Infections urinaires final

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Infections urinaires final

  1. 1. Infections urinaires
  2. 2. Infections urinaires <ul><li>2eme plus fréquent motif de consultation après les infections respiratoires </li></ul><ul><li>6 million consultation/an </li></ul><ul><li>7% des femmes ont 2 cystites/an </li></ul><ul><li>50% des femmes ont 1 cystite durant leur vie </li></ul><ul><li>48% des infections nosocomiales </li></ul><ul><li>20% des femmes avec cystites a répétition vont développer une PNA France 2002 </li></ul>
  3. 3. Définition <ul><li>infection urinaire non spécifique = infections urinaires dues à des germes banals </li></ul><ul><li>germes dans les urines + symptomatologie clinique </li></ul>
  4. 4. Définitions <ul><li>Infection urinaire basse </li></ul><ul><ul><li>infection urinaire du bas appareil </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>cystite infectieuse </li></ul></ul></ul><ul><li>Infection urinaire haute </li></ul><ul><ul><li>concerne le haut appareil </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>pyélonéphrite aiguë (PNA) </li></ul></ul></ul>
  5. 5. Définitions <ul><li>Infection urinaire simple </li></ul><ul><ul><li>limitée à l'urine et à l'urothélium </li></ul></ul><ul><ul><li>sans anomalie anatomique ou fonctionnelle de l’appareil urinaire. </li></ul></ul><ul><li>Infection urinaire compliquée </li></ul><ul><ul><li>infection urinaire avec atteinte parenchymateuse (fièvre) </li></ul></ul><ul><ul><li>survenant dans un contexte d’anomalie anatomique ou fonctionnelle de l’appareil urinaire (PNAO) </li></ul></ul>
  6. 6. Définitions <ul><li>Infection urinaire communautaire </li></ul><ul><ul><li>infection urinaire survenant en dehors d’un contexte hospitalier </li></ul></ul><ul><li>Infection urinaire nosocomiale </li></ul><ul><ul><li>infection urinaire survenant en milieu hospitalier </li></ul></ul>
  7. 7. Généralités <ul><li>Normalement </li></ul><ul><ul><li>les urines normales sont stériles , claires, brillantes </li></ul></ul><ul><ul><li>seuls, les derniers centimètres de l'urètre sont contaminés </li></ul></ul>
  8. 8. Germes responsables <ul><li>ENTEROBACTERIES </li></ul><ul><li>BACILLES GRAM NEGATIF </li></ul><ul><ul><li>colibacille (Escherichia coli ou EC) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>90 % de la flore digestive </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>responsable de + de 80 % des infections urinaires communautaires </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>habituellement très sensible aux antibiotiques actifs sur les germes Gram – </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>peut acquérir des résistances par plasmides ou mutations </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ne représente plus que 40 % des infections nosocommiales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Klebsiella pneumoniae </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>normalement présente dans la flore fécale mais en faible quantité </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Enterobacter </li></ul></ul><ul><ul><li>Proteus et Providentia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>représentent la même proportion dans la flore fécale </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>intense activité uréasique - rôle important dans la lithogénèse. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Serratia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>à l'origine d'infection urinaire en milieu hospitalier. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Citrobacter </li></ul></ul><ul><ul><li>Pseudomonas aeruginosa (ou bacille pyocyanique). </li></ul></ul><ul><ul><li>Acinetobacter </li></ul></ul>
  9. 9. Germes responsables <ul><li>COCCI GRAM POSITIF </li></ul><ul><ul><li>streptocoques et staphylocoques </li></ul></ul><ul><ul><li>enterocoques </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>les seuls streptocoques impliqués dans l'infection urinaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>également des contaminants fréquents des prélèvements d'urines </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>staphylocoques </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>staphylocoque doré </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>staphylocoque blanc - pathogénicité est moindre. </li></ul></ul></ul>
  10. 10. Germes responsables <ul><li>BACTERIES ANAEROBIES STRICTES (flore de Veillon) </li></ul><ul><ul><li>évoquent une contamination massive (fistule entéro-urinaire) </li></ul></ul><ul><li>CHLAMIDIAE et MYCOPLASMES </li></ul>
  11. 11. Voies de contamination <ul><ul><li>voie ascendante </li></ul></ul><ul><ul><li>voie lymphatique </li></ul></ul><ul><ul><li>voie hématogène </li></ul></ul><ul><ul><li>directe </li></ul></ul>
  12. 12. Défense / Agressivité <ul><li>La miction </li></ul><ul><li>La diurèse </li></ul><ul><li>Facteurs bactéricides </li></ul><ul><li>Facteurs immunologiques </li></ul><ul><li>L'intégrité de l'appareil urinaire </li></ul><ul><li>Caractéristiques de certains germes </li></ul>
  13. 13. L'infection urinaire <ul><li>Aspect macroscopique </li></ul><ul><ul><li>troubles </li></ul></ul><ul><ul><li>nauséabondes </li></ul></ul><ul><ul><li>+/- hématuriques </li></ul></ul><ul><ul><li>perdent leur brillant (aspect dépoli) </li></ul></ul><ul><ul><li>urines claires peuvent cependant être infectées! </li></ul></ul>
  14. 14. Examen des urines <ul><li>bandelette urinaire (B.U.) </li></ul><ul><li>examen cytobactériologique des urines (E.C.B.U.) </li></ul>
  15. 15. B.U. <ul><li>test de détection rapide de l'infection urinaire </li></ul><ul><li>bandelette </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Multistix®, Uritest 2® </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>à réaliser dans les mêmes conditions que l'ECBU </li></ul>
  16. 16. B.U. <ul><li>Les BU dépistent </li></ul><ul><ul><li>leucocyturie (activité estérasique des leucocytes) </li></ul></ul><ul><ul><li>bactériurie (détection des nitrites) </li></ul></ul><ul><ul><li>hématurie </li></ul></ul><ul><ul><li>pH </li></ul></ul><ul><ul><li>densité </li></ul></ul>
  17. 17. B.U. <ul><li>faussement négatives si </li></ul><ul><ul><li>IU à faible inoculum bactérien </li></ul></ul><ul><ul><li>germes dépourvus de nitrite-réductase </li></ul></ul><ul><ul><li>séjour dans la vessie < 4 h </li></ul></ul><ul><ul><li>urines trop diluées </li></ul></ul><ul><ul><li>diabétique </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>leucocyturie peut être absente </li></ul></ul></ul>
  18. 18. E.C.B.U. <ul><li>Recueil des urines </li></ul><ul><ul><li>conditions d'asepsie stricte </li></ul></ul><ul><ul><li>cathétérisme sus-pubien </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>méthode théoriquement idéale </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>homme </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>nettoyage soigneux du gland </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>ammonium quaternaire </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>puis sérum physiologique </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>urines du 2° jet </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Exceptionnellement on peut effectuer un prélèvement fractionné selon STAMEY </li></ul></ul></ul>
  19. 19. E.C.B.U. <ul><ul><li>femme </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>toilette soigneuse </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>prélève le 2° jet </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>certains sujets obèses ou grabataires - par sondage </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>enfant </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>collecteurs collés stériles </li></ul></ul></ul>
  20. 20. E.C.B.U. <ul><li>prélèvements doivent </li></ul><ul><ul><li>soit être faits au laboratoire </li></ul></ul><ul><ul><li>soit y parvenir rapidement, à 4°C </li></ul></ul>
  21. 21. E.C.B.U. <ul><li>Cytologie </li></ul><ul><ul><li>leucocyturie </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>/mm 3 ou /ml ou /champ </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>présence de leucocytes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>= supérieur à 10/mm 3 ou 10.000/ml </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PYURIE = leucocytes altérés en grand nombre groupés en amas (globules de pus) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Leucocyturie et pyurie = réaction cellulaire due à l'infection de l'arbre urinaire </li></ul></ul>
  22. 22. E.C.B.U. <ul><li>Examen direct </li></ul><ul><ul><li>en premier une coloration de GRAM </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>distinguer les germes Gram + et les germes Gram- </li></ul></ul></ul><ul><li>bactériurie quantitative </li></ul><ul><ul><li>éliminer les souillures obligatoires en provenance de l'urètre </li></ul></ul><ul><ul><li>«  non significative » <1.000 <10 3 </li></ul></ul><ul><ul><li>« incertaine » 1.000-100.000 10 3 -10 5 </li></ul></ul><ul><ul><li>« significative » >100.000 >10 5 </li></ul></ul>
  23. 23. E.C.B.U. <ul><li>Mise en culture </li></ul><ul><ul><li>identification du germe </li></ul></ul><ul><li>Etude de l'antibiogramme </li></ul>
  24. 24. E.C.B.U. <ul><li>toute infection urinaire </li></ul><ul><ul><li>leucocyturie </li></ul></ul><ul><ul><li>présence de germes à l'examen direct </li></ul></ul><ul><ul><li>bactériurie significative </li></ul></ul><ul><ul><li>culture +/- </li></ul></ul>
  25. 25. Infections urinaires basses Cystites aigues bactériennes
  26. 26. Cystite aigue <ul><li>réponse inflammatoire à l’adhérence des bactéries à la surface de la muqueuse de la vessie </li></ul><ul><li>bénigne </li></ul>
  27. 27. Généralités <ul><li>très fréquente </li></ul><ul><li>50% femmes adultes – cystite </li></ul><ul><li>étiologie </li></ul><ul><ul><li>infection bactérienne </li></ul></ul><ul><ul><li>mycose </li></ul></ul>
  28. 28. Classification <ul><li>Cystites aigues </li></ul><ul><ul><li>non compliquées </li></ul></ul><ul><ul><li>compliquées </li></ul></ul>
  29. 29. IUB non compliquées (cystite aiguë simple) <ul><li>femme 15-65 ans </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>bas appareil urinaire sain </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>évolution depuis moins de 72h </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>pas de sonde, pas d’obstruction, pas de trouble neurologique </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>sans ATCD urologique (lithiase, tumeur) </li></ul><ul><li>sans diabète </li></ul><ul><li>sans imunosuppresion </li></ul><ul><li>pas de grossesse </li></ul>
  30. 30. IUB compliquées <ul><li>femme de plus de 65 ans </li></ul><ul><li>femme enceinte </li></ul><ul><li>homme </li></ul><ul><li>uropathie malformative </li></ul><ul><li>uropathie obstructive </li></ul><ul><li>diabète </li></ul><ul><li>chez l’immunodéprimé </li></ul><ul><li>IRC </li></ul><ul><li>corticothérapie </li></ul><ul><li>en postopératoire </li></ul>
  31. 31. Epidémiologie <ul><li>plus fréquente chez la femme </li></ul><ul><ul><li>sex-ratio 30/1 </li></ul></ul><ul><ul><li>2 pics de fréquence </li></ul></ul><ul><li>chez l’enfant </li></ul><ul><ul><li>pathologie malformative </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>½ garçons </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>¼ filles </li></ul></ul></ul><ul><li>IUB = la plus fréquente infection nosocomiale </li></ul>
  32. 32. Facteurs favorisants <ul><li>rapports </li></ul><ul><li>troubles du transit intestinal </li></ul><ul><li>ingestion liquidien insuffisant </li></ul><ul><li>infections gynécologiques </li></ul><ul><li>hygiène périnéale </li></ul><ul><li>ménopause </li></ul><ul><li>péri menstruelle </li></ul><ul><li>femme enceinte </li></ul><ul><li>diabète </li></ul><ul><li>immunosuppression </li></ul><ul><li>repos prolongé </li></ul><ul><li>obstacle sous vésical </li></ul><ul><li>prolapsus génital </li></ul><ul><li>corps étranger </li></ul><ul><li>altération des capacités de défense </li></ul>
  33. 33. Facteurs étiologiques
  34. 34. Physiopathologie <ul><li>voie ascendante – préférentielle </li></ul><ul><ul><li>réservoir de germes digestifs </li></ul></ul>
  35. 35. Bacteriologie <ul><li>entérobactéries </li></ul><ul><ul><li>90% germes responsables </li></ul></ul><ul><li>Escherichia Coli </li></ul><ul><ul><li>80% des cas </li></ul></ul><ul><li>autres germes frequents </li></ul><ul><ul><li>Proteus mirabilis </li></ul></ul><ul><ul><li>Klebsiella pneumoniae </li></ul></ul><ul><ul><li>Serratia </li></ul></ul><ul><ul><li>entérocoque </li></ul></ul><ul><ul><li>staphylocoque </li></ul></ul><ul><ul><li>Pseudomonas </li></ul></ul><ul><li>Candida albicans </li></ul><ul><li>Chlamydiae, Mycoplasma </li></ul>
  36. 36. Diagnostic <ul><li>Diagnostic clinique </li></ul><ul><ul><li>pollakiurie </li></ul></ul><ul><ul><li>brûlures mictionnelles </li></ul></ul><ul><ul><li>urines troubles </li></ul></ul><ul><ul><li>impériosités mictionnelles </li></ul></ul><ul><ul><li>pensateur pelvienne </li></ul></ul><ul><ul><li>douleurs hypogastriques et périnéales </li></ul></ul><ul><ul><li>parfois hématurie… </li></ul></ul>
  37. 37. Diagnostic <ul><li>Signes négatifs </li></ul><ul><ul><li>fièvre! (T>38 °C) </li></ul></ul><ul><ul><li>douleurs lombaires </li></ul></ul>
  38. 38. Diagnostic <ul><li>Examen clinique </li></ul><ul><ul><li>sensibilité hypogastrique </li></ul></ul><ul><ul><li>toucher vaginal </li></ul></ul><ul><ul><li>fosses lombaires indolores </li></ul></ul>
  39. 39. Diagnostic bactériologique <ul><li>BU </li></ul><ul><ul><li>leucocytes </li></ul></ul><ul><ul><li>nitrites </li></ul></ul><ul><ul><li>VPN 98% </li></ul></ul><ul><ul><li>VPP 75% </li></ul></ul>
  40. 40. Diagnostic bactériologique <ul><li>ECBU </li></ul><ul><ul><li>non systématique </li></ul></ul><ul><li>cytologie </li></ul><ul><ul><li>leucocyturie plus de 10/mm 3 (10.000/ml) </li></ul></ul><ul><ul><li>globules rouges </li></ul></ul><ul><li>l’examen direct </li></ul><ul><ul><li>recherche bactérie </li></ul></ul><ul><ul><li>réponse rapide </li></ul></ul><ul><ul><li>numération germes: plus de 10 5 germes/ml </li></ul></ul><ul><li>culture et antibiogramme </li></ul><ul><ul><li>bactériurie >10 5 /ml </li></ul></ul>
  41. 42. Examens complémentaires <ul><li>cystite simple </li></ul><ul><ul><li>aucun examen n’est indispensable </li></ul></ul><ul><ul><li>hormis la BU </li></ul></ul><ul><li>cystite récidivante </li></ul><ul><ul><li>ECBU systématique </li></ul></ul><ul><ul><li>échographie réno-vésicale </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>résidu </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>obstacle </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>autres </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>cystoscopie + frottis urinaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>uro-scanner </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>UCRM </li></ul></ul></ul>
  42. 43. Cystite aigue
  43. 44. Diagnostic différentiel <ul><li>tumeur de vessie </li></ul><ul><li>tumeur ou inflammation de voisinage </li></ul><ul><ul><li>colite </li></ul></ul><ul><ul><li>lésions annexielles </li></ul></ul><ul><ul><li>affection appendiculaire </li></ul></ul><ul><li>lithiase vésicale ou du bas uretère </li></ul><ul><li>cystite interstitielle </li></ul><ul><li>carcinome in situ (CIS) </li></ul><ul><ul><li>persistance et récidives </li></ul></ul><ul><li>&quot;cystalgies à urines claires&quot; </li></ul>
  44. 45. Evolution naturelle <ul><li>guérison (30-40%) </li></ul><ul><li>complications </li></ul>
  45. 46. Traitement – cystite non compliquée <ul><li>Antibiothérapie </li></ul><ul><ul><li>traitement monodose </li></ul></ul><ul><ul><li>traitement de 3 jours </li></ul></ul>
  46. 47. CAT: Cystite aigue simple isolée <ul><li>traitement antibiotique monodose (minute) </li></ul><ul><ul><li>prise unique, molécule à effet retard </li></ul></ul><ul><ul><li>fosfomycine-trométamol (Monuril®) </li></ul></ul><ul><ul><li>fluoroquinolones </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>ciprofloxacine (Uniflox®, Ciflox®) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ofloxacine (Monoflocet®) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>péfloxacine </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>loméfloxacine (Logiflox®) </li></ul></ul></ul>
  47. 48. CAT: Cystite aigue simple isolée <ul><li>traitement antibiotique de 3 jours </li></ul><ul><ul><li>norfloxacine (Nolicin®) </li></ul></ul><ul><ul><li>aminopeniciline (Clamoxyl®) </li></ul></ul><ul><ul><li>trimethoprime (Bactrim®) </li></ul></ul><ul><ul><li>nitrofurantoine (Furadantine®) </li></ul></ul><ul><ul><li>fluoroquinolones </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>ciprofloxacine (Ciflox® 2Sx500mg/j) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ofloxacine (Oflocet® 2x200mg/j) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>levofloxacine (Tavanic® 1x500mg/j) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>cefixime (Oroken®) </li></ul></ul>
  48. 49. CAT: Cystite aigue simple isolée <ul><li>antalgiques, AINS </li></ul><ul><li>œstrogènes </li></ul><ul><li>ttt efficace </li></ul><ul><li>ECBU </li></ul><ul><ul><li>persistance symptômes, signes généraux, récidive </li></ul></ul><ul><li>suivi – non </li></ul><ul><li>mesures hygiéno-diététiques </li></ul>
  49. 50. CAT - Cystite aigue compliquee <ul><li>même antibiotiques </li></ul><ul><li>7-10 jours! </li></ul><ul><li>ECBU de contrôle </li></ul>
  50. 51. CAT: Cystites aiguës récidivantes <ul><li>clinique identique </li></ul><ul><li>caractéristique </li></ul><ul><ul><li>supérieur ou égal à 4 par an </li></ul></ul><ul><li>récidive ≠ rechute </li></ul><ul><li>traitement identique immédiat </li></ul><ul><li>examens complémentaires </li></ul><ul><ul><li>échographie </li></ul></ul><ul><ul><li>UCRM, UIV/uro-scanner </li></ul></ul>
  51. 52. CAT: Cystites aiguës récidivantes <ul><li>traitement préventif des récidives </li></ul>
  52. 53. CAT: Cystites aiguës récidivantes <ul><li>traitement préventif des récidives </li></ul><ul><ul><li>traitement hygiéno-diététique </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>boissons abondantes (2l / j) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>réparties </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>diurèse ≥ 1.5l / j </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>mictions régulières (tous les 3h) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>éviter de se retenir </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>acidification des urines </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>toilette d’avant en arrière </li></ul></ul></ul>
  53. 54. CAT: Cystites aiguës récidivantes <ul><li>traitement préventif des récidives </li></ul><ul><ul><li>traitement hygiéno-diététique </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>correction de troubles digestifs </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>pas de savons irritants </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>pas de toilettes intimes trop fréquentes et trop agressives </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>miction post-coïtale </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>sous-vêtements en coton </li></ul></ul></ul>
  54. 55. CAT: Cystites aiguës récidivantes <ul><li>traitement préventif des récidives </li></ul><ul><ul><li>si récidives très fréquentes </li></ul></ul><ul><ul><li>protocoles </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>norfloxacine (Noroxine®): ½ cp le soir (200mg) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>cotrimoxazol (Bactrim®): 1 cp le soir </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>nitrofurantoine (Furadantine®): 1 cp/j </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>femmes ménopausées </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>ttt hormonal substitutif </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>vaccinum macrocarpon (canneberge): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>gyndelta® 1 gel/j, 2 mois </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>instillations ? </li></ul></ul>
  55. 56. Situations particulières <ul><li>« cystites » radiques </li></ul><ul><li>cystites toxiques médicamenteuses </li></ul><ul><li>cystites interstitielles </li></ul>
  56. 57. ITU chez la femme enceinte
  57. 58. ITU chez la femme enceinte <ul><li>complication la plus fréquente </li></ul><ul><li>formes </li></ul><ul><ul><li>bactériurie asymptomatique </li></ul></ul><ul><ul><li>cystite aigue </li></ul></ul><ul><ul><li>pyélonéphrite aigue </li></ul></ul>
  58. 59. Facteurs favorisants <ul><li>dilatation des voies excrétrices supérieures </li></ul><ul><ul><ul><li>6 semaine </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>200 ml </li></ul></ul></ul><ul><li>position abdominal de la vessie </li></ul><ul><ul><ul><li>dysurie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>étirement des uretères </li></ul></ul></ul><ul><li>↓ concentration des urines </li></ul><ul><li>↑ pH urinaire </li></ul>
  59. 60. Épidémiologie <ul><li>haute risque </li></ul><ul><ul><li>multiparité </li></ul></ul><ul><ul><li>diabète </li></ul></ul><ul><ul><li>précarité sociale </li></ul></ul><ul><ul><li>ATCD ITU </li></ul></ul><ul><ul><li>race noire </li></ul></ul><ul><ul><li>hémoglobinopathies </li></ul></ul><ul><ul><li>sondage </li></ul></ul>
  60. 61. Conséquences de l’IU <ul><li>prévalence de la BA </li></ul><ul><ul><li>2-10% </li></ul></ul><ul><li>risques maternels </li></ul><ul><ul><li>PNA 20-40% si BA non traitée </li></ul></ul><ul><li>risques fœtaux </li></ul><ul><ul><li>25% des APS ont des urines infectées </li></ul></ul><ul><ul><li>15% des BA menace de APS </li></ul></ul><ul><ul><li>BA – faible poids à la naissance </li></ul></ul>
  61. 62. Bactériologie <ul><li>même germes </li></ul>
  62. 63. Aspects cliniques <ul><li>B.A. </li></ul><ul><ul><li>risque ↑ avec l’age gestationnel </li></ul></ul><ul><ul><li>dépistage – 16 semaines </li></ul></ul><ul><ul><li>traitement </li></ul></ul><ul><li>cystite </li></ul><ul><ul><li>0,3 – 2 % des grossesses </li></ul></ul><ul><ul><li>dg. plus difficile </li></ul></ul><ul><ul><li>ex. gyneco! </li></ul></ul>
  63. 64. Examens morphologiques <ul><li>inutiles si infection basse </li></ul><ul><li>échographie rénale </li></ul><ul><li>UIV (?) </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>après 3 mois </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>1 ASP et 2-3 après injection </li></ul></ul></ul></ul>
  64. 65. Traitement <ul><li>Traitement curatif </li></ul><ul><ul><li>aminopénicillines </li></ul></ul><ul><ul><li>céphalosporines orales de 1ere et 3eme G </li></ul></ul><ul><ul><li>semestre 1 et 2 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>nitrofurantoine (anemie hemolitique) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>sulphonamides (hyperbilirubinemie) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>trimethoprim (semestre 2 et 3) </li></ul></ul><ul><ul><li>cyclines </li></ul></ul><ul><ul><li>quinolones </li></ul></ul><ul><ul><li>7-10 jours </li></ul></ul><ul><ul><li>suivi ECBU </li></ul></ul><ul><li>Traitement prophilactique </li></ul><ul><ul><li>si recidive </li></ul></ul><ul><ul><li>BU x 2 / semaine </li></ul></ul>
  65. 66. Antibiotiques et grossesse <ul><li>autorisés </li></ul><ul><ul><li>aminopenicilines (Amoxiciline®, Clamoxyl®) </li></ul></ul><ul><ul><li>co-amoxiclav (Augmentin®) </li></ul></ul><ul><ul><li>cephalosporines de 3eme génération (Claforan®, Fortum®, Rocephine®, Oroken®) </li></ul></ul><ul><ul><li>carbapenemes (Tienam®) </li></ul></ul><ul><ul><li>fosfomycine-trometanol (Monuril®, Uridoz®) – inutile! </li></ul></ul><ul><ul><li>nitroxoline (Nibiol®) </li></ul></ul><ul><ul><li>nitrofurantoine (Furadoine®, Furadantine®, Microdoine®) </li></ul></ul>
  66. 67. Antibiotiques et grossesse <ul><li>precautions </li></ul><ul><ul><li>carboxypenicillines (Ticarcilline = Ticarpen®) </li></ul></ul><ul><ul><li>co-ticarciclav (Ticarcilline+Ac.Clavulanique, Claventin®) </li></ul></ul><ul><ul><li>ureidopenicillines (Mezlocilline=Baypen®, Pipéracilline=Pipérilline®) </li></ul></ul>
  67. 68. Antibiotiques et grossesse <ul><li>éviter </li></ul><ul><ul><li>aminosides (Gentamicine=Gentalline®, Amikacine=Amiklin®, Nétilmicinie=Nétromicine®) </li></ul></ul>
  68. 69. Antibiotiques et grossesse <ul><li>contre-indiqués </li></ul><ul><ul><li>tetracyclines (Doxyxycline, Vibramycine) </li></ul></ul><ul><ul><li>sulfamides+trimethoprime (Bactrim®) </li></ul></ul><ul><ul><li>quinolones de 1er generation (Flumequine=Apurone®, Ac.Nalidixique=Negram Fort, Ac.Pipemidique=Pipram®, Ac.Oxolinique=Urotrate®) </li></ul></ul><ul><ul><li>fluoroquinolones (Pefloxacine=Peflacine®, Ciprofloxacine=Ciflox®, Ofloxacine=Oflocet®, Norfloxacine=Noroxine®) </li></ul></ul>
  69. 70. Infections urinaires hautes - Pyélonéphrite aiguë -
  70. 71. Définition <ul><li>PNA = néphrite tubulo-interstitielle aiguë bactérienne avec inflammation de l’épithélium urinaire pyélo-caliciel et du parenchyme rénal adjacent </li></ul>
  71. 72. Généralités <ul><li>Classification selon la gravité </li></ul><ul><ul><li>PNA simple (non-compliquée) </li></ul></ul><ul><ul><li>PNA compliquée (à risque) </li></ul></ul>
  72. 73. PNA simple <ul><li>femme de 15 à 65 ans </li></ul><ul><li>pas d’anomalie anatomique de l’appareil urinaire </li></ul><ul><li>absence de grossesse </li></ul><ul><li>pas de pathologie associée </li></ul><ul><li>pas de manœuvre urologique </li></ul><ul><li>récente </li></ul>
  73. 74. PNA compliquée <ul><li>présence de au moins un des suivants </li></ul><ul><ul><li>obstacle avec dilatation = PNAO </li></ul></ul><ul><ul><li>terrain </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>homme </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>femme de plus de 65 ans </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>enfant moins de 15 ans </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>femme enceinte </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>antécédents </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>rein unique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>anomalie anatomique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>IRC </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>transplanté </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>polykystose </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>SAD </li></ul></ul><ul><ul><li>maneuvre urologique récente </li></ul></ul><ul><ul><li>pathologie associée </li></ul></ul>
  74. 75. PNAO <ul><li>recherche systématique </li></ul><ul><li>urgence chirurgicale </li></ul><ul><li>risque de septicémie, choc septique </li></ul>
  75. 76. Physiopathologie
  76. 77. Physiopathologie <ul><li>infection par voie rétrograde ascendante </li></ul><ul><li>vascularisation du parenchyme – septicémie et choc </li></ul><ul><li>micro-abcès </li></ul><ul><li>récidives multiples = IRC </li></ul>
  77. 78. Diagnostic <ul><li>Signes cliniques </li></ul><ul><ul><li>fièvre > 38,5°C, frissons </li></ul></ul><ul><ul><li>lombalgie </li></ul></ul><ul><ul><li>pyurie </li></ul></ul><ul><ul><li>asthénie, céphalées, malaise </li></ul></ul><ul><ul><li>douleurs abdominales </li></ul></ul><ul><ul><li>symptômes de début – cystite </li></ul></ul>
  78. 79. Diagnostic <ul><li>BU positive </li></ul><ul><ul><li>léucociturie, nitriturie </li></ul></ul><ul><li>ECBU systématique </li></ul><ul><ul><li>BGN: E. Coli 90% </li></ul></ul><ul><li>ECBU négative n’élimine pas une PNA </li></ul>
  79. 80. Examens complémentaires <ul><li>Examens bactériologiques et biologiques </li></ul><ul><ul><li>hémocultures </li></ul></ul><ul><ul><li>hémogramme </li></ul></ul><ul><ul><li>syndrome inflammatoire </li></ul></ul><ul><ul><li>créatininémie, ionogramme sanguin </li></ul></ul>
  80. 81. Diagnostic de PNA
  81. 82. Examens complémentaires <ul><li>Examens radiologiques </li></ul><ul><ul><li>but: éliminer PNAO </li></ul></ul><ul><ul><li>ASP face-couché </li></ul></ul><ul><ul><li>Écographie réno-vésicale </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>dilatation </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se=95% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>étiologie </li></ul></ul></ul>
  82. 83. Examens complémentaires <ul><li>Examens radiologiques </li></ul><ul><ul><li>UIV </li></ul></ul><ul><ul><li>TDM sans injéction et uro-TDM </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>certitude dg </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>hypoperfusion-segmentaire avec images hypodenses (60-80 UH), triangulaires, en phase sécrétoire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>indications: dilatation écho ou fièvre persistante </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>suivi </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>cystographie rétrograde </li></ul></ul>
  83. 84. TDM
  84. 85. Cystographie rétrograde
  85. 86. Pyélonéphrites aiguës atypiques <ul><li>PNA peu ou pas fébriles </li></ul><ul><ul><li>ex. après automédication </li></ul></ul><ul><ul><li>traitement trop bref = risque de laisser évoluer des lésions parenchymateuses graves </li></ul></ul><ul><ul><li>PNA survenant chez </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>diabétique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>immunodéprimé </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>vieillard </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- l'infection urinaire s'accompagne d'un choc HYPO thermique </li></ul></ul></ul><ul><li>PNA indolores </li></ul><ul><ul><li>diabétiques (neuropathie) </li></ul></ul><ul><ul><li>transplantés (déconnexion nerveuses) </li></ul></ul>
  86. 87. Complications <ul><li>Pyélonéphrite chronique </li></ul><ul><ul><li>cicatrices corticales atrophiques </li></ul></ul><ul><ul><li>risques d'IRC, d'HTA </li></ul></ul><ul><li>Abcès du rein </li></ul><ul><li>Phlegmon péri-néphrétique </li></ul><ul><li>Pyonéphrose </li></ul><ul><li>Choc septique </li></ul>
  87. 88. Traitement <ul><li>PNA simple </li></ul><ul><ul><li>ambulatoire </li></ul></ul><ul><ul><li>antibiothérapie </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>d’emblée, bactéricide, bonne diffusion, élimination rénale, biodisponibilité élevée </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>fluoroquinolone – p.o. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>céphalosporine de 3eme génération – i.m. puis p.o. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>amoxicilline +/- acide clavulanique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>cotrimoxazole </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>monotherapie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>antibiogramme </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>10-15 jours </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ECBU controle </li></ul></ul></ul>
  88. 89. Traitement <ul><li>PNA compliquée </li></ul><ul><ul><li>hospitalisation </li></ul></ul><ul><ul><li>bi-antibiotherapie </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>f luoroquinolone (Oflocet, Ciflox, Tavanic) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>aminoside (Gentalinne, Amiklin) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>cephalosporine 3eme generation (Rocephine, Fortum, Claforan) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>iv -> apyrexie -> po </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>3 semaines </li></ul></ul>
  89. 90. Traitement <ul><li>PNAO </li></ul>
  90. 91. Traitement <ul><li>PNAO </li></ul><ul><ul><li>URGENCE médico-chirurgicale </li></ul></ul><ul><li>néphrostomie </li></ul><ul><li>JJ / sonde urétérale </li></ul>
  91. 92. PNA femme enceinte <ul><li>risques </li></ul><ul><ul><li>1-2% des patientes abactériques </li></ul></ul><ul><ul><li>20-40% si BA non traitée </li></ul></ul><ul><li>droite (hypotonie cavités) </li></ul><ul><li>céphalosporine 3eme génération </li></ul><ul><li>3 semaines </li></ul><ul><li>surveillance BU </li></ul>
  92. 94. Infections rénales de traitement chirurgical
  93. 95. Abcès du rein <ul><li>= suppuration du parenchyme rénal qui est consécutive </li></ul><ul><ul><li>soit à une infection par voie hématogène (staphylocoques), </li></ul></ul><ul><ul><li>soit à une infection par voie ascendante à partir d'une pyélonéphrite aiguë (colibacille) </li></ul></ul>
  94. 96. Abcès du rein <ul><li>Cliniquement </li></ul><ul><ul><li>fièvre élevée, en plateau témoignant d'une suppuration profonde </li></ul></ul><ul><ul><li>douleur lombaire </li></ul></ul><ul><ul><li>parfois gros rein douloureux </li></ul></ul><ul><ul><li>syndrome septicémique </li></ul></ul><ul><ul><li>altération de l'état général </li></ul></ul>
  95. 97. Abcès du rein
  96. 98. Abcès du rein <ul><li>Ex. complémentaires </li></ul><ul><ul><li>biologiques </li></ul></ul><ul><ul><li>ECBU (- stérile!) </li></ul></ul><ul><ul><li>échographie </li></ul></ul><ul><ul><li>TDM </li></ul></ul><ul><li>évolution </li></ul><ul><ul><li>favorable </li></ul></ul><ul><ul><li>phlegmon périnéphrétique </li></ul></ul>
  97. 99. Phlegmon périnéphrétique <ul><li>pus au dehors de la fascia périrénale </li></ul><ul><li>empâtement douloureux lombaire </li></ul><ul><li>échographie et TDM </li></ul>
  98. 100. Pyonéphrose <ul><li>destruction purulente du parenchyme rénal </li></ul><ul><li>néphrectomie </li></ul>
  99. 101. Traitement <ul><li>antibiothérapie </li></ul><ul><li>chirurgie </li></ul><ul><ul><li>drainage </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>percutanée </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>chirurgicale </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>néphrectomie </li></ul></ul>
  100. 103. Bra ş ov
  101. 104. Bra ş ov
  102. 105. Château de Bran
  103. 106. Carpates
  104. 107. Carpates
  105. 108. Carpates
  106. 109. Carpates
  107. 110. Mer Noire
  108. 111. Mer Noire
  109. 112. Arc de triomphe Bucharest
  110. 113. Arc de triomphe Bucharest
  111. 114. Palais du Parlement
  112. 115. Palais du Parlement
  113. 117. Merci!

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