• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Trastornos lenguaje-aprendizaje-ninos-adolescentes-ll ds
 

Trastornos lenguaje-aprendizaje-ninos-adolescentes-ll ds

on

  • 3,572 views

 

Statistics

Views

Total Views
3,572
Views on SlideShare
3,572
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
31
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

CC Attribution-NonCommercial-NoDerivs LicenseCC Attribution-NonCommercial-NoDerivs LicenseCC Attribution-NonCommercial-NoDerivs License

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Trastornos lenguaje-aprendizaje-ninos-adolescentes-ll ds Trastornos lenguaje-aprendizaje-ninos-adolescentes-ll ds Document Transcript

    • TRASTORNOS DEL LENGUAJE Y DEL APRENDIZAJE EN NIÑOS Y ADOLESCENTES (LLDs).INTRODUCCIÓNEs paradójico y frustrante que aunque psiquiatras y educadores reconozcan yenfaticen la necesidad de detectar y tratar precozmente los problemas de salud mentalen los niños, la investigación y la literatura se centra poco en como llevarlo a cabo.Muchos médicos están poco familiarizados y se sienten incómodos con lospreescolares y, ante la ausencia de directrices claras en la literatura, a menudoaconsejan a los padres “esperar y ver si el problema continua” perdiendo así laoportunidad de actuar en el momento en que la intervención puede tener su máximaefectividad.El período comprendido entre el nacimiento y los 6 años, constituye un tiempo decambios sin precedentes para un niño. Aunque los niños inicialmente sólo tienenalgunas respuestas innatas de comportamiento, durante este tramo de tiempoadquieren la habilidad de realizar actos motores de complejidad creciente, decomunicarse, de enzarzarse en niveles altos de abstracción y resolución de problemasy de tener una socialización significativa con sus parientes y otros adultos. Muchosproblemas de salud mental en este grupo de edad se reconocen inicialmente comodesviaciones en el proceso de desarrollo, por lo tanto, es importante que tanto losmédicos como los investigadores tengan un conocimiento preciso y claro del desarrollo“normal” y de los factores que le afectan.VARIABLES GENÉTICASEn los últimos años ha habido un enorme incremento en el conocimiento de latransmisión genética de los rasgos de comportamiento y consecuentemente denuestra estimación de la importancia de las variables genéticas en los problemas desalud mental. Evidencias recientes sugieren con firmeza que una amplia serie deconductas están, como mínimo parcialmente, ligadas genéticamente. Elreconocimiento de semejante causalidad genética tiene varios significados para losmédicos. En primer lugar, significa que las desviaciones del comportamiento puedenocurrir a edades muy tempranas, antes de que los factores ambientales puedan habertenido algún impacto. En segundo lugar, la evidencia de la importancia de factoresgenéticos en los problemas de salud mental infantiles implica que los médicos (y losinvestigadores) deben obtener información completa sobre la concurrencia deproblemas médicos y de salud mental en la familia extensa del niño. Finalmente, losmédicos deben estar alerta de los continuos avances en la ciencia médica y de laposibilidad de marcadores genéticos o biológicos en enfermedades mentales quepueden ser descubiertos a través del examen médico o de tests de laboratorio.VARIABLES PRENATALESAsí como en los últimos años se ha reconocido crecientemente la importanciade variables genéticas, se ha empezado a entender la importancia de variablesprenatales. Uno de los mejores ejemplos de este entendimiento es el recientereconocimiento del síndrome alcohólico fetal (SAF) como la primera causaconocida de retraso mental en Estados Unidos (Abel & Sokol, 1987). Los efectosen el feto de una ingesta moderadamente excesiva de alcohol por parte de la 1
    • madre eran ampliamente desconocidos hace 15 años, y pocos médicos opsiquiatras reconocían los patrones de conducta o las anomalías físicasasociadas al SAF. La literatura reciente sugiere que otros factores prenatalesimportantes incluyen el uso materno o paterno de drogas, el tabaco en lasmadres y la exposición prenatal a toxinas ambientales como el plomo. Además,un área reciente de gran trascendencia es el número de niños infectados por HIVen Estados Unidos, muchos de los cuales han sido infectados prenatalmente oen el momento del nacimiento. De nuevo, los médicos en esta área estánobligados a obtener una historia precisa en relación a estas variables y sabercuando deben recurrir a algunas evaluaciones médicas.VARIABLES PERINATALESHay un número de factores que ocurren o empiezan aparentemente en elnacimiento que pueden producir problemas de salud mental durante los añospreescolares. Los traumatismos físicos pueden producir parálisis cerebral ycomo consecuencia déficits motores y cognitivos. El parto prematuro y el bajopeso al nacer, aunque a veces son el resultado de factores que ocurren duranteel periodo prenatal, se hacen evidentes en el momento del nacimiento. Los niñoscon bajo peso al nacimiento tienen más posibilidades de tener retrasos dedesarrollo y mas riesgo de algunas alteraciones como el déficit de atención.Asimismo, los prematuros representan un porcentaje desproporcionado entrelas víctimas malos tratos físicos, posiblemente debido a la separación y a ladisminución del vinculo parental como resultado del emplazamiento del niño enuna unidad de cuidados intensivos o intermedios neonatales o también, por laalta incidencia de prematuros en madres adolescentes.Los recientes avances en competencias de monitorización fetal han mejoradomucho las posibilidades de intervención en casos de distress fetal.Intervenciones como la cesárea pueden utilizarse ahora de una forma másprecisa para prevenir daños fetales en complicaciones perinatales como lascirculares de cordón o presentaciones anormales. Uno de los procedimientosde valoración perinatal más ampliamente utilizados es la escala de Apgar(Apgar, 1953), que se utiliza en la mayoría de salas de partos para valorar lasalud y desarrollo infantil en el momento del nacimiento. Esta escala de 10puntos valora la capacidad del niño en cuanto a su ritmo cardiaco, respiración,tono muscular, color de piel y reflejo de irritabilidad en el primer minuto y 5minutos después de nacer y asigna una puntuación de 0 a 2 en cada parámetro.Los recien nacidos con una puntuación total inferior a 4 en la escala de Apgarson reconocidos como de riesgo y suelen ingresar en unidades de cuidadosintensivos con oxígeno y otros soportes respiratorios. Los niños con unapuntuación entre 4 y 7 en el primer minuto suelen ser puestos en observaciónpor la posibilidad de problemas médicos.ALTERACIONES EN EL DESARROLLO NEUROLÓGICOEn el pasado, los psiquiatras no conocían demasiado sobre el desarrolloneurológico de los niños pequeños y, por lo tanto eran incapaces de considerareste factor en sus valoraciones. Afortunadamente, el crecimiento en los camposla neurología y neuropsicología pediatrica ha disparado un creciente interés enlas funciones neurológicas y neuropsicológicas en los preescolares y susignificado en los problemas de salud mental. El desarrollo de formularios devaloración como la escala de valoración del comportamiento neonatal deBrazelton (1973) ha aumentado enormemente la capacidad de los médicos para 2
    • valorar niños pequeños, asimismo avances en la ciencia médica como laresonancia magnética nuclear (RMN) y las exploraciones tomográficas conemisión de positrones (SPET) nos han capacitado para relacionar los déficitfuncionales neurológicos con disfunciones anatómicas y fisiológicas. Unnúmero creciente de psicólogos y psiquiatras reciben ahora formación regladasobre el desarrollo neurológico y están alerta de algunos hechos clínicamenterelevantes como que los defectos en el cortex cerebral raramente afectan alcomportamiento en los primeros 6-9 meses de vida de el lactante, o que la faltade mielinización en los nervios que conducen al esfínter durante un año o mástras el nacimiento indica que el control de esfínteres es incluso fisiológicamenteimposible antes de esa edad. Las intervenciones en enfermedades neurológicashan sido crecientemente estudiadas en los últimos años también y es importantepara los psiquiatras familiarizarse con esta literatura. Por ejemplo, el uso a largoplazo de medicación anticonvulsivante durante los años preescolares tienesignificantes secuelas tanto neurológicas como de comportamiento, y esimportante para un médico estar familiarizado con ellas, tanto para valorar a unniño sometido a esa medicación como para ayudar a padres y a médicos avalorar los riesgos y beneficios de dicho tratamiento.El desarrollo del sistema nervioso humano es un proceso que se inicia en elperiodo fetal y continua durante la mayor parte de la primera infancia. Aunque esun proceso dirigido genéticamente, es vulnerable a factores ambientales durantesu curso. Durante las 4 primeras semanas de gestación, las células nerviosas sediferencian y migran para formar el tubo neural que posteriormente se desarrollahasta formar el cordón espinal. El cerebro se desarrolla a partir de la porciónanterior del cordón espinal entre la tercera y décima semana de gestaciónmientras que el desarrollo básico de la corteza cerebral se desarrolla entre la 7ªsemana y el séptimo mes. La mielinización, o el desarrollo de una capa grasaalrededor de los axones neuronales que amplia la eficiencia de la transmisión,empieza en el cordón espinal durante el tercer mes de gestación y alcanza alcerebro durante el sexto mes de gestación. En el momento del nacimiento, soloalgunas áreas cerebrales están completamente mielinizadas. Estas sonmayoritariamente las áreas del tronco cerebral relacionadas con conductasinstintivas como la succión. Las neuronas sensoriales generalmente semielinizan antes que las neuronas motoras, lo que explica la superioridad de lashabilidades sensitivas respecto a las motoras en los recién nacidos (Brierley,1976). La mielinización de las fibras que conectan el cortex cerebral con elcerebelo no suele completarse hasta alrededor de los 4 años y la completamielinización del sistema nervioso a menudo no sucede antes de los 15 años(Kolb & Whishaw, 1991). Las deficiencias nutricionales post-natales se hanasociado a desordenes en la mielinización cerebral (NINCDS, 1979).Tambiénparece haber un considerable desarrollo de las conexiones dendríticas entreneuronas en el periodo post-natal. Cuando un niño cumple 2 años, su cerebro haalcanzado alrededor del 75% de su peso adulto y cuando cumple 5 el cerebro haalcanzado cerca del 90% de su peso adulto (Yeterian & Pandya, 1988).Las alteraciones en el desarrollo neurológico durante el periodo prenatal puedenincluir el defecto del tubo neural a cerrarse correctamente lo que resulta en unaenfermedad llamada espina bífida, en la que el cordón espinal no se desarrollaadecuadamente hacia las extremidades inferiores, con la consecuencia deparálisis en las piernas y hidrocefalia. Esta enfermedad puede comportaralteraciones motores y cognitivas significativas. Algunos defectos en eldesarrollo neural pueden ser producidas por factores ambientales ( como larubeola, exposición a radiaciones, hipoxia) asi como factores genéticos.Los problemas neurológicos que acontecen en el momento del nacimientosuelen ser el resultado de traumtismos mecánicos, hipoxia, hipoglicemia o 3
    • hemorragia subaracnoidea. Las alteraciones neurológicas que sen ve mas a menudo en neonatos son las convulsiones. Los niños prematuros tienen convulsiones con una frecuencia 15 veces mayor que los niños a término y el 70-90% de los prematuros que tienen convulsiones mueren (holden, Mellits, & Freeman, 1982). Eriksson y Zetterstom (1979) encontraron que el 13% de los recién nacidos a término que tuvieron convulsiones fallecieron, con el 30% de los supervivientes con retraso psicomotor severo y sólo el 15% con un desarrollo normal al año de vida. Los niños con convulsiones no febriles generalmente presentan algún deficit cognitivo o de comportamiento en edades más avanzadas. Por ejemplo, Bolter (1984) obtuvo una media de cociente intelectual de 92 en dichos niños , con sólo un 13% con coeficientes por encima de 110. Un pronóstico más positivo está ligado a las convulsiones febriles que se definen como aquellas convulsiones que ocurren entre los 3 meses y 5 años, asociadas a fiebre y sin evidencia de infección o enfermedad intracraneal (Millipap, 1968). La incidencia de estas convulsiones en la población preescolar es aproximadamente de 29/1000. Solo el 30% de los niños que tienen una convulsión febril repetiran el episodio. La tasa de recurrencia es mayor en aquellos cuya primera convulsión febril apareció antes de los 18 meses que en aquellos que tuvieron su primera convulsión febril despues de los 18 meses. Nelson and Ellenberg (1978) encontraron que no había deficits en el cociente intelectual de niños de 7 años que habían tenido convulsiones febriles, aunque Schiotz-Christensen y Bruhn (1973) reportaron un incremento de problemas de comportamiento y un deficit de 7 puntos en el cociente intelectual de niños que habían sufrido convulsiones febriles comparados con sus gemelos que no las habían tenido. DESARROLLO NEUROLOGICO Capacidad visual La capacidad de seguimiento visual está presente incluso en los recién nacidos, aunque la rapidez del seguimiento y la habilidad de seguir un estimulo en la periferia del campo visual no son equivalentes a la realización en un adulto. La agudeza visual es pobre en todas las distancias hasta aproximadamente el mes de vida en la que la agudeza es prácticamente igual a la del adulto cuando el estimulo está situado a 8-10 pulgadas del ojo. La visión a larga distancia continua siendo pobre durante el periodo preescolar. Un lactante puede generalmente ver hasta 20 pies mientras que un adulto puede ver a 200 pies y un niño de 2-3 años ve a 20 pies lo que un adulto ve a 30-40 pies (Acredolo & Hake, 1982). Fantz (1961) determinó que hacia las 8 semanas de vida los lactantes eran capaces de distinguir entre patrones visuales los patrones complejos preferidos (particularmente caras) de los sencillos. Lactantes de hasta 2 meses pueden distinguir la profundidad, y Cohen (1977) determinó que lactantes de hasta 7 meses tenían “constancia de forma” es decir, la habilidad de percibir un objeto como igual aunque cambiemos su orientación hacia el sujeto y por consiguiente su imagen en la retina. Las investigaciones de visión comática en lactantes (Bornstein, Kessen, & Weiskopf, 1976) han mostrado que niños de hasta 4 meses son capaces de distinguir esencialmente los mismos colores que los adultos perciben como matices diferentes. Capacidad auditiva Aunque el oído está intacto al nacimiento, los neonatos no son capaces dedetectar sonidos a bajo volumen ni de diferenciar entre sonidos como lo hacen 4
    • los adultos (Schulman-Galambos & Galambos, 1979). No obstante, parte de estedéficit puede ser debido a los fluidos que a menudo se encuentran en las orejasde los recién nacidos. Los lactantes pequeños han demostrado su habilidad paradiscriminar sonidos de distintos tonos y parece que tienen preferencia por lossonidos en tonos bajos (Eisenberg, 1976). También se ha demostrado una mayorrespuesta a las voces humanas frente a sonidos no vocales (como un timbre) delmismo tono (Freedman, 1971). Los lactantes también son capaces de localizaraproximadamente la fuente de sonidos poco tiempo después de nacer(Butterworth & Castillo). La capacidad auditiva mejora progresivamente hasta los12-13 años en que se estabiliza hasta la madurez (Pick & Pick, 1970). Capacidad táctilLa percepción del dolor parece estar poco desarrollada en el momento delnacimiento pero se incrementa enormemente en los primeros días de vida (Anders & Chalemian, 1974). El sentido del tacto parece estar intacto poco tiempodespués del nacimiento, pero al igual que en los otros sentidos sufre una mejoríagradual durante los años preescolares. (Gliner, 1967). Capacidad olfativa y gustativaEl sentido del olfato parece estar altamente desarrollado en los neonatos de 1semana de vida (Rieser, Yonas, & Wilkner, 1976). Por ejemplo, los lactantes de 1mes han demostrado su preferencia por el olor del pecho de su propia madre(MacFarlane, 1977). La literatura sugiere que el olfato está completamentedesarrollado a los 6 años, continua mejorando hasta la mediana edad y luegodisminuyeLa capacidad de distinguir gustos está presente de forma grosera desde elnacimiento y los neonatos parecen tener preferencias innatas hacia determinadossabores. Por ejemplo, prefieren sustancias más dulces aunque sean menosnutritivas que otras (Bower, 1977). Algunas evidencias (Pick & Pick, 1970)sugieren que el sentido del gusto del niño continua mejorando durante la infancia. DESARROLLO MOTOR Los neonatos nacen con una docena de reflejos innatos, muchos de los cuales tienen un gran valor de supervivencia y están controlados por áreas subcorticales del cerebro. La presencia de comportamientos reflejos en el neonato se utiliza a menudo como indicación de integridad en el desarrollo neurológico. Gradualmente, empezando a los 2 meses y hasta el año de edad, el cortex asume cada vez más control en el comportamiento motor con el resultado de la disminución o desaparición de los reflejos y la aparición del comportamiento motor voluntario (Capute, Accardo, Vining, Rubenstein, & Harryman, 1978). Incluso antes de que disminuyan los comportamientos reflejos, los neonatos pueden emprender algunos movimiento voluntarios. La emergencia de dichos movimientos en los lactantes sigue un curso bastante predecible y puede usarse como guía aproximada de los progresos en el desarrollo, aunque es importante, tanto para padres como para médicos, darse cuenta de que hay una considerable variabilidad individual en este proceso.. A la edad de 1 mes, la mayoria de niños pueden levantar la cabeza en posición de prono, A los 2-3 meses, el 50% de niños pueden voltear sobre ellos mismos, y hacia los 5-6 meses, el 50% de niños puede sentarse sin apoyo. A la edadde 7 meses la mayoría de niños pueden empezar a rastrear o gatear, aunque no es infrecuente que muchos niños no se desplacen hasta que no empiezan a andar alrededor del año. La deambulación está a menudo precedida, hacia los 9-10 meses, por un 5
    • periodo en el que andan apoyándose en los muebles, adultos o otrasestructuras. Algunos meses después, los niños desarrollan el equilibrio ycoordinación suficientes para poder caminar hacia atrás. La capacidad paraapoyarse en un solo pie y para saltar con los dos pies no suele verse en niñosmenores de 2 años. Hacia la edad de 5 años, la mayoría de niños pueden saltar auna distancia considerable sobre el suelo y hacia arriba. El desarrollo en cuantoa subir escaleras también sigue un curso bastante predecible. Al principio losniños suben escaleras moviendo un pié hacia el peldaño superior y luegomoviendo el otro pié hasta el mismo nivel. Hasta los 3-4 años los niños no soncapaces de subir escaleras con los 2 pies alternando los pasos como lo hacenlos adultos. La capacidad de deambulación continua mejorando durante elperiodo preescolar y en la mayoría de casos alcanza los niveles del adulto sobrela edad de 6 años. El desarrollo motor en el uso de las manos también sucede en un procesoordenado. Incluso los neonatos pueden alcanzar objetos situados en su campovisual, pero sus acciones son poco coordinadas y parecen tener una naturalezarefleja. Hacia los 4-5 meses, los niños empiezan a alcanzar y a tocar objetos desu campo visual de un modo determinado. A está edad, hay muy pocamanipulación digital independiente; los objetos que se agarran son lanzado osostenidos con toda la mano. Desde los 6 a los 12 meses, los niños desarrollanun control digital más preciso y sofisticado, que culmina en el desarrollo de laefectividad del movimiento de pinza (oposición del pulgar y el dedo índice)alrededor del año de vida. Hacia los 4-5 años los niños desarrollan una granhabilidad en estas actividades, usando mas sus manos y dedos que sus troncos.La coordinación de manos y dedos continua mejorando a lo largo de toda laprimera infancia.Las literatura de investigación sugiere que el desarrollo motor es producto tantode la maduración física como de la experiencia. Un estudio clásico de Gesell yThompson (1929) demostró que aunque a los niños se les podía enseñar algunahabilidad motora básica (subir escaleras) a una edad mas temprana que a sushermanos a los que no se aleccionaba, la superioridad en estas habilidadesdesaparecía rápidamente cuando a los hermanos no aleccionados se les daba laoportunidad de practicar la misma tarea. Estudios transculturales (Kagan, 1984)han demostrado que las expectativas culturales y la oportunidad para practicartienen gran influencia en la edad en la que los niños alcanzan alguna étapamotora como la deambulación. De nuevo, no obstante, estas diferencias parecenser muy pequeñas y tienen poca repercusión en la habilidad motora en edadesmás tardías.DESARROLLO COGNITIVOIncluso al nacer, los niños parecen tener una capacidad considerable paraaprender y recordar.Siqueland y Lipsitt (1966) demostraron que niños de tan solo 2 días de vidapodían aprender la respuesta de girar la cabeza hacia un estímulo auditivocuando se reforzaba con dextrosa, y lactantes de 6 meses eran capaces derecordar estímulos visuales por un periodo de 2 semanas (Fagan, 1973). A pesarde esta evidencia de habilidades tempranas impresionantes, los preescolarestienen limitaciones significativas en sus procesos cognitivos. Sus memoria noes tan buena al principio como será posteriormente. A la edad de 3 años, el niñopuede almacenar solo 3 items en la memoria a corto termino, en oposición a los6 items que puede almacenar un niño de 10 años y a los 8 que puede almacenarun adulto (Case, Kurland, & Goldberg, 1982). Los retrasos en el tiempo pareceninterferir mas con la habilidad de resolver problemas de los más pequeños que 6
    • en los mas mayores. Un estudio (Kagan, 1979) demostró que los niños de 7meses podían resolver el problema de encontrar un juguete si se esperaba 3segundos antes de permitirle buscarlo, pero que no eran capaces de resolverlosi se retrasaba hasta 7 segundos el inicio de la búsqueda. Los niños de 10meses pueden resolver el problema incluso a los 7 segundos.Piaget (1963) describió el desarrollo cognitivo durante los 2 primeros años devida como el resultado de la interacción entre las percepciones sensoriales y lasrespuestas motoras. El veía el desarrollo durante la “etapa sensoriomotora”como un proceso de 6 fases discretas. Piaget creía que, durante el primer mesde vida, los neonatos interfieren con su entorno primariamente a través de lospatrones de respuesta refleja y que inicialmente el desarrollo cognitivo consisteen la modificación de dichos reflejos en respuesta a la maduración biológica y alas demandas ambientales.Piaget describió la segunda fase del desarrollo cognitivo, entre los 1-4 meses,enfocada principalmente a lo que él llamó “reacciones circulares primarias”.Estas son respuestas motoras basadas en reflejos que son repetidasactivamente gracias a los estímulos y al placer que les comportan. Estasrespuestas motoras han sido modificadas y elaboradas, y puede verse unacoordinación entre diferentes actos motores. Durante este periodo de tiempo,las respuestas motoras parecen ser menos reflejas y mas intencionadas, aunqueel principal interés del niño sigue estando en su propio cuerpo más que en suentorno.La tercera fase del desarrollo cognitivo según Piaget, está marcada por eldesarrollo de las “reacciones circulares secundarias” desde los 4 a los 8 mesesde vida. Estos patrones de comportamiento son parecidos a los de lasreacciones circulares primarias exhibidas durante la anterior fase del desarrolloexcepto que el principal centro de estimulación y placer es el efecto en elentorno mas que en el propio cuerpo del niño. El enfoque en el entorno exteriormarca el inicio del desarrollo del concepto de “permanencia de objeto”, o elreconocimiento de que los objetos y las personas tienen una existencia continuaseparada de la del niño. Piaget también notó el desarrollo durante esta fase delos inicios de un sentido de “anticipación” en los niños para acontecimientosregulados o claramente señalados de su entorno. El sentido de anticipación esel fundamento del desarrollo de la apreciación de causa-efecto en un periodoposterior.Piaget caracterizó la cuarta fase (8-12 meses) como la combinación ycoordinación de las reacciones circulares secundarias en patrones decomportamiento mas complejos y eficientes, que continúan siendo elaborados ymodificados por las demandas ambientales. La naturaleza intencionada delcomportamiento se incrementa y mejora la anticipación y entendimiento de lacausalidad. Piaget describe el comportamiento durante esta fase comoestereotípico y poco flexible. Un ejemplo de los errores cognitivos que loslactantes cometen durante esta fase del desarrollo es el “error no A no B”, en elque los lactantes perseveran en un comportamiento previamente reforzado(buscar un juguete en la mano izquierda de un adulto) incluso cuando lascondiciones de reforzamiento han cambiado claramente (el juguete ha sidovisiblemente transferido a la mano derecha del adulto).Piaget describió a la quinta fase, que ocurre durante los 12 y 18 meses, comoenfocada a lo que el llamó “reacciones circulares terciarias”. Soncombinaciones y variaciones intencionadas de respuestas de comportamientomás simples que se activan en forma de ensayo-error en respuesta aacontecimientos ambientales. Aunque la capacidad de abstracción y de resolverproblemas del niño es aún limitada durante esta fase, el conocimiento no es tanestereotipado y rígido como anteriormente y el entendimiento de la permanencia 7
    • del objeto está más desarrollada. Por ejemplo, un niño de esta edad ya nocomete el “error no A no B” que cometía en la fase anterior si el juguete setransfiere visiblemente a la otra mano. Pero, si el juguete se transfiere de formano visible para él, continuará escogiendo la mano equivocada.Desde los 18 a los 24 meses, según Piaget, los niños en la sexta fase deldesarrollo cognitivo empiezan a activar el pensamiento simbólico. Esto implicaque el niño puede “probar” mentalmente soluciones a su problema antes deemprender su resolución mediante el sistema ensayo-error y que soluciones queno había intentado nunca pueden realizarse satisfactoriamente en un primerintento. Debido a la habilidad recientemente hallada de activar el pensamientosimbólico, los niños son capaces ahora de una permanencia de objeto “real”, enla cual pueden inferir la localización de un objeto no visible, incluso si no hanobservado que era transferido de lugar. Otra característica de esta fase dedesarrollo cognitivo es la capacidad de “imitación diferida”, en la cual el niñocopia comportamientos ajenos que ha visto anteriormente.Piaget considera al niño en lo que el llama “estadio preoperacional” deldesarrollo cognitivo desde la edad de 2 años y durante todo el periodopreescolar. Cree que, durante este estadio, los niños son cada vez mas expertosen pensamiento simbólico y representativo y desarrolla un mayor entendimientosobre las relaciones y las variaciones de su entorno. No obstante, Piagetreconoce que los niños por debajo de 7 años son muy “egocéntricos” eincapaces de apreciar la perspectiva de los otros. Otras dos característicascognitivas del periodo preescolar, según Piaget son el “animismo” y el“artificialismo”. El animismo es la atribución de características humanas oanimales a los objetos inanimados. Los niños de está edad pueden regañar asus juguetes cuando se rompen, o pueden decirles a las nubes que paren dellover. El artificialismo es la concepción de que el mundo entero ha sido creadopor humanos (o por una deidad humana) y ordenado para el uso humano.Frecuentemente, los niños de esta edad pueden hacer preguntas como “Porquéestá haciendo tanto frío hoy?” reflejando la creencia de que los humanos estánencargados de todos los fenómenos naturales. Otro concepto erróneorelacionado a este grupo de edad es lo que denomina “justicia inmanente”. Estaes la creencia de que hay un sistema innato de justicia en el mundo y que lasbuenos o malos resultados son asignados de un modo racional. Así, cuando leocurre una desgracia a alguien, esto es el resultado de algo mal echo por partede esta persona, y del mismo modo, los acontecimientos positivos ocurrencomo premios a alguna acción loable.Un aspecto del conocimiento preescolar que ha sido ampliamente estudiado esla capacidad de clasificación. Los preescolares pueden en general clasificarobjetos adecuadamente siguiendo una dimensión. Experimentan dificultad noobstante, si se les pide que clasifiquen objetos que varían en más de unadimensión y se trata de tareas de clasificación más complicadas. Un ejemplo detarea de clasificación complicada en la que los preescolares presentandificultades es en la inclusión en conjuntos (Piaget & Inhelder, 1969). Aunquelos preescolares pueden ser capaces de separar botones blancos y negros,tienen dificultades para responder a la pregunta “Hay más botones negros obotones”.En una observación temprana (Inhelder & Piaget, 1958), Piaget anotó que losniños preoperacionales no entendían el concepto de reversibilidad y deconservación. Los preescolares no pueden seguir hacia atrás una serie deprocedimientos (tanto mental como realmente) y ver que dos condicionesaparentemente distintas son en realidad equivalentes. El ejemplo clásico dePiaget consiste en verter liquido desde un recipiente alto y delgado a unrecipiente mas ancho y preguntar al niño si la cantidad de líquido era la misma. 8
    • Piaget observó que la mayoría de niños de menos de 6 años respondíanincorrectamente que las cantidades eran diferentes. En contraste, preguntasconcernientes a fenómenos no reversibles (Es una vela la misma vela despuésde arder hasta un cabo?) podían ser respondidas correctamente sobre los 5años (Flavell, Green, & Flavell, 1986). Los preescolares tienden a tenerconceptos cambiantes e imperfectos sobre la cantidad. Niños de 3 y 4 años a losque se pidió que clasificaran los números del uno al nueve en las categoríaspequeño, mediano o grande respondieron de formas muy diferentes. Los niñosde 3 años tendían a clasificar al uno como pequeño y a todos los demás comograndes. Los niños de 4 años clasificaban los números del 1 al 4 comopequeños y los otros números en variadas combinaciones como medianos ograndes (Murray & Mayer, 1988). De forma similar, el concepto de tiempo sedesarrolla durante el periodo preescolar, siendo los niños de 3 años muy pocohábiles en diferenciar poco más que “ahora” y “después” y los niños de 6 añossiendo capaces de diferenciar conceptos como “esta tarde”, “mañana” y “lasemana que viene”.DESARROLLO DEL LENGUAJELos precursores del lenguaje en lactantes aparecen bastante pronto tras elnacimiento. A edades tan tempranas como el mes de vida , los lactantes soncapaces de diferenciar entre fonemas (Eimas & Miller, 1980). Sanger (1955)encontró que los lactantes responden al sonido de la voz humana antes de los 2meses, y hacia los 2-4 meses empiezan a parar sus propias vocalizaciones paraescuchar el discurso humano.Las vocalizaciones de los lactantes en los primeros meses de vida consistenmayormente en gruñidos y llantos. Hacia el tercer mes se empiezan a producirlos arrullos que constituyen un sonido mas articulado. Esto es seguido, entrelos cuatro y ocho meses, por patrones más complejos de balbuceo, que hamenudo parece imitar el discurso adulto en su entonación y ritmo. El balbuceosuele persistir hasta el segundo año de vida y es frecuente que continúe aunquehaya emergido un discurso real. La investigación ha demostrado la importanciade la estimulación del lenguaje adulto en esta fase sobre las posteriorescapacidades de lenguaje.Las primeras palabras del niño suelen aparecer alrededor del primercumpleaños, no obstante, hay una considerable variabilidad en este patrón, y lospadres pueden tener dificultades para diferenciar las verdaderas primeraspalabras del balbuceo. Normalmente los niños pueden entender el significadode algunas palabras antes de que empiecen a hablar ellos mismos. La mayoríade primeras palabras de los niños son nombres concretos que describencomida, juguetes, animales y personas que están presentes en el momento enque las pronuncian. Las palabras pueden ser emitidas inicialmente sindemasiado conocimiento sobre su significado. Desde el punto en que iniciansus primeras palabras los niños empiezan a añadir rápidamente vocabulario.Sobre los 18 meses de edad, los niños usan una media entre 3 y 50 palabras conconsiderable precisión y empiezan a usar combinaciones de dos y hasta trespalabras (DeVilliers & DeVilliers, 1978). Estas combinaciones, a menudo, no sonverdaderas frases cuando las usan inicialmente, pero a menudo, sobre los dosaños se convierten en “frases telegráficas” con una estructura mas completa,aunque les falten preposiciones, conjunciones y tiempos verbales. Desde losdos años de edad, los niños muestran su capacidad para formar pluralesañadiendo la “s”, incluso en palabras sin sentido que no han oído anteriormente(Berko, 1958). Hacia los 3 años de edad los niños son capaces de mantenerconversaciones complejas sobre gran variedad de tópicos. El discurso a estaedad se caracteriza por errores debido a la sobregeneralización de las reglas 9
    • gramaticales. Por ejemplo, los niños intentan usar terminaciones de tiemposverbales regulares aunque sean verbos irregulares (“mama ha volvido a casa”).Hacia los 4 años la calidad telegráfica del discurso del niño desaparece casi ensu totalidad y empieza a hacer un uso mayor de conjunciones y preposiciones.DESARROLLO SOCIAL Y EMOCIONALLos lactantes parecen tener tendencias de socialización innatas. Poco tiempodespués del nacimiento, ya muestran su predilección ante voces y carashumanas frente a otros estímulos auditivos y visuales no humanos (Brazelton,1976) y son capaces de distinguir la cara de su madre de otras caras extrañas(Field, Cohen, Garcia, & Greenberg, 1984) y mantener contacto ocular con susmadres (Tronick, 1989). Aunque los niños presentan una sonrisa refleja duranteel primer mes de vida, hasta el segundo o tercer mes no aparece la verdadera“sonrisa social” que ocurre generalmente como una recompensa hacia elcuidador o en respuesta a un estímulo ambiental placentero (Lewis & Coates,1980). Hacia el cuarto a sexto mes de vida, la aparición de esta sonrisa social sehace más selectiva y empieza a aparecer la ansiedad y retirada ante los extraños(Smith, Eaton, & Hindmarch, 1982). Hasta esta edad los lactantes son pocodiscriminativos respecto a la persona con la que están. Después de los 6 mesesmuestran una creciente preferencia por algunas personas especialmente suscuidadores principales. A esta edad la mayoría de lactantes son capaces dejugar interactivamente, con elementos evidentes de imitación social yseguimiento de turnos.Ainsworth (1979) investigó el vínculo en los niños pequeños (aquellossuficientemente mayores para gatear o andar) y encontró que los lactantesvariaban mucho en cuanto a la intensidad en que se vinculaban a las figurasparentales. Clasificó a los niños como “ firmemente vinculados”, “ansiosos-resistentes” o “ansiosos-evasivos”. Los niños vinculados firmemente (el 70% detodos los estudiados) se dirigen a sus madres para que los conforten si lonecesitan, pero también se alejan de ellas y exploran el entorno si pueden.Exhibieron poca ansiedad cuando sus madres estuvieron fuera durante periodoscortos pero demostraron una feliz excitación cuando ellas regresaron. Los niños“ansiosos-resistentes” (el 10% de los estudiados) no se alejaban de sus madrespara explorar el entorno y se disgustaban cuando sus madres les dejabanaunque fuera durante un periodo muy breve. Estos niños a menudo no parecíancomplacidos cuando sus madres regresaban y a veces incluso las empujaban.Los niños “ansiosos-evasivos” (el 20% de los estudiados) parecían tener muypoco vínculo con sus madres y no mostraban temor cuando les dejaban solos.También se mostraban poco emocionados cuando sus madres regresaban, amenudo ignorándolas completamente. La investigación ha demostrado queestos patrones de vinculación son bastante estables. Onderville y Main (1981)encontraron que los niños firmemente vinculados cumplían mejor las reglaspaternas a los 2 años y estaban más dispuestos a aceptar la ayuda de suspadres cuando tenían problemas. Los niños firmemente vinculados se haencontrado que suelen llamar la atención de forma positiva en preescolar a laedad de 4 años (Sroufe, Fox, & Pancake, 1983). En contraste, el vinculo insegurose ha encontrado asociado con problemas de comportamiento en preescolar(Sroufe y col.,1983).Bowlby (1969) describió el vínculo social temprano en una serie de discretasfase que parece que coinciden bastante bien con las observaciones empíricas.La primera fase de Bowlby que tituló como de “sociabilidad indiscriminada”dura desde el nacimiento hasta los primeros 2 meses. Durante esta fase loscomportamientos sociales que muestra el niño son realizadosindiscriminadamente y con poco sentido de reciprocidad. 10
    • La segunda fase del desarrollo social que Bowlby llamó de “fabricación delvínculo” perdura entre los dos y los siete meses de vida. Durante esta fase, ellactante empieza a demostrar preferencias sociales hacia algunos individuos,normalmente sus principales cuidadores. Las separaciones temporales de susadultos preferidos son normalmente toleradas bastante bien ya que la ansiedada la atracción de los extraños todavía no está bien desarrollada.La tercera fase, que Bowlby llamó de “vínculo específico y bien definido” seproduce desde los siete meses hasta los dos años. Durante esta fase, el vínculoa personas específicas se muestra fuertemente desarrollado. La consecuenciaes la aparición de tanto la ansiedad de separación como la ansiedad ante losextraños.Bowlby llamó a la cuarta fase que se inicia sobre los 2 años como de“asociación de objetivos-coordinación”. Durante esta fase, los niños son cadavez mas capaces de vínculo adecuados y flexibles y de jugar de formacooperativa. Son más capaces de apreciar las necesidades y perspectivas de losdemás y empiezan a tolerar las ausencias de sus cuidadores.Waters y Sroufe (1983) describieron el desarrollo de la competencia social en lospreescolares como una progresión en seis fases. Durante los 3 primeros mesesde vida prima todo lo relacionado con la regulación fisiológica y el papel delcuidador es conocer las necesidades básicas del niño. Desde el tercero hasta elsexto mes los asuntos relacionados con el manejo con poca tirantez adquierenimportancia y el cuidador ayuda a en este proceso emprendiendo interaccionessensitivas y cooperativas con el lactante. La interacción durante estas dos fasesde una manera óptima alcanza algo similar a lo que Erikson (1963) denominó“confianza básica”. Desde los seis meses hasta el año de edad, los lactantes secentran en obtener relaciones de acoplamiento gratificantes, siendo ladisponibilidad de respuesta del cuidador crucial en este proceso. Desde losdoce a los dieciocho meses, la exploración y el dominio de actividades es degran importancia en el desarrollo de la competencia social. Durante este periodoes importante que los cuidadores aporten una “ base de operaciones” segura yfiable desde la cual puedan emprenderse dichas exploraciones. Durante elperiodo de los dieciocho a los treinta meses, Waters y Sroufe (1983) vieron quela tarea principal del desarrollo social era la formación del individuo y que loscuidadores debían aportar un apoyo e interacción firmes.Finalmente, la sexta fase desde los 2´5 a los 4´5 años concierne al aprendizajedel control de los impulsos socialmente inaceptables, la identificación con losroles de género y el desarrollo de las habilidades de relación con loscompañeros. Los cuidadores son importantes en este periodo en cuanto puedenproveer de modelos y valores en el area de los valores y roles sociales, y encuanto al control firme pero flexible, que ejercen sobre el comportamiento delniño.Sigmund Freud (1965) también discutió sobre el desarrollo de la personalidad yde las emociones durante los años preescolares, enfocado a las fuentes deplacer y gratificación. El veía los dos primeros años de vida como un periododurante el cual la gratificación se deriva mayormente de actividades orales comochupar, comer y en la etapa más tardía de esta fase, morder.En los niños de 2 a 4 años, Freud veía el foco de gratificación paralelo al procesode eliminación, siendo el placer el resultado tanto de la emisión como de laretención de las heces. Esta etapa marca para Freud la primera aplicación de losstandards adultos de comportamiento social (ir al baño) a los niños, y cree queel manejo en la enseñanza del control de esfínteres que los padres ejercen, escrítico para el desarrollo de la personalidad del niño.Freud creía que entre los 4 y los 6 años, el elemento crítico en el desarrolloemocional del niño es el reconocimiento de sus genitales y de la gratificación 11
    • que obtiene manipulándolos. Freud veía este periodo como aquel en el queemerge la identificación con los roles de sexo y primariamente con el padre delmismo sexo.Otra concepción teórica que se centra en el desarrollo social y emocionaldurante los años preescolares es la teoría psicosocial de Erik Erikson (1963).Erikson creía que durante el primer año de vida se desarrollaba tanto laconfianza como la desconfianza básica en la benignidad del mundo. Laconfianza surge del cumplimiento de los cuidadores en conocer las necesidadesfundamentales del niño (comida, calor, afecto) y en no permitir que sientandemasiado dolor o incomodidad. La desconfianza surge de la negligencia oretraso en conocer estas necesidades básicas, o de la insensibilidad a lasdemandas del niño. El abuso de disciplinas punitivas también puede hacerdesarrollar la desconfianza básica. Erikson veía el primer año de vida, como unperíodo crítico para el desarrollo de la confianza básica y creía que si un niño norecibía una crianza apropiada a esta edad, le sería muy difícil desarrollarposteriormente cualquier acoplamiento abierto y confiado, fuera cual fuera suexperiencia pasado el primer año de vida.El segundo estadio de desarrollo psicosocial de Erikson , de 1 a 3 años, serefiere al conflicto entre autonomía y vergüenza o duda. Durante este estadio, elniño se hace consciente de su autonomía de las figuras parentales, pero tambiénes consciente de sus limitaciones y dependencia de sus padres. A veces, eldeseo de autonomía del niño crea conflictos con los modelos paternos decomportamiento, y el resultado de una interacción negativa y/o un castigo puedecrear dudas sobre uno mismo y una sensación de vergüenza.El tercer estadio de desarrollo psicosocial de Erkson se centra en el conflictoentre iniciativa y culpa y ocurre entre los 3 y los 6 años. Los niños de esta edadse vuelven más activos en cuanto a planear y emprender sus propiasactividades independientemente de las directrices paternas. Los padres puedenapoyar sus iniciativas o pueden socavar el recién creado sentido de laindependencia del niño y crear culpabilidad sobre su actividad autónoma.Erikson veía el proceso de desarrollo psicosocial como un proceso acumulativo,en el que la resolución del conflicto básico en cada estadio conduce al siguientenivel de desarrollo psicosocial.VARIABLES FAMILIARES Y DE LOS CUIDADORESLas interacciones con los cuidadores y los hermanos juegan un papel crítico enla formación de los patrones de comportamiento y personalidad de lospreescolares. Entre los elementos más importantes de estas interacciones seencuentra el grado de supervisión y d instrucción que recibe el niño, la calidadde las interacciones emocionales y el tipo de disciplina empleada. Lasinvestigaciones efectuadas por Harvard Preschool Project (White y col., 1973)establecieron que algunos niños podían ser calificados como social ycognitivamente “competentes” a los 3 años de edad, y que los madres de estosniños tenían ciertas características que contrastaban con las de las madres deniños “incompetentes”. Las madres de preescolares competentes parecíandisfrutar con sus hijos y hablaban frecuentemente con ellos a un nivel que ellospudieran comprender. Permitían a sus hijos desarrollar su autonomía yemprender conductas medianamente arriesgadas, y marcaban límitesrazonables. Las madres de niños incompetentes estimulaban mucho menos asus hijos y a menudo se comportaban tanto sobreprotegiendo como ignorando asus hijos.Becker (1964) investigó las consecuencias sobre la personalidad ycomportamiento del niño de ser criados por madres que variaban en las dos 12
    • dimensiones ortogonales de aceptación-rechazo y permisividad-restricción.Encontró que los niños criados por madres permisivas-aceptadoras erangeneralmente independientes, extrovertidos, creativos, amigables y activos. Losniños criados por madres permisivas-rechazantes eran generalmente agresivos,hostiles e inconformistas y frecuentemente mostraban conductas delictivas enetapas posteriores. Los niños criados por madres restrictivas-aceptadorastendían a ser dependientes, obedientes y conformistas. Los niños criados pormadres restrictivas-rechazantes tendían a ser socialmente retraídos, inhibidos ypendencieros, y a ser hostiles hacia ellos mismos.Baumrind (1980) ha caracterizado varios tipos de disciplina parental. Describió alos padres “estrictamente autoritarios” como aquellos que refuerzan una seriede rígidas normas de conducta, enfatizando la obediencia y con disciplinapunitiva. También describió a los padres “flexiblemente autoritarios” como aaquellos que también dirigían firmemente el comportamiento de sus hijos perode una forma más racional e interactiva. Finalmente, los padres “permisivos”eran descritos como no punitivos, con participación del niño en la creación dereglas y gran tolerancia hacia el mal comportamiento del niño. La investigaciónha demostrado que el estilo parental “flexiblemente autoritario” conduce aniños independientes, con confianza en ellos mismos y sensibilidad hacia lasnecesidades de los demás (Baumrind, 1980), mientras que, el estilo“estrictamente autoritario” podía conducir a la conformidad y sumisión, o a larebeldía. El estilo “permisivo” parece conducir al egoísmo y comportamientoinmaduro en niños (Kochanska, Kuczynski, & Radke-Yarrow, 1989)La presencia o ausencia del padre en casa parece ejercer un efecto significativosobre el desarrollo del niño. Los niños criados en hogares sin padre tienenresultados inferiores en los Tests de inteligencia que los criados en hogares conlos dos padres (Biller, 1974) y la presencia y el compromiso del padre tambiénparece importante en el desarrollo de los comportamientos ligados al rol de sexo(Langlois & Downs, 1980).Las interacciones de los niños con hermanos y compañeros durante el periodopreescolar también son extremadamente importantes. Los hermanos pequeñosa menudo tratan de imitar el comportamiento de sus hermanos y hermanasmayores y pueden aprender importantes lecciones sociales y cognitivas deestos modelos (Dunn, 1983). Los niños que han sido criados con otros de lamisma edad durante la época de lactantes parece que son más demandantes,independientes y asertivos, y menos conformistas que los niños que se hancriado solos (Clarke-Stewart, 1989). Shea (1981) observó a niños de 3 y 4 añosdurante las diez primeras semanas de preescolar y observó como eran cada vezmás independientes del profesor, más juguetones y extrovertidos, y menosagresivos con los otros. Estos cambios en el comportamiento social eran mássignificativos en los niños que asistían a clases 5 días por semana que en losque asistían 2 días por semana.Las habilidades sociales durante la infancia temprana son bastante predictivasde las habilidades mas tardías. Roff (1974) encontró que los preescolares queson consistentemente rechazados por sus compañeros tienen un riesgo mayorde desequilibrios emocionales en etapas posteriores de su vida, aunque ladirección de la causalidad es incierta en estos hallazgos. No obstante, lashabilidades sociales durante los años preescolares parece que son algosusceptibles a ser corregidas. Kerby y Tolar (1970), por ejemplo, encontraronque podían incrementar los contactos de un niño de 5 años muy retraído,dándole una bolsa de golosinas que el debía distribuir a sus compañeros declase. Después de repartir las golosinas, se le felicitó y se le premió por elesfuerzo realizado. Después de algunos días , las observaciones durante el 13
    • juego libre indicaron que el niño era más extrovertido y cooperativo con losotros niños.FUNDAMENTOS DE PSICOPATOLOGIAEs evidente por todo el material citado que los años preescolares son críticos enel desarrollo de las capacidades básicas cognitivas, sociales ycomportamentales. Es durante estos años en que se ponen en evidencia losproblemas de salud mental por primera vez. Jenkins, Bax, y Hart (1980)estudiaron las preocupaciones de los padres acerca de sus hijos preescolaresen una muestra no clínica y encontraron comunicaciones significativas sobreproblemas de comportamiento. Durante la lactancia, el número depreocupaciones expresadas fue bastante bajo, siendo las principales áreas detribulación el llanto, la alimentación y los patrones de sueño. Durante el segundoaño de vida, las expresiones de preocupación de los padres son mas frecuentes,siendo todavía las pautas de alimentación y de sueño el foco primario. Desde los2 a los 3 años, el foco primario de las preocupaciones paternas es el control deesfínteres, mientras que a partir de los tres años la disciplina y elcomportamiento social se convierte en la principal preocupación. Richman,Stevenson, y Graham (1982) encontraron que aproximadamente el 13% de losniños ingleses de 3 años eran descritos por sus madres como inquietos ehiperactivos, y casi el 11 % fue descrito como difícil de controlar. El seguimientoha demostrado que los problemas de comportamiento persisten en unporcentaje significativo de niños identificados como difíciles a los 3 años. A los4 años el 63% fue identificado por las valoraciones paternas como todavíaproblemático y a los 8 años el 62% seguía teniendo problemas. Los profesorestambién reportaron que los niños de 8 años que eran difíciles de controlar a los3 años, tenían más problemas de comportamiento que los que no habían sidoproblemáticos a los 3 años. Otros estudios longitudinales han confirmado la estabilidad de losproblemas de comportamiento desde la etapa prescolar hasta etapas posterioresde la infancia. Los profesores describe que los preescolares hiperactivos sonmás agresivos e hiperactivos que otros niños a los 6 y 7 años (Campbell,Endman, &Bernfeld, 1977). La investigación posterior realizada por Campbell(1990) sugiere que 2/3 de los niños difíciles de manejar a los 6 años, siguenteniendo problemas a los 9 años. Fisher, Hand, y Russel (1984) encontraron quelas informaciones preescolares de agresión se asociaban con informacionespaternas de problemas de comportamiento de 5 a 7 años después. Lerner, Inui,Trupin, y Douglas (1985) también reportaron los problemas de comportamientoseveros durante preescolar eran predictivos de gran variedad de problemas decomportamiento durante la adolescencia. La psicopatología de los padres, lasprácticas de crianza rudas y las disputas matrimoniales, también se asociabanaun pronóstico peor en cuanto a la continuidad de los problemas decomportamiento en los preescolares difíciles de controlar (Wallander, 1988). Otras formas de psicopatología también tienen claramente sus raíces enlos años preescolares. Por ejemplo, la investigación de Solyom, Beck, Solyom, yHugel (1974) sugerían que los problemas de ansiedad en el preescolar podíancontinuar hasta épocas posteriores. Similarmente, el autismo normalmente sehace aparente en los años preescolares (Kolvin,1971), y las psicosis y trastornosde conducta pueden hacerse notar por primera vez durante este periodo (Wenar,1990). 14
    • PROGRAMAS DE PREVENCIONVarios programas se han implantado durante los años preescolares para tratarde prevenir la posterior aparición de problemas de salud mental tanto en niñosno seleccionados como en niños de riesgo. Quizás el mejor conocido de estosprogramas es el proyecto “Head Start” que inició el gobierno de U.S.A. en 1965.Este programa se discute en el capítulo 2. Jason (1977) desarrolló un programade prevención preescolar que ha demostrado sus beneficios en habilidadesacadémicas, sociales y motoras. Este programa implicaba tanto a padres como ahijos y utilizaba sesiones tanto en el domicilio del niño como en el centro desalud. A los niños se les enseñaban una serie de lecciones que enfatizaban eldesarrollo del lenguaje, mientras los padre eran involucrados en sesiones degrupo en las que se discutían cuestiones referentes a la educación de los hijos. Risley también creó un modelo de prevención prescolar que enfatizabael desarrollo del lenguaje y habilidades sociales. Las técnicas usadas en esteprograma eran efectivas en cuanto a incrementar el discurso espontáneo delniño, la respuesta a las preguntas del profesor y habilidades sociales (Risley,Reynolds, & Hart, 1970). De forma similar, Spivack, Platt, y Shure (1976) fueronefectivos en incrementar la resolución de problemas interpersonales ymodificación de habilidades a través de un programa de prevención preescolarque enfatizaba el lenguaje y las habilidades cognitivas aplicadas a situacionessociales.Es evidente según lo escrito anteriormente que muchos problemas de saludmental en niños salen a la luz durante los años preescolares si somosobservadores, y que representan el asentamiento de problemas de salud mentalposteriormente en la infancia y en la edad adulta.Problemas de salud mental significativos durante la edad preescolar sonraramente superados sin intervención. Afortunadamente hay variasevaluaciones e intervenciones técnicas que han demostrado su efectividad enlos niños preescolares. En los capítulos siguientes, se discuten variosproblemas de salud mental que se presentan en el niño preescolar, poniendoénfasis en el contexto de desarrollo en que ocurren, la valoración dedesviaciones de la normalidad significativas o no significativas, y el diseño eimplantación de programas de intervención efectivos.TRASTORNOS DEL LENGUAJE Y DEL APRENDIZAJE EN NiñOS YADOLESCENTES (LLDs).Los LLDs están entre los trastornos de desarrollo y psiquiátricos más comunes quepuede probablemente encontrar un clínico. Muchos niños que son derivados pordificultades de comportamiento en la escuela u otros conflictos como completar losdeberes en casa, tienen dificultades de lenguaje o aprendizaje no reconocidas.Algunos estudios muestran que, un tercio de los niños referidos a un centro de saludmental, tienen problemas de habla y lenguaje no diagnosticados.El rasgo clínico central de un trastorno de lenguaje o aprendizaje es la falta dedesarrollo normal, de una habilidad particular de desarrollo, sea cognitiva o lingüística.La naturaleza de la habilidad difiere con cada trastorno. El trastorno de desarrollo dellenguaje expresivo, por ejemplo, es una perturbación en la adquisición de la habilidadproductora del lenguaje. El trastorno de desarrollo de lectura, por otra parte, es laperturbación significativa en la adquisición de la lectura, que no es debida a una causafísica, neurológica o ambiental. Además, el rango de LLDs, en tipo y severidad, va desutil a muy marcado. Algunos LLDs son fácilmente observables en la evaluación 15
    • clínica, mientras que otros son diagnosticables sólo a través de un ensayoestandarizado.La definición de trastornos de lenguaje y trastornos de aprendizaje es todavía untópico de controversia que ha sido discutido por varios autores. Entre las definicionesmás importantes existe la que acentúa que las discapacidades del aprendizaje sontrastornos de proceso que resultan en una discrepancia significativa entre el potencialy la adquisición de habilidades académicas o de lenguaje.La mayoría de definiciones del trastorno del lenguaje y aprendizaje apuntan a quedebe haber una discrepancia entre estos problemas clínicos y el coeficiente intelectual.Sin embargo, algunos autores plantean que el problema es el mismo, tengan o nodiscrepancia con el CI. Por tanto, la investigación ha fallado en demostrar diferenciasválidas entre grupos de niños con o sin discrepancia del CI.Las definiciones basadas en las discrepancias observadas en tests del CI, tienden asobreidentificar por ejemplo, niños brillantes como incapacitados para la lectura, y ainfraidentificar a los que tienen muy bajo rendimiento, como no incapacitados paralectura. También se ha comprobado que las definiciones basadas en la discrepanciade CI identifican niños con déficit de lenguaje más específicos, comparados con lasdefiniciones de discrepancia de edad.A pesar de las críticas a las definiciones basadas en la discrepancia, todavía no existeun consenso de sobre cómo deberían definirse los LLDs. Esta carencia de consensoes uno de los temas más importantes con que se enfrentan los educadores, losmédicos, padres y los niños, porque la definición usada determina qué niños, con quénivel de habilidad, se califican como incapaces para el aprendizaje y así son escogidospara fuentes o recursos extra. Las definiciones actuales basadas en la discrepancia deCI excluyen grandes grupos de niños con puntuaciones CI fronterizas que a menudoestán mas dañados que otros niños que se califican como verdaderamenteinhabilitados para el aprendizaje.Se debe identificar de forma temprana los trastornos del aprendizaje y lenguaje encontraste con las definiciones basadas en la discrepancia del CI según las cuales unniño debe retrasarse académicamente antes de poder ser diagnosticado y tratado.¿A qué llamamos “Trastornos del aprendizaje”?Los trastornos del aprendizaje:1- Según el DSM IV se clasifican en el capítulo de “Trastornos de inicio en la infancia,la niñez o la adolescencia” definiéndolos como un inadecuado desarrollo dehabilidades específicamente académicas del lenguaje, del habla, motrices y nocausadas por trastornos físicos o neurológicos, trastorno profundo del desarrollo,retraso mental o oportunidades educativas deficientes, relacionado con subtipos dehabilidades individuales en áreas específicamente académicas, contemplando 4subgrupos: • Trastorno de la lectura • Trastorno del cálculo • Trastornos en la expresión escrita • Trastorno en el aprendizaje no especificadoSe diagnostican trastornos de aprendizaje cuando el rendimiento del individuo enlectura, cálculo o expresión escrita es sustancialmente inferior por edad, escolarizacióny nivel de inteligencia, según indican pruebas normalizadas administradasindividualmente. Suele definirse como sustancialmente inferior una discrepancia de 16
    • más de 2 desviaciones típicas entre rendimiento y CI. A veces se acepta unadiscrepancia menor (entre 1 y 2 desviaciones típicas). DSM-III-R 315.00 TRASTORNO DEL DESARROLLO EN LA LECTURA. A) El rendimiento en las pruebas estandarizadas de lectura, administradas de forma individual, es notablemente menor del nivel esperado dada la escolarización y la capaci- dad intelectual del niño. B) La alteración A interfiere de manera significativa los aprendizajes académicos o las actividades de la vida cotidiana que requieren la habilidad de leer. C) La alteración no se debe a un defecto de la agudeza visual o auditiva, ni a ningún trastorno neurológico.2- En el CIE-MIA-10 se clasifican en la categoría de “Trastornos del desarrollopsicológico” con el nombre de “Trastornos específicos del desarrollo del habla y dellenguaje”. Se entiende a estos, como trastornos en los que las pautas normales de laadquisición del lenguaje están alteradas desde los primeros estadios del desarrollo, sinque estas condiciones sean atribuidas a anormalidades neurológicas o del mecanismodel lenguaje, ni a deterioros sensoriales, retraso mental. Se contempla unasubclasificación que incluye:- Trastorno específico de la pronunciación- Trastorno del lenguaje expresivo- Trastorno de la comprensión del lenguaje- Afasia adquirida con epilepsia (Síndrome de Landau-Kleffner)- Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje- Trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje sin especificación- Trastornos específicos del desarrollo de las habilidades escolares- Trastorno específico de la lectura- Trastorno específico de la ortografía- Trastornos específicos de las habilidades aritméticas- Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar- Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar- Trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar sin especificación CIE-10. F81 TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL DESARROLLO DE LAS CAPACI- DADES ESCOLARES (I) GENERALIDADES.- La adquisición de habilidades está deteriorada desde el inicio del desarrollo; a) El deterioro no es sólo, consecuencia de una falta de oportunidad para el aprendizaje. b) No se debe a un trauma o enfermedad cerebral adquirida. c) Estos trastornos se originan en anomalías del proceso cognitivo derivado de alguna disfunción neurobiológica. d) Son más frecuentes en niños que en niñas. Estos trastornos de aprendizaje no son resultado de otros trastornos (deficiencia mental, déficits neurológicos globales, problemas visuales o auditivos no corregidos o 17
    • trastornos emocionales, aunque pueden asociarse a ellos).Aparecen a veces en conjunción con otros síndromes clínicos (déficit de atención,trastornos de conducta) u otros trastornos de desarrollo (trastorno específico deldesarrollo de la función motora o del desarrollo del habla y del lenguaje).CIE-10. F81 TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL DESARROLLO DE LAS CAPACIDA-DES ESCOLARES (II)HAY CINCO TIPOS DE DIFICULTADES DIAGNÓSTICAS.a) Primero: Es necesario diferenciar los trastornos, de las variaciones de la normalidad,en los progresos escolares.b) Segundo: Valorar el síntoma en función del momento del desarrollo. Por dos razones: 1) Gravedad, p. ej. un año de retraso en la lectura a los 7 años tiene un significado muy diferente de un año de retraso a los l4 años; 2) Cambio en la manifestación clínica, así un retraso del habla se resuelve en preescolar si sólo es una alteración del lenguaje, pero en otras ocasiones después le sigue un retraso específico de lectura.c) Tercero: Las capacidades escolares se tienen que aprender y enseñar; no son unasimple consecuencia de la maduración biológica. Dependerá de circunstancias familiaresy de la enseñanza así como de las características individuales.d) Cuarto: No hay una manera sencilla de poder diferenciar qué es lo que causa ladificultad de lectura y qué es consecuencia de la poca capacidad de lectura osimplemente esta asociada a ella.e) Quinto: Hay una gran confusión sobre la forma de clasificar estos trastornos.CIE-10. F81 TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL DESARROLLO DE LAS CAPACIDA-DES ESCOLARES (III)CRITERIO DIAGNÓSTICOa) En primer lugar, un nivel de alteración clinicamente significativa en la capacidadescolar específica.Se puede valorar la gravedad a través de: 1) Definida en términos escolares, 2) Por los antecedentes en el desarrollo (retardos del desarrollo en el período preescolar, en el habla y en el lenguaje); 3) Por los problemas asociados (trast. de atención, hiperactividad, trastorno emocional o dificultad de comportamiento); 4) Por la respuesta a la estimulación pedagógica (las dificultades no remiten rápida y fácilmente con mayor ayuda en casa y/o en la escuela).b) En segundo lugar, la alteración debe ser específica, no esconsecuencia de un retardo mental, ni grave ni medio ni leve.c) En tercer lugar, la alteración aparecerá en el desarrollo, o sea desde el inicio y nohabrá aparecido más tarde a lo largo de la actividad educativa.d) En cuarto lugar, no encontraremos factores externos que justifiquen las dificultadesescolares.e) Por ultimo, no se encontraran a la exploración ni alteraciones visuales ni auditivas no 18
    • corregidas.CIE-10. F81 TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL DESARROLLO DE LAS CAPACIDA-DES ESCOLARES (III)SE INCLUYE:a) Trastorno específico de lectura;b) Dislexia;c) Trastorno específico de ortografía;d) Trastorno específico de aritmética: Discalculia;e) Trastorno mixto de habilidades escolares;f) Déficits de aprendizaje.CIE-10.- F81.0 TRASTORNO ESPECIFICO DE LECTURA (I)GENERALIDADESAlteración específica y significativa en la capacidad de lectura no atribuible a la edadmental, ni a problemas de agudeza visual o auditiva, ni a una escolaridad inadecuada.Dificultad en ortografía frecuentemente asociada que a menudo permanece hasta laadolescencia, incluso a pesar de haber progresado en lectura.Frecuentemente hay antecedentes de alteraciones en el desarrollo del habla.La evaluación global del nivel del lenguaje corriente a menudo muestra algunas alteracio-nes más o menos sutiles.CIE-10.- F81.0 TRASTORNO ESPECIFICO DE LECTURA (II)CRITERIO DIAGNÓSTICO1) El nivel de resolución en lectura está por debajo del nivel esperado en función de laedad, de la inteligencia global y del centro escolar al que acude.2) En el preescolar pueden presentarse dificultades en aprender el alfabeto, en nombrarcorrectamente las letras, en ritmar fonéticamente las palabras y en analizar o categorizarsonidos (con agudeza auditiva normal).3) En Básica, errores en lectura oral, como: a) Omisión, sustitución, distorsión o suma de palabras o parte de palabras. b) Nivel de lectura lento; c) Inicio dubitativo, dudas intermedias, "pérdida del punto de lectura" en el texto; d) elaboración y lectura de las frases incorrecto; e) Inversiones en palabras, en oraciones, en sílabas o letras dentro de palabras.4) También hay un déficit en la comprensión lectora, como: a) Incapacidad de recordar lo leído; b) Incapacidad para poder sacar conclusiones del material leído; c) Usa conocimientos generales, más que la información particular, para contestar 19
    • preguntas sobre una historia previamente leída. CIE-10.- F81.0 TRASTORNO ESPECIFICO DE LECTURA (III) 1) Incluir: a) Retraso específico de lectura; b) "Leer cada vez peor", dislexia de desarrollo. 2) Excluir: a) Dislexia adquirida; b) Dificultades de lectura adquiridas secundarias a trastornos emocionales; c) Trastornos de ortografía no asociado a dificultades de lectura.¿Cuándo hablamos de “Trastorno del aprendizaje” o de “Discapacidad para elaprendizaje”?En el ámbito médico se utiliza el término de “Trastorno del aprendizaje”, y eldiagnóstico que se hace es a partir de datos médicos, sin embargo, cuando los datosprovienen de la interacción con el sistema escolar, el termino que se utiliza es el de“discapacidad en el aprendizaje”.¿Cómo se inician?Todos los LLDs de desarrollo aparecen en la temprana niñez, aunque los problemasde lectura se descubren frecuentemente solo después de que un niño entra en laescuela. El tipo adquirido de LLD puede tener su aparición en cualquier momento.¿Cuál es la presentación clínica?Los LLDs a menudo no se reconocen. Los niños que presentan un rechazo escolar oagorafobia por ejemplo, pueden estar tan aterrorizados ante la posibilidad de unahumillación por parte de sus compañeros de clase (por ejemplo, por dificultadesexpresivas del lenguaje) que rehúsan ir a la escuela o desarrollan síntomas somáticostales como dolores de cabeza y dolores de estómago, especialmente en los díasescolares en los que piensan que pueden hablar delante de la clase. Estos problemas,no diagnosticados y no tratados, se incrementan hasta que el niño odia la escuela,rehúsa hacer los deberes y quizás desarrolla síntomas desafiantes de oposición.Algunos niños pueden quedarse tan retrasados académicamente que defienden supropia estima a toda costa convirtiéndose en abusivos verbalmente y provocativosfísicamente para evitar la posibilidad de exposición y humillación. La intervención conéxito en estos niños requiere el diagnóstico y tratamiento de los problemas dellenguaje y aprendizaje.El criterio diagnóstico para el trastorno de lenguaje expresivo, depende de las notasobtenidas en las pruebas estandarizadas y administradas individualmente sobre eldesarrollo del lenguaje expresivo, que están sustancialmente por debajo de aquellasobtenidas de pruebas estandarizadas, tanto de capacidad intelectual no verbal comode desarrollo de lenguaje receptivo. Los síntomas pueden incluir un vocabulariomarcadamente limitado, errores en los tiempos verbales, o dificultad en recordarpalabras, o en producir frases con una longitud o complejidad apropiada al desarrollo. 20
    • Como con los trastornos de aprendizaje, las dificultades deben interferir con los logrosacadémicos u ocupacionales o con la comunicación social.El diagnóstico del trastorno mixto receptivo-expresivo del lenguaje, depende de laspuntuaciones obtenidas en una batería de mediciones estandarizadas, administradasindividualmente, tanto en el desarrollo del lenguaje receptivo como expresivo, queestán sustancialmente por debajo de aquellas obtenidas en medicionesestandarizadas de capacidad intelectual no verbal. Los síntomas incluyen los deltrastorno del lenguaje expresivo, así como la dificultad en comprender palabras, fraseso hacer un discurso extenso apropiado a la edad.El diagnóstico del trastorno fonológico depende del fallo para utilizar sonidos del hablaque se asumían por el desarrollo y que son apropiados para la edad y el dialecto, talescomo errores en la producción del sonido en su uso, representación u organización.Los errores pueden incluir la sustitución de un sonido por otro u omisiones de sonidos,tales como consonantes finales. El diagnóstico también debe incluir interferencia conla actuación escolar u ocupacional o con la comunicación social, y exceder con muchootras incapacidades si están presentes.El diagnóstico de trastorno de comunicación no especificado de otra forma es paratrastornos de la comunicación que no cumplen el criterio para cualquier otro trastornode comunicación específico. Un ejemplo podría ser el trastorno de voz en el cual hayuna anormalidad en el ritmo de las vocales, sonido alto, cualidad, tono o resonancia.El diagnóstico de trastorno de lectura se establece con el uso de uno o más ensayosestandarizados administrados individualmente. El logro medido, debe sersustancialmente más bajo que los esperados, dada la edad cronológica, la inteligenciamedida y la educación apropiada a la edad. La definición, además, especifica que ladiscrepancia en la habilidad de lectura, debe interferir significativamente con los logrosescolares o las actividades de la vida diaria que requieran habilidades de lectura, ydebe exceder con mucho cualquier déficit sensorial que pudiera existir, tal comoincapacidad visual o auditiva. El criterio diagnóstico para el trastorno en matemáticas yexpresión escrita son similares. Cada uno de ellos, acentúa una discrepancia entre ellogro actual y lo esperado, que interfiere con la escuela o la vida diaria.Hay un tipo de incapacidad no verbal, asociado muy fuertemente con problemas enaritmética. Este subtipo va asociado con déficit en funciones neurocognitivas yadaptativas, muy a menudo atribuidas al hemisferio derecho del cerebro, incluyendoproblemas en cognición espacial, procesamiento de información viso-perceptiva yfuncionamiento socioemocional. Los niños con estas incapacidades pueden tenerproblemas en reconocer o producir formas, o pueden tener problemas con lacoordinación ojo-mano (por ejemplo, dificultad en coger una pelota). A estasincapacidades se les llama a menudo, incapacidades del hemisferio derecho o deaprendizaje no verbal. Las incapacidades de aprendizaje no verbal, se ha visto quepersisten en la vida adulta e incluso empeoran con el tiempo.Existen también unos trastornos de aprendizaje no especificados, que pueden incluirproblemas en las tres áreas (lectura, matemáticas y expresión escrita), que juntasinterfieren significativamente con el logro académico, aun cuando el comportamientoen pruebas que miden la habilidad individual, no sea lo suficientemente discrepantecomo se esperaba.¿Cuál es el curso natural? 21
    • El curso natural se ve afectado por la naturaleza y severidad del LLD, la comorbilidad yla presencia de otros factores de riesgo. El reconocimiento y tratamiento precoz puedeafectar al curso natural en todos los LLDs. Se estima que el 50% de los niños contrastorno del lenguaje expresivo de desarrollo, obtienen un desarrollo del lenguajeexpresivo normal. El otro 50% continua teniendo algún grado de dificultad, incluyendodéficit sutiles, que están asociados con la presencia de trastornos de aprendizaje y/ootros trastornos psiquiátricos.El resultado a corto plazo del trastorno mixto del lenguaje expresivo-receptivo dedesarrollo no es bueno. El desarrollo del lenguaje es muy lento, y los niños con estetrastorno van quedando atrás en el desarrollo del lenguaje. Algunos autores handemostrado que con tratamiento, el 25% de los niños con trastorno del lenguaje mixtoexpresivo-receptivo de desarrollo, muestran alguna mejoría en un período de 4 años.Un número igual de niños sin embargo, están peor que en la evaluación inicial y seretrasan respecto a niños normales de la misma edad. Los niños con trastorno dellenguaje mixto expresivo-receptivo han mostrado tener resultados significativamentepeores que los niños con trastorno del lenguaje expresivo puro, no sólo en susresultados de lenguaje, sino en la mayor probabilidad de trastornos de aprendizaje ytrastornos psiquiátricos.El pronóstico a largo plazo es variable. El 72% de una muestra de niños de 5 años conperturbaciones del habla y lenguaje, han evidenciado perturbaciones del habla ylenguaje, al ser reevaluados 7 años más tarde. Los niños con trastornos fonológicostienen un resultado variable, teniendo los tipos severos dificultades persistentes dehabla y académicas. El resultado es más severo cuando van asociados con problemasde articulación, con dificultades físicas o cognitivas. Tras la edad de 8 años, unarecuperación espontánea se produce raramente pero los niños con formas más levesse recuperan a menudo sin intervención.La incapacidad completa para leer en la vida adulta es extremadamente rara peromuchos, si no todos los adultos con una historia de trastorno del desarrollo de lalectura, tienen algunos problemas de lectura residuales. Se encuentran mejoresresultados en aquellos niños que tienen trastornos menos severos, que se handiagnosticado antes y obtienen tratamiento apropiado, que tienen coeficiente deinteligencia mayor, vienen de un estatus socio-económico más alto y carecen detrastornos psiquiátricos comórbidos.En los individuos con trastorno matemático de desarrollo hay informes de casos quesugieren problemas a lo largo de toda la vida en algunos, una recuperación parcial enotros y un desarrollo completamente normal de habilidades matemáticas en otros. Eltrastorno de desarrollo de expresión escrita, se cree que tiene menos impacto sobre elresultado final, que los problemas con la lectura. Sin embargo, los problemas con laexpresión escrita deben sospecharse en la edad escolar, en el niño que tiene dificultadal ponerse a hacer un trabajo escrito.¿Cuál es la etiología?Las etiologías exactas son desconocidas para los LLDs pero los factores familiares,genéticos, cognitivos y neuroanatómicos son importantes. Los factores del entornohace tiempo que han sido reconocidos por su papel en el lenguaje y aprendizaje. Porejemplo, el mejor predictor en solitario del crecimiento en el vocabulario de niñosdurante los primeros pasos del aprendizaje del lenguaje es el número de palabrasoídas por unidad de tiempo por sus madres. Se conocen los beneficios de la lectura a 22
    • los niños sobre su conocimiento de vocabulario y del mundo. Sin embargo, solo hayuna débil relación entre leer a los niños y el éxito en el aprendizaje de la lectura.Similarmente, los niños con trastornos del lenguaje se describen como que necesitanun umbral mas alto de exposición a palabras nuevas para una adquisición exitosa.Este último punto de vista es consecuente con la investigación reciente que ha puestoen cuestión el papel etiológico de factores medioambientales en el desarrollo de lostrastornos de lenguaje.Una segunda línea de investigación sugiere que los niños con afectación del lenguajeson incapaces de procesar estímulos rápidos transitorios sugiriendo que lashabilidades procesales temporales auditivas representan un indicador de riesgobiológico para perturbaciones de lenguaje. La dificultad en procesar cambios tonalesrápidos puede ser responsable de la discriminación fonética deficiente y la bajaconciencia fonológica asociada con habilidades muy pobres de lectura y dislexia. Lacapacidad reducida para mantener representaciones mentales transitorias o un déficitespecifico en el componente del circuito fonológico de la memoria de trabajo, seofrecen como teorías alternativas.La evidencia actual más fuerte apoya la herencia de los trastornos del lenguaje y de lalectura y el papel de los déficit fonológicos como el componente básico de laincapacidad de lectura.La evidencia de estudios familiares y de gemelos también sugiere que lasincapacidades de lectura son familiares y hereditarias y que son genéticamenteheterogéneas. A través de estudios familiares, el riesgo familiar para los parientes deprimer grado se ha visto que es entre el 35% y el 45% más alto comparado con elresto de la población que es del 3% al 10%.Los datos disponibles sobre la transmisión genética de habilidades y capacidades delectura no clarifican si son los mismos genes los que están implicados en latransmisión de incapacidades de lectura y en las variaciones de lectura normal.Algunos estudios encuentran una asociación genética entre incapacidades de lectura ylos cromosomas 6 y 15.a) Etiopatogenia familiar:Las relaciones familiares pueden influenciar directamente el rendimiento escolar 1) La exigencia excesiva por parte de los padres, o una reglamentación intrafamiliar demasiado rigurosa hacia el niño con actitud agobiante, o bien una expectativa de rendimiento excesivamente elevada, puede llevar al niño a sentirse incapaz de satisfacer las necesidades del medio y producir en consecuencia una respuesta de distensión y apatía con perdida de la autoestima y deterioro de la confianza en si mismos. 2) La rivalidad entre hermanos, puede en algunos casos ser motivo de dificultades escolares, sobre todo cuando los padres comparan los resultados entre ambos, ya qué entonces pueden darse dos tipos de reacción: Una, el niño reacciona a la maniobra de emulación (probable en las primeras ocasiones); dos, el niño se retrae, renuncia y se desinteresa, buscando otros medios de interacción, que pueden ser de tipo negativo (probable cuando la emulación comparativa se repite de forma insistente o agobiante) 3) La tensión encubierta, en la familia, la discordia franca y declarada entre los padres o familiares, las disputas más o menos frecuentes, la separación o divorcio de los padres, desencadenan preocupaciones y sufrimientos emocionales más o menos intensos en el niño que pueden interferir su 23
    • capacidad de organizarse y de progresar en el desarrollo de un trabajo intelectual eficaz 4) Cuando la familia ejerce un sistema de control excesivamente relajado o permisivo de forma abierta o encubierto en determinadas actitudes educativas qué no conllevan un compromiso de interacción padres/hijos, se generan actitudes en los niños con hábito de trabajo pobre, escasa autoexigencia y autodisciplina. Se produce una resistencia hacia las exigencias escolares tanto de rendimiento como normativas en general. Estos niños no estarán preparados ni motivados para aprender y encuadrarse en una acción de grupo normalmente reglamentadab) Etiopatogenia afectiva:En función de determinados aspectos de tipo personal, ligados a su endogeneidadmadurativa el niño puede presentar perturbaciones generales del aprendizaje 1) Determinados niños presentan actitudes de oposición, o tienden a respuestas de confrontación frente a los adultos que intentan de alguna forma "disciplinarlos" sobre todo si el sistema es autoritario (generalmente las actitudes explicativas y pacientes distienden este tipo de respuesta). Las dificultades aparecen secundarias a ésta oposición, a la presión y a las expectativas de los adultos con rol de autoridad (padres, profesores) 2) El niño que de forma permanente esta en actitud depresiva, o triste, no puede, ni utiliza toda la energía que conviene para un aprendizaje correcto. El mal rendimiento escolar es un equivalente depresivo conocido, acompañante del síndrome de depresión en la infancia. Si el niño está en trabajo de duelo por la perdida de un familiar, o por una separación de los padres o divorcio, puede durante un tiempo (hasta su recuperación parcial) desmotivarse por el trabajo escolar. 3) Si presenta, de forma sostenida, un nivel alto de ansiedad y tensión con sentimientos asociados de incapacidad para conseguir avanzar en el aprendizaje, se producirá también un trastorno generalizado. Su energía psíquica está totalmente comprometida en su estrés. La ansiedad disminuye notablemente la capacidad de atención, aumenta la inestabilidad a través de la evitación, afecta la memorización a través de la inseguridad y disminuye la capacidad de organización intelectual. 4) En ciertos niños la presencia de conflictos neuróticos más o menos importantes pueden afectar las relaciones con sus padres, profesores o amigos; influyendo en su rendimiento escolar y provocando dificultades globales. 5) El miedo al fracaso en niños de carácter inhibido, temerosos, que presentan a menudo fracasos repetidos en otras actividades actuales o pasadas; hipersensibles, con una autoexigencia muy elevada, o con reacción exagerada frente al fracaso o cualquier tipo de dificultad, explica qué algunos no se decidan a iniciar una determinada tarea por miedo a fracasar de nuevo . 6) Algunos comportamientos como la inestabilidad, la hiperactividad, la agresividad, la impulsividad o las conductas caracteriales, no encajan bien en el colegio y son mal aceptadas, tanto por parte de los profesores como por parte de los compañeros; desencadenan un tipo de relación tensa a diversos niveles qué da lugar a conflictos y altercados; se dificulta el desarrollo de un clima de confianza conveniente qué facilite la enseñanza y el aprendizaje de forma armónica.c) Etiopatogenia sociocultural: 24
    • El ambiente social en el que se desarrolla un niño influye en el modelado de susmotivaciones y tiene por tanto un impacto sobre el aprendizaje, incrementando tanto lanoción de éxito como de dificultad. 1) Los distintos factores sociales que pueden influir más o menos directamente sobre el rendimiento escolar, son por ejemplo el nivel de ganancias de los padres, las condiciones de hábitat familiar y condiciones de vida que los padres tengan, el grado de armonía familiar, la presencia o ausencia de los padres por motivos laborales, etc. La calidad de vida en las clases altas, difiere del de las clases inferiores. Los niños de los medios deprivados padecen fácilmente un estrés ambiental manifiesto, con mayor frecuencia de familias disociadas, preocupaciones y angustias económicas qué puedan romper la armonía ambiental, espacios reducidos y exiguos que limitan la posibilidad de la amplitud en las actividades del niño. Los niños de los medios con nivel más favorecido viven en situación mas favorable al estudio, las instalaciones son más confortables, suele haber un menor nivel de tensión ambiental y una mayor capacidad de ayuda tanto para el aprendizaje como para atender un problema emocional cuando es necesario. 2) Está comprobado qué los niños cuyo origen es de un medio socioeconómico y sociocultural deprivado no aprenden al mismo ritmo que los de origen más bien acondicionado. Inicialmente se creía que la razón de está situación dependía del CI global, puesto que los niños de medios deprivados presentan un descenso medio de 15 puntos al CI global respecto a los niños de origen socioeconómico desarrollado. Pero los estudios recientes ponen de manifiesto que la diferencia es mas sutil, ya que los niños de un medio deprivado desarrollan un comportamiento básicamente ligado a la acción real y directa, por tanto actúa el pensamiento concreto (CI, No Verbal), mientras que los niños de medio favorecido están mas estimulados y desarrollan más las capacidades de tipo verbal, lingüístico y abstracto (CI, Verbal). Estas diferencias con la edad aumentan. El aprendizaje escolar favorece y depende básicamente del CI Verbal (hablar, leer escribir); los niños de los medios mas deprivados están, de origen, más en situación de precariedad al ingresar en la escuela que los otros. 3) Los objetivos y los valores que el medio escolar topicamente preconiza como la limpieza, el orden, la puntualidad, el espíritu competitivo, el rendimiento, corresponden mas a los sistemas culturales de los medios favorecidos que no al de los deprivados. El sistema de valores propuesto por la escuela es el correspondiente a la clase dominante de la sociedad. Las familias en situación de deprivación, no pueden a menudo proporcionar los medios necesarios para estructurar un aprendizaje escolar de forma total, tanto en función de una determinada capacidad de estimulación como en función de medios disponibles.d) Etipatogenia escolar:Cada vez más los trabajos especializados marcan qué las características de laenseñanza, a través del método utilizado o por las peculiaridades del profesorado,puede ser causa de dificultad en el aprendizaje. Para algún autor este factoretiopatogénico es el más importante de todos, puesto que solo el 10/15 % de lasdificultades en el aprendizaje escolar reconocerían un origen genético, familiar osocial, mientras que el resto hasta la totalidad del porcentaje de mala evolución deaprendizaje escolar, en una area social determinada, debe situarse en una causalidaddependiente del método y del profesorado en uso. Esta reflexión es importante parades-psiquíatrizar y des-psicologizar a un grupo importante de la población, que por sus 25
    • dificultades de progresión en el aprendizaje, puedan ser sometidos a tratamientosinnecesarios, cuando la causa radica en situaciones de conflicto mucho más sencillosy comunes. 1) Determinados comportamientos escolares, cambios de profesor, sustituciones, vacaciones, huelgas, etc, están mas determinadas por las necesidades de los adultos que no de los niños. Determinadas participaciones en contestaciones sociales pueden ser negativas para la progresión del aprendizaje, en función de la edad del alumno y en relación a la actividad desarrollada. 2) La clases con exceso de alumnos, con determinadas características físicas, la distribución horaria de las clases en función del esfuerzo que se requiere tanto en atención como en dificultad de comprensión no están adecuadas al ritmo biológico del día y del nivel de cansancio sino determinado por otros intereses. 3) La deserción de autoridad escolar y su desplazamiento a la familia, sobrecargando de "deberes" el horario en casa perturba el equilibrio relacional afectivo-estimulativo global padres/hijos. 4) Determinadas conductas del profesorado que no percibe que es un modelo importante de identificación para el alumno, la actividad humillante hacia el niño o hacia su familia en clase, las actitudes de exigencia excesiva, la falta de estimulación y de valoración de progreso, el saber positivizar siempre la conducta a pesar del fracaso manifiesto en el rendimiento.Conductas que si bien no son frecuentes, por desgracia, en determinados casospueden ser la desencadenante de un bloqueo o dispersión de atención de un alumno ycondicionar su "dificultad en la progresión de aprendizaje".¿Cómo se define la “discapacidad para el aprendizaje” desde las escuelaspúblicas?Desde la Segunda Guerra Mundial hasta la actualidad la escolarización se haconvertido cada vez mas en una exigencia absolutamente imprescindible desde unpunto de vista social. En nuestro país de unas décadas hacia aquí, es obligatoria y lalegislación vigente no permite, que un niño se integre en un trabajo hasta los dieciséisaños independientemente del rendimiento que obtenga en su aprendizaje escolar oprescindiendo de los intereses socioculturales o económicos de tipo familiar quepuedan existir en su entorno. Así, el niño o adolescente que presente dificultadesescolares, está en peligro de encontrarse secundariamente con problemas en sufuturo tanto desde un punto de vista social como económico, de adulto. Frente a lospadres, parientes, profesores y amigos su prestigio y su nivel de competitividad secomprometen y por ello se afecta de forma inmediata la autoestima y su sistema devaloración de si mismo de forma inmediata.En las escuelas públicas, utilizan una definición basada en un nivel especifico deprogreso, valorando la discrepancia entre el potencial (basado en un test decoeficiente de inteligencia) y la ejecución (datos obtenidos a partir de una batería detest de consecuciones), situación que además deberá ir documentada de un déficit enel proceso del sistema nervioso central.¿Qué implicaciones tiene el contemplar una dificultad en el aprendizaje desdeuna perspectiva de sistema escolar o desde una perspectiva en el ámbitomédico? 26
    • Un niño, podría reunir los criterios médicos para un diagnóstico de trastorno deaprendizaje, pero no cumplir con los requisitos de discrepancia necesarios comocriterio educacional, para ser identificado como un discapacitado para el aprendizaje, oviceversa. Desde la escuela se contemplan los diferentes niveles de inteligencia,mientras que la definición del manual del DSM IV no la utiliza como un criterio.La definición de “discapacidad para el aprendizaje” que se utiliza en las escuelaspúblicas, está basada en la ley pública de 94-142 de la educación para los niñosdiscapacitados. Esta definición insiste en las revisiones de la Ley original llamadaactualmente “Ley de la educación de las habilidades para los individuos” o de la “Leypublica 101-476”. Esta definición federal describe una discapacidad del aprendizajecomo “ trastorno en uno o más de los procesos básicamente psicológicos que estánrelacionados con la comprensión o que utilizan el lenguaje a nivel hablado o escrito yque se puede manifestar como una habilidad imperfecta para escuchar, pensar,hablar, leer, describir, deletrear o para hacer cálculos matemáticos”.Esta definición se fija en criterios exclusivos. Los términos de la definición no incluyenniños con problemas de aprendizaje, que son básicamente, el resultado de problemasvisuales, auditivos o motrices, retraso mental, distorsiones emocionales, relacionadoscon el medioambiente, cultural o con desventajas económicas.¿Cuál es la prevalencia de los “trastornos del aprendizaje”?La verdadera prevalencia no se conoce. El DSM IV hace referencia a la dificultad paraobtener los datos para estos trastornos del aprendizaje, sugiriendo índices deprevalencia de: • 4% para los trastornos de la lectura • 1% para los trastornos de las matemáticas. • 4% para los trastornos de la expresión escrita.Estos datos que se obtienen de las escuelas públicas podrían corresponder de 1% aun 30% de la población escolar.El número de niños y adolescentes identificados, depende sobretodo de los criteriosutilizados. A mayor rigidez de los criterios de discrepancia más bajo es el índice deprevalencia y a menor rigidez mayor prevalencia.El único sistema no escolar que tiene datos de prevalencia proviene de los Centros deControl de Enfermedades (1987). Un estudio basado en la discapacidad para elaprendizaje con ausencia de criterios estándares y consistentes, concluyó que, unporcentaje de estimación razonable, era considerar que de un 5% a un 10% de lapoblación edad escolar presentaban discapacidad para el aprendizaje.Se han obtenido datos de estudios que muestran que un 5,27% o por encima de 2,4millones de niños reciben atenciones especiales, sin embargo estos no tienen encuenta, los niños que tienen discapacidades, pero que al ser evaluados no han reunidolos criterios de discrepancia específicos del sistema escolar. A pesar de esto y a lolargo del tiempo, estos índices han ido en aumento como el reflejo de una mayorconcienciación en los sistemas de la escuela publica, mejora de los procedimientos deidentificación de las dificultades de la orientación del aprendizaje, una mayoraceptación social de estas discapacidades, y el hecho de contemplar las necesidadesde estos individuos como un derecho legal.¿Hay alguna diferencia, relacionada con el sexo en las “Discapacidades delaprendizaje?Hay estudios consistentes que apuntan sobre una mayor prevalencia en el sexomasculino con un radio que va de 3 a 1, de 5 a 1 e incluso mayores, sin embargo,estudios recientes, sugieren que este incremento en varones, podría explicarse portendencias atribuidas. Los varones es más probable que sean calificados, a partir de laevaluación, por una mayor facilidad a exteriorizar las frustraciones, mientras que las 27
    • niñas pueden mostrase más ansiosas, o deprimidas que frustradas, pudiendo ser esteun factor implicado en la dificultad para el aprendizaje, y de difícil identificación.No se han encontrado diferencias específicamente cognitivas en relación al sexo.Los estudios recientes muestran que no hay diferencias significativamente,relacionadas con el sexo, entre la prevalencia de las dificultades en el aprendizaje, y síque hay algunas diferencias en las estadística que parecen secundarias a tendenciasatribuidas y a tendencias posiblemente relacionadas con los test de evaluación quéidentifica más a los niños que a las niñas con esta discapacidad.¿Se ha identificado síntomas asociados, que sean del interés del clínico,relacionado con estas discapacidades?Sí. Con frecuencia se han identificado síntomas asociados que pueden ser del interésclínico, como: Problemas emocionales o de comportamiento, que si bien es cierto que para muchos son secundarios a la frustración y errores experimentados, podríamos estar ante una discapacidad que no haya sido identificada o tratada inadecuadamente. El clínico deberá estar alerta a estos tratarnos asociados, y no solo deberán ser considerados, sino que en el caso de que se detecte la presencia de algunos de ellos deberá ser diagnosticado y tratado. Por otra parte, la discapacidad para el aprendizaje pueden reflejar una disfunción en el sistema nervioso, razón por las cual los datos sobre la función y disfunción cerebral, son críticos para entender las discapacidades en el aprendizaje.Los datos muestran que, los diferentes tipos de LLDs, a menudo se presentan juntos.Un subgrupo de niños con trastornos del lenguaje desarrollan problemas en lacomunicación social, no captan los matices de la interacción social, parecensocialmente torpes y no están en consonancia con sus pares. Los niños con LLDspueden tener incapacidades de proceso cognitivo, con problemas en la comprensiónauditiva, memoria, atención, percepción visual o alguna combinación. Estos problemasde proceso cognitivo subyacente, pueden preceder a la emergencia del trastorno delenguaje o aprendizaje.¿Son los problemas emocionales, sociales o familiares causantes de lasdificultades académicas o una consecuencia de las dificultades académicas,frustraciones y fracasos resultantes? • Los problemas emocionales, sociales o de familia pueden haberse iniciado desde una falta de reconocimiento y tratamiento de las discapacidades del aprendizaje y después entrar en un trastorno de comportamiento. En estos casos, si no se dirigen las causas subyacentes emocionales y de comportamiento el progreso será mínimo. Adolescentes con trastornos en el aprendizaje presentan con frecuencia dificultades en el comportamiento. • La comorbilidad en estos trastornos, sugieren un continuo de base neurológica. • Ante la presencia de problemas emocionales, sociales o familiares deberán tenerse en cuenta las dificultades académicas intentando acotar las causas y los síntomas.El clínico podrá valorarlo en base a datos procedentes de su historial cínico:rendimiento escolar y habilidades en las diferentes áreas académicas.¿Qué comorbilidad presentan los “Trastornos del aprendizaje?• De forma común, aparece un impacto prematuro en el desarrollo del cerebro, probablemente durante el embazado. Estudios sobre el cerebro en individuos con dislexia han corroborado el concepto de una falta de conexiones, con anomalías 28
    • corticales localizadas básicamente en el lado izquierdo. Estos resultados, se han interpretado como anomalías neuronales probablemente entre las 16 y 24 semanas de gestación. Se detecta la presencia de una diferencia neurológica en el cerebro en los individuos sin discapacidad en la lectura y los que tienen discapacidad en la lectura basada en el lenguaje.• En algunos casos, se puede encontrar un esquema familiar con sospechas genéticas.• Otras veces no se entienden las razones de los cambios.• Actualmente hay una creciente conciencia del impacto del desarrollo del ambiente y las toxinas neurológicas (si algo impacta en el desarrollo del cerebro habrá más de un área implicada).Así como durante años, las discapacidades relacionadas con el aprendizaje, han sido presuntamente basadas en cuestiones lógicas, estudios recientes confirman este concepto. Resultados de investigaciones recientes muestran una relación, entre las toxinas del medio ambiente y una incidencia de problemas en el desarrollo, el crecimiento y del comportamiento. La Academia Nacional de la Ciencia, he realizados estudios relacionado con las toxinas neurológicas y el desarrollo, y se evidencian sospechas del impacto de estas toxinas en la incidencia de estos problemas de desarrollo, crecimiento y del comportamiento. Las investigaciones se han focalizado en encontrar el sustrato biológico para los trastornos o discapacidades en el aprendizaje, además de los estudios genéticos, y familiares. Los datos sobre el desarrollo del medio y las toxinas neurológicas contribuyen a nuevos conocimientos. La comorbilidad en estos trastornos, sugieren un continuo de base neurológica¿Qué incluyen estos trastornos de base neurológica de alta incidencia decomorbilidad? • Los problemas corticales: trastorno del lenguaje, en la coordinación del desarrollo, del aprendizaje y en la función de la ejecución. • Los trastornos por Déficit de Atención e Hiperactividad • Los trastornos de la modulación: de la ansiedad, de pánico, del humor (posiblemente trastorno bipolar), regulación del enfado(trastorno intermitente explosivo), obsesivo compulsivo y trastornos de los TicsEstudios de comorbilidad sugieren que los trastornos del aprendizaje, el TDAH, lostrastornos de ansiedad, del humor, del control del enfado, los obsesivos-compulsivos ylos trastornos de los Tic tienen un alto nivel de comorbilidad.Una reciente publicación (Brown 2000) refiere esquemas de comorbilidad queincluyen: • Trastornos de la ansiedad • Trastornos del Humor • Trastorno Obsesivo-Compulsivo Trastornos de los TicsQué comorbilidad hay en el “Trastorno de Hiperactividad con Déficit deAtención” en relación al aprendizaje?Estudios clínicos sugieren un índice de comorbilidad entre el 15% y el 30% entre el“Trastorno de Hiperactividad con Déficit de Atención” y los “Trastornos deaprendizaje”.La diferencia en el porcentaje se basa en la definición utilizada para establecer estediagnóstico. 29
    • ¿Cómo se realiza la evaluación y el diagnóstico?El procedimiento diagnóstico para incapacidades de lenguaje o lectura, deberíacomenzar con una descripción completa de los síntomas del niño y las áreas dedificultad. Una historia detallada es necesaria para establecer la cronología de lossíntomas, y para identificar la edad de aparición y algunos posibles catalizadores Unahistoria familiar positiva de problemas de lenguaje o aprendizaje, también puedeayudar a apoyar un diagnóstico.Las dificultades de lenguaje expresivas, son más aparentes en los niños cuyos padresinforman de una historia de habla retardada (p. ej., tardan más de 12 a 14 meses endecir palabras sueltas, o más de 3 años en usar frases de 3 ó 4 palabras que tienensentido y conectan con el tema del que se está hablando). También nos debe alertarcuando usan formas gramaticales poco maduras o inusuales, no debidas al dialecto oa la cultura. La forma de lenguaje puede ser corta, incompleta y poco gramatical. Otrasformas de trastorno de lenguaje expresivo, pueden encontrarse en niños que tienendificultad en encontrar palabras para nombrar objetos. En niños mayores, lasdificultades del lenguaje expresivo son más aparentes como un habla pobrementeorganizado y difícil de seguir en un discurso conexionado, tal como cuando se cuentanhistorias o sucesos relativos al pasado y pueden a veces ser asumidosincorrectamente como un ejemplo de trastorno de pensamiento.Los niños con dificultades fonéticas pueden mostrar problemas con la articulación, porejemplo, omitiendo las consonantes iniciales o finales, o sustituyendo sonidos en laposición inicial. Otros procesos comunes incluyen repetir una silaba para hacer unapalabra multisílaba, omitiendo una sílaba que no está acentuada, o utilizando unsonido similar a uno que existe en una palabra. Estas formas pueden ser consideradasapropiadas en el desarrollo en niños menores de 5 años, pero en niños mayoresdeberían ser consideradas como razones o bases para una derivación a unespecialista.Los problemas con la comprensión son más difíciles de reconocer que los problemascon el lenguaje expresivo. Las dificultades receptivas del lenguaje pueden ocurrir en lacomprensión de palabras sueltas, frases o unidades mayores de discursos, y puedensalir a la luz por diferentes razones. El niño puede ser no capaz de discriminar entresonidos de habla diferentes o fonemas a un nivel apropiado a la edad. Para algunosniños con dificultades receptivas del lenguaje, su experiencia con el lenguaje oral essimilar a oír un lenguaje extranjero. Las palabras individuales son difíciles de descifrary las palabras parecen unirse unas con otras sin espacio.Los niños con trastornos del lenguaje son a veces diagnosticados erróneamente comoTDHA porque parecen distraídos y sin voluntad, cuando en efecto no pueden seguirmás de una simple orden oral de más de dos pasos. Algunos niños tienen ambos;TDHA y un trastorno del lenguaje.Las entrevistas directas o telefónicas con los maestros u otros profesionales escolares,también pueden ayudar a establecer la aparición de problemas y a clarificar sunaturaleza identificando las dificultades emocionales o de comportamiento en laescuela.La entrevista diagnóstica con el niño, representa una oportunidad para enrolar al niñocomo un socio en el proceso de evaluación y para ayudar en la implementación ymonitorización de las medidas adoptadas. Además, la entrevista debería dirigirse a laspercepciones que tiene el niño de sus problemas de conflicto potencial con suspadres, u otros relacionados con la escuela, la actitud hacia sus padres, el estigma 30
    • social y la posible preocupación por la autoestima. Los resultados de exámenespediátricos recientes son importantes para descartar causas sensoriales o físicas queproducen una pobre actuación en el colegio o con el lenguaje.Como una ayuda para decidir si se requieren pruebas adicionales de lenguajecognitivas o académicas, o para comprender mejor las habilidades comunicativas delniño o del adolescente, pueden ser de ayuda las evaluaciones clínicas de lashabilidades cognitivas.Si después del examen inicial se sospecha que existe un trastorno de lenguaje o deaprendizaje, es esencial una prueba psicoeducacional. Como mínimo, las pruebasdeben incluir: tests administrados individualmente, de inteligencia (CI), logroacadémico y examen del habla o del lenguaje.Para minimizar conflictos futuros y posibles problemas psiquiátricos secundarios, esimportante ayudar al niño, a los padres y a la escuela a establecer unas metasacadémicas realistas y asegurar que cada uno tiene una comprensión moderna de lostrastornos de lenguaje o aprendizaje.¿Un retraso en el desarrollo del lenguaje puede ser sugestivo de trastorno delaprendizaje?Sí. Un retraso en el desarrollo del lenguaje, puede ser sugestivo de trastorno deaprendizaje. • Se han observado trastornos de aprendizaje en niños, que a los dos y tres años, incluso algunos hasta los 4 años, sólo utiliza algunas palabras. Trabajar con estos niños desde un punto de vista terapéutico (terapeuta del lenguaje y del habla) puede acelerar el desarrollo del lenguaje e influir positivamente en la discapacidad para el aprendizaje. • Cuando el retraso en el desarrollo del lenguaje se presenta entre los 4 o 5 años, el problema se hace más evidente, pudiendo presentar dificultades en el procesamiento y comprensión (incapacidad receptiva), incapacidad en organizar el pensamiento, o en encontrar las palabras correctas y en hablar de una manera fluida y clara (incapacidad expresiva del lenguaje). • En otros casos los problemas aparecen cuando el niño se escolariza en primaria. La primera tarea de la lectura se basa en el lenguaje, tarea en la que el niño deberá reconocer las unidades del sonido (fonemas), y relacionarlas con el símbolo correspondiente (grafemas).Muchos niños que iniciaron primero un retraso en el lenguaje y después problemas expresivos y receptivos (del lenguaje), han presentado, más tarde dificultades para aprender a leer y para deletrear en primaria.¿Como afectan las incapacidades motrices al aprendizaje?Las discapacidades motrices se relacionan con:La motricidad gruesa, la motricidad fina y la integración sensorial. • La motricidad gruesa implica habilidades para coordinar y para utilizar grupos de músculos grandes, con lo cual la incapacidad de esta habilidad dificulta actividades como el saltar, el correr o el trepar. • La motricidad fina implica habilidades para coordinar y utilizar grupos de músculos pequeños, con lo cual la incapacidad de esta habilidad genera dificultades en utilizar la mano dominante de una forma rápida y legible, con escritura pobre, dificultades en la escritura como el deletrear, gramática, hacer espacios como una incapacidad escrita del lenguaje, aprender a abrocharse los botones, cremalleras, colorear en la misma línea, a usar tijeras, el uso de utensilios para comer, o de un lápiz o un bolígrafo para hacer letras y escribir. 31
    • • En el desorden sensorial de la integración (como un esquema más amplio): además de la motricidad fina y gruesa puede haber dificultades para procesar información, planear funciones, para identificar la información procedente de las terminaciones de la piel. Además suelen ser sensibles a una mala interpretación del tacto, dolor, situación espacial del cuerpo en relación a la gravedad, y posición en el espacio.¿Qué generan estos esquemas de comportamiento relacionados con unaincapacidad de la modulación? • Dificultades para modular la ansiedad: los niños con dificultades para modular la ansiedad tienen un historial desde una edad prematura de ser muy ansiosos. Con el tiempo el objetivo de la ansiedad puede cambiar, pero el nivel de ansiedad sigue siendo alto. Pueden estar preocupados por acostarse solos, tener miedo estar solos en casa…A medida que se hacen mayores, y entran en la infancia tardía y adolescencia pueden desarrollar un trastorno de ansiedad y para algunos, la dificultad para regular la ansiedad es tan grande que cuando su nivel es muy alto pueden desencadenar “ataques de pánico”. • Dificultades para regular los enfados: estos niños de pequeños se muestran con “rabietas”, y de mayores muestran una forma específica de dificultad de regular los enfados llamados “trastorno intermitente explosivo”. No solo tienen una rabieta sino que además golpean puestas... Les caracteriza la facilidad con que explotan. Una vez a pasado el episodio, gritan, tiran cosas, amenazan,.. actuando de forma irracional y no pueden razonar dando una imagen incluso “paranoica”. Son episodios que tanto pueden durar pocos minutos, como quince o más. Una vez se ha terminado pueden presentar cansancio, no quieren hablar de lo que ha pasado y pueden mostrarse confusos sobre su comportamiento, y más tarde pueden tener remordimientos. • Dificultades para regular el humor, la excitación, el comportamiento maniaco… pudiendo desencadenar más adelante depresiones o trastornos bipolares. • Habilidad para regular pensamientos y comportamientos. Es otro esquema de comportamiento relacionado con los desordenes de la modulación y que puede desarrollan un “Trastorno Obsesivo Compulsivo”, con incapacidad para regular pensamientos obsesivos o compulsivos, dificultades para regular su comportamiento, ansiedad… y una imperiosa necesidad de ejecutar ciertos esquemas o rituales. • La presencia de “Tics”, motrices o vocales. Ante la presencia de un historial crónico de tics motrices y vocales hablamos del trastorno de Tourette.¿Una incapacidad específica del aprendizaje interfiere en las habilidadessociales?Sí, algunos niños con discapacidades en el aprendizaje presentan problemas sociales,porque la incapacidad específica del aprendizaje interfiere con habilidades socialesespecíficas. • Si hay una dificultad en el área de expresiva-receptiva del lenguaje puede tener dificultades para mantener una conversación o seguirla. • Una percepción visuo-motriz puede tener dificultades para jugar o hacer deportes que requieran una rápida coordinación del ojo y mano: coger, golpear o tirar una pelota. Una discapacidad en el aprendizaje con una inhabilidad en la lectura, indicaciones sociales (expresiones faciales, movimiento del cuerpo, tono de voz…) puede reflejar otro tipo de un problema perceptivo. La discapacidad en el aprendizaje y la falta de habilidades sociales puede tener una base neurológica. 32
    • ¿Con qué debe establecerse el diagnóstico diferencial?El clínico debe explorar un amplio campo de causas posibles para los problemasacadémicos del niño, como deficiencias físicas o sensoriales, trastornos emocionales ode comportamiento, factores medioambientales adversos como un hogar empobrecidoo desorganizado, abuso o rechazo, ausencias excesivas de la escuela, cambiosfrecuentes de escuela o carencia de oportunidad para su instrucción.Los trastornos psiquiátricos pueden bajar artificialmente el resultado en la prueba delCI o académica. Consecuentemente, el CI y/o los resultados alcanzados pueden noreflejar exactamente la actuación del niño, cuando éste está bien.Debe darse una cuidadosa consideración a los diagnósticos diferenciales como retrasomental, trastornos de la coordinación, trastornos médicos neurológicos y trastornospsiquiátricos primarios. Si existe una discrepancia significativa entre el potencial y laactuación, que no puede ser explicada por otros factores, y si los historiales deldesarrollo y escolares son consistentes con la actuación actual pobre, entonces sepuede establecer un diagnóstico de trastorno de lenguaje o de aprendizaje.¿Qué trastornos específicos del desarrollo se relacionan con discapacidades delaprendizaje?La lectura, la escritura y la aritmética son los trastornos específicos del desarrollorelacionados con discapacidades específicas del aprendizaje: El concepto dediscapacidad específica del aprendizaje induce a un proceso de “evaluación” basadoen los problemas de procesamiento específicos que resultan de las incapacidades delaprendizaje.A partir de una evaluación psicoeducacional, en la que se utilizan modelos deprocesamiento a partir de tareas en las que se requieren procesar información en elcerebro, se evalúa el aprendizaje. El conocimiento de estas discapacidades es útilpara los padres, los niños y otras personas, para identificarlo y tratarlo.¿Cuales son los pasos que se estudian en este “Modelo de evaluación” basadoen el procesamiento de la información?Este modelo contempla: input-integración- memoria-output. Los pasos son lossiguientes: 1- Evaluar la capacidad para recibir y gravar la información en el cerebro (es la primera tarea. Input) 2- Evaluar la capacidad para integrar la información (comprender la información) 3- Evaluar la capacidad para el almacenamiento y recuperación de la información (memoria) 4- Evaluar la capacidad para la comunicación de la información desde en cerebro (output)¿Que puede implicar una discapacidad perceptiva visual o auditiva? • La discapacidad perceptiva visual, puede incluir una inhabilidad para distinguir las formas; como por ejemplo la “b” de la “d”, o una “p” de una “q” o un “6” de un “9”, o tareas relacionadas con la representación en el terreno como; no ser capaz de focalizarse en estímulos relevantes en un campo de visión. Juzgar la distancia o la profundidad también es una tarea visual perceptiva. 33
    • • Las discapacidades de la percepción auditiva, pueden inhabilitar para distinguir fonemas, conduciendo a un malentender lo que se ha dicho, y a veces, hay confusión en los sonidos escuchados, si hay más de uno. Algunos niños no pueden procesar el input rápidamente, sino que tienen que pensar lo que se ha escuchado con más tiempo. A esto le llamamos un problema en el procesamiento auditivo o un retraso auditivo. Se muestran perdidos o confundidos cuando se les presenta mucha información pareciendo incluso preocupado.¿Cómo se manifiesta un trastorno en la capacidad de integración de lainformación?Ante una incapacidad integrativa debemos diferenciar si es a nivel de área secuencial,abstracción o organización, que tanto puede ser visual como y/o auditiva. • A nivel secuencial pueden generar inputs confusos como el escribir “21” en lugar de “12”, o mezclar partes de la palabra lo que conduce a una mala pronunciación de la misma. Se puede memorizar los meses del año sin saber cual viene después de cada uno. • A nivel de abstracción pueden presentar dificultades en generalizar a partir de palabras específicas o de conceptos, perder significados de palabras…Interpretan lo que se dice de una manera más literal. • A nivel de organización pueden generar dificultades para extraer partes múltiples de información para llegar aun concepto o viceversa. Pueden mostrar la desorganización en otros aspectos de su vida como sus agendas, notas, pupitre, habitación…dificultades para organizar el tiempo o para hacer planes puede resultarles difícil. Pierden las cosas y se olvidan¿Una discapacidad del aprendizaje implica una afectación de la memoria?Los niños y adolescentes con discapacidades en el aprendizaje pueden tener unabuena memoria a largo plazo, pudiendo retener la información una vez estáalmacenada. La dificultad radica en que a pesar de que son capaces de almacenar lainformación en la memoria a corto termino, pueden aprender bien la informaciónmientras mantienen atención (deletrear un listado, un concepto de matemáticas...),pero no la retienen en un periodo corto, con los cual estos estudiantes necesitaránmás tiempo para procesar la información a largo término.¿Qué puede justificar una incapacidad en la salida (Ouput) de la información? • Una discapacidad en extraer información del cerebro a partir de la comunicación oral (como incapacidad del lenguaje) • Una incapacidad a nivel motriz. • Puede ser en una o ambas áreas (incapacidad del lenguaje; incapacidad a nivel motriz).La mayoría de los individuos tienen poca dificultad en el lenguaje espontáneo. Inicianla conversación, con oportunidad de organizar pensamientos o de encontrar palabrasantes de hablar, pero a veces hay dificultad en el lenguaje que se les exige, o en laproducción, de manera, que muestran facilidad al hablar pero no pueden responder auna pregunta o si se les pide para hablar. Pueden en esta situación esforzarse perodivagan, escogen una palabra incorrecta y da sensación de desorganización.¿Hay un perfil para la incapacidad del aprendizaje?No hay un perfil estándar. Cada persona tiene su propio perfil de capacidades ydiscapacidades del aprendizaje. Suele presentarse una de las discapacidades, y no 34
    • hay un individuo estereotipado. Cada uno puede ser entendido de forma individual.Estas incapacidades estarían clasificadas según el DSM IV como trastorno delaprendizaje, trastorno de la comunicación, o del desarrollo en el desarrollo de lacomunicación. Según el CIE se clasificarían en la categoría de “Trastornos deldesarrollo psicológico” con el nombre de “Trastornos específicos del desarrollo delhabla y del lenguaje”.¿En base a qué criterios se diagnostica un “Trastorno en el desarrollo de laLectura”.DSM IV: La definición se basa en tres criterios: 1- Conseguimiento de la lectura: se mide a partir de un test estandarizado, que se administra individualmente y está basado en la comprensión estando por debajo de lo que se espera para su edad cronológica, su inteligencia y la educación en relaciona su edad. 2- La distorsión en este conseguimiento interfiere significativamente en sus resultados académicos o actividades del día a día que requieran actividades en la lectura. 3- Los déficits sensoriales presentan dificultades en exceso. Esta habilidad primero, requiere aprende a conectar los sonidos (fonemas) correctos a las palabras (grafemas), por lo que es necesario codificar la palabra. Después con frecuencia se organiza la palabra en una unidad (lectura a la vista). Después el reconocimiento de la palabra es tan automático que los niños pueden comprender. Estas habilidades de la lectura deberían ser evidentes en 3ª de primaria. Lo importante más que leer es saber lo que lee, esto requiere un esfuerzo que deberá estar presente en 1ª o 2º de primaria, que es cuando se están desarrollando estas habilidades pero no en 3ª en el que esta lectura ya debe ser automática.¿A qué podemos atribuir los “Trastornos de lectura”?La mayoría de los trastornos de la lectura, están relacionados con la capacidad parasegmentar la palabra escrita en componentes fonológicos subyacente. Déficit deconcienciación fonológica que perjudica a la descodificación. Este déficit básico, en elque es esencialmente una función lingüística de nivel bajo, bloquea la acción deproceso lingüísticos de orden superior que permite que el texto gane en significado. Ladificultad esta en la fluidez de la lectura y en la comprensión.Estudios a partir de Resonancia Magnética, muestran una diferencia clara en lasfunciones del cerebro entre los que no tienen dificultades en la lectura y los que tienenun trastorno basado en el lenguaje (dislexia). Los esquemas de activación del cerebrodifieren significativamente en los grupos disléxicos, resultados que confirman elperjuicio de la dislexia de naturaleza fonológica.¿Qué tratamiento se considera más adecuado para los trastornos de la lectura?La instrucción directa en la lectura (deletrear y escribir) se considera básico para lostrastornos de la lectura, ofreciéndole métodos apropiados de instrucciones específicaspara solventar sus dificultades basadas en asociaciones entre letras y sonidos a partirde tendencias motrices-sensoriales. Deletrear, la lectura y la escritura son enseñadassimultáneamente. La instrucción implica una extensa práctica y entrenamiento a partirde segmentos del habla e instrucciones de estudios de habilidades. Se les pide a lospadres que lean a los niños, para mejorar y potenciar la apreciación de la lectura ydarles acceso al conocimiento que se obtiene a partir de la lectura. Las posibilidadesde éxito son mayores en estos aprendizajes si el tratamiento se instaura antes de 4ª 35
    • de primaria, siendo menos exitosas si no se identifican las dificultades o bien si noestán bien dirigidas.Si no se domina esta habilidad no solo quedara limitada su educación, sino tambiénafectará el nivel de oportunidades de ocupación o profesional padeciendo ademásdéficits de autoestima y autoconfianza. Es importante la detección precoz y lasintervenciones y orientaciones educacionales correctas.¿En base a qué criterios se diagnostica un “Trastorno en el desarrollo de laexpresión escrita ”. • Hay tres criterios esenciales en el DSM IV para establecer este desorden: 1. Las habilidades de la escritura 2. Distorsión en las habilidades significativamente interfiriendo en el rendimiento académico o en actividades de la vida cotidiana que requieran la composición de textos escritos. 3. Dificultades que se presentan en exceso ante la presencia de un déficit sensorialEs útil distinguir un problema de la motricidad fina, que genera dificultades en laescritura y en la capacidad del aprendizaje basado en el lenguaje.¿A qué podemos atribuir los “Trastornos de escritura”La fuente del problema de la forma expresiva de la escritura se atribuye dificultades enla automatización de las actividades mentales de bajo nivel.¿Podemos establecer alguna relación entre los trastornos de la lectura y laescritura?Hay investigaciones que manifiestan la relación entre la escritura y la lectura: • Los déficits lingüísticos que se presenta en la dificultad para la lectura (concienciación fonológica), pueden impedir el aprender tanto el escribir como el deletrear. • Un proceso lento en la lectura puede privar de un conocimiento de la escritura que aumenta a partir de la lectura.¿Qué tratamiento se considera más adecuado para los trastornos de escritura?El tratamiento que se considera más adecuado involucra habilidades focalizadas en lalectura y en el deletreo. Son esfuerzos que combinan instrucciones directassecuénciales en las asociaciones de palabra-sonido y normas de deletreo, ortografía yestructura de las oraciones, conexiones entre frases y párrafos que hayan el texto máscoherente. Las intervenciones requieren un esfuerzo muy grande para que seacompensado hasta la edad adulta. La escritura requiere a la motricidad fina de la manodominante. Con infraestructuras apropiadas como el uso de ordenador puede ser unejemplo para compensar su discapacidad, pero hay que tener en cuenta que el escribira máquina requiere intervención predominantemente tareas de planificación yorganización de motricidad gruesa.¿En base a qué criterios se diagnostica un “Trastorno en el área de lasmatemáticas?. • Se utilizan tres criterios según el DSM IV 1- Habilidad matemática 2- Las distorsiones en la habilidad que interfieren en sus actividades académicas o de la vida cotidiana que requieran el uso de las matemática 3- Las dificultades están en exceso cuando hay déficits sensoriales 36
    • Los síntomas son muy amplios pudiendo presentar retraso en la adquisición delconcepto básico espacial y el concepto de los números, en el aprendizaje y utilizar laenumeración de palabras o números correctamente y colocarlos en una correctaalienación al hacer los cálculos, y dificultad en aplicar las habilidades aritméticas en laresolución de problemas del día a día.Dado que la consecución de las matemáticas depende de la calidad de la instrucción,esto puede hacer que algunos estudiantes etiquetados de dificultades en elaprendizaje debido al sistema escolar no tengan trastornos intrínsecos, sino que notengan una instrucción apropiada.¿A qué podemos atribuir los “Trastornos en el área de matemáticas?.Las investigaciones hablan de cuatro factores primarios relacionados con laadquisición de esta habilidad: 1- El lenguaje 2- El conceptual 3- Visual-espacial 4- MemoriaEs importante conocer el como se utiliza la estrategia correcta. La investigación enrelación a las incapacidades en el procesamiento de la información, sugiere que unadificultad podría relacionarse con el déficit en el procesamiento visuo-espacial. Otroproblema se relaciona con habilidades en utilizar en esquema necesario decomportamientos estratégicos asociados con el aprendizaje aritmético.La habilidad de las matemáticas requiere unas actividad computacional, la memoria esesencial para resolver un problema recordando en que lugar están del proceso y quepasos se siguen y como se procede¿Qué tratamiento se considera más adecuado para los trastornos de lasmatemáticas?Hacen referencia a cuestiones generales e intervenciones específicas. En un principio,habrá que dirigir la ansiedad, la renuncia, el abandono, el derrotismo u otrasrespuestas que se repiten negativamente como respuestas a los errores. Elaprendizaje de las matemáticas hace más énfasis en obtener la respuesta correcta,que no la resolución del problema. Esta focalización a veces puede generar unsentimiento de frustración, generando ansiedad en la ejecución, y sentimientos defracaso ante las matemáticas al no obtener el resultado correcto. La presión enobtener respuestas rápidas requiere un circuito corto e induce a pensar que no tienerelación con el pensamiento, pudiendo ser que los estudiantes que tienen dificultadescon la memoria en las matemáticas estén privados de técnicas pensatorias. Seconsidera inadecuado el recuento a partir de los dedos, marcar cálculos intermedios oel uso de la calculadora, considerando que mienten o hacen trampas.Dado que este aprendizaje se basa mucho en la instrucción, su inconsistencia, elabsentismo, los retrasos en las clases... puede dejar espacios en blancos quemantienen una confusión.Los niños con déficits de memoria a corto plazo, en el lenguaje, atención, percepciónespacial y los ADHD son los más susceptibles.Por tanto para mejora de las matemáticas, será importante focalizarlo adecuadamentea partir de una instrucción sistemática adecuada, con intervenciones específicasbasadas en las dificultades subyacentes como las relacionados con la adquisición delos conceptos o el aprendizaje procedimental, el recordar información abstracta y en elautocontrol.RELACIÓN DE PREGUNTAS RECOMENDADAS PARA COMPLETAR ELHISTORIAL MEDICO 37
    • ¿Qué “preguntas” serian del interés del clínico, para completar su historialrelacionado con un trastorno de la lectura?Ejemplos de preguntas que podríamos hacer:¿Es la lectura una cosa que a ti te guste hacer o que debes hacer?, ¿Cómo crees debien que lees?, ¿Alguna vez cometes errores o malinterpretas las preguntas o lasinstrucciones?, ¿Alguna vez te saltas las palabras o línea o lees dos veces la mismalínea?, ¿Encuentras que puedes leer cada palabra pero que cuando acabas la páginao el capitulo no te acuerdas de lo que has leído? .¿Qué preguntas serían del interés del clínico, para completar su historialrelacionado con un trastorno de la escritura? • ¿Prefieres imprimir o utilizar la escritura?, ¿Encuentras que no puedes escribir tan rápido como piensas?. Explícame algo sobre tu ortografía, gramática, el poner las mayúsculas. ¿Tienes alguna dificultad para copiar de la pizarra o mirarlo por encima de una forma rápida?, ¿Tienes algunas dificultades en expresar tus pensamientos en el papel?.¿Qué preguntas serían del interés del clínico, para completar su historialrelacionado con un trastorno de la escritura? • ¿Sabes las horas?, ¿Cuándo haces matemáticas, haces errores como el escribir “21” en lugar de “12” o mezclas, añades datos en las columnas para restar. ¿Tienes dificultades con problemas de palabras cuando tienes que leer y entender cuando cambias las palabras a formulas?. A veces empiezas un problema de matemáticas ya medio camino te olvidas de que estabas intentado hacer.¿Qué preguntas serían del interés del clínico, para completar su historialrelacionado con las habilidades en el procesamiento de la información?Las habilidades en el procesamiento que se necesitan para aprender son lasecuenciación, la abstracción y la organización. -Relacionadas con la secuenciación: cuando hablas o escribes, ¿Tienes dificultades en obtener un orden correcto?. Preguntarle por los meses del año primero y después cual viene después del mes de mayo. Puede responder, o es necesario recurrir a Enero e ir contando.¿Tienes problemas para recordar el orden alfabético, cuando buscas en el diccionario? - Relacionadas con la abstracción: ¿Entiendes las bromas que te hacen los amigos?, ¿Te confundes cuando te dicen algo? - Relacionadas con organización: ¿Como crees que es tu libreta de notas,¿Como es tu carpeta y papeles?, ¿Está todo en su lugar correcto o todo parece que cae? ¿Cómo esta tu pupitre, tu maleta, tu habitación?,¿Pierdes u olvidas las cosas?,¿Haces los deberes pero a veces no los entregas?, ¿Tienes alguna dificultad en organizar tus pensamientos o los hechos que te permita aprender?, ¿Tienes dificultades en planear el tiempo para hacer cosas?.¿Qué preguntas serian del interés del clínico, para completar su historialrelacionado con la memoria? • ¿Crees que puedes aprender algún a cosa por la noche y cuando vas a la escuela al día siguiente te has olvidado?,¿Aprendes mejor escuchando a las personas,(como los grupos de debate) o estando solo leyendo y escribiendo?.Qué niveles de evaluación incluye la evaluación psicoeducacional 38
    • La evaluación psicoeducacional, que tanto se debe hacer en el sistema escolar, comoa nivel privado, incluye tres niveles de evaluación: 1- Nivel de la función intelectual 2- Evaluación de la actividades académicas: lectura, escritura y matemáticas 3- Estudio comprensivo de las habilidades procedimentales.Estos resultados deben mostrar si hay una discrepancia entre la habilidad y laejecución y establecer la presencia o ausencia de una discapacidad en el aprendizaje.Estos resultados junto con la evaluación psicosocial clarifican si hay la presencia deotros desordenes.¿Cómo se realiza la valoración de las habilidades cognitivas?La valoración de las habilidades cognitivas mediante el uso de instrumentospsicométricos estandarizados puede hacerse desde las 2 semanas de vida. El DenverDevelopmental Screening Test-Revised (DDST-R; Frankenburg, Dodds, Fandal,Kazuk, & Cohrs, 1975) fue diseñado como un instrumento de cribaje para el uso depediatras y profesionales clínicos desde las 2 semanas a los 6 años de edad. ElDDST-R valora el desarrollo del niño en 4 areas: (1) el funcionamiento personal-social,(2) la coordinación motora fina, (3) el desarrollo del lenguaje, y (4) la coordinaciónmotora grosera. El test solo precisa 20 minutos para su administración y valoración,con la mitad de los ítems valorados según lo que cuentan los padres y la otra mitadsegún la observación y tests efectuados con el niño en la consulta o sala de espera. ElDDST-R puede ser suplementado con información del Revised Denver PrescreeningDevelopmental Questionnaire (R-DPDQ; Frankenburg,1986) que confíacompletamente en la información aportada por los padres. Las acciones en los cuatrodominios citados anteriormente se presentan en orden cronológico basándose en laedad en que el 90% de los niños de la muestra estandarizada eran capaces derealizarlas satisfactoriamente. Sólo los items conseguidos según la información de lospadres o nuestra observación son puntuados, y el número total de items conseguidosen los 4 dominios es calificado como anormal, cuestionable, normal o no valorable.Las subescalas en los cuatro dominios no se valoran. Las puntuaciones en el DDST-Ry el R-DPDQ se correlacionan mucho entre si, a pesar de la suspicacia que lainformación de los padres pueda despertar.Se ha reportado que las clasificaciones basadas en el DDST (predecesor del DDST-R) se correlacionan bastante con otras clasificaciones basadas en distintosinstrumentos de valoración cognitiva utilizados en preescolares. Frankenburg, Dodds,y Fandal (1970) constataron que el 73% de los niños que fueron clasificados comoanormales con el DDST también obtuvieron puntuaciones por debajo de 70 con elStanford-Binet IQ o con la escala de Bayley para lactantes. No obstante, otrosinvestigadores encontraron que los coeficientes de correlación oscilaban entre 0,25 y0,52 entre el DDST y las puntuaciones en la escala de Bayley en una muestra deniños por debajo de los 30 meses de edad (Appelbaum, 1978).La Bayley Scale of Infant Development (BSID) (Bayley, 1969) consiste en una ampliamedidam del funcionamiento cognitivo normalizado para niños de 2 meses a 2 años ymedio. El BSID comprende 2 puntuaciones estandarizadas: el índice de desarrollomental (MDI) y el índice de desarrollo psicomotor (PDI). El MDI se deriva de 163 ítemsque evalúan la manipulación de objetos, la atención sostenida, la imitación, lacomprensión, la discriminación de formas, la vocalización, la resolución de problemas,la memoria y el vocabulario expresivo. El PDI se deriva de 81 ítems que evalúan lacoordinación fina y la grosera. En ambas escalas los ítems están ordenados según elcumplimiento cronológico normativo.La escala de Bayley está bien estandarizada para niños de 2 a 30 meses de edad, ylos coeficientes de confianza parecen ser apropiados. El MDI de Bayley parece que se 39
    • correlaciona en un 0,57 con el formulario de Stanford-Binet para niños en el rango deniños de 24 a 30 meses (Bayley, 1969).En 1993 se publicó una versión revisada de la escala de Bayley, el BSID-II que ofreceuna puesta al día del material de estimulación, datos normativos mas actuales y unaextensión hasta los 42 meses de edad (Bayley, 1993). La correlación entre el MDI yPDI del BSID-II y la primera versión de la escala de Bayley parece ser de 0,62 y 0,63respectivamente, siendo las puntuaciones medias de MDI y PDI de 12 y 7 puntos másbajas que las puntuaciones correspondientes en la antigua versión.El MDI del BSID-II se correlaciona en un 0,79 con el Indice Cognitivo General (GCI) delas escalas de McCarthy y en un 0,73 tanto con la escala verbal como con la escalatotal del Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence-Revised (WPPSI-R)(Bayley, 1993).Se tarda aproximadamente una hora en pasar la escala de Bayley y requiere unaconsiderable experiencia y entrenamiento por parte de quien lo pasa. Aunqueprobablemente sea el mejor instrumento disponible para la valoración del conocimientoen niños muy pequeños, es importante tener en cuenta que la fiabilidad de suspuntuaciones es bastante modesta en niños de las edades inferiores y que lasvariables situacionales pueden afectar significativamente sus resultados. También esnecesario recalcar que las puntuaciones obtenidas en la escala de Bayley no secorrelacionan demasiado con los CI posteriores.Las McCarthy Scales of Children´s Abilities (MSCA; McCarthy, 1972) son otro de losinstrumentos de valoración estandarizados adecuados en preescolares. Estádiseñado para ser utilizado en niños de 2,5 a 8,5 años y se necesita alrededor de 1hora para administrarlo. El MSCA comprende medidas de las aptitudes verbales,razonamiento no verbal, habilidad numérica, memoria a corto plazo y coordinaciónmotora. Adicionalmente, se desprende una medida de funcionamiento cognitivo, elIndice Cognitivo General (GCI).El MSCA se estandarizó sobre aproximadamente 1.000 niños, y parece que esbastante fiable. La correlación entre el GCI y el formulario de Stanford-Binet es de 0,82en una media efectuada de 9 estudios con niños normales (Kaufman, 1982), concorrelaciones algo menores con niños retrasados y con niños superdotados. El GCItambién se correlaciona fuertemente con las puntuaciones de la escala general (IQ)obtenidos con el WPPSI y el Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised (WISC-R) (Kaufman, 1982) y con el Mental Processing Composite (MPC) obtenido con elKaufman Assessment Battery for Children (K-ABC) (Zucker & Copeland, 1988). Noobstante, algunos investigadores (p.ej. Lidz & Ballester, 1986) han detectado que elMSCA obtiene GCI que son significativamente más bajos que los obtenidos con lasescalas de Wechsler y de Binet en los niños más pequeños y en niños con CI bajos, y,por lo tanto, hay que ser cautos en su uso como clasificación individual.El MSC parece tener un valor predictivo entre moderado y bueno cuando se comparanlas puntuaciones con los tests de rendimiento académico y escalas escolares. Porejemplo, la correlación entre las puntuaciones del MSC en los preescolares y laspuntuaciones en lectura obtenidas con el Wide Range Achievement Test (WRAT) ylas calificaciones de los profesores en habilidad lectora obtenidas 2 años despues, fuede 0,72 y 0,74, respectivamente (Reilly, Drudge, Rosen, Loew, & Fischer, 1985).El WPPSI-R (Wechsler, 1989) es un versión puesta al día recientemente del WechslerPreschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI) y es uno de los instrumentos devaloración cognitiva mas ampliamente usados en preescolares. Está diseñado paraser utilizado en niños desde los 3 a los 7años y 3 meses. El WPPSI-R contiene 12sub-test y se tarda una hora en pasarlo. El test obtiene puntuaciones estándar encuanto a los subtest verbales y a los de realización, y una puntuación global (IQ)El WPPSI-R se estandarizó sobre 1.700 niños y tiene una gran fiabilidad. Secorrelaciona mucho con las puntuaciones del MSCA y el Wisc-R, algo menos con elStanford-Binet (4ªEdición) y todavía menos con el WPPSI-R y el K-ABC (Gyurke, 40
    • 1991). Estudios de validez predictiva (Yule, Gold, & Bush, 1982) efectuados con laprimera versión (WPPSI) dieron resultados bastante impresionantes , con una altacorrelación (r = 0,86) entre las puntuaciones de IQ obtenidas a los 5,5 años con elWPPSI y las puntuaciones de IQ obtenidas a los 16,5 años con el WISC-R.La Stanford-Binet Intelligence Scale: Fourth Edition (SB: FE; Thorndike, Hagan, &Sattler, 1986) reemplazó al Stanford-Binet: Form L-M en 1986. Está organizado deforma diferente a su predecesor en cuanto a que, como las escalas de Wechsler, sedan subtests desde el principio hasta el final, y no items diferentes que se asignasn alos distintos tramos de edades. Como en el test de Wechsler, los subtests secombinan en escalas más globales. El test está diseñado para se usado desde los 2años hasta la edad adulta, no obstante, solo 8 de los 15 subtests se pasan a lospreescolares.La muestra de estandarización para el SB : FE fue de 5.000 individuos entre los 2 y los23 años. La muestra se equilibró en cuanto a región geográfica, género, grupo étnico ystatus socioeconómico. La fiabilidad para el SB : FE es buena en todos los grupos deedad.Parece que el SB : FE obtiene puntuaciones algo inferiores que el WPPSI y el WISC-R (Thorndike y col., 1986). Un estudio (Delaney & Hopkins, 1987) también demostrócorrelaciones bastante bajas entre el resultado del SB :FE en niños de 5 años y elresultado del WRAT- R realizado algunos meses después, y correlaciones moderadasentre el resultado del SB : FE en niños de 5 años y el resultado En el Woodcock-Johnson Achievement Test realizado unos meses después.En el diseño del K-ABC se pensó especialmente en las necesidades de valoración delos preescolares (Kaufman & Kaufman, 1983). El test fue diseñado para ser usado enniños de 2,5 a 12,5 años de edad. El K-ABC obtiene varias puntuaciones globales queson equivalentes de un modo grosero a las puntuaciones de IQ. Una de ellas es laSequentisl Scale score, que es considerada como un índice de la resolución deproblemas y series. Otra es la Simultaneous Scale score, que se considera un índicede las habilidades de organización espacial o de conjunto. La puntuación de MPC seobtiene tanto del Sequential como del Simultaneous Scale score. Además elAchievement Scale score traduce la habilidad para aplicar habilidades cognitivas a laadquisión de conocimiento del ambiente.El K-ABC tiene una buena estandarización y parece que una fiabilidad aceptable(Kaufman & Kaufman, 1983). El K- ABC se correlaciona moderadamente bien conotros instrumentos de valoración cognitiva utilizados en este grupo de edad.. Lyon ySmith (1986) encontraron en un grupo de niños de 4 a 6 años “de riesgo” que el K-ABC MPC se correlacionaba en 0,59 con el MSCA GCI y en un 0,45 con la escalaStanford-Binet; Form L-M IQ . La correlación entre el K-ABC Achievement Scale y elBinet IQ fue no obstante de 0,71. Kamphaus y Reynolds (1987) encontró que lasreglas del K- ABC MPC son aproximadamente 2 puntos estandars en la escala pordebajo del WISC-R y del Stanford-Binet Form L-M IQ y que equivalía a las reglas delIQ de la nueva versión Stanford-Binet: FE. Lampley y Rust (1986), no obstante,encontraron, que cuando administraban el K- ABC y el Slosson Intelligence Test (SIT)a un grupo de preescolares normales entre e,5 y 4 años, la media del K- ABC MPC era15 puntos inferior a la media del IQ del SIT. Esta tendencia del K- ABC a obtenerpuntuaciones globales inferiores que otras medidas de IQ anteriores puede noencontrarse en grupos étnicos o linguisticos minoritarios, y algunos investigadores(Bing & Bing, 1985) han demostrado que los niños procedentes de grupos racialesminoritarios obtienen mejores resultados en el K- ABC que en otros instrumentos devaloración cognitiva. Los estudios de validez predictiva han mostrado aue le K- ABCAchievement Scale es un buen predictor de los resultados académicos posteriores(Kamphaus & Reynolds, 1987). 41
    • ¿Cuáles son los test que se utilizan actualmente para evaluar las discapacidadesdel aprendizaje?Incluyen: 1. Evaluaciones intelectuales: a- Escala de Inteligencia Binet (2ª- adultos) b- Escala de inteligencia para preescolares de Wechsler WPPSI (4a-6.1/2a) c- Escala de inteligencia para niños de Wechsler WISC (6a-16a) d- Escala de inteligencia para adultos de Wechsler WAIS (a partir de 16a) 2. Test de consecuciones: a- Batería psicoeducacional de Woodcock- Jonson b- Test de consecuciones Metropolitan c- Test de consecución (Peabody Individual) d- Stanford Diagnostic Achivement Test e- Wide-Range Achievement Test 3- Evaluaciones para las habilidades educacionales y procedimentales: a- Bateria psicoeducativa Woodcock-Johnson b- Test para evaluar el aprendizaje de aptitudes c-Escalas de habilidades para niños McCarthy d- Slingerland Screening Test.¿En qué consiste básicamente el tratamiento para las discapacidades en elaprendizaje? Se basa en la Educación especial. Las tendencias específicas del tratamiento han estado descritas para cada desorden. En general hay tres tendencias que se utilizan: 1- Enseñar habilidades utilizando diferentes tendencias a parte de los modelos tradicionales. 2- Enseñar estrategias compensatorias: Leer e intentar retener lo que se ha leído, escribir con organización, aprender material… 3- Acomodación: los profesores modifican el material, la tendencia de la enseñanza, la manera de puntuar o los diseños de los test para maximizar la habilidad del estudiante para comunicar lo que saben.Si están presentes los problemas emocionales, familiares o sociales el tratamientodeberá ser multimodal. Es importante valorar el impacto que las discapacidadestienen en la vida del individuo así como el impacto en el método en sí mismo. No haytratamientos psicofármaco lógicos para estas discapacidades, a menos que el niñoademás de las discapacidades, presenta un Trastorno por Déficit de Atención eHiperactividad. También deberían beneficiarse del uso de la medicación, muchos delos trastornos psiquiátricos que se encuentran presentes en estas discapacidades.¿Estas discapacidades para el aprendizaje persisten en la vida adulta?Sí, para muchos estas discapacidades persisten a lo largo de toda la vida. Por tantolas intervenciones clínicas serán diferentes para cada estado del desarrollo incluyendola edad adulta. La atención no sólo debería estar presente en las escuelas sinotambién en los institutos, las universidades, y programas de formación profesional. Lasacomodaciones apropiadas se suelen necesitar a lo largo de su vida profesional. Conun reconocimiento prematuro y la intervención de una educación especial apropiada,la mayoría pueden superar o aprender a compensar sus discapacidades. Una falta dereconocimiento de estas discapacidades puede conducir a los adolescentes, por lafrustración y malestar que estas discapacidades les genera, a presentan un aspecto 42
    • de baja autoinmagen, con niveles bajos de autoestima, y con riesgo a presentarproblemas emocionales y de comportamiento. La mejor prevención es unreconocimiento y tratamiento precoz.¿Ante qué situaciones debemos sospechar un trastorno de aprendizaje? • Discapacidad perceptiva visual • Discapacidad perceptiva auditiva • Problemas emocionales o de comportamiento • Sospechas genéticas • Trastornos específicos del desarrollo • Alteraciones en la lectura • Alteraciones en la expresión escrita • Retraso en el desarrollo del lenguaje • La presencia de alteraciones en la capacidad para integrar la información en cualquiera de los tres niveles: a- Secuencial b- Abstracción c- Organización • Dificultades en la motricidad fina • Dificultades en la motricidad gruesa • Dificultades en la integración sensorial • Alteraciones en la capacidad de modulación: a- Discapacidad para modular la ansiedad b- Discapacidad para regular los enfados c- Dificultades para regular el humor d- Dificultad para regular pensamientos y comportamientos e- Presencia de Tics • Falta de habilidades sociales • Retraso mental¿Cuál sería el protocolo a seguir para la evaluación y tratamiento de niños yadolescentes con trastornos del lenguaje y aprendizaje (lld)?• Niños de 6 a 12 añosA. Diagnóstico. I. Entrevista con los padres para obtener información sobre el historial del niño; desarrollo de los síntomas de LLD, problemas de comportamiento, punto de vista de los padres sobre la naturaleza del problema y sus esperanzas para el futuro tratamiento o remedio, historial médico. Además, obtener el historial familiar sobre trastornos de lenguaje y aprendizaje, ADHD, trastornos de conducta... II. Información escolar. 1. Obtener información acerca del funcionamiento escolar y preescolar, y compartirla si la revelación de información está permitida por los padres. 2. Obtener información sobre ausencias excesivas, conflictos niño-maestro, repetición de cursos, aparición de problemas del habla, lenguaje, aprendizaje o comportamiento, intervenciones o evaluaciones escolares previas, educación especial. III. Entrevista diagnóstica con el niño. La percepción del niño de sus problemas de habla, lenguaje o escolares puede ser crítica, incluyendo la actitud hacia la 43
    • escuela, la relación con sus padres, la interferencia social y los posibles conflictos con los padres relacionados con la escuela y el aprendizaje académico. IV. Evaluación física del niño: está indicado realizar un examen pediátrico reciente para descartar problemas orgánicos y mantener contacto con su médico referente. V. Pruebas de CI, lectura, matemáticas y lenguaje incluyendo habilidades precursoras en conciencia fonológica, atención, memoria y proceso auditivo y visual. La elección de los instrumentos psicoeducacionales debe hacerse en colaboración con el médico, la escuela y la familia. 1 Identificar la presencia de síntomas de LLD a partir de la información obtenida. 2 Se debe considerar: a. Propiedad de los tests utilizados en la evaluación (p.ej, pruebas de CI que reflejen el nivel cultural o lingüístico del niño). b. Discrepancia entre la edad o las expectativas del CI y el logro actual. c. Descartar factores medioambientales que puedan influir, como un hogar desorganizado, presencia de abuso o rechazo infantil, enfermedad mental o trastornos relacionados en los padres, modelos culturalmente consistentes de habla y lenguaje... d. Si los hay, cual es la contribución de los trastornos primarios emocionales o de conducta del niño en la disminución del resultado en las pruebas del habla, lenguaje o psicoeducacionales (p.ej. ADHD, depresión o ansiedad).B. Diagnóstico diferencial. I. Retraso mental. II. Trastorno de habilidades motoras. III. ADHD. IV. Trastornos afectivos. V. Trastornos de ansiedad. VI. Enfermedades médicas como el síndrome alcohólico fetal, síndrome de frágil X.C. Tratamiento. I Aspectos psicoeducativos: educación del niño, padres, profesores y / o otras personas significativas acerca de los síntomas, curso clínico, opciones de tratamiento y pronóstico del LLD. Cualquier decisión acerca de las metas para la educación de su hijo, la posibilidad de una educación especial y los medios propuestos de evaluación del futuro progreso, está sujeta a la aprobación de los padres. II Establecer planes educacionales o de reeducación en colaboración con la escuela y los padres, y monitorizarlos. III Tratamiento de los trastornos comórbidos. Psicoterapias y otras intervenciones para diagnósticos concurrentes y/o problemas secundarios: 1. Psicoterapia individual y/o grupal para problemas de autoestima o con sus padres, entrenamiento de habilidades sociales. 2. Medicación farmacológica para los trastornos comórbidos. 3. Apoyo a los padres para desarrollar un medioambiente de soporte hogareño y/o programas de refuerzo hogar-escuela. 44
    • 4. Reuniones de grupo con otras familias o niños con trastornos similares para ayudarles a enfrentarse con el problema. 5. Información para minimizar la incapacidad y maximizar el potencial a través de la solución de problemas, el soporte social, los hábitos de estudio, la elección de actividades extraescolares y las decisiones sobre la educación o sobre la carrera. IV Control continuado de las intervenciones en colaboración con el niño, la familia y el personal de la escuela. 1. Escoger el tipo de educación especial. 2. Grado de mejoría del lenguaje y/o aprendizaje. 3. Grado de trastorno de conducta o emocional. 4. Terapia individual para problemas de articulación, voz o lenguaje. 5. Instrucciones a grupos pequeños sobre el desarrollo del lenguaje; fonología, sintaxis... 6. Modelado de lenguaje, feedback correctivo y refuerzos positivos. 7. Reeducación basada en sonidos de la lectura con énfasis creciente sobre instrucción contextual o de lenguaje completo conforme se incrementa el vocabulario y la lectura del niño en los cursos posteriores. 8. Reeducación en matemáticas, expresión escrita, escucha, etc. si se requiere. 9. Terapia para la resolución de conflictos y habilidades sociales. 10. Técnicas conductuales para trastornos de conducta o de motivación en la escuela. 11. Monitorizar el progreso del niño: a. Desarrollo del habla o lenguaje. b. Progreso académico y progreso escolar. c. Crecimiento personal y autoestima. d. Relación con sus padres y relaciones sociales. e. Tiempo de ocio y actividades extraescolares. f. Soporte familiar. g. La evaluación continuada de la educación del habla, lenguaje o educación especial, o intervenciones escolares relacionadas. h. Si el niño recibe medicación, monitorizar los efectos terapéuticos y / o colaterales sobre la atención, el aprendizaje o la memoria.• Niños de 3 a 5 añosLo mismo como para niños de 6 a 12 años, excepto:A. Las demoras en el desarrollo de las habilidades del lenguaje hablado (en ausencia de otros trastornos psiquiátricos) o en el desarrollo de las habilidades de reconocimiento de las letras, números o palabras que puedan ser precursoras de trastornos del habla, lenguaje o aprendizaje deberían ser controladas estrechamente para una detección temprana.B. Para niños superdotados (CI superior a 130), las habilidades académicas debería esperarse que se desarrollaran antes de los 6 años y el desarrollo del habla o lenguaje debería estar de acuerdo con la inteligencia avanzada, por consiguiente, los trastornos del habla, lenguaje o aprendizaje pueden ser diagnosticados antes.• AdolescentesLo mismo que para niños de 6 a 12 años excepto: 45
    • A. Evaluar especialmente si hay señales de trastornos coexistentes de conducta, afecto y de abuso de sustancias.B. Evaluación de posible abandono o ausencias escolares y delincuencia.C. Evaluar la necesidad de desarrollo de habilidades prevocacionales y vocacionales.D. Evaluar la necesidad y/o potencial para educación postsecundaria.Intervenciones con preescolares:Las intervenciones con preescolares con retraso mental o con trastornos deaprendizaje se dividen principalmente en 3 grupos. En primer lugar estan las terapias(mayormente comportamentales y farmacológicas) que estan diseñadas para mejorarproblemas de comportamiento específicos, que pueden o no estar relacionadoscausalmente con las deficiencias cognitivas del niño. En segundo lugar estan losprocedimientos correctivos (la educación especial) que se dirige directamente a lasdeficiencias cognitivas. Finalmente estan los programas de prevención diseñados parareducir las probabilidades de deficiencias cognitivas y comportamientos inadaptadosen niños “de riesgo”.Las técnicas de terapia comportamental se han usado desde hace tiempo para reducirconductas problemáticas en preescolares cognitivamente deficitarios. Por ejemplo,Wolf, Risley, y Mees (1964) describieron que eran capaces de reducir la frecuencia derabietas y comportamientos autolesivos en un niño de 3,5 años medianteprocedimientos de terapia comportamental. Mulick, Hoyt, Rojahn, y Schroeder (1978)premiaban exitosamente la actividad con juguetes en un individuo profundamenteretrasado para reducir la frecuencia en que se mordía las uñas o se repelaba losdedos. Cuando el sujeto jugaba con un juguete, era incapaz de morderse las uñas orepelarse los dedos al mismo tiempo, por lo tanto un incremento en el tiempo queempleaba jugando iba en detrimento del tiempo que empleaba en conductasautolesivas.Los castigos o estímulos aversivos en la modificación de comportamiento depreescolares con deficiencias cognitivas pueden ser muy efectivos tanto por razoneséticas como prácticas, sólo se consideran cuando se han intentado abordajes conrefuerzos positivos o cuando se precisa la rápida supresión de un comportamientopara el bienestar del niño o de otras personas (p.ej. conductas autolesivas o violentasseveras . Matson y DiLorenzo (1984) presentaron varias razones para no usarabordajes punitivos con clientes retrasados mentales, incluyendo el despertaremocional y agresión consecuente que a menudo ocurre en respuesta al castigo, losefectos detrimentales en el entendimiento entre el cliente y el terapeuta, la falta depermanencia y generalización de la supresión de comportamiento obtenida medianteel uso del castigo, el potencial para suprimir tanto comportamientos indeseados comoaquellos deseados, y el potencial de abuso.Los procedimientos de coste de la respuesta implican al castigo mediante la eventualretirada de un refuerzo positivo prexistente y suelen usarse conjuntamente consistemas de fichas o puntos, siendo las fichas o puntos retiradas como demostraciónde un comportamiento indeseado preespecificado. Por ejemplo, Shapiro, Kazdin yMcGonigle (1982) encontraron que la sustracción de fichas que se habían adjudicadopreviamente como demostración de comportamiento “off-task” fue efectivo en mejorarla atención en clase en niños con retraso mental. De forma similar, la retirada deestimulación sensorial puede funcionar como un castigo de coste de la respuesta.Zegiob, Jenkins, Becker y Bristow (1976) usaron una tela colocada sobre la cabeza deun cliente con retraso mental para retirar el estímulo como demostración de un 46
    • comportamiento disruptivo y hallaron que era efectivo en reducir dichocomportamiento.Los procedimientos de extinción implican la detención de refuerzos positivos (más quela retirada de refuerzos preexistentes como en los de coste de la respuesta) comodemostración de comportamientos indeseados. Los procedimientos de extinción sonbastante poco invasivos y han demostrado ser efectivos en el manejo de un ampliocampo de conductas inadaptadas en niños retrasados. Por ejemplo, Lovaas ySimmons (1969) encontraron que la detención de la atención era efectiva en lareducción de comportamientos autolesivos en 3 niños con retraso mental. El principalinconveniente de los procedimientos de extinción es que pueden ser bastantes lentosen producir efectos y además no parecen ser muy apropiados Para ser usados concomportamientos severamente disruptivos o peligrosos.Otro procedimiento que combina elementos de coste de la respuesta, de castigomoderado y de extinción es el “tiempo muerto”Inicialmente, el “tiempo muerto” fueenfocado como puramente una técnica de extinción. Recientemente, se haevidenciado que contiene elementos de castigo en la forma en que se usahabitualmente. Las ténicas de tiempo muerto pueden variar en cuanto a su invasividadde muy ligera a muy extrema. La forma más ligera de procedimiento de tiempo muertoconsiste meramente en la retirada o detención de la atención o otros refuerzosmantenidos mientras ocurre la conducta inapropiada. Por ejemplo, Foxx y Shapiro(1978) encontraron que la eventual retirada de la atención del profesor y de laoportunidad de parcicipar en actividades reforzantes era efectiva en la reducción deconductas disruptivas en un niño con retraso mental. De forma similar, mansdorf(1977) encontró que la retirada contingente de la oportunidad de mirar la televisión oescuchar música reducía las rabietas en una chica retrasada. Formas más severas de“tiempo muerto” normalmente incluyen la completa retirada de reforzadores en cursoasí como castigos ligeros como el colocarse en una esquina, una zona solitaria o unahabitación especial para reclusiones. Esta técnica ha probado su efectividad en reduciruna amplia variedad de conductas extremadamente disruptivas en niños retrasados.La restricción física ha sido utilizada como una forma moderada de castigo tantoindependientemente como junto al “tiempo muerto”. Bitgood, Crowe, Suarez, y Peters(1977) encontraron que sujetar los brazos al cuerpo durante 15’ a un cliente conretraso mental, era efectivo en la reducción de la conducta masturbatoria, y Rolider yVan Houton (1985) utilizaron la restricción física junto al “tiempo muerto” en unaesquina para reducir la incidencia de comportamientos autolesivos en un cliente conretraso mental.Otros agentes punitivos que también se han utilizado para reducir comportamientosseriamente inadaptados en niños retrasados incluyen los cachetes en a muñeca juntoa reprimendas verbales, echarles agua en la cara y descargas eléctricas ligeras. Elclínico debe considerar cuidadosamente los riesgos y beneficios potenciales de losprocedimientos de castigo antes de recomendar su uso.La sobrecorrección (Foxx & Azrin, 1972) es un procedimiento que influye tanto elcastigo moderado como el adiestramiento en comportamientos alternativosapropiados. Cuando se muestra una conducta inadaptada, las técnicas desobrecorrección requieren tanto la corrección de los efectos negativos delcomportamiento (restitución) como la práctica de alternativas apropiadas alcomportamiento inadecuado (práctica positiva). Por ejemplo, si un niño le da unapatada a una silla al pasar junto a ella, un procedimiento de sobrecorrecciónconllevaría el levantar la silla del suelo y luego rodearla apropiadamente 10 veces. Aveces es necesario asistir fisicamente al cumplimiento con los procedimientos desobrecorrección y así poder dar instrucciones verbales. La sobrecorrección ha sidoutilizada con éxito en la reducción de conductas estereotipadas (Rollings &Baumeister, 1981), conductas autolesivas (Harris & Romanczyk, 1976) y socialmenteinapropiadas (Foxx, 1976). 47
    • Las estrategias cognitivo-conductuales tienen relativamente poca aplicación enprescolares mentalmente retrasados debido a los déficit cognitivos que suelenpresentar. No obstante, con niños retrasados mayores, procedimientos como la auto-monitorización (Litrownik & Freitas, 1980) y el auto-reforzamiento (Shapiro, McGonigle,& Ollendick, 1980) pueden ser útiles. Los comportamientos que han sido dirigidos através de estas técnicas incluyen habilidades de auto-ayuda, conductas agresivas ydisruptivas y funcionamiento cognitivo (Mahoney & Mahoney, 1976).Los padres han sido entrenados para aplicar con efectividad procedimientos de terapiaconductual en preescolares retrasados (Mash & Terdal, 1973) y el adiestramientoconductual en grupos de padres de retrasados mentales ha sido más efectivo que lasintervenciones discursivas en grupo (Tavormina, 1975). Rinn (1985) describió eladiestramiento conductual de un grupo de padres al que se enseñó con éxito losprocesos de identificación de problemas de comportamiento y la implementación deintervenciones de terapia conductual.La medicación psicotrópica se usa a menudo para intentar reducir conductasinadaptadas en niños con retraso mental. Rapoport y Kruesi (1985) identificaronespecíficamente al haloperidol como útil en reducir conductas masturbatorias yagresivas en dichos niños. Algunos estudios, no obstante han mostrado que elenfoque de la terapia conductual es superior a la medicación en controlar dichasconductas (Sandford & Nettlebeck, 1982). Algún investigador (Durand, 1982) hademostrado que el uso del haloperidol junto a las técnicas de terapia conductualproduce una mayor reducción de los comportamientos disruptivos que cada uno deestos tratamientos por separado. En términos prácticos, pocos fármacos psicotrópicoshan sido autorizados para ser usados en preescolares y la mayoría de médicos sóloconsideran el uso de dichos fármacos cuando el resto de estrategias de intervenciónse han mostrado ineficaces.El enfoque de la psicoterapia, incluyendo la psicoterapia de grupo y la individual(Selan, 1979), y la terapia de juego (Moustakas, 1966) se utiliza desde hace muchotiempo en individuos con retraso mental y trastornos de aprendizaje. No obstante,sigue sin haber ninguna evidencia de la eficacia de estas técnicas en estos niños, yalgunas autoridades (Christ, 1981) han criticado específicamente su uso. Parece detodos modos, que existe un papel en la terapia de padres enfocada en los conflictos yexpectaciones que suscita un hijo con dificultades cognitivas (Abrams & Kaslow,1977).La educación especial en preescolares con dificultades cognitivas se ha concentradoprincipalmente en las habilidades de auto-ayuda, el desarrollo cognitivo, lashabilidades de lenguaje, aptitudes motoras y aptitudes sociales. Estos programas sehan implementado en niños de hasta 3 meses de edad, siendo el foco principal en loslactantes la estimulación sensorial y del lenguaje y los ejercicios motores (Johnson &Werner, 1975). Muchos programas de intervención para lactantes pequeños confíanprincipalmente en los esfuerzos de los padres y buscan mejorar la calidad de larelación entre padres e hijos así como proporcionar una educación especial específica(Kearsley & Sigel, 1979). Los datos actuales sobre programas de educación especialen niños por debajo de los 2 años son bastante limitados, no obstante, hayindicaciones de que los programas de estimulación sensorial y prácticas motoraspueden obtener una mejoría en las habilidades motoras y en los procesos cognitivossensoriomotores (Kahn, 1978) en lactantes con dificultades cognitivas. Hay resultadosdivergentes respecto a los beneficios a largo plazo de los programas de estimulaciónestablecidos durante los 2 primeros años de vida, con algunos investigadores quedescriben la ausencia de beneficios (Dfunst, 1976) y otros (Kahn, 1979) quedocumentan su utilidad a largo plazo.Los programas de educación especial para preescolares con déficit cognitivos pordebajo de los 2 años se han enfocado hacia las mismas áreas que los programas paralactantes, aunque enfatizando crecientemente las habilidades cognitivas y de lenguaje. 48
    • Los métodos mas comunes de aleccionamiento cognitivo incluyen actividades comoayudar al niño a aprender los nombres y atributos de los objetos que tiene a sualrededor y aprender a distinguir entre distintos objetos. Los métodos de enseñanza delenguaje abarcan tanto aquellos para niños que no hablan (Guess, Sailor, & Baer,1976)como aquellos que intentan expandir el habla existente por encima del nivel deutilización de palabras aisladas (Ruder & Smith, 1974). Además de la imitación losprogramas de enseñanza del lenguaje utilizan formatos conversacionales paraproducir respuestas pertinentes en las que se usa la corrección y los elogios verbalespara modelar la corrección de las respuestas (MacDonald, 1974). El uso de modosauxiliares de comunicación como el lenguaje de signos, tarjetas de comunicación ycódigos gestuales también ha probado su utilidad en la enseñanza del lenguaje enpreescolares con déficit cognitivos (Grinnel, Detamore, & Lippke, 1976).La enseñanza de las aptitudes sociales en preescolares con déficit cognitivo incluye lainstrucción primaria en el modelo de juego y técnicas de interacción y la reducción decomportamientos no deseados mediante la instrucción en dar respuestas apropiadas ycompetitivas y las técnicas de modificación de conducta mencionadas anteriormente.Los grupos de juego ofrecen a los preescolares con déficit cognitivo la oportunidad deaprender comportamientos sociales apropiados observando e imitando a los otrosniños.Varios estudios han documentado el efecto de los programas de educación especialpreescolar en el desarrollo posterior. Hayden y Haring (1977) encontraron que ungrupo de niños de 9 años con retraso mental que habían participado en un programaintegral de educación especial en preescolar, funcionaban a un 95% de los nivelesnormales cognitivos y sociales, mientras que un grupo de niños comparable que nohabía participado en dicho programa, funcionaba a un 61% de lo normal. De formasimilar, Rynders, Spiker, y Horrobin (1978) encontraron que un grupo de 35 niños consíndrome de Down que habían formado parte de un programa preescolar estructuradodesde los 6 meses hasta los 5 años, obtenían mejores resultados de IQ que otro grupono seleccionado de niños con síndrome de Down.Además de los programas de educación especial para niños que han sido formalmentediagnosticados de déficit intelectual, se han establecido otros programas de educaciónpreescolar para intentar prevenir deficits cognitivos posteriores en niños identificadoscomo “de riesgo” debido a factores sociales como la pobreza, la escasez de recursos yla pertenencia a grupos étnicos minoritarios. El más conocido de estos programas esel “Head Start”, establecido en Estados Unidos hacia 1960 como un programapreescolar nacional y fundado federalmente dirigido a los niños de 3 a 5 años condesventajas económicas o pertenecientes a minorías. Desafortunadamente, pronto sehizo una investigación de resultados, metodológicamente incorrecta, en la que elprograma parecía no aportar beneficios perdurables en cuanto a los resultadosescolares posteriores, y se desvaneció el entusiasmo por la aplicación del programa.No obstante, en 1983, un estudio de seguimiento durante 15 años de 1000 sujetosprocedentes de 14 programas de educación preescolar (Consortium for LongitudinalStudies, 1983) concluyó que los niños que habían participado en los programas deeducación preescolar obtenían en los test estandarizados puntuaciones superiores alos que no habían participado en los programas de educación preescolar hasta 4 añosdespués. Después del 6º grado las diferencias entre los que habían participado y losque no, desaparecían. Al final del seguimiento la media de los participantes en lostests estandarizados, se situaba en los percentiles 25-30. Los resultados tambiénindicaban que los participantes en programas preescolares (particularmente si eranniñas) tenían un actitud más positiva hacia la escuela y que era menos probable que aestos niños se les colocara en clases de educación especial y más probable queterminarán los estudios secundarios. Ramey y Campbell (1984) publicaron otra evaluación de un programaeducacional preescolar para niños “de riesgo”, El programa, basado en la University of 49
    • North Carolina, enrolaba niños desde las 6 semanas de vida con intervencioneseducacionales basadas en juegos de aprendizaje para lactantes y en planes deestudio sobre habilidades comunicacionales en los más mayores. Los resultadosindican que los participantes en este programa sobrepasaban a los controles en,aproximadamente, una desviación estándar en los tests de IQ desde los 1´5 a los 4años. El Brookline Early Educational Project (Pierson, Walker, & Tivnan, 1984) formógrupos de juego para niños “de riesgo” que empezaban a los 2 años y un programa deenriquecimiento cognitivo y lingüístico para los niños de 3 y 4 años. La evaluaciónefectuada 3 años después de que los niños completaran el programa indicaba que losparticipantes estaban teniendo menos dificultades que los controles tanto en elcomportamiento en clase como en el trabajo académico. En resumen, parece que los trastornos de aprendizaje pueden ser valorados ydiagnosticados con precisión desde edades muy tempranas y que hay intervencionesefectivas disponibles durante los años preescolares para, al menos parcialmente,remediar los déficit cognitivos y comportamentales. Parece que hay poca justificaciónpara esperar a que el niño empiece la escuela para evaluar y tratar los problemas deaprendizaje.¿Qué tipo de recursos pedagógicos existen para alumnos con dificultades en laadquisición de las capacidades escolares? 1. Educacion especial en clase normalLa asistencia en una clase regular, si bien es sin duda la mejor opción y la queproduce menos problemas, para los alumnos afectos de dificultades globales en laadquisición de capacidades escolares, requiere una planificación de la enseñanza muycuidadosa, con un profesorado muy capacitado y preparado, el esfuerzo de un equipointerdisciplinar formado: Por el maestro, el psicólogo y el psicopedagogo terapeutacomo minimo si se quiere garantizar una correcta evolución de los problemas que vanmas alla de un trastorno adaptativo, reactivo, o defectual simple.La mera ubicación en una clase normal no es en si mismo una garantia de unaprogresión escolar y adaptación social suficiente.En la clase regular, el profesor de educación especial debe tener una posibilidad parapoder convertirse en un consultor del profesor normal, y poder suministrar el materialadecuado al alumno con déficit global de aprendizaje y además poder ayudar tanto enenseñanzas en apoyo del aprendizaje como en posibilitar la adaptación. El profesorregular también debería disponer de preparación adecuada para poder suplir el trabajodel profesor especial, si fuera necesario. 2. Clase de recuperación:La clase de recuperación, es un lugar para la práctica de asistencia y asesoría a losalumnos con dificultades en el progreso básico regular de la clase; o sea aquellos queestán afectos de retardo simple global de escasa intensidad.La mayor parte del día escolar, estos alumnos permanecen en su clase normalhabitual.En la clase de recuperación se hace oferta de una mayor flexibilidad en la progresiónde los conocimientos, con un grupo de alumnos mucho mas restringido y una mayordedicación personalizada del profesor encargado.La mayoría de alumnos con dificultades en la progresión global de aprendizajeprogresan y mejoran gracias a este tipo de ayuda. 50
    • 3. Aula especialEl aula especial es uno de los primeros recursos que se han utilizado en los colegiospúblicos, oficialmente, para ayudar a los alumnos con dificultades en la progresión yadquisición de capacidades escolares.En el aula especial clásicamente se considera que debe haber pocos alumnos.El número ideal se sitúa entre 6-10 niños al mismo tiempo. El profesor debe disponerde una gama amplia de material para poder trabajar que le permita una actividadpedagógica, altamente individualizada, meticulosa y bien supervisada, con elevadaintensidad instructiva.Cuanto mas baja sea la relación numérica entre profesor y alumnos, mas alta será lacapacidad instructiva, al mismo tiempo que mas individualizada estará la relación ypermitirá que el alumno tenga mas tiempo y posibilidades para progresar.Cuando los alumnos presentan alteraciones severas del aprendizaje, el aula especialpermite intervenciones mas adecuadas, con un tiempo mas correcto y una elaboraciónde programas mas eficaces, de acuerdo a las necesidades de ayuda que existan.Algunas aulas especiales están diseñadas para alumnos con problemas semejantes,por ej. los de alteración del aprendizaje global con origen madurativo psiconeurológico,mientras que en otros casos los alumnos tienen problemas diferentes de aprendizaje(afectivo-emocionales mezclados a los anteriores por ejemplo). 4. Colegio especialSe pueden concebir tres tipos distintos de colegio especial, en relación al tiempo queel alumno permanece en el y a su vez también en función de la alteración del alumno.a) Escuela-diaEste tipo de establecimiento pedagógico, es escasamente conocido en nuestro pais,pero parece dar buenos resultados en alumnos afectos de formas medio graves dedificultad de aprendizaje en países sajones.Consiste en centros en el que algunos alumnos acuden temporalmente a un refuerzodiario que puede ser completo (todo el día) y seguido, durante un cierto período de sucurso evolutivo escolar; otros acuden un día completo o varios a la semana parasometerse a un programa especializado adecuado a sus dificultades y otros acudenmedio día sólo, y acuden al centro normal de enseñanza mientras no asisten a éstecentro especial.Presenta la ventaja de un nivel de especialización elevado, contra el inconveniente delos desplazamientos, de las molestias a los padres y el gasto economico.b) Escuela de enseñanza especialSon centros, que deben estar altamente cualificados desde un punto de vista deprofesorado, preparado para la elaboración de programas dirigidos a grupos dealumnos de 10-12 como media, con problemas que pueden ser del mismo tipo o biencombinados.En algunos casos estos centros pueden dirigirse a la formación específica de algúnproceso concreto cuya causa sea emocional o motora o de discapacidad (hemofílicos,espina bífida, etc) o incapacidad sensorial.La asistencia del alumno corresponde a la del curso académico y están coordinados oposeen una capacidad de valoración psicopatológica, neuropsicológica,socioambiental y psicopedagógica imprescindible para una acción eficaz desde unpunto de vista socioeducativo y rehabilitador. 51
    • c) Internado de educación especialSon centros semejantes al anterior con alumnos que permanecen en pernocta tambiénen el centro.Dedicado a los que residen lejos del centro y su desplazamiento sería un graveinconveniente.De todas formas tal tipo de centros también es adecuado para pacientes gravementealterados cuyas posibilidades de recuperación son muy bajas y que presentan, seadebido a la enfermedad causal, o bien por ser el ambiente en el que están muy frágil,un potencial de desestabilización sociofamiliar muy importante. 5. Clase particularAlgunos alumnos necesitan una instrucción personalizada con apoyo individual acargo de un profesor que actúa únicamente con el y le enseña las materias de formadirecta y sólo a él.Consiste en una instrucción intensiva durante un tiempo determinado de una materia,la práctica de éste tipo de apoyo constante es una sisteáatica no aceptable por lo quecomporta de diferenciación del grupo y a su vez por la evitación de esfuerzo deelaboración de aprendizaje.Da mejor resultado la clase particularizada con dos o tres alumnos que permite untrabajo mas correcto y una interacción entre ellos con mayor competitividad ycolaboraciónAspectos específicos de la orientación pedagógica:a) Problemas de los niños con CI mediocre:En los niños cuyo CI. está limitado en la zona de la mediocridad o borderline, sin quepor otra parte puedan considerarse como afectos de retraso mental leve y quepresentan una adaptación social relativamente aceptable deberá descartarse laexistencia de alteraciones especificas acompañantes que de existir exigirían unareeducación y tratamiento específico para una resolución, totalmente imprescindible afin de que no aumenten más sus dificultades globales ya suficientemente comprometi-das.Este grupo de niños si no presenta alteraciones puede pasar desapercibido, sin causargraves problemas a lo largo de los primeros curso de la EGB, los que presentan un CI.en la zona limite suelen tener en general una magnifica capacidad de memorización almismo tiempo que contrariamente presentan dificultades en su capacidad derazonamiento, y de enjuiciar críticamente una situación.Desde un punto de vista adaptativo escolar su evolución puede ser satisfactoria, comoya hemos dicho, hasta el 6º de EGB, ya que su convivencia en clase es aceptable y noperturba a los demás, ni tampoco ellos mismos sienten ningún malestar por susdificultades concretas de aprendizaje, pero a partir de más o menos este nivel deenseñanza lo frecuente es que sean rechazados por sus compañeros de curso. O bienque su adaptación presente otras dificultades menos frecuentesEsta situación que va aparecer a partir de este nivel obliga a la necesidad de disponerde sistemas educativas con nivel de exigencias mas bajo para estos niños, ya que 52
    • reclaman una gran atención y presentan además en este momento evolutivo de laadolescencia una gran necesidad de ayuda.Su potencial de desarrollo social no puede desestimarse en ellos a pesar de suslimitaciones en la progresión general de aprendizaje a partir de un cierto momentob) Problemática de los niños superdotados:Generalmente el niño llamado superdotado está considerado como un niñosuperinteligente, este concepto hoy día debe descartarse como válido puesto que noes aceptable en su sentido amplio, ya que no puede generalizarse a la totalidad de lapersonalidad, de las funciones aptitudinales y cognitivas un resultado concreto de unCI.La existencia de determinadas habilidades sorprendentemente desarrolladas en unmomento evolutivo dado no permiten suponer que la totalidad del potencial dedesarrollo del sujeto corresponde en su globalidad al nivel mas elevado de formaarmonizada.No existe una clase escolar para superdotados y en el supuesto de existir no vadirigido a niños que los padres podrían pensar que llegaran muy lejos en su formaciónintelectual y social, sino que estará centrada en resolver los problemas de determinadapatología asociada que siempre lo niños reconocidos por algunos como superdotadospresentan.El niño, evidentemente, estará superdotado en determinada habilidad intelectiva o encierta capacidad, pero el resto de sus habilidades y capacidades serán normales eincluso determinadas "zonas" pueden estar subdesarrolladas en relación al grupoconsiderado normal-medio; el desarrollo de determinada función "en exceso" seequilibra con deterioro en otra, en la mayoría de los casos.Es importante reconocer estos niños y protegerlos, efectuado las readaptaciones,reeducaciones, estimulaciones necesarias para mantener un equilibrio sano deldesarrollo, se atenderá cuidadosamente el riesgo de perturbación adaptativa social.En todos los casos debe evitarse muy cuidadosamente ahogar sus habilidades masdesarrolladas, fomentándolas convenientemente y reforzándolas satisfactoriamenteMuy a menudo determinado niño con imaginación y fantasía desbordante y con grancapacidad intelectiva asociada puede ser ahogado en un sistema pedagógico rígido,con un criterio excesivo de necesidad de uniformización y cuya voluntad de moldear alos niños se convierte en un método de limitación y amputación de capacidades noaceptables para la sistemática metodológica de determinada escuela.Este tipo de obstáculo debe eliminarse.BIBLIOGRAFIA:- Bruck M: The adult outcomes of children with learning disabilities. (1987) Ann Dyslex37:252,- Cornella J. Lineas guia en el diagnostico de los niños con problemas escolares.Estudio y terapeutica. En Carencia afectiva, Hipercinesia, depresion y otrasalteraciones en la infancia y adolescencia. (1996) Bassas N, Tomas J (eds). Laertes.Barcelona- Cohn R: The Neurological study of children with learning disabilities. (1964). ExceptChild 31: 179- Cohn R: Developmental Dyscalculia. (1968) Pediat Clin N Amer: 15:651, 53
    • - Ellis AW: Reading, writting and Dyslexia (1984). Erlbaum. London- Kavale K, Fornes S. Handbook of learning disabilities (1987) M. Bender. Vol 1.College Hill San Diego. CA- Narbona J. Los trastornos psiquicos infantiles con base organic. En Psicopatologiadel niño y del adolescente. Rodriguez Sacristan J (ed). (1995) Manuales Universitarios.Universidad de Sevilla. Sevilla- Temple CM: Developmental Dysgraphias (1986) Q J Exp Psychol 38A:77 54