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Nervio óptico, retina y coroides
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    Nervio óptico, retina y coroides Nervio óptico, retina y coroides Presentation Transcript

    • NervioÓptico, Retina yCoroides
    •  ElGlaucoma es caracterizado por la atrofia progresiva de la cabeza del nervio óptico secundaria a la perdida de fibras nerviosas ópticas.
    • Anatomía e Histología La cabeza del nervio óptico es la porción distal del nervio óptico y es directamente susceptible a elevación de la PIO. Se extiende desde la retina a la porción mielinizada del nervio óptico
    •  El nervio óptico esta compuesto de fibras nerviosas que se originan en la capa de células ganglionares de la retina y convergen de la cabeza del nervio de todos los puntos del fondo. Los axones salen del globo a través de un canal escleral fenestrado: lamina cribosa.
    •  Tamaño de la cabeza del nervio óptico:  Verticalmente: 1.88 mm  Horizontalmente: 1.77 mm  Área del disco: 2.42 mm²
    •  El nervio óptico se extiende a aprox. 3mm por atrás de la esclera Es un sitio de entrada y salida de vasos de la retina. Aporte sanguíneo importante proviene de la circulación ciliar
    • Divisiones de la cabeza del nervio óptico1. Capa de fibras nerviosas superficial:La parte interna esta compuesta de fibras nerviosas(94% axones nerviosas, 5% astrocitos)2. Región prelaminar: parte anterior de la laminacribosa, sus estructuras predominantes son los axones yastrocitos.
    • 3. Región de la Lamina Cribosa: contiene láminasfenestradas de tejido conectivo escleral y fibraselásticas.4. Región Retrolaminar: se caracteriza pordisminución de astrocitos y la adquisición demielina que es suplida por oligodendrocitos
    • Vasculatura Arterial Principal fuente para cabeza del nervio óptico: circulación arterial ciliar posterior. En la capa de fibras nerviosas la circulación se divide de la siguiente forma:1. Capa de fibras nerviosas superficial: ramas arteriolaresde la arteria central de la retina
    •  La región prelaminar y laminar: arterias ciliares posteriores cortas que forman una anastomosis arterial circular a nivel escleral: Círculo de Zinn-Haller Región Retrolaminar: circulación ciliar y retinal
    • Capilares tienen las siguientes características:  Uniones fuertes  Pericitos abundantes  Endotelio no fenestrado Drenaje Venoso Vena central de la retina Sistema coroidal (en menor cantidad)
    • Soporte Astroglial Astrocitos proveen capa contínua entre las fibras nerviosas y vasos. Hay 2 tipos:  Cuerpo delgado: acompañan los axones de la capa fibrosa nerviosa.  Cuerpo grueso: dirigen los axones de la región prelaminar a la laminar.
    • Tejido Conectivo Lamina Cribosa No solo es una región porosa de la esclera, es una matriz extracelular(colágeno tipo I – VI, laminina y fibronectina) especializada que consiste de hojas fenestradas de tejido conectivo y fibras elásticas alineada por astrocitos.
    •  Hialuronato rodea las capas mielinizadas del nervio retrolaminar, y mantiene las propiedades hidrodinámicas de la matriz extracelular Es mas delgada en ojos glaucomatosos Poros comprimidos en ojos con GAA (redondos = normales) Las aéreas porosas entre la región laminar disminuyen con aumento del área de la lamina cribosa
    • Tejido Conectivo Capas del Nervio Posterior al globo el nervio esta rodeado de capas meníngeas (pía, aracnoides y duramadre) que consiste de tejido conectivo alineado, células meningoteliales y mesotelio.
    • Axones Capa de Fibras del Nervio Fibras periféricas temporales: cualquier lado de la línea horizontal, rafe medio, y arco sobre o debajo de la fóvea (fibras arcuatas). Fibras nasales toman un camino mas directo a la cabeza del nervio óptico
    • Axones en la cabeza del nervio óptico Las fibras arcuatas del nervio ocupan las porciones superior e inferior temporal Las fibras arcuatas son las más susceptibles a daño glaucomatoso Fibras papilomaculares se extienden sobre 1/3 del nervio óptico distal (temporal inferior) Población axonal nl: 700,000 – 1.2 millones
    • Embriología de la retina y el nervio óptico Desarrollan de la copa óptica y tallo óptico continuo. La capa interna de la copa contiene las células progenitoras pluripotenciales de la retina que se diferencian a las 7 tipos de células de la retina:  Células ganglionares Bastones  Conos Células bipolares  Células Amacrinas Células Gliales de Muller  Células Horizontales
    • Influencia de la Edad El área del nervio óptico alcanza 50% del tamaño a las 20 SG, 75 % al nacimiento, 95% antes del año de edad. La mielinización es completada al año de edad. El tejido conectivo de la lámina cribosa está completo al nacimiento A mayor edad hay pérdida progresiva de los axones
    • Fisiopatología del Daño Glaucomatoso en el Nervio Óptico Hay 3 teorías:  Teoría Mecánica: elevación PIO lleva a compresión directa y muerte de neuronas (Muller, 1958)  Teoría Vascular: una anormalidad vascular era la causa de la atrofia óptica. ( von Jaeger, 1958)  Atrofia cavernosa: la atrofia de elementos neurales crea espacios vacios que halan la cabeza del nervio posteriormente. (Schnabel’s, 1892)
    • Estudios Anatómicos e Histopatológicos Alteraciones Gliales  Son las únicas que quedan después de la perdida axonal en casos avanzados Alteraciones Vasculares • La palidez del disco no se debe a disminución en el calibre de los vasos, sino a proliferación y reorganización del tejido glial que impide su visualización.
    •  Alteración de la Lamina Cribosa  El arqueamiento es un evento primario en la patogénesis de la atrofia óptica glaucomatosa, involucra el polo superior e inferior.  El máximo desplazamiento posterior ocurre en la periferia, correspondiendo a la región de perdida axonal.  La elastina aparece enrollada y desconectada de los otros elementos del tejido conectivo de la matriz de ojos glaucomatosos.
    • Alteración Axonal Perdida del tejido axonal Daño se asocia con desplazamiento posterior y lateral de la LC, que comprime los axones Fibrasnerviosas con diámetro grande se atrofian mas rápido en ojos glaucomatosos.
    • Estudios del Flujo Sanguíneo Enel flujo sanguíneo de la cabeza del nervio óptico hay una compensación auto regulatoria a la reducción de la presión de perfusión secundaria a elevación de PIO. Hay reducción en la velocidad de flujo en la cabeza del nervio óptico. Flujo sanguíneo de la lamina y el anillo área se disminuye con daño glaucomatoso.
    • Angiografía con Fluoresceína Normal  Llenado inicial o fase preretinal arterial  Pico de Fluorescencia o fase AV retinal  Fase tardía Ojo Glaucomatosos 1. Hipo perfusión persistente o defecto de llenado absoluto, se correlaciona con perdida de campo visual. Puede ser focal o difuso. 2. Hipoperfusión transitoria.
    • Flujo Axoplasmico Transporte axonal: movimiento de material (axoplasma) a través de los axones del nervio en una manera predictible, dependiente de energía. Tiene 2 fases: rápida y lenta Puede ser:  Ortogrado: de retina al Cuerpo Geniculado Lateral  Retrogrado: del CGL a la retina
    • Influencia de la PIO en el Flujo Axoplasmico Hay obstrucción al flujo axoplasmico por aumento de la PIO. Hay 2 teorías:  Teoría Mecánica- alteraciones físicas en la cabeza del NO , falta de alineamiento de las fenestraciones de la lamina cribosa.  Teoría Vascular: la isquemia obstruye el flujo al elevarse la PIO. (arteria central de la retina)
    • Apariencia Clínica de la cabeza del nervio óptico Apariencia: ovalo vertical Laporción central del disco contiene una depresión, excavación, y un área pálida que representa la ausencia parcial y total de axones. Eltejido entre la excavación y márgenes del disco se refiere al anillo neural, de color rojo- anaranjada
    • Anillo Neural Fisiológico Alteraciones en el anillo neural en ojos con glaucoma lleva a cambios en la excavación y campos visuales Esmas ancho en cuadrante inferior, luego el superior, luego el nasal y finalmente el temporal el mas delgado.
    • Retina Peripapilar Fisiológica• Capa de fibra nerviosa retinal • Se observan estrías al reflejar la luz. • Se mira mejor en polo posterior y región peripapilar (polo vertical) • Su visibilidad se correlaciona con el ancho del anillo neural y calibre de la arteria retinal
    • Variaciones Peripapilares Pigmentarias: La cabeza del nervio óptico esta rodeada de zonas que varían en circunferencia, ancho y pigmento. El labio escleral: extensión anterior de la esclera, entre coroide y cabeza del nervio óptico Creciente Corioescleral, zona beta: área de despigmentación Creciente Peripapilar, zona alpha: zona pigmentada
    • Excavación FisiológicaOftalmoscopía directa: • 0.0- 0.3 en la mayoría • > 0.7 en 2 a 3%
    • Excavación FisiológicaSimetría entre los dos ojos • Una diferencia entre los dos ojos mayor de 0.2 mm:  1- 6% de población normal  24% de pacientes con glaucoma
    • Excavación FisiológicaFactores a tomar en cuenta: Herencia: padres y hermanos Edad: incrementa Raza: afroamericanos Genero Defectos refractivos: miopía > 8 dioptrías Configuración de la excavación y el anillo neural
    • Excavación FisiológicaForma: Se relaciona con la forma del disco. Márgenes de la excavación y el disco van paralelos. La amplitud sigue el orden: inferior, superior nasal y temporal Sospecha: excavación vertical mas grande que horizontal
    • Morfología de la Atrofia Óptica Glaucomatosa Los cambios son progresivos y asimétricos Clínicamente 3 categorías:  Patrones del disco  Signos vasculares  Cambios peripapilares
    • Morfología de la Atrofia Óptica GlaucomatosaPatrones de Disco: Glaucoma destruye los haces de fibras nerviosas lo que causa adelgazamiento del anillo  Atrofia Focal  Atrofia concéntrica  Profundidad de la excavación  Palidez  Excavación de glaucoma avanzado
    • Morfología de la Atrofia Óptica GlaucomatosaAtrofia focal  Región inferotemporal- supratemporal- alargamiento vertical u oblícuo  Área del anillo neural es más delgado en glaucoma  El anillo temporal es envuelto- polos verticales- el cuadrante nasal es el ultimo en afectarse.
    • Morfología de la Atrofia Óptica Glaucomatosa Escotadura polar Anillo delgado Signo de bayoneta
    • Morfología de la Atrofia Óptica GlaucomatosaAtrofia Concéntrica  Alargamiento de la excavación en círculos concéntricos  Horizontales o mas frecuentemente dirección infratemporal y supratemporal  Desdoblamiento temporal  Adelgazamiento anillo neural puede verse como una sombra creciente adyacente al margen del disco.
    • Morfología de la Atrofia Óptica GlaucomatosaProfundidad de la excavación  Excavación desnivelada: donde vasos viene desde la profundidad y colapsan en la misma.  Lámina cribosa: “signo de puntos laminares”
    • Morfología de la Atrofia Óptica GlaucomatosaDiscrepancia en palidez y excavación  Patrón bifásico  Ocurre en alargamientos difusos y focales  Saucerization: excavación se extiende por fuera de los márgenes del disco, manteniendo un centro pálido.
    • Morfología de la Atrofia Óptica GlaucomatosaFocal saucerization:  En cuadrante inferotemporal  El área que permanece con color normal llamado hueco teñido  Mientras avanza glaucoma este toma un tono grisáceo llamado “signo de la sombra” O llegar al “signo de puntos laminares”
    • Morfología de la Atrofia Óptica Glaucomatosa
    • Morfología de la Atrofia Óptica GlaucomatosaExcavación glaucomatosa avanzada  Disco blanco, con perdida total del anillo neural y doblamiento de todos los vasos por el margen.  Excavacion bean-pot
    • Signos vasculares de atrofia óptica glaucomatosaHemorragias en disco óptico  Hemorragias en espiga (aparecen y desaparecen)  95.3% se localizan a 2 horas reloj de un defecto nervioso  Típicamente cruzan el margen del disco  Mas común en cuadrante inferior  Estados tempranos e intermedios del glaucoma  Primer signo de daño glaucomatoso
    • Signos vasculares de atrofia ópticaglaucomatosaTortuosidad de vasos retinianos  Glaucoma avanzado  Oclusión venosa central de la retina crónica- vasos colaterales  Cambios asintomáticos de estasis venosa-3% en glaucomas tempranos e intermedios y esta asociado a progresión de atrofia óptica.
    • Signos vasculares de atrofia óptica glaucomatosaArterias Ciliorretinales  Mantienen campo visual centralLocalización de vasos retinales  Por excavación profunda  Descubrimiento de vasos circumlineares  Descentralización de la A. central de la retina.  Contracción de los vasos retinales
    • Cambios peripapilares asociados a atrofia ópticaglaucomatosaDefectos del haz de fibras nerviosas  Detección temprana, perdida difusa o localizada  Relacionados con hemorragias, cambios en campos visuales, tinción con fluoresceína
    • Cambios peripapilares asociados a atrofia ópticaglaucomatosaAlteración en pigmento peripapilar  Tambien en miopía y cambios por la edad  Labio escleral o halo peripapilar: es una banda delgada y homogenea al borde del disco  Atrofia peripapilar ocurre mas en glaucoma  Incrementa al disminuir el área del anillo neural
    • Diagnósticos Diferenciales Variaciones Normales  Variantes Fisiológicas Anomalías ópticas  Colobomas del nervio óptico  Agujero congénito- desprendimiento seroso  Síndrome del disco inclinado
    • Diagnósticos Diferenciales Síndrome de Morning Glory: coloboma estafilomatoso de la cabeza del nervio óptico y el área peripapilar en forma de embudo con un centro blanco, pigmento peripapilar elevado y vasos radiales.
    • Diagnósticos Diferenciales  Atrofia óptica no glaucomatosa Parámetros:  Palidez de anillo neural en no glaucomatosos  Obliteración del anillo neural en glaucoma Causas:  Neuropatía óptica isquémica anterior- arteritis  Infarto de la cabeza del nervio óptico  Lesiones compresivas del nervio óptico: aneurisma
    • Técnicas para evaluar la cabeza del nervioóptico Evaluación minuciosa y record fotográfico. Clínicamente:  Oftalmoscopía directa  Indirecta  Lente de Goldman  Lentes manuales  Lente de Hruby
    • Técnicas para evaluar la cabeza del nervioóptico Métodos para medición  Oftalmoscopio directo: luz reticulada o la luz en punto con el menor diámetro: 1.5 mm  Indirecto: dispositivo espaciador en el lente condensador que permite medir disco con calipers.  Lámpara de hendidura y lente de 90 dioptrías
    • Técnicas para evaluar la cabeza del nervioóptico
    • Técnicas para evaluar la cabeza del nervioóptico Fotografías:  Bidimensionales  Estereoscópicas Ultrasonidos  Excavaciones > de 0.7mm
    • Análisis Computarizado Confocal Scanning Laser Tomography Heidelberg Retinal Tomograph II Confocal Scanning Laser Polarimetry Optical Coherence Tomography
    • Técnicas para medir flujo sanguíneo Angiografía Imagen doppler a color Flujometría doppler laser Resonancia magnética