caso clinico

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Dr. Christian Sanchez

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caso clinico

  1. 1. CASO CLINICO
  2. 2. M.F.V. <ul><li>32 Años </li></ul><ul><li>Casada, vive y nació en </li></ul><ul><li>Córdoba. </li></ul><ul><li>G3 P3 </li></ul><ul><li>TBQ(+) 7 cig </li></ul><ul><li>Hepatitis a los 8 años </li></ul><ul><li>Dos semanas atrás pirosis y vomitos, recibe tratamiento a base de antiespasmódicos, ademas de accesos de tos seca </li></ul>Medicación RANITIDINA TRIFAMOX DUO PARACETAMOL
  3. 3. M.F.V. <ul><li>23/8. Visión borrosa y hemianopsia bitemporal que la paciente atribuye a un estado de aparente Hipotensión. </li></ul><ul><li>27/08. Consulta con medico quien ordena placa de tórax y diagnostica neumonía Atípica  ATB </li></ul><ul><li>30/08 Debuta con paresia en ambos miembros inferiores acompañada de hipoestesia que afecta pelvis y abdomen. </li></ul>
  4. 4. M.F.V. <ul><li>31/08. Afeccion en pie, pierna y muslo. </li></ul><ul><li>sin alteraciones en la deglución, fonación o respiracion. </li></ul><ul><li>01/09. Consulta….nuevamente. </li></ul>
  5. 5. Examen fisico <ul><li>FC=85x’ FR=17x’ TA=120/80 Afebril </li></ul><ul><li>Orientada, buena hidratación y estado nutricional </li></ul><ul><li>43 Kg.; 168 cm. </li></ul><ul><li>Hemianopsia bitemporal. </li></ul><ul><li>Sin alteración de la deglución, pares craneales OK. </li></ul><ul><li>Cardiológico Sp. </li></ul>
  6. 6. Examen fisico <ul><li>Pulmones con crepitantes basales </li></ul><ul><li>Hipoestesia a nivel de D6 </li></ul><ul><li>Abdomen blando con peristaltismo conservado. </li></ul><ul><li>Sistema articular Sp. </li></ul><ul><li>Paraparesia crural izquierda. </li></ul><ul><li>Reflejo patelar y aquilianos presentes y normales </li></ul><ul><li>Babinsky(-) </li></ul><ul><li>Taxia Ok, Praxia OK, </li></ul>
  7. 7. ¿? Se decide internación
  8. 8. INTERNACION <ul><li>02/09. Peor con respecto a la paresia. Laboratorios </li></ul><ul><li>03/09. Plejia de MMII , Paresia e Hipoestesia en zona D4-D5 </li></ul><ul><li>Amaurosis en ojo izquierdo, Hemianopsia temporal ojo derecho </li></ul><ul><li>Deglución conservada. </li></ul><ul><li>PL - Lab </li></ul>
  9. 9. INTERNACION <ul><li>04/09. Se decide pase a UTI con diagnostico presuntivo de G. Barré. </li></ul><ul><li>Se inicia tratamiento con plasmaferesis e Ig 400mg/kg/dia x 5 d </li></ul><ul><li>05/08. Fondo de Ojo Normal. </li></ul><ul><li>Paciente derivado a HosPital </li></ul>
  10. 10. En HosPital <ul><li>TA=110/60 FC=78 FR=20 Sat=98% T=36 </li></ul><ul><li>Paciente parapléjica, en regulares condiciones pasa a UTI. </li></ul><ul><li>Neurología.- Mielitis asociada a enf. Sistémica. Encéfalo mielitis aguda diseminada. NEUROMIELITIS OPTICA. </li></ul><ul><li>Radiografia de control </li></ul><ul><li>06/09. Pasa a UTI donde se realiza PL y Laboratorios </li></ul><ul><li>TAC e IRM- </li></ul>
  11. 11. En HP <ul><li>6/09. Se realiza broncofibroscopia con Bal (+) y Biopsia Transbronquial. </li></ul><ul><li>Por la sospecha de TBC reactivada se inicia corticoide y tratamiento especifico para TBC. </li></ul><ul><li>07/08. Se evidencia mejoría progresiva, lenta. </li></ul><ul><li>13/08. Dada de alta con medicación y controles posteriores. </li></ul>
  12. 12. En HP <ul><li>21/10. Mejor moviliza dedos de los pies y tobillos (escaso), osteoporosis </li></ul><ul><li>Disolución del matrimonio, depresión, inicia consultas con psiquiatría. </li></ul><ul><li>4/11. Movimientos voluntarios en cuadriceps. Diuresis por rebosamiento </li></ul><ul><li>Cambia de esquema a INH + RFPZ </li></ul><ul><li>9/12/03 Se para con ayuda, aún con dificultad para la marcha por la espasticidad muscular </li></ul>
  13. 13. En HP <ul><li>23/12. Buen control de esfínteres </li></ul><ul><li>Paraparesia espastica. </li></ul><ul><li>02/03. Sin deficit visual, nivel sensitivo D11 </li></ul><ul><li>Hiperreflexia patelar, CAMINA SOLA CON BASTON!! </li></ul>DIAGNOSTICO FINAL
  14. 14. DIAGNOSTICOS FINALES <ul><li>Examen directo positivo Y BIOPSIA: BK(+) </li></ul><ul><li>Diagnostico.- </li></ul><ul><ul><li>TBC PULMONAR ACTIVA </li></ul></ul><ul><ul><li>NEUROMIELITIS OPTICA </li></ul></ul>
  15. 15. Neuromielitis optica Sindrome de Devic <ul><li>Enfermedad desmielinizante del SNC que causa neuritis óptica severa y ataques de mielitis. </li></ul><ul><li>El concepto tradicional era la rápida sucesión de eventos (hasta 2 semanas) </li></ul><ul><li>A finales del siglo XX el concepto permitió un intervalo mayor de meses o años y con un curso de recurrencias </li></ul>
  16. 16. Sindrome de Devic <ul><li>Se distingue de la esclerosis multiple en: </li></ul><ul><ul><li>Ataques de neuritis y mielitis mas severos </li></ul></ul><ul><ul><li>Pleocitosis importante en LCR (>50 Gb) que puede ser a predominio de polimorfos </li></ul></ul><ul><ul><li>Baja frecuencia de bandas oligo clonales en el LCR (15-30% Vs 85% en la EM. </li></ul></ul><ul><ul><li>Al inicio hallazgos en IRM inespecíficos que no hacen diagnostico de EM </li></ul></ul><ul><ul><li>En los ataques la IRM muestra lesiones continuas que contrastan con las lesiones en parche de la EN. </li></ul></ul>
  17. 17. Sindrome de Devic <ul><li>Caracteristicas.- </li></ul><ul><ul><li>Neuritis Optica .- Ataques mas severos, perdida visual completa, dolor al movimiento de los ojos con recuperacion incompleta. Siempre bilateral (raro en EM) </li></ul></ul><ul><ul><li>Mielitis .- Los ataques producen paraparesia o cuadriparesia progresiva, perdida de sensibilidad por debajo del sitio de inflamacion, presenta incontinencia urinaria e intestinal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Espasmos dolorosos frecuentes y recurrentes durante todo el dia </li></ul></ul>
  18. 18. Sindrome de Devic <ul><li>Caracteristicas.- </li></ul><ul><ul><li>3. Las lesiones de medula espinal ascendente pueden causar falla respiratoria neurogenica </li></ul></ul><ul><ul><li>4. Se sabe ahora que pueden aparecer sintomas por compromiso de las estructuras contiguas a la medula o al nervio optico- Pueden presentarse hipo, vomitos, vertigo, diplopia, ataxia. El compromiso cerebral raras veces es sintomatico, pero su presencia no excluye el diagnostico </li></ul></ul>
  19. 19. Sindrome de Devic <ul><li>El 2004 se reporto la asociación entre un anticuerpo marcador de NMO-Ig G </li></ul><ul><li>Presenta S=73% E=91% </li></ul><ul><li>Ahora se integró dentro de los criterios diagnósticos de la enfermedad (2006) </li></ul><ul><li>La nueva propuesta diagnostica es 99% Sensible y 90% Especifica. </li></ul>
  20. 20. Sindrome de Devic <ul><li>APROXIMACION DIAGNOSTICA. </li></ul><ul><ul><li>Debe ser considerada en todo paciente con neuritis optica bilateral o neuritis optica recurrente con IRM negativa. </li></ul></ul><ul><ul><li>O sospechada en todo paciente con “mielitis transversa” con compromiso de mas de 3 segmentos de medula espinal en la resonancia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Todos los pacientes deben someterse a IRM con gadolinio. </li></ul></ul>
  21. 21. Sindrome de Devic <ul><li>APROXIMACION DIAGNOSTICA. </li></ul><ul><ul><li>La presencia de lesiones cerebrales en la IRM no descarta la patologia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Los pacientes con diagnostico de mielitis deben realizarse un IRM con gadolinio para evaluar la presencia de lesiones extensas continuas. </li></ul></ul><ul><ul><li>En todos los pacientes se debe realizar el test de NMO-IgG. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aun que no se encuentra dentro de los criterios diagnosticos, la PL que muestre una inusual pleocitosis (>50 ) sugiere la posibilidad de la enfermedad. </li></ul></ul>
  22. 22. Sindrome de Devic <ul><li>APROXIMACION DIAGNOSTICA. </li></ul><ul><li>1 criterio absoluto + 2 ó 3 de apoyo </li></ul><ul><ul><li>Criterios absolutos. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neuritis optica. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mielitis aguda. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Criterios de apoyo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>IRM negativa al inicio del cuadro. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>IRM medular con 3 o mas segmentos vertebrales comprometidos. (T2) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>NMO-IgG (+) </li></ul></ul></ul>
  23. 23. Sindrome de Devic <ul><li>TRATAMIENTO. </li></ul><ul><ul><li>Mielitis o Neuritis Optica </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Metilprednisolona 100 mg/d (o equivalente) por 5 dias </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Plasmaferesis para los ataques que progresan o son refractarios a la terapia con corticoide. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>No existe terapias preventivas con eficacia demostrada </li></ul></ul>
  24. 24. Sindrome de Devic <ul><li>TRATAMIENTO. </li></ul><ul><ul><li>Se ha recomendado para los pacientes con IgG(+) . </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Azatioprina(2,5 – 3 mg/kg/d + prednisona 1mg/kg/d </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Micofenolato mofetil 1g BID + prednisona </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rituximab. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mitoxantrone. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inmunoglubulina humana. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ciclofosfamida. </li></ul></ul></ul>
  25. 25. FIN
  26. 26. No hp
  27. 27. 0.97 0.93 Gluc. 0.31 0.24 Urea 0.87 0.9 Creati 7.46/31.5/21.7/0.2/91 GASES 3.9 4.2 K+ 3.8 139 140 Na+ 136 25 25 Ves 36 36 37 Hto 12 12.2 12.3 Hb 7500 8000 5000 GB 5/09YY 4/09/YY 2/09/YY DATOS
  28. 28. PL – Laboratorios (03/09YY) <ul><li>PL.- Cristal de roca, limpido, glucorraquia 0,60. Proteinas 69. </li></ul><ul><li>Celulas 6 mm3. </li></ul><ul><li>VDRL (-) </li></ul><ul><li>BAL .- Negado por la obra social. </li></ul><ul><li>Anti DNA, Nuclear, M. liso, Mitocondrial todos negativos. </li></ul><ul><li>Complemento total y C3.- DLN </li></ul>
  29. 30. <ul><li>Lesion tipo infarto lacunar, a nivel de corona radiata derecha. </li></ul>
  30. 32. IRM medular sin captacion de gadolinio lo que sugiere mielitis
  31. 33. PL <ul><li>Limpido </li></ul><ul><li>Glucorraquia 50 mg%. </li></ul><ul><li>Pandy(+) </li></ul><ul><li>Proteinas 88 </li></ul><ul><li>Al examen directo BK(+). </li></ul><ul><li>ADN P/ micobacterium (+) </li></ul>
  32. 34. 17(15)/35 Tp/Kptt 94 110 Gluc. 17 Urea 0.66 0.73 Creati 104 104 Cl 4.2 4.3 K+ 142 144 Na+ 1.23/<0.3 Ca+/Pcr 34 38.6 Hto 11.2 12.3 Hb 6.8 8.7 GB 7/09YY 6/09/YY 5/09/YY DATOS

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