Dieta Diabetes Mellitus

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  • 1. Dieta en la Diabetes Mellitus
    • La dieta es clave en el tratamiento de todos los pacientes diabéticos.
    • En la DM-2 la dieta es el único tratamiento necesario en las fases iniciales.
      • En muchos casos se prescriben ADOs o incluso insulina a pacientes que estarían bien controlados si cumplieran el tratamiento dietético.
    • Nunca se debe descuidar la dieta por el hecho de iniciar tratamiento farmacológico.
  • 2. Objetivos del tratamiento dietético
    • Normalizar al máximo los niveles de glucemia y el perfil lipídico, en combinación con el ejercicio y el tratamiento farmacológico
    • Cubrir las necesidades del desarrollo, mantenimiento, embarazo, lactancia, enfermedades concomitante, etc.
    • Mantener o aproximarse al peso ideal
    • Prevenir complicaciones crónicas y agudas.
  • 3. Mejorar el cumplimiento
    • La principal dificultad no está en formular una dieta adecuada sino en lograr su cumplimiento.
      • “Es más fácil cambiar de religión que de forma de comer” (Profesor Grande Covián).
    • Evitar las dietas-plantilla, excepto como orientación.
    • Hay que averiguar los hábitos dietéticos y formular intervenciones mínimas y progresivas.
  • 4. Evitar el aislamiento
    • Debe intentarse que el paciente diabético coma lo mismo que sus familiares.
    • Evitar en lo posible los productos precocinados.
    • No son recomendables los productos “especiales para diabéticos”.
      • Contienen edulcorantes calóricos (fructosa, sorbitol); no mejoran el perfil glucémico, son caros.
    • Son aceptables los productos “light” (contienen edulcorantes acalóricos: sacarina, aspartamo).
  • 5. Composición de la dieta
    • Clásicamente se recomienda:
      • 50-60% en forma de carbohidratos
      • 25-30% en grasas (máximo 10% saturadas)
      • 15-20% proteínas.
    • Recientemente se ha establecido que la grasa monoinsaturada (oleico) puede sustituir a los carbohidratos sin desventajas.
      • Evitar grasas “vegetales” (coco, palma), animales (manteca) y la margarina.
  • 6. Diario Semanal Ocasional Regularmente Carnes grasas Grasas y derivados Pescado Huevos,pollo carnes magras Legumbres Aceite de oliva Lácteos Verduras, hortalizas y frutas Cereales (pan, arroz,pasta, gofio) y papas 6 4 2-3 2-3 Rara vez La Pirámide Nutricional
  • 7. Hidratos de carbono
    • No limitarse a evitar los dulces: la mayoría de los carbohidratos son de absorción rápida.
      • Esto incluye pan, pasta, gofio, papas, arroz...
    • Es preferible la fruta, ensalada y verduras.
    • Distribuir los carbohidratos en pequeñas raciones repetidas a lo largo del día:
      • Es recomendable tomar desayuno, tentempié a media mañana, almuerzo ligero, merienda, cena.
  • 8. Contenido en carbohidratos
    • Azucar: 100%
    • Arroz y pasta: 77%
    • Miel y pasas 75%
    • Dátiles, mermeladas, ciruelas secas 73%
    • Chocolate 65%
    • Legumbres secas 60%
    • Pan blanco 55%
    • Plátano, papas 20%
    • Uvas, cerezas, avellanas, nueces 16%
    • Manzana, pera, piña, melocotón 13%
  • 9. Indice glucémico de los alimentos Glucosa = 100% %
  • 10. Notas sobre Hidratos de Carbono
    • El “azúcar” (sacarosa) tiene un 50% de fructosa y su índice glucémico no es muy alto.
    • La fructosa endulza el doble que el azúcar y tiene bajo índice glucémico, pero su abuso aumenta los triglicéridos y ácidos grasos libres.
    • Los carbohidratos “complejos” (almidón…) tienen igual índice glucémico que los refinados, a excepción de los mezclados con pectinas (legumbres, algunas frutas, etc.)
  • 11. El error histórico del HdC “refinado”
    • Hace alrededor de un siglo se experimentaba intensamente con perros diabéticos.
    • La diabetes se provocaba sistemáticamente por pancreatectomía, lo que eliminaba el páncreas exógeno además de los islotes.
    • Privado de la amilasa pancreática, el perro absorbía rápidamente el azúcar “refinado” y lentamente los carbohidratos “complejos”.
  • 12. Azúcar (sacarosa): un carbohidrato más
    • Múltiples estudios demuestran que la sustitución de carbohidratos “complejos” por sacarosa no deterioran el control glucémico.
      • Franz MJ 2001, Santacroce G 1990; Peterson DB 1986; Bornet F 1985…
    • Hay que tener en cuenta que los “dulces” suelen ser ricos en grasas indeseables.
    • Grandes estudios prospectivos han demostrado que la ingesta de sacarosa no está relacionada con la aparición de DM (Janket SJ, Diabetes Care 2003, 26:1008-15).
  • 13. ¿”Barra libre” de dulces? NO
    • Los dulces suelen tomarse entre horas o al final de las comidas sustituyendo a la fruta.
    • Muchas veces contienen gran cantidad de grasas saturadas y colesterol (son preferibles los hechos en casa a los industriales).
    • Los dulces son aceptables en la dieta de los diabéticos siempre que sea sustituyendo a una ración equivalente de hidratos de carbono y que no contengan grasas indeseables o excesivas.
  • 14. La fibra alimentaria
    • La fibra insoluble (celulosa, lignina…) propia de los tallos vegetales y cereales NO tiene efectos metabólicos beneficiosos y puede interferir la absorción de Fe, Ca, vitaminas y fármacos
      • Tiene beneficios intestinales: evita el estreñimiento
    • La fibra soluble (pectinas, gomas, mucílagos) es propia de legumbres, frutas y algas y tiene efectos metabólicos favorables al retrasar la absorción intestinal de carbohidratos.
  • 15. Edulcorantes
    • Los derivados de fructosa (sorbitol, etc.) son calóricos y aunque tienen índice glucémico bajo, deterioran el perfil lipídico en dosis altas.
      • Son característicos en los “productos especiales para diabéticos” y poco recomendables.
    • Xilitol y Manitol son calóricos y se emplean en chicles, caramelos, etc. Son laxantes a doss altas.
    • Son especialmente recomendables los acalóricos: aspartamo, sacarina, etc.
  • 16. Proteínas
    • Se precisa alrededor de 1 gr / kg / día de proteínas de alto valor biológico (15-20% de las calorías totales de la dieta).
    • Los niños, adolescentes, embarazadas, madres lactantes y sujetos con enfermedades consuntivas tienen necesidades aumentadas
    • Muchos sujetos diabéticos tienden a restringir los carbohidratos y las grasas resultando en una dieta hiperproteica, con riesgo de deterioro renal.
    • La excesiva restricción proteica en dietas e adelgazamiento lleva a pérdidas de masa magra.
  • 17. Grasas
    • Todas las grasas suponen un gran aporte calórico, por lo que hay que restringirlas en los pacientes diabéticos obesos
    • Las grasas saturadas y el colesterol deben limitarse especialmente en los diabéticos dislipémicos.
      • Esto incluye las grasas vegetales de baja calidad (coco, palma…) y la margarina
    • Las grasas del pescado azul pueden reducir el riesgo cardiovascular
      • Se recomiendan varias tomas semanales de pescado.
  • 18. Problemas con el alcohol
    • Evitar las bebidas alcohólicas en ayunas por el riesgo de hipoglucemia severa.
    • El alcohol es una fuente calórica semejante a la grasa.
    • Evitarlo en caso de alcoholismo, neuropatía, hepatopatía crónica, pancreatitis crónica.
    • El consumo abusivo, además de intoxicación, se asocia a dislipemia e hipertensión.
  • 19. Posibles efectos beneficiosos del alcohol
    • Diversos estudios epidemiológicos muestran que el consumo moderado de alcohol (unos 15 a 30 gr. diarios) pueden reducir muy significativamente la morbilidad y la mortalidad cardiovascular
      • Valmadrid, Ch.T. et al: JAMA:1999: 282: 239-246
    • Estudios recientes muestran que el consumo moderado de alcohol también puede prevenir la aparición de diabetes tipo 2
      • Konigrave KM, Diabetes 2001; 50:2390-95
  • 20. Sal
    • La mayoría de los diabéticos son hipertensos, y en la diabetes aumenta la sensibilidad a la sal, especialmente si existe nefropatía.
    • Los fármacos antihipertensivos más usados en pacientes diabéticos (IECA, ARA-II: “priles y sartanes”) pierden eficacia si se abusa de la sal.
    • Los platos precocinados y embutidos suelen ser muy salados.
    • Se recomienda limitar el consumo a 2-3 gr/dia
  • 21. Contenido calórico de la dieta
    • Es el dato más importante en la composición de una dieta.
    • Casi todos los diabéticos tipo 2 son obesos y precisan dieta hipocalórica.
    • Una dieta hipocalórica adecuada siempre logra perdida de peso cuando se cumple.
      • La dieta tipo para en diabético sin sobrepeso es de 2000 kcal; con sobrepeso 1200-1500 kcal.
  • 22. Cálculo de necesidades calóricas
    • Fórmula rápida para el metabolismo basal:
      • Varones < 50 años: 1 kcal x kg x hora
      • Mujeres < 50 años: 0.9 kcal x kg x hora
      • Varones ≥ 50 años: 0.9 kcal x kg x hora
      • Mujeres ≥ 50 años: 0.8 kcal x kg x hora
    • El gasto energético total (GE) es MB x FA
      • Factor de actividad: reposo 1.2; actividad física moderada, 1.4; intensa, 1.6; muy intensa, 1.8
  • 23. Consideraciones en la DM-1
    • El objetivo de la dieta es ajustar los aportes de carbohidrato con la insulina y el ejercicio para evitar hipo e hiperglucemias.
    • El control de las raciones de carbohidratos y el autoanálisis de glucemia capilar son esenciales.
    • Lo más deseable es el logro del autocontrol para poder adaptarse a situaciones diversas: deportes, excursiones, fiestas de cumpleaños, salidas nocturnas.
    • Todo ello precisa altos niveles de motivación y de educación diabetológica.
  • 24. Consideraciones en la DM-2
    • Un objetivo de la dieta es casi siempre la pérdida de peso
      • Dietas con más de 500 calorías por debajo del consumo energético son difíciles de mantener y pueden llevar a pérdida de masa magra
    • Es especialmente importante el control del perfil lipídico y evitar el abuso de sal.
    • Aunque el paciente no esté insulinizado se debe repartir la ingesta de HdC en múltiples tomas para prevenir hiperglucemia postprandial
  • 25. Embarazo y lactación
    • Hay que aumentar el aporte (unas 3000 kcal/día) a partir del 2º trimestre, y aumentar en 10 gr/día el aporte de proteínas de alto valor biológico.
    • Se precisan también suplementos de Fe, folato, etc, al igual que en las gestantes no diabéticas.
    • Hay que vigilar el peso (no más de 1 kg/mes)
    • Tendencia a hipoglcemia en el 1º trimestre y postparto, y a la hiperglucemia en el 2º y 3º.
    • Atención a vómitos y pirosis en 1º trimestre.
  • 26. Nefropatía diabética
    • El objetivo es frenar la progresión y síntomas de la enfermedad a la vez que asegurar un aporte de nutrientes suficiente.
    • No restringir excesivamente el aporte proteico; si baja de 0.8 gr/kg/día hay que aumentar la proporción de alto valor biológico, y por debajo de 0.6 gr/kg/día suplementar con aminoácidos esenciales.
    • Restringir el aporte de sal y de fósforo; suplementar calcio.
    • En fases avanzadas restringir el aporte de potasio.
  • 27. Enfermedades intercurrentes
    • Los procesos febriles y consuntivos aumentan el metabolismo basal y conllevan el riesgo de descompensación aguda (CAD).
    • Mantener el aporte de líquido y carbohidratos en forma líquida o semisólida, y mantener o aumentar ligeramente la dosis de insulina
    • La cetosis obliga al reposo, aumento de dosis de insulina y aporte líquido abundante.
    • La diarrea obliga a dieta astringente y reposicion de líquidos. Si la diarrea y vómitos no ceden es necesaria la hospitalización del diabético.
  • 28. Las “dietas por raciones”
    • Son las más utilizadas cuando se pretende un control intensivo de la diabetes.
    • Se basan en una tabla de equivalencias con las cantidades de distintos alimentos que proporcionan un aporte de carbohidrato similar.
    • La dosis de insulina se programa según las raciones que se van a consumir.
    • Requiere educación y cooperación intensivas.
  • 29. Dietas prefijadas
    • Consisten en una serie de menús elaborados “a medida” según las necesidades y patología del paciente.
    • Su ventaja es que no requieren conocimientos de dietética por parte del paciente.
    • Su inconveniente es su falta de flexibilidad.
    • Requieren supervisión y modificación progresiva
      • Pueden prestarse a variaciones simples.
  • 30. ¿Qué es la “dieta mediterránea”?
    • Es un concepto reciente (Ancel Keys, 1952) aunque se refiere a una tradición centenaria: la “cocina de diario” de la población campesina en los paises del área mediterránea
    • Se trata de un conjunto de hábitos culinarios especialmente saludables, a la vez que variados y agradables al paladar
    • No se trata de una “dieta” para enfermos, sino de un estilo de vida recomendable para toda la población
  • 31. Orígenes de la dieta mediterránea
    • Sus orígenes están en Mesopotamia y Egipto, cunas de la civilización
    • La cultura grecorromana difundió en la cuenca mediterránea estos hábitos: la “triada” del olivo, el trigo y la vid, las legumbres (lentejas, etc.)…
    • Los árabes trajeron de Extremo oriente naranjas, berenjenas, especias, etc. y mejoraros las técnicas de irrigación y cultivo
    • Con el descubrimiento de América llagaron las papas, tomates, pimientos, millo, alubias, tunos, etc.
  • 32. Diferencias con la cocina “industrial”
    • En la cocina contemporánea solemos encontrar
      • Un elemento principal: carne, pescado o huevos
      • Una “guarnición” de verduras, arroz, papas fritas…
      • Una salsa cocinada aparte, con grasas animales.
    • En la cocina mediterránea “de diario” tenemos:
      • Un núcleo de cereales, legumbres o verduras
      • Pequeñas cantidades de carne, pescado, queso o huevos como elemento añadido
      • Base acuosa; aceite de oliva como grasa predominante
      • Preparación y ligazón conjunta de todos los elementos
  • 33. Salubridad de la dieta mediterránea
    • La dieta mediterránea tradicional es variada porque el terreno producía alimentos muy diversos a lo largo de las estaciones
      • Más que hacer recetas fijas se trataba de improvisar con lo disponible
      • El terreno y la luz solar favorecen la producción de fruta y verdura, ricas en fibra, vitaminas y antioxidantes, escasas en grasa y calorías
    • Las proteínas y grasas de origen animal eran caras, por lo que se empleaban como condimento, en pequeñas cantidades, excepto en días festivos
      • Con esto la composición de la dieta se asemeja a la “pirámide” ideal, invertida en la “dieta industrial”
  • 34. Actualidad de la dieta mediterránea
    • Comprendiendo el esquema culinario mediterráneo podemos actualizar y variar infinitamente la dieta
      • Elementos básicos: papas, arroz, legumbres, hortalizas; más o menos neutros
      • Condimento con el que se cocina (sofritos, etc) con aceite de oliva y proteínas animales, que dan sabor al conjunto.
    • El menú mediterráneo para toda la familia permite integrar al diabético en la comida familiar.