Clase impartida por Fernando Herazo en el marco del curso para estudiantes de medicina, Universidad CES, 09.08.2019

1. U N A M I R A D A A L A M A S T O L O G I A
A C T U A L : E N T O R N O Y
P E R S P E C T I V A S
F E R N A N D O H E R A Z O M A Y A , M D , M S C .

2. P R O P U E S T A
• EMPECEMOS POR LOS TUMORES MALIGNOS DE
MAMA
• CONTINUEMOS CON LO MÁS FRECUENTE: LO
QUE NO ES CÁNCER DE MAMA (Y EL RIESGO DE
PADECERLO)
• FINALICEMOS CON LAS ESTRATEGIAS DE
MANEJO MÁS FRECUENTES EN UNA CONSULTA
DE MASTOLOGIA

3. I. TUMORES MALIGNOS DE LA MAMA

4. G L Á N D U L A M A M A R I A
D E F I N I C I Ó N A N A T Ó M I C A Y F I S I O L Ó G I C A
Órgano par ubicado en la región pectoral, exocrino, de
origen ectodérmico. Son glándulas sudoríparas
modificadas para producir leche materna. Conformadas
por alvéolos, lóbulos y ductos lactíferos; éstos a su vez
revestidos de células epiteliales; rodeados de células
mioepiteliales y sostenido por estroma, de origen
mesodérmico. En el tejido mamario también
encontramos, conformándolo o adyacente, tejido linfoide,
grasa, piel, vasos sanguíneos, músculos y huesos.

5. N Engl J Med 2002; 347:1999-2009
https://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pub
med/12490681

6. A L A G E N É T I C A …
D E L A V I S I Ó N A N A T O M Í A V A M O S V E R T I G I N O S A M E N T E

7. P R E V E N C I Ó N ,
D E T E C C I Ó N ,
T R A T A M I E N T O
Y S E G U I M I E N T O
G E N É T I C A E S L A N U E V A
“ A N A T O M Í A ” Q U E P E R M I T E :

9. 3 / 1 0 M U J E R E S
T I E N E N
C A N C E R D E
M A M A …
P U E S T O Q U E E N U N A
C O N S U L T A E X C L U S I V A D E
M A S T O L O G I A
LAS OTRAS SIETE, NO

10. ¿La leche de vaca produce cáncer de mama?
Depresión y cáncer de mama
Mama derecha: voluntad, racional y masculino
Mama izquierda: intuición, afectivo y femenino
Senos grandes: cáncer; senos pequeños: no… FALSO!!
Brazier y cáncer de mama
Ejercicio y cáncer
Dieta y cáncer
Antioxidantes
¿No es mejor la ecografía que la mamografía?
pérdida de un ser querido puede causar cáncer de mama?
Las prótesis mamarias y el cáncer
“La cirugía de Angelina…”
Anticonceptivos y cáncer

11. C A R C I N O M A D E M A M A
D E F I N I C I O N
E P I D E M I O L O G I A
T R A T A M I E N T O

12. B R E A S T C A N C E R D E V E L O P M E N T A N D P R O G R E S S I O N :
R I S K F A C T O R S , C A N C E R S T E M C E L L S , S I G N A L I N G
P A T H W A Y S , G E N O M I C S , A N D M O L E C U L A R P A T H O G E N E S I S .
• Breast cancer consists of a group of biologically and
molecularly heterogeneous diseases originated from
the breast.
• While the risk factors associated with this cancer
varies with respect to other cancers, genetic
predisposition, most notably mutations in BRCA1 or
BRCA2 gene, is an important causative factor for this
malignancy.
G E N E S D I S . 2 0 1 8 M A Y 1 2 ; 5 ( 2 ) : 7 7 - 1 0 6 . D O I : 1 0 . 1 0 1 6 / J . G E N D I S . 2 0 1 8 . 0 5 . 0 0 1 .

13. • Breast cancers can begin in different areas of the
breast, such as the ducts, the lobules, or the tissue in
between.
• Within the large group of diverse breast carcinomas,
there are various denoted types of breast cancer
based on their invasiveness relative to the primary
tumor sites.
G E N E S D I S . 2 0 1 8 M A Y 1 2 ; 5 ( 2 ) : 7 7 - 1 0 6 . D O I : 1 0 . 1 0 1 6 / J . G E N D I S . 2 0 1 8 . 0 5 . 0 0 1 .

14. • It is important to distinguish between the various
subtypes because they have different prognoses and
treatment implications.
• Normal breast development and mammary stem cells
are regulated by several signaling pathways: estrogen
receptors (ERs), HER2, and Wnt/β-catenin signaling
pathways, which control stem cell proliferation, cell
death, cell differentiation, and cell motility.
G E N E S D I S . 2 0 1 8 M A Y 1 2 ; 5 ( 2 ) : 7 7 - 1 0 6 . D O I : 1 0 . 1 0 1 6 / J . G E N D I S . 2 0 1 8 . 0 5 . 0 0 1 .

15. Emerging evidence indicates that epigenetic regulations
and noncoding RNAs may play important roles in breast
cancer development and may contribute to the
heterogeneity and metastatic aspects of breast cancer,
especially for triple-negative breast cancer.
G E N E S D I S . 2 0 1 8 M A Y 1 2 ; 5 ( 2 ) : 7 7 - 1 0 6 . D O I : 1 0 . 1 0 1 6 / J . G E N D I S . 2 0 1 8 . 0 5 . 0 0 1 .

16. E N R E S U M E N , C A R C I N O M A D E M A M A
S E P R O D U C E P O R
Alteración de vías de señalización
intracelulares:
Proliferación, diferenciación, reparación y
apoptosis.

17. Cáncer de Mama: Epidemiología
Spencer Tunik

18. C A N C E R D E M A M A : E P I D E M I O L O G I A
arch/cancer-facts-and-statistics/breast-cancer-facts-and-fig

19. C Á N C E R D E M A M A
• Incidencia paralela al desarrollo social
• Es la causa más frecuente de cáncer en la mujer
• ± 1’000.000 mujeres afectadas cada año en el mundo
• Colombia: 40 casos nuevos/100.000 personas-año
• Devastador impacto social
• Incidencia de cáncer de mama temprano tiene relación
directa con buen nivel educativo, acceso a la seguridad
social y mejor nivel socio económico

20. EPIDEMIA

21. CA CANCER J CLIN 2018;68:7-30
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.3322/caac.21492

22. M U J E R E S : I N C I D E N C I A Y M O R T A L I D A D
Globocan, 2018http://gco.iarc.fr/

23. HOMBRES Y MUJERES:
INCIDENCIA Y MORTALIDAD
Globocan, 2018http://gco.iarc.fr/

24. WHO.GlobalHealthRisk.2009
Mortalidad mundial atribuida a 19 principales factores de
riesgo, por nivel de ingreso económico, 2004

25. M O R T A L I D A D F E M E N I N A E N E L M U N D O
Enfermedades coronarias
VIH/SIDA
Mortalidad materna
Tuberculosis
Cáncer de cuello uterino
Violencia
Depresión y suicidio
WHO. Global Health Risk. 2009

26. 150’000.000
Mujeres
saludables
220.000
Cánceres
de mama
44.000
Muertes
Estados Unidos
SEER, 2006
73´600.000 hipertensos
17´600.000 enfermos coronarios
8´500.000 infartados
10´200.000 anginosos
6´400.000 ACV
5´800.000 fallas cardíacas
831.272 muertes (34.3%)

27. ¿EPIDEMIA?

28. C Á N C E R D E M A M A : D I A G N Ó S T I C O
PREVENIR
DETECTAR
TAMIZAR
DIAGNOSTICAR
¿SON LO MISMO?

29. ¿PREVENIR O DETECTAR?

30. DETECTAR
¿TAMIZAR O DIAGNOSTICAR?
Tamización
• Sujetos sanos: usuarios
• Estudios de alta sensibilidad
• Impacto incierto
• Estrategias educativas
Diagnóstico
• Pacientes
• Estudios de alta especificidad
• Impacto real
• Estrategias de seguimiento

31. TAMIZACIÓN
Pruebas de alta sensibilidad aplicadas a
miembros de una población sana para
descartar en ellos la presencia de una
condición negativa y reducir los efectos
adversos de un diagnóstico tardío o las
complicaciones de la enfermedad
82/1-s2.0-S0004951414602282-main.pdf?_tid=0a0552ad-9212-4915-94eb-2aa3afa0e6d6&acdnat=1549430724

32. DEBE INVITARSE A
LA TAMIZACIÓN A
TODA MUJER EN
EDAD FÉRTIL,
DESDE EL INICIO DE
SU VIDA
MENSTRUAL

34. Autoexamen y Examen
Clínico de la Mama
• Impacto positivo en salud
pública
• Reduce la mortalidad por cáncer
en mujeres > 50 años
• Genera amplia controversia
• No es el método ideal para
mujeres < 50 años
• Desde la epidemiología, no
tienen impacto comprobado
en Salud Pública
• En nuestra experiencia, para
Colombia es fundamental,
mientras se acompañe con
estrategias educativas
• Ambos representan un acto
de responsabilidad de las
usuarias y de los médicos
que hacen un buen examen
físico a sus pacientes

35. BIRADS: Interpretación

37. AUTOEXAMENMAMARIO
• A partir de la menarquia
• Una semana post menstrual
• La mama normal: textura irregular
• El nódulo mamario es duro, con
cuerpo, puede ser o no indoloro
• Palpación de ángulo de Louis:
confusión con masa mamaria

38. AUTOEXAMEN
MAMARIO

39. SE DEBE HACER DIAGNOSTICO EN TODA
MUJER CON SIGNOS O SÍNTOMAS DE
ALTERACIÓN MAMARIA, INDEPENDIENTE DE
LA EDAD O EL ESTADO MENSTRUAL

40. Ulceración en la Piel de Mama o Pezón

41. Asimetría Mamaria Abrupta

42. Inversión Súbita del Pezón

43. Secreción Tilar Anormal

44. Tumefacción y Eritema de la Mama

45. Piel de Naranja

46. Nódulos Satélites

47. Masas Mamarias

48. E S T A D I F I C A C I Ó N
C A N C E R D E M A M A

49. LA DETECCIÓN
PRECOZ DEL CÁNCER
DE MAMA PERMITE:
MEJORAR
SUPERVIVENCIA,
CALIDAD DE VIDA,
REDUCIR COSTOS Y
EFECTOS ADVERSOS
DE LA DE TERAPIA

50. T R A T A M I E N T O
C Á N C E R D E M A M A

51. P A R A D I S E Ñ A R T R A T A M I E N T O S E N
P A C I E N T E S C O N C Á N C E R D E M A M A
S E R E Q U I E R E C O N O C E R :
• FACTORES PRONÓSTICOS
• FACTORES PREDICTIVOS
• SUBTIPOS MOLECULARES INTRÍNSECOS
• MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE, PREFERENCIAS
DEL PACIENTE Y EXPERIENCIA DEL MÉDICO

52. Variable asociada
a la mayor probabilidad de
curación o recurrencia de
una enfermedad
Factor Pronóstico
Tamaño tumoral
Estado ganglionar
Grado histológico
Tipo histológico
Receptores hormonales
Her 2 neu
Valoración genética
(Oncotype)

53. Factor Predictivo
Variable asociada a la
predicción de respuesta de
un tratamiento específico
• Receptores
hormonales
Terapia Endocrina
• Her 2 neu
Trastuzumab
• Oncotype Dx
Quimioterapia

54. RH+
Her 2 –
Baja Proliferación
RH +
Her 2 –
Alta proliferación
RH –Her 2 +
PERFILES MOLECULARES
INTRÍNSECOS
https://www.cancer.org/content/dam/cancer-
org/research/cancer-facts-and-statistics/breast-cancer-
facts-and-figures/breast-cancer-facts-and-figures-2017-
2018.pdf

55. Tamoxifeno x 5 yr Vs Placebo 10.645
mujeres – 100% RH positivo
44% N+ - 51% QT
EBCTCG. Lancet 2011; 378:771
Kaplan Meier

56. Tratamiento Local
Tratamiento Sistémico
C I R U G Í A
R A D I O T E R A P I A
Q U I M I O T E R A P I A
T E R A P I A E N D O C R I N A
T E R A P I A M O N O C L O N A L
I N H I B I D O R E S C D K

57. M A S T E C T O M I A R A D I C A L Y R A D I C A L
M O D I F I C A D A
MRM MR

58. C U A D R A N T E C T O M I A M A M A R I A

59. CIRUGIA
ONCOPLÁSTICA

60. CIRUGIA
ONCOPLÁSTICA

61. Vaciamiento Axilar Ganglio Centinela
CIRUGIA CONSERVADORA AXILAR

62. Radioterapia Mama y Axila Radioterapia Parcial
RADIOTERAPIA MÁS PRECISA EN TEJIDO OBJETIVO

63. L O S I N S T R U M E N T O S A C T U A L E S
N O S H A N P E R M I T I D O E X P L I C A R
C O N M A Y O R P R E C I S I Ó N
PREDECIRExplicar
Y P O R T A N T O P R E D E C I R
A U N Q U E A Ú N F A L T A M Á S P R E C I S I Ó N

64. • Fenotipo
Factor Pronóstico
Factor Predictivo
TNM
Tumor Vs tumor
• Hormonosensibilidad
• Edad
• IHQ
Factor PronósticoFactor Predictivo
Adjuvant Online
Tumor Vs Proteínas
• Perfil Molecular
• Subjetividad del
paciente
Factor Predictivo
Factor Pronóstico
Genómica
Genes/ Protenínas
Vs
Eficacia/Preferencias

65. E CÁNCER DE MAMA Y ALTERACIONES NO MALIGNAS

66. P R E V E N C I Ó N D E L
C A N C E R D E M A M A
RIESGO
Y
FACTORES DE RIESGO

67. RIESGO
Probabilidad de
ocurrencia de un
evento adverso

68. RIESGO
Probabilidad Ocurrencia Evento Adverso
Cálculo matemático de las
posibilidades que existen de
que una cosa se cumpla o
suceda al azar
• Suceso
• Frecuencia
• Situación adversa
• Implica: subjetividad, cultura,
sentido común…

69. FACTOR DE RIESGO
Variable que
incrementa el
riesgo de
ocurrencia del
evento

70. Factores
de riesgo
Intervención
de factores
modificables
Evaluación
sistemática
del impacto
Riesgo /
Beneficio
RIESGO

71. OBJETIVOS DE LA PREDICCIÓN DEL
RIESGO
Mujeres
saludables
Mujeres Alto
Riesgo
Mujeres con
Cáncer de Mama
Factores de Riesgo
Factores
Pronósticos y
Valores Predictivos
Mejor predicción del
riesgo
Mejor detección
temprana

72. P R I N C I P A L E S F A C T O R E S D E R I E S G O
P A R A C A N C E R D E M A M A
Ser mujer: 99% en mujeres
Edad mayor: >80% incidencia, mujeres >50 años
Cáncer heredo-familiar, infrecuente: 5% con
alteraciones genéticas en BRCA1 y BRCA2
https://www.breastcancercare.org.uk/about-us/media/facts-statistics

73. ¿Qué pueden lograr
los factores de riesgo?
• Predecir
• Prevenir
• Estresar

74. LOS FACTORES DE RIESGO:
• No son unicausales
• Tienen interacciones complejas entre si,
aún no conocidas
• Implican la subjetividad para su
intervención

75. EL RIESGO IMPLICA SITUACIONES
POTENCIALES. SU ENFOQUE ES
PROBABILÍSTICO

76. SE ESTIMA INDIVIDUALMENTE MEDIANTE
ESCALAS DE VALOR QUE IMPLICAN SUBJETIVIDAD

77. TIENE FRECUENCIAS DE PRESENTACIÓN
VARIABLES

78. 2/3 de las mujeres
con cáncer de mama no tienen factores de
riesgo diferentes que edad y antecedentes
familiares
(Y estos factores no son modificables)

80. C U A N D O V U E L V A N A E S C U C H A R O L E E R
“ A L O L A R G O D E S U V I D A 1 D E C A D A 8
M U J E R E S P U E D E L L E G A R A T E N E R C Á N C E R
D E M A M A ”
S E P A N D I S C E R N I R A Q U É S E E S T Á N
R E F I R I E N D O …

81. C A N C E R D E M A M A : R I E S G O
A T R I B U I B L E A L A E D A D
American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2017-2018. Atlanta: American Cancer Society, Inc. 2017.
g/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/breast-cancer-facts-and-figures/breast-cancer-facts-an

82. UACIONES COTIDIANAS EN LA CONSULTA DE MASTO

83. Situación Real De La Consulta En Mastología
Miedo al Cáncer
Mastalgia
• Nódulo Mamario
• Secreciones por
pezón
• Evaluación
del riesgo
Alteraciones
Imágenes
Mamarias
Cáncer

84. Guías Enfermerdades Mamarias
EPS Sura
I. Tamización de enfermedades mamarias
II. Signos y síntomas relativos a la mama
III. Orientación a mujeres de alto riesgo

85. II. Síntomas y Signos de
Enfermedad Mamaria
A. Mastalgia
B. Descargas Anormales por Pezón
C. Masa Mamaria

86. IIA. MASTALGIA

87. IIA. MASTALGIA
• Es la causa más frecuente de consulta en
mastología.
• Usualmente se acompaña de nodularidad
mamaria.
• Debe orientarse el diagnóstico de acuerdo a la
periodicidad del dolor: cíclica Vs no cíclica.
• Anticoncepción, terapia de reemplazo hormonal
o trastornos endocrinos, pueden ser la causa del
dolor.

88. IIA. MASTALGIA
En general, el dolor mamario no se relaciona de
forma importante con la presencia de cáncer de
mama temprano.

89. REASEGURAMIENTO
Estrategia que consiste en explicarle al paciente y
su familia los hallazgos de ausencia de
enfermedad.
Genera tranquilidad y adherencia al proceso de
tamización.

90. IIB. DESCARGAS ANORMALES POR PEZON

91. • Galactorrea
• Descargas colores opalescentes
• Descargas sanguinolentas
IIB. DESCARGAS ANORMALES POR PEZON

92. • Galactorrea: Estímulo mecánico, medicamentos
y raramente, prolactinomas.
• Descargas colores opalescentes
• Descargas sanguinolentas: Papilomas
intraductales, ectasia ductal o carcinomas.
IIB. DESCARGAS ANORMALES POR PEZON

93. • Definir si la descarga es unilateral o bilateral.
• Definir la espontaneidad de la descarga.
• Examen clínico exhaustivo.
• Galactografía:
– Poca ayuda clínica.
– Muy incómodo para la paciente.
– Bajo perfil de costo – utilidad.
IIB. DESCARGAS ANORMALES POR PEZON

94. IIC. MASA MAMARIA

95. • Quistes mamarios:
– Funcionales
– En general no generan riesgo de malignidad
– El compromiso del radiólogo en el diagnóstico
adecuado es esencial
• Nódulos mamarios benignos:
– Edad, forma de lesión, triple prueba
– Remisión a Grupo Especializado en Mastología
IIC. MASA MAMARIA

96. III. ATENCION MUJER DE ALTO RIESGO

97. III. ATENCION MUJER DE ALTO RIESGO
– Irradiación previa sobre el tórax por linfomas
– Antecedente personal de cáncer de mama
– Antecedentes familiares de cáncer de mama
– Enfermedades proliferativas con atipia
• Hiperplasia epitelial atípica
• Neoplasia lobular in situ

98. Requisitos Consulta Mastología
• Tiempo suficiente
• Más que oir, escuchar con empatía
• Evaluación física de las imágenes mamarias
• Examen físico exhaustivo
• Actitud cálida, segura y determinada

99. herazo.onco@gmail.com