PubEPOC # 2

1,703
-1

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
1,703
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
42
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

PubEPOC # 2

  1. 1. ISSN 2014-3796 número 2 • diciembre 2011EditorialGESEPOC. La nueva guía española de la enfermedad pulmonarobstructiva crónicaMarc Miravitlles y Jesús Molina ParísArtículo de revisiónCómo se trata la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en EspañaTeresa Gómez García y Javier de Miguel DíezLa opinión de...Roflumilast en la enfermedad pulmonar obstructiva crónicaJosé Luis Izquierdo AlonsoCaso clínicoLa enfermedad pulmonar obstructiva crónica como factor de riesgode cáncer de pulmónSalvador Sialer Chávez y Rosanel Amaro RodríguezCaso clínicoPersistencia del tabaquismo en un paciente con enfermedad pulmonarobstructiva crónicaEdmundo Rosales-Mayor, Salvador Sialer Chávez y Rosanel Amaro RodríguezMundo EPOCPedro J. Marcos Rodríguez y L.Y. Débora Jorge GarcíaSelección EPOCEPOC y trastornos endocrinometabólicosEPOC y enfermedad infecciosaEPOC y enfermedad cardiovascularGema Tirado-Conde
  2. 2. DirectorMarc MiravitllesInstitut dInvestigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS)Hospital Clínic de BarcelonaComité editorialPere Almagro Mena Carles Llor VilaHospital Mútua de Terrassa (Barcelona) Centre de Salut Jaume I. TarragonaAdolfo Baloira Villar José Luis López-CamposComplexo Hospitalario de Pontevedra Hospital Universitario Virgen del Rocío. SevillaMyriam Calle Rubio Jesús Molina ParísHospital Clínico San Carlos. Madrid Centro de Salud Francia I. Fuenlabrada (Madrid)Ciro Casanova Macario José Antonio Quintano JiménezHospital Universitario Nuestra Señora Centro de Salud I. Lucena (Córdoba)de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife Juan Antonio Riesco MirandaJuan Enrique Cimas Hernando Hospital San Pedro de Alcántara. CáceresCentro de Salud de Contrueces. Gijón (Asturias) Miguel Román RodríguezCristóbal Esteban González Centre de Salut Son Pisà. Palma (Illes Balears)Hospital Galdakao (Bizkaia) Juan José Soler-CataluñaCayo García Polo Hospital General de Requena (Valencia)Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz Joan B. Soriano OrtizCruz González Villaescusa Fundación Caubet-Cimera. Bunyola (Illes Balears)Hospital Clínico Universitario de Valencia Juan Pablo de Torres TajesJosé Luis Izquierdo Alonso Clínica Universidad de Navarra. PamplonaHospital Universitario de Guadalajara (Navarra)Editorial Glosa, S.L.Avinguda de Francesc Cambó, 21, 5.a planta - 08003 BarcelonaTeléfono: 932684946 / 932683605 - Telefax: 932684923 - www.editorialglosa.esPeriodicidad cuatrimestralISSN: 2014-3796Depósito legal: B-33.330-2011Soporte válido© Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos. 1
  3. 3. EDITORIALGESEPOC. La nueva guía española de la enfermedadpulmonar obstructiva crónicaMARC MIRAVITLLES 1 Y JESÚS MOLINA PARÍS 21 Neumólogo. Institut dInvestigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS).Hospital Clínic de Barcelona. Coordinador de GESEPOC.2 Médico de familia. Centro de Salud Francia. Fuenlabrada (Madrid).Coordinador del grupo de respiratorio de la semFYC.Miembro de la Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP).Estamos asistiendo a un momento importante de cambio en el tratamiento de la enfermedad pulmonarobstructiva crónica (EPOC). La evidencia acumulada en los últimos años permite identificar distintos tiposde pacientes con EPOC que potencialmente pueden responder de forma diferente a los distintos tratamien-tos farmacológicos y no farmacológicos disponibles. Esto implica necesariamente adaptar nuestras guías clí-nicas a los nuevos conocimientos obtenidos. En este contexto, el 6 de octubre de 2009 se presentó la Estrategiaen EPOC del Sistema Nacional de Salud (SNS), aprobada el 3 de junio de 2009 por el Consejo Interterritorialdel SNS1. Todas las sociedades científicas implicadas en la atención a los pacientes con EPOC, las asocia-ciones de pacientes y las administraciones, central y autonómicas, formaban una alianza para impulsar laasistencia e investigación en EPOC. Una de las consecuencias de la estrategia fue el impulso a desarrollaruna guía clínica interdisciplinar de tratamiento de la EPOC, en la que participaran todos los agentes impli-cados. De esta manera nació GESEPOC o la Guía Española de la EPOC2. GESEPOC cuenta con tres áreas de actuación:1. Área científico-médica, encargada de elaborar una normativa dirigida al diagnóstico y tratamiento de la enfermedad adaptada a todos los colectivos implicados. El documento se estructurará a partir de la evi- dencia científica y contará con recomendaciones explícitas que faciliten su implementación final, de acuerdo a los estándares de calidad asistencial3.2. Pacientes. Se recogerán las inquietudes y necesidades de las personas con EPOC y habrá una participa- ción activa de pacientes en la elaboración y redacción de la guía. Además se propondrán estrategias for- mativas y de promoción del autocuidado y se elaborarán materiales de información para los pacientes afectados por la enfermedad.PubEPOC. 2011;2:3-5 3
  4. 4. PUBEPOC - GESEPOC. LA NUEVA GUÍA ESPAÑOLA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA3. Difusión-comunicación. Encargada de la elaboración de los materiales promocionales, comunicados de prensa y relaciones con agentes sociales y económicos para dar a conocer la realidad de la EPOC y las personas que la sufren. El avance más fundamental es la aproximación al paciente basada en fenotipos, denominación que enlos últimos años ha tomado cada vez más relieve para referirse a formas clínicas de los pacientes con EPOC4,5.Un grupo de expertos internacional ha definido fenotipo como «aquellos atributos de la enfermedad quesolos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación con parámetrosque tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresiónde la enfermedad, o muerte)»4. Por tanto, el fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en sub-grupos con valor pronóstico y que permitan determinar la terapia más adecuada para lograr mejores resul-tados desde un punto de vista clínico6. Aunque no existe aún un consenso en el número y definición de los diversos fenotipos, el grupo de tra-bajo de GESEPOC ha seleccionado tres de ellos por tener interés no sólo biológico o epidemiológico,sino también pronóstico y, sobre todo, terapéutico. La guía definirá los siguientes fenotipos: a) enfisema-hiperinsuflado; b) mixto EPOC-asma, y c) agudizador. El fenotipo enfisema se caracteriza por la destrucción parenquimatosa, el atrapamiento aéreo, la disneay la tendencia a un bajo índice de masa corporal7. El fenotipo mixto EPOC-asma se caracteriza por unaobstrucción no completamente reversible al flujo aéreo, acompañada de síntomas o signos de una reversi-bilidad aumentada de la obstrucción8, y el fenotipo agudizador es el que presentan los pacientes que sufrendos o más exacerbaciones anuales9. La importancia de establecer estos fenotipos reside en que el tratamiento se va a dirigir inicialmentepor las características propias de cada paciente, en lo que constituye un enfoque personalizado del trata-miento farmacológico y de rehabilitación6,10, que será modulado por la gravedad. Un cambio en el enfoque del tratamiento de la EPOC requiere las aportaciones, opiniones y finalmen-te el consenso de un número importante de profesionales relacionados con la EPOC y de los propios pacien-tes, que participan desde el inicio en la elaboración de la guía. Con este objetivo se ha realizado una encues-ta a través del Observatorio EPOC de SEPAR, seguida de una reunión presencial a la que acudieron cercade 100 profesionales de las distintas sociedades científicas participantes en GESEPOC, en la cual sealcanzó un amplísimo grado de acuerdo con estas nuevas directivas. GESEPOC (www.gesepoc.com) nace con voluntad de continuidad, de explorar nuevas plataformas decomunicación con médicos, pacientes, medios de comunicación y autoridades sanitarias, y apuesta por laevaluación de su implementación e impacto en el tratamiento de la EPOC. De esta manera debe contri-buir a optimizar el tratamiento de los pacientes con EPOC, sin olvidar el papel que puede desempeñar enla difusión del conocimiento de esta enfermedad entre la población general y los estamentos políticos.Bibliografía 1. Ministerio de Sanidad y Política Social. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud. Sanidad 2009. Ministerio de Sanidad y Política Social. Disponible en: http://www.msc.es/ organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EstrategiaEPOCSNS.pdf 2. Grupo de Trabajo de GESEPOC. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Guía Española de la EPOC (GESEPOC). Arch Bronconeumol. 2011;47:379-81.4 PubEPOC. 2011;2:3-5
  5. 5. PUBEPOC - GESEPOC. LA NUEVA GUÍA ESPAÑOLA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA 3. Soler-Cataluña JJ, Calle M, Cosío BG, Marín JM, Monsó E, Alfageme I. Estándares de calidad asistencial en la EPOC. Arch Bronconeumol. 2009;45:196-203. 4. Han MK, Agustí A, Calverley PM, Celli BR, Criner G, Curtis JL, et al. Chronic obstructive pulmonary disease phe- notypes. The future of COPD. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:598-604. 5. Calle Rubio M, Rodríguez-Hermosa JL, Ortega González A, Álvarez-Sala Walther JL. Fenotipos de la enfermedad pul- monar obstructiva crónica. Med Clin Monogr. 2007;8:22. 6. Miravitlles M. Tratamiento individualizado de la EPOC: una propuesta de cambio. Arch Bronconeumol. 2009;45 (Supl 5):27-34. 7. Casanova C, Cote C, De Torres JP, Aguirre-Jaime A, Marín JM, Pinto-Plata V, et al. Inspiratory-to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171: 591-7. 8. Gibson PG, Simpson JL. The overlap syndrome of asthma and COPD: what are its features and how important is it? Thorax. 2009;64:728-35. 9. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, Locantore N, Müllerova H, Tal-Singer R, et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2010;363:1128-38.10. Anderson D, MacNee W. Targeted treatment in COPD: a multi-system approach for a multi-system disease. Int J Chron Obst Pulm Dis. 2009;4:321-35.PubEPOC. 2011;2:3-5 5
  6. 6. ARTÍCULO DE REVISIÓNCómo se trata la enfermedad pulmonar obstructivacrónica en EspañaTERESA GÓMEZ GARCÍA Y JAVIER DE MIGUEL DÍEZServicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense.Madrid.Introducción Los factores responsables del mayor gasto en esta- dios avanzados son la asistencia sanitaria y el trata-La enfermedad pulmonar obstructiva crónica miento farmacológico. Por todo ello, es fundamen-(EPOC) constituye un importante problema de salud tal optimizar el tratamiento y el seguimiento de lospública, tanto por su elevada prevalencia y morbi- pacientes con EPOC para intentar prevenir la pro-mortalidad como por los enormes costes que gene- gresión de la enfermedad.ra. Según datos del reciente estudio EPI-SCAN, el Con el fin de optimizar los recursos disponibles,10,2% de los individuos entre 40 y 80 años pade- sistematizar el tratamiento y obtener el máximo bene-ce EPOC en nuestro país1. En relación con la mor- ficio del mismo se han elaborado numerosas guíastalidad existe una tendencia al alza. Así, mientras de práctica clínica para el manejo de la EPOC. Deque en 1990 representaba la sexta causa de muerte, ellas, la más consultada a nivel internacional es lase prevé que para el 2020 habrá ascendido a la ter- normativa GOLD, y a nivel nacional la publicadacera2. Por otra parte, en numerosos estudios se ha por la SEPAR-ALAT. En ambas se propugna un tra-puesto de manifiesto el elevado consumo de recur- tamiento escalonado según la gravedad de la enfer-sos sanitarios derivados de la cronicidad de la enfer- medad, medida fundamentalmente por la funciónmedad, que llega a suponer el 10% de las visitas de pulmonar, en concreto por el valor del volumen espi-asistencia primaria y más del 30% de las de atención ratorio forzado en el primer segundo (FEV1). A pesarespecializada en neumología. La impresión general de ello, el tratamiento que reciben los pacientes conde que a medida que la enfermedad progresa y EPOC no siempre se ajusta a las normativas vigen-empeora el estadio de la EPOC se incrementan los tes. En este sentido, en los últimos años se han publi-costes derivados de su manejo ha sido avalada por cado diferentes estudios en los que se ha evaluado eldiferentes autores en los últimos años. Así, por ejem- grado de implementación de las guías en la prácticaplo, Masa et al.3 calcularon que el coste del trata- clínica habitual de nuestro país. Así, por ejemplo,miento de la EPOC grave era siete veces el de la en el estudio IDENTEPOC, realizado en el añoEPOC leve y tres veces el de la EPOC moderada. 2000 en el ámbito de la atención primaria y la espe-6 PubEPOC. 2011;2:6-15
  7. 7. PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑAcializada de neumología, se puso de manifiesto que en los estadios más graves, la detección de la insu-existía una escasa adherencia a las recomendaciones ficiencia respiratoria, medida a través de una gasome-de dichas guías4. En un estudio posterior, efectuado tría arterial. No se explica, sin embargo, qué sintoma-5 años más tarde, se encontraron mejores resultados, tología y en qué medida puede implicar variacionesya que se evidenció un escalonamiento gradual del en el tratamiento. Únicamente se mencionan de for-tratamiento en función de la gravedad de la enfer- ma específica las exacerbaciones y su frecuencia demedad, tanto en la atención primaria como en la aparición, dado que pueden determinar la adiciónespecializada5. No obstante, en ambos trabajos se de corticoides inhalados al tratamiento en forma dedetectó un problema de sobreprescripción farmaco- terapia combinada con agonistas β2-adrenérgicoslógica, especialmente en los pacientes con EPOC de larga duración. Más allá, en la última revisión deleve y moderada, y una escasa implantación de medi- la guía GOLD se especifica que los pacientes condas no farmacológicas para el control de la enferme- bronquitis crónica con una afectación funcional gra-dad. El mensaje global que puede extraerse de dichos ve o muy grave y que además presenten exacerba-estudios es que el impacto de las guías en la prácti- ciones frecuentes podrían beneficiarse de la adiciónca clínica habitual no es el deseado. Dado que las de agentes inhibidores de la fosfodiesterasa 4 al esque-recomendaciones basadas en puntos de corte fun- ma terapéutico previo. Así, sin llegar a hablar toda-cionales no parece que hayan ofrecido una respues- vía de fenotipos en la EPOC, van calando nuevasta adecuada al paciente ni al médico, se espera que perspectivas en las que se aprecia una visión multi-la tendencia actual en la que se propugna un trata- componente.miento individualizado para intentar abordar la hete- La declaración de los objetivos del tratamiento esrogeneidad y multidimensionalidad de la EPOC ambiciosa. Incluye prevenir y disminuir los sínto-consiga mejores resultados. mas, sobre todo la disnea, reducir la frecuencia y la Asumir que la EPOC es una patología que pre- gravedad de las exacerbaciones, y mejorar la calidadsenta características y evoluciones muy diferentes en de vida y la capacidad de ejercicio.pacientes con la misma gravedad requiere una adap-tación para implantar un tratamiento a medida. Medidas generalesRecientemente se ha comenzado a hablar de la medi- y de prevención primariacina P4 como el futuro. Esto supone pasar de la Las medidas generales y de prevención primaria hanmedicina tradicional al tratamiento individualiza- demostrado ser eficaces y tener un impacto deter-do, de la medicina que reacciona frente a la enfer- minante en la evolución de la enfermedad. La másmedad a una medicina centrada en preservar la salud. importante y ampliamente reconocida es el abando-De esta manera, el objetivo sería mejorar el aborda- no del tabaco. El consumo de esta sustancia tóxicaje de la EPOC y los resultados con una medicina representa el factor de riesgo más trascendente parapersonalizada, preventiva, predictiva y participativa. el desarrollo de EPOC. En diversos estudios se ha demostrado que el riesgo de aparición de esta enfer-Tratamiento de la EPOC estable medad aumenta de forma proporcional al consumo acumulado de tabaco. De esta forma, la odds ratioEl enfoque global de las guías de manejo de la EPOC para padecer EPOC entre los individuos fumadoreses el abordaje de la enfermedad según los síntomas de 15 a 30 paquetes-año es de 2,6, y de 5,1 para losy la gravedad de la misma. La herramienta funda- fumadores de más de 30 paquetes-año6. Por otra par-mental para su manejo es la valoración de la función te, una vez que ya se ha establecido la enfermedad,pulmonar mediante la determinación del FEV1 y, la supresión del hábito de fumar retrasa la pérdidaPubEPOC. 2011;2:6-15 7
  8. 8. PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑAde función pulmonar y mejora la supervivencia, la disponibilidad y en la respuesta individual, enten-incluso en los estadios más graves7. Las estrategias dida como alivio de los síntomas y ausencia de efec-de intervención breve consistentes en efectuar un tos secundarios indeseables (tabla 2). Para el controlconsejo médico proporcionan por sí mismas una tasa intermitente de los síntomas pueden pautarse ade abandono del tabaco entre el 5 y el 10% al año, demanda, mientras que para prevenir y reducir lapor lo que deberían aplicarse a cualquier persona persistencia de éstos deben emplearse de una mane-fumadora, y no sólo a los pacientes con una EPOC ra regular. La utilización de broncodilatadores deya diagnosticada. No obstante, la combinación del acción larga es más cómoda y efectiva, por lo que aconsejo antitabaco con el tratamiento farmacológi- medida que progresa la enfermedad y aparecen másco constituye una medida más eficaz. síntomas son los fármacos de elección. Se recomien- Otros aspectos importantes de la prevención pri- da combinar diferentes tipos de broncodilatadoresmaria, como la realización de actividad física diaria, para mejorar la eficacia y disminuir los efectos adver-acorde con la capacidad física del paciente, el man- sos, en comparación con la alternativa de aumentartenimiento de un estado nutricional apropiado y una la dosis de un único broncodilatador.educación sanitaria (tabla 1) que garantice el auto- El papel de las metilxantinas (teofilinas) como fár-cuidado del enfermo, merecen también un aparta- macos broncodilatadores y antiinflamatorios en lado independiente en las guías clínicas. De esta for- EPOC es controvertido. La mayoría de las guías dema, debería hacerse hincapié en la implementación manejo de esta enfermedad las sitúan como agentesde estas medidas dentro del control y seguimiento broncodilatadores de tercera línea debido, por unde los pacientes con EPOC. lado, a su menor potencia, y por otro, a su estre- cho margen terapéutico. Así, debe realizarse un ajus- te de la dosis de estos fármacos en función de la res-Tratamiento farmacológico puesta, para mantener una concentración pico enLa base del tratamiento farmacológico de esta enfer- sangre entre 5 y 12 µg/ml, lo que obliga a efectuarmedad siguen siendo los broncodilatadores, agonis- controles periódicos.tas β2-adrenérgicos y/o anticolinérgicos. La elección A medida que la enfermedad progresa, cuando losde uno u otro agente farmacológico debe basarse en pacientes se encuentran sintomáticos y presentanTABLA 1. Educación que deben recibir los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónicaGrupo de pacientes IndicacionesTodos • Información básica sobre la enfermedad • Abandono del tabaco • Uso correcto del tratamiento • Reconocimiento y tratamiento de las exacerbacionesEstadios leves • Estrategias para minimizar la disnea • RehabilitaciónEstadios avanzados • Información sobre complicaciones • Información sobre oxigenoterapia • Decisiones al final de la vida8 PubEPOC. 2011;2:6-15
  9. 9. PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑATABLA 2. Fármacos broncodilatadores empleados en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estableBroncodilatadores Efecto clínico Efectos Indicación secundariosAgonistas Acción corta Salbutamol Disminuye Taquicardia, A demanda, si hayβ2-adrenérgicos Terbutalina los síntomas, temblor fino síntomas ocasionales mejora el FEV1 Acción larga Salmeterol y la calidad de vida Pacientes con Formoterol síntomas persistentes IndacaterolAnticolinérgicos Acción corta Bromuro Mejora los Sequedad mucosa A demanda, cuando de ipratropio síntomas, tolerancia empeoran los al ejercicio síntomas Acción larga Bromuro Previene Sequedad mucosa Pacientes de tiotropio exacerbaciones, con síntomas mejora la tolerancia persistentes, al ejercicio y la necesidad de función pulmonar tratamiento de forma crónicaMetilxantinas Menor efecto Náuseas, vómitos, Condicionado broncodilatador que insomnio, por la eficacia clínica los fármacos previos, temblor, cefalea, y la ausencia estrecho margen arritmias de efectos terapéutico secundariosFEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.una obstrucción grave al flujo aéreo (FEV1 < 50%) vado a generalizar en la práctica clínica diaria el usoy exacerbaciones frecuentes, se recomienda conti- de la denominada triple terapia, sobre todo en aque-nuar con el tratamiento escalonado y añadir gluco- llos pacientes con estadios más avanzados de EPOC.corticoides inhalados. Su combinación con agonis- Los datos de los que se dispone hasta la fecha sugie-tas β2-adrenérgicos inhalados resulta más efectiva a ren que esta modalidad de tratamiento mejora losla hora de reducir las exacerbaciones y mejorar la parámetros clínicos y funcionales, aunque no per-función pulmonar. Así, la utilización de corticoides mite asegurar una disminución en la pérdida de lainhalados consigue, por un lado, revertir parcialmen- función pulmonar o una modificación en la super-te el desarrollo de tolerancia por el empleo de ago- vivencia8. De cualquier forma, si se tiene en cuen-nistas β2-adrenérgicos de forma prolongada. Por otra ta el elevado coste que supondría la generalizaciónparte, los agonistas β2-adrenérgicos favorecen el paso de esta práctica, debería reservarse para aquellosde los corticoides al interior del núcleo celular. Por pacientes con una enfermedad grave, que presentanúltimo, el uso de la terapia combinada facilita el cum- síntomas y agudizaciones frecuentes a pesar de unplimiento y el manejo de los dispositivos. tratamiento previo correcto. Esta estrategia de añadir fármacos de forma esca- El empleo de corticoides sistémicos no está justi-lonada a medida que progresa la enfermedad ha lle- ficado de forma rutinaria en los pacientes con EPOCPubEPOC. 2011;2:6-15 9
  10. 10. PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑAestable, debido al elevado número de efectos adver- posible selección de microorganismos resistentes ensos que conlleva su uso. Sin embargo, estos fárma- estos enfermos. Actualmente podría realizarse estecos desempeñan un papel muy importante en las planteamiento en el grupo de pacientes con bron-agudizaciones de la enfermedad, como se expone quiectasias.más adelante. Recientemente se han incorporado los inhibido- Tratamiento no farmacológicores de la fosfodiesterasa 4 al arsenal terapéutico de Las medidas terapéuticas no farmacológicas inclu-la EPOC. Estos fármacos disminuyen la inflama- yen la rehabilitación respiratoria, el manejo de lación y favorecen la relajación del músculo liso de insuficiencia respiratoria, cuando existe, y el trata-la vía respiratoria. En estudios comparativos con pla- miento quirúrgico en casos seleccionados.cebo se ha demostrado que producen una pequeña El ejercicio físico cotidiano debe considerarsemejoría en el FEV1 y disminuyen el riesgo de exa- como una parte fundamental del abordaje de lacerbaciones9. Los pacientes que más se benefician EPOC, no sólo en la prevención primaria, sino a lode este tratamiento son aquellos con EPOC grave o largo de toda la evolución de la enfermedad. El entre-muy grave (FEV1 posbroncodilatador < 50% del teó- namiento para el ejercicio, tanto de las extremida-rico) asociada a bronquitis crónica y con anteceden- des superiores como de las inferiores, mejora los sín-tes de exacerbaciones frecuentes, siempre añadido al tomas, la capacidad funcional y la calidad de vida detratamiento con broncodilatadores2. los pacientes afectados12,13. Algunos ejercicios, como Aunque las secreciones respiratorias abundantes caminar o hacer bicicleta estática durante 30 ay espesas pueden constituir un problema en los 40 minutos al día, 3 a 5 días por semana, y realizarpacientes con EPOC, no existe hasta la fecha una pesas o bicicleta elíptica durante otros 30 minutosclara evidencia científica que avale el uso sistemáti- al día son suficientes para obtener dichos beneficios.co de mucolíticos en estos enfermos. Así, por ejem- Si se tiene en cuenta que algunos enfermos man-plo, aunque la administración de acetilcisteína pue- tienen el beneficio adquirido hasta 18 meses, debe-de disminuir la viscosidad de las secreciones, no ría considerarse la rehabilitación como una parte másconsigue reducir el volumen de éstas e incluso pue- de la terapia de los pacientes con EPOC. Por otrade llegar a provocar broncoconstricción cuando se parte, la fisioterapia respiratoria específica permiteadministra por vía inhalada. Tampoco ha demostra- que el paciente adquiera conocimientos sobre técni-do beneficio clínico el empleo de sustancias salinas cas de aclaramiento mucociliar, relajación y reedu-hipertónicas nebulizadas y pueden desencadenar una cación respiratoria.irritación del árbol bronquial con el consiguiente La oxigenoterapia crónica domiciliaria es, juntodesarrollo de broncoespasmo secundario. con el abandono del consumo de tabaco, la única Se han sugerido otros abordajes en el manejo de medida terapéutica que ha demostrado mejorar lala EPOC, como la administración de antibióticos supervivencia en los individuos con EPOC que sede forma crónica, incluso en las fases estables de la encuentran en situación de insuficiencia respirato-enfermedad, con el fin de obtener un cierto efecto ria crónica. Cuando la prescripción se realiza trasantiinflamatorio. Así, por ejemplo, el uso de macró- una exacerbación se recomienda reevaluar al pacien-lidos en pacientes con EPOC puede disminuir te en el plazo de 1 a 3 meses, para confirmar la indi-el número de exacerbaciones en comparación con el cación. En caso de estabilidad, los controles puedenplacebo10,11. No obstante, sería necesario realizar espaciarse y se recomienda titular el flujo para man-más estudios para conocer los efectos adversos deri- tener una saturación superior al 90% en reposo yvados del uso crónico de antibióticos, así como la con el esfuerzo.10 PubEPOC. 2011;2:6-15
  11. 11. PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA La ventilación mecánica domiciliaria no puede gravedad de la enfermedad previa, y la presenciaconsiderarse como una forma de tratamiento ruti- de comorbilidades. De forma general, debería opti-naria en la EPOC, por lo que debe individualizar- mizarse el uso de agentes broncodilatadores y, segúnse su indicación. Se puede plantear su empleo en los criterios clínicos, plantear la administración depacientes con hipercapnia mantenida, historia de corticoides sistémicos y/o antibióticos. Si existe insu-ingresos frecuentes y cuando existe asociación con ficiencia respiratoria, habría que añadir oxigenote-obesidad o síndrome de apnea-hipopnea obstructi- rapia, y si condiciona el desarrollo de una acidosisva del sueño. respiratoria, podría estar indicado el inicio de ven- La selección de los pacientes candidatos a cirugía tilación mecánica.debe ser muy cuidadosa. Las opciones varían desde Las guías clínicas recomiendan el empleo de ago-la cirugía de reducción de volumen hasta el trasplan- nistas β2-adrenérgicos de acción corta y/o anticoli-te pulmonar. La primera de ellas puede considerar- nérgicos, tanto para pacientes que se encuentran ense en sujetos con enfisema heterogéneo y de predo- régimen de tratamiento ambulatorio como duranteminio en los lóbulos superiores, con baja tolerancia la hospitalización. Sin embargo, no existen eviden-al esfuerzo y con valores de FEV1 y capacidad de cias acerca de la ventaja de estos fármacos frente adifusión de monóxido de carbono (DLCO) inferio- los broncodilatadores de vida media más prolonga-res al 20%. El trasplante pulmonar podría estar indi- da. De esta manera, la mayoría de los especialistascado en pacientes menores de 65 años, con una enfer- mantienen el tratamiento habitual del paciente y,medad muy avanzada, si a pesar de recibir el máximo adicionalmente, pautan agonistas β2-adrenérgicostratamiento médico posible continúan deteriorán- de acción corta a demanda. Por otra parte, el em-dose clínicamente. En la última normativa de la pleo de las teofilinas no se contempla de forma gene-SEPAR para la selección de pacientes candidatos a ral en las exacerbaciones de la EPOC.trasplante pulmonar se sugiere plantear esta opción Respecto a los corticoides sistémicos, en dife-terapéutica cuando el enfermo presenta un índice rentes estudios se ha demostrado que su uso se aso-BODE superior a 7, con hipercapnia, cor pulmona- cia a una recuperación más rápida, en lo que se refie-le o pruebas funcionales con valores de FEV1 y re a los síntomas y a la función pulmonar. DebidoDLCO por debajo del 20%. a ello, las guías recomiendan su utilización en los pacientes que requieren hospitalización. Por otra parte, la indicación de antibioticoterapiaTratamiento de las exacerbaciones debe basarse en criterios clínicos; en general, se reco-Las exacerbaciones de la EPOC deben entenderse mienda considerar los criterios de Anthonisen14. Decomo acontecimientos que forman parte del curso esta forma, no siempre está justificada la prescrip-natural de la enfermedad. Suponen un cambio agu- ción de antibióticos en las agudizaciones de la EPOC,do en la situación clínica del paciente, superior a la y cuando se pautan debe hacerse de una forma empí-variabilidad diaria, con incremento de la disnea, rica, atendiendo a los microorganismos locales másaumento de la expectoración, cambio en la aparien- frecuentes y a sus resistencias.cia del esputo, o cualquier combinación de estos tressíntomas que obligue a modificar su tratamientohabitual. Tratamiento al final de la vida A la hora de ajustar el tratamiento de un pacien- Las diferentes guías clínicas muestran una aproxi-te con una exacerbación de EPOC debería tenerse mación parecida en lo que se refiere a los cuidadosen cuenta la gravedad de la agudización, así como la y a la planificación que debe hacerse de los mismosPubEPOC. 2011;2:6-15 11
  12. 12. PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑAen los estadios más avanzados de la enfermedad. En la disnea es resistente al tratamiento, puede reque-este sentido, el plan de decisiones incluye un amplio rirse el empleo de opioides. En ese caso, debería ade-abanico en el que deben considerarse aspectos no cuarse la dosis y la forma de administración a lassólo médicos, sino también sociales y emocionales, condiciones individuales de cada paciente. Debidopara asegurar la mejor calidad de vida y autonomía al elevado riesgo de depresión respiratoria al iniciodel paciente. de su administración, es recomendable comenzar Aliviar el sufrimiento en los estadios finales de la con dosis bajas y con preparados de vida mediaenfermedad supone tener un conocimientode los cuidados paliativos, para poder ofrecérselos a corta como morfina u oxicodona. Además, es impres-los pacientes que se encuentran en esta situación cindible realizar un control estrecho de estos enfer-(fig. 1)15. Entre los problemas más prevalentes en mos, para evitar la aparición de efectos adversoslos sujetos con EPOC al final de la vida se encuen- como hipersomnolencia, náuseas, estreñimiento otran la disnea y la ansiedad y/o depresión. Cuando alucinaciones. Ansiedad/depresión: Fallo respiratorio: apoyo psicológico, oxigenoterapia, farmacoterapia valorar VMNI Cor pulmonale: Cuidados IMC alterado: oxigenoterapia, al final consejo nutricional, diuréticos de la vida suplementos Tos crónica productiva: Disnea resistente: mucolíticos opioidesFIGURA 1. Cuidados al final de la vida.IMC: índice de masa corporal; VMNI: ventilación mecánica no invasiva.12 PubEPOC. 2011;2:6-15
  13. 13. PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑANuevos enfoques se ha demostrado en diferentes estudios la eficaciaen el tratamiento de la EPOC de la adición de dos broncodilatadores, de la com- binación de un corticoide y un broncodilatador y,La excesiva simplificación del manejo de la EPOC, finalmente, de la asociación de roflumilast con unatendiendo casi de forma única a la función pulmo- broncodilatador. La duda es, entonces, elegir quénar, resulta tan obsoleta como reconocer únicamen- combinación es la más adecuada para qué paciente.te dos tipos de pacientes con esta enfermedad, clá- Es en este punto del algoritmo de toma de decisio-sicamente descritos como el «soplador rosado» y el nes en el que deben tenerse en consideración las«abotargado azul». Para optimizar el manejo de esta características clínicas de los pacientes para seguirpatología es imprescindible cambiar el paradigma y una pauta de tratamiento u otra (fig. 2). Se ha des-realizar el tratamiento partiendo de un enfoque mul- crito con anterioridad la resistencia de la inflama-tidimensional. Hay que pasar de realizar una apro- ción neutrofílica16, típica de algunos pacientes conximación terapéutica centrada en la gravedad de la EPOC, a la acción de los corticoides. Debido a ello,obstrucción al flujo aéreo, a enfocar el tratamiento la propuesta en este caso sería identificar a aquellosde una forma personalizada, atendiendo a las carac- sujetos con hiperreactividad bronquial, los denomi-terísticas clínicas. nados «respondedores», y añadirles corticoides inha- En los últimos años se han publicado diferentes lados al tratamiento. Por otra parte, en aquellosalgoritmos terapéuticos en los que se ha intentado pacientes con múltiples exacerbaciones y criterios dedotar de «multidimensionalidad» al tratamiento. Los bronquitis crónica, el planteamiento sería añadir unparámetros que más se han considerado, como cla- inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (roflumilast) al tra-ve para modificar el tratamiento, han sido los sínto- tamiento previo con broncodilatadores de acciónmas, las exacerbaciones y el valor del FEV1. Obvia- larga. En el grupo de enfermos que no cumplan nin-mente, se considera que la función pulmonar debe guna de las características previas, debería progresar-ser una parte fundamental del algoritmo de toma se en el tratamiento mediante la adición de otro bron-decisiones. En este sentido, se mantiene la indica- codilatador. En esta misma línea, se espera queción del empleo de fármacos broncodilatadores de próximamente se publique la Guía española de laacción prolongada como base del tratamiento, des- EPOC (GesEPOC), que intentará redefinir el mane-de los estadios más iniciales de la enfermedad. Lo jo de los pacientes con esta enfermedad, atendien-que queda por decidir es la pauta escalonada que do a diferentes fenotipos con distinta repercusióndebería seguirse a medida que los síntomas progre- clínica, pronóstica y terapéutica: enfisema-hiperin-san, la enfermedad empeora y las exacerbaciones se suflado, overlap o mixto EPOC-asma y fenotipo agu-hacen cada vez más frecuentes. En los últimos años dizador17.PubEPOC. 2011;2:6-15 13
  14. 14. PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA Medidas generales: abandono del tabaco, vacunación, actividad física Broncodilatadores de acción corta a demanda Broncodilatadores Disnea/intolerancia al ejercicio: asociar de acción larga dos broncodilatadores de acción larga Tratamiento Fenotipo asmatiforme: asociar individualizado broncodilatadores de acción larga con corticoides inhalados Bronquiectasias: considerar Control insuficiente Exacerbaciones frecuentes: asociar antibioticoterapia roflumilast al tratamiento broncodilatador Insuficiencia respiratoria: Rehabilitación + añadir oxigenoterapia medidas específicas Enfisema: valorar cirugíaFIGURA 2. Propuesta de nuevo tratamiento para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.Bibliografía España. Estimación a partir de un estudio epidemioló- gico poblacional. Arch Bronconeumol. 2004;40:72-9. 1. Ancoechea J, Badiola C, Duran-Tauleria E, García 4. De Miguel Díez J, Izquierdo Alonso JL, Molina París J, Río F, Miravitlles M, Muñoz L, et al. Estudio EPI- Bellón Cano JM, Rodríguez González-Moro JM, de SCAN: resumen del protocolo de un estudio para esti- Lucas Ramos P. Factores determinantes de la prescrip- mar la prevalencia de EPOC en personas de 40 a 80 ción farmacológica en los pacientes con EPOC estable. años en España. Arch Bronconeumol. 2009;45:41-7. Resultados de un estudio multicéntrico español 2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung (IDENTEPOC). Arch Bronconeumol. 2005;41:63-70. Disease. Global strategy for the diagnosis, management, 5. Martín Centeno A, Soto Álvarez J, Díaz López M, and prevention of chronic obstructive pulmonary dis- Rodríguez González-Moro JM, Carrasco Garrido P. ease, 2006 [fecha de consulta: 14 de junio de 2011]. Vivir con EPOC: calidad de vida del paciente con Disponible en: www.goldcopd.org enfermedad pulmonar obstructiva crónica (estudio 3. Masa JF, Sobradillo V, Villasante C, Jiménez-Ruiz CA, VICE): diseño y métodos de estudio. Investig Clin Fernández-Fau L, Viejo JL, et al. Costes de la EPOC en Farm. 2005;2:153-60.14 PubEPOC. 2011;2:6-15
  15. 15. PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA 6. Miravitlles M, Soriano JB, García-Río F, Muñoz L, bilitation of COPD: A randomized trial. Chest. 2000; Duran-Tauleria E, Sánchez G, et al. Prevalence of 117:976-83. COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on 13. Puhan MA, Scharplatz M, Troosters T, Steurer J. quality of life and daily life activities. Thorax. 2009; Respiratory rehabilitation after acute exacerbation of 64:863-8. COPD may reduce risk for readmission and mortality 7. Hykelma MN, Sterk PJ, de Boer WI, Postma DS. –a systematic review. Respir Res. 2005;6:54. Tobacco use in relation to COPD and asthma. Eur 14. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hersh- Respir J. 2007;29:438-45. field ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy 8. Baloira A. Triple terapia en el tratamiento de la EPOC. in exacerbations of chronic obstructive pulmonary dise- Arch Bronconeumol. 2010;46(supl 8);25-30. ase. Ann Intern Med. 1987;106:196-204. 9. Chong J, Poole P, Leung B, Black PN. Phosphodiestera- 15. Escarrabill J, Soler Cataluña JJ, Hernández C, Servera se 4 inhibitors for chronic obstructive pulmonary disea- se. Cochrane Database Syst Rev 2011;5:CD002309. E. Normativa SEPAR. Recomendaciones sobre la aten- ción al final de la vida en pacientes con EPOC. Arch10. Seemungal TA, Wilkinson TM, Hurst JR, Perera WR, Bronconeumol. 2009;45:297-303. Sapsford RJ, Wedzicha JA. Long-term erythromycin therapy is associated with decreased chronic obstructive 16. Fabbri LM, Romagnoli M, Corbetta L, Casoni G, Busl- pulmonary disease exacerbations. Am J Respir Crit jetic K, Turato G, et al. Differences in airway inflamma- Care Med. 2008;178:1139-47. tion in patients with fixed airflow obstruction due to11. He ZY, Ou LM, Zhang JQ, Bai J, Liu GN, Li MH, et asthma or chronic obstructive pulmonary disease. Am J al. Effect of 6 months of erythromycin treatment on Respir Care Med. 2003;167:418-24. inflammatory cells in induced sputum and exacerba- 17. Miravitlles M, Calle M, Soler Cataluña JJ, Soriano JB, tions in chronic obstructive pulmonary disease. Res- Ancochea J, Escarrabill J, et al. Hacia un nuevo enfoque piration. 2010;80:445-52. en el tratamiento de la EPOC. La Guía Española de la12. Güell R, Casan P, Belda J, Sangenis M, Morante F, EPOC (GESEPOC). Arch Bronconeumol. 2011;47: Guvatt GH, et al. Long-term effects of outpatient reha- 379-81.PubEPOC. 2011;2:6-15 15
  16. 16. LA OPINIÓN DE…JOSÉ LUIS IZQUIERDO ALONSOJefe del Servicio de Neumología. Hospital General Universitario de Guadalajara.Profesor asociado de Medicina. Universidad de Alcalá de Henares (Madrid).Roflumilast en la enfermedad pulmonar obstructivacrónicaIntroducción milast ha mostrado una potente acción sobre una amplia variedad de células y mediadores inflama-La enfermedad pulmonar obstructiva crónica torios, así como sobre otros mecanismos etiopato-(EPOC) es un término que engloba un grupo de génicos propios de la EPOC. Por su acción antiin-trastornos caracterizados por la presencia de obstruc- flamatoria, su posicionamiento en el tratamiento deción de las vías respiratorias, poco reversible. Este la EPOC es asociado a un broncodilatador.amplio paraguas diagnóstico incluye varios fenoti-pos clínicos que se solapan y que responden deforma diferente a cada tipo de intervención tera- Eficacia clínica en combinaciónpéutica. con anticolinérgicos de acción Los pacientes con EPOC y bronquitis crónica aso-ciada representan un subgrupo de especial interés, prolongada (LAMA)ya que la tos crónica y la producción de esputo se El tiotropio es el broncodilatador de larga acción deconsideran marcadores de la inflamación bronquial referencia en el tratamiento de la EPOC. No obs-subyacente. Estos pacientes, fácilmente identifica- tante, el tratamiento regular con un broncodilata-bles en la práctica clínica, sufren aproximadamen- dor de larga acción como el tiotropio posee efectoste el doble de exacerbaciones al año que los pacien- limitados sobre los síntomas y las exacerbaciones,tes sin bronquitis crónica1. por lo que un gran número de pacientes con EPOC El roflumilast es un fármaco perteneciente a la necesitan medidas adicionales. Algunos autoresnueva clase terapéutica de los inhibidores de la fos- recomiendan la combinación de un agonista β2 defodiesterasa 4 (PDE4); se puede considerar el pri- larga duración (LABA) con tiotropio en aquellosmer fármaco desarrollado para el tratamiento de este pacientes que permanecen sintomáticos. Esta reco-fenotipo específico de la EPOC (EPOC asociada a mendación, cuya evidencia científica es muy limi-bronquitis crónica). En modelos preclínicos, el roflu- tada, se apoya en el hecho de que cada clase terapéu-16 PubEPOC. 2011;2:16-20
  17. 17. PUBEPOC - ROFLUMILAST EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICAtica actúa por un mecanismo diferente y, por tanto, El roflumilast es un fármacosu combinación podría incrementar el efecto bron-codilatador con una menor probabilidad de efec- perteneciente a la nueva clasetos adversos. Esta combinación podría estar espe- terapéutica de los inhibidorescialmente indicada en aquellos pacientes con mayorgrado de intolerancia al ejercicio e hiperinsuflación, de la fosfodiesterasa 4aspectos que son especialmente destacables en el cuyo efecto es aditivo y segurofenotipo enfisematoso. Por otra parte, mientras quela adición de un corticoide inhalado (CI) a un LABA asociado a un tratamientoha sido ampliamente estudiada, en particular en broncodilatador (LABA o LAMA)pacientes graves y muy graves con exacerbacionesrecurrentes, la combinación de un CI con tiotropiono se ha evaluado adecuadamente. En ambos casos,el efecto de los CI añadidos a broncodilatadores es rías, al menos comparables en magnitud a las alcan-limitado y su uso a largo plazo se asocia con un zadas por la combinación de fluticasona + salmete-aumento clínicamente significativo de efectos secun- rol: 80 ml (p < 0,0001) frente a 59 ml (p = 0,049),darios, especialmente con las dosis elevadas habitual- respectivamente. Si nos limitamos a la poblaciónmente usadas en nuestro país. más grave del estudio M2-128 (similar a la del estu- Estas limitaciones justificaron la realización del dio OPTIMAL), esta mejoría sigue siendo superiorensayo clínico M2-1282, que estudió el efecto a la alcanzada por la combinación en el estudiodel roflumilast añadido a la acción del tiotropio. En OPTIMAL: 68 ml (p = 0,01). Otros datos adicio-el estudio se incluyeron pacientes que permanecían nales obtenidos en el estudio M2-128 apoyan la uti-sintomáticos a pesar de estar tomando tiotropio como lidad del uso combinado de roflumilast con tiotro-medicación de base. Añadido al tiotropio, la mejo- pio. En concreto, el roflumilast redujo diversasría en función pulmonar obtenida con roflumilast medidas relacionadas con las exacerbaciones, a pesarfue estadística y clínicamente significativa, aumen- de la corta duración del estudio y de la baja tasa detando el volumen espiratorio forzado en el primer exacerbaciones recogida, al tratarse de pacientessegundo (FEV1) en 80 ml de forma mantenida moderados y graves. La reducción numérica deldurante todo el estudio. A la hora de evaluar la rele- 23,2% en exacerbaciones moderadas-graves (no sig-vancia de estos resultados es apropiado compararlos nificativa) alcanzada en el estudio M2-128 es inclu-con los obtenidos por otras alternativas terapéuticas so superior al 15% (no significativo) logrado poren estudios similares. La terapia triple, con tiotro- la combinación fluticasona + salmeterol en el estu-pio y una combinación fija de CI + LABA, es amplia- dio de referencia OPTIMAL (tabla 1).mente utilizada en la práctica clínica habitual, por En el estudio M2-128 también se evaluó el efectolo que la comparación con esta opción posee una del tratamiento sobre la fatiga de los pacientes a travésgran validez externa. De los escasos ensayos que ana- del cuestionario Shortness of Breath Questionnairelizan la eficacia de esta combinación, el estudio (SOBQ). La adición de roflumilast a tiotropio incre-OPTIMAL3 sería el más conveniente para ello. mentó en un 19,5% la proporción de pacientes queAunque las poblaciones de ambos estudios no son alcanzaron una mejoría clínicamente significativaabsolutamente comparables (pacientes más graves (reducción de al menos 5 unidades en la puntuaciónen el estudio OPTIMAL), los resultados en función total del SOBQ) (riesgo relativo [RR]: 1,195; p =pulmonar indican que el roflumilast aportaría mejo- 0,002).PubEPOC. 2011;2:16-20 17
  18. 18. PUBEPOC - ROFLUMILAST EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICATABLA 1. Eficacia del efecto del roflumilast y de los corticoides inhalados añadidos al broncodilatador en los principales estu-dios realizados con ambos fármacos TRISTAN M 124-125 M 127 (CI + LABA Daxas® + LABA Daxas + LABA frente a LABA) frente a LABA frente a LABAReducción de exacerbaciones 9%* 21% 36% TORCH (3 años) M 124-125 (fluticasona + LABA) Daxas® + LABANNT 8,3 3Reducción de exacerbaciones OPTIMAL (3 años) M 128 (combinación + tiotropio) Daxas® + tiotropioAumento del FEV1 59 ml 80 mlReducción de exacerbaciones 15%* 23,2%* M 111-112 Daxas® + CI + LABAReducción de exacerbaciones Resultados de terapia añadida 30,2% a la combinación*p no significativa.CI: corticoide inhalado; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; LABA: agonista β2 de larga duración; NNT:número de pacientes que hay que tratar.Eficacia clínica en combinación con tes con EPOC moderada y grave, también aportaagonistas β2 de acción prolongada resultados interesantes que apoyan la utilización con- junta de estos dos fármacos, a pesar de la menor dura-(LABA) ción del estudio (6 meses) y de que la presencia deRecientemente se han publicado los resultados de bronquitis crónica no fue un requisito de entrada enroflumilast asociado a LABA analizando específi- el mismo.camente este grupo de pacientes en los estudios M2- En el análisis conjunto de los estudios, el roflumi-124/1254,5, con un período de seguimiento de 1 año. last mejoró el FEV1 pre- y posbroncodilatador inde-Aproximadamente el 50% de los pacientes inclui- pendientemente del uso de LABA, anticolinérgicosdos en estos estudios recibieron tratamiento conco- de acción corta o uso previo de CI. Concretamente,mitante con un LABA, lo que supone un total apro- el roflumilast incrementó el FEV1 prebroncodilata-ximado de 1.500 pacientes. Por otra parte, el estudio dor en 46 ml y 50 ml frente a placebo, en pacientesM2-127, que analizó la combinación roflumilast + con o sin tratamiento concomitante con LABA, res-salmeterol frente a salmeterol + placebo en pacien- pectivamente. En el estudio M2-127, los incremen-18 PubEPOC. 2011;2:16-20
  19. 19. PUBEPOC - ROFLUMILAST EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICAtos alcanzados cuando se añadió roflumilast a un tra- de pacientes de los estudios M2-111/112 tratadotamiento de mantenimiento con salmeterol fueron con CI. En estos estudios, alrededor del 60% de losde 49 ml en el FEV1 prebroncodilatador y de 60 ml pacientes tomaron CI (≤ 2.000 µg de beclometaso-en el posbroncodilatador. Considerando estos resul- na o equivalente) de forma concomitante. En la sub-tados, se puede concluir que el roflumilast mejora población tratada con CI, el roflumilast redujo lassignificativamente la función pulmonar indepen- exacerbaciones moderadas y graves frente a placebodientemente de que los pacientes tomen de forma en un 19%, con una diferencia entre tratamientosconcomitante un LABA. Si analizamos las exacerba- en el pre-FEV1 de 53 ml. Cuando el análisis se limi-ciones en el subgrupo de pacientes con LABA de los tó a aquellos pacientes con bronquitis crónica, laestudios pivotales M2-124/125, el descenso alcan- reducción en exacerbaciones se elevó hasta el 30%zado con roflumilast fue del 21%, con una reduc- (p = 0,0012). Esta complementariedad entre el roflu-ción de 0,322 exacerbaciones por paciente y año. En milast y los CI justificaría el uso de esta asociaciónesta población, el número de pacientes que hay que (junto a broncodilatadores) cuando se considere apro-tratar (NNT) con roflumilast para evitar una exa- piado sumar ambas acciones en pacientes con altocerbación es de 3,2. Los valores de roflumilast aso- riesgo de sufrir exacerbaciones.ciado a LABA se encuentran dentro del intervalo2-5, reconocido habitualmente como indicador deque un tratamiento es eficaz, y son claramente mejo- Seguridad del roflumilastres a los obtenidos con CI cuando se comparan con La seguridad del roflumilast ha sido evaluada en unun LABA. gran número de pacientes, por lo que las conclusio- nes obtenidas se pueden considerar muy robustas6. Tras el análisis de todos los acontecimientos adver-Eficacia clínica en combinación sos, acontecimientos adversos graves, muertes, exá-con corticoides inhalados menes de laboratorio y signos vitales, se puede con-Una gran parte de los pacientes que se encuentran cluir que no existen actualmente motivos de alertaen los estadios grave y muy grave de la EPOC tam- relevantes en cuanto a la seguridad del roflumilast.bién están tratados con CI, por lo que es clínicamen- Los efectos secundarios suelen aparecer al inicio delte relevante analizar su utilización conjunta con roflu- tratamiento, son rápidamente detectados por elmilast. Tanto el roflumilast como los CI son fármacos paciente y frecuentemente desaparecen en las pri-antiinflamatorios, aunque sus modos de acción son meras 2 semanas. Este perfil es diferente de lo quediferentes. De hecho, la inflamación neutrofílica típi- ocurre con otros fármacos como los CI, cuyos efec-ca de la EPOC es relativamente resistente a altas dosis tos secundarios aparecen a medio y largo plazo y fre-de corticoides orales o inhalados. Por el contrario, cuentemente no son detectados por el paciente has-en estudios in vitro e in vivo, el roflumilast ha mos- ta que surgen las complicaciones (neumonías,trado efectos sobre los neutrófilos y también sobre osteoporosis, etc.).los macrófagos y los linfocitos CD8+. Todo ello indi- Los acontecimientos adversos más frecuentes rela-ca que el roflumilast actúa de una forma más espe- cionados con la toma de roflumilast fueron pérdidacífica que los esteroides sobre la inflamación de la de peso, efectos grastrointestinales, náuseas, dolorEPOC y que, en cualquier caso, sus acciones son cla- de cabeza y pérdida de apetito. Entre los efectos gas-ramente distintas. trointestinales típicos de este grupo de fármacos, la El efecto aditivo del roflumilast tuvo su confir- diarrea fue el acontecimiento adverso notificado conmación en los resultados obtenidos en el subgrupo mayor frecuencia, apareciendo en el 8-9% de losPubEPOC. 2011;2:16-20 19
  20. 20. PUBEPOC - ROFLUMILAST EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICApacientes que tomaron 500 µg de roflumilast (dos que, a pesar de estar en tratamiento con broncodi-a cuatro veces más frecuente que con el placebo). Las latadores de larga acción y CI, necesitan aumentarnáuseas se describieron en el 3-5% de los pacientes la medicación7.tratados con roflumilast frente al 2% en la rama deplacebo. La pérdida de peso fue otro de los aconte-cimientos adversos más frecuentes (6-12% con roflu- Bibliografíamilast frente a 1-3% con placebo). Esta pérdida de 1. Burgel P-R, Nesme-Meyer P, Chanez P, Caillaud D,peso se apreció en los primeros 6 meses de tratamien- Carré P, Perez T, et al. Cough and sputum production are associated with frequent exacerbations and hospita-to, no progresó de forma significativa posteriormen- lizations in copd subjects. Chest. 2009;135:975-82.te, y se resolvió en la mayoría de los pacientes cuan- 2. Fabbri LM, Calverley P, Izquierdo JL, Bundschuh DS,do se interrumpió el tratamiento. Por todo ello, y Brose M, Martinez FJ, et al. Roflumilast in moderate-debido a que el roflumilast es un tratamiento cróni- to-severe chronic obstructive pulmonary disease treatedco, es recomendable el control del peso, especial- with longacting bronchodilators: two randomised clini-mente en los primeros meses de tratamiento. El per- cal trials. Lancet. 2009;374:695-703.fil de seguridad del roflumilast no se modificó en 3. Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, Maltais F,función del tratamiento concomitante que el pacien- Bourbeau J, Goldstein R, et al. Tiotropium in combina- tion with placebo, salmeterol, or fluticasone-salmeterolte estuviera tomando para la EPOC. for treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 2007;146:545-55. 4. Calverley PM, Rabe KF, Goehring UM, Kristiansen S,Conclusión Fabbri LM, Martinez FJ. Roflumilast in symptomaticA la luz de los datos presentados se puede concluir chronic obstructive pulmonary disease: two randomised clinical trials. Lancet. 2009;374:685-94.que el efecto aditivo del roflumilast es independien- 5. Bateman ED, Rabe KF, Calverley PMA, Goehring UM,te del tratamiento broncodilatador concurrente Brose M, Bredenbröker D, et al. Roflumilast with long(LABA o LAMA) y que su uso es seguro cuando se acting agonists for COPD influence of exacerbationutiliza con estas terapias. Estos resultados son impor- history. Eur Respir J. 2011;38(3):553-60. Epub 2011tantes en la práctica clínica porque el roflumilast Jul 7.estará indicado en pacientes con EPOC que en su 6. Hatzelmann A, Morcillo EJ, Lungarella G, Adnot S,gran mayoría estarán tomando broncodilatadores de Sanjar S, Beume R, et al. The preclinical pharmacologylarga duración. En determinados casos, roflumilast, of roflumilast – A selective, oral phosphodiesterase 4 inhibitor in development for chronic obstructive pul-asociado a tiotropio, tiene el potencial de reempla- monary disease. Pulm Pharmacol Ther. 2010;?23:?235-zar la combinación CI/LABA. Además, el roflumi- 56.last se configura como una opción aditiva en aque- 7. Izquierdo Alonso JL. Perfil clínico de roflumilast. Archllos pacientes con bronquitis crónica y exacerbaciones Bronconeumol. 2010;46:25-32.20 PubEPOC. 2011;2:16-20
  21. 21. CASO CLÍNICO ta β2 más corticoide inhalado, combinados, y antico- linérgico de larga duración). Sin oxigenoterapia domi-La enfermedad ciliaria. Acude a Urgencias por presentar tos con expec- toración blanquecina, disnea de mínimos esfuerzos depulmonar obstructiva una semana de evolución y dolor en hemitórax derecho de características pleuríticas. Al examen físico desta-crónica como factor caba murmullo vesicular disminuido en base derecha. La analítica mostró proteína C reactiva de 14,74 mg/dlde riesgo de cáncer y leucocitos 12.500 × 103/mm3; resto de valores den-de pulmón tro de la normalidad. En la radiografía de tórax se obser- vó derrame pleural derecho. Se realizó toracocentesis diagnóstica, que dio salida a 300 ml de líquido sero-SALVADOR SIALER CHÁVEZ hemático. La bioquímica del líquido fue: glucosa,Y ROSANEL AMARO RODRÍGUEZ 107 mg/dl; proteínas, 52 g/dl; células nucleadas, 500Servicio de Neumología. (70% neutrófilos); deshidrogenasa láctica, 2.006 U/l;Hospital Clínic de Barcelona. adenosina desaminasa, 25 U/l. Se orienta el cuadro como neumonía adquirida en la comunidad con derra- me pleural paraneumónico asociado. Se inició trata- miento con ceftriaxona y azitromicina con las que evo- lucionó favorablemente y fue dado de alta a domicilio tras 6 días de ingreso hospitalario. Dos meses después acude nuevamente a urgenciasHombre de 63 años, sin alergias conocidas, y au- por aumento de la tos y expectoración, así como per-tónomo para las actividades básicas de la vida diaria. sistencia de dolor costal derecho que no remite conTabaquismo activo con una dosis acumulada de tratamiento analgésico. Se practica radiografía de100 paquetes-año. Antecedentes de neumopatía cró- tórax en la que se observa derrame pleural derechonica (tuberculosis pulmonar y tabaquismo). Últimas de menores dimensiones que el anterior e imagen depruebas funcionales respiratorias (04/02/2010): volu- aspecto nodular parahiliar derecha (fig. 1). Se opti-men máximo espirado en el primer segundo de una mizó tratamiento analgésico y se solicitaron marcado-espiración forzada (FEV1)/capacidad vital forzada res tumorales que informaron niveles elevados de CA-(FVC), 0,5; FEV1, 1,70 l (43%); FVC, 3,22 l (62%); 153, 77 U/ml (normal [N] < 40); CEA, 6,4 ng/mlprueba broncodilatadora (PBD), negativa. Volumen (N < 5); CA 19.9, 59 U/ml (N < 37), y CYFRA 21.1,residual, 126%; capacidad pulmonar total, 81%; prue- 4,8 ng/ml (N < 3,3). Se realizó tomografía compu-ba de transferencia de monóxido de carbono, 20%; tarizada de tórax que mostró: un nódulo espicula-coeficiente de transferencia, 30%. Desde el año 2007 do de 28 mm en el lóbulo superior derecho (LSD)ha requerido entre uno y dos ingresos por año en un con adenopatías precarinal e hiliar derechas patoló-contexto de agudización por infección respiratoria. gicas y pequeño derrame pleural derecho; dos lesio-Sigue tratamiento broncodilatador inhalado (agonis- nes hepáticas en lóbulo hepático derecho, y nóduloPubEPOC. 2011;2:21-23 21
  22. 22. PUBEPOC - LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA COMO FACTOR DE RIESGODE CÁNCER DE PULMÓNFIGURA 1. Radiografía de tórax posteroanterior y lateral que muestra pequeño derrame pleural derecho e imagen de aspec-to nodular parahiliar derecho.suprarrenal izquierdo. Se practicó una fibrobroncos- cinoma pulmonar de célula no pequeña en estadiocopia que fue normal, con estudio citológico del bron- IV (T1b N2 M1b) y se indica valoración porcoaspirado sin atipias. El estudio de extensión inclu- Oncología.yó también una tomografía por emisión depositrones-tomografía computarizada (PET-TC) quemostró captación patológica del nódulo pulmonar Discusiónen LSD, hilio pulmonar derecho, mazacote ganglio- El cáncer de pulmón es la principal causa de morbi-nar precarinal, adenopatía paratraqueal derecha, lesión mortalidad por cáncer en el mundo, que a pesar delintrahepática, en glándula suprarrenal izquierda, pubisizquierdo y pedículo lateral derecho de D6 (fig. 2). esfuerzo por optimizar su diagnóstico y tratamien- Se decide realizar ecografía hepática con punción- to, ha seguido en aumento1, mientras que la enfer-aspiración con aguja fina cuyo informe anatomopa- medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estológico informó una citología compatible con metás- la cuarta causa de muerte en el mundo2,3. Los estu-tasis de carcinoma de célula no pequeña. dios epidemiológicos han demostrado que la EPOC Con estos resultados se orientó el caso como car- es uno de los factores de riesgo más importantes paraFIGURA 2. PET-TC. En los cortes se observa nódulo pulmonar en el lóbulo superior derecho y mazacote ganglionar pre-carinal con captación patológica.22 PubEPOC. 2011;2:21-23
  23. 23. PUBEPOC - LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA COMO FACTOR DE RIESGO DE CÁNCER DE PULMÓNel cáncer de pulmón4,5. Se ha comunicado una inci- propuesta es compleja y controvertida, con inheren-dencia de cáncer de pulmón en pacientes con EPOC tes riesgos y beneficios, por lo que todavía es necesa-de 16,7 casos/1.000 personas y año. En los pacien- rio determinar el equilibro entre el costo-beneficio ytes con EPOC que presentan cáncer de pulmón, el el riesgo-beneficio de este método de cribado.tipo histológico más frecuente es el carcinoma de La mayor comprensión de las implicaciones de lacélulas escamosas, seguido del adenocarcinoma y del asociación entre la EPOC y el cáncer de pulmón per-cáncer pulmonar de célula pequeña6. mitirá mejorar la prevención y el tratamiento de La EPOC y el cáncer de pulmón comparten fac- ambas enfermedades.tores de riesgo, como el hábito tabáquico, la predis-posición genética y la exposición ambiental, por loque podrían compartir mecanismos patogénicos simi- Bibliografía 1. Ahmedin JA, Tiwari RC, Murray T. Cancer statistics.lares2,7. La inflamación presente en la EPOC puede CA Cancer J Clin. 2004;54:8-29.aumentar el riesgo de desarrollar cáncer, actuando 2. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR,tanto de iniciador como de promotor a través de tres Hurd SS; GOLD Scientific Committee Global strategyprocesos: aumento de las mutaciones génicas, expre- for the diagnosis, management and prevention of chro- nic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHOsión de señales antiapoptóticas, y estimulación de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseasela angiogénesis8. Recientes estudios sobre los ARNmi (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Careen células de cáncer pulmonar en estadios I y II se Med. 2001;163:1256-76.asemejan a los expresados durante el desarrollo del 3. Peces-Barba G, Barberá JA, Agustí A, Casanova C,tejido embrionario pulmonar, postulando la seme- Casas A, Izquierdo JL, et al. Guía clínica SEPAR-ALAT de diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Arch Bron-janza de capacidad de replicación, polimorfismos (en coneumol. 2008;44:271-81.replicación de proteínas) y mutación intracelular9. 4. Brener DR, McLaughlin JR, Hung RJ. Previous lung Se ha notificado una mayor incidencia de cán- diseases and lung cancer risk: a systematic review andcer de pulmón en pacientes de edad avanzada afec- meta-analysis. PLoS ONE. 6(3):e17479.tados de EPOC, con obstrucción del flujo aéreo leve 5. Bach P, Ginsberg RJ. Epidemiology of lung cancer. En: Ginsberg RJ, editor. Lung cancer. Hamilton: BC(GOLD I y II), bajo índice de masa corporal, y capa- Decaer; 2002. p. 1-10.cidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) 6. Torres JP, Marín JM, Casanova C, Cote C, Carrizo S,inferior al 80%6. Cordoba-Lanus E, et al. Lung cancer in patients with En un metaanálisis realizado por Brenner et al. se COPD: Incidence and predicting factors. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Jul 28. [Epub ahead of print]observó una asociación positiva entre la EPOC y la 7. Cohen BH, Diamond EL, Graves CG, Kreiss P, Levytuberculosis con el riesgo de padecer cáncer de pulmón DA, Menkes HA, et al. A common familial componentde forma independiente a la exposición al tabaco4. in lung cancer and chronic obstructive pulmonary dise- Recientemente se ha propuesto el uso de la TC de ase. Lancet. 1977;2:523-36.baja radiación para el cribado de pacientes seleccio- 8. Young RP, Hopkins R. How the genetics of lung cancer may overlap with COPD. Respirology. 2011;16:1047-55.nados con alto riesgo de cáncer de pulmón. Los resul- 9. Navarro A, Marrades RM, Viñolas N, Quera A, Agustítados de un largo estudio prospectivo y aleatoriza- C, Huerta A, et al. MicroRNAs expresses during lungdo mostraron que el cribado con TC de baja radiación cancer development are expressed in human pseudo-contribuye a una reducción relativa en la mortalidad glandular lung embryiogenesis. Oncology. 2009:76(3):por cáncer de pulmón de un 20% y de la mortali- 162-9. Epub 2009 Feb 11.dad por todas las causas de un 6,7%. Para prevenir 10. Aberle DR, Adams AM, Berg CD, Black WC, Clapp JD, Fagerstrom RM, et al. Reduced lung-cancer morta-una muerte por cáncer de pulmón se requiere reali- lity with low-dose computed tomographic screening.zar el cribado de 320 pacientes de alto riesgo10. Esta N Engl J Med. 2011;365:395-409.PubEPOC. 2011;2:21-23 23
  24. 24. CASO CLÍNICO Antecedentes de obesidad de grado 1, trastorno ansio- so-depresivo en tratamiento con paroxetina y alpra-Persistencia zolam, tromboembolia pulmonar en 2002 y desde entonces en tratamiento con acenocumarol. Eco-del tabaquismo cardiograma de control (mayo de 2011), cavidadesen un paciente con cardíacas y estructuras valvulares de dimensiones y movilidad normales. EPOC GOLD II. Última espi-enfermedad pulmonar rometría en septiembre de 2011: volumen máxi- mo espirado en el primer segundo de una espiraciónobstructiva crónica forzada (FEV1), 1,57 l (66%); capacidad vital for- zada (FVC), 2,48 l (79%), y FEV1/FVC, 0,63; prue- ba broncodilatadora (PBD) FEV1 post-BD, 1,36 l,EDMUNDO ROSALES-MAYOR,SALVADOR SIALER CHÁVEZ –13%. La paciente sigue tratamiento broncodila-Y ROSANEL AMARO RODRÍGUEZ tador inhalado (agonistas β2 más corticoide inhala-Servicio de Neumología. do, combinados, y anticolinérgico de larga dura-Hospital Clínic de Barcelona. ción). Desde el año 2006 ha presentado de una a dos agudizaciones de la EPOC anuales que han reque- rido ingreso hospitalario. En los controles ambulatorios se le ha insistido en que abandone el hábito tabáquico, iniciando apo- yo psicológico que no ha sido efectivo, motivo porEn la última encuesta EDADES, un 31,8% de los el cual se inicia la administración de vareniclina elespañoles fuma diariamente1. Se atribuye al taba- 30 de junio de 2011. En la visita de control a losquismo de un 80 a un 90% de los casos con enfer- 3 meses, la paciente refiere haber dejado de fumar.medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)2 ycasi un 80% de las muertes relacionadas con estaenfermedad3. La primera acción terapéutica en un Discusiónpaciente con EPOC es la cesación tabáquica. Sin El hecho de fumar o estar expuesto al humo del taba-embargo, no es infrecuente encontrar pacientes, co se asocia con muerte prematura por enfermeda-incluso graves, que persisten en el hábito. Presen- des crónicas, genera pérdidas económicas a la socie-tamos el caso de una paciente con diagnóstico de dad y es una carga considerable a los sistemas deEPOC y que es fumadora activa. salud3. Desde la promulgación en España en el año 2005 de la Ley 28/2005 que trataba de las medi- das frente al tabaquismo y la regulación de los pro-Caso clínico ductos del tabaco4, hay una tendencia a la estabili-Mujer de 60 años de edad, fumadora activa hasta zación en el consumo tras el descenso observado loshace 2 meses (grado de adicción: 60 paquetes-año). años previos durante su debate social1.24 PubEPOC. 2011;2:24-25
  25. 25. PUBEPOC - PERSISTENCIA DEL TABAQUISMO EN UN PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA Las agudizaciones tienen un impacto negativo que se tengan sobre éstas, lo cual hará aumentar lassobre la calidad de vida de los pacientes con EPOC, probabilidades de éxito9.además de estar relacionadas con un aumento de lasadmisiones hospitalarias y la mortalidad5. Se ha observado que muchos médicos no ofrecen Bibliografíade forma consistente o adecuada un tratamiento para 1. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. En-la deshabituación del tabaco. En los pacientes fuma- cuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas en Españadores, la falta de consejo médico claro durante la (EDADES) 2009/2010. España, 2010 [citado 2011 Oc- tubre 01]. Disponible en: http://www.mspsi.es/gabinetedeshabituación reduce las probabilidades de éxi- Prensa/notaPrensa/pdf/presentacionEdades200910.pptto6. Se ha constatado que los pacientes con EPOC 2. The 2004 United States Surgeon Generals Report: Theque abandonan el hábito de fumar de forma soste- Health consequences of smoking. N S W Public Healthnida tienen una menor mortalidad comparada con Bull. 2004;15(5-6):107.los que continúan fumando2. Diversas investigacio- 3. Centers for Disease Control and Prevention. Smoking-nes apoyan la efectividad de las intervenciones del attributable mortality, years of potential life lost, andtipo asesoramiento psicológico y/o farmacológicas productivity losses–United States, 2000-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57(45):1226-8.para la deshabituación del tabaco6,7. Existen dife-rentes terapias farmacológicas, como las de reempla- 4. Ministerio de Sanidad Política Social e Igualdad. Espacio sin humo. España [citado 2011 Octubre 01]. Disponiblezo de la nicotina (parches, gomas de mascar, aeroso- en: http://www.msc.es/novedades/sinHumo/ home.htmles nasales, etc.), bupropión, vareniclina o citisina6,7. 5. Miravitlles M, Guerrero T, Mayordomo C, Sanchez-A pesar de su eficacia en la cesación tabáquica, la Agudo L, Nicolau F, Segu JL. Factors associated withvareniclina puede provocar efectos adversos, como increased risk of exacerbation and hospital admission ininsomnio, náuseas y sueños vívidos. Además, hay a cohort of ambulatory COPD patients: a multipleque tener precaución al usarlo en pacientes con insu- logistic regression analysis. The EOLO Study Group. Respiration. 2000;67(5):495-501.ficiencia renal significativa o en tratamiento con diá- 6. Fiore MC, Baker TB. Treating smokers in the healthlisis, con enfermedades psiquiátricas graves y con care setting. N Engl J Med. 2011;365(13):1222-31.enfermedades cardiovasculares. En el caso de pacien- 7. West R, Zatonski W, Cedzynska M, Lewandowska D,tes con trastornos depresivos se ha observado empeo- Pazik J, Aveyard P, et al. Placebo-controlled trial of cyti-ramiento de la sintomatología depresiva; además, se sine for smoking cessation. N Engl J Med. 2011;han descrito reacciones psiquiátricas graves, como 365(13):1193-200.suicidio o ideación suicida8. Se inicia idealmente 8. Harrison-Woolrych M, Ashton J. Psychiatric adverse1 semana antes de dejar el tabaco en dosis de 0,5 mg/ events associated with varenicline: an intensive post-24 h los días 1 a 3, luego 0,5 mg/12 h los días 4 a 7, marketing prospective cohort study in New Zealand. Drug Saf. 2011;34(9):763-72.y posteriormente 1 mg/12 h hasta el final del tra-tamiento, para el cual se recomienda una duración 9. Fiore M, United States. Tobacco Use and Dependence Guideline Panel. Treating tobacco use and dependence:de 3 a 6 meses. El profesional debe comentar con el 2008 update. 2008 update ed. Rockville, Md.: U.S.paciente los beneficios y riesgos asociados a las diver- Dept. of Health and Human Services, Public Healthsas opciones terapéuticas, aclarando las posibles dudas Service; 2008.PubEPOC. 2011;2:24-25 25
  26. 26. MUNDO EPOCPEDRO J. MARCOS RODRÍGUEZ Y L.Y. DÉBORA JORGE GARCÍAServicio de Neumología. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña.Antibiotic found to reduce COPD exacerbation1 de septiembre de 2011Datos ya avanzados en la última reunión de la American Thoracic Society (ATS) han sido finalmentepublicados en la revista New England Journal of Medicine.En este estudio multicéntrico, realizado en 17 hospitales estadounidenses, se observó que en aquellospacientes con EPOC a quienes se añadió azitromicina a su tratamiento habitual tuvieron unasignificativa disminución en el número de agudizaciones y un retraso en el tiempo hasta la primeraexacerbación. Los resultados en calidad de vida también fueron satisfactorios, aunque el grupo tratadocon el macrólido presentó un significativo mayor número de problemas auditivos.medicaldaily.com Enfermedades crónicas en foco en la Organización de las Naciones Unidas 7 de septiembre de 2011 Con la mirada puesta en el 2020 y con el gran objetivo de la lucha contra las enfermedades no transmisibles, la Organización de las Naciones Unidas (ONU) abordó los días 19 y 20 de septiembre una Cumbre Mundial para estas afecciones. Es la segunda vez que se tratan en la ONU, específicamente, temas de salud y la primera desde que se abordara la problemática del VIH hace más de 10 años. Las enfermedades en las que se centró son el cáncer, la EPOC, las afecciones cardiovasculares y la diabetes. lavoz.com.ar26 PubEPOC. 2011;2:26-27
  27. 27. PUBEPOC - MUNDO EPOCClinical trial recommended for severe El riesgo de enfermedad pulmonarCOPD drug obstructiva crónica es mayor9 de septiembre de 2011 de lo que se pensabaA pesar de los buenos resultados obtenidos por 13 de septiembre de 2011el roflumilast como fármaco capaz de disminuir Ésta podría ser la conclusión tras el análisislas exacerbaciones de la EPOC, investigadores de los datos de un estudio canadiense que analizóindependientes del Instituto Nacional para datos clínicos de trece millones de personas,la Salud y la Excelencia Clínica (NICE, observándose que en 14 años de seguimientoReino Unido) consideran de gran importancia se llegó a diagnosticar de EPOC a más dela necesidad de tener nuevos estudios con este 500.000 personas. Los resultados de este estudiofármaco. Estos estudios deberían ir orientados inciden de nuevo en la gran prevalenciaa valorar el efecto del roflumilast añadido de la enfermedad, cuyo riesgo de desarrollarlaa la triple asociación de antimuscarínico, sobrepasa al de la insuficiencia cardíaca,β2-adrenérgico y corticoides inhalados, el del cáncer de mama o el de próstata.así como un estudio comparativo con la teofilina. Estos resultados fueron publicados en un númerowebmd.boots.com de especial de la revista The Lancet dedicado a las enfermedades respiratorias y con motivo de la celebración del congreso de la European Respiratory Society. intramed.net Un estudio demuestra que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica destruye los músculos sólo en fases muy avanzadas de la enfermedad 19 de septiembre de 2011 Un trabajo colaborativo en el que han participado investigadores del Hospital del Mar, IMIM y Ciberes, y publicado en Journal of Applied Physiology, estudió a grupos de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada, grave y sujetos control, con el objetivo de determinar la presencia de inflamación en determinados músculos. Uno de los resultados más destacados del estudio fue que en aquellos casos no graves de la enfermedad no observaron indicadores de destrucción de la musculatura ni signos avanzados de apoptosis. En este sentido, la Dra. Esther Barreiro, una de las autoras del artículo, insiste en que en los pacientes con EPOC ejercitar la musculatura «no sólo es posible, sino que es recomendable». diariosigloxxi.comPubEPOC. 2011;2:26-27 27

×