4. Ενδείξεις ινσουλινοθεραπείας για άτομα
με διαβήτη Τύπου 2
• Αρχική σταθεροποίηση των ασθενών με σοβαρή
υπεργλυκαιμία
• Διαβήτης κύησης
• Στο χειρουργείο
• Ασθενείς στους οποίους απέτυχε η θεραπεία με
αντιδιαβητικά δισκία
5. ADA & EASD Position Statement
για την αντιμετώπιση του ΣΔτ2
Inzucchi S. E. et al. Diabetologia 2012: DOI 10.1007/s00125-012-2534-0
6. Πότε ξεκινά η θεραπεία με ινσουλίνη στο
διαβήτη τύπου 2;
• Όταν η γλυκόζη αίματος δε μπορεί να ρυθμιστεί
μόνο με αλλαγή του τρόπου ζωής και ΟΗΑ
• Όταν με την τρέχουσα θεραπεία η HbA1C είναι
συνεχώς >7%
• Σε δευτεροπαθή αστοχία
– 2 κατηγοριών δισκίων*, ειδικά αν η HbA1c > 8.5%
– 3 κατηγοριών δισκίων*
*(εκ των οποίων η μία αφορά ινσουλινοεκκριτικό φάρμακο)
• Άτομα με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια
• Άτομα με αρχόμενη νεφρική ανεπάρκεια
(κρεατινίνη>1.8).
• Άτομα που πάσχουν από ηπατίτιδα
7. Έγκαιρη έναρξη θεραπείας με την ινσουλίνη
• Στα άτομα με διαβήτη πρέπει να υιοθετείται η
προσέγγιση “treat to target” που συνίσταται σε:
• πρώιμη έναρξη θεραπείας και τιτλοποίηση για
την επίτευξη των στόχων
• αντιμετώπιση τόσο της μεταγευματικής όσο
και της γλυκόζης νηστείας για την επίτευξη του
στόχου της HbA1c
• μείωση των διακυμάνσεων γλυκόζης καθ’ όλη
τη διάρκεια του 24ώρου
• χρήση θεραπειών που μιμούνται το
φυσιολογικό προφίλ έκκρισης ινσουλίνης
• συνδυασμό της θεραπευτικής αγωγής με σωστή
διατροφή και παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής
AΑCE (American Association of Clinical Endocrinologists) Position Statement, Φεβρουάριος 2005
10. Slide no 10
Έναρξη ινσουλινοθεραπείας
- Εξατομικευμένη προσέγγιση
Ηλικία Νέοι Μεσήλικες Ηλικιωμένοι
<40 >70
Επιπλοκές ή
διάρκεια διαβήτη
- + - + - +
>10 ετών
(μίκρο/μάκρο)
HbA1c <6 <6,5 <6,5 6,5-7 <7 7-8
Έναρξη
HbA1c ≥9%
ινσουλινοθεραπείας
HbA1c <9 %
Μετφορμίνη
Pozzili P et al. Diabetes Metab Res and Rev 2010;26:239-244
11. Ιδιαιτερότητες της ινσουλινοθεραπείας στο διαβήτη
τύπου 2
• Υπάρχει υπολειμματική έκκριση ινσουλίνης
• Συνυπάρχει αντίσταση στην ινσουλίνη
• Συχνά μεγάλη ηλικία
• Η (άλλοτε άλλου βαθμού) υπολειμματική έκκριση επιτρέπει
ικανοποιητική ρύθμιση χωρίς απαραίτητα να χορηγηθεί
εντατικοποιημένο σχήμα
• Η παράλληλη στόχευση στην αντίσταση μπορεί να βοηθήσει στην
επίτευξη ικανοποιητικής ρύθμισης
12. Έναρξη ινσουλίνης στο διαβήτη τύπου 2 με βασική
ινσουλίνη + δισκία
• Ποια ινσουλίνη;
• Πόση ινσουλίνη;
• Ποια δισκία;
13. Έναρξη Ινσουλινοθεραπείας στο ΣΔτ2
Βασική ινσουλίνη: μία ένεση ημερησίως όπως ινσουλίνη
glargine, ινσουλίνη detemir, ή NPH (ο κίνδυνος
υπογλυκαιμίας με την NPH είναι μεγαλύτερος)
ή
Έτοιμα μείγματα: μία ή δύο φορές ημερησίως ειδικά σε
υψηλές HbA1c
ή
Βασική ινσουλίνη μακράς δράσης και προσθήκη
ταχείας πριν από το κυρίως γεύμα
ή
Πολλαπλές ενέσεις ημερησίως, ταχείας δράσης
ινσουλίνης για τα γεύματα και βασικής ινσουλίνης
IDF Global Guideline for Type 2 Diabetes, 2005
14. ΄Εναρξη ινσουλινοθεραπείας με υποκατάσταση της βασικής
έκκρισης ινσουλίνης σε συνδυασμό με αντιδιαβητικά δισκία
(2)
• Απλούστερη έναρξη
• Ευκολότερη αποδοχή
• Αποτελεσματικότητα (αντιστρόφως ανάλογη της HbA1c κατά
την έναρξη)
• Λιγότερες υπογλυκαιμίες
• Μικρότερη αύξηση βάρους
• Μεταγευματικά σάκχαρα ??
15. ΄ Εναρξη ινσουλινοθεραπείας με υποκατάσταση της βασικής έκκρισης
ουλ ινσουλίνης σε συνδυασμό με αντιδιαβητικά δισκία (1)
Καταστολή της (ανεπαρκώς κατεσταλμένης) ηπατική
παραγωγή γλυκόζης τη νύκτα
[Αυτή ευθύνεται κυρίως για τα αυξημένα πρωινά
σάκχαρα]
Οι πρωινές τιμές γλυκόζης αποκαθίστανται
Αίρεται η γλυκοτοξικότητα στα β-κύτταρα
Βελτιώνεται η υπολειμματική έκκριση ινσουλίνης
Με τη βοήθεια και των δισκίων (που παραμένουν)
διορθώνονται και τα μεταγευματικά σάκχαρα.
17. Βέλτιστος έλεγχος της HbA1c
Δραστική μείωση της HbA1c
(ομάδα με στόχο γλυκόζη νηστείας 70-90 mg/dl)
των ατόμων με ΣΔ Τ2 πέτυχαν το
στόχο σε 5 μήνες
Η μέση δόση ήταν 0,57 U/kg στην ομάδα με στόχο γλυκόζης νηστείας 70-90 mg/dl και 0,51 U/kg
στην ομάδα με στόχο γλυκόζης νηστείας 80-110 mg/dl
Blonde L. et al. Diabetes Obes Metab 2009;11(6):623–31
18. Μεταβολή της HbA1c:
Detemir vs. NPH
Detemir βράδυ
NPH βράδυ
9.5 NS
9.0
HbA1c (%)
-1.48 %
8.5
-1.74 %
8.0
7.5
7.0
0 4 8 12 16 20
Εβδομάδες
A. Philis-Tsimikas et al. Clin Ther 2006;28:1569-81
20. Slide no 20
Χαμηλός κίνδυνος υπογλυκαιμίας
Νυκτερινές υπογλυκαιμίες
Dornhorst A. et al. Diabetes Obes Met 2008;10(1):75-81
21. Έναρξη ινσουλινοθεραπείας με μείγμα
ινσουλίνης
• Η έναρξη ινσουλίνης με μία ένεση βασικής ινσουλίνης σε συνδυασμό
με δισκία αποτελεί συνήθως την πρώτη επιλογή κατά τη μετάβαση
από δισκία → ινσουλίνη
• Σε ασθενείς με γλυκοζυλιωμένη >8,5% - σημείο μεγαλύτερης
ινσουλινοπενίας - η έναρξη με 2 ενέσεις μείγματος συνδυάζεται με
μεγαλύτερες πιθανότητες επίτευξης του στόχου ρύθμισης
22. Humalog® Mix25™:
Έναρξη της θεραπείας
Δοσολόγηση Mix25 άπαξ ημερησίως
Ξεκινήστε με μικρή δόση και αυξήστε σταδιακά
Δόση έναρξης και γεύμα:
•Υποδόρια ένεση 10 μονάδων
• γεύμα πριν από το βράδυ
Σύσταση για από του στόματος λαμβανόμενη
αντιυπεργλυκαιμική αγωγή:
•Διατηρήστε τουλάχιστον 1-1,5 g/ημέρα μετφορμίνης σε
μοιρασμένες δόσεις
•Μπορεί επίσης να διατηρηθεί άλλη από του στόματος
λαμβανόμενη αντιυπεργλυκαιμική αγωγή*
Μετρήσεις γλυκόζης αίματος:
•Παρακολουθείστε τη γλυκόζη αίματος νηστείας πριν το πρωινό
κάθε 3 έως -4 ημέρες†
* από του στόματος λαμβανόμενη αντιυπεργλυκαιμική αγωγή που χρησιμοποιείται σύμφωνα με το κατά τόπους εγκεκριμένο εσωκλειόμενο. Μερικές
από του στόματος λαμβανόμενες αντιυπεργλυκαιμικές αγωγές ενδέχεται να αντενδείκνυνται.
†
Οι ιατροί και οι ασθενείς θα πρέπει να αποφασίσουν αν χρειάζονται επιπλέον μετρήσεις γλυκόζης αίματος. Συντμήσεις ΓΑ = γλυκόζη αίματος.
23. Slide no 23
Αύξηση σωματικού βάρους
Η ινσουλίνη οδηγεί σε αύξηση του βάρους
λόγω :
o Αύξηση της όρεξης
o Μείωση της θερμογένεσης
o Μείωση της απώλειας θερμίδων λόγω αναστολής της
γλυκοζουρίας
o Υπερβολική κατανάλωση θερμίδων σαν απάντηση σε ή φόβο
υπογλυκαιμίας
Πραγματικότητα:
o Η αύξηση του βάρους δεν είναι μεγάλη και μπορεί να
ελαχιστοποιηθεί με τη μείωση των θερμίδων και την αύξηση
της φυσικής δραστηριότητας
o Είδος ινσουλίνης και αριθμός ενέσεων
24. Η αύξηση του βάρους κατά 1 κιλό…
• Αυξάνει τον κίνδυνο • Αυξάνει τον κίνδυνο
εμφάνισης εμφάνισης
καρδιαγγειακών οστεοαρθρίτιδας3 κατά: 9-
συμβαμάτων1 στα άτομα με
13%
διαβήτη κατά: 5.7%
• Κόστη νοσοκομειακής
περίθαλψης ανά ασθενή • Ετήσιο κόστος
για κάθε καρδιαγγειακό αντιμετώπισης της
σύμβαμα (στοιχεία από οστεοαρθρίτιδας ανά
UKPDS2): ασθενή4:
€1.737- €7.562 €2.951- €3.534
1. Anderson JW. et al. Obes Res 2001;9 Suppl 4:326S–34S
2. Clarke P. et al. Diabet Med 2003;20(6):442-50
3. Cicuttini FM. et al. J Rheumatol 1996;23(7):1221–6
4. Kotlarz H, et al. Arthritis Rheum 2009;60(12):3546–53
25. Slide no 25
Επίδραση των θεραπευτικών επιλογών στο ΣΔ στο
σωματικό βάρος
DPP-4, dipeptidyl peptidase-4; GLP-1, glucagon-like peptide 1; SU, sulphonylurea;
TZD, thiazolidinedione
Adapted from: Mitri and Hamdy. Expert Opin Drug Saf 2009;8:573–84
26. Μικρότερη αύξηση βάρους
68% των ατόμων με διαβήτη τύπου 2 σε θεραπεία με ινσουλίνη Levemir® μια φορά την
ημέρα, στη μελέτη PREDICTIVEΤΜ έχασαν ή έστω δεν πήραν βάρος
Dornhorst A. et al. International Journal of Clinical Practice 2008;62(4):659–665
27. Διαχείριση των δισκίων ή ενέσιμων μορφών
• Η μετφορμίνη παραμένει σε υπομέγιστη δόση (έως 2 δισκία
ημερησίως)
• Οι σουλφονυλουρίες πρέπει, σύμφωνα με τον τελευταίο αλγόριθμο
(EASD/ADA), να διακόπτονται (κατά προτίμηση σταδιακά).
– Αρκετοί ειδικοί προτιμούν να μη διακόπτουν τη σουλφονυλουρία αλλά
να την διατηρούν, σε υπομέγιστη δόση.
• Οι γλιταζόνες δεν απαγορεύονται αλλά χρειάζονται ιδιαίτερη
προσοχή.
• Υπάρχει ένδειξη συγχορήγησης ινσουλίνης με αναστολείς του DPP-
4
• Συγχορήγηση με GLP-1 ανάλογα
28. Στόχοι συνδυασμένης θεραπείας με Βασική
ινσουλίνη και Δισκία
Μετφορμίνη Εκκριταγωγά Βασική ινσουλίνη
Επίπεδα ινσουλίνης
Π Μ Β ΠΥ
29. Detemir & Liraglutide
Νέα θεραπευτική προσέγγιση στο ΣΔτ2:
Προσθήκη ινσουλίνης Detemir στη θεραπεία με Liraglutide
Liraglutide + Met +
Liraglutide + Met Liraglutide + Met
Detemir
a. Liraglutide + Met: Όχι στο στόχο HbA1c(<7%) και μετά run-in περίοδο
b. Liraglutide + Met: Επίτευξη στόχου HbA1c(<7%) μετά την run-in περίοδο
● Τυχαιοποιημένη ομάδα ασθενών με Met + Liraglutide + Detemir
Προσαρμογή από DeVries JH. et al
DeVries JH. et al. Diabetes Care 2012_10.2337/dc11-1928
30. Νέα θεραπευτική προσέγγιση στο ΣΔτ2:
Προσθήκη ινσουλίνης Detemir στη θεραπεία
με Liraglutide
Detemir + Victoza + Met
-37,8mg/dl
(-2,1 mmol/l)
μείωση της γλυκόζης νηστείας με
την προσθήκη Detemir μια
φορά την ημέρα στη θεραπεία με
μετφορμίνη και Liraglutide
Προσαρμογή από DeVries JH. et al
31. Detemir & Liraglutide
Νέα θεραπευτική προσέγγιση στο ΣΔτ2:
Προσθήκη ινσουλίνης Detemir στη θεραπεία με Liraglutide & Met
Χωρίς αύξηση βάρους
Liraglutide + Met Liraglutide + Met + Detemir Liraglutide + Met
a. Liraglutide + Met: Όχι στο στόχο HbA1c(<7%) και μετά run-in περίοδο
b. Liraglutide + Met: Επίτευξη στόχου HbA1c(<7%) μετά την run-in περίοδο
● Τυχαιοποιημένη ομάδα ασθενών με Met + Liraglutide + Detemir
c. Τυχαιοποιημένη ομάδα ασθενών με Met + Liraglutide
Προσαρμογή από DeVries JH. et al
10. DeVries JH. et al. Diabetes Care 10.2337/dc11-1928
33. Πόση ινσουλίνη;
Τιτλοποίηση
• Καθημερινή μέτρηση της πρωινής γλυκόζης νηστείας
• Αύξηση της δόσης κατά 2-3 U κάθε 3 μέρες, μέχρι την επίτευξη των τιμών
στόχων της γλυκόζης νηστείας (90-130 mg/dl)
34. Πρόταση Θεραπείας με βασική ινσουλίνη
Μετφορμίνη 850mg: 1X2, Γλιμεπιρίδη 4mg 1x1,
Lantus ή Levemir: έναρξη με 10 μον.
35. Σύνοψη – Συμπεράσματα (1)
• Όταν υπάρχει ένδειξη η έναρξη ινσουλινοθεραπείας δεν πρέπει να
αναβάλλεται με διάφορα προσχήματα
• Ασθενής που δε ρυθμίζεται με μετφορμίνη και ένα εκκριταγωγό ή
το πολύ με μετφορμίνη + εκκριταγωγό + 1 ακόμη κατηγορία
πρέπει να λαμβάνει ινσουλίνη.
• Η έναρξη ινσουλινοθεραπείας με βασική ινσουλίνη και δισκία
προτιμάται συνήθως, ιδιαίτερα σε άτομα χωρίς μεγάλη
απορρύθμιση.
– Οι ινσουλίνες Detemir και Glargine υπερτερούν της ΝΡΗ ως προς τον
αριθμό των συμπτωματικών και νυκτερινών υπογλυκαιμιών.
36. • Στην περίπτωση που η ΗbA1c είναι μεγαλύτερη από
8.5% η έναρξη ινσουλινοθεραπείας με σχήμα που
περιέχει γευματική ινσουλίνη είναι πιθανότερο να
οδηγήσει στη επίτευξη του γλυκαιμικού στόχου.
– Η χορήγηση μειγμάτων που περιέχουν ανάλογο
υπερταχείας δράσης οδηγεί σε λιγότερες υπογλυκαιμίες
και καλύτερα μεταγευματικά σάκχαρα σε σχέση με τα
αντίστοιχα μείγματα που περιέχουν ανθρώπινη ινσουλίνη
39. IMPROVE
Δημογραφικά στοιχεία
- Περίληψη βασικών χαρακτηριστικών
Χωρίς στοιχεία Μόνο με Iνσουλίνη +/-
Σύνολο
προηγούμενης αντιδιαβητικά αντιδιαβητικά
ασθενών
θεραπείας δισκία δισκία
Αριθμός ενταγμένων 1068 62 398 608
% των ενταγμένων - 5.8% 37.3% 56.9%
Μέση ηλικία ± SD (έτη) 65.4 ± 10.5 64.9 ± 12.1 64.6 ± 10.1 66.0 ± 10.5
Φύλο, Α/Γ (%) 46/54 60/40 46/54 44/56
Μέσο βάρος ± SD (kg) 80.9 ± 14.5 82.1 ± 19.2 80.4 ± 14.8 81.1 ± 13.7
Μέσο BMI ± SD (kg/m2) 29.9 ± 5.1 29.3 ± 5.9 29.4 ± 5.2 30.3 ± 5.0
Μέση διάρκεια διαβήτη n ± SD (yrs) 15.3 ± 8.4 14.0 ± 10.6 12.7 ± 7.4 17.2 ± 8.4
Μέση διάρκεια με NM30 (wks) 16.5 ± 26.0
Μέση HbA1c ± SD (%) 9.0 ± 1.5 9.0 ± 1.7 9.2 ± 1.6 8.8 ± 1.4
IMPROVE Greece 41
40. Στόχοι της HbA1c και κλινική πράξη
10.0 ~ 20% ως 40% των ασθενών
έχει A 1c >9.5%
HbA1c (%) 9.5 NHANES/BRFSS; Harmel, et al.; NCQA 2000
9.0
~ 40% ως 50% των ασθενών έχει A 1c
8.5 >8%
NHANES/BRFSS; Harmel, et al.
8.0
FBG = 90-130 mg/dl 7.5
PPBG < 180 mg/dl < 7
7.0 Στόχος προτεινόμενος από ADA
< 6.5 Στόχος προτεινόμενος από
FBG < 110 mg/dl 6.5
AACE/ACE/IDF
PPBG < 140 mg/dl 6
6.0 Ανώτατο φυσιολογικό όριο
5.5
ADA. Diabetes Care 2003; 26(Suppl 1): S33-S50
ACE. Consensus Conference on Guidelines for Glycemic Control. Endocrine Practice 2002
NCQA. Health Plan Employer Data and Information Set (HEDIS) 2000
NCQA. State of Managed Care Quality 2000
41. Για τί ο γιατρός δεν κάνει μετάταξη σε ινσουλίνη
όταν πρέπει 1
• Έλλειψη γνώσης του ΣΔ2 & της φυσικής του πορείας.
• Αφού ο τυπικός ασθενής με ΣΔ2 είναι ηλικιωμένος &
παχύσαρκος, η καλύτερη θεραπεία είναι η δίαιτα & τα
χάπια.
• Ανασφάλεια & ελλιπή γνώση σχετικά με τα σχήματα & τα
συστήματα χορήγησης της ινσουλίνης.
42. Γιατί ο γιατρός δεν κάνει μετάταξη σε ινσουλίνη όταν
πρέπει 2
• Η έναρξη της θεραπείας με ινσουλίνη
αποτελεί ένδειξη αποτυχίας της
προηγούμενης αγωγής, που ο ίδιος είχε
συστήσει.
• Μπορεί να πιστεύει ότι «προστατεύει» τον
ασθενή του από την «ταλαιπωρία της
ινσουλίνης».
43. Προβληματισμοί του ασθενούς
Ζω το σήμερα Επιπλοκές έχουν
?
Ανησυχώ για τις μόνο αυτοί που
παρενέργειες της κάνουν ινσουλίνη
?
ινσουλίνης Γιατί η μείωση του
?
σακχάρου είναι
?
?
τόσο σημαντική ;
Τι θα συμβεί εάν δεν Φοβάμαι το
ξεχάσω να κάνω την άγνωστο
ινσουλίνη ;
?
?
Δεν έχω συμπτώματα,
πως η κατάστασή μου Φοβάμαι τις
είναι σοβαρή ; ενέσεις
?
44. Για τον ασθενή η λήψη
ινσουλίνης σημαίνει 1
Ότι «…
• Απέτυχα στη ρύθμιση. Να, η τιμωρία…
• Ίσως, αν είχα προσπαθήσει περισσότερο…
• Έφτασε το τέλος…
• Θα παρουσιαστούν επιπλοκές. Θα τυφλωθώ.
• Θα έχω συχνές υπογλυκαιμίες …»
45. Για τον ασθενή η λήψη
ινσουλίνης σημαίνει 2
Ότι «…
• Η ζωή μου θα γίνει πιο δύσκολη.
• Θα πάρω βάρος.
• Δεν αντέχω το τρύπημα…
• Δεν μπορώ να μετρώ συνέχεια το ζάχαρο μου…
• Θα στιγματισθώ κοινωνικά …»
46. Αντιλήψεις των επαγγελματιών υγείας σχετικά με τη
συνταγογράφηση φαρμακευτικής αγωγής για τον έλεγχο του
σακχάρου αίματος
ΓΙ-ΠΘ
‘Προτιμώ να καθυστερώ 43
Ειδικός Διαβ.
την έναρξη από του
στόματος αγωγής μέχρι 41 Νοσηλεύτρια
αυτό να είναι απολύτως 49
απαραίτητο’
‘Προτιμώ να καθυστερώ 59
την έναρξη θεραπείας με
47
ινσουλίνη, μέχρι αυτό να
είναι τελείως απαραίτητο’ 51
0 20 40 60 80
% συμφωνίας
47. Περίληψη των εμποδίων των ασθενών και των
ιατρών στην έναρξη ινσουλίνη
Ασθενών Ιατρών
• Η έναρξη ινσουλίνης
Η έναρξη ινσουλίνης είναι πολύπλοκη
είναι πολύπλοκη • Υπογλυκαιμία
• Αύξηση Βάρους
Υπογλυκαιμία • Έλλειψη χρόνου/μέσων
Αύξηση Βάρους
• Έλλειψη εμπειρίας για την
Πόνος ένεσης χρήση της κατάλληλης
ινσουλίνης
Η ένεση δημοσίως είναι
ενοχλητική
Adapted from: Korytkowski M. Int J Obes 2002;26(Suppl 3):S1-S7
48. Εκπαίδευση στις ενέσιμες θεραπείες:
• Αποδοχή της ανάγκης για την νέα θεραπεία.
• Εκπαίδευση στην τεχνική της ένεσης
• Ενημέρωση σε σχέση με αναμενόμενες παρενέργειες.
• Εκπαίδευση στην αναγνώριση και αντιμετώπιση των
υπογλυκαιμιών
• Εκπαίδευση στην αναπροσαρμογή μονάδων
ινσουλίνης
49. Το σημαντικότερο «όπλο» στην αντιμετώπιση της
άρνησης για μετάταξη:
• Να «ακούσουμε» τον ασθενή μας
Editor's Notes
Η μελέτη αυτή δείχνει ότι η φύση του διαβήτη τύπου 2 είναι εξελικτική σε πολλούς ασθενείς. Πιο συγκεκριμένα, έδειξε τη μικρή πιθανότητα βελτίωσης του γλυκαιμικού ελέγχου χωρίς αύξηση της έντασης του σχήματος θεραπείας αν η υπεργλυκαιμία φτάνει σε επίπεδα πάνω από το στόχο. Για παράδειγμα, από τους ασθενείς σε σουλφονυλουρία + μετφορμίνη με τρέχουσα HbA1c στα 7,6%, το 43,5% είχε HbA1c >8% στην επόμενη επίσκεψη. Από τους ασθενείς με HbA1c στα 8,6%, το 71,4% είχε HbA1c >8% στην επόμενη επίσκεψη. Την ίδια στιγμή, σε μια υποομάδα ατόμων με τρέχουσα HbA1c 7% περίπου, το ποσοστό των ατόμων με HbA1c >7% στην επόμενη επίσκεψη είναι υψηλότερο.
Εξαιτίας της εξελικτικής φύσης του διαβήτη τύπου 2, η μικρής διάρκειας μέτρια υπεργλυκαιμία δεν μπορεί να αποφευχθεί. Παρόλα αυτά, μπορεί να εμφανιστούν μακράς διάρκειας περίοδοι υπεργλυκαιμίας σε ασθενείς με ανεπιτυχή τρέχουσα θεραπεία, αν δεν τους χορηγηθεί εγκαίρως άλλη θεραπεία (από του στόματος παράγοντας ή ινσουλίνη). Με βάση τη δημοσίευση αυτή η πλειοψηφία των ασθενών παραμένει στο ίδιο σχήμα με αντιδιαβητικά δισκία για 2-3 χρόνια μετά την αποτυχία μονοθεραπείας ή συνδυασμού δισκίων πριν τους χορηγηθεί νέο ή πρόσθετο δισκίο. Στην κλινική πράξη παρόμοια καθυστέρηση παρατηρείται και κατά την ινσουλινοθεραπεία, όπως θα δούμε στη συνέχεια από ελληνική μελέτη.
Κάποια βασικά μηνύματα για τον ιατρό: Όταν ο ασθενής είναι αρρύθμιστος, με HbA1c < 9% και θέλεις να ξεκινήσεις με βασική ινσουλίνη, ξεκίνα με 10 U Levemir προ ύπνου. Προσάρμοσε τη δόση της Levemir με βάση τα επίπεδα της γλυκόζης πριν το πρωινό, αυξομειώνοντας ανά 3 μονάδες Θέσε από την αρχή αυστηρούς στόχους: ο ασθενής έχει περισσότερες πιθανότητες να τους πετύχει Στους 5 μήνες, τα 2/3 των ασθενών θα έχουν HbA1c < 7% Όσο πιο μεγάλο ΔΜΣ έχει ο ασθενής, τόσο μικρότερη θα είναι η αύξηση του ΣΒ του (εάν αυτή υπάρξει)
Speaker notes There is growing concern that the weight gain induced by most diabetes medications diminishes their clinical benefit. Treating diabetes with medications that are weight-neutral, induce weight loss or reduce weight gain, may emerge as the future direction for treating overweight and obese patients with diabetes. Insulin, in most of its forms, has been associated with weight gain; an estimated 50% of which is seen during its first 3 months of use. Evidence for insulin detemir consistently shows a weight benefit in terms of loss or reduced gain when compared to NPH or glargine in randomised controlled trials (RCTs) up to 12 months of intervention. Reference Mitri & Hamdy. Expert Opin Drug Saf . 2009;8:573–84.
Speaker notes Insulin detemir versus insulin glargine for type 2 diabetes mellitus (Review) Swinnen SG, Simon ACR, Holleman F, Hoekstra JB, DeVries JH Objectives To assess the effects of insulin detemir and insulin glargine compared with each other in the treatment of type 2 diabetes mellitus. Search strategy MEDLINE, EMBASE, The Cochrane Library, online registries of ongoing trials and abstract books were searched. Date of last search was January 2011. Selection criteria All randomised controlled trials comparing insulin detemir with insulin glargine with a duration of 12 weeks or longer were included. Data collection and analysis Two authors independently selected the studies and extracted the data. Pooling of studies by means of random-effects meta-analysis was performed. Main results glycaemic control and weight Glycaemic control, measured by glycosylated haemoglobin A1c (HbA1c) and HbA1c equal to or less than 7% with or without hypoglycaemia, did not differ statistically significantly between treatment groups. Insulin detemir was associated with less weight gain. 15/03/13 11:37
Slide 35 OAD Basal Insulin Therapy: Insulin Secretagogues or Sensitizers + Glargine at HS Based on advances in insulin therapy, future regimens for type 2 diabetes patients might include the use of an injectable, long-acting basal insulin analog in combination with oral agents or possibly with inhaled human insulin Addition of basal insulin glargine to a combination of oral agents can improve glycemic control, reducing glucotoxicity, which may in turn restore endogenous insulin response to SU and potentiate the effect of insulin sensitizers Alternatively, long-acting insulin glargine can provide a basal insulin profile to be associated in the future with prandial inhaled insulin, which mimics normal insulin effects in response to meals
Καθυστερημένη έναρξη ινσουλινοθεραπείας σε HbA1c> 9 ,5 % και μάλιστα μετά από επιμένουσες για 1 έτος τιμές HbA1c>8,5 %. Μέση ηλικία ασθενών κατά την έναρξη ινσουλίνης: 6 6 έτη με διάγνωση του διαβήτη πριν από 11,5 έτη(κατά μέσο όρο).
Ο μέσος όρος των ινσουλινών και ο μέσος όρος του αριθμού των ενέσεων ινσουλίνης / ημέρα δεν τροποποιήθηκε κατά τη διάρκεια των 6 μηνών ινσουλινοθεραπείας
The baseline characteristics of the patients enrolled in the study are summarised in the table by pre-study therapy. All numbers from FAS, except from HbA1c from EAS Of the 608 patients with pre-study insulin therapy, 2 patients had unspecified type of insulin, and are therefore excluded from analysis.
Slide Index L: A,B,C,D,E DISCUSSION POINTS: Although there is evidence that we have better tools to more aggressively treat diabetes, recent population data show that A1C levels are often in excess of 8 or 9%. This is far above the current AACE target goal A1C (less than 6.5) and the ADA target goal A1C (less than 7%)… Click 1: Percent of patients >8% arrow appears Recent publications based on data collected in the late 1990s through 2000 found approximately 40 to over 50% of patients with diabetes have an A1C >8%. Click 2: Percent of patients >9.5% arrow appears Approximately 20 to over 40% of patients fall well within the “red” range where patients show very poor glycemic control (A1C 9.5%). Click 3: Insulin user arrow appears Even patients with type 2 diabetes who commit to insulin therapy fail to reach glycemic goals much of the time. Approximately 30% of patients using insulin in a recent survey of patients with type 2 diabetes had an A1C less than 8%. SLIDE BACKGROUND: NHANES/BRFSS data from two US population-based cross-sectional surveys: NHANES III: National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994 (total people NHANES III surveyed = 16,705) N=1026 from NHANES III participants with self-reported diagnosis of diabetes BRFSS: Behavioral Risk Factors Surveillance System, 1995 (total people BRFSS surveyed = 103,929) N=3059 from BRFSS participants with self-reported diagnosis of diabetes Subjects were aged 18-75, with a self-reported diabetes diagnosis, median A1C=7.5% Data from these two surveys were analyzed separately Ref: Saaddine_21417AnnInternMed2002_p565,568 Harmel et al study was noncomparative, multicenter, epidemiologic survey of type 2 patients from 9 community care clinics in western US (1997-1998) Subjects (N=602) were aged 35-70 years, using oral antidiabetic medications or insulin or both, mean A1C = 8.2% Ref: Harmel_21416EndocrPract2002_p185,187,189
For many individuals, being diagnosed with type 2 diabetes can be a very traumatic experience. Fear of side effects, therapies being ineffective, the apparently inevitable requirement for insulin injections or even fear of the unknown can present a major barrier to achieving optimal glycemic control. Some patients may not be aware of the full implications of their condition if they have no obvious symptoms, which may lead them to question the need for glycemic control, regular monitoring of glycemia and adherence to their treatment regimen. These factors can lead to suboptimal management of glycemia. It is important that healthcare professionals involved in diabetes care have the time to discuss these anxieties with their patients. This includes helping to allay their fears concerning the likely course of their disease and how individuals can take control of their condition in order to improve their outcomes.
LAST NUMBER (53) SHOULD BE 51 – I CANNOT CHANGE IT ON THE SLIDE EVEN WHEN I CHANGE IT ON THE CHART. Notes About half of all health care professionals reported that they would delay insulin initiation until it was “absolutely essential”. This attitude to treatment may contribute to delay of intensified treatment in type 2 diabetes. DAWN survey question DQ5.1BB/NQ7.1CC & DQ5.1CC/NQ7.1DD. To what extent do you agree with the following statement [6=Fully agree; 1=Fully disagree]
Starting insulin is too complex Hypoglycemia and weight Lack of time/resources Referrals are necessary Lack of evidence for the best use of insulin Starting insulin is too complex Injections will hurt Injecting in public is embarrassing Hypoglycemia and weight
