Trastorno deficit-atencion-hiperactividad-tdah
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  • 1. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad RESUMEN: Se expone una aproximación teórica a la problemática del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). Con relación a la definición y la descripción de los síntomas principales y los trastornos asociados, los aspectos biológicos, las técnicas e instrumentos de evaluación y los tratamientos más importantes en el TDAH. Se realiza una extensa revisión bibliográfica y documental que permite abordar el desarrollo, cuadro clínico y estrategias terapéuticas de este trastorno. organizar el trabajo. La tendencia aTrastorno por Déficit de Atención entrometerse o inmiscuirse en las actividades de los otros, irrumpir en los con Hiperactividad en niños y juegos así como a hablar en exceso sin adolescentes. contenerse y actuar sin pensar. ¿Cuáles son los síntomas del TDAH?¿Qué es el Trastorno por Déficitde Atención con Hiperactividad Existen dos grupos de nueve síntomas cada uno: desatención e hiperactividad-(TDAH)? impulsividad (subdividida en dos grupos).Es un trastorno que se caracteriza por la La desatención incluye no prestar atenciónpresencia de tres ejes sintomáticos: la suficiente a los detalles o incurrir en erroreshiperactividad, la impulsividad y la por descuido, tener dificultades paradesatención. mantener la atención, no escuchar, no seguir instrucciones, tener dificultades para¿Qué es la hiperactividad? organizar tareas, evitar o disgustarLa hiperactividad o hipercinesia implica dedicarse a tareas que requieren unintranquilidad excesiva cuando se requiere esfuerzo mental sostenido, extraviartranquilidad relativa. Corre y salta o se objetos, distraerse fácilmente, y serlevanta de la silla cuando tiene que estar descuidado. La hiperactividad incluye seissentado o es ruidoso y hablador. Su síntomas: removerse en el asiento,actividad es excesiva para una situación abandonar el asiento, correr o saltardada y en relación con el nivel de otros excesivamente, tener dificultades paraniños de igual edad o CI. Es clínicamente jugar tranquilamente, "estar en marcha" omás evidente cuando la situación es actuar como si tuviera un motor, y hablarestructurada y organizada, más todavía si en exceso. Los tres síntomas de larequiere un alto grado de autocontrol impulsividad son precipitar respuestas,conductual. tener dificultades para guardar turno, y entrometerse o inmiscuirse en las¿Qué es el déficit de atención? actividades de otros.La desatención es un constructo clínico que ¿Cuáles son los criteriosincluye dificultades para prestar atención diagnósticos del TDAH?suficiente a los detalles o incurrir en errorespor descuido, tener dificultades para Algunos síntomas estaban presentes antesmantener la atención, no escuchar, no de los 7 años de edad. Losseguir instrucciones, tener dificultades para comportamientos que solían cumplir losorganizar tareas, evitar dedicarse a tareas criterios eran inconsistentes con el nivelque requieren un esfuerzo mental evolutivo del paciente y su capacidadsostenido, extraviar objetos, distraerse intelectual y deben haber persistido por lofácilmente, y ser descuidado. menos durante 6 meses. Debe existir deterioro funcional en dos situaciones o¿Qué es la impulsividad? más, con un deterioro clínicamenteLa impulsividad se caracterizar por la significativo de la actividad social,precipitación de respuestas antes de que académica o laboral.se le formulen las preguntas completas, la Por definición, el diagnóstico de TDAH noincapacidad de guardar turno en las colas u puede realizarse si los síntomas se danotras situaciones de grupo o dificultad en exclusivamente en el transcurso de un
  • 2. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividadtrastorno generalizado del desarrollo, normalmente rechazan a los niños con unesquizofrenia u otro trastorno psicótico y no TDAH, por su agresividad, impulsividad yse explican mejor por la presencia de otro no cumplimiento de las reglas.trastorno mental. ¿Existen patrones de deterioroLos signos del TDAH a veces no pueden según los subtipos?observarse si el paciente se halla bajo uncontrol muy estricto, en una situación Los patrones de deterioro varíannueva, dedicado a actividades considerablemente dentro de la mismaespecialmente interesantes, en una categoría diagnóstica. Los niños con unsituación de relación personal de uno a TDAH tipo con predominio del déficit deuno, o mientras experimenta gratificaciones atención tienen mayores probabilidadesfrecuentes por el comportamiento que los niños con un TDAH tipo combinadoadecuado. de ser caracterizados de perezosos y adormecidos o "lunáticos", que sueñanPor el contrario, los síntomas suelen despiertos, son retraídos socialmente,empeorar en situaciones desestructuradas, repetir curso y de presentar un estado decon poca supervisión, situaciones aburridas ánimo deprimido y síntomas de trastornoo que requieren mantener la atención o un de ansiedad. Es menos probable queesfuerzo mental sostenido. Las principales presenten problemas graves deldeficiencias consisten en el deterioro de las comportamiento, agresividad o impulsividadconductas regidas por normas en diversas o de ser rechazados por los compañeros.situaciones y en la relativa dificultaddependiendo de la edad para inhibir la ¿Aparecen diferencias en elrespuesta impulsiva frente a deseos o deterioro según el sexo?necesidades internas o frente a estímulosexternos. Existen pocas diferencias relacionadas con el sexo: las niñas con TDAH presentan¿Cuáles son los subtipos de TDAH? tasas inferiores de conducta negativista yEl TDAH se divide en tres tipos, problemas de comportamiento que losdependiendo de la presencia o ausencia de niños tanto en muestras comunitarias comoseis o más síntomas en cada grupo de en muestras clínicas. Entre los menoressíntomas. Estos tipos son con predominio con un TDAH derivados a la clínica, lasdel déficit de atención, con predominio niñas presentan deterioro intelectualhiperactivo-impulsivo, y el tipo combinado superior al de los niños.(ambos conjuntos de síntomas). En la población general, las niñas con un TDAH presentan menor déficit de atención,¿Cuáles son las características menor conducta internalizada, agresión aclínicas? los coetáneos, y menos rechazo por parteLos niños con un TDAH presentan diversas de los compañeros, que los niños con uncombinaciones de deterioro de la actividad TDAH, pero en las muestras clínicas, tantoen la escuela, en casa y con sus amigos. los niños como las niñas presentan elLos problemas centrados en la escuela mismo nivel de deterioro en estas áreas.incluyen cursos, resultados en pruebas de ¿De qué otros trastornosrendimiento y puntuaciones en tests deinteligencia siempre inferiores a los debemos diferenciar el TDAH?esperados o caóticos, debidos a lagunas Las causas físicas del déficit de atenciónen el material aprendido, pocas habilidades pueden ser el deterioro en la visión ode organización o de estudio, problemas en audición, crisis convulsivas, secuelas delos tests a causa de la desatención e traumatismo craneal, una enfermedadimpulsividad, o no acabar ni entregar las médica aguda o crónica, la malnutrición, otareas para casa. A veces lleva a que tenga sueño insuficiente debido a un trastorno delque repetir el curso. Los problemas de sueño o al ambiente. Los trastornos decomportamiento relacionados con un TDAH ansiedad o el miedo realista, la depresión oo su combinación con trastornos las secuelas de abuso o negligenciacomórbidos suelen provocar pueden interferir en la atención.desavenencias constantes entre elestudiante, los compañeros, el profesor y Los pacientes con un trastorno de lalos padres. Todo ello puede llevar a colocar Tourette se distraen por el impulso o elal niño en una clase especial, a su esfuerzo de resistir el tic. Algunassuspensión o expulsión. Los compañeros sustancias interfieren en la atención, entre 2
  • 3. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividadlas que se encuentra el fenobarbital y la Epidemiologíacarbamacepina, así como el alcohol y lasdrogas ilegales. Algunos niños se ¿Cuál es su prevalencia?encuentran en el extremo superior del La prevalencia de niños en edad escolarintervalo normal de actividad o pueden oscila entre el 3% y el 5%. Estas cifrastener un temperamento problemático. El varían en función de la naturaleza de lainicio temprano de la manía o el estado población estudiada y del método debipolar mixto es particularmente difícil de evaluación.distinguir de un TDAH y también puede sercomórbido. Las características que ¿Cuál es la distribución porpermiten distinguirlos son que el TDAH sexos?puede presentar una edad de inicio mástemprana, un curso clínico estable y En niños en edad escolar elemental, laantecedentes familiares. El retraso mental, proporción de chicos a chicos es 9:1 enla capacidad intelectual límite y los situaciones clínicas pero aproximadamenteproblemas de aprendizaje se suelen 4:1 en estudios epidemiológicos de laconfundir con un TDAH, incluso por parte comunidad. Los profesores identificande profesores aunque pueden darse menos chicas con síntomas del trastornosimultáneamente con un TDAH. que chicos. La proporción varón a mujer oscila entre 4:1 para el tipo con predominio¿Con qué otros trastornos puede hiperactivo-impulsivo y 2:1 para el tipo concoexistir el TDAH? predominio del déficit de atención.Existe comorbilidad en casi dos tercios de ¿Cómo cursa el TDAH?los niños con un TDAH que consultan en laclínica, entre los que se encuentra el Entre el 30% y el 80% de los niñostrastorno negativista desafiante (TND) en diagnosticados de hiperactivos continúanmás del 50%, entre un 30% y un 50% de presentando síntomas de TDAH quetrastorno disocial (TD), entre el 15% y 20% persisten hasta la adolescencia y más delde trastornos del estado de ánimo, y un 20- 65% hasta la edad adulta. Los25% de trastornos de ansiedad. El antecedentes familiares de TDAH, latrastorno de la Tourette y el trastorno de adversidad psicosocial, y la comorbilidadtics crónico suelen coexistir con el TDAH. con los trastornos antisocial, de estado deEn los adolescentes, el abuso de ánimo y de ansiedad aumentan el riesgo desustancias puede ser comórbido con el persistencia de los síntomas de TDAH.TDAH. Las últimas estimaciones detrastornos del aprendizaje en niños con Sobre el pronóstico...TDAH oscilan entre un 10% y un 25%, La desobediencia a los adultos y ladependiendo de la población y de los agresividad hostil son signos de malcriterios utilizados. pronóstico, el comportamiento antisocial es raro en la vida posterior sin problemasTambién son frecuentes los retrasos en el conductuales tempranos.habla y el lenguaje. Este elevado grado decomorbilidad no es sólo función del sesgo Los problemas tempranos delde los sujetos que consultan. Según los comportamiento en algunos niñosestudios, en menores con edades hiperactivos parecen cesar en lacomprendidas entre los 4 y los 11 años, el adolescencia o en la edad adulta. Es más53% de niños y el 42% de niñas que probable que los niños con un TDAHpresentan un trastorno por déficit de experimenten con drogas o consumanatención con hiperactividad presentan tabaco en la adolescencia en comparacióncomo mínimo otro diagnóstico del Eje I. con sus coetáneos normales. Los adolescentes con un TDAH que consumenEn menores entre los 12 y los 16 años de drogas tienen más probabilidades que losedad, la prevalencia de sujetos con un coetáneos normales de presentartrastorno por déficit de atención con problemas importantes de abuso dehiperactividad con otro diagnóstico como sustancias.mínimo es del 48% en los chicos y el 76%en las chicas. La experiencia clínica indica Los predictores específicos de malque los niños derivados a centros de salud pronóstico incluyen el comportamientomental especializados tienen mayor negativista y agresivo hacia los adultos,probabilidad de presentar trastornos bajo CI, malas relaciones con loscomórbidos que los tratados por pediatras. coetáneos, y continuación de los síntomas 3
  • 4. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividadde TDAH. La presencia de un TND cardiaca más rápida y menores respuestascomórbido en niños con un TDAH refuerza de orientación en la respuesta galvánica desu riesgo de desarrollar un TD. la piel, una mayor actividad de las ondas lentas en el EEG, amplitudes más¿Cuáles son las causas del TDAH? pequeñas de respuesta a la estimulación, yExiste una interrelación de factores una habituación más rápida en la media depsicosociales, biológicos y una relevante respuestas evocadas a los estímulos.contribución genética en la etiología delTDAH. ¿Cómo se diagnostica el TDAH?Se conocen algunas enfermedades como El diagnóstico del TDAH es un diagnósticoel síndrome del cromosoma X frágil, el clínico. Se realiza en base a un cuadrosíndrome alcohólico fetal, niños con muy clínico que comienza al principio de la vida,bajo peso al nacer, y un trastorno tiroideo es duradero, se mantiene en diferentesmuy raro de transmisión genética que situaciones y provoca deterioro funcionaldesde el punto de vista del comportamiento en casa, en la escuela o en las actividades de tiempo libre. No existe ninguna pruebapresentan síntomas del TDAH. de laboratorio ni ninguna batería de testsSe estima una heredabilidad situada entre que pueda realizar un diagnóstico definitivoel .55 y el .92. La concordancia entre de TDAH.gemelos monozigóticos es del 51% y en El clínico dispone de diversas herramientasdizigóticos del 33%. Los estudios de diagnósticas, entre las que se encuentranagregación familiar han demostrado que el las entrevistas con los padres y con el niño,síndrome del TDAH y sus problemas observaciones de los padres y del hijo,relacionados aparecen en familiares escalas de evaluación conductual,cercanos. Los estudios de adopción exploraciones físicas y neurológicas y testsapoyan que esta "concordancia en familias" cognoscitivos.es genética y no ambiental. ¿Cómo se evalúa el TDAH?¿Existen anormalidades a nivelcerebral en los niños con TDAH? Los síntomas esenciales del TDAH pueden darse en otros trastornos psiquiátricos yMediante las imágenes de resonancia pueden ser precipitados por enfermedadesmagnética se observa que los niños con un médicas y neurológicas. La evaluaciónTDAH tienen un temporal normal, aunque diagnóstica se realizará de la siguientelos lóbulos frontales son anormales. manera:Existe una reducción en el volumen del 1. Entrevista con los familiares. Estarostrum y en el cuerpo rostral del cuerpo entrevista debe hacer hincapié en loscalloso. También se aprecia una alteración síntomas del niño de manera que el clínicode la actividad de la corteza cingulada pueda discernir cuándo, dónde, con quien yanterior y prefrontal del cerebro además de con qué intensidad se dan esos síntomas.una alteración de la actividad premotora. Debe complementarse con una historia del desarrollo, antecedentes médicos,¿Cuáles son las alteraciones escolares y los antecedentes sociales,fisiológicas características del médicos y de salud mental de la familia.TDAH? Es complicado confirmar el diagnóstico delLos estudios con SPECT revelan una TDAH a partir de la entrevista con el niño ohipoperfusión cerebral focal del estriado y el adolescente a solas, ya que algunosuna hiperfusión en las áreas sensoriales y niños y muchos adolescentes puedensensoriomotoras. Las adolescentes con mantener la atención y el control delTDAH presentan una reducción global del comportamiento mientras se encuentran enmetabolismo de la glucosa al compararlos la situación de consulta. Muchos no tienencon mujeres y varones normales y introspección de sus propios problemas ycomparados con varones con un TDAH. no desean, o no pueden, expresarlos de una forma adecuada. Las entrevistas¿Se puede considerar un patrón estructuradas de los padres permitenespecífico en niños? asegurar que se cubren los síntomas delSe observa un patrón más específico de TDAH, o se puede utilizar un listado demenor reactividad a la estimulación donde síntomas del DSM-IV TR.se demuestra una deceleración de la tasa 4
  • 5. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad2. Entrevista (evolutivamente adecuada) Barkley Home Situationscon el niño para evaluar la visión que tiene Questionnaire y School Situationsde la presencia de signos y síntomas; la Questionnaire (Barkley, 1990).conciencia del niño y la explicación de los El perfil del Child Attentionproblemas y un "screening" de síntomas de Problems (CAP) (Barkley, 1990;otros trastornos -sobre todo, ansiedad, Barkley y cols., 1989) es unadepresión, ideación suicida, alucinaciones y escala de evaluación breve para elpensamiento raro. Las entrevistas profesor derivada de la versiónestandarizadas con niños y adolescentes para el profesor (TRF) delno son tan útiles para los síntomas del Inventario de conductas infantilesTDAH pero ayudan a detectar diagnósticos (Child Behavior Checklist)alternativos o comórbidos. (Achenbach, 1991b), que es3. Evaluación médica apropiada para conveniente utilizar semanalmentedetectar déficit sensoriales, problemas para evaluar la evolución delneurológicos, u otras explicaciones físicas tratamiento. Cubre los síntomasde los problemas observados. Las pruebas tanto de hiperactividad-de función tiroidea sólo están indicadas si impulsividad como de desatención.hay indicios en la historia médica o en la La Conners Abbreviated Teacherexploración física de hipotiroidismo o Rating Scale (Escala de evaluaciónhipertiroidismo clínico, bocio, antecedentes abreviada para el profesor defamiliares de alteraciones tiroideas, o una Conners) (Goyette y cols., 1978) sedisminución en la velocidad de crecimiento. elaboró para medir la respuesta aOtros posibles factores médicos que los fármacos. No es ideal comopredisponen al TDAH incluyen el síndrome instrumento diagnóstico, porque node cromosoma X frágil, el síndrome contempla a los niños con déficit dealcohólico fetal, deficiencia de G6PD, y atención sin hiperactividad yfenilcetonuria. Los factores de riesgo además incluye por exceso a niñosincluye variables durante el embarazo agresivos.como una mala salud materna, una edad El IOWA Conners Teacher Ratingjoven, uso de alcohol, fumar, toxemia o Scale es una forma breve que seeclampsia, posmadurez, y parto elaboró para separar las escalasprolongado. Contribuyen los problemas de de desatención e hiperactividad delsalud y la malnutrición durante la infancia. negativismo desafiante. Permite4. Evaluación cognitiva adecuada de la seguir el progreso del tratamientocapacidad y el rendimiento. en niños con un TDAH y con un trastorno negativista desafiante5. Escalas de evaluación del TDAH (TND).centrado en los padres y en el profesor.Las más utilizadas, mejor estandarizadas y El AD/HD Diagnostic Teachervalidadas son: Rating Scale (Wolraich y cols., 1996) utiliza criterios DSM-IV y Inventario de conductas infantiles dispone de datos estandarizados. (Child Behavior Checklist) que rellenan los padres (Achenbach, 6. Evaluaciones auxiliares como la 1991a; Biederman y cols., 1993b) y evaluación del habla y del lenguaje, y la la versión para el profesor (TRF, evaluación de la actividad motora fina y Teacher Report Form) del gruesa en casos seleccionados. La Inventario de conductas infantiles observación estructurada en una sala de (Achenbach, 1991b; Edelbrock y juegos puede ayudar a distinguir entre cols., 1984). niños que son hiperactivos, agresivos, o ambas cosas. Escalas de evaluación para padres y profesor de Conners (Conners Una observación clínica informal del aula y Parent and Teacher Rating Scales) una situación menos estructurada, como (Conners, 1969; Goyette y cols., puede ser el patio o el comedor, 1978). proporcionan importantes datos relativos al comportamiento del niño, al estilo de ADD-H: Comprehensive Teacher manejo del profesor y a las características Rating Scale (ACTeRS) (Ullmann y relevantes del ambiente social y cols., 1985a). académico. 5
  • 6. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad¿En que consiste el tratamiento? tratamiento específicos para la disfunción familiar como pueden ser los conflictos deEl tratamiento del TDAH requiere un pareja. La elevada prevalencia del TDAHabordaje multimodal, que combina las entre los padres de niños con esteintervenciones psicosociales y las trastorno suele complicar el cumplimientointervenciones médicas. Las intervenciones de los programas de entrenamiento y lapsicosociales eficaces son las centradas en ejecución de las intervenciones.la familia, la escuela y el niño. Entre lasintervenciones médicas, la administración ¿Es necesaria la terapia familiar?de fármacos estimulantes del SNC es la La psicoterapia familiar puede estarmás utilizada y la que cuenta con mayor indicada para manejar las disfuncionestradición. familiares que se pueden originar de laLas intervenciones psicosociales dificultad para educar y manejar a un niño con TDAH o de la patología paterna oEntrenamiento a padres. ¿En qué conyugal primaria. La intervenciónconsiste? conductual puede llevarse a cabo en el contexto de la terapia familiar en la que laEs muy efectivo entrenar a los padres en el familia aprende a cómo negociar y auso de técnicas de manejo de resolver problemas juntos. Una técnica escontingencias y a que cooperen con la el contrato de contingencias paterno-filial,escuela en la realización de un informe que conlleva un acuerdo escrito de losdiario de escuela-casa y en un sistema de padres y del niño para cambiar laspuntos y fichas para las diferentes conductas en ambos, con especificaciónrespuestas. Así, mejora el funcionamiento de las contingencias.social de los niños enseñando a los padresa reconocer la importancia de las ¿Qué engloba la intervenciónrelaciones de los coetáneos, a utilizar las centrada en la escuela?oportunidades que se dan naturalmentepara enseñar habilidades sociales y Inciden en el rendimiento académico, elautoevaluación, para adoptar un rol activo comportamiento en clase y las relacionesen la organización de la vida social del con sus coetáneos. El entorno escolar másniño, y para facilitar la consistencia de los adecuado es una clase estructurada dondeadultos en el ambiente del niño. Se le el niño esté sentado delante de todo, cercaenseña a los padres a dar instrucciones del profesor, para poder distraerse loclaras, a reforzar positivamente las menos posible y pueda centrarse más.conductas correctas, a ignorar algunas Los niños con TDAH responden a losconductas, y a usar el castigo de una programas fáciles de predecir, bienmanera efectiva. Una contingencia negativa organizados con reglas que se conocen yque se utiliza con frecuencia es el tiempo que se refuerzan claramente en el contextofuera, así denominada porque coloca al de la clase cada treinta minutos. El uso deniño en una situación sin estimulación en la contingencias y las fichas diarias queque no se dispone de refuerzo positivo en rellena el profesor para demostrar eluna situación natural. progreso del niño en determinadas áreas de mejoría constituyen el sello distintivo de¿De qué consta el programa? este tipo de intervención. Los incentivos y las recompensas tangibles, lasAdemás de reducir el comportamiento reprimendas y el tiempo de descanso en laperturbador del niño en el contexto de situación de clase pueden utilizarsecasa, aumenta la autoconfianza de los también en la escuela como en casa. Lapropios padres en su competencia como libreta de deberes, revisada y firmada cadapadres y disminuye el estrés familiar. Un día por los padres o el profesor, suele serprograma debe contemplar la combinación útil para mejorar la organización y elde material escrito, instrucciones verbales cumplimiento de las asignaciones.sobre principios de aprendizaje social ymanejo de las contingencias, modelado por Intervención centrada en el niñoparte del clínico y ensayo conductual dehabilidades específicas. ¿En qué consiste la psicoterapia individual?Siempre está indicada una evaluación y untratamiento de la psicopatología de los Tratar la depresión, la baja autoestima, lapadres, así como una evaluación y un ansiedad, u otros tipos de sintomatología 6
  • 7. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividadasociada. Mejorar el control de los impulsos ¿Es incompatible con la medicación? del niño, el control de la ira y lashabilidades sociales. Resulta de utilidad El principal punto débil de la terapiapara implicar activamente al niño en una conductual es la falta de mantenimiento dealianza terapéutica positiva, manejando la la mejoría en el tiempo y que los cambiosbaja autoestima y desmoralización y no pueden generalizarse a situacionesfacilitando el cumplimiento del tratamiento. diferentes a aquellas donde se ha realizadoSe manejan los problemas de el entrenamiento. La generalización puedecumplimiento, aspectos de relación, y hacerse máxima llevando a cabo eladaptaciones a las dificultades que genera entrenamiento de situaciones en las que seun TDAH. Desempeña el rol de ayudar al desea el cambio conductual en múltiplesadolescente a hacer la transición momentos y lugares, facilitando laasumiendo la responsabilidad de su propia transferencia a reforzadores que se dan demedicación. una manera natural, debilitando el refuerzo intermitente y enseñando a los padres y¿Es útil un programa de profesores a apuntar la conducta deseadamodificación de conducta? y a continuar proporcionando contingencias.La modificación de conducta se caracterizapor una evaluación detallada de las Los programas más efectivos se beneficianrespuestas problemáticas y las condiciones de la cooperación entre el hogar y laambientales que las suscitan y las escuela, están centrados en conductasmantienen, el desarrollo de estrategias diana específicas, proporcionanpara producir cambios en el ambiente y, contingencias que siguen la conductapor tanto, en la conducta del paciente, y la rápida y consistentemente, e incorporanevaluación repetida para evaluar el éxito de novedades para mantener el interés. Eslas intervenciones. necesario tanto el castigo (tiempo fuera y coste de respuesta, en que se retiran losDesde un planteamiento operante, se refuerzos) como los componentes deidentifican las contingencias positivas y recompensa. En general, la modificación denegativas del entorno que aumentan o conducta sola es menos efectiva que ladisminuyen la frecuencia de las conductas, medicación.y luego se modifican tratando de disminuirlas conductas problemas y aumentar lasadaptativas. La economía de fichas utiliza ¿Cómo se manejan lospuntos, estrellas o fichas que se ganan con problemas sociales?las conductas deseadas (y se pierden conlas conductas problema) y se intercambian Los programas de entrenamiento enpor refuerzos acumulados, que pueden ser habilidades sociales se centran en ladinero, comida, juguetes, privilegios, o participación del niño en el grupo social, eltiempo dedicado a una actividad agradable desarrollo de habilidades de conversación ycon un adulto. Los padres, profesores y habilidades de resolución de problemas.clínicos pueden utilizar de forma Los problemas que provoca el tipo desatisfactoria la economía de fichas, tanto comportamiento "de enfrentamiento"en grupo como individualmente. asociado a la impulsividad y a la hiperactividad puede tratarse con mayor facilidad que la falta de savoir-faire social.¿Cuál es el objetivo de lamodificación de conducta? ¿Se puede ayudar al niño enA corto plazo, las intervenciones las tareas escolares?conductuales mejoran las conductas diana,las habilidades sociales, el rendimiento El entrenamiento en habilidadesacadémico en situaciones específicas pero académicas es una forma de instrucciónno son tan útiles para reducir el déficit de especializada en grupo o individual queatención, la hiperactividad o la enseña a los pacientes a seguirimpulsividad. Los niños hiperactivos suelen instrucciones, organizarse cuando existennecesitar instrucciones para superar los deficiencias académicas. También estádéficit en habilidades sociales o indicado mejorar las discapacidades deacadémicas, y control de contingencias aprendizaje específicas usar el tiempo depara inducirles a utilizar las habilidades. manera eficiente, comprobar su trabajo, tomar notas y estudiar de manera efectiva. 7
  • 8. Trastorno por Déficit de Atención con HiperactividadOtros tratamientos... son impulsivos y desorganizados y normalmente les desagrada la idea deProgramas de tratamiento de verano. El tomar medicación. A menudo evitan,niño lleva a cabo un intenso programa "olvidan" o rechazan directamente laescolar durante 8 semanas, 8 horas al día. medicación. Sin embargo, cuando elEl día incluye no sólo tareas académicas, adolescente alcanza la edad adulta, sesino manejo conductual, habilidades debe intentar ayudar al paciente para quesociales y trabajo individual con el niño. asuma la responsabilidad de tomarse suLas intervenciones dietéticas no se propia medicación.recomiendan salvo en niños de preescolar,aunque, como mucho, el 5% de los niños Control de la eficacia de lahiperactivos pueden presentar mejoría medicación...conductual o cognitiva con las dietas deKaiser-Permanente o dietas Feingold libres Son indispensables múltiples medidas dede aditivos, pero estos cambios no son tan evaluación, utilizando más de una únicaexagerados como los que provocan los fuente, situación y método de recabarestimulantes. datos. Se debe disponer de datos escolares basales, previos a la medicación,Entre los tratamientos no tradicionales relativos al comportamiento y rendimientose encuentran la terapia con académico. El clínico debe trabajar juntomegavitaminas: no hay evidencia científica con los padres en el ajuste de la dosis yde su eficacia y tiene la posibilidad de debe obtener pruebas académicas anualesefectos tóxicos; los remedios herbáceos e informes regulares de los profesores.que tampoco tienen apoyo empírico; lamedicación de enfermedades anti- ¿Qué tipo de medicación es las másmovimiento, el biofeedback, el adecuada?entrenamiento integrado sensorial, el Los agentes psicofarmacológicos básicosentrenamiento en visión optométrica, las utilizados para tratar el TDAH son loslentes Irlen o la manipulación quiropráctica estimulantes del SNC. Hoy en día, hayque tampoco cuentan con apoyo empírico. disponibles cuatro medicamentos¿Cómo se procede a nivel estimulantes para el uso clínico;médico? metilfenidato (MPH), dextroanfetamina (DEX), anfetamina de sales mixtas (AMP),La decisión de prescribir fármacos se basa y pemolina (PEM). Al menos el 70% de losen la presencia de un diagnóstico de TDAH niños tendrán una buena respuesta aly síntomas diana persistentes que son lo primer ensayo con uno de los principalessuficientemente intensos para provocar estimulantes.deterioro funcional en la escuela ynormalmente también en casa y con los ¿A qué nivel actúan loscompañeros. estimulantes?Aunque los niños respondan positivamentea la medicación, siguen presentando Los mecanismos centrales de acción dedeficiencias en muchas áreas. Las los estimulantes son desconocidos. Ladiscapacidades específicas del neuroimagen obtenida a través de PET haaprendizaje, las lagunas en el conocimiento demostrado que los adultos no tratados cony habilidades académicas debidas al déficit una historia pasada y actual de TDAHde atención, y el deterioro de las muestran el 8.1% menos de metabolismocapacidades de organización necesitan una de glucosa cerebral con mayoresintervención de tipo educativo. diferencias en el córtex prefrontal superior y las áreas premotoras.¿Quién supervisa la Los estimulantes utilizados para eladministración del fármaco? tratamiento de niños con TDAH tienen efectos putativos sobre las vías de laLa adherencia constante a la prescripción dopamina central y la norepinefrina, quede una pauta requiere que los padres, el son cruciales en la función frontal. Actúanpaciente, el personal escolar y, a menudo en el estriatal por medio de la adhesión alotros cuidadores, cooperen. transportador de la dopamina, con unLos niños y los adolescentes no son aumento resultante en la dopaminaresponsables de tomar el fármaco, ya que sináptica. Esto puede elevar el 8
  • 9. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividadfuncionamiento de los procesos de control aumento gradual en la concentración delejecutivo en el córtex prefrontal, mejorando plasma MPH durante el día produce lalos déficits en el control inhibidor y la reducción equivalente en los síntomas delmemoria de trabajo. TDAH frente a las 3 cumbres de la liberación inmediata del MPH en un¿Qué neurotransmisores están programa de 3 veces al día.implicados? ¿Cuándo empiezan a serLa administración aguda de las efectivos los estimulantes?medicaciones estimulantes aumenta lanorepinefrina y la dopamina en la Los efectos de la pemolina (PEM) sobre elhendidura sináptica. La farmacocinética de procesamiento cognitivo, como el MPH,los estimulantes esta caracterizada por la comienzan dentro de las 2 horasrápida absorción, la adhesión proteínica al posteriores a la administración. Al contrariobajo plasma y el metabolismo extracelular que el MPH, los efectos duran hasta 6rápido. horas. Mientras que los efectos terapéuticos del MPH y el DEX se confinan¿Cómo se absorben y se a la fase de absorción, la PEM tiene un efecto post-absorción significativo que duraeliminan los estimulantes? al menos hasta la fase post-distribución.Hasta el 80% puede ser excretado sin Así la PEM es efectiva tras la primeramodificación por medio de la orina, en el dosis.caso del AMP, o dirigirse al plasma, como Los efectos de la farmacodinámica sobre eles el caso del MPH. Se necesitan múltiples comportamiento de las formulaciones dedosis para mantener las mejoras del liberación inmediata del MPH y el DEXcomportamiento en la escuela, actividades aparecen dentro de los 30 minutos,de recreo y deberes. Tanto la absorción alcanzan la cumbre en las siguientes 1-3como la biodisponibilidad pueden aumentar horas y desaparecen alrededor de las 4-6tras una comida. El MPH genérico y los horas.fármacos con marca registrada muestranperfiles farmacocinéticos similares pero no Este “efecto roller-coaster” más las dosisidénticos. El genérico es absorbido mas perdidas y la captación irregular, complicanrápidamente y alcanza antes el punto mas el cuadro de tratamiento. Algunos niñosalto. poseen efectos intensos al desaparecer el fármaco (“rebote”) al final de la tarde.Los estimulantes se absorben rápidamenteen el intestino y actúan dentro de los Cuando la medicación se interrumpe, susprimeros 30 minutos tras la ingestión. Los efectos cesan. La formación de liberaciónefectos sobre el comportamiento aparecen sostenida del MPH y el DEX, así como eldurante la absorción, comenzando 30 PEM no pueden cubrir con éxito toda laminutos tras la ingestión y durando 3-4 jornada escolar con solo una dosis matinal.horas. La vida media del plasma va de 3horas (para el MPH) a 11 horas (para el ¿Por qué se administran variasDEX). Los efectos de elevación de laconcentración y la reducción de actividad dosis de estimulantes?del MPH pueden desaparecer antes de que Los niveles sanguíneos de estimulantesla medicación abandone el plasma, un necesitan ser aumentados a lo largo del díafenómeno llamado “histerisis sentido agujas para mantener la eficacia constante puestodel reloj”. que la tolerancia a corto plazo del MPH se desarrolla a partir de la segunda dosis en elLos neurotransmisores monoaminos pulsan mismo día.en la hendidura sináptica durante esterápido cambio de concentración deestimulantes. Se pensó que este bolo era ¿Qué resultados se aprecian anecesario para la reducción, relacionada nivel conductual?con los estimulantes, de los síntomas delTDAH, de manera que los fármacos que Los estimulantes hacen descender laeran absorbidos mas rápidamente variabilidad de respuestas, aumentan laproducían mas mejoras que los adecuación de las actuaciones, mejoran laestimulantes con un aumento gradual. En memoria a corto plazo, el tiempo dela actualidad se ha comprobado que un reacción, los cálculos, la resolución de 9
  • 10. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividadproblemas en juegos con amigos y preparación de MPH-SR20 de largamantienen la atención. Los niños y duración.adolescentes responden de forma similar alos estimulantes. En la clase, los ¿Cómo actúan?estimulantes descienden las interrupciones,inquietud, el chasquido de dedos y mejoran El MPH-SR20 comienza a actuar 90el comportamiento durante las tareas. En minutos después de la ingestión y su nivelcasa, mejoran la relación padre-hijo, el mas alto de plasma es mas bajo que paracumplimiento y la aceptación de órdenes. A una dosis comparable de MPH-IR. Susnivel social, mejoran la relación con los mayores beneficios suceden a las 3 horas,iguales y el cumplimiento de las reglas del una hora mas tarde que la preparaciónjuego. estándar. Puede no mostrarse tan eficaz para niños con TDAH.Se ha demostrado que los efectos de losestimulantes muestran un perfil diferente de ¿Se ha avanzado en la medicaciónmejora para los síntomas de estimulante de larga duración?comportamiento que sobre la atención,mostrando mayor afectación del De la necesidad de un estimulante mascomportamiento que de la atención. efectivo, de una única dosis diaria y de larga duración surge la nueva medicación llamada OROS-MPH (Concerta).¿Interviene el nivel plasmático Se muestra como una alternativa útil paraen la respuesta clínica? las medicaciones estimulantes anteriores.Los niveles plasmáticos de MPH no están El OROS-MPH dado una vez al día por larelacionados con la respuesta clínica y no mañana es igual de efectivo que lasproporcionan mas poder de predicción que pastillas de liberación inmediata MPHlas formas de nivel globales de los dadas 3 veces al día. Con una dosis únicaprofesores y padres. produce un nivel de fármaco en el plasma con un modelo ascendente generado por la¿Cuáles son los mecanismos de cápsula liberada por ósmosis, con unacción de los estimulantes de larga sistema de liberación programado. Enduración? niños se puede comenzar directamente conLas características de respuesta en el el Concerta de 18mg, que es el equivalentetiempo de los estimulantes estándares a MPH 5mg 3 veces al día.como el nivel de plasma suceden en los ¿Pueden los estimulantes llegar amomentos mas desestructurados del día ser tóxicos?(hora de comer, descanso, durante eltrayecto de vuelta a casa desde el Las dosis extremadamente altas decolegio...). estimulantes podrían causar daño en el sistema nervioso central, dañoEl Ritalin-SR® (MPH-SR20) utiliza un cardiovascular e hipertensión. Se hanvehículo de matriz para la liberación lenta, producido alucinaciones paranoicas en losmientras que el DEX Spnasule® es una voluntarios humanos adultos normales porcápsula que contiene pequeñas partículas dosis simples de 300mg de AMP.de medicación. Existen genéricos deliberación lenta (metilfenidato-SR, ¿Son efectivas las medicaciones ® ® estimulantes?Metadato , Metilin-SR ) que utilizan elmismo mecanismo básico de matriz de Existe una eficacia robusta del MPH, DEX ycera para una liberación sostenida tal y PEM. Mientras se sigue el tratamientocomo se halla en el Ritalin-SR. En la aparecen mejoras en los síntomas maspráctica clínica los MPH de larga duración importantes del TDAH, incluida lase muestran menos efectivos que la agresividad. A nivel individual, los niñosversión de corta acción. el MPH-SR20 es muestran diferentes repuestas y mejoras,menos efectivo que el estándar MPH de aunque menos de la mitad de los niños10mg, pero se iguala los Spansules DEX o logran la normalización. A pesar de que losel PEM para mantener la atención. El MPH niños con TDAH que siguen tratamientode liberación inmediata (MPH-IR) produce con medicación estimulante reducen losconcentraciones mayores de plasma y problemas de conducta, no llegan a losproduce una fase de absorción mas niveles de los niños sin historia deextensa (efecto “rampa”) que la que tiene la trastornos mentales. 10
  • 11. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad¿Son efectivos los los antagonistas de dopamina directos. Si la enfermedad o elestimulantes en el tratamiento trauma sucedieron tras los 7 añosde la narcolepsia? de edad, los pacientes noEl MPH, DEX y PEM reducen mostraran criterios de TDAH.significativamente la somnolencia durante Algunos pacientes con Alzheimer uel día en pacientes con narcolepsia. Las otras demencias también puedendosis diarias totales iban de 60mg para el mostrar impulsividad y falta deMPH y el DEX y 112.5mg par el PEM. No atención, las dosis en estos casosexisten estudios sobre la efectividad de los son mas bajas que las utilizadas enestimulantes en niños con narcolepsia el tratamiento del TDAH.debido a la poca frecuencia del trastorno. Pacientes con retrasos psicomotores severos debido a¿Cuándo está indicado el enfermedad médica. Esto puedetratamiento con estimulantes? ser secundario a la enfermedad porLas siguientes condiciones son indicadoras si misma, a los efectos sedantes dede tratamiento con medicación estimulante: la medicación para el dolor o a los efectos tóxicos de los agentes El TDAH sin trastornos utilizados para tratar las comórbidos. Esto incluye los tres enfermedades primarias. En estos subtipos de TDAH. No existen casos las bajas dosis de umbrales probados empíricamente estimulantes pueden disminuir el de los síntomas del TDAH que nivel de alerta, el apetito o el nivel puedan ser utilizados para predecir de energía. la respuesta al tratamiento con estimulantes, aunque los beneficios Depresión refractaria al superan a los efectos secundarios tratamiento. Los estimulantes, en con el MPH, DEX y AMP. Solo se concreto el MPH, han sido considerarán aquellos pacientes utilizados para aumentar los con deterioro de moderado a efectos de los antidepresivos severo en varias áreas distintas de tricíclicos. Las dosis suelen ser funcionamiento. menores que las utilizadas para tratar el TDAH. El TDAH con otros trastornos comórbidos (Trastorno ¿Es aplicable el tratamiento con oposicionista desafiante, Trastorno estimulantes a todo tipo de de conducta, Trastorno de pacientes? ansiedad y Trastorno de aprendizaje). El TDAH con ciertos Las contraindicaciones incluyen: Trastornos de ansiedad Eje I El uso concomitante de inhibidores (trastorno por ansiedad de MAO ya que podría aparecer separación, trastorno de ansiedad hipertensión severa y existe riesgo generalizada y fobia social) pueden de accidente cerebro vascular. ser tratados con estimulantes. Psicosis. Los estimulantes son un Narcolepsia. Los pacientes con psicotomimético para los este trastorno muestran ataques esquizofrénicos, así no deberían de irresistibles de sueño que suceden ser utilizados en pacientes con diariamente al menos durante un diagnostico en el Eje I de periodo de 3 meses. esquizofrenia, psicosis NOS o La apatía debida enfermedad episodios maniacos. médica. Los individuos que han Glaucoma. Pueden aumentar la sufrido una lesión cerebral debido a presión intraocular. un trauma o a enfermedades neurológicas degenerativas suelen Enfermedad hepática o mostrar síntomas de falta de anormalidad de la función hepática. atención e impulsividad bastante El PEM no puede utilizarse por su similares al TDAH. Existe menos hematoxicidad. evidencia para esta aplicación pero El prospecto del MPH, DEX y AMP se han utilizado los estimulantes y advierte sobre el uso de esta 11
  • 12. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad medicación en pacientes con tratamientos psicosociales anteriores, historia reciente de abuso o tratamientos con medicación psicotrópica dependencia de medicación anteriores, nombre de la medicación, dosis, estimulante u otras drogas. A pesar duración, respuesta, efectos secundarios y de ello, se utilizan el en tratamiento estimación de la aceptación. del TDAH aunque con mayor Obtener la presión sanguínea, pulso, altura supervisión. y peso para descartar una hipertensiónOtras contraindicaciones no apoyadas por maligna.estudios controlados: Seleccionar el orden de estimulantes a Tics motores. No está demostrado utilizar. El primer estimulante utilizado que el MPH empeore los tics puede ser el MPH, AMP o DEX. Como motores en el síndrome de la media, los efectos problemáticos del apetito Tourette con o sin TDAH. Los datos y el sueño son mayores con el AMP o DEX, sugieren que la importancia de los por su mayor excreción de vida media. El tics es peor con el AMP que con el PEM no esta recomendado porque puede MPH. conducir a un fallo hepático. Depresión. Pueden producir Utilizar la dosis inicial recomendada. Las disforia en los pacientes dosis de comienzo de los estimulantes son vulnerables. El llanto fácil y las de 5mg de MPH y 2.5mg de DEX/AMP, pesadillas desaparecen cuando generalmente dada por la mañana tras el cesan los efectos de la medicación. desayuno y alrededor del medio día tras la Algunos pacientes con TDAH y comida. rasgos depresivos resuelven su Existe dos métodos para elegir la dosis depresión secundaria cuando sus inicial de MPH: el método de ajuste al peso problemas académicos, de y el método de dosis fija. comportamiento y sociales disminuyen como consecuencia del Ajuste al peso. Permite la estandarización tratamiento estimulante. de la administración de fármacos para niños según pesos. Entre las desventajas El trastorno de ansiedad comórbido de éste método se encuentra la dosis de mejora con el MPH. fragmentación de las pastillas. Crisis comiciales. El MPH a dosis Dosis fija. Utiliza dosis fijas o pastillas altas puede causar ataques en los enteras o medias de MPH durante la adultos. Los niños y adolescentes valoración. Las dosis diarias totales son con crisis comiciales preexistentes aumentadas a través del rango de 10-60mg deben de estabilizarse con los hasta que el niño muestra mejora o efectos anticonvulsivos antes del secundarios. tratamiento con estimulantes. Las características de pre-tratamiento del Los estados de fatiga no empeoran paciente (edad joven, bajos niveles de con los estimulantes. ansiedad, baja importancia del trastorno y En niños menores de 6 años con un alto CI)son predictores de una buena TDAH el MPH tiene buena eficacia respuesta al MPH. Las medidas aunque los niveles de efectos neurológicas, fisiológicas o psicológicas no secundarios son mayores. son pronósticos reales de respuesta a los Paradójicamente, el AMP y el DEX psicoestimulantes. han sido aprobados por la FDA Decidir sobre una dosis máxima y para su uso en niños menores de 3 mínima. En niños y adolescentes empezar años, a pesar de que no existen con las dosis mínimas efectivas: 5mg de datos controlados publicados que MPH o 2.5mg de AMP/DEX administrados muestran la seguridad y la eficacia. en forma de pastilla de liberación¿Cuáles son los requisitos para el inmediata. El MPH debe darse trasuso de estimulantes? desayuno y comida, con una tercera dosis tras la escuela para ayudar con los deberesEl uso de medicación estimulante en y la actividad social Estas dosis deberíanpacientes con TDAH precisa: comenzar con 2-3 veces al día por su cortaDocumentación del tratamiento anterior. duración de acción. La dosis máxima totalIncluye: documentación de la evaluación, al día se calcula al sumar todas las dosis 12
  • 13. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividadtomadas durante un día entero. La dosis Fase de mantenimiento. Deben de sermáxima diaria es de 60mg de MPH y 40mg realizadas al menos una vez al mes hastade AMP. Los niños con pesos menores de que los síntomas se hayan estabilizado.25kg no deberían de recibir, por regla Valorar la necesidad de intervencióngeneral, dosis únicas mayores de 15mg de psicosocial.MPH o 10mg de DEX/AMP. Los expertoslimitan el rango superior a una dosis diaria ¿Cómo actúan los estimulantestotal de 40 mg de AMP o 25 mg de una de liberación sostenida?dosis única de MPH, cuando el MPH se da Las preparaciones de DEX y MPH de largaen dosis múltiples a lo largo del día. Si la duración han sido la Spansula y el MPH-dosis máxima recomendada no es eficaz el SR. Los pacientes comienzan normalmenteseguir aumentando la dosis no con la preparación de liberación inmediata,necesariamente comporta una mejora. Sí pudiendo después pasarse a la forma dese aumenta la dosis de la mañana de AMP acción prolongada. Las dosis de la mañanase puede extender su duración de acción. y el mediodía se añaden juntas; esto da laSi no existe mejora en los síntomas, la dosis requerida de MPH-SR20. También sedosis puede aumentarse en la semana combina el MPH de corta duración con elsiguiente. Para niños con TDAH, las MPH-SR20 para aumentar la eficacia yescalas de nivel deben obtenerse a partir duración de efecto y permitir un dosis masde los profesores y padres. Para adultos flexible. Por ejemplo, un niño con 15mg decon TDAH, la información se obtiene del MPH durante la mañana y el mediodíapropio paciente. podría cambiar a 20mg de SR por la mañana y 5mg de MPH-IR por la mañana yDe forma alternativa, se puede dar un mediodía.ensayo de “observación forzada”, es decir,el paciente se toma las 4 dosis de ¿Cuándo se debe utilizar la Pemolinaestimulantes (5,10,15,20 de MPH o en el tratamiento del TDAH?1.5,5,7.5,10 de DEX/AMP) siendo laduración de cada dosis de una semana. No El PEM se considera como un tratamientohay dosis máximas recomendadas para el alternativo a elegir solo una vez que tres oDEX/AMP. En las visitas de seguimiento se mas estimulantes han fallado a la hora deselecciona la dosis que haya producido ser tolerados(MPH y DEX o AMP) así comomayor beneficio con menores efectos la medicación antidepresiva. Se debesecundarios, teniendo en cuenta las informar a las familias del riesgo de fallosescalas de nivel de las 4 semanas y los hepáticos severos y éstos deben firmar unefectos secundarios. consentimiento informado previo al tratamiento.Los adultos o adolescentes mas mayoresdeben comenzar con dosis de 5mg de Se debe interrumpir el fármaco si no seMPH, DEX o AMP con de intervalos de 5- consigue una mejora sintomática dentro de10mg cada semana hasta que los síntomas las tres primeras semanas.estén controlados. La dosis máxima diaria El tratamiento con PEM debe ser precedidoes similar que en los niños, alcanzando por unos tests de función hepática basales,algunos pacientes adultos con dosis diarias especialmente la aminotransferasa detotales de hasta 1.0mg/kg de MPH o alanina de serum (ALT). Si el ALT se eleva0.9mg/kg de DEX/AMP o 65mg de MPH y dos veces por encima de los valores40mg de DEX/AMP. normales, el PEM debe de serValorar la reducción de los síntomas. Si interrumpido. Este test es seguido cada dosno se reducen los síntomas la dosis semanas.generalmente debería ser aumentada El PEM es dado como una dosis única oralsemanalmente a razón de 5-10mg por por la mañana; si los síntomas vuelven pordosis para el MPH o 2.5-5mg para la la tarde, se puede dar una segunda dosis.DEX/AMP. Los niños que no responden a los 56mgEvaluar la respuesta del fármaco. pueden ser valorados con incrementos dePreguntar los síntomas principales del 18.75 o 37.5mg cada 3 días a una dosisTDAH mediante entrevista y escalas de máxima de 112.5mg/dia.nivel así como los efectos secundarios. Algunos niños prefieren los masticables, deAjustar la dosis. Durante 2-4 semanas si sabor a fresa, en pastillas de 37.5mg.fuera preciso. 13
  • 14. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad¿Cuáles son las interacciones más utilizando dosis de comienzo de 1.25mg tid.frecuentes entre fármacos? Los problemas aparecen al enseñarles a masticar pastillas; o bien los padres lasLos pacientes que toman inhibidores MAO machacan o buscan una farmacia queson propensos a desarrollar crisis de prepare el compuesto en la forma dehipertensión si se les da un estimulante. suspensión liquida. Tales preparacionesNo suceden las interacciones entre los pueden no tener las mismas característicasestimulantes y los antidepresivos ya que la de absorción que la pastilla estándar.isoenzima CYPD2D6 no juega un papelimportante en el metabolismo del MPH en Adolescentesvivo. Se debe trabajar directamente con elLos inhibidores selectivos de la recaptación adolescente como con los padres. Lasde serotonina (ISRS) pueden ser añadidos preparaciones de larga duración son lasal MPH en el tratamiento del TDAH y más indicadas. La Concerta®, unadepresión conjunto, pues los ISRSs son preparación de MPH de larga duración, esmetabolizados en el hígado, mientras que resistente a la rotura y se da una vez por lael 80% del metabolismo del MPH es mañana en casa, evitando así la toma en elextrahepático. colegio. Por la tarde se administra unEl MPH inhibe el metabolismo de ciertos estimulante de liberación inmediata antesanticonvulsivos, de forma que los niños de los deberes.pueden desarrollar mas efectossecundarios. El MPH también se relaciona Adultoscon la guanetidina para producir Determinar si un adulto tiene TDAH y si eshipotensión paradójica. propenso a beneficiarse de los¿Influye la edad en la prescripción estimulantes requiere una evaluaciónde estimulantes? psiquiátrica completa, con un foco particular sobre los síntomas principales del ADHD que comienzan en la niñez.Niños preescolares El tratamiento está generalmente bien¿Se puede hablar de TDAH en niños tolerado. Entre los efectos secundarios sepreescolares? incluyen la falta de apetito, el insomnio y laLos comportamientos agresivos que ansiedad. De manera anecdótica otrossugieren TDAH han sido identificados en fármacos como la fluoxetina, pargilina,niños de edades 3-5 años. El diagnostico bupropion y la selegnina inhibidora de MAOdiferencial incluye los trastornos pueden resultar beneficiosos. Entre lasadaptativos y otros trastornos del Eje I que medicaciones estimulantes se encuentra elpueden mostrar actividad excesiva, MPH, 5-20mg tid, y el DEX, 5mg tid a 20mgimpulsividad y pobre atención y la alta tid. Se debe tener en cuenta el trastornoenergía normal de un niño de 3 años. La por abuso de sustancias comórbido.conducta oposicionista es mas común enlos niños de 3 años que en los de 6. El ¿Cambia el tratamiento del TDAHTDAH se identifica mejor cuando se pide al cuando coexisten otros trastornos?niño que realice trabajos sedentarios que Dos tercios de niños con TDAH serequieren atención en un emplazamiento presentan con uno o mas trastornosestructurado como una clase. psiquiátricos del Eje I, principalmente el¿Existen estudios de tratamiento con trastorno oposicionista desafiante, trastornoestimulantes en preescolares? de conducta o trastorno de ansiedad.Se muestra el MPH como superior al Depresión/ Ansiedadplacebo aunque con mayores niveles deefectos secundarios: irritabilidad (26%), Tras la administración de un estimulante, eldescenso del apetito (20%), letargo (19%), clínico debe evaluar los síntomassíntomas abdominales (12%), estereotipias depresivos. Sí, a pesar de haber mejorado(6%) y cefaleas (4%). Las dosis utilizadas el TDAH, los síntomas depresivos persistenno superan los 0.5mg/kg. Las dosis de plantear la necesidad de tratamientocomienzo sonde una a dos tomas diarias psicoterapéutico: terapia de cognitivo-(en lugar de tres). Aunque no existen datos conductual, interpersonal o unpublicados, en preescolares se están antidepresivo. No hay datos que apoyen los 14
  • 15. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividadantidepresivos por si solos para tratar el La clonidina, el α2-agonista, ha sidoTDAH con Depresión asociada. El combinado con MPH para reducir labupropion y los tricíclicos son agentes de agresión, proporcionar mejor control de lossegunda línea para tratar el TDAH. síntomas del TDAH después de que el estimulante haya sido retirado y paraSi el estimulante mejora los síntomas de contrarrestar el insomnio producido por losTDAH pero los síntomas de ansiedad estimulantes. Incluso la clonidina solasiguen siendo problemáticos, se puede puede tener alguna eficacia en elindicar una intervención psicosocial para la tratamiento del TDAH. Si se opta por estaansiedad. Si la ansiedad no responde al combinación se debe empezar con mediatratamiento no farmacológico o es severa, pastilla de clonidina (0.05mg) al acostarse yse debe añadir un ISRS al estimulante. aumentar la dosis poco a poco, no dando nunca mas de 0.3 mg/día. Necesita serTics dada a la hora de acostarse o ser utilizadaLos estimulantes son muy efectivos en el 4 veces al día si se desea controlar eltratamiento del TDAH en estos pacientes y comportamiento agresivo. Antes deen la mayoría los tics no aumentan. Si los comenzar con la clonidina, obtener latics empeoran, se debe cambiar a un historia medica completa del paciente yestimulante alternativo. Se pueden familiares directos. Una historia de muertecombinar los α-agonistas, como la clonidina súbita, desfallecimientos repetidos oo la guanfacina. arritmias en algún familiar debería desestimar su utilización.Trastorno de conducta y No existen datos sobre la combinación del bupropion y estimulantes en el tratamientoagresividad del TDAH.La conducta antisocial en niños en edadescolar, como robar o pelearse, pueden ¿Cuál es la frecuencia de las visitasverse reducidos con el tratamiento una vez iniciado el tratamiento conestimulante. Si fuera necesario se puede estimulantes?añadir a los estimulantes los Los niños con respuestas estables alestabilizadores de humor (litio o sodio estimulante y sin otros trastornosdivalproex) o un α2-agonista. comórbidos pueden ser vistos una vezSi la agresión en niños con TDAH es cada 3-4 meses.persistente y severa y supone un peligro ¿Se debe interrumpir el tratamiento?agudo para ellos mismos o los demás,puede estar justificado el añadir un Los estimulantes trabajan solo mientrasneuroléptico atípico, como son 0.5mg qd son dados, por lo que al parar el fármacode risperidona, al estimulante. retornan los síntomas. A pesar de ello, la mayoría de los padres agradecen un¿Puede la respuesta a los “periodo sin fármacos” para aliviar laestimulantes ser aumentada por preocupación sobre la falta de ganancia deotros psicotrópicos? peso sobre posibles efectos a largo plazo del fármaco. Una parada del tratamientoEl uso combinado de desipramina y MPH permite al clínico evaluar la necesidad dees superior en algunas aspectos del continuar con la medicación. La mejortratamiento del TDAH e inferior en otros época para hacerlo es en el periodo estival,comparado con cada medicación sola. Los coincidiendo con las vacaciones escolares.efectos laterales como las nauseas, bocaseca y temblores pueden ser dos veces COMPLICACIONES Y EFECTOSmas comunes sobre la combinación que SECUNDARIOScon el fármaco solo, pero suelen sersuaves. No existe evidencia clínica de Casi todos los efectos secundariosefectos secundarios únicos o serios para relacionados con los estimulantes en niñoscombinar la desipramina y el MPH más allá y adolescentes con TDAH son extraños, dede aquellos atribuibles a la desipramina corta duración y son respuestas a lossola. ajustes de dosis o la pauta de las tomas. Los efectos secundarios leves sonNo se utiliza los TCAs en niños con TDAH comunes y los graves son raros(menos dey depresión. 1/10.000) y de corta duración si la dosis de medicación se reduce o se espacia. Suelen 15
  • 16. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividadser moderados en el 4-10% de los niños inmediata con los de liberacióntratados. sostenida o añadir otras medicaciones (ej. bupropion).El retraso en el comienzo del sueño,reducción del apetito, perdida de peso, tics, • Irritabilidad: evaluar en primer lugar eldolor de estomago, cefalea e inquietud son momento en que sucede (si es justolos más frecuentes y se pueden mejorar al después de dar la medicación: puedereducir la dosis paulatinamente o cambiar ser un punto de alza; si es por la tarde,la pauta de administración de la dosis. No puede ser rebote) y reducir la dosis.aparece retraso en el sueño tras unatercera dosis añadida de MPH a media ¿Existe riesgo de abuso con lastarde cuando se dan dos tomas diarias. medicaciones estimulantes?Mirar fijamente, somnolencia diurna, Los niños con TDAH poseen mayor riesgoirritabilidad, ansiedad y la onicofagia para el uso y abuso de drogas en lapueden normalmente descender si se adolescencia. Aunque el MPH puedeaumenta la dosis, representando síntomas convertirse en un fármaco de abuso siguepreexistentes más que efectos siendo el tratamiento de elección en lossecundarios. No se aprecia un reducción adolescentes. Dos consideracionessignificativa del crecimiento. importantes sobre el MPH: la limitación deLos trastornos de movimiento severos, las los estimulantes preescritos por vía oralrumiaciones obsesivo-compulsivas, los para producir euforia. El MPH presenta unasíntomas psicóticos o el deterioro cognitivo absorción mas lenta, ocupación delson muy extraños y desaparecen cuando la transportador de la dopamina ymedicación se suspende. Los pacientes decaimiento, lo cual no sucede con lacon PEM experimentan fallo hepático con cocaína intravenosa.una frecuencia 17 veces mayor que el Las nuevas preparaciones estimulantesresto, lo que complica el uso del PEM. (como el Concerta®) son menos propensas al abuso que las pastillas MPH de¿Cuáles son las tácticas para liberación inmediata: tienen la forma detratar con los efectos engrudo o pasta, por lo que no pueden ser partidas ni machacadas.secundarios de losestimulantes? BUPROPIONLos efectos secundarios incluyen: Puede disminuir la hiperactividad y la conducta agresiva y mejorar• Perdida de apetito: se puede dar al probablemente la función cognitiva en niño estimulantes con las comidas y niños con TDAH y TD. El bupropion se una bebida calórica o un aperitivo al administra en dos o tres dosis diarias, final de la tarde-noche, cuando los comenzando con una dosis baja (37,5 a efectos del estimulante hayan 50mg) dos veces diarias, ajustando la dosis desaparecido. durante 2 semanas hasta un máximo• Dificultad en dormirse: una vez se ha habitual de 250mg/día (300 a 400mg/día en aclarado la causa, rebajar la ultima adolescentes). El efecto secundario más dosis del día o cambiarla a una hora grave es una disminución en el umbral mas temprana del día. Si apareciese convulsivo, que se observa con mayor comportamiento oposicionista se debe frecuencia en pacientes con trastornos de ayudar a los padres a aumentar el ritual la conducta alimentaria o a dosis de acostarse (ej. lectura). superiores a 450 mg/día. Se recomienda repartir las dosis para reducir el riesgo de• Tristeza: reducir la dosis y cambiar a crisis convulsivas. El bupropion puede productos de liberación sostenida intensificar los tics. (metilfenidato-SR, Concerta®) porque el punto máximo de los estimulantes de ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS liberación inmediata pueden estar (ADT) causando efectos más depresivos. Son eficaces en el tratamiento del TDAH.• Rebote del comportamiento: se puede Pese a ser poco seguros, pueden estar solapar la dosis del estimulante, indicados como fármacos de segunda línea cambiarla a estimulantes de larga en pacientes que no responden a los duración, combinar los de liberación estimulantes o que presentan una 16
  • 17. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividaddepresión notable u otros efectos sanguínea pueden desarrollar,secundarios debidos a los estimulantes, o conjuntamente, pequeños defectos depara el tratamiento de síntomas del TDAH conducción intraventricular clínicamenteen pacientes con tics o con un trastorno de benignos aunque estadísticamentela Tourette. significativos, que se ven en el electrocardiograma (ECG).Los pacientes con un TDAH y un trastornode ansiedad o depresión comórbidopueden responder mejor a un ADT que a ¿Se pueden usar los ADT enlos estimulantes. La duración más larga de cualquier paciente con unacción de los ADT previene de la TDAH?necesidad de una dosis en la escuela, y elrebote no es un problema. Las desventajas La desipramina supone un mayor riesgoconsisten en los graves efectos que otros ADT. Por ello, son preferibles lasecundarios cardíacos (especialmente en nortriptilina y la imipramina como lasniños prepúberes), el peligro de sobredosis sustancias de primera elección entre losaccidental o intencionada, la sedación y los tricíclicos para el tratamiento de niñosefectos secundarios anticolinérgicos prepúberes. En cualquier caso, los ADTproblemáticos y posible declinación de la deben utilizarse sólo con claraseficacia con el tiempo. indicaciones y con un control minucioso de la eficacia terapéutica y la línea base y los¿Cuál es la farmacocinética de consiguientes signos vitales y ECG.los ADT en niños? El uso de ADT está contraindicado si existen antecedentes de enfermedadLa farmacocinética de los ADT es diferente cardíaca o arritmia en el paciente o unaen niños que en adolescentes o adultos. La historia familiar de muerte súbita,menor proporción músculo-grasa en niños desvanecimientos inexplicados,lleva a una disminución en el volumen de cardiomiopatía, o enfermedad cardíacadistribución, y no están protegidos de una temprana.dosis excesiva por el mayor volumen degrasa en que puede almacenarse elfármaco. Los niños tienen un hígado ¿Cuáles son los signos másmayor, en relación al tamaño corporal, lo frecuentes de toxicidad?que produce un metabolismo más rápido, Desde el punto de vista deluna absorción más rápida y menor unión a comportamiento, la toxicidad se pone dela proteína que en adultos. manifiesto con irritabilidad, manía,En consecuencia, los niños tienen mayor agitación, ira, agresión, descuidos oprobabilidad de necesitar dosis de ADT confusión. Normalmente es indispensablesuperiores corregidas por el peso que los obtener el nivel sanguíneo del fármacoadultos. Los niños prepúberes tienen para diferenciar la toxicidad del sistematendencia a oscilaciones exageradas y nervioso central de la intensificación de larápidas en los niveles sanguíneos que enfermedad primaria.varían desde tóxicos a ineficaces ydeberían darse dosis divididas para llegar a ¿Cómo se debe retirar elniveles más estables. fármaco?¿Qué valor tiene un EEG en el El cese súbito de dosis moderadas o altastratamiento con ADT? provoca un síndrome de abstinenciaSi la historia sugiere traumatismo craneal o anticolinérgico similar a la gripe, concrisis convulsivas, está indicado un EEG náuseas, calambres, vómitos, cefaleas yantes de iniciar el tratamiento, ya que los dolores musculares. Otras manifestacionesADT disminuyen el umbral convulsivo. Sin pueden ser retraimiento social,embargo, un EEG normal no asegura la hiperactividad, depresión, agitación eausencia de diátesis convulsiva. El efecto insomnio. Por tanto, los ADT se deben irsimilar a la quinidina de los ADT enlentece disminuyendo gradualmente durante unel tiempo de conducción cardíaca y la período de 2-3 semanas. La vida mediarepolarización. corta de los ADT en niños prepúberes puede producir síntomas de abstinenciaEn niños y adolescentes, el pulso diarios si la medicación sólo se administralevemente aumentado y la presión una vez al día. 17
  • 18. Trastorno por Déficit de Atención con HiperactividadOTROS ANTIDEPRESIVOS repartidas. Se recomienda controlar el pulso y la presión sanguínea por posibleInhibidores selectivos de la bradicardia o hipotensión. El parche cutáneo o la forma transdermal permiterecaptación de serotonina mejorar el cumplimiento y reducir laNo existe apoyo científico sobre la eficacia variabilidad en niveles sanguíneos. Elde los ISRS para los síntomas básicos del parche dura sólo 5 días en niños (enTDAH. comparación con los 7 días en adultos). Una vez se ha determinado la dosis única diaria con píldoras, se puede sustituir porInhibidores de la monoamino un parche equivalente (0,1, 0,2, 0,3mg/día,oxidasa (IMAO) que puede cortarse a fin de ajustar laLa tranilcipromina es tan efectiva como la dosis). Lamentablemente, son habitualesdextroanfetamina, pero el riesgo de las reacciones alérgicas de la piel, y elreacciones graves debidas a imprudencias parche no se adhiere bien a temperaturasen la dieta o a la interacción con fármacos calurosas y húmedas.hace que su uso sea impracticable en niñosy adolescentes. ¿Cómo actúa el fármaco?  La clonidina presenta un inicio gradual deAgonistas alfa-adrenérgicos acción terapéutica, en parte debido al ajuste lento de la dosis necesario paraAunque la clonidina no es efectiva para el reducir al máximo los efectos secundarios ytratamiento del déficit de atención, se seguramente también al tiempo quepuede utilizar para los síntomas requiere para infrarregular el receptor.conductuales del TDAH en niños con tics o Hasta que no transcurre un mes no seen niños que no responden a los observa una respuesta clínica significativa,estimulantes o que lo hacen de una manera y el efecto máximo puede retrasarsenegativa. Puede ser más útil en algunos meses más. Al discontinuar lacombinación con un estimulante, cuando la clonidina, la dosis debe reducirserespuesta al estimulante es sólo parcial, o gradualmente y no dejarla de golpe, paracuando la dosis de estimulante debe evitar un síndrome de abstinencia quelimitarse por sus efectos secundarios. La consiste en un incremento de la inquietudclonidina suele mejorar la capacidad para motora, cefalea, agitación, elevación de ladormir, tanto si la causa del insomnio es presión sanguínea y tasa de pulso, yuna sobreactivación del TDAH, un rechazo posible intensificación de tics (observadosnegativista o el efecto estimulante o de en pacientes con síntomas de trastorno derebote. la Tourette y TDAH).¿Qué  precauciones  se  deben  tomar  en  el  ¿Cuáles  son    los  efectos  secundarios  más tratamiento con clonidina?  comunes? Antes de iniciar el tratamiento con El efecto secundario más habitual es laclonidina, el clínico debe conseguir una sedación, aunque tiende a disminuirhistoria cardiovascular completa, que después de varias semanas. Se ha referidoincluya las últimas exploraciones cardíacas sequedad de boca, náusea y fotofobia; aclínicas, medidas de pulso y presión dosis altas es posible hipotensión y vértigo.sanguínea, y un ECG. Los antecedentes de El parche cutáneo suele provocarsíncope son una contraindicación relativa. dermatitis prurítica local y si se traga o se¿Cuál es la dosis utilizada? mastica puede provocar una reacción tóxica. Puede presentarse depresión, sobreLa clonidina se inicia a dosis de 0,05mg al todo en pacientes con antecedentesacostarse. Así se consigue su máxima personales o familiares de síntomasutilidad y se reduce al máximo su sedación depresivos. La tolerancia a la glucosainicial. puede disminuir, sobre todo en aquellosUna estrategia alternativa es comenzar con con riesgo de diabetes.0,025mg cada 6 horas. Otra maneraconsiste en ajustar la dosis de forma Hidroclorato de guanfacinagradual durante varias semanas hasta 0,15o 0,3mg/día en tres o cuatro dosis Es un agonista alfa2-noradrenérgico de larga acción con una vida media más larga 18
  • 19. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividady un perfil de efectos secundarios másfavorable que la clonidina. Se ha usado Otros fármacossolo en niños con un TDAH y un trastorno No existen datos que apoyen el uso dede la Tourette cuyos tics empeoraban con fenfluramina, benzodiacepinas o litio en elel uso de estimulantes, o en combinación TDAH. Pese a que se ha propuesto el usocon un estimulante para tratar a niños con de la carbamacepina en el TDAH es soloun TDAH que no pueden tolerar los efectos una alternativa para casos muy resistentes,secundarios sedantes de la clonidina o en probablemente casos con signos olos que la clonidina tiene una duración síntomas de lesión cerebral o epilepsia.demasiado corta de acción, provocandoefectos rebote.NeurolépticosSe utilizan sólo en circunstancias muy rarasdebido a su menor efectividad encomparación con otros fármacos, la L’Equip de Familianova Schola: excesiva sedación, el posible Batlle, S. Bielsa, A. Molina, M. embotamiento cognitivo y el riesgo dediscinesia tardía o el síndrome neuroléptico Rafael, A. Tomàs. J. maligno. 19