• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Cushing
 

Cushing

on

  • 1,179 views

 

Statistics

Views

Total Views
1,179
Views on SlideShare
1,179
Embed Views
0

Actions

Likes
1
Downloads
25
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Cushing Cushing Presentation Transcript

    • • Nombre: NN• Edad: 32• Sexo: Hombre• Edo. Civil: Soltero• Cedula de identidad: ------------------------• Dirección y teléfono: Bolívar y Rocafuerte Esquina #######• Intrusión: Superior• Raza: blanca• Religión: Católica• Ocupación: Técnico en computación• Lugar de Origen: Loja• Nacionalidad: Ecuatoriana• Fecha de ingreso:• Información por: El paciente• Tipo de sangre: ORH +• Raza: Mestiza• Lateralidad: Diestra• Residencia habitual: Loja• Residencias ocasionales: Quito• Persona responsable: NN
    • Motivo de consultaPaciente refiere que desde hace aproximadamente 10 meses y sin causa aparentepresenta aumento de peso no cuantificado acompañado al mismo tiempo dedebilidad muscular en ambos miembros inferiores que dificulta la deambulación,además refiere la presencia de estrías en abdomen , muslos , y tórax anterior ; queaparecieron gradualmente ante el aumento de peso, sin referir mas molestias acudea la consulta de este centro de salud.
    • • Enfermedades infectocontagiosas: no refiere• HTA: no refiere• Diabetes Mellitus: no refiere• Dislipidemias : no refiere• Familiares con cáncer: no refiere• Enfermedades mentales: no refiere• Alergias: no refiere• Constitución familiar – Papa= 60 años – Mama = 58 años – Hermana = 34 – Hermano = 27 – Hermana = 25 – Relación con familiares: buena – Estado de salud de la familia: bueno
    • • Vacunas : Completas en la niñez• Hábitos : – Alimentación: De 3 a 4 veces al día sin llegar a la saciedad , dieta basada en carbohidratos. – Micción: de 2 a 3 veces al día de características y aspecto normales de olor sui generis, color amarillo. – Hábitos de defecación: De una a dos veces al día de características y consistencia normales. – Actividad física: Realiza caminatas de 30 a 40 minutos 3 veces a la semana desde hace 3 meses – Actividades de recreación: futbol y correr ocasionalmente
    • – Sueño: 6 horas diarias , desde hace 4 meses presenta insomnio sin causa aparente y de comienzo abrupto.– Consumo de alcohol: No consume– Cigarrillo: No consume– Drogas: No consume– Uso de medicamentos: No uso de medicamentos– Infusiones: te de manzanilla y hierba luisa de manera ocasional, no toma café
    • Historia sexual• Inicio de Vida Sexual Activa (IVSA): 17 años• Ultima relación sexual: 6 meses• Numero de parejas sexuales: 5• Relaciones sexuales homosexuales: Nunca• Con prostitutas: Nunca• Uso de protección: Si (preservativos)
    • • Enfermedades de la infancia: sarampión sin complicaciones .• Enfermedades Infectocontagiosas: no refiere• Enfermedades Crónicas: no refiere• Alergias: no refiere• Medicamentos: no refiere• Traumatismos: no refiere• Cirugías: no refiere• Trasfusiones: no refiere
    • • Trabajo : En negocio propio de venta y reparación de computadoras.• Remuneración: De 700 a 1000 $ mensuales• Vivienda: – Zona : Urbana – Casa: De sus padres. – Material de construcción: hormigón armado, con agua potable y alumbrado publico. – Habitaciones: 10 – Personas que habitan: 6 – Servicios básicos: tiene todos los servicios básicos y vive con comodidad. – Animales intradomiciliarios: Tiene un perro pero este vive en el patio de la casa
    • • Aspectos Generales:• Dolor: No refiere• Astenia: si• Fiebre: No refiere• Apetito: Normal• Sudor: No refiere• Sueño: Dificultad para conciliar el sueño ( insomnio )
    • • Piel: Refiere eritema en los pómulos y nariz, estrías en abdomen y tórax, no nódulos, ni deshidratación.• Cabello:normal• Uñas: – Manos: no refiere fragilidad , sin cambios de coloración. Sin surcos. No engrosamientos, no deformaciones . – Pies : todas normales a diferencia de la uña del dedo meñique del pie izquierdo que presenta color amarillo y engrosada.
    • • No refiere enfisema, no celulitis, no tumoraciones, no edema.No refiere hipertrofia ganglionar, no signosinflamatorios, no supuración u otro tipo dedrenaje
    • CABEZA No cefalea, no traumatismos, no exostosis, perímetro craneal normal. No refiere alteraciones de la visión, cataratas, pterigion, diplopía, escotomas., dolor ocular,OJOS secreciones, sensaciones de ojo seco, traumatismo ocular, empleo de colirios u otros medicamentos oftalmológicos. Párpados: no orzuelo, no chalazión. No refiere alteraciones en audición,OÍDOS no tinnitus, no vértigo, no dolor, ni secreciones. • Refiere eritema en la piel • No refiere alteraciones de la olfacción, noNARIZ rinorrea , no epistaxis, no obstrucción de fosas nasales, no prurito nasal, no estornudos, no dolor en senos paranasales.
    • BOCADientes: No refiere dolor, no pérdida de piezas, no rechinamiento, no malaoclusión, no prótesis.Encías: no sangrado, no aftas orales, no lesiones bucales, no halitosis, notumefacción.Lengua: no alteraciones del gusto, no hinchazón, no cambios en tamaño,no cambios en el color; no papilas, no ulceraciones, no dificultad paramover la lengua.No sequedad de la boca.FARINGE Y AMIGDALAS No refiere odinofagia, no disfagia, no inflamación de amígdalas, no supuración. LARINGE No refiere ronquera o cambio de voz, no disfonía, no afonía, no estridor.
    • •No refiere la presencia de gangliosCUELLO palpables, no dolor, no rigidez, no crecimiento o dolor en glándula tiroides, no tumoraciones.APARATO RESPIRATORIO•No refiere tos, no expectoración, no hemoptisis, no disnea, no cianosis, no dolor torácico, no sibilacias , no roncantes.APARATO CARDIOVASCULAR.•No refiere taquicardia, no palpitaciones, no disnea de esfuerzo, no disnea en reposo, no ortopnea y no disnea paroxística nocturna, no dolor precordial y retroesternal, no edemas, no cianosis, no hipertensión arterial de diagnostico previo, no electro cardiograma previo , ni pruebas cardiacas previas, no claudicasion intermitente, no varices.
    • APARATO GASTROINTESTINAL•No presenta náuseas, no diarrea, no dolor, no distensión abdominal, no pirosis, no regurgitación, no eructos, no hematemesis, no melena, no uso crónico de laxantes, no ictericia, no coluria,, no acolia, no intolerancia a alimentos; no lesiones anales, no lesión de piel perianal, no hemorroides, no fisuras, no abscesos, no prolapso anal, no dolor anal,NeuropsiquiátricoNo perdida de la conciencia, no alteraciones del juicio y memoria, no mareos, novértigo, no parecías, no parálisis, no neuralgias, no dolores radicularesparestesias,, no incoordinacion, no temblores, no convulsiones, no trastornos dellenguaje y el habla.Estabilidad o inestabilidad emocional:Refiere: InsomnioNo refiere cambios en el animo, no alteraciones en el pensamiento y lapercepción, no dificultad para concentrarse, no nerviosismo , no irritabilidad. Nopensamientos suicidas, buena adaptación en su ambiente. No presenta historialde enfermedades psiquiátricas.
    • APARATO LOCOMOTORRefiere: Debilidad de la musculatura proximal de miembros inferioresNo refiere:rigidez, no dolor , no inflamación, articulaciones normales y sinalteracionesUrinarioVolumen urinario: normal , Frecuencia: 2 a 3 veces al día ,Disuria: No refiere,Tenesmo vesical: No refiere , Incontinencia: No refiere ,Enuresis: No refiere,Nicturia: no refiere, Anuria: no refiereCaracterísticas del chorro: normal , Características físicas de la orina: de 2 a 3 vecesal día de características y aspecto normales de olor sui generis color amarillo ,Hematuria: No refiere .Genital Masculino:Libido: normalNo refiere dificultad para conseguir o mantener una erección .Eyaculación normal sin presencia de dolor, no eyaculación precoz, no secrecionesuretrales, no lesiones de la piel del pene , no masas, no dolor en los testículos
    • Examen Físico• Signos Vitales: – Presión arterial: 150 / 90 – Temperatura: 37 º C – Respiración: 16 r.p.m. – Frecuencia Cardiaca: 90 l.p.m. – Peso: 86 Kg – Talla: 165 cm – IMC: 31.6
    • Examen Somático General• Posición y decúbito: Sentado decúbito prono activo .• Actitud : colaboradora• Estado general: normal• Marcha y deambulación: normal• Hidratación: Bien hidratado• Vestido: limpio, completo , ordenado.• Arreglo personal: bueno, bien peinado y rasurado.• Fascies: Cara redondeada ( Cara de luna llena )con rubicundez de los pómulos, vista de frente quedan las orejas ocultas, Eritema facial en mejillas, puentes de la nariz y barbilla• Conciencia y estado psíquico: – Bien orientado en tiempo, espacio – Autopsiquia y Alopsiquia – Buena memoria de hechos pasados y recientes• Estado nutricional : bueno.• Biotipo: Pícnico
    • Piel, mucosas, fanéreos• Piel: – Inspección: • Color: blanco rosáceo, no palidez , no ictericia , no cianosis , no despigmentación • Lesiones cutáneas: – Eritema: Eritema facial en mejillas, puentes de la nariz y barbilla – Estrías : En parte baja del abdomen , muslos, pecho de color rojo vinosas – Palpación: • Temperatura: Normal. • Humedad: Normal. • Textura: normal • Grosor: normal • Elasticidad: conservada
    • – Mucosas: color rojas sin lesiones – Cabello: lisotrico , implantación normal , de color negro y limpio• Uñas :• Manos : es de color rosado, de superficie lisa y consistencia elástica. La lúnula de color blanquecino, ocupa la quinta parte de la superficie.• Pies : Es de color rosado, de superficie lisa y consistencia elástica.• A excepción de la uña del dedo meñique del pie izquierdo que presenta color amarillo, perdida del brillo, opaca, quebradiza, de textura rugosa, engrosada, no presenta dolor , ni prurito.
    • Inspección: Forma: Normocefálica, simétrica. Movimientos : Anteroposterior y laterales normales , signo de Musset negativo, no presenta corea .Palpación:No cicatrices, implantación de cabello normal, deconsistencia fino, cantidad abundante , no hematomas,no puntos dolorosos.
    • • Cuero cabelludo – Inspección: no presenta alopecia , no caspa , no piojos , no hematomas, no cicatrices – Palpación : no quistes , no puntos dolorosos , no irregularidades en la superficie• Frente – Inspección: Simétrica. Color normal en armonía con el resto del cuerpo pliegues transversales de acentuación normal. Frente olímpica negativa . – Palpación: no existen puntos dolorosos• CEJAS – Inspección: Simétricas, en abundante cantidad . Implantación normal, con movimientos normales
    • • PÁRPADOS – Inspección: – Color : armónico con el resto del cuerpo, cuando se cierran cubren completamente el glóbulo ocular y abiertos presentan la hendidura palpebral normal. – Edema negativo , ectropión negativo, orzuelo y chalazión negativos , exantemas negativos. – Palpación: No puntos dolorosos• CEJAS• Inspección: implantación normal, abundantes , con movimientos normales• Conjuntiva• Inspección: color rosada , húmeda, no congestión, no petequias, no hemorragias subconjuntivales.
    • • Ojos – Inspección: presentan exoftalmos (23mm)de protrusión del globo ocular que no se acompaña de dolor, ni sensación de ojos secos, no parálisis , no estrabismo• Esclerótica: No ictericia , no escleritis• La cornea : redondeada, lisa , brillante y transparente, no queratitis, no opacidades ( nubes ), no deformaciones, no ulceraciones, no gerontoxon.• El cristalino: no presenta catarata• Pupila : – De color Negro , redonda , Isocóricas – Reflejo a la luz consensual. – Reflejo de acomodación en midriasis y miosis.
    • • NARIZ – Inspección: – Presenta: Eritema en los puentes nasales, no doloroso, de aparición repentina que se acompaña de prurito, No presenta lesiones, forma normal y tamaño normal, sin aleteo nasal, sin desviación de tabique ni perforación del tabique , no rosácea, y no secreciones. – Mucosa nasal: no congestión , no secreciones, no hemorragias, no pólipos. – Fosas nasales permeables, olfación normal – Senos paranasales: sin puntos dolorosos• BOCA• Inspección:• Labios: rosados forma normal sin alteraciones, no cianosis, movimientos normales , tamaño normal, no edema , no herpes, no queloides, no cicatrices y sin presencia de otras lesiones.• Carrillos: mucosa: rosada lisa, húmeda y brillante.• Dientes: todas las piezas dentales completas y sanas.• Lengua : tamaño normal, húmeda, rosada,, sin atrofia papilar, no saburral, movimientos normales, sin presencia de ulceraciones ni otras lesiones.• Encías : rosadas, húmedas, no gingivitis, no tumefacción, no supuración, no pigmentaciones.• Mucosa oral: rosada, sin la presencia de palidez, no enantemas, no ulceraciones, no pigmentaciones, no petequias, no varices, no muguet.• Orofaringe: rosada, no exudados, sin presencia de lesiones.• Paladar duro y blando: sin malformaciones ni depresiones ( ojival y hendido )• Úvula : húmeda , rosada, de tamaño normal.• Pilares: rosados , húmedos y sin alteraciones.• Glándulas salivales : secreción normal de saliva y sin alteraciones en el tamaño.
    • OÍDOS• Inspección: – Pabellones auriculares: sin presencia de deformaciones , ni tofos, con implantación normal. – Conducto auditivo externo : presencia normal de cerumen, no secreciones, no lesiones, no tapones ceruminosos. – Membrana timpánica : de color blanco nacarado y de forma ovalada. – Audición: conducción aérea y ósea norma.• Palpación: No puntos dolorosos, pabellón auricular movible.CUELLO• Inspección: – Forma : grueso y corto con relleno supraclavicular con desaparición de los huecos respectivos , que fue apareciendo gradualmente como se fue notando el aumento de peso , no es doloroso, no eritema ,no presenta prurito y no es acompañado de ningún tipo de lesiones. – A nivel de c7 presentan un abultamiento blando presumiblemente graso ( Giba de búfalo) indoloro , no presenta prurito, no eritema , no acompañado de lesiones cutáneas. – Movimientos normales, no rigidez no ganglios linfáticos visibles, piel de color armónico con el resto del cuerpo. No cicatrices, no abscesos, no ulceras. No neoplasias.• Arterias Carótidas. – Palpación: pulsaciones normales, Auscultación normal.• Glándula Tiroides. – Inspección: no es visible – Palpación: no palpable• Tráquea: posición y movilidad normales.
    • TORÁX• Inspección:• Tórax anterior: estrías rojo – vinosas en la región pectoral que fueron apareciendo gradualmente mientras se presentaba el aumento de peso, son de mas de 1 centímetro de diámetro, no producen dolor a la palpación, no presenta prurito.• Se observa la presencia de ginecomastia producida por el aumento de peso, a la palpación no produce dolor, no prurito, no se acompaña de erupciones cutáneas.• Tórax posterior: Hay un paquete de grasa sobre la apófisis espinosa de la séptima vertebra cervical, constituyendo la giba de búfalo que apareció a causa del aumento de peso , no presenta lesiones cutáneas , no produce dolor, no se acompaña de prurito.• Percusión: pulmones sonoros , matidez cardíaca con limites normales .• Palpación: No puntos dolorosos, respiraciones normales.
    • Aparato Respiratorio & Aparato Cardiovascular• Aparato Respiratorio: • Respiration costoabdominal• Percusión: sonoridad normal. no matidez, no hipersonoridad.• Auscultación: ruidos respiratorios normales, murmullo vesicular normal, no soplos, no roncantes, no frotes, no sibiliancias, no estertores, no crepitantes.• Aparato Cardiovascular:• Región del cuello: – Vasos arteriales y venosos: con latidos normales, no ingurgitación venosa, no frémitos, no soplos.• Región precordial:• Inspección: coque de punta normal, sin presencia de otros latidos, sin deformaciones.• Auscultación: – Latidos: normales – Choque de punta: a nivel de 5to espacio intercostal – R1: sonido puro, de tono grave, timbre metálico, de intensidad moderada. Auscultado en foco mitral. – R2: sonido puro, de tono grave, timbre metálico, de intensidad leve. Auscultado en foco pulmonar – No soplos, no chasquidos, no desdoblamientos en alguno de los ruidos cardíacos.
    • ABDOMENINSPECCIÓN:• Movimientos respiratorios normales , globoso , abultado, acumulo de grasa en todo el abdomen (obesidad centrípeta), estrías rojo – vinosas en los cuadrantes inferiores derecho e izquierdo, no cicatrices, no arañas vasculares, no ingurgitación venosa, no depresiones, ni abombamientosAUSCULTACIÓN: ruidos hidroaéreos normales, no soplos• PERCUSIÓN: Timpanismo normal en los diferentes cuadrantes y matidez normal a nivel de la vejiga, no onda ascítica, no signo de desnivel.PALPACIÓN: Sensibilidad superficial y profunda conservada, tensión abdominal normal, espesor de la pared con aumento de tejido adiposo, no hernias, no diástasis, no eventraciones. Mc Burney negativo, Blumberg negativo, Murphy negativo, puntos uretrales negativos, no visceromegalias. no presenta puntos dolorosos
    • • GENITOURINARIO: – Puño percusión negativo. – No fimosis, no epispadias, no hipospadias, no edema, no cicatrices. – Escroto: no edema, no cicatrices, no hematomas – No se aprecia globo vesical ni exudados en uretra.• Ano y recto: no se valoro• EXTREMIDADES:• Debilidad de la musculatura proximal en miembros inferiores , que no permite la deambulación normal en especial subir las escaleras y al levantarse de una silla. – INSPECCIÓN: Atrofia muscular, no equimosis, no cambios en la coloración, no edema, no rigidez. – PALPACIÓN: no edema , no dolor, no contracturas, no rigidez de engrane.
    • SISTEMA NERVIOSOExamen Neurológico Elemental:Estado del paciente, se encuentra orientación en tiempo espacio ypersona, buena memoria de hechos remotos y recientes normales,pensamiento y percepción del medio normal.Personalidad: extrovertidaGlasgow: 15/15Movimientos Voluntarios:Cabeza: normalCuello: normalHombros y codo: normalFuerza muscular: debilidad de la musculaturaproximal en miembros inferiores.
    • NEUROPSIQUIATRICOPares craneales:– PCI(olfatorio) • Identifica correctamente los olores– PC II (óptico) – Agudeza visual » Capacidad para leer (normal: 22cm), "" o » Prueba de Snellen 6/6 – Campo visual por confrontación normal. – Prueba para los colores normal.– PC III (motor ocular común) y PC IV (patético) – Movimientos oculares sin alteración – Pupilas foto reactivas
    • – PC V (trigémino) • Reflejo corneal presente, buena sensibilidad facial y motilidad maxilar.– PC VI (motor ocular externo) • Movimientos oculares sin alteraciones– PC VII (facial) • Movimientos faciales sin alteraciones– PC VIII (auditivo) • Percepción correcta de los sonidos • Marcha en línea recta, mantiene el equilibrio– PC IX (glosofaríngeo); PC X (vago); PC XI (espinal) • Responden correctamente a la técnica del reflejo nauseoso– PC XII (hipogloso) • Movimientos linguales normales • Fonación correcta.
    • NECESIDAD DE APRENDISAGE Como se valoran los pares carnéales NERVIO OLFATORIO ( I PAR ) Se evalúa el sentido del olfato con sustancias olorosas que se presentan al paciente, teniendo los ojos cerrados y tapando las fosas nasales una tras otra. Las sustancias que se pueden utilizar para la prueba son preferiblemente aromáticas ( café, canela, sal ). NERVIO ÓPTICO ( II PAR ) 1. Agudeza Visual: Se le pide al paciente que lea o identifique objetos y colores. 2. Campo Visual: (Campimetría y perimetría). – La perimetría o campo visual periférico se examina pidiéndole al paciente que cierre el ojo izquierdo al mismo tiempo que el examinador cierre su ojo derecho, para esto el examinador debe estar frente a la paciente, con el fin de delimitar su campo visual y ver si el paciente tiene una buena percepción que coincida con la del examinador. 3. Fondo de Ojo : – Se observa cuidadosamente la papila, la mácula, el estado de la retina y los vasos retinianos.
    • MOTOR OCULAR COMÚN (III PAR)PATÉTICO (IV PAR)MOTOR OCLULAR EXTERNO (VI PAR)• Estos nervios oculomotores, trabajan juntos para dirigir los movimientos oculares. Se pueden diferenciar los músculos patéticos haciendo que el paciente siga solo con los ojos el dedo del examinador. También es importante inspeccionar los parpados y el ojo, el examinar la pupila y los movimientos globo ocular.
    • Inerva los músculos de la masticación. La exploración comprende el examende la sensibilidad de la cara en sus diferentes formas, motilidad masticadoray la exploración de los reflejos corneano, maseterino y nasal. Además se lepide al paciente que haga movimientos de masticación y se le ordena queapriete las arcadas dentarias al tiempo mientras el examinador palpa losmúsculos temporales y maseterinos.
    • 7. NERVIO FACIAL (VII PAR)El nervio facial consta de dos partes. El componente más grande es el motor que inerva los músculos de la expresión facial. El segundo es un parte pequeña (nervio intermediario) que por medio de fibras conduce la sensibilidad superficial por medio del gusto.8. NERVIO AUDITIVO (VIII PAR)Este par esta dividido en dos ramas que tienen funciones diferentes: el coclear que atiende a la audición, y el vestibular que atiende al equilibrio.Se explora el oído para cerciorarse de que esta permeable y de que la membrana timpánica está sana. Se observa la agudeza auditiva del paciente por medio de la audiometría.En el equilibrio se observa si el paciente sufre de vértigos y se realizan algunas pruebas que revelen trastornos del equilibrio como lo ordena le al paciente que marche en línea recta, si se desvía hay lesión en ese lado.
    • 9. NERVIO GLOSOFARÍNGEO (IX PAR)Es un nervio dotado de función motora, sensitiva y sensorial. Conduce la sensibilidad de la faringe,Paladar membranoso y amígdalas. Se explora la sensibilidad de la pared posterior de la faringe y del paladar blando tocando estas estructuras con un baja lenguas con el fin de despertar el reflejo nauseoso, también se valora el gusto.10. NERVIO VAGO O NEUMOGÁSTRICO (X PAR)Tiene una distribución sensitiva que recoge la sensibilidad de la faringe, laringe, traquea, esófago y distribución motora que comanda los músculos estriados del paladar y de la laringe.Se valora los movimientos del paladar y úvula, para observar simetría, también se observa la facilidad o dificultad al tragar, y se escuchan los sonidos guturales.
    • 11. NERVIO ESPINAL (XI PAR)Es un nervio motor que tiene dos raíces que juntas salen del cráneo por el agujero rasgado posterior. Son la raíz o bulbar y la raíz externa o espinal, esta ultima inerva el esternocleidomastoideo y la parte superior del trapecio. Aquí se observa la forma, tamaño y fuerza de estos dos músculos con rotación, flexión y extensión del cuello así como la resistencia que opone al elevar los hombros.12. NERVIO HIPOGLOSO (XII PAR)Es un nervio que inerva los músculos de la lengua. Se inspecciona la lengua del paciente, los movimientos de la lengua, la fuerza y mientras habla se observan dificultades en la pronunciación de algún sonido. Para ver los movimientos de la lengua, se le pide al paciente que con la boca cerrada, haga presión con la lengua contra la cara interna de cada una de las mejillas; el examinador se da de cuenta de la fuerza de la lengua palpando a través de la mejilla el relieve que hace el órgano.
    • HEMOGRAMA Valores normalesEritrocitos 4.80 4.00-520 x 106Hemoglobina 14.0 g/dl 12-15 g/100mlHematocrito 42.6% 35,4-44,4%MCV 29.2 26,7 - 31,9 pg / célulaMCH 88.2 79 - 93,3 flMCHC 32.9 32,3 - 35,9 g/100mlMonocitos 4.1% 4-8%Linfocitos 43.8% 20 - 50 %Globulos blancos 6.5% 4,3-10,8 x103/mm3Neutrofilos 52.1% 40 -70 %Plaquetas 341.0 165- 415x 103/mm3
    • QUIMICA SANGUINEAAnálisis Resultado Valores RFCreatinina 0.8 mg/dL 0.5-0.9ng/mlGlucosa 135.0mg/dL 75-115Acido Úrico 3.2 1,4 - 7,4 mg / dl
    • 11/2010 117 pg/ml (N: 9-54 pg/ml) 43 ug/dl (N: 5 – 20)• Biopsia de uña del meñique del pie izquierdo presenta Tinea unguis
    • • Se encuentran niveles de cortisol y ACTH elevados , por lo que es remitido para estudio etiopatogenico de Enfermedad o síndrome Cushing.
    • 11/2010 Pruebas de imagen• Radiografía de tórax (antero posterior y lateral): normal• Tc / abdomen /pélvica : normal• Resonancia magnética del encéfalo: normal• Resonancia magnética de la silla turca: normal• Resonancia magnética nuclear ( hipófisis): no se aprecia alteraciones en la hipófisis.• Gammagrafía octeotrito: reparto del radiofármaco dentro de la variabilidad fisiológica.• Broncoscopia: normal• Citología bronquial: negativa para células malignas.• Gastroscopia: normal.
    • 11/2010http://www.fisterra.com/guias2/suprarrenal.asp
    • 11/2010 Necesidad de aprendizaje• Prueba de supresión suprarrenal con dosis bajas de Dexametasona: Se usa para diferenciar pacientes con síndrome de Cushing de aquellos con una función del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal normal. Se administran 0´5 mg de dexametasona cada 6 horas v.o., durante 2 días consecutivos y se recoge la orina de 24h para medir el CLU, la creatinina y los niveles de cortisol en plasma. En pacientes normales el CLU desciende a menos de 10 ug/d o en plasma < 1,8 ug/dl. (S 66% y E 74%)• Prueba de supresión fuerte con dosis altas de DXM: Se administran 2mg de dexametasona cada 6h, v.o. durante 2 días, se mide CLU y cortisol plasmático. Si existen cifras disminuidas en >90% de su valor basal, indica enfermedad hipofisaria, si no hay supresión, indica una patología adrenal o producción ectópica de ACTH, porque los tumores ectópicos secretores de ACTH son resistentes a la regulación con DXM.http://www.fisterra.com/guias2/suprarrenal.asp
    • 11/2010 Juicio clínico• Síndrome de Cushing ACTH dependiente de origen ectópico sin evidencias de la localización del tumor primario.
    • 4/2011
    • 4/2011• Radiografía de tórax (antero posterior y lateral): sin alteraciones• Resonancia magnética del encéfalo: normal• Resonancia magnética de la silla turca: normal• Gastroscopia: normal• Resonancia magnética nuclear ( hipófisis): no se aprecia alteraciones en la hipófisis.• Tomografía Axial Computada (TAC) de tórax: Nódulo de +/- 8 milímetros en el lóbulo inferior derecho pulmonar
    • 4/2011 Tomografía Axial Computada (TAC) de tórax:Nódulo de +/- 8 milímetros en el lóbulo inferior derecho pulmonar
    • Pruebas de imagen 4/2011
    • 4/2011 Juicio clínico• Tumor carcinoide bronquial lóbulo inferior derecho ( LID)• Síndrome de Cushin ACTH dependiente de origen ectópico• Tratamiento: – Quirúrgico
    • Toracotomía post – lateral derecha• Resección del lóbulo inferior derecho 4/2011
    • 4/2011• Intraoperatoriamente se diagnostica anatomopatologíamente un tumor carcinoide tipico (T1 N0 M0) productor de ACTH
    • Necesidad de aprendizaje 1. Tumor primario (T) TX El tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ (cáncer inicial que no se ha diseminado a tejidos vecinos) T1, T2, T3, T4 Tamaño y/o extensión del tumor primario 2. Ganglios linfáticos regionales (N) NX No es posible evaluar los ganglios linfáticos regionales N0 No existe complicación de ganglios linfáticos regionales (no se encontró cáncer allí) N1, N2, N3 Complicación de ganglios linfáticos regionales (número y/o extensión de diseminación) 3. Metástasis distante (M) MX No es posible evaluar una metástasis distante M0 No existe metástasis distante (el cáncer no se ha diseminado a otras partes del cuerpo) M1 Metástasis distante (el cáncer se ha diseminado a partes distantes del cuerpo)http://www.cancer.gov/espanol/recursos/hojas-informativas/cancer/estadificacion
    • Gradiente de la ACTH pre y post resección tumoral. 4/2011
    • • ACTH: 24 pg/ ml• Cortisol: 4.9 ug/dl
    • # Fecha Problema Pasivo Activo No Resuelto Resuelto1 ----------- Sarampión. x ---------------------2 2/2010 Obesidad centrípeta x Síndrome de Cushing3 2/2010 Debilidad de la musculatura x Síndrome de proximal de miembros inferiores. Cushing4 2/2010 Insomnio x Síndrome de Cushing5 2/2010 Astenia Síndrome de Cushing6 2/2010 Estrías rojo – vinosas abdomen x Síndrome de Cushing7 2/2010 Estrías rojo – vinosas x Síndrome de Cushing tórax8 2/2010 Estrías rojo – vinosas x Síndrome de Cushing Muslos9 2/2010 Tinea unguis en dedo de pie x Síndrome de Cushing izquierdo10 11/2011 Cara en luna llena x Síndrome de Cushing11 11/2011 Exoftalmos x Síndrome de Cushing12 11/2011 Eritema facial x Síndrome de Cushing
    • # Fecha Problema Pasivo Activo No Resuelto Resuelto13 11/2010 Relleno supraclavicular x Síndrome de Cushing14 11/2010 Giba de búfalo x Síndrome de Cushing15 11/2010 Ginecomastia x Síndrome de Cushing16 11/2010 Atrofia muscular x Síndrome de Cushing17 11/2010 Tensión arterial 150/90 x Síndrome de Cushing18 11/2010 Glucosa 135 mg/ dl x Síndrome de Cushing19 11/2010 ACTH: elevada x Síndrome de Cushing20 11/2010 Cortisol libre urinario: elevado x Síndrome de Cushing21 4/2011 Síndrome de Cushing x Tumor productor de ACTH22 4/2011 Tumor productor de ACTH x Lobectomía pulmonar: tumor carcinoide típico (T1 N0 M0)
    • Eritema facial• S: Paciente refiere la presencia de enrojecimiento en los pómulos y nariz• O: en el examen físico se observo la presencia de eritema en los arcos nasales y los pómulos• A: El cortisol produce la destrucción de las proteínas , produce además que la piel se torne mas fina produciendo que se noten los capilares subcutáneos produciendo eritema en especial en la cara.
    • Eritema facial• PD:• Examen físico• Anamnesis• PT:• Evitar el frio• Colocar crema humectante en la piel• Si se acompaña de prurito evitar rascarse.• PE: El aumento de cortisol provoca este enrojecimiento , mientras s resuelva este aumento de cortisol se le recomienda no exponerse al frio , no rascarse , y usar crema humectante en la piel para evitar lesiones y el re secamiento de la misma.
    • Insomnio• S: El paciente refiere que duerme 6 horas diarias y que se le dificulta conciliar el sueño.• O: …………….• A: Los niveles altos de cortisol producen que se active la respuesta lucha huida en el cuerpo aumentando la concentración de glucosa en el cerebro poniéndolo en alerta , además potencian los efectos de la adrenalina poniendo al cuerpo en alerta y de esa manera inhibiendo el sueño ya que el cuerpo ante niveles de cortisol altos se encuentra en un estado de alerta huida constante inhibiendo funciones fisiológicas no necesarias para esta respuesta.
    • Insomnio• PD: – Anamnesis. – Un diario de registro cronológico del sueño. – Polisomnografía• PT: – Una buena higiene del sueño. – Retirar distracciones de la habitación – Realizar actividad física – Leer y relajarse antes de dormir• PE: en el caso del paciente los niveles altos de cortisol lo lleva ha estar en un estado de vigilia constante ya que el cuerpo se encuentra en un elevado nivel de estrés. Esto no permite que se concilie el sueño y se recomienda evitar la televisión en el cuarto , no celular , usar terapias y ejercicios de relajación ya que puede esta a ayudar a mejorar en parte la falta de sueño hasta resolver el problema del cortisol alto.
    • Ta: 150/90• S:……….• O: Mediante la toma de los signos vitales se observo el aumento de la tensión arterial de 150/90.• A: La causa de la hipertensión en el hipercortisolismo no esta aclarada, pero influyen factores tales como un debito cardiaco aumentado, aumento del angiotensinogeno hepático, mayor reactividad vascular a vasopresores, alteraciones de los fluidos de sodio y potasio en la membrana celular y posiblemente un efecto hipertensor sobre el sistema nervioso central. En casos de una gran aumento del cortisol como en el caso de nuestro paciente puede verse sobrepasada la capacidad de la enzima 11 B hidroxiesteroide deshidrogenasa en el riñón. Con esto, el cortisol escapa de la conversión a cortisona y ocupa los receptores mineralocorticoides llevando a hipopotasemia e hipertensión.
    • Ta: 150/90• PD:• Examen físico• Toma de la tensión arterial periódicamente.• PT:• Disminuir el consumo de sal en las comidas• Programa de ejercicio aeróbico.• Enalapril (ECA inhibidores)
    • PE:• DIETA• Restricción de sal y reducción de peso: La sal excesiva en la dieta causa retención de líquidos y aumento de TA. Para disminuir la TA, el primer paso es disminuir la ingesta de sal total (incluida la contenida en el pan, los caldos concentrados, los alimentos preparados, etc.) hasta una cantidad menor de una cucharadita al día.• Las necesidades diarias de sal están en torno a medio gramo al día (media cucharadita), pero en una dieta occidental normal se consume ocho veces dicha cantidad, no sólo en sal de salero, sino también en snacks, quesos, embutidos, condimentos, sopas de sobre.• Puede mejorar la presión arterial el comer más frutas y verduras que contiene potasio, y por ello favorecen esta reducción.• Por otra parte, el exceso de peso contribuye a un mayor trabajo cardíaco. La obesidad está asociada a la hipertensión arterial en gran medida, en parte debido a que los obesos tienen un aumento de la insulina que a través de un menor flujo de la circulación renal produce una retención de sales (Sodio). Una dieta baja en calorías (1200 cal) con escaso aporte de grasas puede producir por cada 10 Kg de disminución de peso una disminución de10 mm Hg. En algunas personas basta disminuir de peso para controlar la presión arterial.• EJERCICIO• Un programa de ejercicio aeróbico ayuda a fortalecer el corazón, a bajar peso y a controlar la presión arterial. No se sabe el mecanismo exacto por el que ayuda a bajar la presión arterial. Se debe realizar un ejercicio adecuado a cada edad y a cada persona , por ello la realización de media hora de carrera suave 2 ó 3 días por semana es suficiente para la mayor parte de las personas
    • Atrofia muscular.• S:…………………………….• O: Los miembros inferiores se ven delgados y en el examen físico se observa dificultad para levantarse de la silla.• A:• Uno de los principales efectos del cortisol sobre los sistemas metabólicos del organismo consiste en el descenso de los depósitos de proteínas de la totalidad de las células del organismo con excepción de las del hígado. Esto se debe tanto al descenso de la síntesis como a un mayor catabolismo de las proteínas ya existentes dentro de las células. Ambos efectos podrían achacarse a un menor transporte de aminoácidos a los tejidos extrahepáticos, es posible que esta no sea la causa principal, por que el cortisol también reduce la formación de ARN y la síntesis posterior de proteínas de muchos tejidos extrahepáticos sobre todo del musculo.
    • Atrofia muscular.• PD:• Examen físico• Anamnesis• Electromiografía (EMG)• PT: fisioterapia ejercicios de bajo impacto como caminatas sobre la banda , ejercicios aeróbicos al menos 30 minutos durante la mayor parte de la semana.• Aumentar la ingesta de proteínas.• PE:• Esta producido por una reducción de las proteínas en el musculo a causa de los niveles altos de cortisol.• Se recomienda un programa de ejercicios (bajo la orientación de un terapeuta o un médico). Esto puede incluir ejercicios en el agua para reducir la carga de trabajo del músculo y otros tipos de rehabilitación.• Las personas que no pueden mover de forma activa una o más articulaciones pueden hacer ejercicios con dispositivos ortopédicos
    • Glucosa 135 mg/ dl• S:--------------• O: Recuento de glucosa en sangre mediante el examen de química sanguínea con valor de 135 mg/ dl• A: El incremento de la glucemia se debe tanto al incremento de la gluconeogenia como la reducción moderada de la utilización celular de la glucosa. A su vez, el aumento de la concentración de la glucosa estimula la secreción de insulina. Sin embargo, la elevación de los valores plasmáticos de insulina no resulta tan eficaz para mantener la glucosa plasmática como en condiciones normales.
    • Glucosa 135 mg/ dl• PD: – Análisis de glucosa en sangre• PT: – La actividad física ayuda a disminuir los niveles de glucemia, – Cuidarse en la ingesta de hidratos de carbono y azúcar.• PE:• Ya que el nivel de glucosa en sangre se encuentra elevado puede ser útil reducir la cantidad de alimentos que ingiere. También reducir la ingesta de hidratos de carbono. Acompañar dieta de actividad física. Si no se logra reducir así los niveles altos de glucosa en sangre se recomendara usas insulina como tratamiento,
    • Astenia• S: El paciente refiere sentir cansancio• O: ………………..• A: la falta de sueño, acompañado de una aumento exagerado del metabolismo producido por niveles altos de cortisol va ha provocar en nuestro paciente la sensación de cansancio y desgano al realizar sus actividades.
    • Escala de intensidad de la fatiga1 Tengo menos motivación cuando estoy fatigado.2 El ejercicio me produce fatiga.3 Me fatigo con facilidad.4 La fatiga dificulta mi actividad física.5 La fatiga me causa problemas frecuentes6 Mi fatiga me impide sostener un función física sostenida.7 La fatiga interfiere en mis actividades y responsabilidades.8 La fatiga es uno de mis tres síntomas discapacitantes9 La fatiga interfiere con mi trabajo, mi vida familiar y mi vida social.
    • Plan Diagnostico:• Escala de intensidad de la fatiga• ErgometríaPlan Terapéutico:•tratar la enfermedad base ( Cushing)Plan Educacional:•Dieta hipocalórica• Ejercicios físicos
    • Debilidad de la musculatura proximal de miembros inferiores.• S: El paciente refiere debilidad muscular en miembros inferiores que no le permiten deambular con facilidad y se le dificulta mucho subir las escaleras.• O: En el examen físico se observo que el paciente no puede levantarse de la silla sin tener que usar sus brazos para sostenerse.• A: El exceso de cortisol crónico produce la emaciación muscular, como consecuencia del excesivo catabolismo proteínico, de la menor síntesis de proteína muscular y de la inducción de la resistencia a la insulina en el musculo a través de un defecto posreceptor de la insulina.
    • Debilidad de la musculatura proximal de miembros inferiores.• PD: Examen físico del sistema musculo esquelético minuciosos• PT: – Fisioterapia para ayudar a mejorar los movimientos. – Hacer ejercicio de manera regular. Evitando ejercicio intenso o deportes que puedan comportar caídas, para reducir la posibilidad de fracturas óseas.
    • Debilidad de la musculatura proximal de miembros inferiores.• PE:• Se debe tratar con fisioterapia para lograr recuperar los movimientos musculares normales y la fuerza muscular.• Realizar ejercicios de bajo impacto a las articulaciones , como caminatas y subir escaleras gradualmente y sosteniéndose del pasamano para evitar caídas y una posible lesión ósea
    • Obesidad centrípeta• S: La paciente refiere que desde hace 6 meses comenzó a subir de peso.• O: En el examen físico se obtuvo un índice de masa corporal de 30• A: La obesidad observada se produce por una excesiva secreción de cortisol que desarrolla una obesidad peculiar : el tejido adiposo se deposita en el tórax. Se ignora su etiología, pero se ha sugerido que esta obesidad se debe a una sobre estimulación del consumo de alimentos y de algunos tejidos del cuerpo que generan grasa con mas rapidez de la que movilizan y oxidan
    • Obesidad centrípetaPD:– Medir el índice de masa corporal (IMC)– Medir el contorno de la cinturaPT:– Tratamiento dietético: • La dieta debe consistir en un plan que incluya 500 a 1000 Kcal diarias menos que la dieta acostumbrada. • Se debe dar una dieta baja en grasas saturadas y que contenga menos del 30% del total de calorías provenientes de las grasas. • El contacto frecuente con un profesional de nutrición calificado ayudara a lograr la disminución de peso y el mantenimiento de el.– Actividad física : • Se debe comenzar la actividad física de a poco y aumentar la duración e intensidad en forma independiente una de otra. • El objetivo es llegar a 30 minutos como mínimo de actividad moderada a intensa la mayoría de los días de la semana.– Terapia de conducta: • Las técnicas que permiten lograr un cambio en la conducta son el autocontrol de los hábitos de alimentación y la actividad física , el manejo de estrés, el control de los estímulos. La resolución de problemas, el apoyo social y la prevención de recaídas.
    • Obesidad centrípeta• PE: – Para tratar la obesidad se tiene que tener un nuevo estilo de vida en este caso mas activo y la dieta baja en grasas, comer de forma regular , evitar los bocadillos (snacks), reemplazar las bebidas de contenido calórico por agua y aumentar la actividad física.
    • Estrías• S:• O: El paciente presenta estrías de color rojo- purpura, en el abdomen, muslos, mamas y brazos• A: Las estrías observadas por el exceso de cortisol se debe a que el cortisol provoca la destrucción de la fibras de colágeno del tejido subcutáneo y este tejido se desgarra con facilidad, dando lugar a grandes estrías en las zonas de ruptura.
    • Estrías• PD: – Se diagnostica bajo la observación en el examen físico• PT:• Hidratar de manera adecuada la piel con cremas indicadas por un especialista y tomar suficiente agua.• PE:• Las estrías son causadas por el estiramiento de la piel y debilidad del colágeno por eso se recomienda cremas para hidratar la piel , que ayudan a tener la piel mejor preparada para soportar el estiramiento. Estas cremas deben ser aplicadas todos los días, después del baño, en pechos y vientre, con masajes suaves hasta que se haya absorbido por completo.
    • Cara en luna llena• S:…………………….• O: El paciente presenta la cara redonda en forma de luna llena• A: El cortisol provoca la movilización de los ácidos grasos provocando una acumulación de estos en el tejido adiposo lo que provoca que en este caso en peculiar se acumule en el rostro. Provocando la cara de luna llena uno de los signos mas comunes en el síndrome de Cushing
    • Cara en luna llena• PD: – Se diagnostica bajo la observación en el examen físico• PT: – Se debe la causa que provoca el aumento del cortisol lo cual provocara la desaparición de este signo• PE: – La cara redonda desaparecerá gradualmente con el descenso del cortisol. – Se recomienda utilizar una crema humectante para mantener la elasticidad de la piel del rostro y mejorar su hidratación.
    • Giba de búfalo• S:……………………..• O: En el examen físico se observa un acumulo de grasa a la altura de la séptima vertebra cervical• A: este acumulo de grasa llamado giba de búfalo se produce por una excesiva secreción de cortisol y se debe que el cortisol provoca la movilización de ácidos grasos al tejido adiposo además algunos tejidos del cuerpo que generan grasa con mas rapidez de la que movilizan y oxidan lo que provoca que se acumulen en este caso a nivel del cuello y espalda
    • Giba de búfalo PD: – Se diagnostica bajo la observación en el examen físico• PT:– La giba de búfalo es provocado por el acumulo de grasa en el cuello y parte superior tórax posterior y se debe tratar el aumento de cortisol lo cual hará que desaparezcas en su totalidad este signo
    • Uña del meñique del pie izquierdo amarilla – rugosa – engrasada (Tiña unguis )• S:• O: En el examen físico a la exploración de la uña del dedo meñique del pie izquierdo que presenta color amarillo, perdida del brillo, opaca, quebradiza, de textura rugosa, engrosada, no presenta dolor , ni prurito.• A: El exceso de cortisol produce una inmunosupresión tras la reducción de los linfocitos, monocitos, eosinófilos y basófilos circundantes, inhibiendo la producción de interleucina 2 por los linfocitos T, también interfiere con la transformación de antígenos, producción y depuración de anticuerpos.• Dejando de esta manera al organismo propenso a infecciones micoticas.
    • Uña del meñique del pie izquierdo amarilla – rugosa – engrasada (Tiña unguis )• PD: – Examen físico – Biopsia del tejido afectado. – Cultivo.• PT: – Fluconazol – Ketoconazol• PE:• Se debe seguir el tratamiento de manera continua y sin abandonarlo ya que en estas micosis el tratamiento es largo y tras el abandono del tratamiento se produce una resistencia al fármaco lo que agravara la enfermedad nicótica.
    • Exoftalmos• S:• O: En el examen físico se observa la protrusión del globo ocular ( 23mm)• A: Este signo esta provocado por el acumulo de grasa retroorbitario, se debe que el cortisol provoca la movilización de ácidos grasos al tejido adiposo, además algunos tejidos del cuerpo que generan grasa con mas rapidez de la que movilizan y oxidan lo que provoca que se acumulen en este caso retroorbitario William Rojas,Jaime Borrero,Jorge Restrepo- Endocrinología 6 edición 2005
    • Exoftalmos• PD: – Examen físico• PT: – Lagrimas artificiales• PE:• Se debe usar lagrimas artificiales para mantener lubricados los ojos, ya que con el tratamiento de base para el síndrome de Cushing esta anomalía desaparecerá gradualmente.
    • Ginecomastia• S:• O: En el examen físico se observa un acumulo de grasa en la región pectoral.• A: Este acumulo de grasa en la región pectoral llamado ginecomastia se produce por una excesiva secreción de glucocorticoides y se debe que el cortisol provoca la movilización de ácidos grasos al tejido adiposo además algunos tejidos del cuerpo que generan grasa con mas rapidez de la que movilizan y oxidan lo que provoca que se acumulen a este nivel provocando una pseudoginecomastia por obesidad centrípeta
    • Ginecomastia• PD: – Examen físico• PT: – Realizar ejercicio físico• PE:• Hacer ejercicio de manera regular. Evitando ejercicio intenso o deportes que puedan comportar caídas, para reducir la posibilidad de fracturas óseas ya que el exceso de cortisol es una factor de riesgo a fracturas óseas.
    • Relleno supraclavicular• S: …………………• O: En el examen físico se observa la desaparición de los huecos respectivos de la zona supraclavicular.• A: Este acumulo de grasa en la región supraclavicular se produce por una excesiva secreción de glucocorticoides y se debe que el cortisol provoca la movilización de ácidos grasos al tejido adiposo, además algunos tejidos del cuerpo que generan grasa con mas rapidez de la que movilizan y oxidan lo que provoca que se acumulen a este nivel provocando el relleno supraclavicular.
    • Relleno supraclavicular• PD: – Examen físico• PT: – Realizar ejercicio físico• PE:• Hacer ejercicio de manera regular. Evitando ejercicio intenso o deportes que puedan comportar caídas, para reducir la posibilidad de fracturas óseas ya que el exceso de cortisol es una factor de riesgo a fracturas óseas.