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Trauma de iris
 

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  • Los pacientes con hifema  deben ser cuidadosamente vigilados.
  • La integridad de coágulos máxima se alcanza alrededor de 4 a 7 días después de la lesión.La cámara anterior es fibrinolíticamente activa. 
  • Tamaño del hifema puede ser descrito en términos de altura (mm), porcentaje de la cámara anterior llena de sangre, o la extensión del reloj-hora.
  • Mióticos generalmente se evitan debido a su tendencia a aumentar la inflamación intraocular en la fase aguda.
  •  Dada su falta de eficacia probada en la reducción de resangrado y sus posibles consecuencias adversas, incluso para cursos cortos de tratamiento en pacientes sanos, los esteroides sistémicos son mejores para situaciones especiales.
  •  Este aumento de la PIO aguda se debe a la obstrucción de la malla trabecular por los glóbulos rojos, plaquetas y fibrina y de los daños directos conmoción de los canales de salida.

Trauma de iris Trauma de iris Presentation Transcript

  • Trauma de Iris
  • Las heridas penetrantescorneales comunmenteresultan en trauma de iris,como resultado de:- Laceración directa.- Prolapso.El trauma contuso nopenetrante también puedelesionar el iris.
  • Los patrones más comunes de lesión iridiana son:- Rotura del esfínter.- Diálisis de la raíz del iris.
  • Debido a la vascularidad deliris, estas lesiones en sumayoría se acompañan dehifema.
  • La meta inicial del manejodel trauma de iris espreservar lo mas que sepueda de tejido de iris, y suarquitectura normal.
  • Lesión penetrantePresentación clínica clásica:- Laceración corneal o corneoescleral.- Cámara anterior estrecha.- Cristalino con opacificación rapida, si hay ruptura de cápsula anterior.- Atrapamiento del iris en la herida y/o prolapso.
  • Manejo inicial- Durante la reparación de la herida las suturas iniciales deben evitar el iris atrapado.- Se debe utilizar una aguja 4-mil con nylon 10-0.- Las suturas utilizadas en un inicio para estabilizar la herida pueden ser temporales, para ser reemplazadas después.
  • Manejo inicial- Una vez estabilizada la herida el método más atraumático para reposicionar el iris es inyectando viscoelástico.
  • Manejo inicial- Si no hay viscoelástico disponible, una burbuja de aire inyectada es indicada.- De persistir, verificar las suturas y utilizar una espátula de ciclodiálisis.
  • Manejo inicial- Iris francamente prolapsado debe ser cuidadosamente evaluado antes de decidir reposición o excisión.- Reposicionar si el trauma tiene menos de 24 horas de evolución.- Excindir un iris severamente macerado o prolapsado por más de 24 horas.
  • Manejo inicial- Si se decide reposicionar, se debe debridar con una esponja y solución salina balanceada.- Reparación quirúrgica de iris debe ser diferida.- Un intento apresurado de reparación de iris puede afectar otros aspectos importantes como visualización de la retina periférica y extracción de catarata.
  • Trauma contuso- Lesión moderada del iris resulta en iritis transitoria.- Lesiones del iris pueden ser: - Centrales: daño al esfínter. - Periféricas: Iridodiálisis. - Iridosquisis. El estiramiento de la raíz del iris resulta en hifema.
  • Manejo inicial- Tratamiento conservador de soporte continúa hasta que el ojo se ha recuperado completamente de la lesión inicial.- Cicloplegia es el tratamiento adecuado de las iritis leves. Si es intensa los esteroides tópicos brindan comodidad y aceleran el aclaramiento de la reacción.
  • Manejo inicial- Control de la PIO elevada prolongadamente reduce la posibilidad de lesión isquémica del esfínter, lesión del nervio óptico y tinción hemática corneal.- Uso agresivo de antiinflamatorios tópicos y sistémicos reduce la formación de sinequias anteriores y posteriores.
  • Manejo inicial- La midriasis farmacológica y cicloplegia, debe hacerse con agentes de acción corta en pulsos.
  • Reparación quirúrgica y láser.- El manejo conservador frecuentemente es el más adecuado.- No se debe considerar las preocupaciones cosméticas como no importantes. Aunque son secundarias frente a la preservación de la visión.- Un lente de contacto de color corrige la apariencia adecuadamente.
  • Tratamiento láser .Se puede realizar:- Esfinterotomía: Puede brindar marcada mejoría en pacientes con pupilas excéntricas o secluidas. En pacientes afáquicos y pseudoafáquicos utilizar Nd- YAG láser. Pacientes fáquicos deben ser tratados con láser argón.
  • Tratamiento láser .También es efectivo en:- Lisis de bandas de iris.- Adhesiones.- Remanentes de cápsula del cristalino.- Bandas vítreas.- Fibrina.
  • Reconstrucción quirúrgica.Se basa en los conceptos descritos por McCannel:- Sutura polipropileno 10-0 (Prolene)- Aguja no corta
  • Reconstrucción quirúrgica.Técnica de McCannel.
  • Iridodiálisis.
  • Hifema
  • El hifema es una manifestación común de un traumatismocontuso del ojo.Aunque la sangre aclara de la cámara anterior sin ningúnproblema en la mayoría de los casos, un número significativode complicaciones a corto y largo plazo se puedendesarrollar.
  • Causas y DemografíaLos pacientes con hifema son predominantemente hombres(en una proporción de 3:1 ), y el 70% son menores de 20años de edad.Las causas externas incluyen, con los puños, piedras, palosy balines.Los deportes pueden representar hasta el 60% de hifemastraumáticos.
  • ClasificaciónEsquemas de clasificación para hifema traumático se basanen la cantidad de sangre en la cámara anterior.Sistema de grados para el hifema traumático Grado Tamaño del hifemaMicroscópico No hay sangre en capas; glóbulos rojos circulantes solamente.I <1/3II 1/3-1/2III ½- casi totalIV Total ("bola ocho")
  • FisiopatologíaMecanismo de la lesiónTrauma ocular contuso que produce un estiramiento de lostejidos del limbo, la expansión escleral ecuatorial, eldesplazamiento posterior del diafragma del cristalino/iris yla elevación aguda de la presión intraocular, con laconsiguiente ruptura de los tejidos cerca del ángulo decámara anterior.
  • La mayoría de los hifemas son el resultado de desgarrosen la cara anterior del cuerpo ciliar con la interrupción delcírculo arterial principal y sus ramas, lasarterias recurrentes o las venas coroideas cuerpo ciliar.
  • Hallazgos oculares asociadosRecesión de ángulo, una separación entre las fibrasmusculares longitudinales y circulares del músculociliar, es el hallazgo de segmento anterior másimportante asociado a la búsqueda de hifematraumático.
  • Iritis traumática acompaña invariablemente al hifema.Por otra parte, la liberación de pigmento puederesultar en la pigmentación endotelial polvo y aumentode la pigmentación malla trabecular.
  • Atrofia del iris se produce con menos frecuencia.Anillo de Vossius, significando compresión delmargen papilar en la cápsula anterior del cristalino, sepuede desarrollar.
  • Midriasis traumática se presenta en aproximadamente el10% de los casos secundarios a la parálisis del esfínter ydesgarros.
  • Abrasiones de la córnea son comunes después de untraumatismo cerrado, y la posibilidad de una ruptura ocultadel globo siempre debe tenerse en cuenta al evaluar los casosde hifema traumático.
  • Ruptura corneoescleral más comúnmente ocurre cercadel limbo paralelo al ecuador o detrás de las inserciones delmúsculo recto perpendicular al limbo.La ruptura puede ser delatada por quemosis, hemorragiasubconjuntival, alteración en la profundidad de cámaraanterior, hipotonía, y mostrar la esclerótica en laoftalmoscopía indirecta.
  • El endotelio corneal también puede ser dañadopor traumatismo cerrado, lo que puede conducir a unedema corneal temprano o tardío, y sobre todo si seaumenta la PIO, o la tinción hemática.
  • La formación de cataratas se puede desarrollar en 5%a 15% de los casos secundarios a traumatismo. Lasubluxación es menos frecuente.
  • Lesiones del segmento posterior son hemorragiavítrea, edema de la retina, los agujeros, lashemorragias y la ruptura de coroides.Atrofia óptica se puede desarrollar como resultado directode un traumatismo en el nervio óptico o despuésde marcada elevación de la PIO.
  • La formación y disolución de coágulos.El sangrado del vaso lesionado en hifema traumático sedetiene como resultado de taponamiento por laPIO, espasmo vascular, y la formación de un coágulo defibrina/plaquetas.
  • Las células de la sangre y productos libres de degradaciónde la fibrina en la cámara anterior aclaran por las víasnormales de flujo de salida trabecular.
  • Historia- Reducción de la visión y dolor.- La somnolencia es relativamente común en los niños.- Se debe prestar especial atención a los antecedentes de trastornos de la coagulación, el embarazo, las terapias anticoagulantes y recientes, incluyendo la aspirina, de células falciformes, los riñones y enfermedades del hígado.
  • Examen físicoLa ruptura del globo en el trauma es elhallazgo clínico asociado más importante que debe serdescartado, y todos los pacientes deben serconsiderados sospechosos de rotura de globo hasta que sedemuestre lo contrario.
  • Visión, el estado de hifema y la PIO se documentan encada examen de seguimiento.Fondo de ojo con dilatación se recomienda en elmomento de la presentación.
  • El tratamiento de hifema traumáticoPacientes hospitalizados en comparación con el tratamientoambulatorioLos estudios no muestran diferencias significativas en lastasas de nuevas hemorragias y los resultados clínicos enpacientes tratados en casa o en un hospital.
  • El tratamiento de apoyoEscudo de metal protector para minimizar laslesiones posteriores para el mundo es aceptado por lamayoría de los oftalmólogos como una medidapreventiva razonable. Elevación de la cabeza a unos30º en reposo aumenta la sedimentación.
  • Tratamiento Médico
  • • Salicilatos La aspirina puede aumentar el sangrado después del hifema.• Los ciclopléjicos y mióticos Atropina tópica 1% no tuvo ningún efecto benedicial sobre nuevas hemorragias, la reabsorción, o la visión.Cicloplejía, sin embargo, puede mejorar la comodidad del paciente en el ámbito de la iritis traumática.
  • • Los esteroides Los esteroides tópicos se utilizan comúnmente en el contexto de hifema para ayudar a minimizar las molestias relacionadas con iritis traumática.
  • • Agentes antifibrinolíticos Los agentes antifibrinolíticos tales como ácido aminocaproico y ácido tranexámico se han propuesto para su uso en hifema traumático para reducir resangrado.
  • Estructura y mecanismo de acción delácido aminocaproico.Ácido aminocaproico es un inhibidor competitivo de la sustanciaactivadora que convierte el plasminógeno en plasmina laenzima proteolítica.Por lo tanto, su inhibición teóricamente estabilizará lainterfaz pared vascular-coágulo, disminuyendo laposibilidad de resangrado.
  • Administración, dosis y contraindicacionesLa dosis actual recomendada es de 50mg / kg por vía oralcada 4 horas, para un total de 5 días.
  • Los agentes fibrinolíticosActivador tisular del plasminógeno (TPA) está recibiendoatención en lo que se refiere al hifema y la hemorragiavítrea.Puede tener aplicaciones teóricas en grandescoágulos de duración prolongada, en el cierre del ángulo ytinción hemática corneal.
  • La intervención quirúrgica para el hifematraumáticoAlrededor del 5% de los pacientes con hifema requieren intervención quirúrgica.
  • Indicaciones para la intervención quirúrgica• Criterios de presión intraocular Tradicionalmente los criterios de la PIO para la cirugía son >50 mm Hg por 5 días o >35 mm Hg durante 7 días para evitar el daño del nervio óptico.Intervención temprana está indicada en pacientes con enfermedad de células falciformes o atrofia óptica glaucomatosa previa.
  • • Tinción hemática corneal Los pacientes con hifemas total o casi total y la PIO >25 mm Hg durante 5 días debe someterse a una cirugía para evitar tinción.• Duración prolongada del coágulo. Los pacientes con coágulos grandes que persisten más de 10 días. Además, hifemas totales que no se resuelven por 5 días debe ser evacuado.
  • Técnicas de intervención quirúrgica• La paracentesis y el lavado de Cámara Anterior Representa el procedimiento quirúrgico más simple y seguro para el hifema traumático y es nuestro primer procedimiento quirúrgico de elección.
  • • Expresión del coágulo y extracción limbal. Coágulo llega a su consolidación máxima y retracción por día 4 a 7, y son más susceptibles de expresión en ese momento. Las desventajas incluyen la gran incisión limbal necesaria, la violación de limbo conjuntival y la posibilidad de extraer tejido conectivo uveal, material del cristalino, el humor vítreo.
  • • Hifemectomia automatizada Automatizadas de corte / aspiración instrumentos pueden ser utilizados en la evacuación de una hemorragia de la cámara anterior.• Iridectomía periférica y la trabeculectomía Glaucoma por bloqueo pupilar puede desarrollar con hifemas.
  • Las complicaciones del hifema• Resangrado Se produce en el 3,5% a un 38% de los pacientes con hifema traumático. Esto ocurre con mayor frecuencia durante la lesión día siguiente 2 a 5 y puede ser causada por lisis del coágulo y retracción.
  • Resangrado se asocia con un pronóstico más pobre debido alimportante porcentaje de ojos que desarrollan un hifematotal (30% a 40%) o aumento de la PIO (hasta 50%) oambos.Tasa de complicaciones del 58% en los ojos de nuevashemorragias y el 22% en los ojos que no resangran.
  • El tratamiento de resangrado depende de lapresencia de elevación de la PIO asociada, laTinción hemática, y la formación de sinequiasanteriores periféricas.
  • • Glaucoma PIO puede aumentar en las etapas temprana y tardía después de hifema. Un aumento agudo de la PIO a >25 mm Hg se produce en el 25% con un 10% a 15% de estos pacientes que alcanzaron niveles de >35 mm Hg.
  • Como regla general, estamos a favor de iniciar el tratamientomédico de la PIO >40 mm Hg en la fase aguda y la elevaciónpersistente o PIO >30 mm Hg durante 2 semanas o más.Supresores del humor acuoso, tanto betabloqueadores tópicos e inhibidores de la anhidrasa carbónicaorales (timolol al 0,5% dos veces al día o acetazolamidaoral 250 mg 4 veces al día).