Caso clínico Desnutrición Infantil

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Caso Clínico Desnutrición Infantil Marasmo

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  • 1. Nombre: N.N Edad: 3 Meses (Lactante) Género: Femenino Raza: Mestiza Religión de los Padres: Católica Grupo Sanguíneo: Desconoce Lugar de Nacimiento: Yacuambi (Zamora Chinchipe) Lugar de Residencia: Yacuambi (Zamora Chinchipe) Fecha de Nacimiento: 17/Junio/2013 Fecha y Hora de Historia: 18 de Octubre 2013 17h10
  • 2. -Vómitos -Malestar General -Alza térmica
  • 3. Madre de la niña refiere que hace 22 días y sin causa aparente presenta hiporexia. Además Alza térmica no cuantificada debido a vacunación del segundo mes. Vómitos postprandiales inmediatos de contenido alimenticio sin moco ni sangre con una frecuencia de 5 a 7 veces al día, a partir de la segunda semana de vida. Por lo cual administran en domicilio “remedio casero” en base a hierbas naturales, sin ceder la sintomatología es llevada al Hospital de Zamora donde no evoluciona favorablemente y es referido a esta Casa de Salud..
  • 4. Antecedentes Prenatales: Madre Adolescente de 15 años Producto de 1da gesta no deseada, Embarazo a término, Control de gestación 2. Controles ecográficos: 2 Antecedentes de Amenaza de Aborto y Anemia en el primer trimestre de embarazo, para lo cual no recibió tratamiento alguno. La alimentación durante el embarazo fue deficiente sin complemento vitamínico. No recibió antitetánica durante el Embarazo. No refiere el peso que tuvo antes y después de la gestación
  • 5. Antecedentes Perinatales: Parto Eutócico. Ruptura de membrana espontánea. No recuerda las características del líquido amniótico y placenta. El RN tuvo asfixia neonatal por lo que requirió maniobras de reanimación y se logró respuesta a los 2 minutos. APGAR de 5 a los 5 minutos según los datos que refiere la Madre. Necesitó de Incubadora por hipoglucemia.
  • 6. Antecedentes Posnatal: Alimentación: Lactancia materna exclusiva por 2 semanas de parte de una Tía, y luego fórmula Nestógeno (1 unidad bien diluida 500ml, en periodos de tiempo muy espaciados). Hace 1 mes alimenta a la niña con coladas de machica y plátano, da tetas de 3onzas de colada al día y tetas de fórmula al día en relación de 5 a 2 respectivamente. Desde hace una semana no tolera la vía oral presentando vómitos postprandiales de 5 a 6 veces al día. Inmunización: BCG OPV Pentavalente Neumococo
  • 7. Antecedentes patológicos personales *Asfixia inicial Neonatal *Hipoglicemia neonatal *Vómitos postprandiales desde la segunda semana de vida. Abuela Materna Ca. Gástrico?
  • 8. Funcionalidad: Disfunción familiar Dinámica familiar. La menor vive con la Madre y la Abuela Materna y el apoyo económico es sustentado por el Padre.
  • 9. Desarrollo motor: Sostén cefálico ligero Fija la mirada levemente Pinza y manipulación de objetos: no Lenguaje: Sonidos guturales: no Social-Adaptativo Irritabilidad No hay sonrisa social Alimentación Actual. Se refiere en el Tratamiento. Dentición. No se ha iniciado Higiene Baño: Cada 3 día Cambio de ropa: 3 veces al día?
  • 10. PESO: Moment o de Ingreso 2.8 kg 1 día 2 día 3 día 4 día 5 día 6 día 7dí a 2.8k g 2.9 kg 3 kg 3.1kg 3.1k g 3.2 kg 3.5 kg 8 día 9 día 10 día 11 día 12 día 13 día 14 día 15día 16día 3.6 kg 3.61 kg 3.61 kg 3.60 kg 3.57 kg 3.43 kg 3.3 kg 3.20 kg 3.150 kg
  • 11. CURVA DE PESO AL MONENTO DE INGRESO Edad: 3 meses Peso: 2.8 DE: -3
  • 12. 95/60 mmhg 124 x minuto 39 rpm 38.1°C axilar 93%
  • 13. – Estado de conciencia: Paciente Irritable – Edad Aparente: No concuerda con cronológica – Facies: Somatoexpresiva: Fascies de Viejito Psicoexpresiva: Irritable – Actitud: Decúbito Supino – Estado de Alerta: Hipoactivo – Sistema Tegumentario: Piel color trigueña, temperatura aumentada, signo de pliegue positivo; uñas hipoplasicas
  • 14. CABEZA FORMA: Normocefálica, con perímetro cefálico de 36cm con DE: -3, presencia de fontanelas anterior o bregma que mide 1 x 1,5 cm blanda, pulsátil y levemente deprimida y la posterior o lambda que mide 0.5cm, de similares características; no se palpan eminencias. MOVIMIENTOS CONSERVADOS: Ausencia de movimientos Involuntarios CABELLO: Liso, fino y seco de color negro, sin brillo CEJAS: Simetricas,poco pobladas, de color negro. OJOS: Globo Ocular en Conjunto: Estrabismo Convergente Escleróticas: Blancas Cornea: Tolerantes a la Luz, no existen cuerpos extraños, ni deformaciones. Conjuntivas: Superior e Inferior, pálidas Pupilas: Fotorreactivas OIDOS: Simétricos de implantación normal. Conducto auditivo externo permeable, membrana timpánica traslúcida sin secreciones. NARÍZ: Simétrica, fosas nasales permeables, mucosa nasal rosada. BOCA: Mucosa de carrillos y encías: Pálida y seca. Labios: Queilitis Lengua: Queilosis Piezas Dentales: Ninguno OROFARINGE: Normal
  • 15. CUELLO Forma: Delgado y corto. Movimientos: Conservados Palpación: Ganglios palpables de 0.5cm retro auriculares y submaxilar TORAX INSPECCIÒN: Tórax Caquéctico DINAMICA: Amplitud conservada y Frecuencia respiratoria de 39 respiraciones por minuto. AUSCULTACIÒN: Murmullo vesicular conservado. Nos e auscultan ruidos sobreañadidos. FOCOS CARDIACOS: R1 y R2 audibles. Taquicardia arrítmicas, se ausculta soplo grado I- II ABDOMEN INSPECCIÒN: Forma: Distendido PALPACIÒN: Tensión Abdominal: Depresible Sensibilidad: Dolorosa a la palpación superficial o profunda. No se palpan Visceromegalias PERCUSIÒN: Timpanismo en todo el marco colonico conservado AUSCULTACIÒN: Ruidos hidroaereos Disminuidos REGION LUMBAR: No se encontraron masas anormales REGIÒN GENITAL Y ANORRECTAL: Genitales de aspecto normal de acuerdo a la edad. Se observa presencia de eritema descamativo y manchas blanquecinas a nivel perianal. Región Anal: Ano permeable. MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: Simétricos ,tono ,fuerza muscular disminuida. Existe una evidente hipotrofia muscular y ausencia de tejido adiposo. Palidez en región palmar y plantar. .
  • 16. FECHA: 15/10/2013 Polimorfonucleares en heces NEGATIVO Sangre oculta en heces NEGATIVO COPROPARASITARIO SIMPLE Color AMARILLO Consistencia SEMILIQUIDA Grasas AUMENTADA Flora bacteriana +++ Parásitos en Heces NEGATIVO
  • 17. FECHA: 15/10/2013 CULTIVO EN HECES Muestra cultivo: Enterobacter Cloacae Resultados de Microbiología: Microorganismo aislado: ENTEROBACTER CLOACAE Amikacina Resistente Cefalexina Resistente Ceftriaxona Resistente Ciprofloxacina  Sensible Fosfomicina  Sensible Gentamicina Resistente Imipenem  Sensible Ticarcilina Resistente
  • 18. FECHA: 15/10/2013 GLUCOSA BASAL  38 mg/dl 40.0-80.0 BUN 4 mg/dl - UREA 9 mg/dl - CREATININA 0.26 mg/dl 0.24-0.41 PCR CUANTITATIVO  1.71 mg/dl 0.00-0.50 FECHA: 15/10/2013
  • 19. FECHA: 14/10/2013 Al momento del ingreso Glóbulos Blancos  10.86 K/Ul 4.8 – 10.8 Leucocitosis Linfocitos  7.32 K/Ul 1.00 - 7.00 Linfocitosis Linfocitos %  67.4 % 30.0 - 42.0 Linfocitosis Monocitos 0.56 K/Ul 0.00 - 1.00 Monocitos % 5.2 % 1. Neutrófilos 2.69 K/uL 1.10- 6.60 Neutrófilos %  % 30.0- 51.0 Neutropenia Eosinófilos 0.04 K/uL 0 .00- 7.00 Eosinófilos % 0.4 % 1. Basófilos 0.25 K/uL 0-0 Basófilos %  2.3 % 1. Glóbulos Rojos  3.20 M/uL 3.80- 5.30 Anemia Hemoglobina  8.0 g/dL 10.5- 14.4 Anemia Hematocrito  23.1 % 32.0- 43.0 Anemia Volumen corpuscular medio Concentración media hemoglobina Conc corpuscular media hemoglobina Plaquetas 72.22 fL 72.00- 90.00 25.0 Pg 24.0- 32.0 34.6 g/dL 28.0- 36.0 211.000 K/uL 150.00- 450.00 Volumen medio 9.0 fL 7.0- 11.0 24.7 10.0 5.0 2.0 Basofilia
  • 20. Color Amarillo Aspecto Ligeramente turbio Densidad 1020 Ph 6 Glucosa Leucocitos Nitritos Cuerpos cetónicos Bilirrubinas Urobilinógeno Sangre Proteínas Leucocitos Células epiteliales Bacterias Negativo Negativo Negativo + Negativo Negativo Negativo + 4-6 Algunas + Cocoide Filamentos mucosos + Mg/dl /UL Mg/dl /UL Mg/dl /campo /campo
  • 21. FECHA: 28/10/2013 Polimorfonucleares en heces NEGATIVO Sangre oculta en heces NEGATIVO COPROPARASITARIO SIMPLE Color AMARILLO Consistencia BLANDA Grasas + Almidones ++ Levaduras + Parásitos en Heces NEGATIVO
  • 22. Color Amarillo Aspecto Ligeramente turbio Densidad 1010 Ph 6 Glucosa Leucocitos Nitritos Cuerpos cetónicos Bilirrubinas Urobilinógeno Sangre Proteínas Leucocitos Hematíes Células epiteliales Bacterias Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo 1-2 0-1 Escasas Escasas Cocoide Mg/dl /UL Mg/dl /UL Mg/dl /campo /campo
  • 23. Glóbulos Blancos Linfocitos 10.09  7.11 K/uL K/uL 4.8 – 10.8 Leucocitosis 1.00 - 7.00 Linfocitosis Linfocitos %  % 30.0 - 42.0 Linfocitosis Monocitos Monocitos % Neutrófilos Neutrófilos % 0.33 3.3 2.41  23.9 K/uL % K/uL % 0.00 - 1.00 1. 10.0 1.10- 6.60 30.0- 51.0 Neutropenia Eosinófilos Eosinófilos % Basófilos Basófilos % Glóbulos Rojos 0.23 2.3 0.0 0.0  3.10 K/uL % K/uL % M/uL 0 .00- 7.00 1. 5.0 0-0 1. 2.0 3.80- 5.30 Anemia Hemoglobina  8.2 g/dL 10.5- 14.4 Anemia Hematocrito  28.3 % 32.0- 43.0 Anemia Volumen corpuscular medio 91.34 fL 72.00- 90.00 Concentración media hemoglobina Conc corpuscular media hemoglobina Plaquetas Volumen medio plaquetario 25.5 Pg 24.0- 32.0 29.0 g/dL 28.0- 36.0 402.100 10.4 K/uL fL 150.00- 450.00 7.0- 11.0 70.5
  • 24.
  • 25. EVOLUCIONES • CURVA QUE DEMUESTRA LA GANANCIA DE PESO
  • 26. EVOLUCIONES POR DÍA  15/10/2013 Irritable, vómito postprandial Hipoglucemia, taquicardia, no tolera vía oral S S O  17/10/2013 Queilosis, queilitis, adenopatia retroauricular, taquicardia Paciente tranquila, se alimenta con F75 40ml O Queilitis, queilosis, taquicardia, arritmia, soplo, eritema anoperineal, hipotonia de miembros A A P P Evoluciona favorablemente, gana o.2Kg peso, pico febril 39°C 4pm y 37.9°C en 24h. Se administra paracetamol 40mg Continuar F75 y plan terapéutico
  • 27. • 18/10/2013 S O • Paciente decaída, sedienta • Sat O2: 93%, glicemia 23mg/dl (7:30), 84mg/dl (8:15); hipoactiva, hipotonia, queilitis y queilosis, taquicardia eritema anoperineal A • peso de 3 kg se alimenta con formula F75 P • Continuar con formula F75 • Continuar con plan terapeutico • 20/10/2013
  • 28. • 25/10/2013 S Paciente tranquila no refiere molestias se alimenta adecuadamente O FC: 124´ FR: 40´ Sat O2: 91% Glicemia: 101mg/dl; eritema y cicatrices anoperineales, A Eritema del pañal casi ha desaparecido por completo buena tolerancia a la alimentación, peso a disminuido 40 gr P Continuar con alimentación adecuada y además resto de indicaciones medicas • 26/10/2013 S • la niña descansa tranquila presenta tos leve, realiza la micción y deposición normal O • FC: 130’ FR: 42´ Sat O2: 90% Glicemia: 100 mg/dl, Paciente activa y reactiva al manejo A • Paciente hemodinamicamente estable, peso a subido 60 gr en relación con el dia de ayer P Continuar con alimentación adecuada y además resto de indicaciones medicas
  • 29. • 29/10/2013 • 28/10/2013 S •Paciente presenta vomito la noche de ayer por 3 ocasiones, se alimenta adecuadamente S O •FC: 100´ •FR: 34´ •Sat O2: 99% •Glicemia: 17mg/dl; Paciente activa y reactiva al manejo A O A •Niña en agudas condiciones el dia de hoy ha empeorado por presentar hipoglicemia, decaída en malas condiciones y glicemia de 17 mg/dl P •Iniciar antibioticoterapia P
  • 30. SIGNOS Y SINTOMAS Caquexia Alza Térmica Vómitos Postprandiales Hipoglucemia Hipotrofia Muscular y Perdida de panículo Adiposo Uñas Hipoplásicas, Cabello fino y seco Signo del pliegue Positivo, eritema descamativo y placas blanquecinas a nivel perianal . CUADRO SINDROMICO APARAT APARAT SISTEMA SISTEMA O O HEMATOLO ENDOCRINODIGESTIV LOCOMO GICO METABOLICO O TOR X X X X X X X X X X APARATO RESPIRAT ORIO APARATO GENITOURINARIO X SISTEMA TEGUMENT ARIO X X X X
  • 31. APARATO APARATO DIGESTIVO LOCOMOT OR SISTEMA HEMATOLOGI CO SISTEMA ENDOCRINOMETABOLICO Queilitis y Queilosis X X SISTEMA TEGUMENTAR IO X X APARATO GENITOURINARIO X Distensión Abdominal Ruidos Hidroaereos Disminuidos APARATO RESPIRATOR IO X Coprologico: Aumento de grasa Bacterias: +++ Enterobacter Cloacae X EMO: Proteínas:+ Bacterias Cocoides:+ X Biometría: glóbulos Blancos: 10.86 Linfocitos: 7.32 Basófilos: 0.25 glóbulos Rojos: 3.20 Hemoglobina: 8 Hematocrito: 23.1 TOTAL X 8 2 2 8 2 2 1
  • 32. SIDROME DIGESTIVO SIDROME METABÓLICO
  • 33. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SIGNOS Y SINTOMAS MARASMO Caquexia Alza Térmica Vómitos Postprandiales Hipoglucemia Hipotrofia Muscular y Perdida de panículo Adiposo Uñas hipoplásicas Fascies de viejito X X X X X X Candidiasis Cabello fino y seco Signo del pliegue positivo eritema descamativa y placas blanquecinas y dermatitis del área del pañal Queilitis y Queilosis Distensión Abdominal Ruidos Hidroaereos Disminuidos Coprológico: Aumento de grasa Bacterias: +++ Enterobacter Cloacae X X X KWASHIOKOR X X X SINDROME DE MALA ABSORCIÒN X X X X X X X X X X X X X X X X X SHOCK SEPTICO X X X
  • 34. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SIGNOS Y SINTOMAS EMO: Proteínas:+ Bacterias Cocoides:+ Biometría: Globulosa Blancos: 10.86 Linfocitos: 7.32 Basófilos: 0.25 Glóbulos Rojos: 3.20 Hemoglobina: 8 Hematocrito: 23.1 TOTAL KWASHIOKO MARASMO R X X SINDROME DE MALA ABSORCIÒN SHOCK SEPTICO X X X X X X X X X X X X X X X X X X 22 13 13 4
  • 35. Luego de realizar el diagnóstico diferencial hemos llegado a la conclusión de que la paciente está cursando con un cuadro de desnutrición tipo Marasmo, ya que como conocemos el marasmo se caracteriza por una pérdida importante de peso e irritabilidad que puede llegar a la emaciación como es el caso de nuestra paciente que está en el percentil -3 DS (Emaciación grave). Además hay perdida de turgencia de la piel, sequedad por lo que se arruga y se torna flácida a medida que desaparece la grasa subcutánea; en nuestra paciente hay una pérdida importante del panículo adiposo que le da el aspecto de que solo fuera piel y hueso, por ende pudimos observar el signo del collar raquítico costal, signo propio del marasmo. En el marasmo también hay perdida tardía de grasa en las mejillas por lo que le da un aspecto relativamente arrugada (Facies de viejito), hecho que pudimos constatar en esta paciente.
  • 36. Los niños que tienen marasmo suelen tener constipación aunque en ocasiones sufren diarrea del ayuno con eliminación de moco. El abdomen se encuentra distendido con un patrón intestinal fácilmente visible; en la paciente pudimos constatar que había distensión abdominal con ruidos hidroaéreos disminuidos y patrón intestinal visible. También suele existir atrofia muscular e hipotonía; la temperatura suele ser baja (hipotermia) y se asocia a hipoglucemias por déficit de ingesta calórica que son signos evidentes de la desnutrición; en la paciente presento hipotermia e hipoglucemias a repetición hechos que nos hacen pensar en infecciones sobreañadidas secundarias a la inmunodepresión, además era evidente la atrofia muscular.
  • 37. La paciente tenía un déficit importante de vitaminas que se lo puede evidenciar por las manifestaciones que presento entre ellas mencionamos: queilitis y queilosis que aparece cuando hay un déficit de vitamina B2 (Riboflavina), además tenía nictalopía debido a la deficiencia de vitamina A. Las carencias nutricionales en la paciente secundarias a la falta de ingesta de nutrientes y a los vómitos postprandiales son los que originaron la anemia (palidez, uñas hiperqueratósicas, Hemoglobina: 8, Hematocrito: 23.1) posiblemente secundaria a la falta de hierro y vitamina B12. Además los pacientes con desnutrición (marasmo) por su condición tienen un sistema inmunológico bastante deprimido por esta razón están expuestos a infecciones oportunistas entre las más comunes las candidiasis; en la paciente pudimos evidenciar la presencia de candidiasis bucal e inguinal.
  • 38. 1. Desnutrición tipo Marasmo 2. Síndrome del Lactante vomitador 3. Hipoglucemia Refractaria e Hipotermia 4. Anemia hipocrómica, Normocítica 5. Retraso del Desarrollo Psicomotor 6. Dermatitis del Área del pañal
  • 39. 14/10/2013 15/10/2013  F75 Peso: 2.8 y Cal: 80  Dextrosa 12,5% en agua 1O00 ml + 10 cc de sol K + 10 cc de sol Na Pasar 200 ml/24h  Ampicilina 120 mg IV c/  Gentamicina 15 mg IV c/  Ácido fólico 1 mg PO QD  Gluconato de Zinc 12,8 mg  Complejo B 0,5 cm VO 16/10/2013 • Paracetamol 40 mg PO STAT y PRN • Ampicilina 75 mg PO c/6h (5d)  Dextrosa al 5% 1000 cc + sol K 10cc + sol Na 10cc  Ampicilina 100 mg IV c/6h  Gentamicina 20 mg IV QD  Óxido de Zinc + Nistatina en región inguinal con cada cambio de pañal  Paracetamol 30 mg PO c/8h
  • 40. 14/10/2013  Dextrosa 12,5% en agua 1O00 ml + 10 cc de sol K + 10 cc de sol Na Pasar 200 ml/24h  Ampicilina 120 mg IV c/  Gentamicina 15 mg IV c/  Ácido fólico 1 mg PO QD  Gluconato de Zinc 12,8 mg  Complejo B 0,5 cm VO 16/10/2013 • Paracetamol 40 mg PO STAT y PRN • Ampicilina 75 mg PO c/6h (5d) 15/10/2013  F75 24 ml c/2h PO 80x2.8 = 224cal 100 75 X 224 "x=" "224x100" /"75" 299ml /12h = 24 ml c/2h  Dextrosa al 5% 1000 cc + sol K 10cc + sol Na 10cc  Ampicilina 100 mg IV c/6h  Gentamicina 20 mg IV QD  Óxido de Zinc + Nistatina en región inguinal con cada cambio de pañal  Paracetamol 30 mg PO c/8h
  • 41. 17/10/2013 18/10/2013  F100 Peso: 3Kg Cal: 160  Formula 30ml c/2h  Dextrosa al 5% en agua 1000 cc + 10 cm de sol Na + 10 sol K pasar 280 ml en 24 h, 11 ml/h  Paracetamol 40 mg  Ampicilina 100 mg IV STAT c/6h  Gentamicina 20 mg IV QD lento y diluido  Óxido de Zinc aplicar en región perineal 19/10/2013  Ácido ascórbico 50 mg PO QD  Amoxicilina 60 mg PO c/8h  Óxido de Zinc + Nistatina en región inguinal con cada cambio de pañal  Zinc 6mg PO QD  Ácido ascórbico 50 mg PO QD  Amoxicilina 60 mg PO c/8h
  • 42. 20/10/2013 21/10/2013      Alimentación F100 50cc c/2h Ácido fólico 5mg PO QD Zinc 6mg PO QD Ácido Ascórbico 50 mg PO QD Amoxicilina 60 mg PO c/8h (3d)  Ácido fólico 1mg PO QD  Zinc 7mg PO QD  Complejo B 2,5 ml PO QD 22/10/2013      F100 55 ml PO c/2h Ácido fólico 1mg PO QD Zinc 7mg PO QD Complejo 2,5 ml PO QD Amoxicilina 60 mg PO c/8h 23/10/2013      F100 65 ml PO c/2h Ácido fólico 1mg PO QD Zinc 7mg PO QD Complejo 2,5 ml PO QD Sulfato ferroso 7mg VO 3 gotas
  • 43. 24/10/2013      F100 65 ml PO c/2h Ácido fólico 1mg PO QD Zinc 7mg PO QD Complejo 2,5 ml PO QD Sulfato ferroso 7mg VO 3 gotas 25/10/2013      F100 65 ml PO c/2h Ácido fólico 1mg PO QD Zinc 7mg PO QD Complejo 2,5 ml PO QD Sulfato ferroso 7mg VO 3 gotas 26/10/2013      F100 65 ml PO c/2h Ácido fólico 1mg PO QD Zinc 7mg PO QD Complejo 2,5 ml PO QD Sulfato ferroso 7mg VO 3 gotas       27/ 10/2013 F100 65 ml PO c/2h Ácido fólico 1mg PO QD Zinc 7mg PO QD Complejo 2,5 ml PO QD Sulfato ferroso 7mg VO 3 gotas Paracetamol 30 mg c/8h
  • 44. 28/10/2013 29/10/2013  F100 30 ml PO c/3h  Dextrosa al 5% 1000 cc + sol K 10cc + sol Na 10cc  Ampicilina 150 mg IV STAT c/6h  Gentamicina 20 mg IV QD  Ácido fólico 1mg PO QD  Zinc 7mg PO QD  Complejo 2,5 ml PO QD  Sulfato ferroso 7mg VO 3 gotas  Ácido ascórbico QD  F100 30 ml PO c/3h  Dextrosa al 5% 1000 cc + sol K 10cc + sol Na 10cc  Ampicilina 150 mg IV STAT c/6h  Gentamicina 20 mg IV QD  Ácido fólico 1mg PO QD  Zinc 7mg PO QD  Complejo 2,5 ml PO QD  Sulfato ferroso 7mg VO 3 gotas  Ácido ascórbico QD
  • 45.          30/10/2013 F100 30 ml por SNG c/2h Dextrosa al 5% 1000 cc + sol K 10cc + sol Na 10cc Ampicilina 150 mg IV STAT c/6h Gentamicina 20 mg IV QD Ácido fólico 1mg PO QD Zinc 7mg PO QD Complejo 2,5 ml PO QD Sulfato ferroso 7mg VO 3 gotas Ácido ascórbico QD         31/10/2013 F100 50 ml PO c/3h Ampicilina 150 mg IV STAT c/6h Gentamicina 20 mg IV QD Ácido fólico 1mg PO QD Zinc 7mg PO QD Complejo 2,5 ml PO QD Sulfato ferroso 7mg VO 3 gotas Ácido ascórbico QD