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    • 口腔癌篩檢 ( 口腔黏膜健康檢查、口腔黏膜病變篩檢 ) — 基本觀念與現場實技 — 韓良俊 行政院衛生署癌症防治政策委員會委員 台灣檳榔防制暨口腔癌防治聯盟主席 行政院衛生署口腔醫學委員會主任委員
    •  
    •  
    • 疾病預防之分類
      • 初段預防
      • 二段預防
      • 三段預防
    • 1. 初段預防
      • 重點放在從社區去除致病危險因子
      • 目的在減少社區中的疾病個案 ( 即降低發生率 )
      • 如所花成本合理,則在公共衛生及個別方面,皆屬最佳策略
      • 預防口腔癌主要在防制檳榔 、 菸 、 酒
    • 2. 二段預防
      • 在早期階段發現所要注意 ( 已經存在 ) 之疾病
      • 可供介入以治癒或降低該病傷害,最後可減少死亡率(找出口腔癌前病變尚可降低口腔癌發生率)
      • 篩檢屬此,其利、弊皆須仔細評估、處理
    • 3. 三段預防
      • 介入是為降低疾病在治療後之復發
      • 或為減輕治療後引起之病痛 (morbidity)
    • 10 大癌症防治策略(衛生署國民健康局) ― 98 年癌症防治工作重點 肺 肝 結腸癌 胃 口腔 乳房 食道 胰 攝護腺 子宮頸 初 段 菸 檳榔 飲食 活動量 肥胖 疫苗 性安全及荷爾蒙 肝炎治療 篩 檢 肝炎 肝癌 治 療 提供治療 提升品質 推廣安寧
    • 口腔癌篩檢的合理性
      • 篩檢要找的相關病變在口腔癌的自然史中,是無症狀且又是侷限的 ( 故值得努力去早期發現 )
      • 開始時常為 PMD (potentially malignant disorders) ,如白斑(含紅白斑)、紅斑、黏膜下纖維化、疣狀增生等
      • 這些病變可經由簡單、一定步驟的口腔黏膜檢查法找出
      • 找出後經由習慣介入、飲食介入以及必要時的外科性處置,可使其消退或清除。
    • 篩檢之分類
      • ㄧ般民眾型篩檢 (population screening)
      • 標靶型篩檢 (targeting screening)
      • 隨機型篩檢 (opportunistic screening)
    • 1. ㄧ般民眾型篩檢 (population screening)
      • 不宜以此作口腔癌篩檢 (cost-effectiveness 不明 )
      • 在南亞 , 可疑病變 (suspicious lesions) 之發現率雖達 2-16% ,但接受轉介、追蹤率偏低
    • 2. 標靶型篩檢 (targeting screening)
      • 以高危險族群為標的,如( 30 歲以上之)檳榔、菸使用者及酗酒者
      • 有人不出來接受篩檢 — 困難點
      • 配合其他健康問題篩檢則參加率較佳 (整合型篩檢)
    • 3. 隨機型篩檢 (opportunistic screening)
      • 在診所或醫院看診時,對未懷疑之病變做篩檢
      • 合理且符合成本效益
      • 值得在每一牙科診所或其他科診所進行 ( 對口腔軟組織;亦可做標靶型及隨機型之混合運用 )
      • 僅需多花很短時間 ( 約 3-4 分鐘 )
      • 可達到早期發現並達成 “ downstaging ” 效果
    • Lim, Moles, et al: Opportunistic Screening for Oral Cancer and Precancer in General Dental Practice
      • Opportunistic screening in a general dental practice setting may be a realistic alternative to population screening.
      • General dental practice is ideal for the evaluation of such systems prior to extending these studies to other healthcare setting.
      Br Dent J 2003;194:497-502 .
    • ‧ ‧ ‧ ‧
    • 篩檢基本原則
      • 要篩檢的對象 ( 情況 ) 係屬重要的健康問題,其自然歷程是已知的
      • 已有可行的、實證的介入方法
      • 有適當、可行的診斷方法 ( 或 test)
      • 該篩檢所需的經費,與其他保健費用可達成平衡,或費用合理
    • 口腔癌篩檢潛在的好處
      • 減低死亡率
      • 減少侵犯性 ( 已成形 ) 癌瘤之發生
      • 改善個別患者之預後
      • 接受早期治療者,其病痛可減少
      • 篩選高危險群並獲得介入機會
      • 對陰性個案有安慰作用
      • 節省醫療資源/社會成本
    • 口腔癌篩檢可能的缺失
      • 使偽陰性個案造成錯誤的安全感及延誤治療時機
      • 有些無進展,可予觀察即可之癌前病變,反而可能造成不必要之治療
      • 對偽陽性個案造成心理傷害
      • 對某些陰性個案反而加強其不良生活習慣
      • 須考慮所需費用
      • 找出末期已無法治癒個案,對部分病人可能反增其受苦程度
    • 手術的基本要件 (Basic necessities ,可應用於口腔癌篩檢現場 )
      • 適當的可視性 (adequate visibility) 有 3 要素 : (1) 適當的可近性 (adequate access) — 如自然開口、開口度夠大、排開身體組織 (2   mirror technique) (2) 適當的照明 (adequate light) — 隨時調整光源,以免光線被遮住;亦可使用頭燈 (3) 術野無多餘的血液或其他液體 — 可用棉花棒代替抽吸器
      • 助手 : 需受過適當訓練,可操作燈光,並協助記錄檢查單及問卷
    • 檢查者 / 受檢者姿勢
      • 傳統「相親式 ( 坐姿 ) 」篩檢
      • 新的「水平 ( 躺臥 ) 式」篩檢 (2005 年起在台西全面採用 )
    • NOTE : This is a bad example !
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    • NOTE : This is a bad example !
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    • A PRACTICAL TECHNIQUE OF SCREENING FOR ORAL CANCER ( SUMMARY )
        • reported at 41 st APACPH(Asia Pacific Academic Consortium for Public Health) Conference, 5 th Dec. 2009
      • L.J. Hahn, DDS, DDSc, FICD
      • Oral and Maxillofacial Surgeon,
      • National Taiwan University Hospital
    • Current and conventional method of screening for oral cancer in Taiwan
      • The examiner and the examinee sit face to face on 2 chairs.
      • The examiner use only 1-2 disposable tongue depressors without using mouth mirrors, to perform the so-called “oral cancer screening”.
    • Disadvantages of such conventional methods
      • Against human engineering
      • No mouth mirror -> no complete screening (there are dead corners on examination)
      • Prone to result in FALSE NEGATIVE finding.
    • Correct and practical method of screening for oral cancer
      • The examinee takes supine position
      • The examiner sits at 7-11 o’clock position of the head of an examinee
      • Use 2 mouth mirrors( 2-mirror technique )
      • Examine 50 sites of the full mouth mucosa, in definite order without missing any site.
    • 4 Functions of the mouth mirror
      • As a mirror
      • To reflex light to the site where close examination is needed.
      • As a retractor
      • For primary “palpation”
      • So, using mouth mirrors is mandatory to perform correct screening for oral cancer.
    • “ Palpation” with a mouth mirror
      • Whilst digital palpation of the mucosa would be ideal, for practical reasons MOUTH MIRRORS may be used to gain an idea of the texture of the tissues.
      • Digital palpation using any necessary precautions, may then be reserved for the examination of particular lesions.
      • ─ WHO : Guide to epidemiology and diagnosis of oral mucosal diseases and conditions, 1980
      • As suggested in the WHO guide, 2 mouth mirrors are recommended with digital palpation for particular lesions ─Zain et al : Clinical criteria for diagnosis of oral mucosal lesions, 2002
    • Advantages of 2-mirror technique of screening for oral cancer by supine position
      • Good accessibility to the oral cavity
      • Fit human engineering - for adequate inspection and palpation
      • Using 2 mouth mirrors - much better than just using tongue depressors only
      • Natural posture, less fatigability
      • Can detect more precancers and early cancers(may achieve “downstaging”)
      • ■ ■ Less possibility of causing FALSE NEGATIVE result.
    • A simplified method of screening for oral cancer (Hahn’s method)
      • Can be used if the dental, or flexible and portable chair for oral cancer screening is unavailable (Please watch DVD demonstration, if available)
    •  
    •  
    • 躺臥式口腔癌篩檢的好處
      • 檢查者在被檢查者頭部 8-9(7-11) 點位置,有利於篩檢時之視診及觸診之操作。
      • 檢查者在此法所採姿勢,比坐式較符合人體工學操作的原理。
      • 視野較佳 ,加上使用口鏡,可 減少小部位、小角落成為死角檢查不到的缺點(請勿只使用壓舌板)。
      • 被檢查者較舒適、輕鬆,頭部固定、不易亂動。
      • 時間較久之篩檢亦較不感疲勞,效率較佳。
      • 可避免造成偽陰性之結果。
    • 口腔癌篩檢需準備器械、物品
      • 折疊式牙科檢查椅,附無影燈 ( 或頭燈 )
      • 口鏡 (2 mirror technique — 每一受檢者使用 2 枝口鏡 )
      • 口罩
      • 棉花棒 ( 或棉籤 )
      • 可棄式手套 ( 最好為單包裝者 )
      • 牙科鑷子 ( 非每一受檢者皆需要 )
      • 面紙、小紗布
      • 篩檢紀錄單 (special sheet)
      • 問卷
    • Two Mouth Mirrors 在篩檢時的功能 - 2 Mirror Technique
      • 鏡子功能:照出視線無法直接看到的地方,如小部位、小角落或牙齒後方視線死角處(舌側、腭側)黏膜。
      • 反射功能:可藉反射送更多光線到需細看的部位。
      • 當做肌鈎( retractor ) : 推開或拉開舌、唇、頰等。
      • 用來觸診:可做經常性或初步的觸診,必要時對特殊病變 ( particular lesions ) 才換用手指觸診即可 ( WHO Guide to epidemiology and diagnosis of oral mucosal diseases and conditions/Clinical Criteria for Diagnosis of Oral Mucosal Lesions - An aid for dental and medical practitioners in the Asia-Pacific Region )
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    • 口腔黏膜檢查紀錄表 / 單
      • 檢查日期
      • 受檢者基本資料
      • 各項危險因子
      • 檢查結果
        • 圖示
        • 以項目勾選為原則
      • 轉介醫院
      • 檢查者
    •  
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      • § 口腔黏膜細部區分 (1)
      • 1.Vermilion border ― upper (1), lower (2)
      • 口唇 ( 唇紅部 ) -上、下
      • 2.Labial commissures ― right (3), left (4) 唇聯合-右、左
      • 3.Labial mucosa ― upper (5), lower (6) 唇黏膜-上、下
      4 . Cheek (buccal muccsa) ― right (7), left (8) 頰黏膜-右、左 5. Labial sulci ― upper (9), lower (10) 唇溝-上、下 6. Buccal sulcus ― right upper (11) lower (12) 頰溝-右上、右下 7. Buccal sulcus ― left upper (13) lower(14) 頰溝-左上、左下 TOPOGRAPHICAL CLASSIFICATION OF ORAL MUCOSA,(HAHN,L.J. modified after WHO monogragh)
      • § 口腔黏膜細部區分 (2)
      • 8. Posterior gingiva and alveolar ridge (process) buccally 後牙頰側牙齦及齒槽堤
      • Upper gingiva or edentulous alveolar ridge buccally ― right (15), left (16) 上右、上左
      • Lower gingiva or edentulous alveolar ridge buccally ― right (17), left (18) 下右、下左
      • 9. Anterior gingiva and alveolar ridge (process) labially: 前牙唇側牙齦及齒槽堤-上、下 Upper (19) Lower (20)
      TOPOGRAPHICAL CLASSIFICATION OF ORAL MUCOSA,(HAHN,L.J. modified after WHO monogragh)
      • § 口腔黏膜細部區分 (3)
      • 10. Posterior gingiva and alveolar ridge (process) palatally and lingually 後牙腭側或舌側牙齦及齒槽堤-上右、上左、下右、下左 Upper ― right (21), left (22) Lower ― right (23), left (24)
      • 11. Anterior gingiva and alveolar ridge (process) palatally and lingually, palatally (25) and lingually (26) 前牙腭側或舌側牙齦及齒槽堤-腭側、舌側
      • 12. Dorsum (dorsal surface)of the tongue ― right (27), left (28) 舌背-右、左
      TOPOGRAPHICAL CLASSIFICATION OF ORAL MUCOSA,(HAHN,L.J. modified after WHO monogragh)
      • § 口腔黏膜細部區分 (4)
      • 13. Base of the tongue ― right (29), left (30) 舌根-右、左
      • 14. Tip of the tongue (31) 舌尖
      • 15. Margin (lateral border) of the tongue ― right (32), left (33) 舌側緣-右、左
      • 16. Ventral(inferior) surface of the tongue ― right (34), left (35) 舌腹面-右、左
      TOPOGRAPHICAL CLASSIFICATION OF ORAL MUCOSA,(HAHN,L.J. modified after WHO monogragh)
      • § 口腔黏膜細部區分 (5)
      • 17. Floor of the mouth Frontal (36) 口底-中央 Floor of the mouth Lateral ― right (37), left (38) 口底-右邊、左邊
      • 18. Hard palate ― right (39), left (40) 硬腭-右、左
      • 19. Soft palate ― right (41), left (42) 軟腭-右、左
      TOPOGRAPHICAL CLASSIFICATION OF ORAL MUCOSA,(HAHN,L.J. modified after WHO monogragh)
      • § 口腔黏膜細部區分 (6)
      • 20. Anterior tonsillar pillar ― right (43), left (44) 扁桃前柱-右、左
      • 21. Uvula (45) 懸雍垂
      • 22. Retromolar region (trigone) - right (46), left (47) 臼齒後 ( 三角 ) 區-右、左
      • 23. Oropharynx and tonsils (48) 口咽
      • 24. Tonsils-right (49), left (50) 扁桃腺-右、左
      TOPOGRAPHICAL CLASSIFICATION OF ORAL MUCOSA,(HAHN,L.J. modified after WHO monogragh)
    • 全口需檢查部位示意圖 : A. 口唇 ( 唇黏膜 ) B. 頰黏膜 C. 口腔前庭黏膜 D. 臼齒後三角區 E. 硬腭黏膜 F. 軟腭黏膜 G. 舌 H. 牙齦 I. 口底黏膜 J. 懸壅垂 K. 口咽黏膜 L. 齒槽黏膜
    • 口腔黏膜健檢口訣:
      • 由外向內 先觀察顏面 、頸部、口腔前庭 外:顏面、頸部;口腔前庭(含臼齒後三角區及上下顎唇 頰側牙齦) 內:固有口腔
      • 由上中而下(「內」之固有口腔) 上:上顎舌側牙齦、硬腭、軟腭、懸壅垂、口咽、扁桃腺 中:舌背面、左右舌側緣 下:舌腹面、口底、下顎舌側牙齦及齒槽黏膜
    • 全口部位篩檢操作實技 / 步驟
      • 簡要地進行問診 ( 有無不舒服 / 疼痛部位及 ABC 使用情形等等 ) 及視診 ( 顏面 / 頸部之腫塊,必要時加上觸診,觸診也可包括頰黏膜、舌、口底、腭等部位 )
      • 引導受檢者躺好,並調好照明 。 接著,依如下順序進行檢查 :
      • 右側頰黏膜,加上、下後牙頰側牙齦 / 口腔前庭黏膜及臼齒後三角區 ( 頭輕微向右 )
      • 上唇黏膜,加上顎前齒唇側牙齦 / 口腔前庭黏膜 ( 頭回正前方 )
      • 下唇黏膜,加下顎前齒唇側牙齦 / 口腔前庭黏膜
      • 左側頰黏膜,加上、下後牙頰側牙齦 / 口腔前庭黏膜及臼齒後三角區 ( 頭輕微向左 )
    • 全口部位篩檢操作實技 / 步驟 ( 續 )
      • 7. 上顎齒列腭側 牙齦 ,加硬腭 / 軟腭粘膜 ( 頭回到正前方 )
      • 8. 懸壅垂 / 口咽後壁 / 扁桃腺 ( 令發「啊」聲 )
      • 9. 舌背面 ( 舌伸出 、並 做上下左右運動 )
      • 10. 舌右側緣 ( 舌尖舔左嘴角 )
      • 11. 舌左側緣 ( 舌尖舔右嘴角 )
      • 12. 口底(舌縮入口腔內),加下顎齒列舌側牙齦 / 齒槽黏膜,及舌腹面 ( 舌尖舔腭部後方 )
      • ‘ 09.6.30. 修訂
    • 口腔癌篩檢重點 (1)
      • 口腔癌在台灣 ( 尤其是嚼檳榔族群 ) 好發部位是頰黏膜、舌、後牙齒齦(尤其是下顎)、臼齒後區、口底等部位,故應仔細檢查此等部位。
      • 主要注意黏膜之顏色或表面結構異常、腫塊 (tumor mass) 或腫脹 (swelling) 之有無,必要時要加以觸診,以注意是否其表面為粗糙、不平滑,或周邊有硬結 (marginal induration ,尤其是在舌側緣之病變 ) 。
      • 發現白斑時,可先區分究係均勻性或非均勻性者;而對均勻性白斑,需再辨別其屬於薄型或厚型者,以決定是否確須轉介。
    • 口腔癌篩檢重點 (2)
      • 如在臨床 ( 醫院或診所 ) 作隨機篩檢時發現異常,可先探究其是否為口腔癌或 / 及癌前病變,以及可能原因,並將此原因予以去除後,評估病變處是否改善或消失。
      • 去除原因後經過兩週仍無改善,則儘快轉介適當處所;但在診斷未明前,切勿輕易處方類固醇口內膏予受檢者長期使用。
      • 篩檢時,對篩檢之意義、口腔癌或癌前病變之症狀、徵兆以及預防之知識,可同時作適當之說明 / 宣導。
    • 篩檢後流程表 ★ 個案層次 : ‧ 需轉介個案 ‧ 已轉介個案 ‧ 疑似陽性個案 ‧ 陽性個案 ‧ 陰性個案 資料來源 : 韓良俊 ★ 需轉介個案案 不需轉介個案 轉介之醫療機構 (★ 已轉介個案 ) 需切片個案 (★ 疑似陽性個案 ) 不需切片個案 切片個案 未施行切片檢查個案 (★ 疑似陽性個案 ) 切片陽性 ( 有 preca. or ca.) ★ 陽性個案 切片陰性 ( 無 ca. 無 preca.) 如為切除式切片檢查時 : ★ 陰性個案 篩檢現場 正常 衛教 有異常 ( 非關 ca. or preca.) 關 )cccccaca 醫療建議 (advice+ 衛教 ) 如為部份切取式切片檢查時 : ★ 疑似陽性個案
    •  
    • 白斑惡性轉變率
      • 薄白斑 — 近 0%
      • 厚白斑 — 1-7%
      • 粒狀或結節狀白斑 — 4-15%
      • 紅白斑 — 28%(18-47%)
      • 中度上皮變異 — 4-11%
      • 重度上皮變異 — 20-35% — 台大江俊斌教授
    • 口腔癌篩檢的效果研究
      • 篩檢之六個月後再 訪問時—
      • 減量或停止 71% 之「陽性個案」 57% 之「陰性個案」 —台大陳秀熙教授
      • § 坐姿時口腔黏膜檢查順序 :
      • ( ㄧ ) 看上、下唇紅部及翻開上唇 (1-2-5-9-19)
      • ( 二 ) 翻開下唇 (6-10-20)
      • ( 三 ) 翻看右頰內側 (3-7-11-15-12-17-43-46)
      • ( 四 ) 翻看左頰內側 (4-8-13-16-14-18-44-47)
      • ( 五 ) 請其開口,看上顎及腭部 (21-25-22-39-40-41-42-45-48-49-50)
      • ( 六 ) 請其伸舌或輕拉舌 (31-27-28-29-30)
      • ( 七 ) 請其舌尖舔左嘴角 (32 ,由前方到後方葉狀乳頭部位 )
      • ( 八 ) 請其舌尖舔右嘴角 (33 ,由前方到後方葉狀乳頭部位 )
      • ( 九 ) 請其舌尖舔腭部後方 (31-34-35-23-26-24-36-37-38)
      TOPOGRAPHICAL CLASSIFICATION OF ORAL MUCOSA,(HAHN,L.J. modified after WHO monogragh)
    • 台灣嚼檳榔盛行率較高職場
      • 客運公司 / 計程車公會
      • 貨運公司
      • 營造公司
      • 工程公司
      • 環保單位 / 清潔隊
    • 適合提供篩檢之社區活動
      • 廟會
      • 村里民大會
      • 社區園遊會
      • 農會活動
      • 漁會活動
      • 社區老人會
      • 原住民各項慶典
    • Thank you for your attention