Manejo del DolorDr. Mauricio Soto VásquezResidente Medicina InternaUniversidad de la FronteraTemuco, 2009

¿Es el Diazepam un medicamento analgésico?Loper KA, Butler S, Nessly M, Wild L. Paralyzed with pain: the need for education. Pain 1989;37:315-6

DefiniciónExperiencia sensorial y emocional desagradable asociada a lesión tisular real o posible o descrita en términos de esa lesión.International AssociationforStudy of Pain, 1979.

ImplicanciasExperiencia personal.Puede ser sólo una emoción desagradable.Puede no guardar relación con la lesión tisular.Puede no guardar proporción con la lesión tisular.

ClasificaciónSegún fisiopatologíaNociceptivoNeuropáticoPsicógenoSegún duraciónAgudoCrónicoSegún origenSegún etiologíaOncológicoPost – operatorio.

Clasificación

Escala Visual Análoga

+ Co - adyuvantes+ AINEs

Anti – Inflamatorios No EsteroidalesInhiben las enzimas Ciclo – Oxigenasas.Disminuyen la producción de prostaglandinas a nivel central y periférico, la que es responsable del efecto analgésico.Favorecen la vía de los leucotrienos, lo que puede ser clínicamente significativo.

Reacciones Adversas a AINEsTrastornos GastrointestinalesTrastornos RenalesReacciones PseudoalérgicasInhibición de la función plaquetariaTrastornos HematopoiétcosReacciones de Hipersensibilidad.

Ciclo - OxigenasaRCSB Protein Data Bankhttp://www.pdb.com

Rol de las Ciclo - OxigenasasCiclo – oxigenasa 1ConstitucionalBarreras protectorasCiclo – oxigenasa 2InducibleFenómenos inflamatorios

Rol de las Ciclo - OxigenasasCiclo – oxigenasa 3 (COX-1v)Corteza cerebral y corazónCodificada por el gen COX 1, con variaciones mRNARol en reacciones febrilesProteínas parciales derivadas de la COX 1 (pCOX-1)2 proteínas identificadasRol y función aún en investigación.

Anti – inflamatorios no esteroidalesAspirinaDiclofenacoIbuprofenoKetoprofenoPiroxicamMeloxicamParacetamolMetamizol

Opioides Papaversomniferum

Producción ilegal de OpioIncrementándosesostenidamente.Producciónmundialpotencialestimada 8,400 toneladasmétricas de opiáceos.Si toda la producciónmundialpotencial se procesara a heroína de altapureza, la producciónsería de 1,000 toneladasmétricasanuales.Fuente: The CIA WorldFactbook, 2008

95% de la producción mundial proviene de Afganistán

5% proviene del Sudeste Asiático

<1% proviene de América Latina

OpioidesOpioides DébilesTramadolCodeinaOpioides FuertesMorfinaBuprenorfinaOxicodonaFentanilo

OpioidesEjercen su acción mediante la unión a receptores específicos.Espectro de efectos similares.Dentro de una misma clase, su potencia analgésica es similar.Difieren en su perfil de efectos secundarios.

Receptores Opioides

TramadolOpioide débil.Agonista débil de receptores µ, y más débil a receptores κ y δ.Inhibe la recaptación de 5 – HT y noradrenalina a nivel de las vías medulares ascendentes.Primera línea en dolor moderado junto a AINEs y/o paracetamol.Sus efectos en médula espinal y en la recaptación de neurotransmisores lo hacen muy efectivo en dolor neuropático.

TramadolDosis: 100 -400mg por día.Gotas 100mg /mL (1mL = 40 gotas)Ej. Esquema: 20 gotas cada 6 horas = 200 mg / día.Comprimidos de liberación prolongada 50mg, 100mg, 200mg.Ampollas 100mg / 2mL.

Petidina (Meperidina)Efectos de más rápida aparición y mas corta duración que la morfina.Altamente euforizante, potencial generador de adicción.Se metaboliza a normeperidina, potencialmente neurotóxico en pacientes con hemoglobinopatías.Dosis sugerida: 30 – 50mg cada 6 – 8 horas.Ampollas de 100mg.

MorfinaAdministración Oral, Endovenosa y Subcutánea.Nauseas importantes al iniciar esquemas analgésicos, debe acompañarse de un prokinético.Induce liberación de histamina, lo que lleva a hipotensión.Dosis máxima 20 mg. (parenteral)Relación (dosis oral) : (dosis parenteral) = 3:1

MorfinaPresentación OralGotas al 1% y al 4%Cápsulas Liberación Prolongada 10, 30 y 60 mg.Presentación InyectableAmpollas 10 y 20 mg.

BuprenorfinaAgonista parcial de receptores opiáceos.Parche de absorción transdérmica y acción sistémica.Efecto de 72 horas.Velocidad de infusión 35 µg por hora.Mínimos efectos adversos, sin reportes de adicción.

Fentanilo100 veces más potente que la morfina.Mayor liposolubilidad, atraviesa rápidamente la barrera hematoencefálica, con gran afinidad por tejido nervioso.Afinidad por tejido graso, produce acumulación del fármaco con recirculación posterior en obesos.Hiperalgesia con infusiones mantenidas más de 72 horas.

FentaniloAdministración EV, IM, SC, transmucosa, transdérmica, epidural.Ampollas de 0,1 y 0,5 mg.Parches 75 mcg/hr.Dosis sugerida:0,5 – 1 µg/kg/hr por máximo 72 horas.Paciente de 70 Kilos2 ampollas 0,5 mg en 250cc Sol. Fisiológica.1 mL = 4 µg fentanil0.Infusión de 8 – 17 mL/h.

Nunca olvidar al usar OpiáceosProkinéticos al iniciar tratamientoLaxantes durante tratamiento a altas dosis para evitar constipación.Vigilar presencia de otros efectos adversosObservación de tolerancia y / o adicciónPoco probable adicción en pacientes oncológicos. Habitualmente en usuarios de opiáceos por otras causas transitorias.

Co – adyuvantesAntidepresivosIRSSAmitriptilinaAnticonvulsivantesCarbamazepinaÁcido ValproicoGabapentinaAnestésicos locales

Otras TerapiasFenolización Plexos NerviososRadioterapia LocalizadaSamario 131Ablación por radiofrecuencia

+ Co - adyuvantes+ AINEs