Traumatismo Toracico y sus Complicaciones

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Traumatismo Toracico y sus Complicaciones

  1. 1.  El traumatismo torácico es una causa frecuente de discapacidad y mortalidad.  Es de crucial importancia el manejo prehospitalario, el transporte rápido y adecuado que disminuye las tasas de mortalidad y las complicaciones tardías.
  2. 2.  Las lesiones torácicas son urgencias médicas que si no son tratadas rápida y adecuadamente pueden dar como resultado la muerte.
  3. 3.  Explicar los diferentes mecanismos de lesión del tórax y su eficiente identificación.  Informar las complicaciones de las lesiones de la cavidad torácica.
  4. 4.  Conjunto de alteraciones anatómicas y funcionales provocadas por un agente traumático sobre el tórax, produciendo una alteración, en sus paredes, su contenido, o en ambos a la vez.
  5. 5. 0% 20% 40% 60% 80% Muertes Complicacio nes Tx. Qx de trauma cerrado Toracotomia en Trauma penetrante Lesiones reversibles Serie 1 25% 25% 10% 30% 80% Jaime Arias. Enfermería médico-quirúrgica: Patologías respiratoria, cardiovascular, hemátológica, endocrinológica y mamaria (en español). Publicado por Editorial
  6. 6.  Los traumas toracicos pueden dividirse en abiertos o cerrados teniendo como limite la pleura visceral. ABIERTO Implican perdida de la continuidad de la pared torácica: heridas por arma de fuego o arma blanca. CERRADO El contenido de la cavidad no ha tomado contacto con ningún objeto externo; pueden deberse a trauma directo, compresión .
  7. 7. 10 % Requiere tratamiento quirúrgico 15 al 30 % Requiere tratamiento quirúrgico
  8. 8. Grado 1 • No compromete la pleura Grado 2 • Penetran la pleura visceral y parénquima pulmonar Grado 3 • Penetran pleura, pulmón, mediastino o abdomen (abarca dos cavidades) Grado 4 • Penetran pleura, pulmón, mediastino y el otro hemitorax o abdomen y hasta región cervical (tres cavidades)
  9. 9. Rápidamente letales, que producen la muerte en el instante o pocos minutos después. Potencialmente letales, el 50% fallecen en pocas horas o en el curso de pocos días por sepsis o falla orgánica múltiple. No necesariamente letales
  10. 10.  Accidentes de transito (80-85%) • Caidas (10-15%) Miscelanea: 5%  Accidentes laborales  Lesiones deportivas  Heridas por arma blanca
  11. 11.  Dolor torácico que aumenta y se localiza con la tos y respiración profunda.  Es especialmente severo los tres primeros días, puede persistir por más de 4 semanas.  Síntomas como la dificultad respiratoria o hipoxemia son debidos a lesiones asociadas y la presencia de fiebre nos sugiere complicaciones como atelectasias o Neumonía.
  12. 12.  Dolor pleurítico  dolor a la palpación  crepitación ósea
  13. 13.  Inspiración expande fragmento hacia adentro  Espiración contrae segmento rechazado hacia afuera.  Dificultades Respiratoria  respiración superficial
  14. 14.  Dolor que limita la expansión del tórax  La lesión daña el tejido pulmonar adyacente lo cual contribuye a hipoxia.  Dificultad respiratoria y aumenta el esfuerzo respiratorio  Crepitación
  15. 15.  Pequeños: generalmente asintomáticos  Moderados o mayores: dificultad respiratoria, dolor y cianosis. (Tríada de Galliard) • aumento de la sonoridad pulmonar • disminución del murmullo vesicular • ausencia de vibraciones vocales
  16. 16.  Disnea  Ansiedad  Taquipnea  Taquicardia  Sonidos respiratorios disminuidos o ausentes
  17. 17.  enfisema subcutáneo  Hipotensión  Venas yugulares distendidas  Desviación traqueal
  18. 18.  Ausencia o disminución de la entrada del aire  Ansiedad  Confusión  taquipnea  Disminución de sonidos respiratorios  Venas del cuello planas por la hipovolemia y es raro que se distiendan  Hipotensión
  19. 19. Triada de Beck • Hipotensión • ruidos cardíacos alejados • ingurgitación yugular compromiso de conciencia.
  20. 20.  Tiene una forma cónica y se ubica entre los miembros torácicos, donde está sostenida por los músculos de la cintura torácica.  En su interior se encuentran protegidos los órganos esenciales de la respiración y de la circulación
  21. 21.  Caja torácica
  22. 22.  En dorsal: la totalidad de las vértebras torácicas, donde el conjunto de sus cuerpos forman una cresta saliente hacia el interior de la cavidad torácica.  En ventral: el esternón dividido en  tres partes, llamadas manubrio,  cuerpo y proceso xifoideo. El tórax es la parte del cuerpo humano que está entre la base del cuello y el diafragma
  23. 23.  En lateral: las costillas. Estas se disponen como arcos, convexos laterales, articuladas por sus extremos en los huesos impares del esqueleto torácico.  El extremo dorsal articula por dos puntos (cabeza y tubérculo) con las vértebras torácicas. El extremo ventral se prolonga por el cartílago costal, el cual articula directa (costillas esternales) o indirectamente (costillas asternales) con el esternón. Las costillas flotantes no articulan con el arco costal.
  24. 24. Diafragma Es el principal músculo inspiratorio. Es responsable de aproximadamente el 75% del cambio en el volumen intratorácico durante la inspiración basal. El centro tendinoso es una lámina fibrosa, de color blanco. La porción carnosa del diafragma se divide en una porción lumbar, una porción costal y una porción esternal. - La porción lumbar está formada por los dos pilares, derecho e izquierdo, los que se fijan en el cuerpo de las primeras vértebras lumbares. - La porción costal toma origen en medial de las costillas esternales. - La porción esternal se fija en el proceso xifoideo.
  25. 25.  La irrigación y de la inervación de las  paredes del tórax está a cargo de  los paquetes vasculo-nerviosos  intercostales.  El paquete vasculo-nervioso  intercostal consiste en la  asociación de una arteria, una  vena y un nervio cuyo recorrido  acompaña el borde caudal, en  medial, de una costilla.
  26. 26.  ÓRGANOS TORÁCICOS  Los órganos intratorácicos principales son el corazón y los pulmones, a los que se suman los grandes vasos sanguíneos, la tráquea, el esófago, el timo y numerosos nervios y linfáticos.  El corazón y los pulmones tienen, cada uno de ellos su propia membrana serosa.  La serosa cardiaca es el pericardio.  Las serosas pulmonares son las pleuras.
  27. 27. Pleuras Las pleuras son dos membranas serosas, derecha e izquierda, que tapizan la mitad correspondiente de la cavidad torácica. Como toda serosa presentan una hoja parietal y una hoja visceral. Entre las hojas está contenida una cavidad virtual, potencial, la cavidad pleural. La hoja visceral recubre únicamente al pulmón, y por ello será denominada pleura pulmonar. A nivel del plano medio, los dos sacos pleurales se adosan uno contra el otro, formando un tabique mediano, impar: el mediastino torácico.
  28. 28. Observaremos el estado de la pared torácica:  Orificios de entrada y salida,  Presencia de hemorragia  Presencia de cuerpos extraños  Amplitud y simetría de los movimientos torácicos (limitados en el lado de la lesión)  Estado de las vasos sanguíneos del cuello. Especial atención a:  Permeabilidad de la vía aérea  Función cardiovascular  Nivel de conciencia. Tras la exploración inicial del paciente se realiza la exploración específica del tórax.
  29. 29.  Radiografía de tórax. La contusión pulmonar, da lugar a una imagen de infiltrado alveolar que aparece a las pocas horas del traumatismo, con desarrollo progresivo, Si se asocia a fractura costal, suele localizarse por debajo de ella .Cuando ésta se resuelve puede apreciarse una cavidad llena de aire (neumatocele) o de sangre (hematoma).
  30. 30.  Broncoscopía: Indicada en caso de hemoptisis, para descartar una lesión de la vía aérea.  Ecografía. Indicada especialmente para el diagnóstico del taponamiento pericárdico.  Tomografía axial computarizada. Es el medio diagnóstico más fiable para evaluar el estado del parénquima pulmonar y de la cavidad pleural, así como de las estructuras mediastínicas.
  31. 31. Tórax inestable Neumotórax a tensión Neumotórax abierto Taponamiento cardíaco Contusión pulmonar Ruptura aórtica
  32. 32.  Fractura costal múltiple (por lo menos en tres costillas consecutivas en dos sitios diferentes) produciendo inestabilidad de la pared con movimiento paradójico, alteración mecánica de la respiración, dolor, hipoxia y falla respiratoria
  33. 33. Ocurre cuando una lesión permite la entrada de aire al espacio pleural durante la inspiracion, sin que pueda salir durante la espiracion, la existencia del aire en esta cavidad provoca colapso pulmonar que puede causar insuficiencia respiratoria aguda y shock.
  34. 34. Esta acumulación de aire provoco un aumento unilateral de la presión intratoraxica, que desplaza las estructuras mediáticas y traqueobronqueales, comprimiendo el pulmón contralateral y comprometido el retorno venoso.  Puede darse por lesión del parénquima pulmonar o efectos traumáticos a las paredes torácicas
  35. 35. Pone en contacto el espacio pleural con la atmosfera produciendo un equilibrio inmediato de sus presiones por lo tanto la ventilación será ineficaz. La herida abierta puede funcionar como una válvula, causando un neumotorax a tensión.
  36. 36.  Con cada espiración, se produce un ruido característico llamado traumatopnea. si la apertura de la pared torácica es mayor que 2/3 de la tráquea, se producirá dificultad respiratoria, desplazamiento mediastinico y compromiso hemodinamico.
  37. 37. El manejo de neumotórax abierto deberá constituir en cerrar el defecto lo antes posible, dejando una aventura para así se consiga un efecto que permita la salida de aire en inspiración y el cierre por succión durante la inspiración.
  38. 38. Es una rápida acumulación de mas de 1.500 ml de sangre en el espacio pleural. Es mas común resultando de una herida penetrante, aunque también se produce en traumatismo cerrados, por lesión cardiaca y a grandes vasos.
  39. 39. En los hemotórax masivos la pérdida de sangre conduce a hipovolemia y shock, que se complica con la hipoxia producida por los efectos mecánicos de la sangre intratóraxica sobre el parénquima pulmonar y el posible desplazamiento mediastinico con compromiso contralateral.
  40. 40. Es la presión sobre el corazón que ocurre cuando se acumula sangre o líquido en el espacio entre el músculo del corazón (miocardio) y el saco exterior que cubre el corazón (pericardio). El taponamiento cardiaco se produce sobre todo en traumatismos penetrantes.
  41. 41.  Esto impide que los ventrículos se expandan completamente. El exceso de presión del líquido impide que el corazón trabaje normalmente y, como resultado, el corazón no recibe suficiente sangre.  Resultando en shock y la muerte.
  42. 42.  En el ámbito pulmonar, este órgano puede ser lesionado por transmisión de fuerzas mecánicas de alta presión hacia la caja torácica sangrado dentro con irritación y posterior depresión de la función alveolar y broncoespasmo, producción incrementada de moco e inhibición de su aclaramiento; y, producción disminuida de surfactante con colapso alveolar.
  43. 43.  La ruptura de la aorta torácica por trauma cerrado es una causa de muerte frecuente en los accidentes bruscos de aceleración-desaceleración.
  44. 44.  Si la ruptura aórtica no se contiene por los tejidos vecinos ni forma un seudoaneurisma, el paciente fallece de inmediato. Los pacientes que llegan al servicio de urgencias con ruptura aórtica y con signos vitales, tienen que tener un seudoaneurisma de contención.  Por otra parte, en aquellos casos que presentan inestabilidad hemodinámica con sospecha de lesión aórtica, rápidamente se deben identificar y controlar, si existieran, otros sitios de sangrado, evitando la reanimación excesiva, con el fin de evitar la triada letal del trauma: hipotermia, coagulopatía, acidosis.
  45. 45. El tratamiento definitivo sólo va a ser quirúrgico en el 15% de los casos. La mayoría de las lesiones se resuelve con el tratamiento inicial y con drenaje pleural. Pared torácica: Las fracturas aisladas de las costillas y el esternón. Se tratan con:  Analgesia.  Relajantes musculares.  Fluidificantes (para favorecer la expectoración y evitar atelectasias).  La inmovilización está proscrita, pues dificultaría la ventilación.  La estabilización quirúrgica.
  46. 46. Contusión pulmonar: La hemorragia y el edema que aparecen en las contusiones pulmonares tienden a remitir paulatinamente, salvo que se produzca una sobreinfección o una sobrecarga de líquidos. Tratamiento:  Oxigenoterapia por vía intranasal o por ventilación mecánica si la gasometría muestra una PaO2 inferior a 60 mmHg.  Se restituye asimismo el equilibrio hidroelectrolítico, evitando la sobrecarga de líquidos y se corrige la anemia en su caso.  Tratamiento del dolor.  Fisioterapia respiratoria  Aspiración de secreciones
  47. 47. Neumotórax. Se trata colocando un drenaje pleural conectado a un sistema de sello de agua y, generalmente, con aspiración continua. Se suele colocar en el segundo espacio intercostal o en el quinto, si hay derrame pleural asociado.
  48. 48. Hemotórax. Su tratamiento está basado en el drenaje pleural y la reposición de la volemia. La reexpansión pulmonar puede facilitar el cese de la hemorragia. Sólo se interviene quirúrgicamente cuando por el drenaje se evacúan inicialmente de 1.000 a 1.500 ml o cuando el débito es de más de 200 ml por hora durante 4 horas consecutivas.
  49. 49. Lesiones de tráquea y bronquios. El tratamiento ha de ir dirigido en primer lugar a mantener la oxigenación y una vía aérea permeable. Cuando la lesión se localiza en la tráquea cervical, la corrección quirúrgica ha de ser también por vía cervical. Si se localiza en el tercio medio, se puede intervenir por cervicoesternotomía, y si la lesión asienta en la tráquea torácica, a través de toracotomía derecha. El método quirúrgico consiste en la sutura primaria de la lesión, con pleuroplastia o mioplastia, y ocasionalmente con traqueostomía asociada.
  50. 50. Lesiones de corazón y grandes vasos. El tratamiento quirúrgico ha de ser urgente cuando se trata de lesiones penetrantes cardiacas o rotura aórtica. Cuando se trata de una rotura aórtica, es preferible intervenir bajo circulación extracorpórea, aunque en determinados casos se puede realizar bajo by-pass parcial y clampaje aórtico.
  51. 51. Ruptura del diafragma. Debe ser intervenida en cuanto se diagnostica. Si se trata de un traumatismo reciente, la vía de elección es la abdominal. El abordaje torácico se lleva a cabo en lesiones de diagnóstico tardío
  52. 52.  Navarro Vargas José Ricardo (2006) “Manual de evaluación y manejo del paciente politraumatizado” 1° edición. Bogotá, Colombia: Sociedad colombiana de anestesiología y reanimación Scarr, editores.  Dr. Manuel López Portillo (1993) “Urgencias Medico Quirúrgicas” D.F.: Dirección general de servicios médicos del departamento del Distrito Federal, DGSMDDF, editores.  Eduardo San Roman (2002) “Trauma Prioridades” Buenos aires, Argentina: Editorial Medica Panamericana.  Leonardo Zamudio V. (2005) “Ortopedia y Traumatología” México DF: Méndez Editores S. A. de C. V.  Gerard J. Tortora (1989) “Principios de anatomía y fisiología” México DF: Harla S. A. editores.

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