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  • 1. ASMA: ESTADO ACTUAL DEL ARTE INTRODUCCION El asma es una enfermedad crónica caracterizada por una obstrucción reversible de las vías aéreas, con presencia de eoisnofilos infiltrados en la mucosa, existencia de hiperreactividad bronquial, incremento de los niveles de IgE especifica de antígeno y una atopia (predisposición genética a padecer alguna alergia especifica) por parte de los pacientes1; a nivel mundial se sabe que el asma tiene una prevalencia media en Latinoamérica siendo Australia y Nueva Zelanda la mayor prevalencia y Asia Suroriental la menor2; la edad pediátrica y escolar son la mayor incidencia de casos actualmente3. La acumulación de eosinofilos contribuyen la respuesta crónica inflamatoria, la eosinofilia es una característica bien reconocida de la inflamación del asma y refleja la severidad y el riesgo de exacerbación.4 El asma sintomatológicamente se caracteriza por la presencia de sibilancias, tos, disnea, opresión torácica como principales síntomas los cuales pueden aparecer de manera espontánea o de manera de urgente5. El asma se diagnostica de acuerdo a la sintomatología del paciente y al estándar de oro para el diagnóstico que es la espirometria; el asma se clasifica en 4 etapas de acuerdo a su gravedad y dependiendo del estadio en que se encuentra es el tratamiento que se le dará al paciente6. En la actualidad el uso de la tectología ha avanzado a pasos agigantados en el tratamiento de enfermedades uno de los casos más palpables es el tratamiento del asma en el que se usan terapias génicas (anticuerpos monoclonales o policlonales) aún se segué usando la terapia tradicional que están encaminado más a los tratamientos de las crisis asmáticas que al tratamiento propio de la enfermedad.7 Abstract Asthma is a chronic disease Characterized by a reversible obstruction of the airway, With presence of eoisnofilos infiltrators in the mucosa, existence of bronchial hyperreactivity, Increase of the specific IgE levels of antigen and a atopy (genetic predisposition to suffer from any specific allergy) on the part of patients; At the global level it is known that the asthma has an average prevalence in Latin America being Australia and New Zealand the higher prevalence and Southeast Asia the lesser; pediatric age and school are the greatest incidence of casescurrently. At present, the use of the tectologia has made huge strides in the treatment of diseases one of the cases more tangible is the treatment of asthma in which they are used gene therapies (antibodiesmonoclonal or polyclonal) still segue using the traditional therapy that are designed more to the treatments of the flare that the own treatment of the disease.
  • 2. ASMA: ESTADO ACTUAL DEL ARTE RESUMEN El asma Fisiopatología del asma Los eosinofilos tiene gran importancia en la patología del asma ya que infiltran la mucosa bronquial de los pacientes asmáticos y tras su activación se de granulan liberando mediadores como la proteína catiónica del eosinofilo, la proteína mayor básica, mediadores lipídicos broncoconstrictores como el factor activador de plaquetas y leucotrieno C4 los cuales son lesivos para la mucosa pulmonar1. Existen múltiples factores que pueden cuásar el asma o desencadenar los síntomas entre ellos se encuentra el factor genético, la atopia, el sistema inmunológico juega un rol muy importante en la patogenia de la enfermedad5; se ha demostrado que los linfocitos CD4+ Th2 (específicos de alérgeno) y las interleuquinas 4 y 5 (IL-4 e IL-5) son de gran importancia en el desarrollo de la inflamación eosinofilica de las vías aéreas y la hiperreactividad bronquial. IL-4 está involucrada en las reacciones alérgicas induciendo la diferenciación de los linfocitos vírgenes CD4+ hacia Th2, induce la proliferación de mastocitos (grandes productores de histamina) e interviene en la síntesis de IgE. La IL-5 es un gran factor en el control de la función eosinofila ya que esta afecta tanto la diferenciación y la supervivencia como la activación y la degranulación de eosinofilos1. La hipersensibilidad tipo 1 es la causal de las exacerbaciones del asma. En estas reacciones, un antígeno unido a IgE rodea a los receptores de alta afinidad en los mastocitos y/o basófilos. Esta unión cruzada activa a las células para elaborar diferentes sustancias como histamina, triptasa, quimasa, leucotrienos, factor activador de plaquetas y diversas citoquinas (IL-4, IL-5, TNFα) los cuales promueven la hiperreactividad de la vía aérea, hiperproducción de moco, activación de fibroblastos y degradación de neuropéptidos. La activación por IgE y la presentación de la misma a las células T son importantes en la fase temprana y de la fase tardía a un alérgeno inhalado.8 Las IL-4, IL-9 e IL-13 involucradas en la primera fase de un ataque de asma estimula la producción y liberación IgE, existe una fuerte relación en pacientes con asma y alergia y la predisposición genética para la sobreproducción de IgE. Durante un ataque de asma las IgE se unen a los mastocitos, los cuales se encuentran concentrados en los pulmones, piel y membranas mucosas,
  • 3. ASMA: ESTADO ACTUAL DEL ARTE provocan la liberación de leucotrienos y originan espasmos en la vía área, producción de moco, y activación de los nervios terminales en el interior de las vías áreas9. Diagnóstico y clasificación del Asma La historia natural del asma está caracterizada por episodios agudizados de intensidad variable, con una separación de periodos intercrisis en los cuales el paciente puede mantenerse asintomático o presentar síntomas leves o moderados. Existen diversos factores de riesgo relacionados con la aparición de crisis entre los más importantes encontramos:exposición a alérgenos, irritantes respiratorios y ausencia o falla del tratamiento profiláctico en los pacientes ya diagnosticados. Las crisis pueden parecer urgentes y en algunos casos así lo son con el tratamiento adecuado las crisis disminuyen hasta desaparecer; pero en ciertos casos los síntomas pueden agravarse y producir el estado del mal asmático, caracterizado por síntomas graves y exacerbados, con alteraciones hemogasométricas que ponen la vida en peligro. Debido a lo antes mencionado es de vital importancia educar al paciente para evitar los factores desencadenantes de las crisis.10 El diagnóstico del asma es sencillo cuando se detectan sibilancias en los pacientes y tras el tratamiento con broncodilatadores responden de manera adecuada, pero el diagnostico puede ser incierto si solo nos basamos en la clínica del paciente por eso debemos utilizar una prueba que valore la función pulmonar como la espirometría y el uso conjunto de broncodilatadores nos asegura un diagnóstico correcto.11 La espirometría mide el volumen de aire espirado durante un esfuerzo espiratorio máximo; esta prueba nos permite cuantificar la gravedad de la enfermedad, monitorizar la evolución y valorar la respuesta al tratamiento; además de que es una prueba económica y de fácil realización y acceso para la mayoría de los pacientes. Otra prueba utilizada es la prueba broncodilatadora la cual consiste en la realización de una espirometría y posterior a 15 minutos repetirla pero ahora administrando un Agonista B2- adrenérgico inhalado de acción corta. Todos los resultados de estas pruebas son comparados de acuerdo a valores ya establecidos para la edad, raza y sexo.12 De acuerdo a la clínica y a las pruebas de función pulmonar (espirometría) el asma se clasifica en intermitente y persistente este último dividido en leve, moderado o severo.13 (tabla 1) Tabla 1. Clasificación del Asma Grado Manifestaciones Clínicas Función (espirometría) pulmonar Intermitente • Tos y sibilancias de poca intensidad y corta duración • 5 o menos episodios al año y de menos de un día de duración •Normal en períodos intercrisis •Variabilidad diaria del Flujo Espiratorio Máximo (FEM o PFM) menor a 20%
  • 4. ASMA: ESTADO ACTUAL DEL ARTE Persistente Leve Persistente Moderado Persistente Severa •Síntomas intermitentes (tos, sibilancias y opresión torácica) menos de una vez a la semana. • Largos períodos asintomáticos • Síntomas nocturnos poco frecuentes (menos de 2 veces/mes). •Sin consultas en servicio de urgencia •Buena tolerancia al ejercicio •Síntomas frecuentes de tos y sibilancias (más de una vez a la semana y menos de una vez al día) •Exacerbaciones agudas más de una al mes •Síntomas nocturnos más de dos veces por mes •Consultas por exacerbaciones en servicio de urgencia •Asma por ejercicio •Ausentismo escolar o laboral Síntomas diarios •Exacerbaciones agudas más de una al mes •Exacerbaciones afectan actividad y el dormir •Síntomas nocturnos más de una vez por semana •Consultas por exacerbaciones en servicio de urgencia •Asma por ejercicio • Ausentismo escolar o laboral •Síntomas continuos, diarios y exacerbaciones frecuentes •Síntomas nocturnos muy frecuentes. •Consultas de urgencia a repetición y hospitalizaciones • Limitación importante de la actividad física •Gran ausentismo escolar •Puede haber deformación torácica, alteración pondo- estatural y problemas psicológicos •Función pulmonar •Variabilidad diaria del FEM > 30% •Espirometría: VEF1 < 60% •Reversibilidad con broncodilatadores •Variabilidad diaria del FEM (o PFM) entre 20 a 30% •Espirometría: VEF1 > 80% •Variabilidad diaria del FEM > 30% •Espirometría: VEF1 > 60% y < 80% Tabla 1. FEM: Flujo Espiratorio Máximo. VEF1: Volumen espiratorio forzado del primer segundo. (Calvo, 2001)13 Tratamiento convencional del Asma El tratamiento del asma tiene como objetivo principal el control de los síntomas del paciente, tanto los síntomas nocturnos, diurnos y las crisis o exacerbaciones, lo que conlleva a la mejoría gradual de la función pulmonar. A sí mismo el tratamiento debe de realizarse de manera escalonada y el nivel de inicio dependerá de cada paciente, hay que tener en cuenta la individualización de cada paciente en el tratamiento y manejo de su enfermedad.14
  • 5. ASMA: ESTADO ACTUAL DEL ARTE El control del asma tiene estándares ya establecidos como lo son: Disminuir síntomas diurnos y nocturnos al mínimo posible. Mínima necesidad de fármacos de rescate o para las crisis. Ausencia de crisis asmáticas. Minimizar las limitaciones de la actividad física. Mejorar la función pulmonar (FEV1 >80%). Educar al paciente y a los familiares para el uso adecuado de los inhaladores y su tiempo correcto para la administración de sus medicamentos. Evitar los factores de riesgo. Evaluar continuamente al paciente en mejoría y a pegamiento al tratamiento.15 De acuerdo con la clasificación del asma debemos de evaluar el tratamiento que se debe establecer al paciente ya que se debe de tratar de individualizar el tratamiento para cada paciente de acuerdo a el grupo diagnóstico del asma en que se encuentra (Tabla 2).16 Tabla 2. Clasificación del tratamiento de acuerdo la severidad del asma. Grado Intermitente Síntomas: < 1 vez/semana. Asintomático y PEF normal intercrisis Síntomas nocturnos: 2 veces/mes PEF: 80% del previsto (variabilidad < 20%) Persistente leve Síntomas: > 1 vez/semana pero menos de 1 vez/día Síntomas nocturnos: > 2 vez/mes PEF: 80% del previsto (variabilidad 2030%) Tratamiento de control diario Otras opciones terapéuticas Ningún tratamiento Ningún tratamiento Corticoides inhalados (dosis bajas) Teofilinas o cromonas o antileucotrienos Persistente Moderado Síntomas: diarios. Utilización diaria de agonistas 2-adrenérgicos. Los ataques afectan a la actividad Síntomas nocturnos: > 1 vez/semana PEF: 60-80% del previsto (variabilidad > 30%) Corticoides inhalados (dosis bajamedia) más agonistas 2-adrenérgicos inhalados de acción larga Persistente Severa Síntomas: continuos. Actividad física limitada Síntomas nocturnos: frecuentes PEF: 60% del previsto (variabilidad > 30%) Corticoides inhalados altas dosis más agonistas 2-adrenérgicos inhalados de acción larga más uno o más de los siguientes si necesario: Teofilinas Antileucotrienos agonistas 2-adrenérgicos de acción larga oral Corticoides orales Tabla 2.- PEF: Flujo Espiratorio Máximo (Flor, y otros, 2006) Corticoides inhalados a dosis media y teofilinas o Corticoides inhalados a dosis media y agonistas 2-adrenérgicos de acción larga orales o Corticoides inhalados dosis altas o Corticoides inhalados dosis a media y antileucotrienos
  • 6. ASMA: ESTADO ACTUAL DEL ARTE En todos los pacientes ya que se logra el control de asma se mantiene durante al menos 3 meses, se intentara una reducción del tratamiento de mantenimiento para identificar el mínimo tratamiento requerido para mantener control. El tratamiento diario de control, los agonistas β2adrenérgicos de acción rápida se usarán como tratamiento de rescate, pero no deben de tomarse más de 3-4 veces al día. La educación del paciente juega un rol muy importante en cada uno de las etapas/clasificaciones del asma y por lo tanto esencial.16 Las crisis agudas del asma suelen ser muy contraproducentes en los pacientes de asma al igual que desesperantes y en algunas ocasiones ponen en riesgo la vida del paciente por lo cual debemos tener en cuenta ciertas consideraciones como: 17 No subestimar los ataques ya que pueden poner en riesgo la vida. Los agonistas β2de acción corta de manera inhalada son esenciales para el control de los ataques. El uso de glucocorticoides en comprimidos o en suspensión ayudan a revertir las crisis moderadas a graves disminuyendo la inflamación bronquial y favoreciendo la pronta recuperación. Adicionar anticolinérgicos en las crisis graves. El uso de adrenalina en las crisis está indicado en casos graves y/o que no responden adecuadamente al tratamiento adecuado. El uso de teofilina solo está indicado solo en caso de no contar agonistas β2 de acción corta inhalados.17 Agonistas β2 de acción corta Se trata del fármaco de elección para el control a corto plazo de la mayoría de los síntomas y la es usado en casi todos los pacientes sin importar edad. Actualmente se cuentan con diversas presentaciones de los agonistas β2 de acción corta, inhalados, vía oral, subcutánea o intravenosa. Lo ideal es el uso de su presentación inhalada ya que tiene su mayor acción en el lugar de liberación y así podemos obtener mayor beneficio con mínimos efectos sistémicos secundarios a su uso. Su efecto broncodilatador es muy rápido llegando hasta un 75% de acción en los primeros 5minutos y teniendo una duración máxima de 26 horas; por eso la recomendación de utilizarse en las crisis asmáticas. Los fármacos representativos son el salbutamol y la terbutalia, por su selectividad y su seguridad en relación a reacciones adversas. (Hipokalemia a muy altas dosis). Su dosis debe de ser a demanda conforme el paciente sienta síntomas ya que una dosificación de base suele ser insuficiente y el uso a demanda ha resultado muy eficaz en el control de los síntomas.18 Glucocorticoides Existen diversas presentaciones de los glucocorticoides, inhalados, vía oral e intravenosa son los más usados. Los glucocorticoides mediante su mecanismo antiinflamatorio reducen la hiperreactividad bronquial y al mismo tiempo inhibe la permeabilidad vascular y la producción de citosinas (mediadores inflamatorios). Como ya se había comentado anteriormente el uso de
  • 7. ASMA: ESTADO ACTUAL DEL ARTE glucocorticoides sistémicos en los casos de crisis moderadas a graves suele ayudar muy bien a estos pacientes. Se ha demostrado que el uso de glucocorticoides inhalados a dosis bajas tiene buena respuesta al reducir las crisis agudas que necesitan hospitalización.19 Xantinas La teofilina es el representante de las xantinas, esta tiene un meno efecto que los agonistas β2 y actualmente es usada como un broncodilatador adicional y no como primera línea, se utiliza por via oral o intravenosa. Su mecanismo de acción es desconocido la teoría más aceptada es que inhibe la liberación de calcio y catecolaminas. La teofilina inhibe la respuesta tardía a los alérgenos ocasionando una acción antiinflamatoria que inhibe el edema submucoso de la respuesta tardía, pero esta no previene la hiperreactividad bronquial por exposición a alérgenos, ni inhibe la liberación de mediadores de eosinofilos. Actualmente son pocas las indicaciones para la teofilina algunas de ellas son: tratamiento de las crisis nocturnas de broncoespasmo, que no alcanza a ser controlado con agonistas β2 inhalados; otra es en las crisis asmáticas severas para prevenir la fatiga muscular del diafragma e incrementar la fracción de eyección ventricular derecha; y en niños en los que tengan problemas para usar los inhaladores.20 Cromonas Las cromonas pertenecen al grupo de fármacos antiinflamatorios no esteroideos los cuales se administran por vía inhalada, con un efecto medio-bajo. El fármaco representativo es el neodocromilo el cual previene la broncoconstricción y tiene leves efectos secundarios. Su mecanismo de acción no se descubierto complemente pero se cree que realiza su efecto mediante la inhibición de la liberación de distintos células inflamatorias. Su indicación es para el tratamiento de asma leve a largo plazo en niños, prevención del asma por ejercicio o ante la exposición a alérgenos conocidos.21 Anticolinérgicos Existen 2 fármacos representativos que son el: bromuro de ipratropio y bromuro de tiotropio. Su mecanismos de acción es mediante el antagonismo de los receptores muscarinicos, impidiendo la unión de la acetilcolina a nivel de los receptores del musculo liso y el tejido glandular bronquial; esto le otorga un doble efecto el de la broncodilatación y el de evitar la vasoconstricción de estímulos externos (irritantes, ejercicio, alérgenos, etc.). Sus indicaciones son en pacientes que no toleran β-agonistas o que presentan muchos efectos secundarios a ellos, profilaxis del asma por ejercicio o por aire frio, coadyuvante en el asma moderado-grave junto a corticoides inhalados y βagonistas y en el asma agudizado combinado con β2-adrenergicos. Sus efectos secundarios más frecuentes son sequedad de boca y de secreciones respiratorias.22 Las nuevas terapias: anticuerpos monoclonales Los anticuerpos monoclonales (AcMo) son inmunoglobulinas de origen clonal por lo tanto tienen una especificidad antigénica única, lo cual les otorga una especificidad antigénica única por lo que son muy precisos en sus objetivos, identificando proteínas séricas, receptores celulares y agentes patógenos.23 De acuerdo a su origen y estructura los AcMo se pueden clasificar en 4: (tabla 3).24 Murinos Ibritumomab Quiméricos Abciximab Humanizados Alemtuzumab Humanos Adalimumab
  • 8. ASMA: ESTADO ACTUAL DEL ARTE Basiliximab Cetuximab Infliximab Rituximab Bevacizumab Eculizumab Natalizumab Omalizumab Palivizumab Ranibizumab Tocilizumab Trastuzumab Tabla 3.- clasificación de los anticuerpos monoclonales.24 Ofatumumab Panitumumab Los AcMo utilizados para el tratamiento del asma y de muchas enfermedades actualmente pertenecen al grupo de humanizados como lo son: (tabla 4). Principio activo Diana Ámbito aplicación Alemtuzumab CD52 Hematología Bevacizumab VEGF Oncologia Eculizumab C5 Hematología Natalizumab α-4 integrina Neurología Omalizumab Receptor IgE Neumología Palivizumab Ag a VSR Neumología Ranibizumab VEGF Oftalmología Trastuzumab HER2 Oncología Tocilizumab Receptor IL-6 Reumatología Tabla 4.- anticuerpos monoclonales humanizados. CD52: receptor de linfocitos B y T; VEGF: factor de crecimiento del endotelio vascular; C5: proteína del complemento C5; R IgE: receptor de la inmunoglobulina E; Ag A VRS: antígeno A del virus respiratorio sincitial; HER2: 24 receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano; R IL6: receptor de la interleuquinas 6. Los mecanismos de acción de manera general de los AcMo se basan en: 25 Bloqueo de una respuesta, previniendo el acceso de mediadores solubles (citoquinas), por unión al mediador o a su receptor. Marcación de células tumorales por unión a antígenos específicos, permitiendo la opsonización y posterior destrucción de la célula, por lisis mediada por el AcMo y dependiente del sistema del complemento. Desencadenamiento de señales intracelulares, inductoras de apoptosis a través de anticuerpos antiidiotipo. Transporte de sustancias radiactivas o citostáticas. Potenciación de la respuesta inmune de células T, dirigida contra antígenos tumorales desconocidos. Entre estos se encuentran los anti-CD40, anti-CD137, anti-CTLA-4, antiBAT2.25 Anticuerpos monoclonales en el tratamiento del asma
  • 9. ASMA: ESTADO ACTUAL DEL ARTE El primer y aun utilizado agente biológico con licencia para el tratamiento del asma es omalizumab,un AcMo murinico humanizado que se une a anticuerpos IgEcirculantes previniendo así que estas se unan a su receptor especifico de as células mastociticas y basofilas.26 La respuesta Th2 y en su conjunto IgE/eosinofilia, son las responsables de las reacciones de hipersensibilidad tipo I, las cuales causan enfermedades respiratorias atópicas como, rinitis alérgica, asma o la aspergilosis broncopulmonar alérgica.27 El Omalizumab cual reconoce el epitopo del dominio Cԑ de la IgE humana. Algunos de los efectos 3 clínicos del uso del omalizumab son: Disminuye la respuesta cutánea frente a alérgenos (en un plazo aproximado de 6 semanas de tratamiento). Disminuye el descenso de la caída de la FEV1. Disminuye la población de eosinofilos en las mucosas en pacientes que se exponen a alérgenos conocidos. Mejora la calidad de vida en pacientes con asma y rinitis alérgica. Inhibe la respuesta nasal ante alérgenos. Disminuye la tasa de hospitalizaciones por crisis asmáticas. Disminuye el número de exacerbaciones. Mejora la función pulmonar.27,28 En niños: 28 Disminuye la sintomatología asmática. Disminución en la utilización de medicamentos de rescate Reducción de los corticoides inhalados. Mejora el VEF1 Mejora la calidad de vida. Disminución del óxido nítrico exhalado y de los eosinofilos (tanto en esputo como en biopsia).28 Las indicaciones en las que se ha encontrado mayor utilidad del omalizumab son: 29, 30,31 Edad superior a los 12 años (se puede indicar en niños mayores de 6 años en casos de asma moderado-grave). Asma alérgica grave persistente (con pruebas cutáneas positivas frente a alérgenos perennes). Función pulmonar reducida (FEV1 <80%). Síntomas intensos durante el día o la noche. Múltiples exacerbaciones asmáticas graves (a pesar del tratamiento convencional, incluso con dosis topes de corticoides orales). Asma atópica Asma mediada por IgE. Mejor control del asma y la rinitis. Presencia de efectos adversos ante otras familias de medicamentos contra el asma. Falta de cumplimiento al tratamiento con antihistamínicos. dosis elevadas de esteroides inhalados y beta2 adrenérgicos (en pacientes pediátricos).29, 30,31
  • 10. ASMA: ESTADO ACTUAL DEL ARTE El omalizumab cuenta con un gran perfil de seguridad pero su alto costos hace que aún no sea utilizado con mucha frecuencia siendo utilizado en los servicios de salud públicos solo para los pacientes con asma alérgica moderada-grave con mala respuesta al tratamiento convencional.32 Actualmente la Global Initiative for Asthma (GINA) en su esquema escalonado coloca al omalizumab en el 5to escalón por su alto costo.33 Tratamiento escalonado Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 Escalón 4 Escalón 5 Educación control ambiental Β2- de acción rápida a demanda Opciones medicación de control Elegir un GCI dosis bajas. Elegir un GCI dosis baja + β-2 larga. Antileucotrieno. GCI media/alta. GCI baja + antileucotrieno. GCI baja + teofilina. Esquema 1.- Tratamiento escalonado GINA.33 Añadir uno o más: GCI dosis media/alta + β2 larga Antileucotrieno Teofilina Añadir uno o ambos: Corticoide oral (mínimo). Omalizumab. El uso de Omalizumab ha planteado inquietudes teóricas, sobre posibles apariciones de patologías mediadas por inmunocomplejos y a una respuesta inmunitaria anormal a una infección parasitaria. Uno de los efectos secundarios del Omalizumab es prurito cutáneo pero responde bien al uso de antihistamínicos, pero es poco frecuente.34 La terapia con Omalizumab es efectiva en pacientes con asma o rinitis alérgica tanto por vía intravenosa y subcutánea, contrario a la vía inhalatoria. El tratamiento produce un rápido descenso dosis dependiente de los niveles de IgE manteniéndose durante el tratamiento lo que ocasiona la disminución de la sintomatología, disminución de la medicación de rescate y
  • 11. ASMA: ESTADO ACTUAL DEL ARTE mejorando la calidad de vida. Sus dosis deben de ser calculadas conforme el peso y los niveles séricos del paciente.35 Otros anticuerpos monoclonales AcMo anti IL-5: Mepolizumab es un AcMo humanizado para la IL-5, el cual disminuye durante mínimo 3 meses la presencia de eosinofilos, no tienen efecto en la respuesta inmediata o tardía a un alérgeno, pese a que disminuye los eosinofilos bronquiales en un 50% no disminuye los síntomas ni mejora la función pulmonar. AcMo anti IL-4: Pascolizumab es un AcMo humanizado para la IL-4 el cual se administra nebulizado e inhibe la diferenciación de los linfocitos Th2 y la producción de citosinas inflamatorias, disminuye la producción de IgE, la eosinofilia periférica y potencialmente el remodelado de la mucosa. Todas estas acciones frenan la caída de la función pulmonar que se produce al quitar los esteroides. AcMo anti-CD23: Lumiliximab es un AcMo especifico anti-CD23, se ha descrito que posterior a su administración se modula la producción de IgE ante el estímulo antigénico; también se encontró disminución de la producción de interleucinas proinflamatorias (como IL-1 β e IL-5 sin efectos secundarios graves).36 Conclusión: El asma se trata de una enfermedad que no debe de ser subestimada ya que las crisis asmáticas pueden necesitar hospitalizaciones de urgencia incluso pueden atentar contra la vida del paciente. Actualmente gracias a la tecnología se ha avanzado a pasos agigantados en la generación de nuevas terapéuticas de distintas enfermedades no solo trata de buscar nuevos tratamientos sino también mejorar los existentes. El tratamiento del asma debe de manejarse de manera individualizada para cada paciente y debemos de realizarlo de manera gradual detectando y evaluando el estadio en el que se encuentra nuestro paciente para así ofrecerle el mejor tratamiento, siempre debemos de comenzar con el tratamiento básico e ir aumentando conforme el paciente no responda o lo valla requiriendo. No debemos de dejar de lado la terapia para casos de urgencia que aunque para los pacientes sin exacerbaciones no sirven para los pacientes con crisis asmáticas y broncoconstricción son de vital importancia para estos pacientes. Las nuevas terapias con el uso de anticuerpos monoclonales parecen ser el siguiente paso para el tratamiento del asma, actualmente el uso del omalizumab solo está indicado para casos específicos aunque tiene muchas ventajas comparados con el tratamiento convencional tal vez el
  • 12. ASMA: ESTADO ACTUAL DEL ARTE hecho de ser un medicamento caro no le ha abierto la puerta a ciertos pacientes los cuales podrían responder mejor ante este tipo de medicamentos. En ciertas instituciones de salud pública como es el ISSSTE (instituto de seguridad y servicios sociales de los trabajadores del estado) actualmente manejan este tipo de medicamentos para los pacientes asmáticos moderados-graves pero la literatura muestra que podría abrirse a más pacientes que no entran en ese esquema de clasificación. Dado a los pocos efectos adversos de los anticuerpos monoclonales como el omalizumab debería tratar de ofrecerles a todos los pacientes asmáticos este no como último tratamiento (escalo 5 de la GINA) sino ofrecerlo en fases más tempranas. Se ha visto que tiene muy buenos resultados a corto-mediano plazo y es muy bien tolerado por la mayoría de los pacientes. Los anticuerpos monoclonales ya son una realidad y hay que saber utilizarlos no como último recurso. Bibliografía: 1.-Del Pozo, V., Cortegano, I., Rojo, M., Cardaba, B., Gallardo, S., Civantos, E., y otros. (2001). Terapia Génica en el asma. Alergología e Inmunología Clínica (1), 24-28. 2.-Lezana, V., & Aranciba, J. C. (s.f.). Consideraciones epidemiológicas del asma en Latinoamérica. NeumologíaPediátrica, 45-48. 3.-Soto Quirós, M. E. (2008). Tratamiento práctico del asma basado en el control de la enfermedad: actualización de guías GINA. An Pediatric (68), 317-3189. 4.-Helgate ST Astma and allergy-disorders of civilization QjM 1998,91:171-184 lovisR,Lau,care med 2000;16:9-16. 5.-chicago, R. H. Lo que usted necesita saber. (2005).Lungchicago, Washington. 6.- Salas Hernández, J., Fernández Vega, M., & Almeida Arvizu, V. M. (2008). Clasificación del Asma. Neumología y cirugía de tórax, 143-148. 7.- Telléria Orriols, J. J., & Blanco Quirós, A. (2006). Farmacogenética en el tratamiento del asma. An Pediatric (68), 121-123. 8.- González, R., & Pérez, M. A. (2005). Aspectos Fisiopatológicos. neumologia pediatrica, 49-53. 9.-Mendez, Huerta, Bellanti, Ovilla, & Escobar. (2008). Alergia Enfermedad Multisistémica. Fundamentos básicos y clínicos. D.F., México: Panamericana. 10.- Toirac Lamarque, J. E., & Rojas Aldana, N. (1999). Tratamiento Antiinflamatorio Profiláctico Como Factor Protector En Asmáticos. Revista Cubana de Medica, 38(2), 111-116.
  • 13. ASMA: ESTADO ACTUAL DEL ARTE 11.-García de la Rubia, S., & Pérez Sánchez, S. (2012). Asma: concepto, fisiopatología, diagnóstico y clasificación. Pediatría Integral, XVII (2), 117-130. 12.-Busquets Monge, R. M., Escribano Montanear, A., Fernández Benítez, M., García Marcos, L., Garde Garde, J., Ibero Iborra, M., y otros. (2006). Consenso sobre tratamiento del Asma en Pediatría. An Pediatric, 64(4), 365-378. 13.- Calvo, M. (2001). Clasificación del Asma Bronquial. Neumología Pediátrica, 66-68. 14.- Osakidetza. (2005). Guía de práctica clínica sobre asma. Euskadi, Euskadi: Osakidetza / Servicio Vasco de Salud. 15.- personas, D. d. (2006). Guias para la deteccion diagnostico y tratamiento del asma bronquial en la edad adulta y adulta mayor en el primer nivel de atención. San José, Costa Rica: GERENCIA DE DIVISIÓN MEDICA DEL SEGURO SOCIAL. 16.- Flor, X., Álvarez, I., Martín, E., Castan, X., Vigata, J. M., Rodríguez, M., y otros. (2006). Tratamiento del asma en atención primaria: ¿lo hacemos según el consenso internacional GINA 2002)? Atención Primaria, 38(1), 19-24. 17.-medicamentos, G. a. (2000, septiembre). algoritmo para el manejo del asma agudo. Medicamentos y Salud, 3(3), 1-2. 18.- Pellegrini Belinchon, J., Del Molino Anta, A. M., & De Arriba Méndez, S. (2004). Tratamiento farmacologíco del asma. Pediatria Integral, VIII(2), 121-132. 19.- Hernández Ortega, M. (2007, Enero-Febrero). El asma fisiologia y tratamiento. inFÁRMAte, II(11), 2-8. 20.- Valsecia, M., & Malgor, L. (2000). Farmacologia del asma bronquial. En Farmacología del aparato respiratorio (págs. 164-173). 21.-De Miguel Díez, J., Nieto Barbero, M. A., Rodríguez Hermosa, J. L., Calle Rubio, M., & Álvarezsalas Walther, J. L. (2000). Tratamiento inhalado del asma bronquial. Inalair, 85-93. 22.- Sola Martínez, F. J., & Vidal Albareda, C. (2009). Anticolinérgicos, cromonas y teofilinas en el tratamiento del asma bronquial. En T. Chivato Pérez, & C. Colás Sanz, Guía rapida para residentes de alergología (págs. 323-330). Madrid: Luzan5. 23.-Fernández Cruz, E., Alecsandru, D., & Rodríguez Sainz, C. (2008). Introducción a los fármacos biológicos. Actas Dermosifiliogr(99), 2-6. 24.-García Ramos, S. E., García Poza, P., & Ramos Díaz, F. (2011). utilización terapéutica de los anticuerpos monoclonales. Ars Pharmaceutica, 52(3), 46-57.
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  • 15. ASMA: ESTADO ACTUAL DEL ARTE