ATEROSCLEROSI IL DANNO      D’ORGANO:    VASCULOPARTIA      PERIFERICA    Dott. P. Buonamico
Etiopatogenesi E SM              Insulino Resistenza•Ridotta produzione insulino-indotta di ossido nitrico (NO)(antiaterog...
ARTERIOSCLEROSIDISTRETTI INTERESSATI
ARTERIOSCLEROSI    MANIFESTAZIONI CLINICHE CORONAROPATIA INSUFFICIENZA CEREBRO-VASCOLARE  IPERTENSIONE RENO-VASCOLARE ...
Arteriopatia Aterosclerotica             Carotidea•   IMT•   ATEROMASIA CAROTIDEA•   STENOSI CAROTIDEA•   PATOLOGIA ANEURI...
Imt e AterotrombosiStabilizzazione delle lesioni•   Ridotta vulnerabilità della placca:     – Riduzione del core lipidico ...
MISURA USPignoli P, Tremoli E, Poli A, Oreste P, Paoletti R. Intimal plus medial thickness of the arterial wall: a direct ...
Misurazione IMTIntimal plus medial thickness of the arterial wall: a directmeasurement with ultrasound imaging. Pignoli P,...
Among " emergent" risk factor ,hyperhomocisteinemia , stress, standing at work …seems to be linked with an increase of in...
• Baseline CCA-IMT is an independant predictor of  carotid plaque occurrence ( EVA Study ) with a  prevalence of plaque th...
IMT E MALATTIA CORONARICA
IMT e Rischio cardiovascolare• L’IMT dell’arteria carotide comune e della  carotide interna è associata con il rischio di ...
Misura IMT• In pratica va misurata sulla carotide comune  a partire da un centimetro al di sotto della  biforcazione (caro...
Correlazione dell’IMT con la                coronaropatia   Grobbee DE, Bots ML. Carotid artery intima-media thickness as ...
•   S Coccheri and G Palareti: The cardiovascular risk burden of    intermittent claudication    Eur. Heart J. Suppl., Mar...
S. Cuomo, et al :Increased carotid intima-media thickness in children-   adolescents, and young adults with a parental his...
Association Between Behavior-Dependent Cardiovascular Risk Factors andAsymptomatic Carotid Atherosclerosis in a General Po...
Prevalence and Relation to Ambulatory Blood Pressure in a Middle-aged General Population in Northern Italy: The Vobarno St...
Prevalence and Relation to Ambulatory Blood Pressure in a Middle-aged General Population in Northern Italy: The Vobarno St...
Prevalence and Relation to Ambulatory Blood Pressure in a Middle-aged General Population in Northern Italy: The Vobarno St...
IMT E FATTORI DI RISCHIO CV • There is a strong association with various risk   factor for atherosclerosis.               ...
CONCLUSIONI• Forte associazione con vari fattori di rischio per  aterosclerosi (classici ed emergenti)• Valore prognostico...
Stenosi Carotidea        Cosa significaStenosi carotidea significativa? Emodinamicamente = > 50%        Clinicamente ?
TIA (VA CSP 309)                       Symptomatic PTS                                              (ECST)   (NASCET)Carot...
Asymptomatic PTS
•                             ACAS TRIAL    1662 patients from more than 42 000•   39 centers in North America between 198...
ACAS trialAsymptomatic carotid stenosis >60%        Carotid endarterectomy asymptomaticmedical versus surgical therapy    ...
2295 pts 5 years follow upmedical treatment: aspirin or another anti-plateletdrug, treatment of hypertension, and advice t...
ACST
ACST
ACST             (3120 pts >60% US Stenosis); Lancet 2004•   In summary, patients younger than 80 years old and without•  ...
Doubts for AsymptomaticThis medical treatment is aimed at preventing stroke in any territory in thepreviously asymptomatic...
Management of Carotid Stenosis  From the Division of Interventional Neurovascular Radiology and the Departments ofRadiolog...
SPACE 2
TACIT TACIT (the Transatlantic Asymptomatic Carotid Intervention Trial), controlled prospectic multicentric study, USA + E...
> 70%
Ultrasound
B mode
Doppler flow measurementPrinciple of blood flow measurementUS Doppler blood flow-metersare based on the difference between...
Doppler flow measurementGeneral principle of blood flow measurement                                              56
Doppler methodsPulse wave (PW) systemsAliasing – at high repetition frequency of pulses the upper partof the spectral curv...
Doppler flow measurement           ∆F = 2 f x v x cos α ;                      C              ∆F = K x v x cos α          ...
Doppler flow measurementDependence of velocityoverestimation on the incidenceangle α (if the device is adjustedforα = 0, i...
Doppler flow measurementSystems        with pulsed wave - PW1) Systems with continuous wave – CW. They are used for measur...
Doppler methodsDUPLEX methodis a combinationof dynamic B-mode imaging (the morphology of examined areawith blood vessels i...
Doppler methods         DUPLEX methodScheme: sector image   Image of carotid with spectralwith sampling volume     analysi...
Doppler methodsPulse wave (PW) systemsAliasing – at high repetition frequency of pulses the upper partof the spectral curv...
Doppler methods Colour Doppler imagingThe image consists of black-white and colour part.The black-white part contains info...
Doppler methods Colour Doppler imagingCarotid bifurcation                          65
Doppler methods                          TRIPLEX methodA combination of duplex method (B-mode imaging with PWDoppler) and ...
Doppler methods POWER DOPPLER method- the whole energy of the Doppler signal is utilised- mere detection of blood flow onl...
Doppler (Strandness)
Strandness Criteria
Strandness Criteria
Strandness criteria
Comparison US vs Angiography
Carotid stenosis US criteria
Absolute Velocity?
Absolute velocity?•   Table I. Hemodynamic parameters described by Zwiebe111. and Strandness 12 for    duplex•   assessmen...
Reappraisal of duplex criteria to assess significant carotid stenosis withspecial reference to reports from the North Amer...
Spectral configuration
Spectral configuration
Spectral configuration
Bmode limits
Changes in area are not equal to     changes in diameter• 2-1.4 cm = 70%• 2- 1,4 = 0.6 cm       D   Area : 3.14 x 2• 1x 1 ...
UltrasonographyHarmonic imaging An impulse with basic frequency f0 is emitted into the tissue. The receiver, however, does...
UltrasonographyEchocontrast agents- increase echogenity of streaming bloodGas microbubbles(mainly air or volatilehydrocarb...
Comparison US/Angiography
Ultrasound pitfalls•   Carotid duplex ultrasound has several limitations:•   It is user dependent. If the duplex is not pe...
Transcranial ECD                                            .                               Can U. Et Al Stroke. 1997 Oct;...
Other options
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AORTA              ascendenteToracica              discendente             sovrarenaleAddominale             sottorenale
Aneurismi• Dissecante A o B• Fusiformi o sacciformi (4.5 o 6 cm)• Patologia stenosante congenita o acquisita• (cong= coart...
STENOSI DELL’A. RENALE
Vengono valutati tutti gli studi grandi emulticentrici(DRASTIC, STAR, ASTRAL) che concludono tutti per unascarsa efficacia...
3. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA Guidelinesfor the Management of Patients with PeripheralArterial Disea...
Gli autori suggeriscono :1)Stenosi di almeno il 70% all’angiografia o all’ultrasonografia intravascolare2)ipertensione rap...
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ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA      DEGLI ARTI INFERIORI
ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA      DEGLI ARTI INFERIORI          NON DEGENERATIVE                     MALATTIA DI HORTO...
ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA      DEGLI ARTI INFERIORI             DEGENERATIVE ATEROSCLEROSI    (ACCUMULO DI LIPIDI E...
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ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA      DEGLI ARTI INFERIORI        CLAUDICATIO INTERMITTENS                                 ...
ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA      DEGLI ARTI INFERIORI       CLAUDICATIO INTERMITTENS         LOCALIZZAZIONE DEL DOLORE...
ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA      DEGLI ARTI INFERIORI  CARATTERIZZAZIONE CLAUDICATIO SEDE MODALITA’ D’INSORGENZA AU...
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ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA      DEGLI ARTI INFERIORI      CIRCOLO COLLATERALE                   OSTRUZIONE ARTERIA   ...
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ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA      DEGLI ARTI INFERIORI      CIRCOLO COLLATERALE        STENO-OSTRUZIONI            MULT...
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ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA      DEGLI ARTI INFERIORI             ESAME OBIETTIVO    ISPEZIONE COLORE CUTE TROFISMO ...
ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA      DEGLI ARTI INFERIORI        ESAME OBIETTIVO    PALPAZIONE        TEMPERATURA CUTANEA...
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ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA       DEGLI ARTI INFERIORI            ECOCOLORDOPPLER IMMAGINEANATOMICA                   ...
ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA      DEGLI ARTI INFERIORI    RISONANZA MAGNETICA E ANGIO-RM      VANTAGGI                 ...
ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA      DEGLI ARTI INFERIORI       Angio-RM: STENOSI ILIACA COMUNE SN
Messaggio Finale• Eccetto il dubbio per trattare le stenosi  carotidee asintomatiche ( e gli aneurismi) ,  l’indicazione a...
Aterosclerosi il danno d'organo: vasculopatia periferica - di P. Buonamico
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Aterosclerosi il danno d'organo: vasculopatia periferica - di P. Buonamico. 7 giugno 2012. Corso di formazione "valore nutrizionale e salutistico di prodotti agroalimentari” - Università degli studi di Bari.

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  1. 1. ATEROSCLEROSI IL DANNO D’ORGANO: VASCULOPARTIA PERIFERICA Dott. P. Buonamico
  2. 2. Etiopatogenesi E SM Insulino Resistenza•Ridotta produzione insulino-indotta di ossido nitrico (NO)(antiaterogenica) Nessuna influenza sulla crescita e migrazione dei miociti, insulino dipendente, che è invece aterogena.•Potenziata produzione angiotensina II stimolata daPlasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) che può contribuiread un effetto pro-trombotico.•Ridotta sensibilità del muscolo scheletrico all’insulina (per cuine deriva vasocostrizione ed ipertensione) Fagan TC Am J Med 1988
  3. 3. ARTERIOSCLEROSIDISTRETTI INTERESSATI
  4. 4. ARTERIOSCLEROSI MANIFESTAZIONI CLINICHE CORONAROPATIA INSUFFICIENZA CEREBRO-VASCOLARE  IPERTENSIONE RENO-VASCOLARE INSUFFICIENZA CELIACO-MESENTERICA MALATTIA ANEURISMATICA ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI
  5. 5. Arteriopatia Aterosclerotica Carotidea• IMT• ATEROMASIA CAROTIDEA• STENOSI CAROTIDEA• PATOLOGIA ANEURISMATICA• PATOLGIA VASCOLARE ENDOCRANICA
  6. 6. Imt e AterotrombosiStabilizzazione delle lesioni• Ridotta vulnerabilità della placca: – Riduzione del core lipidico o cambiamento della sua composizione; – Riduzione della concentrazione di macrofagi o dellattività di degrado della matrice; – Aumento densità SMC e sintesi di matrice.• Ridotta trombogenicità della placca: – Riduzione core lipidico; – Riduzione densità dei macrofagi e contenuto/attività del tissue factor;• Aumentata funzionalità endoteliale: – Ripristino funzioni vasodilatatorie normali; – Ridotto fenotipo protrombotico;• Eliminazione di fattori estrinseci che favoriscono la rottura della placca
  7. 7. MISURA USPignoli P, Tremoli E, Poli A, Oreste P, Paoletti R. Intimal plus medial thickness of the arterial wall: a direct measurement with ultrasound imaging. Circulation 1986
  8. 8. Misurazione IMTIntimal plus medial thickness of the arterial wall: a directmeasurement with ultrasound imaging. Pignoli P, Tremoli E,Poli A, Oreste P, Paoletti R. Circulation. 1986 Dec;74(6):1399-406. A study in vitro of specimens of human aortic and common carotid arteries was carried out to determine the feasibility of direct measurement (i.e., not from residual lumen) of arterial wall thickness with B mode real-time imaging. Measurements in vivo by the same technique were also obtained from common carotid arteries of 10 young normal male subjects. Aortic samples were classified as class A (relatively normal) or class B (with one or more atherosclerotic plaques). In all class A and 85% of class B arterial samples a characteristic B mode image composed of two parallel echogenic lines separated by a hypoechoic space was found. The distance between the two lines (B mode image of intimal + medial thickness) was measured and correlated with the thickness of different combinations of tunicae evaluated by gross and microscopic examination. On the basis of these findings and the results of dissection experiments on the intima and adventitia we concluded that results of B mode imaging of intimal + medial thickness did not differ significantly from the intimal + medial thickness measured on pathologic examination.
  9. 9. Among " emergent" risk factor ,hyperhomocisteinemia , stress, standing at work …seems to be linked with an increase of intima mediathickness.
  10. 10. • Baseline CCA-IMT is an independant predictor of carotid plaque occurrence ( EVA Study ) with a prevalence of plaque threfold higher in the subject with high IMT at baseline (7) .
  11. 11. IMT E MALATTIA CORONARICA
  12. 12. IMT e Rischio cardiovascolare• L’IMT dell’arteria carotide comune e della carotide interna è associata con il rischio di Stroke e di infarto miocardico (IMA) in pazienti anziani asintomatici (> 65 anni). Il rischio relativo per IMA e Stroke tra la minore e la maggiore IMT è 3.87 (cardiovacular health study), con follow up mediano di 6.2 anni.• OLeary et al.Carotid artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults. Cardiovascular Health Study Collaboration Research Group. N Engl J Med 1999 Jan7;340(1):14-22
  13. 13. Misura IMT• In pratica va misurata sulla carotide comune a partire da un centimetro al di sotto della biforcazione (carotide comune) e al di sopra di questa (carotide interna).• Vanno misurate entrambe le pareti prossimale e distale.
  14. 14. Correlazione dell’IMT con la coronaropatia Grobbee DE, Bots ML. Carotid artery intima-media thickness as anindicator of generalized atherosclerosis. J Intern Med 1994; 236: 567–573 Hodis HN, Mack WJ, LaBree L, Selzer RH, Liu CR, Liu CH, et al. The role of carotid arterial intima-media thickness in predicting clinical coronary events. Ann Intern Med 1998; 128: 262–269
  15. 15. • S Coccheri and G Palareti: The cardiovascular risk burden of intermittent claudication Eur. Heart J. Suppl., March 1, 2002; 4(suppl_B): B46 - B49.• P.M. Rothwell: The Interrelation between carotid, femoral and coronary artery disease Eur. Heart J., January 1, 2001; 22(1): 11 - 14.• S. Cuomo, et al :Increased carotid intima-media thickness in children- adolescents, and young adults with a parental history of premature myocardial infarction Eur. Heart J., 2002; 23(17): 1345 - 1350• J. Luedemann, et al : Association Between Behavior-Dependent Cardiovascular Risk Factors and Asymptomatic Carotid Atherosclerosis in a General Population Stroke, 2002; 33(12): 2929 - 2935.
  16. 16. S. Cuomo, et al :Increased carotid intima-media thickness in children- adolescents, and young adults with a parental history of premature myocardial infarctionEur. Heart J., 2002; 23(17): 1345 - 1350• Conclusions Vascular structural changes associated with a parental history of premature myocardial infarction are already detectable in childhood and adolescence and occur independently of several traditional cardiovascular risk factors.• (mean of combined sites: age 5–18 years: 0·45±0·076mm vs 0·40±0·066mm in controls, P=0·008; age 19–30 years: 0·48±0·077mm vs 0·45±0·078mm in controls,P =0·007)
  17. 17. Association Between Behavior-Dependent Cardiovascular Risk Factors andAsymptomatic Carotid Atherosclerosis in a General Population (Luederman J, stroke 2002)• Conclusions— Physical activity and optimal diet are associated with reduced risk of early atherosclerosis in subjects who never smoked, while no benefit of an otherwise optimal lifestyle is observed in smokers.•
  18. 18. Prevalence and Relation to Ambulatory Blood Pressure in a Middle-aged General Population in Northern Italy: The Vobarno Study M. L. Muiesan, et al. Hypertension. 1996;27:1046-1052.• Prevalence of intima-media thickening (intima-media thickness >1 mm) was 11% in normotensive subjects and 44% in hypertensive subjects. The presence of plaque (wall thickening with either mineralization or focal protrusion in the lumen at least 50% greater than the surrounding wall, usually >2 mm) was observed in 35% of normotensive subjects and 44% of hypertensive subjects. The prevalence of left ventricular hypertrophy was 13% in normotensive subjects and 19% in hypertensive subjects
  19. 19. Prevalence and Relation to Ambulatory Blood Pressure in a Middle-aged General Population in Northern Italy: The Vobarno Study M. L.Muiesan, et al. Hypertension. 1996;27:1046-1052.• Intima-media thickness in the common and bifurcation segments of carotid arteries correlated well with LVMI (r=.20 and r=.19, respectively; P<.01). Intima-media thickness and LVMI were both positively related to 24-hour monitored BP (P<.01). However, in the multivariate analysis, body mass index (P=.027), sex (P<.001), and 24-hour mean BP (P=.025) were the most significant determinants of LVMI, whereas carotid artery intima-media thickness was found to be associated best with age (P<.001), cigarette smoking (P=.009), serum cholesterol (P=.025), serum glucose (P=.038), and nighttime systolic BP (P=.006). Logistic regression analysis confirmed the association between the presence of plaque and age (P<.001), nighttime systolic BP (P<.05), and cigarette smoking (P<.05);
  20. 20. Prevalence and Relation to Ambulatory Blood Pressure in a Middle-aged General Population in Northern Italy: The Vobarno Study M. L. Muiesan, et al. Hypertension. 1996;27:1046-1052.• a negative association between plaque and the decrease in mean systolic BP from daytime to nighttime was also observed (P<.001). In conclusion, in a general population of unselected middle-aged subjects, carotid wall thickness and LVMI were associated with each other and related to 24-hour BP levels although the major determinants of carotid wall and cardiac structure were different.•
  21. 21. IMT E FATTORI DI RISCHIO CV • There is a strong association with various risk factor for atherosclerosis.                                     Arterial wall thickening has a strong pronostic value for cardiovascular events , in particular stroke and myocardial infarction. • IMT allows convenient stratification of patients at risk for cardiovascular disease and has proved to be a good marker of the efficacity of antiatherogenic driugs. • The ease and accuracy of computer -assisted IMT measurement makes it a useful marker of cardiovascular involvement in atherosclerosis.
  22. 22. CONCLUSIONI• Forte associazione con vari fattori di rischio per aterosclerosi (classici ed emergenti)• Valore prognostico per eventi cardiovascolari- Stroke e infarto miocardico.• IMT = buon marker per l’effcacia di farmaci antiaterogenici• Notevole sensibilità per la stratificazione di pazienti ad alto rischio per malattia cardiovascolare.
  23. 23. Stenosi Carotidea Cosa significaStenosi carotidea significativa? Emodinamicamente = > 50% Clinicamente ?
  24. 24. TIA (VA CSP 309) Symptomatic PTS (ECST) (NASCET)Carotid endarterectomy symptomaticstenosis >70% ipsilateral stroke/crescendo Carotid endarterectomy symptomatic Carotid endarterectomy symptomatic stenosis >70% ipsilateral stroke stenosis >70% Ipsilateral stroke 5000 pts follow up 5 aa Mayo clinic 2518 pts 3 yars foolw up 662 pts five years follow up mean 2.7 y
  25. 25. Asymptomatic PTS
  26. 26. • ACAS TRIAL 1662 patients from more than 42 000• 39 centers in North America between 1987 and 1993.• age 40 to 79 year.• Significant stenosis = 60% reduction in diameter by arteriography,• Patients assigned to surgery then underwent preoperative cerebral arteriography.• Arteriography was not mandatory in the medical arm, but 319 (37.5%) of the medical patients had arteriography before randomization.• NASCET Method (minimum residual lumen at the point of maximum stenosis referenced to the diameter of the distal lumen of the internal carotid artery at the first point at which the arterial walls became parallel).• MEDICAL THERAPY : aspirin (325 mg/d)• Primary end points included stroke and death, and those that occurred within 30 days of surgery or 42 days (to account for the average of 12 days between randomization and operation in the surgical arm)of medical randomization were considered perioperative.
  27. 27. ACAS trialAsymptomatic carotid stenosis >60% Carotid endarterectomy asymptomaticmedical versus surgical therapy stenosis >60% relative risk reduction
  28. 28. 2295 pts 5 years follow upmedical treatment: aspirin or another anti-plateletdrug, treatment of hypertension, and advice to stopsmoking.
  29. 29. ACST
  30. 30. ACST
  31. 31. ACST (3120 pts >60% US Stenosis); Lancet 2004• In summary, patients younger than 80 years old and without• major comorbidities, with low surgical risk and with a moderate• to severe asymptomatic carotid stenosis, have an increased risk• of stroke or death over a period of 5 years of 12%. CEA in such• a selected population produces a modest absolute risk reduction• of 5% to 6% over medical therapy alone, which translates into• approximately 50% relative risk reduction for stroke and death• over a 5-years period if the perioperative risk is contained at less• than 3%.• These RCT also show that, contrary to symptomatic• CEA studies, the risk of stroke and the benefit from CEA is not• predicted by the degree of stenosis.
  32. 32. Doubts for AsymptomaticThis medical treatment is aimed at preventing stroke in any territory in thepreviously asymptomatic patient (primary prevention) or preventingrecurrent stroke in a patient having suffered from eithera transient ischaemic attack (TIA) or previous stroke (secondaryprevention). In most cases, carotid endarterectomy will only preventstroke from the treated carotid stenosis. Medical treatmenthas improved substantially since the randomised trials of surgeryversus medicine for carotid stenosis were completed. Hence,particularly in asymptomatic patients, the thresholds for interveningsurgically or by endovascular treatment should almostcertainly be raised somewhat.• Ederle J O, Brown MM, “The evidence for medicine versus surgery for carotid stenosis” European Journal of Radiology 60(2006) 3–7.
  33. 33. Management of Carotid Stenosis From the Division of Interventional Neurovascular Radiology and the Departments ofRadiology Neurology, Neurological Surgery, and Anesthesiology, University of California, San Francisco, Medical Center, San Francisco. n engl j med 358;15, apr 2008the 30-day rate of perioperative stroke or death was 1.1%, after exclusion of the 1.2% rate-stroke from arteriography• of Other strategies to treat this patient are possible, but none have been shown to be as effective as carotid endarterectomy. The most compelling• alternative is intensive medical therapy with aggressive• suppression of platelet function, targeted blood-pressure control (possibly with the addition of beta-blockade and an angiotensin- converting–• enzyme inhibitor), and statin therapy. The argument• has been made that the “best medical therapy” received by patients in past clinical trials did not include widespread use of these current therapies. This important question can be answered only by a proper clinical trial comparing the two treatments. Until this is accomplished,
  34. 34. SPACE 2
  35. 35. TACIT TACIT (the Transatlantic Asymptomatic Carotid Intervention Trial), controlled prospectic multicentric study, USA + Europe 2400 pts with asymptomatic 70% carotid stenosis• 3 branches : best medical therapy, BMT: terapia antiaggregante associata• hypolipidemic. antihypertensive, glycemic and smoking control)• vs BMT più EC vs• BMT + stenting.• Primary endpoint : evaluation and comparison of the peri –procedural risk off stroke and death and at 3 yrs few secondary endpoints of which remarkable is the effect on cognitive function.
  36. 36. > 70%
  37. 37. Ultrasound
  38. 38. B mode
  39. 39. Doppler flow measurementPrinciple of blood flow measurementUS Doppler blood flow-metersare based on the difference between the frequency of ultrasound(US) waves emitted by the probe and those reflected (back-scattered) by moving erythrocytes.The frequency of reflected waves is (in comparison with theemitted waves)higher in forward blood flow (towards the probe)lower in back blood flow (away from the probe)The difference between the frequencies of emitted and reflectedUS waves is proportional to blood flow velocity. 55
  40. 40. Doppler flow measurementGeneral principle of blood flow measurement 56
  41. 41. Doppler methodsPulse wave (PW) systemsAliasing – at high repetition frequency of pulses the upper partof the spectral curve can appear in negative velocity range - at velocity above 4m/s aliasing cannot be removed Nyquist limit 57
  42. 42. Doppler flow measurement ∆F = 2 f x v x cos α ; C ∆F = K x v x cos α v = ∆F x K/ cos αC = vel US nei tessutiF = frequenza iniziale degli US
  43. 43. Doppler flow measurementDependence of velocityoverestimation on the incidenceangle α (if the device is adjustedforα = 0, i.e. cosα = 1)α - angle made by axis of emitted USbeam and the velocity vector of thereflector 59
  44. 44. Doppler flow measurementSystems with pulsed wave - PW1) Systems with continuous wave – CW. They are used for measurement on superficial blood vessels. High velocities of flow can be measured, but without depth resolution. Used only occasionally.2) Systems with pulsed wave. It is possible to measure blood flow with accurate depth localisation. Measurement of high velocities in depths is limited. 60
  45. 45. Doppler methodsDUPLEX methodis a combinationof dynamic B-mode imaging (the morphology of examined areawith blood vessels is depicted)and the PW Doppler system (measurement of velocity spectrumof blood flow).It allows to examine blood flow inside heart or in deep bloodvessels (flow velocity, direction and character) 61
  46. 46. Doppler methods DUPLEX methodScheme: sector image Image of carotid with spectralwith sampling volume analysis of blood flow velocity 62
  47. 47. Doppler methodsPulse wave (PW) systemsAliasing – at high repetition frequency of pulses the upper partof the spectral curve can appear in negative velocity range - at velocity above 4m/s aliasing cannot be removed Nyquist limit 63
  48. 48. Doppler methods Colour Doppler imagingThe image consists of black-white and colour part.The black-white part contains information about reflectivity andstructure of tissues.The colour part informs about movements in the examinedsection. (The colour is derived from average velocity of flow.)The apparatus depicts distribution and direction of flowing bloodas a two-dimensional image.BART rule – blue away, red towards. The flow away from theprobe is coded by blue colour, the flow towards the probe is codedby red colour. The brightness is proportional to the velocity,turbulences are depicted by green patterns. 64
  49. 49. Doppler methods Colour Doppler imagingCarotid bifurcation 65
  50. 50. Doppler methods TRIPLEX methodA combination of duplex method (B-mode imaging with PWDoppler) and color flow mappingNormal finding of blood flow in a. carotis communis (left) andabout 90%-stenosis of a. carotis interna (right) 66
  51. 51. Doppler methods POWER DOPPLER method- the whole energy of the Doppler signal is utilised- mere detection of blood flow only little depends on theso-called Doppler incidence angle- imaging of even very slow flows (blood perfusion of tissues andorgans)- flow direction is not shown 67
  52. 52. Doppler (Strandness)
  53. 53. Strandness Criteria
  54. 54. Strandness Criteria
  55. 55. Strandness criteria
  56. 56. Comparison US vs Angiography
  57. 57. Carotid stenosis US criteria
  58. 58. Absolute Velocity?
  59. 59. Absolute velocity?• Table I. Hemodynamic parameters described by Zwiebe111. and Strandness 12 for duplex• assessment of internal carotid artery stenosis• Percent stenosis Zwiebel criteria Percent stenosis Strandness criteria• 0-39 PSV < 110 cm/sec, EDV <40 crn/sec 1-15 No flow reversal in bulb• 40-59 PSV < 130 cm/sec, EDV < 40 crn/sec 16-49 Spectral broadening• 60-79 PSV > 130 cm/sec, EDV >40 crn/sec 50-79 PSV >25 cm/sec, EDV < 140 cm/sec• 80-99 PSV > 250 cm/sec, EDV > 100 cm/sec 80-99 EDV > 140 cm/sec• Occlusion No flow detected Occlusion No flow detected• PSV, Peak systolic velocity; EDV, end diastofic velocity.• *Zwiebel also describes the use of velocity ratios. Only the systolic velocity and end diastolic velocity have been used here.
  60. 60. Reappraisal of duplex criteria to assess significant carotid stenosis withspecial reference to reports from the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial and the European Carotid Surgery Trial ML. Neale, et al, j vasc surg 1994 20:642-9• Conclusions: The accuracy of duplex studies compared with angiography in the assessment• of extracranial vascular disease depends on the method of angiographic determination of• carotid stenosis. Vascular laboratories should validate the duplex criteria they use against• a standard method of angiographic assessment of carotid artery stenosis, with special reference to the recently reported studies noting the significance of a stenosis greater than 70% in patients with symptoms. (J VAsc SURG 1994;20:642-9.)
  61. 61. Spectral configuration
  62. 62. Spectral configuration
  63. 63. Spectral configuration
  64. 64. Bmode limits
  65. 65. Changes in area are not equal to changes in diameter• 2-1.4 cm = 70%• 2- 1,4 = 0.6 cm D Area : 3.14 x 2• 1x 1 x 3.14 =3.14• 0.3 x 0.3 = 0.09 X 3.14 = 0.28• 3.14 – 0.28 : 100 = 92%
  66. 66. UltrasonographyHarmonic imaging An impulse with basic frequency f0 is emitted into the tissue. The receiver, however, does not detect the reflected US with this same frequency but with the second harmonic frequency 2f0. Its source is tissue itself (advantage in patients „difficult to examine“). The method is also used with echocontrast agents – source of the second harmonic are oscillating bubbles. Advantageous when displaying blood supply of some lesions. Conventional (left) and harmonic (right) images of a kidney with a stone. 87
  67. 67. UltrasonographyEchocontrast agents- increase echogenity of streaming bloodGas microbubbles(mainly air or volatilehydrocarbons)- free- enclosed inbiopolymerenvelopeA SEM micrograph ofencapsulatedechocontrast agent 88
  68. 68. Comparison US/Angiography
  69. 69. Ultrasound pitfalls• Carotid duplex ultrasound has several limitations:• It is user dependent. If the duplex is not performed in a meticulous, standardized and thorough fashion, results can be misleading.• Heavy calcifications cause acoustic shadows that preclude interpretation.• Duplex ultrasound can not visualize the carotid arteries intracranially or beyond the jaw. Visualization of the common carotid origin from the Aorta is also difficult.• PSV in tortuous vessels may be measured as high, thus mimicking stenosis.• Although duplex can characterize plaque according to various characteristics, it has not been very successful in predicting which plaque is more vulnerable to embolization. The same is true for carotid artery imaging with CT and MR.
  70. 70. Transcranial ECD . Can U. Et Al Stroke. 1997 Oct;28(10):1966-71the strongest indicators of a residual lumen diameter < 1.5 mm• transorbital , :• reversed flow in the ipsilateral ophthalmic artery (spec 100% S = 31%)• a > 50% peak systolic velocity difference between the carotid siphons (distal ICAs) in patients with unilateral ICA origin stenosis. (Spec 100% S 26% ) .• transtemporal (no controlateral stenosis)• in patients with a unilateral stenosis,• > 35% difference in ipsilateral MCA PSV relative to the contralateral MCA. (SP 100/% S = 32%)• > 50% difference in contralateral (ACA) PSV relative to the ipsilateral ACA. (SP 100%; S 43%).• Irrespective of contralateral stenosis, a > 35% difference in ipsilateral MCA peak systolic velocity relative to the ipsilateral PCA (Spec = 100% S = 23%)• CONCLUSIONS:• Although the TCD sensitivity for detecting a hemodynamically significant stenosis is relatively low, it can be highly specific (up to 100%). We conclude that TCD enhances the specificity of highly sensitive CDUS criteria for detecting a hemodynamically significant ICA stenosis.
  71. 71. Other options
  72. 72. Other options
  73. 73. AORTA ascendenteToracica discendente sovrarenaleAddominale sottorenale
  74. 74. Aneurismi• Dissecante A o B• Fusiformi o sacciformi (4.5 o 6 cm)• Patologia stenosante congenita o acquisita• (cong= coartazione aortica; acq. Leriche)
  75. 75. STENOSI DELL’A. RENALE
  76. 76. Vengono valutati tutti gli studi grandi emulticentrici(DRASTIC, STAR, ASTRAL) che concludono tutti per unascarsa efficacia globale dello stenting rispetto alla terapiamedica. Tutti gli studi hanno importanti lacune sul numero esulla metodologia (spesso stenosi non significative o creatininanormale etc) E in corso lo studio CORAL (USA) che dovrebbeessere più rigoroso.
  77. 77. 3. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA Guidelinesfor the Management of Patients with PeripheralArterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric,and Abdominal Aortic): A Collaborative Report from theAmerican Association of Vascular Surgery/Society forVascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiographyand Interventions, Society for Interventional Radiology,Society for Vascular Medicine and Biology and theAmerican College of Cardiology/American Heart Associa-
  78. 78. Gli autori suggeriscono :1)Stenosi di almeno il 70% all’angiografia o all’ultrasonografia intravascolare2)ipertensione rapidamente instaurantesi, resistente a terapia o maligna.3)Ipertensione rapida e d IRA in pts con stenosi bilaterale o monorene4)Episodi di insufficienza cardiaca congestizia o edema polmonare5)Intervento controindicato per IR (peak- end diastolic vel)/ peak elevati (>0.8)
  79. 79. ARTERIOSCLEROSI MANIFESTAZIONI CLINICHE CORONAROPATIA INSUFFICIENZA CEREBRO-VASCOLARE IPERTENSIONE RENO-VASCOLARE INSUFFICIENZA CELIACO-MESENTERICA MALATTIA ANEURISMATICA ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI
  80. 80. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI DEFINIZIONE LESIONI OSTRUTTIVE LOCALIZZATE A VALLE DELLE ARTERIE RENALI CHE, INDIPENDENTEMENTE DALLA LORO NATURA, COMPORTANO UNA RIDUZIONE DELLA PERFUSIONE DEGLI ARTI INFERIORI
  81. 81. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI CLASSIFICAZIONE  DIFFUSE DEGENERATIVE O ARTERIOSCLEROTICHE  SEGMENTARIE  INFIAMMATORIE NON DEGENERATIVE  INFETTIVE
  82. 82. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI
  83. 83. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI NON DEGENERATIVE  MALATTIA DI HORTON INFIAMMATORIE  MALATTIA DI TAKAYASU  MALATTIA DI BUERGER  BATTERICHE (salmonelle, cocchi) INFETTIVE  VIRALI (influenza, herpes)  RICKETTSIE (burneti, moseri)
  84. 84. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI DEGENERATIVE ATEROSCLEROSI (ACCUMULO DI LIPIDI E STENOSI VASALE) ARTERIOSCLEROSI (ISPESSIMENTO INTIMALE DA MIGRAZIONE CELL. MUSC. LISCE DELLA MEDIA SENZA ACCUMULO DI LIPIDI) SCLEROSI DELLA MEDIA DI MONCKEBERG (DEGENERAZIONE CELLULE MUSCOLARI LISCE E DEPOSIZIONE DI CALCIO NELLA MEDIA) (ARTERIE MUSCOLARI DI MEDIO CALIBRO)
  85. 85. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI STADI CLINICI FONTAINE NUOVA CLASSIFICAZIONEI: PARESTESIE, IPOTERMIAII: CLAUDICATIO INTERMITTENS ISCHEMIA RELATIVAa) se maggiore di 200 mb) se minore di 200 mIII: DOLORI A RIPOSO ISCHEMIA CRITICAIV: LESIONI TROFICHE, GANGRENA
  86. 86. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI CLAUDICATIO INTERMITTENS  DOLORE  CRAMPO SINTOMO DESCRITTO COME:  STANCHEZZA  RIGIDITA’ INTERESSA SEMPRE I GRUPPI MUSCOLARI SITUATI A VALLE DELLA LESIONE PROVOCATO SEMPRE DALL’ATTIVITA’ SCOMPARE IN POCHI MINUTI CON IL RIPOSO LA RIPRESA DELL’ATTIVITA’ PROVOCA IL DISTURBO DOPO UNO STESSO PERCORSO E SEMPRE CON LE STESSE CARATTERISTICHE
  87. 87. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI CLAUDICATIO INTERMITTENS LOCALIZZAZIONE DEL DOLORE LESIONE CLAUDICATIO AORTO-ILIACA GLUTEOILIACO-FEMORALE COSCIAFEMORO-POPLITEA POLPACCIOINFRA-POPLITEA PIEDE
  88. 88. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI CARATTERIZZAZIONE CLAUDICATIO SEDE MODALITA’ D’INSORGENZA AUTONOMIA DI MARCIA TEMPO DI RECUPERO RICOMPARSA ALLA RIPRESA DELL’ATTIVITA’ EVOLUZIONE NEL TEMPO
  89. 89. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORISEDE OSTRUZIONE ERRORE ARTERIOSA Zona DIAGNOSTICO claudicatio LOMBALGIA AORTO-ILIACA ARTRITE DELL’ANCA LOMBOSCIATALGIA DISCOPATIAILIACO-FEMORALE MIOSITE NEURITE LOMBAREFEMORO-POPLITEA ARTRITE DEL GINOCCHIO NEUROMA PLANTARE INFRA-POPLITEA OSTEOPOROSI NEUROPATIA DIABETICA
  90. 90. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORIMODELLO IDRAULICO DELLA CIRCOLAZIONENORMALE
  91. 91. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORIMODELLO IDRAULICO DELLA CIRCOLAZIONECLAUDICATIO
  92. 92. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI CIRCOLO COLLATERALE PREFORMATO (ARTERIE MESENTERICHE, LOMBARI, IPOGASTRICHE, FEMORALE PROFONDA) NEOFORMATO (ARTERIE MUSCOLARI)
  93. 93. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORIDISTRETTO AORTO-ILIACO NORMALE
  94. 94. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI CIRCOLO COLLATERALE OSTRUZIONE ARTERIA ILIACA COMUNE DX DISTRETTO ARTERIOSO NORMALE RIABITAZIONE A VALLE
  95. 95. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI CIRCOLO COLLATERALE OSTRUZIONE ARTERIA FEMORALE COMUNE RIABITAZIONE BIFORCAZIONE FEMORALE
  96. 96. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI CIRCOLO COLLATERALE OSTRUZIONE ARTERIA FEMORALE SUPERFICIALE RIABITAZIONE A VALLE
  97. 97. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI CIRCOLO COLLATERALE STENO-OSTRUZIONI MULTIPLE ARTERIA FEMORALE SUPERFICIALE OTTIMO CIRCOLO COLLATERALE
  98. 98. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI CIRCOLO COLLATERALE OSTRUZIONEARTERIA POPLITEA
  99. 99. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI CIRCOLO COLLATERALE FATTORI FAVORENTI  EMODINAMICI GRADIENTE PRESSORIO RIDUZIONE VISCOSITA’ RIDUZ. RESISTENZE PERIFERIFERICHE  NERVOSI VASOMOTORI VASOCOSTRIZIONE VASODILATAZIONE  METABOLICI CATABOLITI ACIDI (CO2, AC. PIRUVICO, AC. LATTICO, LDH, CPK)
  100. 100. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI LESIONI MULTIPLE
  101. 101. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI DOLORE A RIPOSO SI VERIFICA O SI ACCENTUA DI NOTTE E’ PERSISTENTE TANTO DA IMPEDIRE IL SONNO SI ATTENUA CON LA POSIZIONE ORTOSTATICA
  102. 102. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI DOLORE A RIPOSO IMBIBIZIONE INTERSTIZIO> ESTRAZIONE O2 EDEMA E METABOLITI DIFFUSIONE O2 RISTAGNO SANGUE E METABOLITI PEGGIORAMENTO ISCHEMIA
  103. 103. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI LESIONI ISCHEMICHE GRAVE RIDUZIONE APPORTO EMATICO INCAPACITA’ A MANTENERE METABOLISMO NECROSI TESSUTALE LESIONE TROFICA (GANGRENA)
  104. 104. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI TIPI DI GANGRENA  GANGRENA SECCA  GANGRENA UMIDA  GANGRENA GASSOSA
  105. 105. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI GANGRENA SECCA RAPIDA EVAPORAZIONE TESSUTI DIFFUSIONE E DECOMPOSIZIONE Hb (COLORAZIONE NERASTRA) REAZIONE INFIAMMATORIA LIMITANTE (DEMARCAZIONE) “MUMMIFICAZIONE”
  106. 106. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI GANGRENA UMIDA SUPERINFEZIONE BATTERICA (PUTREFAZIONE) CUTE CIANOTICA  BRONZINA (FLITTENE SIEROEMORRAGICHE) REAZ. INFIAM. NON LIMITANTE (DEMARCAZIONE MENO NETTA) ODORE “SUI GENERIS”
  107. 107. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI GANGRENA GASSOSA INFEZIONE GERMI ANAEROBI RAPIDA DIFFUSIONE AI TESSUTI CIRCOSTANTI (PRODUZIONE DI GAS) CREPITIO ALLA PALPAZIONE (ENFISEMA SOTTOCUTANEO)
  108. 108. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORIMAL PERFORANTE PLANTARE DIABETE MELLITO
  109. 109. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI EVOLUZIONE CLINICA LESIONE CIRCOLO COLLAT.FATTORI ANATOMICI PROGRESSIONE LESIONE RIDUZ. PORTATA CARDIACAFATTORI EMODINAMICI DISTURBI RITMO CARDIACO IPOTENSIONE ARTERIOSA IPERVISCOSITA’ EMATICAFATTORI COAGULATIVI SINDROMI TROMBOFILICHE
  110. 110. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI EVOLUZIONE CLINICA LESIONE CIRCOLO COLLATERALE
  111. 111. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI EVOLUZIONE CLINICA A. FEMORALE SUPERFICIALE PROGRESSIONE LESIONE STENOSI NON STENOSI EMODINAMICHE EMODINAMICHE
  112. 112. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI EVOLUZIONE CLINICA DISTRETTO AORTO-ILIACOPROGRESSIONE LESIONE G. A. 3. 4. 71 G. A. 6. 12. 71 CLAUDICATIO DOLORI A RIPOSO 400 mt
  113. 113. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI EVOLUZIONE CLINICA STENOSI POPLITEEE STENOSI POPLITEEE NON EMODINAMICHE EMODINAMICHE
  114. 114. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI EVOLUZIONE CLINICA PROGRESSIONE LESIONE OSTRUZIONE BIFORCAZIONE AORTICA (SINDROME DI LERICHE)
  115. 115. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI SINDROME DI LERICHE DEFINIZIONEOSTRUZIONE CRONICA DELLA BIFORCAZIONEAORTICA AD ETIOLOGIA ARTERIOSCLEROTICA CON TENDENZA DELLA TROMBOSI ALLA PROGRESSIONE IN SENSO PROSSIMALE SINO A COINVOLGERE L’ORIGINE DELLE ARTERIE VISCERALI (RENALI, MESENTERICHE)
  116. 116. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI SINDROME DI LERICHE ESAME OBIETTIVO  DISTROFIE CUTANEE E PERDITA ANNESSI  IPOTONIA E IPOTROFIA MASSE MUSCOLARI  ASSENZA BILATERALE POLSO FEMORALE  LESIONI TROFICHE (RARE)
  117. 117. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI SINDROME DI LERICHE SINTOMATOLOGIA CLAUDICATIO INTERMITTENS A LUNGA AUTONOMIA DI MARCIA (POLPACCIO, COSCIA E GLUTEO) IMPOTENTIA ŒRIGENDI ANGINA ABDOMINISINSUFFICIENZA RENALE ACUTA ED ANURIA
  118. 118. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI SINDROME DI LERICHE
  119. 119. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI SINDROME DI LERICHE CIRCOLI COLLATERALI ARTERIE VISCERALIA. PANCR.-DUODEN. SUP. A. PANCR.-DUODEN. INF. (TRONCO CELIACO) (A. MESENTERICA SUP.) ARCATA DI RIOLANO A. COLICA MEDIA A. COLICA SINISTRA(A. MESENTERICA SUP.) (A. MESENTERICA INF.) ARCATA MARGINALE O DI DRUMMOND A. MESENTERICA SUP. A. MESENTERICA INF.(RAMI BORDO MESOCOLICO) (RAMI BORDO MESOCOLICO)
  120. 120. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI SINDROME DI LERICHE CIRCOLI COLLATERALI AORTO-IPOGASTRICI VISCERALI A. EMORROIDARIA SUP. A. EMORROIDARIA MEDIA (A. MESENTERICA INF.) (A. MESENTERICA INF.) A. OMBELICALEA. SPERMATICA INTERNA A. VESCICOLO-DEFER.A. OVARICA A. UTERINA PARIETALIA. INTERCOSTALI A. ILEOLOMBAREA. LOMBARI A. GLUTEA SUP. A. SACRALI LATERALI A. SACRALE MEDIA A. PUDENDA INTERNA
  121. 121. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI SINDROME DI LERICHE CIRCOLI COLLATERALI AORTO-ILIACA ESTERNA, FEMORALE VISCERALIA. SPERMATICA INTERNASTERNAA. VESCICOLO-DEFEREN.INF.)(A. OMBELICALE) PARIETALIA. MAMMARIA INT. A. EPIGASTRICA INF.A. INTERCOSTALI A. EPIGASTRICA SUPERF.A. FRENICHE A. CIRCONFL. ILIACA PROF.A. LOMBARI A. CIRCONFL. ILIACA SUPERF.
  122. 122. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI SINDROME DI LERICHE CIRCOLI COLLATERALI AORTO-ILIACA ESTERNA, FEMORALE PARIETALI A. OTTURATORIA A. EPIGASTRICA INFERIOREA. ILEO-LOMBARE A. ILIACA ESTERNA(RAMI M. PSOAS) (RAMI M. PSOAS)A. PERINEALE SUPERF. A. PUDENDA ESTERNA(A. PUDENDA INTERNA) (RAMI SCROTALI E LABIALI) AA. CIRCONFLESSE ILIACHE A. GLUTEA SUP. (SUPERFICIALE E PROFONDA)A. GLUTEA SUP. E INF. AA. CIRCONFLESSE FEMORALIA. OTTURATORIA (MEDIALE E LATERALE)A. PUDENDA INT. I, II, E III A. PERFORANTE
  123. 123. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI SINDROME DI LERICHE TROMBOSI AORTICA A LIVELLO DELLE ARTERIE RENALI
  124. 124. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI DIAGNOSI CLINICA  ANAMNESI  ESAME OBIETTIVO  STRUMENTALE  NON INVASIVA  INVASIVA
  125. 125. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI DIAGNOSI CLINICA ESAME OBIETTIVO RE ISPEZIONE TA I LU TT TI PALPAZIONE VA TU ET TR IS PERCUSSIONE ID AUSCULTAZIONE
  126. 126. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI ESAME OBIETTIVO ISPEZIONE COLORE CUTE TROFISMO ANNESSI CUTANEI TROFISMO MASSE MUSCOLARI PRESENZA LESIONI TROFICHE
  127. 127. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE  TEMPERATURA CUTANEA  TROFISMO MASSE MUSCOLARI  EVENTUALI MASSE PULSANTI  VALUTAZIONE DEI POLSI  ARTI  COLLO INFERIORI  ARTI SUPERIORI RITMO  ADDOME CARDIACO
  128. 128. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI PALPAZIONE POLSO FEMORALE Due cm medialmente al punto medio tra spina iliaca anteriore-superiore e tubercolo del pube
  129. 129. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI PALPAZIONE POLSO POPLITEO Lungo la bisettrice della losanga poplitea, nel cavo popliteo
  130. 130. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI PALPAZIONE POLSO TIBIALE POSTERIORE Nella doccia retromalleolare mediale
  131. 131. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI PALPAZIONE POLSO PEDIDIO Lateralmente al tendine dell’estensore lungo dell’alluce (molte variazioni anatomiche di decorso)
  132. 132. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI ESAME OBIETTIVO AUSCULTAZIONE  AORTICO  RENALE CAROTIDEOFOCOLAI SUCCLAVIO  ILIACO (VERTEBRALE)  FEMORALE SOFFIO VASCOLARE
  133. 133. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI STENOSI SOFFIO VIBRAZIONE FLUSSO PARETE TURBOLENTO ARTERIOSAPARETE ARTERIOSA CALCIFICA SOFFIO ASSENTECIRCOLO IPERCINETICO (ANEMIA, FAV, IPERTIROIDISMO) SOFFIO PRESENTESOFFIO CARDIACO TRASMESSO IL SOFFIO E’ SPESSO ESPRESSIONE DI LESIONE STENOSANTE
  134. 134. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI SOFFIO CERVICALE INCIDENZA ETA’ > 45 ANNI 3,5-7% I. V. A. I. 20%
  135. 135. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI DIAGNOSI  CLINICA  ANAMNESI  ESAME OBIETTIVO  STRUMENTALE  NON INVASIVA  INVASIVA
  136. 136. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI DIAGNOSTICA STRUMENTALE NON INVASIVA DOPPLER ECOCOLORDOPPLER PLETISMOGRAFIA RISONANZA MAGNETICA E ANGIO-RM INVASIVA ANGIOGRAFIA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
  137. 137. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI DOPPLER  PERVIETA’ VASI  SEDE E GRAVITA’ LESIONI (DATO GROSSOLANO)  MISURAZIONE PRESSIONI DISTALI (I. W.)  COMPENSO EMODINAMICO (I. C. P. P.) INDIRIZZO DIAGNOSTICO
  138. 138. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI DOPPLER TERRITORIO AD ALTE RESISTENZE 1 ONDA SFIGMICA 1 2 ONDA REVERSE 3 SECONDA ONDA POSITIVA 3 4 RITORNO ALLA LINEA ZERO 4 2 ASSENZA DIVELOCITOGRAMMA NORMALE FLUSSO DIASTOLICO
  139. 139. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI DOPPLER TERRITORIO AD ALTE RESISTENZE A AUMENTO PROGRESSIVO DEL GRADO DI LESIONE HVELOCITOGRAMMI PATOLOGICI
  140. 140. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI DOPPLER RILEVAZIONI PRESSORIE MISURAZIONE A VARI LIVELLI (COSCIA, 1/3 SUPERIORE GAMBA, CAVIGLIA) INDICE PRESSORIO O DI WINSOR PC IW = ≥1 P. A. CAVIGLIA / P. A. OMERALE PO (VALORE NORMALE ≥ 1) INDICE DI COLLATERALITA’ PROFUNDO-POPLITEA P. A. COSCIA – P. A. GAMBA / P. A. COSCIA PC – PG ICPP = PC
  141. 141. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI ECOCOLORDOPPLERECODOPPLER IMMAGINE ANATOMICA + INFORMAZIONE FLUSSIMETRICA SENSIBILITA’ 77-82% SPECIFICITA’ 92-98%ECOCOLORDOPPLER PER STENOSI IMMAGINE DI FLUSSO DI > 50% IMMEDIATA COMPRENSIONE SENSIBILITA’ 76-92% SPECIFICITA’ 93-99%
  142. 142. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI ECOCOLORDOPPLER IMMAGINEANATOMICA INFORMAZIONE FLUSSIMETRICA
  143. 143. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI RISONANZA MAGNETICA E ANGIO-RM VANTAGGI SVANTAGGI ASSENZA DI INVASIVITA’  CLAUSTROFOBIA O RISCHIO VISUALIZZAZIONE VASI  SOVRASTIMA STENOSI E TESSUTO PERIVASALE INFORMAZIONI  NON ESEGUIBILE IN PAZIENTI ANATOMO-FUNZIONALI CON PROTESI METALLICHE GRANDE POTENZIALITA’  COSTI ELEVATI (“TECNICA IDEALE”)
  144. 144. ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI Angio-RM: STENOSI ILIACA COMUNE SN
  145. 145. Messaggio Finale• Eccetto il dubbio per trattare le stenosi carotidee asintomatiche ( e gli aneurismi) , l’indicazione agli esami invasivi ed all’eventuale terapia invasiva (endovascolare o chirurgica) è guidata dal sintomo (e/o dalla logica rischio-beneficio)
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