Caso clinico-depresion-infanto-juvenil
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  • 1. Depresión Infanto-JuvenilA propósito de un caso,...Me voy a permitir el empezar describiendo a dos niños que vi el año pasado. He alteradoalgunos detalles para mantener su anonimidad, pero los puntos básicos están presentes:Caso 1: Bernardo es un chico de 12 años, hijo único. Su padre es director de un banco ysu madre trabaja de secretaria en una escuela. Bernardo no tenía problemas, ni físicos, nide comportamiento, hasta hace seis meses, cuando, el pasado Octubre, al cabo de unmes de empezar el colegio, cogió un resfriado con dolor de garganta y fiebre,probablemente causado por un virus. El cuadro no se solucionó como era de esperar,después de tres o cuatro días, lo vio un médico y le recetó antibióticos. La fiebre y el dolorde garganta desaparecieron, pero Bernardo se volvió descuidado, estaba cansado ydesarrolló dolor de cabeza. Volvió al colegio, pero se continuaba quejando de cansancio.Ahora parece triste, llora por cualquier cosa, dice que no puede hacer nada bien y que nosirve para nada. Como contraste, a pesar de que no es el primero de la clase, en laescuela estaba muy bien considerado por sus maestros. Antes, le gustaba ir a clase ytenía muchos amigos en la escuela, mientras que ahora estaba muy irritable y enfadadopor cualquier cosa. Durante los meses siguientes, no comió mucho y de hecho perdió unpoco de peso. No tenía buen aspecto, pero le enviaron otra vez al colegio, donde susmaestros, no tenían claro si es que se encontraba mal o simplemente había perdidointerés. El médico de cabecera lo envió a ver a un pediatra, que no pudo encontrarninguna razón física para explicar su cambio de estado de ánimo. La pediatra aconsejó unmes en casa para que Bernardo recuperase la energía perdida. Al no funcionar esto,sugirió que le viera un psiquiatra. A los padres de Bernardo no les gustó mucho esta idea,pero cuando al cabo de unas semanas Bernardo les dijo que nunca se pondría bien otravez y que preferiría estar muerto, volvieron al médico de cabecera y le pidieron que lesrefiriera al psiquiatra. El psiquiatra tomó la historia de la manera descrita, con lainformación adicional, y tal vez relevante, de que la madre de Bernardo había estadoapartada del colegio durante casi un año debido a un dolor de estómago que acabó sinningún diagnóstico asociado, cuando ella tenía 12 años de edad.Caso 2: Soledad, de 13 años, tuvo una infancia bastante más complicada. Sus padres,que mantenían un relación bastante violenta, se separaron cuando Soledad tenía unos dosaños. En este momento, su madre se marchó de casa con ella y su hermano, dos añosmayor que Soledad, y se fue a vivir a un refugio para madres solteras y mujeres quehabían sufrido malos tratos. Después de vivir allí durante dos años, les dieron un pisopequeño. Entonces, la madre de Soledad empezó a mantener relaciones superficiales concuatro o cinco hombres durante los ocho años siguientes, pero ninguna de estasrelaciones fue estable. A Soledad le caía muy bien uno de los hombres, pero se marchóde repente y sin avisar después de una discusión con la madre de Soledad. Otro de loshombres que salieron con su madre, y después de haber bebido, solía entrar en lahabitación de Soledad y meterse en su cama, pidiéndole que le “hiciera unos favores” y
  • 2. persuadiéndola de que “esta es la manera en la que las niñas pequeñas demuestran quequieren a sus papás”. Mientras tanto, Soledad tenía problemas en la escuela, donde noprogresaba académicamente, y además tenía dificultades para mantener sus amistades.Hace aproximadamente seis meses, a Soledad le acusaron de robarle el novio a unaamiga. A partir de ahí, todas las niñas de la clase le hicieron el vacío y la llamaban“putilla”. Soledad creyó que la estaban tratando injustamente a pesar de que una parte deella creía que todo era culpa suya, se volvió arisca y irritable, y empezó a dejar de ir a lasdiscotecas a las que antes iba (decía que porqué no tenía con quién ir). Empezó a llorarpor cualquier cosa, hasta que una mañana despertó a su madre a las seis para decirle quese había tomado diez “gelocatiles” y todas las pastillas para dormir (unas siete) que habíanen el frasco que pertenecía a su madre. La madre la llevó al Hospital, donde le lavaron elestómago y la admitieron en una de las salas de pediatría. Entonces, fue referida demanera rutinaria al psiquiatra infantil quien tomó la historia descrita, con la informaciónadicional, y tal vez relevante, de que la madre de Soledad había tenido también unainfancia difícil, y había estado un poco deprimida durante el primer año de vida de Soledad.Tanto Bernardo como Soledad fueron diagnosticados por el psiquiatra de depresión. Peroantes de hablar de este trastorno, y de la evolución de este concepto, me gustaría resaltarvarios aspectos de estos casos clínicos. Primero, a pesar de que sus dificultades sonsuperficialmente las mismas, las diferencias entre ellos son bastante significativas. Lasdiferencias más obvias, desde mi punto de vista, se basarían en la calidad de la vidafamiliar y las relaciones, tanto en casa como en la escuela. Segundo, si consideramos lasdiferencias en las causas más probables del trastorno depresivo en estos dos niños,Bernardo (y he utilizado este seudónimo al empezar con B), parece tener problemas queson probablemente “biológicamente” predeterminados (por supuesto, no podemos estarseguros de esto, y podríamos decir que hay otros factores significativos para entender sudepresión). Por su parte, Soledad parece tener problemas psicológicos en los que lascircunstancias Sociales negativas parecen haber tenido algún papel relevante. En suhistoria hay, como mínimo, cinco factores adversos: problemas entre sus padres, dosrelaciones rotas, con el padre y el sustituto del padre, intimidación y tiranización en laescuela, fracaso escolar, los problemas de personalidad de la madre, y los episodios deabuso sexual). Tercero, es importante reseñar que el grado de sufrimiento y incertidumbrede estos dos niños sobre su expectativa de vida (basada en el riesgo de suicidio debido ala vez a la depresión y, en el caso de Soledad, al abuso sexual; Coll et al., 1997) podríaser comparado con el de un niño de la misma edad sufriendo un estado avanzado defibrosis quística requiriendo fisioterapia diariamente, o al de un niño de la misma edadsufriendo un problema de corazón de tal severidad que le impidiera asistir al colegio connormalidad. De hecho, sólo una minoría de los niños con fibrosis quística o con problemasde corazón, tienen una vida tan limitada como Bernardo y Soledad. En un estudio reciente(Graham et al., 1997) demuestran que el nivel de afectación de la calidad de vida en losniños que se ven en un servicio de Psiquiatría Infantil es, como mínimo, tan grande comoel de los niños con un trastorno físico crónico atendiendo consultas externas de un HospitalInfantil super-especializado.Definición
  • 3. La idea de que niños y adolescentes pueden desarrollar trastornos parecidos a la patologíadepresiva mayor en adultos ha sido un tema discutido y cuestionado. Cuando revisamosestudios de la historia natural de la depresión en gente joven, queda bastante claro quediferentes autores tienen conceptos diferentes de recaída y mejoría, y que se puedeentender como síntoma (humor disfórico), síndrome, o desorden psicopatológico (Polaino yDoménech, 1988).Spitz, en el 1946, describió la “Depresión Anaclítica” en niños separados de sus madres,demostrando que los niños que sufren una carencia afectiva masiva por abandono y ligadaa la separación en los primeros meses de la vida pueden presentar cambios conductualescomo por ejemplo lloriqueo, aislamiento y desinterés progresivo hacia su entorno, pérdidadel apetito, y trastorno del desarrollo general, con una disminución posterior (3 mesesdespués) del nivel de actividad, motricidad, y de la capacidad de experimentar placer, conaparición de dificultades para conciliar el sueño. Unos veinte años después, Bowlby, en el1969, sugirió la secuencia de protesta-desesperación-desapego al estudiar lo que ocurre alos niños de corta edad cuando se les separa de la madre.Weinberg (1973), por su parte, propuso: 1. un estado de ánimo disfórico (melancolía), conideación auto-depreciatoria. 2. Dos o más de los siguientes ocho síntomas: agitación,trastornos del sueño, cambios en el rendimiento escolar y la actitud hacia la escuela,disminución de la socialización, síntomas somáticos, pérdida de energía, y cambios enapetito y peso. 3. los síntomas representan un cambio en el comportamiento normal delniño. 4. los síntomas han estado presentes como mínimo durante un año.John Pierce (1974) sugirió una bajada del estado de ánimo más dos o más depensamientos mórbidos o suicidas, afectación del sueño y del apetito, obsesionesmórbidas, irritabilidad, hipocondriasis, síntomas alimentarios, no asistencia al colegio,alteración de la percepción (por ejemplo, delirios o ideas sobrevaloradas de culpabilidad yde infravaloración).Por su parte, Poznansky (1982) describió unos criterios diagnósticos consistentes en lapresencia de humor, conducta o apariencia depresiva, y como mínimo cuatro de lossíntomas siguientes: aislamiento social, dificultades con el sueño, quejas de fatiga,hiperactividad, anhedonia, baja autoestima, sentimiento de culpa, dificultades en el trabajoescolar, o ideas de suicidio. Además, estableció que estos síntomas tenían que estarpresentes al menos durante un mes.EpidemiologíaHay dudas alrededor del concepto de depresión en gente joven, y métodos no validadospara valorar la depresión llevaron a una variabilidad importante en su prevalencia en losestudios de los años ochenta (Angold, 1988).La prevalencia oscila desde el 4 hasta el 20% de los niños vistos en escuelas secundarias(Cooper y Goodyer, 1993). La gran variabilidad de los datos se debe a la granheterogeneidad de las muestras estudiadas. Otro problema, no menos importante, lo
  • 4. constituye el hecho de si estamos evaluando la prevalencia de la depresión como síntoma,síndrome o desorden (Tomàs et al., 1996).El estudio epidemiológico de la Isla de Wight concluyó que la prevalencia anual detrastorno afectivo es de 1.4 por 1,000 niños de 10-11 años de edad, datos que aumentaronde manera significativa (15 por 1,000) cuatro años después (Rutter et al., 1976). Si nosconcentramos en síntomas aislados, 12% de niños de 10 años describieron sentimientosde tristeza. En el grupo de edad de 14 años, 40% expresaron sentimientos de tristeza,20% auto-denigratorios, y 8% pensamientos suicidas.Whitaker y su equipo (1990) diseñaron un estudio epidemiológico en dos estadiosestimando la probabilidad de que un joven que vaya a una escuela secundaria desarrolleun trastorno psiquiátrico a lo largo de su vida. De los 5,108 cuestionarios que devolvieronlos estudiantes, 356 estudiantes se sometieron a entrevistas en profundidad. Lasprevalencias de trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo, y anorexia fueronmenores del 2%, mientras que la presencia de depresión y ansiedad generalizada fueronentre el 4-5%.Las razones que explican el incremento de la prevalencia después de la pubertad,especialmente en niñas, no son claras, pero podrían incluir cambios hormonales, unamadurez cognitiva mayor, cambios en el soporte social, un incremento en la cantidad defactores estresantes en el vivir de cada día, y efectos genéticos tardíos.Teniendo en cuenta el carácter temporal y la falta de concordancia entre padres ymaestros, resulta difícil el valorar la elevada proporción de los casos auto-descritos, perose podría dar el caso de que ni tan solo representaran un factor de riesgo para desarrollarun trastorno depresivo con posterioridad. A pesar de esto, los síntomas depresivos seencuentran asociados a delincuencia , baja autoestima, y estar alienado de los padres(Harrington, 1995).EtiologíaNo existen conclusiones definitivas en términos de raza, clase social, o factoresambientales precipitantes, pero una historia familiar de trastorno psiquiátrico parece sersignificativa. Tal vez, podemos observar una agregación familiar específica porqué ciertasadversidades se tienden a repetir en familias. Así, Goodyer et al. (1993), concluyeron quefamilias de chicas adolescentes deprimidas parece que se vuelven predispuestas a sufrirsituaciones estresantes, debido a la psicopatología de los padres. Estudios familiares nopueden discriminar entre una mediación genética y del ambiente, y debemos esperar hastaque tengamos los resultados de estudios de gemelos hasta que podamos extrapolarconclusiones de las contribuciones relativas de genes y ambiente.Además, debemos averiguar cuales son los mecanismos a través de los cuales estosfactores estresantes externos pueden llevar a un estado afectivo interno de depresión.Diversos modelos psicológicos se han diseñado para explicar estas relaciones, pero tal
  • 5. vez, el que más influencia ha tenido a nivel de investigación en niños, es el concepto dedesesperación aprendida (“learned helplessness”; Seligman y Paterson, 1986). Entérminos humanos, existiría un estado expectante de desesperanza que es generalizado ala nueva situación. Se postula que el esperar que ocurran situaciones estresantesnegativas incontrolables puede llevar a la depresión, pero solamente si la persona lasatribuye a causas internas. Por ejemplo, “He suspendido el examen porqué soy unacalamidad”. La teoría de desesperación aprendida (”learned helplessness” y ahora“learned hopelessness”), tiene diversas similitudes con las teorías cognitivas de depresión. La ocurrencia de estas cogniciones ha estado documentada en diversos estudios de niñosdeprimidos, en los que su estilo desfigurado de procesar información autoevaluativa losdistingue de niños con otros trastornos psiquiátricos (Kendall, 1992).Finalmente, la hipótesis de las aminas continua siendo influyente en los intentos deentender la patofisiología de los trastornos afectivos, demostrando que depresión resultade hipoactividad de los sistemas de recompensa de monoaminas. Diversos estudios degente joven sufriendo de trastornos depresivos han descrito anormalidades de losmarcadores biológicos que se cree reflejan la actividad de estos sistemas. (Rogeness etal., 1992). Además, también existe una presencia significativamente menor del metabolitode la serotonina 5-HIAA en el fluido cerebroespinal de los jóvenes que intentan suicidio, ylos que consiguen llegar a suicidarse (Asberg et al., 1986).Dificultades DiagnósticasEn adolescentes, resulta difícil distinguir entre la tristeza que se puede catalogar comonormal, la infelicidad y sentimiento de incomprensión, y el trastorno depresivo.Los síntomas depresivos (tristeza, desesperación, lloro) son comunes entre niños yadolescentes con problemas emocionales, y pueden acompañar a otros trastornos, comopor ejemplo ansiedad y trastorno de conducta.El síndrome clínico puro de depresión, desproporcionado a los factores precipitantes, ycoloreado por desesperación, autodepreciación. sentimientos de culpa, etc., es muyinusual antes de la pubertad. En el principio de la adolescencia, cambios cognitivos comopor ejemplo el desarrollo del pensamiento operacional formal, permite que el sentimientode desesperación se manifieste, y se puede ver un cuadro clínico más parecido al de losadultos. El trastorno afectivo bipolar es muy extraño que aparezca antes de la pubertad, ycomportamientos hiperexcitables o disinhibidos no parecen ser precursores de manía. Dela misma forma, manifestaciones características de depresión en gente adulta, pueden serfactores de confusión en niños. Así, el lloro es más probable que sea causado por dolor,miedo, o ansiedad.Ciertas manifestaciones de depresión son mas típicas de depresión en la infancia que dedepresión en la edad adulta: escaparse de casa
  • 6. ansiedad de separación (que se puede presentar como un rechazo a ir al colegio) dolor de cabeza, barriga o pecho, y/o ideas hipocondríacas •fracaso escolar con una historia de buen rendimiento •conducta antisocial (principalmente en chicos).Por otro lado, trastornos del sueño, disminución del apetito sexual, y delirios son menoscomunes que en los casos de adultos, pero se pueden dar. El apetito puede aumentar odisminuir, y la pérdida de peso puede estar enmascarada por el crecimiento continuado.Las alucinaciones auditivas congruentes con sentimientos de culpa o tristeza se dan concierta frecuencia., al igual que quejas de “aburrimiento” o “mala memoria” (de hechoproblemas de concentración).Anhedonia, o la inhabilidad de disfrutar de la vida, y el aislamiento social son buenosindicadores de la presencia de depresión. Los adolescentes se pueden presentarinicialmente con problemas debido a experimentar con drogas, pudiendo representar unaforma de automedicación.Snaith (1993) proporciona una discusión alrededor de las escalas de auto-complexión parautilizar en adultos, mencionando la de Hamilton, el Inventario de Depresión de Beck, y laescala de Zung, entre otras. Para niños, Birleson et al. (1987) elaboran de manera muyclara los diversos problemas conceptuales y metodológicos que encontramos al intentarevaluar los cuestionarios de depresión para niños, revisando la australiana “ChildrensDepression Scale” de Tisher y Lang, y los americanos “Childrens Depression Inventory” deKovacs, y “Peer Nomination Inventory of Depression” de Lefcowitz et al., para finalmentedescribir una validación clínica de la “Depression Self-Rating Scale for Children” (DSRCR). Así, tal y como Harrington ha dejado my claro en sus diversos estudios de depresión enniños y adolescentes, los cuestionarios pueden resultar muy útiles, pero no son unsustituto de una valoración psiquiátrica.Los problemas principales para utilizar el mismo criterio que en adultos serian:Aspectos evolutivos: Influencia de la edad en la presentación de síntomas depresivos, con un incremento considerable en la incidencia de síntomas depresivos en la adolescencia en relación a la infancia, que parece estar asociado a la pubertad, un incremento del número de suicidios y de casos de manía en jóvenes post-puberales, y un cambio en la distribución del trastorno entre chicos y chicas alrededor de la pubertad. Todos estos puntos indican unas claras diferencias entre los trastornos depresivos de la infancia y de la edad adulta.Los niños se diferencian de los adultos en su habilidad de experimentar algunas de las características cognitivas de depresión, por ejemplo, los menores de ocho años raramente hablan de sentirse avergonzados de ellos mismos.Finalmente, los niños tienen limitaciones en su habilidad de describir y distinguir emociones, y dificultades para dar información cronológica de manera precisa.
  • 7. A pesar de todo, estudios longitudinales sugieren que niños deprimidos tienen un riesgomayor de padecer depresión más adelante, y que existen niveles elevados de depresiónentre parientes de primer grado, lo que representaría evidencia de que se trataría de untrastorno similar al de los adultos.TratamientoNiños deprimidos generalmente tienen problemas múltiples, como por ejemplo fracasoescolar, una afectación del funcionamiento psicosocial y una comorbilidad con otrostrastornos psiquiátricos (Harrington, 1995, 1997). Además, tienden a provenir de familiascon altos índices de psicopatología, pudiendo haber sufrido recientes adversidades(Goodyer et al., 1993) y, tal vez, como en el caso de Soledad, incluyendo abuso. Todosestos problemas hace falta que sean identificados, de manera que las causas de cada unopuedan ser valoradas.La manera en que organizaremos el manejo del trastorno depresivo dependerá de laseveridad. Un intento suicida con el marco de fondo de un proceso depresivo debería sertomado de manera muy seria, y podría ser una indicación de admisión. Casos leves omoderados serán tratados a través de las consultas externas, por medio de terapiaindividual o familiar. Harrington (1995) ha sugerido que psicoterapia cognitiva resultatremendamente efectiva para tratar a adolescentes de un cierto nivel intelectual que seencuentran deprimidos.En casos severos, podemos utilizar antidepresivos combinados con terapia individual, quepuede consistir simplemente en dar consejo al joven y ofrecerle ayuda basada en elsentido común y los principios de Rogers consistentes en ofrecer afecto, centrarse en elpaciente, y no juzgarlo de antemano. Por lo que hace referencia a la medicación, el errormás común consiste en administrar dosis inadecuadas. En los adolescentes hará falta querecomendemos las mismas dosis que necesitaríamos utilizar en un paciente adulto siqueremos obtener unos niveles terapéuticos en sangre. Así, niños antes de llegar a lapubertad probablemente necesitarán el equivalente a 100 mg. de Imipramina diariamente(ó 1.5-2.5 mgr/Kg/día). En el caso de los tricíclicos, debemos advertir de la posibleaparición de boca seca, estreñimiento, y dificultad de orinar, que son molestiasrelativamente frecuentes y mal toleradas por el niño. Los Inhibidores Selectivos de laRecaudación de la Serotonina (“Serotonin Selective Reuptake Inhibitors”, SSRIs) o laLofepramina son preferidos generalmente, debido a su seguridad en sobredosis, y un buenperfil de efectos secundarios. Es importante el tener cuidado cuando leemos sobreresultados de estudios clínicos de efectividad de antidepresivos, como uno reciente quesugería que los antidepresivos antiguos (por ejemplo los tricíclicos) no eran útiles, ya queuna proporción significativa de los estudios revisados no utilizaron dosis terapéuticas. Porotro lado, hace falta que extendamos nuestro conocimiento utilizando SSRIs y losinhibidores de la mono-amino-oxidasa, como la moclobemida, en gente joven, investigandosu eficacia en estudios controlados. Varios estudios han sugerido la utilización detratamiento con tricíclicos aumentado con Litio. Los resultados de estudios sin controles
  • 8. son esperanzadores, pero hace falta confirmación utilizando diseños con doble ciego.En niños y adolescentes por encima de la edad de 12 años, el Litio parece ser muyefectivo en el tratamiento agudo y profiláctico del trastorno bipolar (Kafantaris, 1995), conuna proporción de recurrencias con Litio parecido a la de los adultos (alrededor de 1/3durante un periodo de seguimiento de 18 meses). A pesar de estos datos satisfactorios,hace falta resaltar que estos datos se basan en un número limitado de estudios.Alucinaciones y delirios responden a Litio tanto como a los neurolépticos en niños yadolescentes. En niños menores de 12 años, Kafantaris concluye que el Litio parece sermenos efectivo, y en el intervalo entre 6 y 12 años, los menores tienden a tener másefectos secundarios que los niños mayores. Tal y como pasa con los adultos, el Litio esmenos efectivo en los que se presentan con un episodio afectivo mixto, y en aquellos queoscilan con gran frecuencia de mánico a depresivo y vice versa, es decir, los llamadoscicladores rápidos (más de cuatro episodios afectivos en un año). Estudios preliminaressugieren que la presencia de comorbilidad con abuso de drogas en adolescentes, otrastorno de la conducta en niños reduce la respuesta al Litio. Debido a los efectossecundarios, los neurolépticos deberían ser evitados en el tratamiento de los síntomaspsicóticos mánicos en niños, ya que el Litio lleva a la resolución de los delirios y lasalucinaciones tan rápidamente como lo hacen los neurolépticos (Kafantaris, 1995), y lasbenzodiazepinas añadidas son seguras y efectivas en el caso de que un poco de sedaciónsea necesaria.Finalmente, las depresiones severas en gente joven podrían responder a terapiaelectroconvulsiva (TEC). A pesar de que la utilización de la TEC a gente joven levantadudas y temores sobre los efectos cognitivos a largo plazo, los estudios objetivos que sehan publicado hasta el momento sugieren que la TEC, cuando es administrada a gentejoven, no se encuentra asociada a efectos significativos a largo plazo en las habilidadescognitivas (Bertagnoli & Borchardt, 1990), pero es aceptado generalmente que hacen faltamás estudios para clarificar este tema.PronósticoParece estar relacionado al momento de aparición del trastorno (edad de comienzoprecoz en el primer episodio asociándose a un pronóstico peor, Tomàs et al., 1996), y a laseveridad del trastorno (con trastornos más severos y de carácter bipolar teniendo unatendencia mayor a recurrir). De la misma manera que ocurre en adultos, una personalidadpremórbida de tipo obsesivo o apático parece ser un indicador de pronóstico peor entérminos de tratamiento y de recurrencias.Una conclusión parece razonablemente segura, y es que comparándolos con jóvenes nodeprimidos, los niños diagnosticados de sufrir depresión tienen una mayor probabilidad desufrir otros episodios depresivos. Además, sabemos que adolescentes con depresióntienen un riesgo mayor de deprimirse al principio de la edad adulta, cuando loscomparamos con controles que han estado controlados para un número considerable devariables, pero no tienen una mayor probabilidad de sufrir episodios no depresivos en la
  • 9. edad adulta.Comorbilidad con trastorno de conducta parece estar asociado con un riesgo reducido dedepresión en la edad adulta (Harrington et al., 1991), pero ni la comorbilidad de untrastorno de ansiedad, ni el de un trastorno de conducta, parecen influenciar el pronósticode la depresión a corto plazo. Harrington concluyó que la depresión juvenil parece tenerun impacto pequeño en el funcionamiento social en la edad adulta, mientras que lacomorbilidad con un trastorno de conducta era un factor de predicción muy importante dedificultades posteriores en la interacción social.
  • 10. BibliografíaAngold, A. (1988). Childhood and adolescent depression. I. Epidemiological and aetiological aspects. British Journal of Psychiatry, 152, 601-617.Asberg, M., Nordstrom, P., Traskman-Bendz, L. (1986). Cerebrospinal fluid studies in suicide. In Mann, J.J. & Stanley, M. (eds). Psychobiology of Suicidal Behaviour, pp. 243-255. New York: New York Academy of Sciences.Bertagnoli, M.W., & Borchardt, C.M. (1990). A review of ECT for children and adolescents. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 29, 302-307.Birselon, P., Hudson, J., Buchanan, D.G., Wolff, S. (1987). Clinical evaluation of a self- rating scale for depressive disorder in childhood (Depression Self-Rating Scale). Journal of Child Psychology and Psychiatry, 28(1), 43-60.Coll, X., Law, F., Tobías, A., Hawton,K. (1997). Child Sexual Abuse in Women who take overdoses. I: A study of prevalence and severity, and, II: Risk factors and associations (in submission).Cooper, P.J. and Goodyer, I. (1993). A community study of depression in adolescent girls. I: Estimates of symptom and syndrome prevalence. British Journal of Psychiatry, 163, 369-374.Goodyer, I.M., Cooper, P.J., Vize, C., & Ashby, L. (1993). Depression in 11 to 16 year olds girls: the role of past parental psychopathology and exposure to recent life events. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 34, 1103-1115.Graham, P, Flynn, D., & Stevenson, J. (1997). A new measure of a health-related quality of life for children: preliminary findings. (submitted for publication). •Harrington, R.C. (1995). Affective disorders. In: Rutter, M., Taylor, E., Hersov, L. (eds). Child and Adolescent Psychiatry. Modern Approaches, pp. 332-333. London: Blackwell Science. •Harrington, R.C. (1997). The Role of the Child and Adolescent Mental Health Service in Preventing Later Depressive Disorder: Problems and Prospects. Child Psychology & Psychiatry Review, 2(2), 46-57. •Harrington, R.C., Fudge, H., Rutter, M., Pickles, A. & Hill, J. (1991). Adult outcomes of childhood and adolescent depression: II. Risk for antisocial disorders. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 30, 434-439.Kafantaris, V. (1995). Treatment of bipolar disorder in children and adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 732-741.Kendall, P.C. (1992). Healthy thinking. Behavioural Therapy, 23, 1-11.Polaino, A., Doménech, E. y cols. (1988). Las Depresiones Infantiles. Madrid: Editorial Morata.Rogeness, G.A., Javors, M.A., & Pliszka, S.R. (1992). Neurochemistry and Child and Adolescent Psychiatry. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 31, 765-781. •Rutter, M., Graham, P., Chadwick, O.F.D., Yule, W. (1976). Adolescent turmoil: fact or fiction?. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 17, 35- 56.
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