CES2019-02: Neoplasias mieloides (Dr. Juan Guillermo Duque)
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CES2019-02: Neoplasias mieloides (Dr. Juan Guillermo Duque)
- 1. LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA Juan Guillermo Duque Ortega Internista – Hematólogo Trasplante de Médula Ósea UB
- 2. Definición • Enfermedad clonal maligna del tejido hematopoyético • Blastos en médula ósea, periferia y tejidos (Hígado, bazo, ganglios, piel, meninges, testículos) • Trastorno en producción de células normales (Sindrome de fallo medular)
- 3. Etiología • Factores ambientales (Benzenos, pesticidas, radiación) • Evolución de hemopatía crónica clonal (LMC, policitemia, anemia sideroblástica, mielofibrosis) • Postquimioterapia (Alquilantes, inhibidores topoisomerasa, antimetabolitos) • Enfermedades predisponentes (SIDA, Down, Fanconi, Klinefelter, Turner)
- 4. EpidemiologÍa • 80% de las leucemias de los adultos. • 20/100.000 personas en novena decada. • Pico presentación 65 años.
- 5. Diagnóstico
- 7. > 20% de blastos en médula ósea
- 12. Cuerpos de Auer (Lisosomas)
- 14. Clínica • Sindrome de fallo medular ▫ Anemia ▫ Sangrados ▫ Infecciones • Compromiso tisular ▫ Hipertrofia gingival ▫ Cloromas o sarcoma granulocítico
- 16. Clasificación de riesgo FLT-3 30% de LMA con 65% de recaída a 3 años
- 18. Tratamiento
- 19. Tratamiento • Objetivo: Alcanzar la remisión completa y evitar la recidiva. • QT: 65-80% RC en <60 años y 50% en >60 ▫ Curación 35 a 40% en <60 años ▫ Curación 5 a 15% en >60 años • TPH ▫ Auto (recidivas >40%) ▫ Alo (recidiva 25% en RC1 y 40% en RC2, SLE 60-70%)
- 20. Tratamiento
- 21. Principios de Terapia en LMA
- 22. Tratamiento
- 23. Tratamiento
- 24. Tratamiento
- 26. Tratamiento
- 27. Tratamiento
- 28. Tratamiento
- 29. Tratamiento
- 31. Clasificación de riesgo LMA Promielocítica
- 38. LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA Juan Guillermo Duque Ortega Internista – Hematólogo Trasplante de Médula Ósea UB
- 39. Leucemia Mieloide Crónica • Primera forma de leucemia en ser identificada (1840) • Nowell y Hungerford ▫ Cromosoma Philadelphia (1960) 22q- • Rowley ▫ Translocacion (9;22)(q34;q11) 1973 • Gen BCR-ABL (1980’s) Br J Haematol. 1997;96(1):111.
- 40. Leucemia mieloide crónica • Transtorno mieloproliferativo • Proliferación descontrolada de formas maduras e inmaduras de granulocitos • 15-20% de las leucemias en los adultos Cancer. 2011 Mar 1;117(5):897-906
- 41. Leucemia mieloide crónica • Incidencia anual 1-2 por 100,000, predominancia en hombres • Media de presentación 50-60 años de edad • No agregación familiar • Exposición a radiación ionizante Cancer. 2011 Mar 1;117(5):897-906
- 42. Leucemia mieloide crónica • Presentación clínica ▫ Fase crónica: 85% al momento del diagnostico ▫ Fase acelerada: diferenciación de neutrofilos alterada progresivamente; cuenta de leucocitos aumentada ▫ Crisis blastica: leucemia aguda, blastos mieloides o linfoides 66% sin tratamiento en 3 años Media de sobrevida 3-6 meses Cancer. 2011 Mar 1;117(5):897-906
- 43. Leucemia mieloide crónica Cuadro clínico Frecuencia Asintomático 20-50% Fatiga 34% Malestar general 3% Perdida de peso 20% Diaforesis 15% Distensión abdominal 15% Hemorragias 21% Esplenomegalia 48-76% Anemia 45-62% Leucocitosis (>100) 52-72% Trombocitosis (>600) 15-34% Br J Haematol. 1997;96(1):111.
- 44. Leucemia mieloide crónica • Diagnóstico ▫ Frotis de sangre periférica: leu (12-100) Serie neutrofilica; blastos <2% mielocitos>metamielocitos ▫ Aspirado de medula ósea Hiperplasia granulocitica con patrón de maduración ▫ Blastos 10-19% Fase acelerada ▫ Blastos >20% Crisis blastica Br J Haematol. 1997;96(1):111.
- 45. Leucemia mieloide crónica Br J Haematol. 1997;96(1):111.
- 46. Leucemia mieloide crónica • Diagnóstico ▫ Cariotipo, FISH o rt-PCR ▫ Cromosoma Philadelphia; BCR-ABL1 ▫ 90-95% Ph + Cancer. 2011 Mar 1;117(5):897-906
- 47. Leucemia mieloide crónica • Fisiopatología ▫ Expansión monoclonal ▫ Fusión de dos genes normales: ABL: cromosoma 9 BCR: cromosoma 22 N Engl J Med 2003;349:1451-64
- 48. Leucemia mieloide crónica N Engl J Med 2003;349:1451-64
- 49. N Engl J Med 2003;349:1451-64
- 50. N Engl J Med, 2002 Vol. 346, No. 9
- 51. Leucemia mieloide crónica • Clasificación de riesgo ▫ Estadio al momento del diagnostico ▫ Mutación BCR-ABL T315I Escala Sokal Grado de esplenomegalia Porcentaje de blastos Edad Cuenta de plaquetas Euro Score Eosinofilia y basofilia Jabbour, E; Cortes, J; Kantarjian, H. Cancer. 2011 Mar 1;117(5):897-906
- 52. Leucemia mieloide crónica • Clasificación de riesgo
- 53. Leucemia mieloide crónica • Tratamiento ▫ 1ra línea: Inhibidores de tirosin cinasa (TKI) Agentes orales que compiten con el sitio de unión del ATP a ABL, inhibiendo la fosforilacion por tirosin cinasa de proteínas involucradas en la señal de traducción de BCR-ABL induciendo apoptosis ▫ Mesilato de imatinib (Glivec) Pacientes con LMC Ph + Fase crónica: 400 mg/ día Fase acelerada o crisis blastica: 600 mg/ día Cancer. 2011 Mar 1;117(5):897-906
- 54. Leucemia mieloide crónica • Tratamiento ▫ Mesilato de imatinib (Glivec) Pacientes con LMC Ph + Fase crónica: 400 mg/ día Fase acelerada o crisis blastica: 600 mg/ día N Engl J Med, 2002 Vol. 346, No. 9Cancer. 2011 Mar 1;117(5):897-906
- 55. N Engl J Med, 2002, Vol. 346, No. 9
- 56. Leucemia mieloide crónica N Engl J Med, 2002, Vol. 346, No. 9
- 57. Leucemia mieloide crónica • Imatinib ▫ Seguimiento a 8 años Tasa de sobrevivencia libre de eventos 81% Tasa de sobrevida libre de progresión en fase acelerada o crisis blastica 92% Tasa de sobrevida a 8 años 93% Leukemia (2011) 25, 7–22
- 58. • Imatinib Efectos adversos Edema 60% Nausea 50% Calambres 49% Dolor musculo esquelético 47% Diarrea 45% Eritema 40% Fatiga 39% Dolor abdominal 37% Cefalea 37% Artralgia 31% Neutropenia 17% Trombocitopenia 9% Anemia 4% Elevación enzimas hepáticas 5% Jabbour, E; Cortes, J; Kantarjian, H. Cancer. 2011 Mar 1;117(5):897-906
- 59. Leucemia mieloide crónica • Imatinib ▫ Resistencia primaria (intrínseca) 24% Falla a remisión hematológica de 3-6 meses de iniciado el tratamiento, respuesta citogenetica a 6 meses ▫ Resistencia secundaria (adquirida) 24% Progresión de la enfermedad y perdida del efecto terapéutico con previa respuesta Jabbour, E; Cortes, J; Kantarjian, H. Cancer. 2011 Mar 1;117(5):897-906
- 60. Leucemia mieloide crónica • Resistencia a imatinib ▫ Escala de dosis 600-800 mg/ día Jabbour et al. 84 pacientes con resistencia secundaria, escala de 400 a 800 mg/ día (n=72); 300 a 600 mg/ día (n=12) Tasa de sobrevida a 3 años 76% Respuesta citogenetica completa 40% Leukemia (2011) 25, 7–22
- 61. Leucemia mieloide crónica • Segunda línea ▫ Dasatinib (Sprycel) 325X 70 mg bid; CCyR a 2 años 53%; TS 94% ▫ Nilotinib (Tasigna) 30X 400 mg bid; CCyR a 2 años 44%; TS 88% • Tercera línea ▫ Bosutinib ▫ Ponatinib Jabbour, E; Cortes, J; Kantarjian, H. Cancer. 2011 Mar 1;117(5):897-906
- 63. European LeukemiaNet Recommendations for the Management of Chronic Myeloid Leukemia (CML) Baccarani et al, Blood 2013;122:872-884
- 66. N Engl J Med 2006;354:1813-26.
- 67. Leucemia mieloide crónica • Diagnóstico diferencial ▫ Reacción leucemoide: leucocitosis con neutrofilia en respuesta a infección (>50); granulación toxica, sin predominancia de mielocitos; causa de neutrofilia ▫ Leucemia mielomonocitica juvenil ▫ Leucemia mielomonocitica crónica: cambios displasicos en el AMO en 2 o 3 líneas celulares mieloides Jabbour, E; Cortes, J; Kantarjian, H. Cancer. 2011 Mar 1;117(5):897-906
- 74. Fase Acelerada
- 75. Definición
- 76. Tratamiento
- 77. Crisis Blástica
- 78. Definición
- 79. Tratamiento
- 80. Incidencia ANTES DE TKI 1.5 – 3.5/AÑO DESPUES DE TKI 0.3 – 2.2/AÑO
- 81. Tratamiento • El mejor tratamiento es la prevención • Muchas células permanecen sensibles a ITK • Algunas logran crecer independiente del BCR/ABL, de ahì las bajas tasas de respuesta sólo a ITK . • Requiere de terapia combinadas y consolidaciòn con trasplante (NCCN 2016)
- 82. Tratamiento
- 83. Tratamiento
- 84. Tratamiento
- 85. TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA