras áreas ambulatorias, adecuando la su- prácticas, procedimientos o intervenciones talesperficie según el volumen de la demanda, siem- como: monitoreo electrónico cardiotocográfico,pre en ámbitos próximos. ecografías de alta complejidad, punciones de lí- Condiciones de temperatura y humedad ade- quido amniótico, punciones dirigidas bajo con-cuada a necesidades locales. En términos de trol ecográfico, cuya complejidad amerita contarconfort por ejemplo, la temperatura del aire de- con un ámbito adecuado, distinto del consulto-bería oscilar entre 22 y 26 ºC . rio ambulatorio convencional. Este sector contará con el equipamiento equi-1.A.2. Equipamiento valente al de la atención en el primer y segundo• Camilla de examen ginecológico, lámpara, ta- nivel de atención más el equipo específico a uti- burete y escalerilla. lizar (ecógrafo, monitor cardiotocográfico, equi-• Escritorio con tres sillas (para la embarazada, pamiento para punciones, microscopio). su acompañante y el profesional asistente). La estadía en este lugar será la adecuada para• Balanza de pié para adultos, con tallímetro. realizar cada procedimiento con seguridad.• Mesita de curaciones.• Caja de curaciones. 1.C. Para la atención en internación• Caja para colocación de DIU. El trabajo de parto, el parto, el puerperio y la• Recipiente para residuos con tapa y para resi- atención del recién nacido deberán brindarse en duos patológicos según norma de bioseguridad. áreas tan próximas unas de otras como sea po-• Cinta métrica inextensible, gestograma de pared. sible. Idealmente las Salas de Trabajo de Parto,• Estetoscopio de Pinard. Parto, Recuperación y Quirófano deben confor- Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -95
  • 86. Anexo 1 Norma de organización y funcionamiento de servicios de maternidad mar un Centro Obstétrico. El mismo debe ser un ta de hermanos, etc.. área de acceso semirestringido a Equipo de Sa- Para maximizar con economía y flexibilidad el lud del área, usuarias y familiar acompañante. recurso humano y el espacio, muchos hospita- El quirófano debe ser la única área de acceso les tienen áreas con funciones combinadas lla- restringido. madas salas de trabajo de parto, parto, recupe- El resto del servicio contará con un área dise- ración y puerperio (TPR o TPRP). ñada especialmente, de tal modo que impida el Algunas instituciones han desarrollado cen- tránsito entre servicios no relacionados y del pú- tros obstétricos separados dentro del hospital, blico en general, salvo en los horarios de visita. asumiendo su gobierno con regulaciones pro- Deben contemplarse medidas de seguridad pias. institucional para minimizar el riesgo de robo o cambio de bebés. Análisis de las necesidades de camas Deben tenerse en cuenta, además, medidas de Para calcular el número de camas de los dife- protección contra incendios, provisión de mata- rentes sectores se considerará la siguiente infor- fuegos, salidas de emergencias y desarrollarse mación: un plan de evacuación para cada área de cuida- dos (dilatantes, partos, internación conjunta). • Número de partos anuales. La señalización debe ser completa para ubica- • Porcentaje de cesáreas. ción de las distintas áreas del servicio, así como • Porcentaje ocupacional evaluando máximos y para salidas de emergencia. mínimos del censo diario de pacientes. Debe asegurarse la provisión de luces de • Número pico de mujeres presentes en el servi- emergencia o la existencia de grupo electrógeno cio y duración de esos picos. para las áreas de salas de partos y quirófanos. • Número de embarazos de alto riesgo. Los servicios de obstetricia ofrecerán facilida- • Promedio de estadía en salas de internación, des para los siguientes componentes funcionales: trabajo de parto, parto y recuperación. 1. Consultorio de Admisión: destinado a la aten- De no contarse con esta información, una es- ción de pacientes que ingresan al servicio. timación razonable del número de nacimientos, 2. Salas de internación conjunta madre-hijo: uti- embarazos patológicos y cesáreas pueden for- lizadas para la internación durante el embara- mularse en base a los registros vitales del área zo, el puerperio y el postoperatorio. en estudio; por ejemplo, para una población de 3. Sector de evaluaciones diagnósticas fetales. 100.000 habitantes cuya tasa de natalidad es del 4. Sala de prepartos: para evaluación del trabajo 20 por mil, la prevalencia de embarazos de ries- de parto o período dilatante. go puede estimarse en un 20% y en un 15% la 5. Sala de partos. frecuencia de cesáreas. Así se puede estimar 6. Quirófano. que se producirán 2.000 nacimientos de los cua- 7. Sala de recuperación: para cuidados en el les 400 ocurrirán en embarazadas de riesgo y se postparto y/o postoperatorio inmediato. producirán aproximadamente 300 cesáreas. Se- 8. Salas TPR. rá necesario considerar tendencias demográfi- 9.Terapia Intensiva para embarazadas/puérperas cas de la región, particularmente movimientos (en Alta Complejidad). migratorios que modifiquen estos estimados. 10. Hospital de Día. En el análisis de cada sector se estima el nú- mero de camas necesario. Se combinarán estos componentes funciona- les según el volumen de la demanda y la nece- 1.C.1. Consultorio de admisión sidad de cuidados, siempre en ámbitos próxi- Contará con sala de espera con asientos en mos o en una misma habitación. Por ejemplo, cantidad adecuada a la demanda y sanitarios una habitación de admisión puede servir tam- para mujeres y hombres. bién para realizar algunas evaluaciones fetales El equipamiento de este sector, equivalente al (Ej.: monitoreo fetal); una sala de recuperación del consultorio ambulatorio, es el siguiente: puede combinar la espera de familiares, la visi- 96 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 87. Norma de organización y funcionamiento de servicios de maternidad Anexo 1• Lavatorio. alojar al recién nacido en su cuna, junto a la ca-• Escritorio. ma de su madre y permitir las funciones médi-• Tres sillas. cas y de enfermería para ambos, para lo que se• Balanza de pie para adultos con tallímetro. calculan 9 m2 por cama/cuna. Por lo tanto, la• Camilla ginecológica. distancia entre camas adyacentes será de 2 a 2,4• Escalerilla. m. Y entre camas enfrentadas la distancia será• Taburete. de 2 metros entre una y otra.• Termómetro.• Tensiómetro. Cálculo de camas: una cama cada 100 partos anua-• Estetoscopio biauricular. les, más un 20% para internaciones del embarazo.• Estetoscopio de Pinard/ Detector de latidos fe- Este sector ofrecerá las siguiente facilidades: tales.• Cinta obstétrica inextensible. • Oficina de jefatura médica y de enfermería.• Gestograma. • Estación de enfermería.• Historia Clínica Perinatal. • Área de estar para médicos, obstétricas, enfer-• Carnet Perinatal. meras y otros profesionales.• Partograma. • Vestuarios para el personal con armarios.• Tambor con guantes estériles o descartables. • Sala de conferencias.• Recipientes con tapa para desechos orgánicos • Área educativa para pacientes. y no orgánicos. • Habitación para exámenes y tratamiento.• Soporte de pie para suero. • Área de seguridad y almacenamiento de medi-• Mesitas de curaciones. camentos.• Fotóforo. • Área de almacenamiento de ropa limpia.• Espéculos descartables. • Área de acopio de ropa sucia.• Camilla para traslado y silla de ruedas. • Área de elementos de limpieza.• Intercomunicación con sala de partos, estación • Área para limpieza de instrumental de enfermería y sala de profesionales. • Chatero. • Boca de Oxígeno y aspiración central.1.C.2. Sala de internación conjunta • Un baño completo con ducha, como máximo,■ Planta Física cada 4 camas de internación. Una característica fundamental de este sector • Baño separado para el personal.es la de alojar a los recién nacidos sanos junto a • Lavatorios, 1 cada 4 camas, o uno por habita-sus madres, pero puede ser destinada a alojar ción.embarazadas con patología que justifique el • Iluminación natural y artificial.control hospitalario. • Temperatura y ventilación adecuada. La proporción de camas que se asigna a cada • Pisos y paredes lavables.grupo debe ser flexible. Es conveniente agrupar • Ambientación hogareña (cortinas, acolchados,a las mujeres según la causa de internación y cuadros, etc.).por niveles de riesgo: Ej.: No debieran estar jun- • Sala de espera para familiares.tas una puérpera con un recién nacido sano yuna embarazada con un feto muerto. ■ Equipamiento Por la naturaleza de los casos atendidos se • Camas con colchones con fundas lavables.pondrá especial atención en separar áreas lim- • Cunas de acrílico con pie cromado y colchonespias de áreas sépticas. de fundas lavables. Cuando las salas de internación son comparti- • Mesas de luz con comodidad para guardar per-das, se deberá contar con elementos de separa- tenencias de la madre e hijo.ción fijos o móviles entre las camas para respe- • Sillas.tar la privacidad de las mujeres. • Balanza para niños y madres, tallímetros, cin- Este sector debe posibilitar llevar a cabo acti- tas métricas inextensibles.vidades grupales de educación para la salud. • Carro de curaciones. El espacio asignado debe ser suficiente para • Pies de suero. Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -97
  • 88. Anexo 1 Norma de organización y funcionamiento de servicios de maternidad • Chatas. rá un mínimo de 9 m2 de superficie por cada ca- • Tensiómetros, Estetoscopios. ma. En los que se brinde cuidados a pacientes • Termómetros. de riesgo se destinarán 12 m2 de superficie pa- • Estetoscopios de Pinard/detectores de latidos ra cada cama. fetales. El baño debe contar con lavabo, inodoro, du- • Recipientes de plástico con tapa con bolsas de cha, papel higiénico y elementos de tocador in- polietileno para residuos. dispensables para asegurar aseo y confort a la • Historias clínicas. embarazada y el familiar acompañante. • Equipos audiovisuales (TV, video reproductor), Debe haber espacio suficiente para que las opcionales. embarazadas puedan deambular en el trabajo • Negatoscopio. de parto. • Camilla de traslados y sillas de ruedas. • Heladera. Cálculo de camas: una cada 500 partos anuales • Anafes de cocina. (mínimo dos). Debe contar con: 1.C.3. Sector para evaluación diagnóstica fetal • Provisión de oxígeno, succión y aire comprimi- (para Maternidades de Alta Complejidad) do mediante sistemas centrales con conecto- Ámbito destinado a prácticas, procedimientos res adecuados para cada cama, o por tubos y o intervenciones (tales como: monitoreo elec- aparatos portátiles. Este equipamiento debe trónico, cardiotocográfico, ecografías de alta contar con dispositivos para medir y controlar complejidad, punciones de líquido amniótico, el flujo. punciones dirigidas bajo control ecográfico), cu- • Gabinete para ropa de cama y frazadas. ya complejidad amerita contar con un ámbito • Lugares apropiados para guardar pertenencias adecuado, distinto del consultorio ambulatorio. y ropa de pacientes, familiares y personal. La estadía en este lugar será la adecuada para • Espacio suficiente para el manejo de los siste- realizar cada procedimiento con seguridad. mas de información. La infraestructura brindará condiciones de • Iluminación ajustable adecuada a los requeri- confort y privacidad a la paciente y su familia mientos de las pacientes y para los exámenes. (sala de espera con asientos en cantidad adecua- • Sistema de intercomunicación para emergencias. da a la demanda, sanitarios para mujeres y varo- • Adecuada ventilación y temperatura. nes, condiciones de temperatura 22 a 26 ºC). • Área de almacenamiento de equipos y sumi- Además, del equipo específico a utilizar (ecó- nistros. grafo, monitor cardiotocográfico, equipamiento para punciones, microscopio, ecodoppler, etc.), ■ Equipamiento este sector contará con el equipamiento equiva- • Camas, mesitas de cama, taburetes y sillas pa- lente al del consultorio ambulatorio. ra cada cama. • Provisión de material estéril (asegurado por 1.C.4. Sala de Preparto o de período dilatante provisión central o por equipos de propios del ■ Planta Física sector como autoclaves y/o estufas). Este sector debe ser confortable y proveer pri- • Material para practicar exámenes vaginales (guan- vacidad aún en habitaciones con camas múlti- tes y espéculos descartables o esterilizados). ples, compartimentando espacios conveniente- • Equipo para infusión de soluciones parenterales. mente con mamparas, cortinas u otro medio • Estetoscopio de Pinard. adecuado. Con apego a esta concepción, en al- • Cardiotocógrafo. gunos establecimientos, el período de dilatación • Equipo para resucitación cardio-pulmonar. puede transcurrir en el sector de internación. • Camillas y sillas de ruedas. Cada paciente tiene derecho a estar acompa- • Drogas de emergencia. ñada por su familiar (familiar continente) y debe • Dispositivos para protección del personal ex- tener acceso directo a un baño, dentro de la ha- puesto a fluidos. bitación o adyacente a la misma. • Estetoscopios y tensiómetros. En establecimientos de bajo riesgo se destina- • Chatas. 98 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 89. Norma de organización y funcionamiento de servicios de maternidad Anexo 11.C.5. Sala de Partos 1.C.6. QuirófanosCálculo de Salas de Partos: una sala de partos Uno cada 1.500 partos (Mínimo uno).por cada 1.000 nacimientos (Mínimo dos). Constituye un componente esencial del servi- cio de obstetricia y debe programarse para estar■ Planta Física en disponibilidad permanente para las interven- Debe estar contiguo al sector de preparto o di- ciones obstétricas por lo que es ideal que estelatante con facilidad de acceso y privacidad pa- integrado en el Centro Obstétrico.ra la mujer y el familiar continente. Debe cumplir la Norma de Organización y Fun- El resto de los familiares contará con una área cionamiento de Servicios de Cirugía (Centrode espera confortable próxima a la sala de partos. Quirúrgico), Resol. Ministerial 573/00. La habitación para el parto normal debe tener16 m2 de superficie. La altura será de 3 metros. ■ Equipamiento específico: Cajas de Cesárea, Cada Sala de Partos debe estar destinada a la punción, colpotomía, fórceps, parto, curaciones,atención de una sola mujer. cirugía mayor y menor, taponaje vaginal, cuello,• Las salas deben estar adecuadamente ilumina- legrado, canalización, traqueotomía, bloqueo das y la temperatura adecuada para evitar en- anestésico. friamientos de la madre y el neonato (24 a 26 ºC).• Provsión de oxígeno, aire comprimido y aspi- 1.C.7. Sector de cuidados del postparto inmediato ración (central en el establecimiento o por tu- (recuperación) bos y aparatología adecuada con medición y Destinado a promover una estrecha vigilancia control de flujos), tanto para la madre como de la madre y su hijo durante las primeras dos para el neonato. horas del puerperio inmediato (luego de un par-• Piletas para el lavado quirúrgico. to normal u operatorio).• Área especial para el lavado y preparación del Esta sala debe estar ubicada idealmente en el instrumental. Centro Obstétrico, con un número similar de ca-• Estación de enfermería. mas a la sala de trabajo de parto.• El área de Recepción y reanimación del recién Posibilitará una estada confortable de las ma- nacido. Ver Norma Servicios de Neonatología. dres y sus hijos idealmente en habitaciones in- dividuales o de dos pacientes por vez brindando■ Equipamiento la posibilidad que madre e hijo puedan ser visi-• Camilla/sillón de partos que permitan variar la tados por sus familiares. Cada habitación conta- posición dela mujer en el parto. rá con baño con lavabo, inodoro, ducha.• Mesa de instrumental. Este ámbito ofrecerá flexibilidad funcional pa-• Taburete. ra permitir una función alternativa, adecuándo-• Escalera de dos peldaños. lo a la demanda.• Soportes para sueros. Grandes servicios pueden tener un área espe-• Tensiómetro. Estetoscopio biauricular. cífica para pacientes en postparto y un área se-• Instrumental, equipo y ropa para atención del parada para pacientes de alto riesgo con equi- parto vaginal, reparación de laceraciones o pamiento similar a cualquier sala de recupera- desgarros. (ver en anexos la composición de ción quirúrgicas lo que incluirá: las cajas respectivas). • monitores de signos vitales.• Provisión de material estéril. • aspiración, oxígeno y aire comprimido.• Equipamiento para administrar anestesia. • equipamiento para administración intravenosa• Equipamiento para la resucitación de emer- de fluidos. gencia (materna y neonatal). • equipo para resucitación cardiopulmonar para• Sistema de llamada de emergencia. neonatos y adultos.• Reloj de pared con segundero. • disponibilidad para exámenes pélvico-vaginales.• Equipo para monitoreo cardiotocográfico fetal. Estetoscopio de Pinard. 1.C.8. Unidades combinadas. Salas TPR• Lámpara para sutura. La concepción clásica basa la asistencia de ca-• Carro/caja de emergencia. da uno de los período del parto (trabajo de par- Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -99
  • 90. Anexo 1 Norma de organización y funcionamiento de servicios de maternidad to, parto y puerperio) en lugares diferentes. Es- La cama de partos permite a la parturienta co- ta modalidad de organización ofrece las siguien- locarse en la posición más cómoda, pudiendo tes desventajas: transformarla, desde la posición horizontal de • Contribuye a aislar a la embarazada de su gru- una cama de una plaza, a la de un sillón obsté- po familiar y del familiar continente. trico apto para el parto vertical con el respaldo a • Implica dificultosos e incómodos traslados en- 90 grados, pasando por la posición obstétrica tre los diferentes sectores involucrados. intermedia con el respaldo a 120 grados. • Exige mayor cantidad de recursos humanos: Esta cama de partos, dotada de ruedas, admi- camilleros, enfermeras y personal de limpieza, te el traslado de la parturienta al quirófano en al no concentrarlos en un solo lugar. caso de cesárea y su devolución a la habitación • Condiciona mayor consumo de ropa, material, luego de la intervención. tareas de limpieza y esterilización. Las salas TPR deben ser amplias, con una su- • Atemoriza a la futura madre por los reiterados perficie mínima de 25 m2, sin contar los sanita- cambios y la ambientación hospitalaria. rios y un sector de 6 m2 aproximadamente des- Las salas TPR (trabajo de parto, parto y recupe- tinado a guardar y ocultar los equipos. ración inmediata), o TPRP (trabajo de parto, par- En la sala TPR se puede compartir el baño y to, recuperación y puerperio), nacen como una disponer de un sector de recepción-reanimación alternativa a lo anterior, respondiendo a concep- del recién nacido cada dos o cuatro salas TPR. tos de humanización tales como el parto centra- Entiéndase que las salas TPR deben estar dentro do en la familia. del centro obstétrico y cumplir las normas de Se basa en la idea de que, en el nivel de cuida- bioseguridad, de circulación del personal y pro- dos básicos, el parto no debe ser considerado visión de elementos propias de estos sectores. como un acto médico-quirúrgico sino como un acontecimiento normal de la especie, que admi- La mesa de recepción y reanimación del re- te la presencia de la familia, sin traer riesgos de cién nacido puede ser transportable a estas uni- contaminación, permitiendo el fácil acceso a la dades de internación en el momento requerido. tecnología de apoyo en el momento requerido. Cuando no se cuenta con el espacio suficiente Se trata de salas de internación individuales, para satisfacer los requisitos de las salas TPRP que permiten la atención del período de dilata- que incluyen el puerperio, existe una alternativa ción, parto y recuperación en una sola habita- aun más razonable, especialmente para materni- ción, arreglada como un dormitorio común con dades públicas. Consiste en enviar las puérperas, muebles adecuados, ventanas, cortinas y cua- con sus hijos recién nacidos sanos, desde las sa- dros, pero con acceso a la aparatología y otros las TPR (donde se atendió el período de dilatación elementos tecnológicos que permanecen ocultos y el parto), a las salas de internación conjunta. hasta su uso. Cuenta además con el panel mural adecuado para toma de oxígeno, succión, etc.. Cálculo del número de Salas TPR: El número de salas TPR se calcula en base a lo siguiente: partos anuales – cesáreas electivas Nº de Salas = x promedio días de estada 365 x % ocupacional Se deben descontar el número de pacientes que el resto de la internación se efectuará en las que no usarán estas salas, como las que serán salas de internación conjunta. sometidas a cesáreas electivas. También se debe Si calculamos 3.000 partos anuales con 10% calcular cuánto tiempo estarán las pacientes en de cesáreas electivas (300 en total) y 1/2 día de las salas TPR, por ejemplo medio día o un día, ya estadía en la Sala TPR, necesitaremos: 2.700 Nº de Salas = x 0, 5 = 4,6 = 5 365 x 0, 8 100 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 91. Norma de organización y funcionamiento de servicios de maternidad Anexo 1 En este caso ahorramos 7 camas del Centro Salas TPRPObstétrico. En este caso también se descuentan los partos En este sistema se deben calcular las camas por cesárea electiva y se agrega la estadía du-de internación de puerperio. rante el puerperio. número de partos anuales – cesáreas electivas Nº de Salas TPRP = x días de estada 365 x porcentaje ocupacional Por ejemplo, para 3.000 partos anuales, con 10% de cesáreas (300) y una estadía de 2 días (todosson normales), necesitaremos: 2.700 Nº de Salas = x 2 = 18, 49 = 19 365 x 0, 8 A este cálculo puede sumarse el número de camas utilizadas por pacientes que cursan postope-ratorio de cesárea (promedio 5 días). 300 Nº de camas = x5=6 365 x 0, 8 En este caso todas las camas del sector inter- ra embarazadas, con el fin de concentrar estu-nación serían TPRP lo que permitiría recalcular , dios de diagnóstico y/o tratamientos materno-todas las plazas del centro obstétrico tradicio- fetales. Las plazas serán de 0,5 a 1 cada 1.000nal. En este caso, para 3.000 partos anuales se partos. Estas plazas pueden ser camas o sillonesnecesitarían en total 25 plazas (19 + 6). confortables, rodeando a una mesa que permita servir comida a las mujeres. Debe haber acceso1.C.9. Terapia Intensiva para embarazadas/ puérperas a sanitarios. No requiere equipamiento especial. Para las pacientes con complicaciones médicasu obstétricas graves que requieran terapia inten- 1.D. Áreas Generalessiva se podrán dar las siguientes situaciones: Deben contemplar la existencia de las siguien- Internadas en Servicios de Maternidad de tes áreas:Hospitales Generales o monovalentes para pa- • Oficina para el Jefe del Servicio.cientes de Bajo Riesgo, deberán ser derivadas a • Oficina para la Enfermera Jefe.uno de mayor complejidad. • Oficina personal administrativo con archivo de Internadas en Servicio de Maternidad de Hos- documentación.pital General para pacientes de Alto Riesgo con • Estación de Enfermería.Servicio de Terapia Intensiva General serán asis- • Salas de estar de profesionales.tidas por este Servicio. • Aula para profesionales. Internadas en Maternidades de Alta compleji- • Biblioteca propia o acceso a biblioteca central.dad con más de 4.000 partos puede justificarse • Área de educación para usuarios.la existencia de un Servicio propio de Terapia In- • Habitaciones para profesionales de Guardia.tensiva con una cama cada 1.500 partos anuales. • Vestuarios con armarios para el personal. Dicho Servicio debe ajustarse a las Normas • Áreas de depósito de medicamentos, instru-respectivas de Servicios de Terapia Intensiva de mental (sucio y limpio), ropa (sucia y limpia) yAdultos (Resolución Ministerial Nº 318/01). elementos de limpieza. • Baños para el público y el personal.1.C.10. Hospital de Día • Cocina. Para aquellos Servicios de Maternidad de alta • Salas de espera para usuarias y visitas.complejidad y elevado número de partos, es de- • Hogar / Residencia de Madres.seable que existan áreas de Hospital de Día pa- • Otras áreas para la familia. Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -101
  • 92. Anexo 1 Norma de organización y funcionamiento de servicios de maternidad 1.D.1. Hogar Materno o Residencia para Madres educación para la salud tales como: Es deseable que exista un ámbito destinado a • Educación prenatal. brindar cuidados a mujeres, antes o después del • Curso de Preparación Integral para la Ma- parto que, por alguna razón (domicilio alejado, ternidad. un hijo internado en neonatología, etc.), requie- • Programa de Apoyo a Futuros Padres. ren alojamiento transitorio en un lugar próximo • Programa de Apoyo a Madres Adolescentes. al servicio, pero no tratamiento hospitalario. • Programa de Apoyo a Padres de Prematuros. Posibilita la observación y evaluación de em- • Salas de espera confortables. barazadas con algún riesgo pero que no requie- • Ámbitos de recreación de la familia: bar, biblio- ren internación, como las que realizan trata- teca, área de juegos para niños. mientos ambulatorios y necesitan controles se- riados; o presentan condiciones que justifican 2. R E C U R S O HUMANO su incorporación en este sector como: embara- zadas que viven muy distantes del centro asis- El objetivo de esta norma es establecer pautas tencial, con problemas de traslado o población mínimas imprescindibles para brindar a los pa- dispersa. cientes seguridad terapéutica. Se trata de un ámbito de autocuidado, o sea El recurso humano en cuanto a cantidad esta- que las propias mujeres, alojadas en la residen- rá subordinado al nivel de categorización del es- cia, provean su propio cuidado y el del ámbito tablecimiento. donde se alojan. La incorporación de profesionales a los servi- La organización de una residencia para ma- cios de obstetricia requiere una adecuada selec- dres debe asociarse al desarrollo de programas ción para garantizar la idoneidad para el cargo. prenatales que detecten a la embarazada, iden- Entre los aspectos generales para el ingreso tifiquen el riesgo e informe y motive a la gestan- se considerará: examen psicofísico al ingreso y te para utilizar el servicio cuando sea requerido. post enfermedad, legajo con evaluaciones pe- Se estima fundamental el conocimiento del sis- riódicas de desempeño y certificación del nivel tema de referencia y contrarreferencia. profesional por autoridad nacional y/o provin- cial y currícula vital actualizada. ■ Planta Física • Dormitorios de 4 camas como máximo, baños, 2.A. Del primer nivel de atención (ambulatorio) lavadero-tendedero, cocina, sala de estar/co- Las actividades asistenciales tendrán las limi- medor. taciones establecidas para este nivel de catego- • Sector de recepción y oficina administrativa rización y participará con los demás profesiona- les del establecimiento en sus actividades de La capacidad de la Residencia tiene directa re- conjunto. lación con el número de plazas de internación neonatal y embarazadas estimadas con domici- El personal deberá ser competente para: lio alejado. Se estima que el 70 a 80% de las ma- • Atender la demanda espontánea por controles dres con neonatos internados pueden utilizarla. de salud, servicios preventivos o por morbili- dad percibida. 1.D.2. Otras áreas para la familia • Promover y atender el control preconcepcional Teniendo en cuenta que la familia es el núcleo y el control prenatal, estableciendo una com- principal de las instituciones dedicadas al cuida- prensión y relación con la embarazada exten- do de la embarazada y su hijo, antes y luego de sible a su familia, diagnosticar el trabajo de nacer, diversos aspectos podrán contemplarse, parto y atender el puerperio. además del citado “hogar materno” en un área , • Atender emergencias perinatológicas. de “Servicios para la Familia” que podrá incluir: • Pesquisar demanda oculta. • Guardería para hijos de madres internadas y • Clasificar el riesgo, orientar y/o derivar según hermanos de recién nacidos prematuros inter- corresponda. Ver normativa para móviles de nados. traslado sanitario (RM Nº 794/97). • Aula en la que se llevará a cabo actividades de • Resolver con enfoque epidemiológico proble- 102 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 93. Norma de organización y funcionamiento de servicios de maternidad Anexo 1 mas de salud en escala social. 2.B. Del segundo nivel de atención• Promover la educación para la salud y estimu- ■ Jefe del Servicio lar la participación familiar y comunitaria den- Debe ser especialista en obstetricia o tocogi- tro de la estrategia de Atención Primaria de la necología, y demostrar antecedentes en admi- Salud. nistración de servicios de salud. Debe ser elegi-• Colaborar en las tareas administrativas con las do por concurso y con una carga horaria sema- autoridades del establecimiento. nal de 36 hs. o más. Será el responsable administrativo y asisten-El perfil adecuado para asegurar estas compe- cial ante las autoridades del establecimiento.tencias es compatible con:• Médico obstetra o tocoginecólogo. (*) Funciones• Obstétricas. (*) • Organizar el servicio a su cargo de acuerdo a• Médico generalista / de familia entrenado. (*) los objetivos del establecimiento.• Trabajador social, asistente social y/o agente • Elaborar y/o incorporar normas, guías clínicas sanitario. y protocolos para la sistematización del moni-• Enfermeras y/o auxiliares. (**) toreo y control de gestión interno.• Personal de limpieza. (**) • Cumplir y hacer cumplir las normas y las regla-• Personal administrativo. mentaciones emanadas de la superioridad in-• Servicios intermedios. tra y extra institucional. • Laboratorio: extracción de muestras (de • Conducir y administrar los recursos físicos, el sangre, orina, citología, etc.), a cargo del equipamiento, los recursos humanos y finan- personal propio, con derivación de las mis- cieros a su cargo. mas al hospital local para su procesamiento • Monitorear las actividades y evaluar los resul- en caso de no contar con laboratorio propio. tados. Ver norma de Organización y Funcionamien- • Determinar la dotación del personal del servi- to (RM: 171/97). cio a su cargo , en cuanto a cantidad y calidad • Diagnóstico por imágenes: ver norma de del mismo. Organización y Funcionamiento de servicios • Participar en la selección del personal médico, de diagnóstico y tratamiento por imágenes. técnico, de enfermería y administrativos. El servicio asegurará la prestación ecográfi- • Asignar tareas y responsabilidades al personal ca inclusive mediante acuerdos, convenios o del servicio y evaluar su desempeño. contratos con otros servicios. El prestador • Calcular las necesidades del presupuesto. deberá tener antecedentes certificados de • Registrar, mantener actualizada y archivar la capacitación al respecto. documentación del servicio por el lapso que fi- jen las autoridades. Un médico u obstétrica asumirá la coordina- • Elaborar programas de capacitación y mejoración de las tareas asistenciales perinatales que de la calidad para el personal del servicio, asíconsistirán en el control del cumplimiento de como estimular la capacitación fuera del mis-normas de atención, la consulta y la referencia y mo.contra-referencia de pacientes. • Colaborar en la designación de los integrantes Cuando la obstétrica advierta algún síntoma de comisiones, comités o grupos de trabajo ende anomalía o factor de riesgo perinatal solicita- los que participa el servicio (prevención de in-rá la intervención del médico especialista. fecciones, historia clínica, docencia e investi- gación, y otros). • Realizar junto con los profesionales del servi- cio tareas de docencia e investigación. (*) Este recurso asegura la asistencia. Alguno de ellos debe estar presente durante el horario de atención que fuera cal-culado en base a la demanda. (**) Este recurso debe estar siempre presente. Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -103
  • 94. Anexo 1 Norma de organización y funcionamiento de servicios de maternidad ■ Personal de Planta 2.C. Del tercer nivel de atención Además de las competencias contempladas En este nivel, el servicio podrá formar parte, si en el primer nivel de atención, el personal de es- es que la estructura del establecimiento lo re- te nivel deberá ser competente para: quiere, de un área, departamento o coordina- • Atender pacientes en internación en este nivel ción de perinatología, que incluya los servicios de atención. de obstetricia y de neonatología. Se trata de una • Diagnosticar y asistir el embarazo y el parto de asociación interdisciplinaria de especialidades bajo riesgo usando tecnología apropiada. afines y que constituyen una unidad técnico ad- • Brindar y solicitar interconsultas con otras es- ministrativa. pecialidades. • Integrar la actividad obstétrica y neonatológica ■ Jefe del servicio con otros servicios tales como laboratorio, A cargo de un médico especialista en obstetricia banco de sangre, imagentología, anestesiolo- o tocoginecología, con una carga horaria semanal gía, infectología, esterilización. de 36 hs. como mínimo, nombrado por concurso, • Desarrollar habilidades de gerenciamiento y con un mínimo de10 años de antigüedad certifica- funcionamiento de redes de servicios de aten- dos y con antecedentes teóricos y prácticos en ad- ción perinatológica. ministración de servicios de salud. Para asegurar estas competencias se contará con: Funciones • Médico obstetra o tocoginecólogo. Son iguales a las del NIVEL II aunque incre- • Médico generalista/familia entrenado. mentadas en intensidad y complejidad ya que • Obstétrica. tendrá a su cargo el nivel más alto de categori- • Anestesiólogo entrenado en la anestesia ma- zación y con recursos humanos con especialida- terno feto-neonatal. des dependientes. • Trabajador social, asistente social y/o agente sanitario. ■ Subjefe del servicio • Psicólogo. Podrá existir en la estructura del estableci- • Enfermeras y/o auxiliares. miento solamente en el caso que la producción • Personal de limpieza: distribuido en forma y el funcionamiento del servicio lo justifique. equivalente en todos los turnos. Debe cumplir con los requisitos de ser médico • Servicios intermedios. especialista en obstetricia o tocoginecología, • Laboratorio: Referirse a las normas de la- certificado, con antecedentes comprobables de boratorio de análisis clínicos (RMNº 171/97). capacitación en administración de servicios de Se asegurará prestaciones las 24 hs. salud. Una carga horaria equivalente a las del • Diagnóstico por imágenes: Referirse a las Jefe del Servicio. normas de diagnóstico y tratamiento por En el caso de no existir el cargo, la función se- imágenes asegurando prestaciones las 24 hs. rá desempeñada, durante la ausencia del jefe, • Anatomía patológica por un médico especialista de planta. • Hemoterapia: ver ley Nacional de sangre y decretos reglamentarios. Se asegurará la Funciones disponibilidad de este recurso las 24 hs. Asumir las responsabilidades de la conduc- ción del servicio en ausencia del jefe. Un médico u obstétrica, debidamente califica- Colaborar con el jefe en las tareas de: dos, deberá asistir todos los partos normales. • Programación de actividades. • Organización. Se asegurará la presencia del equipo de espe- • Coordinación. cialistas (obstetricia, neonatología y anestesio- • Administración. logía) las 24 hs. para asistir embarazos o partos • Conducción. de riesgo y las emergencias. • Asistir en las actividades de docencia e investigación. • Intervenir en la confección de los registros. • Velar por el buen uso y mantenimiento del 104 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 95. Norma de organización y funcionamiento de servicios de maternidad Anexo 1 equipamiento e instrumental. coordinar con el sector de mantenimiento un• Colaborar con el jefe en las tareas de supervi- programa de actividades preventivas de los sar y evaluar al personal del servicio. mismos. • Establecer indicadores de productividad y de■ Jefe de sector (o área) calidad, entre otros. Podrán existir en la estructura del estableci- • Registrar y archivar toda la documentación ad-miento solo en el caso que la producción y el ministrativa necesaria para el normal desen-funcionamiento del servicio lo requiera. volvimiento del centro. Cada sector estará a cargo de un médico espe-cialista en obstetricia o tocoginecología, nom- ■ Personal de enfermeríabrado por concurso certificado, y con antece- El personal de enfermería se regirá, en cuantodentes de orientación como mínimo hacia la es- a su organización y funcionamiento, por la nor-pecialidad de la sección. mativa vigente.Funciones ■ Personal de limpieza• Colaborar con la superioridad en las tareas Distribuido en número equivalente en todos asistenciales, administrativas, de docencia e los turnos. investigación.• Coordinar y controlar las actividades asisten- ■ Personal administrativo ciales y administrativas del sector. El número de los mismos, su distribución y el• Colaborar con el jefe en la conducción y eva- nivel de capacitación deberán estar de acuerdo luación del personal. con la categorización del servicio y la dimensión del mismo.■Coordinador del Centro Obstétrico Estará a cargo de un médico especialista en ■ Competencias del equipo de saludobstetricia o tocoginecología, certificado y con Además de las competencias contempladasantecedentes de capacitación en administración en el NIVEL 2, el personal de este nivel deberáde servicios de salud. ser competente para: • Asegurar la asistencia con guardias activas lasFunciones 24 hs. del día con equipo multidisciplinario.• Coordinar y supervisar la labor de todo el equi- • Atender pacientes, con o sin internación, cuyas po de salud que interviene en el centro. patologías o cuadros evolutivos no pueden• Coordinar el funcionamiento y programación ser cubiertos por los niveles anteriores. diaria de las actividades del centro con los je- • Atención de pacientes con internación en esta- fes de los servicios que intervienen en el mis- blecimientos del más alto grado de compleji- mo (anestesia, enfermería, neonatología, este- dad, que requieran: rilización, etc.). • Mayor nivel de resolución que los niveles• Organizar el trabajo del centro, creando su re- anteriores. glamento y haciéndolo cumplir. • Acciones de medicina intensiva.• Cumplir y hacer cumplir las normas vigentes • Especialistas relacionados con funciones relacionadas con las actividades del centro. vitales que utilicen capacidad máxima del• Contemplar en el funcionamiento del centro recurso humano y tecnológico. los principios para el cuidado perinatal pro- • Brindar apoyo a la red de establecimientos puesto por la OMS. asistenciales asegurando la máxima capaci-• Controlar y supervisar el suministro normal de dad resolutiva del sistema. insumos, medicamentos, material descarta- • Vigilancia epidemiológica para la prevención ble, instrumental, ropa, etc., que permitan el de la infección intrahospitalaria. normal desarrollo de las prácticas programa- • Integrar los comités que funcionen en el esta- das. blecimiento.• Controlar el buen funcionamiento de las insta- • Desarrollar actividades de docencia e investiga- laciones físicas y del equipamiento, debiendo ción y brindar apoyo a toda la red asistencial. Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -105
  • 96. Anexo 1 Norma de organización y funcionamiento de servicios de maternidad • Cumplir con las normas de bioseguridad, trata- Un médico u obstétrica deberá atender todos los miento de residuos patológicos, y toda aque- partos y un neonatólogo/pediatra entrenado brin- lla normativa que se relacione con la seguri- dará asistencia y/o resucitación al recién nacido. dad y los derechos de los pacientes o usuarios Los servicios complementarios o intermedios y del personal del establecimiento. (laboratorio, hemoterapia, imagentología, etc.) asegurarán las prestaciones las 24 hs.. El perfil adecuado para asegurar estas compe- tencias repite el perfil del segundo nivel de aten- 2.D.1. Cálculo del número de médicos ción. Su ampliación estará ligada al aumento Determinado en base a la hora médica: del número de especialidades. 1. Cálculo de días trabajados por médico: des- ■ Servicios intermedios contando 52 sábados, 52 domingos, 8 feria- • Laboratorio: Referirse a las normas de labora- dos, 2 días no laborables y 25 días promedio torio de análisis clínicos (RM Nº 171/97). Se de licencia anual reglamentaria asegurará prestaciones las 24 hs. con diagnós- 365 – 139 = 226 días tico rápido. Se debe asegurar capacidad para determinaciones específicas de la especiali- 2. Una hora médica diaria por 226 = 226 horas dad como análisis de líquido amniótico, etc.. anuales • Diagnóstico por imágenes: Referirse a las nor- mas de diagnóstico y tratamiento por imáge- 3. Determinación de horas netas dedicadas a nes asegurando prestaciones las 24 hs. Los es- medicina asistencial descontando 20% aproxi- pecialistas en diagnóstico por imágenes ten- mado, equivalente a 12 minutos por hora, pa- drán orientación y competencia en patologías ra reuniones anátomo-clínicas, ateneos, reco- materno-feto-neonatales y sus complicaciones. rridas de sala, etc. • Anatomía patológica: con competencia en es- tudios de placenta y autopsias materno feto- 226 x 20 = 45,2 neonatales. 100 • Hemoterapia: ver Ley Nacional de Sangre y de- cretos reglamentarios. Se asegurará la dispo- 226 menos 45,2 = 171,8 nibilidad de este recurso las 24 hs. incluyendo inmunohematología materno-feto-neonatal. 4. Determinación de minutos correspondientes a • Servicio de Nutrición. 1 hora médica asistencial • Sistemas de estadísticas y registros de la in- formación perinatal. 171,8 por 60 = 10.308 minutos • Farmacia: ver normas de Organización y Fun- cionamiento de Farmacia en Establecimientos 5. Determinación de número de consultas o Asistenciales (RMNº 641/2000). prestaciones por hora médica asistencial se- gún tiempo de atención Debe haber disponibilidad para la interconsul- Indicador: ta con todas las especialidades. 10.308 / 10 = 1.030 prestaciones de 10 minutos de atención 10.308 / x = y prestaciones de x minutos de atención 2.D. Cálculo del recurso humano en servicios de maternidad 6.Determinación del número de egresos corres- Los establecimientos asistenciales que asistan pondientes a 1 hora médica asistencial anual partos asegurarán la disponibilidad de personal según minutos de atención por paciente-día y especializado las 24 hs. con cobertura asisten- al promedio de estada aceptable para cada es- cial completa todos los días. pecialidad. 106 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 97. Norma de organización y funcionamiento de servicios de maternidad Anexo 1 Minutos de Minutos P/día por 3 6 10 12 15 20 25 30 asistencia Pac/día hora médica 10.308 10 1030 343 171 103 86 68 51 41 34 10.308 15 687 229 114 68 57 46 34 27 23 10.308 20 515 171 86 51 43 34 25 20 17 10.308 30 343 114 57 34 28 23 17 13 117. Determinación de horas médicas necesarias 9. Horas médicas a proveer según estadísticas horas médicas necesarias - horas médicas actuales =Egresos = .... horas médicas horas médicas a proveerConsultas = .... horas médicas Ejemplo del cálculo de horas médicasTotal = ..... horas médicas necesarias Servicio de obstetricia8. Total de horas médicas diarias que cuenta el Consultorio externo servicio Consultas (15 minutos /paciente) índice: 687 (Ej. 7.000 consultas / 687 = 10 médicos)… Médicos por … horas diarias = … Horas médicas… Médicos por … horas diarias = … Horas médicas Internación Obstétrica… Médicos por … horas diarias = … Horas médicas Egresos (20 minutos/3 días internación: 171) (Ej. 3.000 egresos / 171 = 17 médicos)Total de horas médicas actuales = ....... horas médicas2.D.2. Número de enfermeras por paciente según sector Número de enfermeras Sector Servicios de bajo riesgo Servicios de alto riesgo (*) Una cada dos pacientes Internación conjunta Una cada doce pacientes con complicaciones Salas de preparto o Una por paciente Una cada dos pacientes período dilatante (*) con complicaciones Sala de parto (*) Una por paciente Una por paciente Una auxiliar p/anestesia Una auxiliar p/anestesia Quirófano para cesárea (*) por paciente por paciente Una cada dos pacientes Cuidados porstparto Una cada seis pacientes con complicaciones o (recuperación) (*) en recuperación postoperatoria(*) En estos sectores (áreas críticas) la distribución de personal de enfermería será equivalente en todos los turnos. El personal de enfermería estará bajo la super- el personal médico. Entre sus responsabilidadesvisión de una enfermera diplomada, con res- incluirá la organización y supervisión de las sa-ponsabilidad para implementar políticas institu- las de preparto, parto y quirófano para cesáreas.cionales y de procedimientos, colaborando con Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -107
  • 98. Anexo 1 Norma de organización y funcionamiento de servicios de maternidad 3. MARCO NORMATIVO DE FUNCIONAMIENTO viendo los “Diez principios para el cuidado peri- natal” propuestos por la Organización Mundial ■ Dependencia de la Salud. Nivel I dependerá directamente del director del establecimiento. La asistencia contemplará: Nivel II de acuerdo a las características del esta- • Normas de procedimientos para la prevención blecimiento, el servicio dependerá del director de las infecciones hospitalarias (Resolución adjunto del área asistencial. Ministerio de Salud Nº. 355/99). Nivel III dependerá del jefe del Departamento, • Normas de bioseguridad Resolución Ministe- Área o Coordinación de Perinatología. rio de Salud Nº 393/94. • Normas de manejo de residuos patológicos en ■ Pautas de funcionamiento unidades de atención (Resolución Ministerio El servicio de maternidad programará sus ac- de Salud Nro. 349/94). tividades de acuerdo con los objetivos del esta- • Pautas de seguridad institucional para evitar el blecimiento en que se encuentre, desarrollando robo/cambio de niños. con la profundidad adecuada al Nivel de Riesgo • El servicio definirá pautas de pedidos y tomas su misión de promoción de la salud, prevención de muestras de laboratorio y otros exámenes de enfermedades, diagnóstico tratamiento y re- complementarios. habilitación. • Normas de preparación de materiales y circu- Las tareas de prevención y educación para la lación del material limpio y sucio (ver Normas salud, se realizarán en colaboración con los pro- de Organización y Funcionamiento de las fesionales de las áreas correspondientes, asegu- áreas de esterilización de los establecimientos rando la participación de la mujer y su familia en asistenciales Resolución Ministerial Nº. 209/96 el cuidado del embarazo. y Res. 348/94). La asistencia se realizará en forma ambulato- • El servicio definirá criterios de admisión y ria y en internación en áreas físicas acondiciona- egresos. das al efecto según los requisitos especificados • Normas para la derivación de pacientes (ver en esta norma. normativa para móviles de traslado sanitario También se contemplará la atención de la ur- Resolución Ministerial Nº 794/97). gencia y cuando corresponda, se realizará la • Normas o guías para la atención del embarazo, atención e internación domiciliaria. parto y puerperio normales y de riesgo. Como área de especialidad atenderá las inter- • Normas o guías para la promoción, protección consultas de otros servicios. y mantenimiento de la lactancia materna. Participará de las tareas de comisiones, comi- • Guías para la participación de la familia (acom- tés y grupos de trabajo del establecimiento tales pañante en sala de partos, internación conjun- como: docencia e investigación, bioética, infec- ta, horario amplio de visitas, residencias para tología, historia clínica, entre otros. madres). Desarrollará programas de educación e inves- tigación en la especialidad según el Nivel del es- Las pautas institucionales deben ser frecuen- tablecimiento. temente actualizadas y, al igual que las normas Se describe el tipo de cuidado adecuado para citadas, estar disponibles las 24 hs. del día para cada nivel de atención y las funciones que de- la consulta por todo el personal del servicio. ben asegurarse en términos de proceso. En este trabajo no se describen procedimien- 3.A.1. Atención ambulatoria del primero y segundo tos. Estos se analizan en las guías específicas nivel de atención como en “El cuidado prenatal: Guía para la prác- Contará con un sistema de administración que tica del cuidado preconcepcional y del control le facilite la programación de su operatoria y le prenatal” (Ministrio de Salud, 2002). permita conocer el nivel de actividad o cobertu- Los servicios utilizarán estas guías y las adap- ra alcanzada en la comunidad del área de su res- tarán a cada ámbito según corresponda promo- ponsabilidad. 108 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 99. Norma de organización y funcionamiento de servicios de maternidad Anexo 1Las actividades a desarrollar son: • Test diagnósticos fetales tales como: estudios• Registro de prestaciones: uso de fichero cronoló- de líquido amniótico, evaluaciones biofísicas, gico, Sistema Informático Perinatal –SIP–, carné estudios ecográficos, ecocardiográficos y car- perinatal u otro instrumento de registro que po- diotocográficos feto-maternos. sibilite evaluar la atención, cobertura y elabora- • Terapéuticas fetales de alta complejidad. ción de informes de gestión convenientes. • Tratamiento médico-quirúrgicos.• Actividades previstas en el Programa de Salud • Consultas genéticas. Reproductiva y Procreación Responsable. • Manejo de complicaciones médicas y obstétricas.• Control preconcepcional con actividades de promoción y protección de la salud en la mu- 3.B.1. Atención en internación jer desde la adolescencia. A continuación se describe el tipo de cuidado• Control prenatal con evaluación del progreso que debe brindar el servicio durante la internación normal del embarazo y cálculo de la edad ges- de acuerdo al nivel de atención y las funciones que tacional. deben ser provistas en términos de proceso.• Evaluación de riesgo a partir de los antecedentes. El tipo de cuidados se basa en las necesidades• Examen físico e interpretación de resultados. individuales de la madre y su hijo; no obstante,• Interpretación de los estudios de laboratorio, ambos pueden tener necesidades diferentes por ultrasonografía, monitoreo cardiotocográfico presentar diferentes niveles de riesgo. Esta difi- fetal, entre otros. cultad requiere enfatizar todo lo necesario para• Detección de factores de riesgo. mantener juntos a la madre y su hijo creando• Conocimiento de mecanismos de: condiciones que aseguren a la familia el libre ac- • Interconsulta. ceso a ambos. • Referencia y contra-referencia. • Consultas de orden psico-social. 3.B.2. Internación en el segundo nivel de atención • Preparación integral para la maternidad. Son servicios que se desenvuelven en estable- • Conocimiento para diagnosticar el trabajo cimientos de salud con internación de tipo ge- de parto. neral (medicina general) o especializada (mater- • Promoción de la lactancia. nidades), que deben asegurar un nivel de cuida- • Coordinación de cuidados con servicios au- dos básico en el marco de las “condiciones obs- xiliares (hemoterapia, servicio social, trans- tétricas esenciales” . porte, atención domiciliaria). Estas instituciones deben asegurar:• Control del puerperio. 1. Vigilancia y cuidado de todas las mujeres admi-• Promoción comunitaria. tidas o referidas de otros servicios de obstetri- cia, con rutinas de evaluación del nivel de ries- En este nivel de “cuidados básicos” la comu- go y adecuado sistema de referencia a ámbitosnidad debe participar activamente. Una pobla- de mayor complejidad cuando se requiera.ción mejor informada estará en mejores condi- 2. Adecuada capacidad para detectar y dar res-ciones de contribuir a la vigilancia y detección puesta a problemas no anticipados durante laprecoz de signos de alarma, será capaz de adop- atención prenatal, como los que ocurren du-tar decisiones adecuadas favoreciendo la utiliza- rante la atención del trabajo de parto, el partoción correcta de los servicios ofrecidos y la asis- y el puerperio.tencia oportuna a los mismos. 3. Atención del parto de bajo riesgo. 4. Capacidad para iniciar una cesárea de urgencia3.A.2. Atención ambulatoria en el tercer dentro de los 30 minutos de decidida tal conducta. nivel de atención 5. Disponibilidad de sangre o plasma para trans- Contará con un sistema de información que fusión las 24 horas.permita el control de gestión redefiniendo su 6. Disponibilidad de anestesia, radiología, eco-misión de acuerdo a los cambios del contexto y grafía y laboratorio las 24 horas.la planificación. 7. Cuidados puerperales. Adicionalmente a las actividades de los nive- 8. Acuerdos para interconsultas y referencia deles 1 y 2 se adicionan: pacientes. Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -109
  • 100. Anexo 1 Norma de organización y funcionamiento de servicios de maternidad 9. Programas amplios de participación de la fa- 2. Atención del embarazo y parto de riesgo. milia en el parto y la internación de la madre 3. Atención de las complicaciones médicas u y su hijo. obstétricas graves que requieran terapia o cui- 10. Sistemas de registro y documentación tales dados intensivos. como el Sistema Informático Perinatal, Epi In- 4. Investigación y capacitación del recurso hu- fo, etc.. mano. 11. Pase de sala diario, incluyendo la totalidad de 5. Monitoreo y evaluación de la actividad perina- internadas, hecho llevado a cabo por médico tológica local y regional. de planta y/o jefe del servicio. 6. Evaluación de tecnologías novedosas. 12. Pases de guardia. 13. Reuniones periódicas del equipo de salud (en ■ Pautas de gestión administrativa: ateneos y actividades docentes) para discutir Programar y ejecutar el presupuesto de inver- casos, planificar el accionar futuro y analizar siones y gastos de funcionamiento que incluye los resultados de la gestión. poseer el programa anual del servicio siguiendo 14. Conformación o participación del servicio en las normas dictadas por la Dirección del estable- los comités institucionales de: bioética, docen- cimiento. cia e investigación, historias clínicas, infeccio- Implementar los mecanismos técnicos admi- nes intrahospitalarias, vigilancia de la morbi- nistrativos necesarios para registrar todos los mortalidad materna y la mortalidad infantil. datos de movimientos dentro del servicio. Para ello es necesario que disponga de indica- 3.B.3. Internación en el tercer nivel de atención dores y estándares que indiquen los valores de Son servicios que se desenvuelven en estable- ponderación de cada actividad. cimientos de salud con internación de tipo ge- Registro de la actividad: Su objetivo es llevar neral (medicina general) o especializada (mater- un registro de las actividades diarias con fines nidades), que deben asegurar un nivel de cuida- estadísticos y de control de la gestión. dos especializado, contando con servicio de te- Controles: Se realizarán sobre las tres dimen- rapia intensiva, ajustándose a las Normas de siones de la asistencia médica: Estructura, los Servicios de Terapia Intensiva de adultos. Procesos y los Resultados. Estas instituciones deben asegurar todas las Documentos: Se llevará un registro y archivo funciones descriptas para el nivel básico más: de toda la documentación necesaria desde el 1. Provisión de cuidados amplios para la totali- punto de vista legal y administrativo según esté dad de las mujeres admitidas o referidas de reglamentado por la jurisdicción correspondien- otros centros asistenciales, cualquiera sea su te y por las autoridades del establecimiento. nivel de riesgo. 110 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 101. Norma de organización y funcionamiento de servicios de maternidad Anexo 1 TA B L A S R E S U M E NTabla 1: Organización de la atención prenatal ambulatoria Nivel Tipo Funciones Recurso humano de Riesgo de cuidado Bajo Básico • Registro de prestaciones: uso de fichero cronológico, Obstétrica. Sistema Informático Perinatal –SIP–, carné perinatal u Médico obstetra o otro instrumento de registro que posibilite evaluar la Tocoginecólogo. atención, cobertura y elaboración de informes de ges- Médico de familia o tión convenientes. generalista entrenado, • Actividades previstas en el Programa de Salud Repro- Trabajador social, ductiva y Procreación responsable. Asistente social o • Control preconcepcional con actividades de promo- agente sanitario ción y protección de la salud en la mujer desde la adolescencia. • Control prenatal con evaluación del progreso normal del embarazo y cálculo de la edad gestacional. • Evaluación de riesgo a partir de los antecedentes. • Examen físico e interpretación de resultados. • Interpretación de los estudios de laboratorio, ultrasono- grafía, monitoreo cardiotocográfico fetal, entre otros. • Detección de factores de riesgo. • Conocimiento de mecanismos de: • Interconsulta. • Referencia y contra-referencia. • Consultas de orden psico-social. • Preparación integral para la maternidad. • Conocimiento para diagnosticar el trabajo de parto. • Promoción de la lactancia. • Coordinación de cuidados con servicios auxiliares (hemoterapia, servicio social, transporte, atención domiciliaria). • Control del puerperio. • Promoción comunitaria. Alto Especializado Todos los cuidados básicos más: Obstétrica. • Test diagnósticos fetales como: estudios de líquido Médico obstetra o amniótico, evaluaciones biofísicas, estudios ecográ- Tocoginecólogo. ficos, ecocardiográficos y cardiotocográficos feto- Médico de familia o maternos. generalista entrenado, • Terapéuticas fetales de alta complejidad. Anestesiólogo, • Tratamiento médico-quirúrgicos Trabajador social, • Consultas genéticas. Asistente social o • Manejo de complicaciones médicas y obstétricas. agente sanitario Psicólogo. Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -111
  • 102. Anexo 1 Norma de organización y funcionamiento de servicios de maternidad Tabla 2: Organización de la atención en internación Nivel Tipo Funciones de Riesgo de cuidado Bajo Básico • Vigilancia y cuidado de todas las mujeres admitidas o referidas de otros servi- cios de obstetricia, con rutinas de evaluación del nivel de riesgo y adecuado sistema de referencia a ámbitos de mayor complejidad cuando se requiera. • Adecuada capacidad para detectar y dar respuesta a problemas no anticipa- dos durante la atención prenatal, como los que ocurren durante la atención del trabajo de parto, el parto y el puerperio. • Atención del parto de bajo riesgo. • Capacidad para iniciar una cesárea de urgencia dentro de los 30 minutos de decidida tal conducta. • Disponibilidad de sangre o plasma para transfusión las 24 hs.. • Disponibilidad de anestesia, radiología, ecografía y laboratorio las 24 hs.. • Cuidados puerperales. • Acuerdos para interconsultas y referencia de pacientes. • Programas amplios de participación de la familia en el parto y la internación de la madre y su hijo. • Sistemas de registro y documentación tales como el Sistema Informático Pe- rinatal, Epi Info, etc.. • Pase de sala diario, incluyendo la totalidad de las internadas, llevado a cabo por médico de planta y/o jefe del servicio. • Pases de guardia diarios. • Reuniones periódicas del equipo de salud (en ateneos y actividades docentes) discutiendo casos, planificando el accionar futuro y analizando resultados de la gestión. • Conformación o participación del servicio en los comités institucionales de: bioética, docencia e investigación, historias clínicas, infecciones intrahospita- larias, vigilancia de la morbimortalidad materna y la mortalidad infantil. Alto Especializado Todas las funciones descriptas para el nivel básico más: • Provisión de cuidados amplios para la totalidad las mujeres admitidas o refe- ridas de otros centros asistenciales, cualquiera sea su nivel de riesgo. • Atención del embarazo y parto de riesgo. • Atención de las complicaciones médicas u obstétricas graves que requieran terapia o cuidados intensivos. • Investigación y capacitación del recurso humano. • Monitoreo y evaluación de la actividad perinatológica local y regional. • Evaluación de tecnologías novedosas. 112 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 103. ANEXO 2 A2NORMA DE ORGANIZACION Y FUNCIONAMIENTODE SERVICIOS DE NEONATOLOGIA.CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES Aprobada por Resolución Ministerial Nº 306/02 FUNDAMENTOS área donde funcionan los servicios, el número de partos, la distancia entre servicios que pue- La mortalidad neonatal (MN), es la fracción dan funcionar en red y la disponibilidad de re-más importante de la mortalidad infantil (MI). Si cursos. Teniendo en cuenta estas consideracio-bien se ha producido un descenso de la MN en nes los servicios de neonatología y sus cuida-los últimos años, esta permanece elevada con dos intensivos pueden clasificarse en tres nive-importantes diferencias entre regiones y provin- les con diferentes límites en las actividades cu-cias de nuestro país. Además, la mortalidad rativas que pueden brindar:postneonatal (MP), depende en una proporciónimportante, de causas neonatales (bajo y muy NIVEL 1bajo peso al nacer), y de la morbilidad crónicaderivada de la patología neonatal. ■ Características 1. a. Menos de 1.500 partos anuales. Por estas razones es necesario mejorar la or- 1. b. Menos de 1.500 partos anuales pero pertene-ganización y funcionamiento de los servicios de cientes a zonas geográficas aisladas con grandesneonatología con cuidados intensivos neonata- distancias a centros de mayor complejidad.les, a fin de lograr estándares mínimos que per- Menos de 1.500 partos anuales pero con pato-mitan un cuidado efectivo y una producción que logía obstétrica derivada de alto riesgo y altagenere una disminución de la MN y de la morta- frecuencia de neonato patológico.lidad en la terapia intensiva. Menos de 1.500 partos anuales con alta deri- vación de neonatos patológicos. Esta guía procura establecer las bases de unainterrelación de los servicios que posibilite, te- Para el análisis del grupo 1 debe tenerse enniendo en cuenta la gran variabilidad demográ- cuenta las siguientes variables:fica y de recursos de nuestro país, lograr el má- A. la internación neonatal para una población sinximo efecto a través de la vinculación adecuada riesgos constituye 10-15% de los nacimientos.de las instituciones. B. el censo promedio para estas unidades es de 6-8 neonatos. ORGANIZACION DE LOS C. los requerimientos de ARM son menores a 30 NIVELES DE ATENCIÓN pacientes anuales en estas unidades. Bajo estos supuestos, si estos efectores fun- En nuestro país para establecer los niveles de cionaran en centros urbanos con posibilidad deatención en las terapias intensivas neonatales rápida derivación pueden establecerse los si-es necesario, dada la enorme extensión geográ- guientes servicios para brindar:fica, considerar los aspectos demográficos del Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -113
  • 104. Anexo 2 Norma de organización y funcionamiento de los servicios de neonatología. 1. a. Menor de 1.500 partos anuales. misma institución la mayor parte de la patología 1. Parto normal, cesárea. compleja incluyendo la quirúrgica, con excep- 2. Recepción y reanimación del neonato de tér- ción de la cirugía cardiovascular. mino y pretérmino. Derivar la amenaza de par- Las maternidades aisladas son limitadas en to prematuro, de menos de 32 semanas de número en el país y deben derivar a hospitales gestación. pediátricos los casos antes mencionados, aun- 3. Infusión de soluciones endovenosas. que sería razonable que las especialidades pe- 4. Cateterización umbilical (> a 1.000 partos). diátricas más requeridas realicen dos visitas se- (<1000 partos solo en emergencia para reani- manales como mínimo a la maternidad. mación). Lo mismo sucede con estos pacientes en 5. Exanguinotransfusión (> a 1.000 partos). áreas geográficas aisladas donde no se cuenta 6. Tratamiento de la dificultad respiratoria con con especialidades pediátricas quirúrgicas. halo cefálico o con CPAP . 1b.En los servicios de < 1.500 partos que perte- NIVEL 3 necen a áreas geográficas aisladas, con difi- cultades de derivación o aquellos que atien- Corresponde a los servicios de mayor comple- den población de alto riesgo y/o alta frecuen- jidad que practican todos los servicios neonata- cia de derivación de neonatos patológicos se les (1 a 7), e incluyen: debe agregar: 8. técnicas de rescate de SDR grave (alta fre- 7. Asistencia Respiratoria Mecánica. cuencia, oxido nítrico). 9. cirugía de malformaciones complejas. NIVEL 2 10. cirugía cardiovascular. Mayor a 1.500 partos. Estos servicios funcionan en hospitales pediá- Corresponde a servicios que por su número tricos de alta complejidad y sería deseable que de partos tienen censos superior a 10 pacientes hubieran por lo menos uno en ciertas regiones promedio, que aumentan proporcionalmente del país (Sur, Noreste, Noroeste, Cuyo y cuatro con el número de nacimientos. Por esta razón en la zona Central), de acuerdo al número de también aumentan en proporción los requeri- partos y a la demanda potencial por estas pato- mientos de ARM y de la necesidad de atender logías complejas. RN con patología malformativa y de resolución quirúrgica. Registros Estos servicios deben brindar los servicios Todos los servicios deben poseer: presentados para el nivel 1 (1 a 7), y deben, ade- 1. Registro manual e informatizado de ingresos, más, resolver la patología quirúrgica y los casos egresos, defunciones, diagnósticos, peso al complejos que requieran de especialización pe- nacimiento, derivaciones. Tasa de neonatos diátrica (ej. oftalmológica, retinopatía del pre- menores de 1.500 grs. y menores de 2.500 grs. maturo diagnóstico de cardiopatía congénita). 2. Resultados: Para este fin los servicios de maternidad incor- a. Mortalidad por intervalos de peso de 500 grs. porados a hospitales generales con mayor nú- b. Mortalidad en ARM por diagnósticos e in- mero de partos y servicios de pediatría con es- tervalos de peso. pecialidades pediátricas deben resolver en la c. Tasa de infección hospitalaria. 114 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 105. Norma de organización y funcionamiento de los servicios de neonatología. Anexo 2 ESTRUCTURA DE LOS SERVICIOS • Los lavatorios deben poseer canillas que no re- DE NEONATOLOGÍA CON quieran la mano para su apertura y cierre. Las pi- CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES letas deben estar ubicadas dentro de cada sector y no deben obligar a recorrer más de 6 metros.ÁREAS FÍSICAS GENERALES• Sector de recepción y reanimación del RN en ■ Sector de recepción y reanimación del sala de partos (Nivel 1 y 2). recién nacido en sala de partos (Nivel 1 y 2)• Unidad de Terapia Intensiva Neonatal UTIN (Ni- Área destinada exclusivamente a la recepción- vel 1b, 2, 3) . /reanimación del RN contigua a las salas de partos-• Unidad de Cuidados Intermedios Neonatales /quirófanos (dentro de la misma zona de acceso UCIN (Nivel 1a, 1b, 2, 3). restringido) con una superficie no menor a 6 m2.• Sector de Crecimiento (Nivel 1, 2, 3). • Un área cada 3 salas de partos/quirofanos.• Cuidados mínimos (Nivel 1, 2, 3). • Cada área debe tener:• Internación conjunta madre-hijo (Nivel 1, 2). • Mesada fija o servocuna con acolchado la- vable, que permita atender a dos (2) RN en La diferencia entre la UTIN y UCIN está dada forma simultánea.por los diferentes niveles de complejidad de los • Lavatorio con agua caliente las 24 hs., quepacientes y no por diferente complejidad y can- permita bañar al RN.tidad de los equipos de control y atención. • Dos tomas de Oxígeno, una de aire compri- Los servicios de Neonatología deberían ubicar- mido y una de aspiración.se preferentemente cerca del Centro Obstétrico • Instalación eléctrica adecuada con 6 enchu-(Niveles 1,2) y tienen que contar con una ade- fes. Luces de emergencia. Conexión a grupocuada unidad de transporte para los casos que electrógeno.requieren traslado estable del neonato a la UTIN. • Sistema de calorificación que asegure 37° El servicio de Neonatología debe constituir C sobre mesada o servocuna.una unidad funcional aislada físicamente del • Comunicación con Unidad de Cuidados In-resto de los servicios y áreas de la institución. tensivos Neonatales. Debe existir salida de emergencia del área to-tal, equipo antiincendio y comunicación electró- ■ Internación conjunta madre-hijo (Nivel 1, 2)nica y telefónica completa. • Ambientes con 9 m2 por cama con su cuna. • Oficina exclusiva de enfermería.■ Estructura Común de los servicios de • Un lavabo cada cuatro neonatos. Neonatología • Un recinto para actividades de promoción de• Antesala de recepción para padres y hermanos la salud (opcional). del RN y el personal con lavatorios, toalleros de papel, armarios y percheros. ■ Sector cuidados mínimos y crecimiento• Sala de reunión de padres y familiares (>1500 (Niveles 1, 2, 3). partos). • Superficie de 2,8 m2 por paciente en cuna o in-• Comodidades para la estadía de madres para cubadora. prematuros en crecimiento e internaciones • Oficina de enfermería propia. prolongadas. Nivel 1, 2 y 3. • Unidad separada funcionalmente de cuidados• Superficie habilitada por plaza de cada pacien- intensivos e intermedios. te de 2,8 m2. Temperatura ambiental 25-26°C. • Ambiente familiar con activa participación de Adecuada luz natural. Pisos y paredes lavables los padres. hasta 2,80 mts. en todas las zonas. • Monitoreo (saturometría) de neonatos de• Estación de enfermería en UTIN y UCIN que <2000 gramos o que tengan indicación clínica comunique con todos los ambientes con una por su enfermedad de base. superficie mínima de 6m2. • Un lavatorio cada cuatro neonatos.• Depósito en el área para instrumental, equi- • Una boca de oxígeno, una de aire y una de as- pos, medicamentos, ropa. piración cada tres plazas.• Sala de reunión /aula para capacitación del • Temperatura estable 25-26°C. equipo de salud. Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -115
  • 106. Anexo 2 Norma de organización y funcionamiento de los servicios de neonatología. ■ Sector de cuidados intermedios y cuida- • Las piletas son de profundidad suficiente para dos intensivos (Niveles 1, 2, y 3) no salpicar y drenar adecuadamente. • Constituyen unidades funcionales aisladas físi- • Baños suficientes para personal, padres y visitantes. camente del resto del área de Neonatología • Agua potable, caños no embutidos. con acceso restringido. • Antesala de recepción para padres y personal ■ Instalación de oxígeno, con dos lavatorios, toalleros de papel, reci- aire comprimido y aspiración piente de residuos, percheros, armarios. • Sistema de provisión de oxígeno, aire compri- • Sala de reunión de padres y planillas del neonato. mido y aspiración centrales, con alarmas de • Pasillos amplios que permiten el paso de equi- volumen o visuoacústicas. pos necesarios. • Tanque de oxígeno líquido y una batería de • Estación de enfermería de más de 6 m2 en ca- cuatro tubos para emergencia. da sector con comunicación con todos los am- • Posee al menos dos compresores a pistón seco con bientes. ciclo refrigerante, toma de aire exterior con drena- • Habitaciones de aislamiento de 24 m2. je del agua condensada y filtros bacterianos. • Sectores de 24 m2 con un máximo de seis pa- • Bomba de vacío para aspiración. cientes. • Dos bocas de oxígeno, una de aire y una de as- • Depósitos para instrumental, medicamentos, ropa. piración por cada plaza de cuidados intensivos • Señalización adecuada. e intermedios. • Salida de emergencia. • Matafuegos de distintas clases (eléctricos y otras). • Comunicación electrónica y/o telefónica con distintos sectores del área y la institución. ■ Salidas de emergencia • Vestuario para personal propio. Sistema de temperatura ambiente • Sala de trabajo de médicos y dormitorio de • Ventanas grandes y fijas con vidrios especiales médicos en la planta. o dobles. • Estación de lavado y preparación de materiales. • Sistema de ventilación y refrigeración/calefacción • Uso de fórmulas estériles de producción central. con aire filtrado que evite la recirculación del aire • Cocina de leche con sector limpio con esterili- y control de temperatura con termostatos. zación terminal y sector sucio. • Control periódico del ruido ambiental. • Sector de lactario de leche humana. • Espacio para charla con los padres. EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL • Residencia de madres (recomendable). • Área de preparación de soluciones parentera- ■ Recepción del recién nacido les y medicación o farmacia con dispensación • Balanza, pediómetro, cinta métrica inextensible. central de dosis. • Toallas, compresas estériles y ropa quirúrgica • Sala de procedimientos. para la atención del neonato. • Gorra y láminas de plástico estériles para el ■ Instalación eléctrica neonato pretérmino. • Grupo electrógeno de capacidad completa pa- • Termómetro de pared y reloj grande. ra el área. • Fuente de luz sobre la mesa de reanimación. • Circuitos alternativos. • Equipo para correcta identificación del neonato • Doce enchufes por unidad de cuidados intensi- que incluya pulsera codificada para madre y niño. vos y seis enchufes por plaza de cuidados in- • Bolsa tipo ambú con reservorio con válvula de termedios. seguridad de presión, mascarillas, tubos en- • Llaves por sectores. Existen disyuntores, cir- dotraqueales (2.5- 4), laringoscopio de rama cuitos alternativos, luces de emergencia y de recta con distinto tamaño, caja de canalización intensidad regulable. umbilical. Los tubos endotraqueales son des- cartables. Debe haber provisión para reanimar ■ Instalación sanitaria dos neonatos simultáneos. • Los lavatorios poseen canillas que no requie- • Posee material para efectuar grupo, Rh, Coombs, ren la mano para apertura y cierre. hematocrito, gases en sangre y glucemia y cultivos. 116 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 107. Norma de organización y funcionamiento de los servicios de neonatología. Anexo 2• Hay dos bocas de oxígeno, una de aire y una • Incubadoras: 4 cada 100 ingresos (nivel 3). de aspiración. Calentador/humedificador. • Incubadora de transporte intra/extrainstitucio-• Disponibilidad de medicamentos a la mano pa- nal (nivel 1, 2 y 3). ra reanimación. • Equipos de luminoterapia: 1 cada 300 nacimien-• Equipo de transporte (incubadora de transpor- tos (nivel 1 y 2) 1 cada 100 ingresos (nivel 3). te o servocuna). • Balanza de 10.000 grs. (electrónica): 1 cada 4 plazas. • Oxímetro de pulso: 1 por cada plaza en cuida-■ Internación Conjunta dos intensivos e intermedios. (nivel 1, 2 y 3).• Cuna de acrílico, pie cromado con estante y/o • Dos bombas de infusión a “cassette” o jeringa cajón, con colchón con funda lavable. por plaza de cuidados intensivos y 1 por plaza• Balanza, pediómetro, cinta métrica. de Cuidados Intermedios.• Recipiente de desperdicios de plástico con ta- • Equipo de exsanguíneo transfusión. pas y bolsas de polietileno para • Monitor de cabecera con medición de ECG, 1 residuos con colores identificatorios. cada 2 plazas en cuidados intensivos y cuida-• Toallas descartables. dos intermedios.• Suministro de oxígeno, aspiración. • Medición de tensión arterial invasiva (1 cada 2• Equipo de resucitación. ó 3 plazas) en cuidados intensivos (nivel 3), 1• Aparatos o sistemas utilizables para educación cada 6 plazas (nivel 2). de la salud. • Medición de tensión arterial no invasiva, 1 cada 3 plazas en cuidados intensivos (nivel 2 y 3).■ Cuidados tansicionales • Medición de tensión arterial no invasiva 1 cada 4-• Neonatos sanos con madres internadas. 6 plazas en cuidados intermedios (nivel 1b, 2 y 3).• Neonatos con ictericia que requieran luminoterapia. • Bolsa ambú cada plaza de terapia intensiva y• Equipamiento igual a internación conjunta cada 4 plazas de terapia intermedia. añadiéndose equipos de luminoterapia. • Electrocardiógrafo. • Equipo completo de reanimación.■ Crecimiento de Prematuros • Equipo de drenaje de neumotórax.• Incubadora de circuitos cerrado cada 250 naci- • Transiluminador. mientos/año. • Refrigerador.• Monitoreo de cabecera (ECG y/o saturometría) • Ecografía Doppler disponible. para neonatos <37 semanas de edad post con- • Oftalmoscopio-Otoscopio. cepcional sin antecedentes de apnea. • Densitómetro.• Cunas de acrílico, pie cromado. • Equipo Rx. Portátil disponible.• Bandeja individual (estetoscopio, termómetro) • Desfibrilador. para cada plaza. • Respirador de presión ciclado por tiempo, 1 por• Equipo de resucitación. cada plaza de cuidado intensivo (nivel 2 y 3) y• Equipos de luminoterapia de 8 tubos, spot o 1 cada 4 plazas de cuidado intermedio (nivel 3). luz azul, 1 c/ 2-3 incubadoras. • Respirador de transporte.• Balanzas, pediómetros. • Equipo de respiración sincronizada (opcional -• Bombas de perfusión. nivel 2 y 3).• Balanza de pañales. • Monitor de función respiratoria (opcional - ni-• Stock de medicamentos completos para la do- vel 2 y 3). sificación de 24 horas. • Ventilador de alta frecuencia (opcional - nivel 2 -• Stock de material descartable para 24 horas. más de 2.000 partos, nivel 3). • Equipo de presión positiva continua.■ Cuidados intermedios e intensivos • Halos: 1 por cada 4 plazas de cuidados intensi-• Servocunas: 1 cada 4 incubadoras (nivel 1 y 2) vos e intermedia. ó 1 cada 800-1.000 nacimientos. • Bomba de aspiración negativa: 1 cada 3 respi-• Servocunas: 2 cada 100 ingresos (nivel 3). radores.• Incubadoras: 1 cada 250 nacimientos/año • Oxímetro ambiental: 1 cada 6 incubadoras. (nivel 1 y 2). • Calentadores humedificadores: 1 por cada Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -117
  • 108. Anexo 2 Norma de organización y funcionamiento de los servicios de neonatología. plaza de cuidados intensivos e intermedios. RECURSOS HUMANOS • Stock de medicamentos y material descartable Se establece una diferencia según el nivel de para 24 horas. los servicios de Neonatología en relación a la dedicación de los médicos de planta sostenién- MEDICAMENTOS dose estable los requerimientos de enfermería • Adrenalina. según la complejidad de los pacientes. • Albúmina desalada 5%. • Amikacina. ■ Aspectos Generales • Ampicilina. • Examen psicofísico de ingreso que incluye Rx. • Anfotericina. de tórax, serología (hepatitis, rubéola, HIV). • Atenolol. • Examen médico post enfermedad y anual. • Bicarbonato de sodio molar. • Personal con infección respiratoria no puede • Cloruro de potasio molar. atender pacientes. • Cloruro de sodio hipertónico. • Legajo con evaluaciones periódicas de desempeño. • Digitalicos. • Certificación del nivel profesional por autori- • Dobutamina. dad nacional y/o provincial y currículum vitae • Dopamina. actualizado. • Enalapil. • Furosemida. NIVEL 1A • Gentamicina. • Heparina. ■ Médicos • Indometacina. • Jefe de Servicio con título de pediatría y for- • Meropenen. mación neonatológica o certificación en Neo- • Milrinona. natología con dedicación al menos de 30 ho- • Prostaglandinas. ras semanales designado por concurso. –De- • Salbutamol. bería poseer formación en administración y • Solución fisiológica. gestión sanitaria–. • Solución glucosada 5, 10, 25, 50%. • Médico pediatra de planta (>500 partos anuales) • Surfactante. cada 4-6 plazas de cuidados intensivos o inter- • Vancomicina. medios y además hasta 15 plazas de menor complejidad incluyendo recién nacidos sanos. INSUMOS MÍNIMOS • Dedicación de una hora médica por cada 3 neo- • Abocath diferentes medidas. natos en crecimiento o cuidados intermedios y • Agujas tipo Butterfly 21, 23. por cada neonato en cuidados intensivos. • Bombas de infusión continua a jeringa para ali- • Médico pediatra de guardia con experiencia en mentación enteral. neonatología activo, uno por cada 10 plazas • Cobertor estéril de plástico para neonatos de (cuidados intensivos). muy bajo peso. • Correctores y prolongadores de tubuladuras. ■ Enfermería • Domo de medición de presión arterial invasiva • Jefa de enfermería con capacitación en Neona- y presión venosa central. tología. • Equipo de drenaje pleural. • Enfermería profesional (>=60%). • Guías y tubuladuras de suero. • Distribución de número y formación igual en • Jeringas 1, 2, 5, 10 y 20 ml. todos los turnos. • Llaves de tres vías. • Una enfermera cada 2 pacientes de cuidados • Ropa de neonatos de diferente peso al nacer. intensivos, 4 de cuidados intermedios y creci- • Set de cateterización percutánea. miento, 8 en cuidados transicionales y 12 en • Sondas de alimentación oral. internación conjunta. • Sondas de aspiración de la vía aérea. • La distribución de enfermeras puede modifi- • Sondas de aspiración digestiva. carse según la gravedad de los pacientes y las • Sondas de evacuación vesical. demandas de horas de atención con indepen- 118 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 109. Norma de organización y funcionamiento de los servicios de neonatología. Anexo 2 dencia de los niveles de internación (cuidados NIVEL 3 intensivos e intermedios).• El personal de enfermería rota, se adiestra en ■ Médicos todas las secciones, recibe educación conti- • Jefe con certificación neonatológica nacional o nua y evaluación periódica. SAP con dedicación de por lo menos 36 horas semanales.NIVEL 1B Y 2 • Médicos pediatras de planta con certificación neonatal cada cuatro plazas de cuidados in-■ Médicos tensivos y 36 horas semanales.• Jefe de Neonatología con certificación Nacio- • Dedicación de 1 hora médica cada dos neona- nal y/o de la SAP con dedicación de 36 horas tos de cuidados intermedios y cada neonato semanales. de cuidados intensivos.• Médicos pediatras de planta con certificación • Un médico pediatra de guardia con certifica- neonatal 1 cada 4-6 plazas de cuidados inten- ción de postgrado en cuidados intensivos sivos y uno cada 10 plazas de cuidados inter- neonatales cada 12 plazas de terapia intensiva medios y 30 horas semanales. Además 1 mé- y de cuidados intermedios. dico cada 15 plazas de menor complejidad in- cluyendo recién nacidos sanos. ■ Enfermería• Dedicación de una hora médica por 3 neonatos • Supervisora cubierta por enfermera diploma- de cuidados intermedios o crecimiento y 1 de da con formación en neonatología, cuidados cuidados intensivos. intensivos, gestión y salud pública.• Médico pediatra de guardia con formación • Jefa de enfermería de cuidados intensivos, in- neonatal permanente por cada 12 plazas de termedios y recuperación. cuidados intermedios e intensivos. • La enfermería rota por todas las áreas.• Un médico pediatra en sala de partos por cada • Distribución igual en todos los turnos. 2.000 partos anuales. • Hay una enfermera por cada paciente en ARM y/o inestable en cuidados intensivos y cada 3-■ Enfermería 4 pacientes de cuidados intermedios y cada 8• Supervisora cubierta por enfermera diploma- pacientes en recuperación neonatal. da con formación en gestión y salud pública, en cuidados intensivos neonatales y designa- OTROS RECURSOS DE PERSONAL da por concurso abierto.• Relación enfermería profesional / total mayor • Farmacéutico para preparación de monodosis 75%. (unidades tipo 2 y3).• Distribución igual en todos los turnos. • Nutricionista a cargo de lactario de fórmulas y• Hay una enfermera por cada uno o dos pacientes de leche humana (unidades tipo 2 y 3). en cuidados intensivos, cada cuatro en cuidados • Mucama cada 10-15 pacientes en todos los turnos. intermedios y prematuros, diez en cuidados • Auxiliar de servicio 1 cada 15 pacientes (unida- transicionales y doce en internación conjunta. des tipo 2 y 3).• Rota el personal por todas las áreas. • Asistente social cada 20 pacientes especial del• Recibe adiestramiento continuo y evaluación servicio. periódica. • Salud mental (1 profesional c/20 plazas).• Hay enfermera epidemiológica (>2500 partos • Un empleado administrativo c/15 plazas. anuales). • Un técnico electrónico asignado al servicio.• Hay enfermera de transporte (transporte intra- hospitalario necesario). Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -119
  • 110. Anexo 2 Norma de organización y funcionamiento de los servicios de neonatología. SERVICIOS COMPLEMENTARIOS • Normas de criterio de admisión y alta. ■ Laboratorio • Normas para la derivación de los pacientes. • Se usan sólo microtécnicas y atiende las 24 horas. • Sistema informativo (SIP Epiinfo) para regis- , • Equipo de análisis rápido en el área (>2.000 trar datos de los pacientes internados y su re- partos-servicios tipo 3). sumen anual. • El laboratorio central puede informar en me- • Indicadores centinelas. nos de 1 hora (gases en sangre, glucemia, • Capacitación continua del personal. uréa, calcio). • Control de calidad periódico de las determinaciones. REGISTROS • Mortalidad perinatal. ■ Imágenes • Mortalidad neonatal, precoz y tardía. • Servicio de radiografías las 24 horas. • Mortalidad neonatal por intervalos de peso de • Servicio de ecografía 6 horas con supervisión 500 gramos. profesional (1b y 2) y 24 horas (3). • Tasa de infección nosocomial. • Técnico de guardia activa 24 horas (1b, 2 y 3). • Mortalidad en ARM. • Controles de radiación periódicas en el área y 3 • Frecuencia de complicaciones más importan- delantales de plomo para protección del personal. tes. ■ Hemoterapia OTROS PROGRAMAS • Técnico de guardia activa 24 horas. Programa de atención de egresados de cuida- • Examen de rutina para chagas, lues, hepatitis, dos intensivos (<1500 gramos, cardiopatías con- HIV, CMV. génitas, pacientes quirúrgicos, displasia bronco- • Programa de donantes para prematuros (2 y 3). pulmonar y otras). • Programa de transfusiones pequeñas (2 y 3). • Banco de sangre. HISTORIA CLÍNICA, OTROS. • Evaluar riesgo psicosocial. NORMAS DE FUNCIONAMIENTO • Se evalúa por problemas y su evolución. • Normas del área fundadas en medicina basada • Registro diario o por horas en pacientes críti- en la evidencia evaluando resultados y modi- cos. Modelo cerrado de registro. ficaciones periódicas. • Comité de Ética hospitalario y participación de • Guías de atención de RN sano y patológico en Neonatología. sala de partos. • Comité de Docencia e Investigación • Guías de estimulación madre/hijo y lactancia • Control de Bioseguridad. materna. • Pase de sala diario por médico de planta y/o je- • Guías de atención de las principales patologías. fe de servicio. • Guías clínicas y protocolos. • Reuniones periódicas de padres con médicos • Normas escritas de control de infección noso- de planta y supervisores del área. comial. • Normas de bioseguridad. GUÍAS PARA LA PARTICIPACIÓN DE LA FAMILIA • Normas de seguridad para evitar el robo/cam- Debe incluir posibilidad de acompañante en bio de niños. sala de partos. Contacto precoz madre/hijo. • Normas de pedidos y toma de muestras del la- No separación innecesaria del binomio ma- boratorio y otros exámenes complementarios. dre/hijo (internación conjunta). Ingreso irrestric- • de preparación de materiales y circulación del to de madres/padres a los sectores de interna- material limpio y sucio. ción neonatal. Visitas de horario amplio para el • Normas accesibles a toda hora. resto de la familia (hermanos, abuelos). Como- • Existe integración y reunión periódica frecuen- didades para la estadía prolongada de las ma- te de los obstetras y neonatólogos para la dres de los RN internados y residencia para ma- atención perinatal y funcionamiento conjunto. dres (hogares maternos con alojamiento). 120 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 111. ANEXO 3 A3INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DE LA MADRE Y EL NIÑOOMS-UNICEF-MINISTERIO DE SALUD DE LA NACION ARGENTINA DIEZ PASOS debe ser idealmente realizada por la madre y ba- PARA UNA LACTANCIA EXITOSA sada en información veraz y actualizada. Como muchos otros aspectos estas decisiones en ge- Son un conjunto de recomendaciones basa- neral se realizan antes del nacimiento, por lo tan-das en una mezcla de experiencia y evidencia to la información debería darse prenatalmente.científica. Se desarrollaron de modo de ser tangenerales como fuera posible, permitiendo que P A S O 4. Ayudar a las madres a iniciar el ama-los servicios los adapten a sus condiciones loca- mantamiento dentro de la hora de haberse produ-les manteniendo su objetivo (Naylor, 2001). cido el parto: En Argentina, y desde 1994, existen más de 40 Se han documentado varias ventajas para elHospitales, tanto públicos como privados, que binomio madre–hijo de comenzar el amamanta-han sido declarados Hospitales Amigos de la miento tan pronto sea posible.Madre y el Niño. a. la estimulación del pezón por la succión incre- menta los niveles de ocitocina materna, lo queP A S O 1. Tener una política de amamantamiento produce contracciones uterinas y disminuye laescrita que se comunica rutinariamente a todo el pérdida de sangre post-parto. Por otro lado, laequipo de salud: ocitocina favorece las interacciones madre-hi- Las políticas escritas proveen un encuadre de jo precoces (apego).legalidad y apoyo administrativos. Son funda- b.Distintos estudios han demostrado correla-mentales en proyectos de largo plazo. Son ción entre el amamantamiento precoz y la per-esenciales para las discusiones presupuestarias sistencia del mismo a los tres y seis meses.y de redistribución de personal. c.Para los recién nacidos el amamantamiento in- mediato y la ingesta de calostro les brindaríaP A S O 2. Entrenar a todo el personal en las habili- una inmunización pasiva importante a la horadades necesarias para implementar estas prácticas: de abandonar el medio intrauterino estéril. Es necesario proveer y actualizar los conoci-mientos y las habilidades para promover, prote- Es importante tener en cuenta que el reciénger y apoyar la lactancia, ya que en la formación nacido no debe ser puesto al pecho en formadel personal del equipo de salud no están con- forzada. Observaciones cuidadosas mostrarontemplados en forma satisfactoria. que si se coloca a los recién nacidos sobre el ab- domen de la madre, se desplazan hacia arriba yP A S O 3. Informar a todas las embarazadas sobre espontáneamente se prenden al pecho. Esta ac-los beneficios y la práctica del amamantamiento: ción se producirá hasta 45 min. a 2 horas post- La decisión sobre la alimentación de su hijo parto, por lo que la paciencia es importante. Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -121
  • 112. Anexo 3 Iniciativa hospital amigo de la madre y el niño P A S O 5. Instruir a las madres sobre cómo ama- P A S O 8. Favorecer el amamantamiento a demanda: mantar y cómo mantener la lactancia aún si ellas Aunque la mayoría de los recién nacidos nor- se separaran de sus hijos: males se amamantan cada 2 hs. y media a 3, La madre debe recibir instrucción sobre cómo muchos no siguen este patrón. Especialmente lograr la expresión manual o mecánica de la en las primeras horas algunos duermen por pe- mama y cómo conservar en forma segura la le- ríodos prolongados y luego empiezan a alimen- che obtenida. tarse con mayor frecuencia. No deben ser forza- dos a alimentarse con horarios rígidos. P A S O 6. No suministrar a los recién nacidos ali- mentos o líquidos distintos a la leche humana a P A S O 9. No suministrar chupetes a recién nacidos menos que exista una indicación médica: que se amamantan: a.Recién nacidos que requieran cuidados médi- Si bien su uso es casi universal, existen eviden- cos especiales: pretérminos de menos de cias que demuestran que interfieren con la lactan- 1.500 gr, patología cardiorespiratoria severa, cia y son una fuente eventual de contaminación. necesidad de cirugía, desnutridos fetales, etc.. b.Patología materna severa: psicosis, eclamp- P A S O 10. Favorecer el establecimiento de grupos sia, etc.. de apoyo a la lactancia y poner en contacto a la c.Madres que requieren medicaciones poten- madre post-alta de la institución: cialmente peligrosas: drogas citotóxicas, ra- El compartir experiencias y plantear proble- dioactivas, algunos antitiroideos, etc.. mas dentro de estos grupos se ha demostrado d.Sospecha de errores congénitos del metabo- eficaz en ayudar a los nuevos padres a vencer lismo: galactosemia, fenilcetonuria, enferme- las dificultades por las que atraviesan. dad del jarabe de arce. e.Recién nacidos con pérdida de agua aguda que no pueda ser compensada aumentando la frecuencia de la lactancia (luminoterapia). P A S O 7. Favorecer el alojamiento conjunto de la madre con su recién nacido las 24 hs. del día: Esta situación posibilita a las madres, mediante el contacto íntimo, un mejor conocimiento de sus hijos y una pronta respuesta a su necesidad de amamantar. Esto condiciona el reflejo de eyec- ción de leche y se estimula la lactogénesis de mo- do de lograr una adecuada producción y aporte. 122 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 113. ANEXO 4 A4RESIDENCIA PARA MADRES EN MATERNIDADESDr. Miguel Larguía OBJETIVOS asesoramiento en planificación familiar, apo- yo de servicio social, etc.. La Residencia para Madres (RM) tiene como • Facilita a embarazadas con domicilio alejado oobjetivo brindar alojamiento a las madres de los con dificultades de acceso, la realización derecién nacidos que deben permanecer interna- estudios y/o controles.dos en el Servicio de Neonatología luego del al-ta Obstétrica. También puede ser utilizada por PRERREQUISITOSembarazadas con domicilio alejado o con difi-cultad para trasladarse a los controles o realizar Para la creación y el óptimo funcionamiento deestudios. las Residencias u Hogares para Madres en Ma- ternidades, es exigencia básica el cumplimientoEl cumplimiento de estos objetivos tiene los si- de los siguientes prerrequisitos o condiciones:guientes beneficios: • Acuerdo de la Dirección del Hospital y de su• Evita la separación del binomio madre–hijo en Consejo Asesor, y asignación de una planta fí- momentos críticos. sica adecuada.• Posibilita el establecimiento de un sólido vín- • Compromiso de apoyo de los Jefes de los Servi- culo madre–hijo, necesario para enfrentar ex- cios de Obstetricia, Pediatría, Neonatología, etc.. periencias traumáticas como la internación • Reaseguro, por la conducción y administración del recién nacido enfermo. del Hospital/Maternidad de los recursos, insu-• Fortalece la autoestima de madres afectadas mos y presupuesto necesario para: por un parto prematuro o por las enfermeda- • La provisión y lavado de ropa de cama. des de sus hijos. • La alimentación diaria de las madres/em-• Incorpora a las madres a los equipos de salud barazadas alojadas. (desayuno, almuerzo, posibilitando acciones supervisadas para el merienda y cena) cuidado de sus hijos. • La limpieza de las áreas comunes (pasillos,• Mantiene la lactancia materna al permitir la es- baños, sala de usos múltiples). tadía prolongada de la madre y su acceso a • La vigilancia y seguridad de la Residencia. sectores de extracción de leche humana, para • Autorización para el funcionamiento de un ser- la alimentación de sus hijos de acuerdo a reco- vicio de voluntarias organizadas para el cuida- mendaciones universales. do de las madres/embarazadas.• Ofrece la posibilidad de brindar intervencio- nes preventivas en Educación para la Salud, asistencia psicológica para padres en crisis, Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia -123
  • 114. Anexo 3 Residencia para madres en maternidades REQUISITOS • La RM debe reproducir una ambientación ho- gareña y caracterizarse por un bajo costo de • La RM tiene que ubicarse dentro de la Materni- mantenimiento, fácil limpieza y confort para dad, si se dispone de la superficie necesaria, sus habitantes. próxima al Servicio de Neonatología. De lo • La supervisión y el cuidado de las madres/em- contrario, debe construirse o habilitarse en un barazadas en la RM dependerá del Servicio de área lo más cercana a la Maternidad con co- Voluntarias y para ello existirá un reglamento municación para ingresar a la misma. a cumplir. • La RM debe contar con dormitorios que ase- • El Servicio de Voluntarias puede ubicarse den- guren camas para el 80% de las madres de los tro de la RM con dos oficinas y baño. niños internados diariamente en el Servicio de • La RM no puede tener otro destino que el de su Neonatología. Debe agregarse el número de objetivo. Sólo pueden alojarse embarazadas camas estimado necesario para embarazadas. y/o madres de recién nacidos internados. • La RM necesita baños y duchas en número acorde a la cantidad de camas. También debe contar con lavadero, salón de usos múltiples (que permita comer, reunirse, dar charlas) y estar para familiares. 124 - Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia
  • 115. AUTORIDADES PRESIDENTE DE LA NACIÓN Dr. Néstor Kirchner MINISTRO DE SALUD Dr. Ginés González García SECRETARIO DE PROGRAMAS SANITARIOS Dr. Héctor Daniel Conti SUBSECRETARIO DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN Dr. Andrés Joaquín LeibovichDIRECTORA NACIONAL DE SALUD MATERNO INFANTIL Dra. Nora Rébora
  • 116. Se terminó de imprimir en Abril de 2004 en Arte y Letrasinfo@arteyletras.com.ar

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