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Manual de atención domiciliaria del paciente con epoc
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  • 1. 22 Coordinadores: Myriam Calle Rubio Esther Martín-Carnerero
  • 2. 22 Manual Separ de Procedimientos La actividad de FMC registrada con el nº 09/04493-MD “Manual SEPAR de Procedimientos 22 “ATENCIÓN DOMICILIARIA DEL PA- CIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)”, ha sido ACREDITADA con 3,7 CRÉDITOS equivalente a 20 horas lectivas.
  • 3. Manual Separ de Procedimientos22 Manual de Atención domiciliaria del paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
  • 4. Manual SEPAR de ProcedimientosCoordinación: Myriam Calle Rubio Esther Martín-Carnerero Romero-NievaParticipantes: Silvia Barrio Sánchez. Esther Martín-Carnerero Emilia Barrot Cortés. Romero-Nieva. Carmen Benedicto Martí. Elena Miguel Campos. Lourdes Berezo García. Ángel Ortega González. Glòria Bonet Papell. Francisco Ortega Ruiz. Myriam Calle Rubio. José Luis López-Campos. Pilar Cejudo Ramos. Marisol Prats Bardagí. Alfons Cuxart Mèlich. Esther Quintana Gallego. Yadira Dobarganes Sansón. Juan Luis Rodríguez Hermosa. Oriol Estrada Cuxart. Passió Santos Capa. Eduardo Márquez Martín. Josefa Torrejón Moya.Edición realizada para: Novartis Farmacéutica S.A. Gran Vía de les Corts Catalanes, 764 08013 Barcelona ISBN Obra completa: 84-7989-152-1 ISBN Módulo 22: 978-84-938706-5-2 Dep. Legal: B-XXXXXXXX Ref.: NP4:1107013005 Copyright 2011. SEPAREditado y coordinado por RESPIRA-FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL PULMÓN-SEPARpara Novartis Farmacéutica S.A.Reservado todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida nitransmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las foto-copias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin elpermiso escrito del titular del copyright.
  • 5. Índice Capítulo 1 9 Hospitalización domiciliaria: modelos asistenciales alternativosa la hospitalización convencional en la exacerbación de la EPOC. Dra. Mª Gloria Bonet Papell. H. Germans Trias i Pujol. Barcelona Capítulo 2 22 Cuidados crónicos domiciliarios del paciente con EPOC estable. D.U.E. Esther Martín-Carnerero Romero-Nieva. H. Clínico San Carlos. Madrid Capítulo 3 41 Tratamientos domiciliarios de la EPOC: oxigenoterapia, soporte ventilatorio domiciliario, nebulización de fármacos, etc. Dr. José Luis López-Campos HH.UU. Virgen del Rocío. Sevilla Capítulo 4 56 Fisioterapia y Rehabilitación respiratoria domiciliaria en el paciente con EPOC. Dra. Myriam Calle Rubio. H. Clínico San Carlos. Madrid Capítulo 5 70 Cuidados paliativos domiciliarios para enfermos con EPOC terminal. Dra. Elena De Miguel Campos. H. de Sant Joan Despi. Barcelona. Preguntas de evaluación 88
  • 6. ABREVIATURASAAS: ácido acetil salicílico. OCD: oxigenoterapia domiciliariaAD: atención a domicilio. crónica.AINE: antiinflamatorio no esteroideo. OMS: Organización mundial de laAVD: Actividades de la vida diaria. salud.BIPAP: Bilevel positive airway lpm: litros por minuto.pressure. MFN: morfina.BODE: body-mass index, airflow MMII: miembros inferioresobstruction, dyspnea and exercise MMSS: miembros superiores.capacity index in chronic obstructive MRC: Medical Research Council.pulmonary disease. PaO2: presión arterial de oxígeno.CO2: dióxido de carbono. R/Q: cociente respiratorio.CuPa: cuidados paliativos. RR: rehabilitación respiratoria.EVA: escala analógica visual. SAHS: Síndrome de apnea hipopneaEMR: Entrenamiento músculos del sueño.respiratorios. SatO2: saturación de oxígeno.EPOC: enfermedad pulmonar Sc: subcutáneo.obstructiva crónica. Sl: sublingual.FTN: fentanilo. UHD: Unidad de hospitalización aFEV1: volumen espiratorio forzado en domicilio.el primer segundo. VMNI: Ventilación mecánica noHAD: hospitalización a domicilio. invasiva.IMC: índice de masa corporal. Vo: vía oral.Iv: intravenoso. VO2max : consumo máximo deFiO2: fracción inspiratoria de oxígeno. oxígeno.
  • 7. prólogo La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es, junto con el asma,una de las enfermedades respiratorias más prevalentes, especialmente entre la po-blación de edad más avanzada. Tiene un gran impacto socioeconómico, y provocaen numerosas ocasiones la necesidad de ingresos hospitalarios, sobre todo en lospacientes más graves y en los de más edad. Los avances en la ciencia médica sonnumerosos, y en todos los campos, gracias a los avances del conocimiento cientí-fico, con constantes incorporaciones técnicas al arsenal diagnóstico y terapéutico,con el objetivo principal de lograr una mejoría para el paciente, en diferentesaspectos: curar la enfermedad, prolongar la vida, calmar los síntomas, mejorar lacalidad de vida o el confort del paciente. La atención médica que se presta a los pacientes con enfermedades respirato-rias también va evolucionando e incorporando mejoras. En los últimos años se hadesarrollado la atención domiciliaria, con la intención de realizar determinadosprocedimientos y facilitar el seguimiento en el domicilio del enfermo. Las ventajasde la misma se fundamentan en múltiples circunstancias: el elevado coste de las es-tancias hospitalarias, el gran número de pacientes en edades avanzadas, el intentode evitar las complicaciones de la hospitalización y el mayor confort y comodidadque generalmente tiene el paciente en su domicilio. En la presente monografía, que hemos tenido la satisfacción, de dirigir se pre-tende revisar y dar a conocer diferentes aspectos de la atención domiciliaria enlos pacientes con EPOC. En los diferentes capítulos se analizan las posibilidadesque ofrece la atención domiciliaria, tanto en el paciente estable como en la agu-dización, diferentes tratamientos de uso domiciliario, fisioterapia, rehabilitación, 7
  • 8. hasta los cuidados paliativos. Deseamos que sea de utilidad para los profesionalessanitarios que atienden a los pacientes con EPOC. Por último, queremos manifestar nuestro agradecimiento a todos los autores,por la excelente labor realizada, al equipo editorial, por su ayuda en la elabora-ción de la monografía, y a la junta directiva de SEPAR, por la confianza deposi-tada en nosotras para su edición. Myriam Calle Rubio. Esther Martín-Carnerero Romero-Nieva.8
  • 9. HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA: MODELOS ASISTENCIALES ALTERNATIVOS A LA HOSPITALIZACIÓN CONVENCIONAL EN LA EXACERBACIÓN DE LA EPOC. Glòria Bonet Papell Josefa Torrejón Moya (DUE) Oriol Estrada Cuxart Alfons Cuxart Mèlich Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Unidad de Hospitalización a Domicilio Marisol Prats Bardají Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Servicio de Neumología Introducción. Una de las alternativas asistenciales que ha ido ganando importancia en el ám-bito sanitario estos últimos años es la Atención Domiciliaria (AD). Se entiendecomo tal1 al conjunto de actividades asistenciales, sanitarias y sociales desarrolla-das para atender al paciente en su domicilio. Dicha AD se puede realizar desde laAtención Primaria (home care) - atención a enfermos crónicos, paliativos, asisten-cia social -, o desde el hospital. Esta última es la que conocemos en nuestro mediocomo Hospitalización a Domicilio (“hospital at home”). La hospitalización a domicilio (HAD) se define como una alternativa asisten-cial a la hospitalización convencional que consiste en un modelo organizativocapaz de dispensar a un paciente en su domicilio, los cuidados médicos y de en-fermería en número e intensidad comparables a los que se le proporcionarían enel marco de la hospitalización convencional1. La hospitalización a domicilio secentra en aquellos pacientes que precisan asistencia especializada por un periodo 9
  • 10. breve de tiempo y que se dispensa desde el hospital sustituyendo a la hospitaliza-ción convecional en estos casos2,3. Fue en 1947, después de la Segunda Guerra Mundial, en el hospital Mon-tefiore de Nueva York donde Bluestone ideó una extensión hacia el domiciliode los pacientes para descongestionar la institución y proporcionar un entornopsicológico más favorable4. Desde entonces las experiencias de este tipo se hanmultiplicado en EEUU, Canadá, Australia y Europa con resultados positivos. Lasprimeras unidades de HAD en España fueron la del Hospital Provincial de Ma-drid (mayo de 1981) y la del hospital de Cruces de Baracaldo (Vizcaya) (1983).Actualmente existen más de cien unidades distribuidas por todo el territorio espa-ñol. Hay distintos esquemas asistenciales que puede desarrollar el hospital enel domicilio (González-Ramallo)1: • Esquema de alta temprana o descarga: permite trasladar de forma temprana a su domicilio a pacientes agudos, crónicos reagudizados, postquirúrgicos o enfermos en situación terminal con descompensación de los síntomas5-11. Este es el esquema asistencial realizado por la mayoría de las unidades del territorio español. El paciente puede provenir de la sala de hospitalización o del servicio de urgencias. • Ahorro de ingresos hospitalarios: coordinación entre la atención primaria o consultas hospitalarias y la hospitalización a domicilio, con la finalidad de evitar el ingreso hospitalario.12 • Esquema de alta tecnología: aplicación de procedimientos terapéuticos o diagnósticos complejos que de otra forma se realizarían en el hospital (ven- tilación mecánica13, oxigenoterapia en el domicilio14, nutrición artificial, etc). • Función de soporte: realización en el domicilio de valoraciones clínicas o exploraciones complementarias de rango hospitalario para gestionar casos complejos. En este caso sería equiparable a la actividad desarrollada en las consultas externas del hospital 15(“actividad del hospital en el domicilio”). Hospitalización a Domicilio y Enfermedad Pulmonar Obs-tructiva Crónica: La prevalencia en nuestro medio de las enfermedades respiratorias crónicases elevada, sobre todo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)10
  • 11. que afecta al 9% de la población (Estudio IBERPOC) 16. Los enfermos que lassufren presentan una limitación progresiva de sus actividades de la vida diaria yrequieren, además, múltiples ingresos hospitalarios por episodios de agudización.Las agudizaciones de la EPOC son la causa más frecuente de ingreso hospitalarioen los servicios de neumología y suponen una carga asistencial importante delas urgencias hospitalarias. En España, el coste económico anual de los ingre-sos hospitalarios por agudización de la EPOC se cifra en 105 millones de euros,aproximadamente un 15% del total de los recursos que se gastan en atender a losenfermos afectos de esta patología17. En los últimos diez años, en el Reino Unido, cerca de la mitad de los serviciosque atienden pacientes con EPOC tienen dispositivos para la atención en el domi-cilio mediante un esquema de alta precoz18. Se han publicado diferentes experiencias que defienden la utilidad de la asis-tencia a domicilio de los pacientes con enfermedad respiratoria crónica avanzadacon la finalidad de conseguir mejorar la calidad de vida y disminuir las estanciashospitalarias. Francia fue uno de los primeros países donde se desarrollaron pro-gramas de cuidados domiciliarios en la EPOC (ANTADIR)19 y, posteriormente,se han publicado experiencias parecidas en otros estados de Europa y en EE.UU.también con buenos resultados 20,21. El primer estudio publicado que demuestra la utilidad de la atención en do-micilio de los pacientes con EPOC agudizada fue el de Gravil et al20. Los autoresdemuestran que, después de una visita en el hospital, muchos pacientes con agu-dización de su EPOC pueden ser trasladados a domicilio si reciben soporte deenfermería especializada. Posteriormente, se han publicado diversas experiencias(Cotton5, Skwarska 21, Antoñana6, Sala7 y C. Hernández8). Todas concluyen quela atención domiciliaria es eficaz, segura y rentable desde el punto de vista eco-nómico. Podemos clasificar los estudios realizados en Europa y establecer diferentesmodelos de Hospitalización a Domicilio (HAD) para tratar las exacerbaciones deEPOC. No existen estudios que comparen la efectividad de estos . Dichos modelosson: 1.- Valoración inicial en Urgencias y seguimiento en domicilio por enfermeríaespecializada: En el estudio de Gravil se establecía comunicación directa del médico de ca-becera con el servicio de Respiratorio del hospital. Organizaron un servicio devaloración respiratoria para enfermos con agudización de su EPOC. A todos se 11
  • 12. les realizaba la visita médica en Urgencias, las exploraciones complementarias ne-cesarias y se valoraba la necesidad de ingreso hospitalario. Si se consideraba queera evitable, se realizaba control del enfermo en el domicilio a través de enferme-ría especializada. Como se observa en el gráfico 1, sólo un 15% de los enfermosvalorados requirieron ingreso hospitalario; el resto (80%) fueron trasladados adomicilio, pudiendo ser dados de alta sin complicaciones el 84% de los enfermos. Gráfico1.-Resultados del estudio de Gravil et al. Otro estudio que evalúa esta modalidad de HAD es el de Skwarska21. Los pa-cientes acudían al hospital, a través de Urgencias, y eran valorados por un equipoespecializado en fallo respiratorio agudo-ARAS (Acute Respiratory AssessmentService). De forma aleatoria, dividieron a los pacientes en dos grupos (ingresoconvencional/alta desde Urgencias y asistencia en el domicilio). Concluyeron quea un porcentaje no despreciable de enfermos se les podía dar el alta hospitalariadesde Urgencias si existía un soporte domiciliario. El número de reingresos fuesimilar en ambos grupos y el coste sanitario en los pacientes ingresados en domi-cilio fue menor. 2.- Sistema de alta precoz del ingreso hospitalario una vez estabilizado el pa-ciente, con un control por enfermería especializada en domicilio. Podemos citar cuatro estudios de referencia: Cotton, Antoñana, Hernández ySala 5-8. Todos concluyen que dicha modalidad de ingreso disminuye las estanciasmedias hospitalarias y no objetivan un aumento en el número de reingresos. Sa-12
  • 13. las demuestra una disminución del número de camas ocupadas respecto al añoprevio. Antoñana objetiva un índice de satisfacción muy elevado por parte de lospacientes. 3.- Sistema de alta precoz y/o ahorro del ingreso hospitalario, con atención enel domicilio por personal médico y de enfermería. Dentro de esta modalidad, está el estudio de Díaz Lobato21 que demuestraque un programa de HAD controlado desde el hospital, con participación deneumólogos (que visitan al paciente en su domicilio) y personal de enfermería, enenfermos ingresados con exacerbación de la EPOC que cumplen unos requisitosde tendencia a la estabilidad clínica y gasométrica, permite la recuperación delpaciente sin un aumento en la tasa de reingresos, recaídas o fracasos terapéuticos.Con esta modalidad se puede acortar el ingreso o evitarlo, si se puede atender alpaciente en el domicilio derivado desde la consulta externa del especialista o desdela atención primaria, en el contexto de la agudización de la EPOC. Esta última modalidad es la más común en España y nos va a permitir atendera pacientes con una gravedad superior a la de los otros modelos de atención endomicilio. A pesar de la creciente actividad de la HAD en este campo, las expe-riencias publicadas son escasas. Sí han publicado su experiencia el grupo del ser-vicio de HAD del hospital Txagorritxu (Vitoria)22; analizaron 522 casos de EPOCagudizada atendidos en la UHAD. Observan que durante los 90 días posterioresal alta por HAD disminuye el número de ingresos y de visitas a Urgencias. Barba-no et al 23 concluyen en su estudio que la visita del neumólogo al domicilio de lospacientes encamados afectos de insuficiencia respiratoria crónica (predominante-mente EPOC y ELA), es muy satisfactoria para los pacientes y sus cuidadores. Endomicilio realizaron cambios de traqueostomías, controles de la oxigenoterapiay de la ventilación mecánica domiciliaria. Los estudios que han analizado la sa-tisfacción del paciente en HAD coinciden en una valoración positiva8. Es máscontrovertida la opinión del cuidador principal1. En los modelos en los que los pacientes son seguidos en el domicilio sólo poruna enfermera especializada, los criterios de selección son muy estrictos. En larevisión realizada por Ram et al se objetiva que en dichos estudios, sólo un 26,7%de los pacientes valorados en el hospital pueden ser trasladados al domicilio enrégimen de HAD. Desde el punto de vista económico, la rentabilidad de la HAD queda avaladapor diferentes estudios publicados en la literatura. Ram et al 24 realizaron una re-visión de siete series de pacientes con limitación crónica al flujo aéreo agudizadatratada en HAD. Objetivaron que el número de reingresos y la mortalidad no 13
  • 14. difería entre el grupo de HAD y el de hospitalización convencional, describiendoun ahorro económico de uso de camas hospitalarias. Estructura básica de una Unidad de Hospitalización aDomicilio (UHD). La estructura y composición de los equipos varía según los países y los esque-mas asistenciales. Son equipos multidisciplinarios con médicos, enfermería, farmacéuticos, fisio-terapeutas. • La estructura funcional de las unidades de hospitalización a domicilio de nuestro entorno25 debe cumplir las siguientes características: -- El grupo básico de la UHAD estará formado por un médico y dos en- fermeras. -- Los pacientes en régimen de hospitalización a domicilio tienen una co- bertura asistencial de 24 horas los 365 días del año. Debe cubrir la asistencia ordinaria y las incidencias producidas entre las 8 y las 21 horas. De 21 a 8 horas se hace cargo de la atención de los pacientes los Servicios de Urgencias. La atención horaria puede variar según el centro hospitalario. -- Se establece como límite de desplazamiento la zona comprendida den- tro de una isocrona que varia entre 15 y 30 minutos (dependerá de la geografía de cada zona). -- Criterios de inclusión: diagnósticos definidos, ausencia de indicadores de mala evolución de la enfermedad, situación clínica que justifique la atención hospitalaria y previsión de alta hospitalaria a corto plazo. Es muy importante la existencia de un cuidador principal que deberá convivir con el paciente y que el enfermo comprenda la modalidad de ingreso. • Procedencia de los pacientes que ingresan en la UHAD: -- Hospitalización convencional (alta precoz). -- Servicio de Urgencias. -- Atención Primaria. -- Consultas externas del hospital.14
  • 15. A destacar la importancia de poder realizar el ingreso directo a la UHAD desdeUrgencias, Atención Primaria o Consultas externas. En dichos casos se evitará elingreso hospitalario convencional del enfermo. • Criterios de ingreso en la UHAD de los pacientes EPOC: Tendrán criterio de ingreso en la UHAD aquellos enfermos que padezcan una agudización de la EPOC con criterios de ingreso hospitalario (Tabla I) y cuya evolución sea favorable, manifestada por la mejoría clínica y analítica, y por la buena respuesta al tratamiento pautado. En el momento del traslado al domicilio será necesario tener bien establecida la pauta terapéutica a seguir. No será excluyente que el paciente tenga una comorbilidad asociada grave siempre y cuando esté bien controlada. Tampoco será excluyente que persista la insuficiencia respiratoria si la evolución clínica del paciente es favorable. 15
  • 16. Tabla I. Criterios de ingreso hospitalario de las agudizaciones EPOC - SEPAR (guía clínica): EPOC grave (FEV1 <50%) o en cualquier grado de EPOC que tenga: • Insuficiencia respiratoria. • Taquipnea (>25 respiraciones por minuto). • Uso de músculos accesorios. • Signos de insuficiencia cardiaca derecha. • Hipercapnia. • Fiebre (>38,5ºC). • Comorbilidad asociada grave. • Disminución del nivel de consciencia o confusión. • Mala evolución en una visita de seguimiento de la exacerbación. • Necesidad de excluir otras enfermedades: -- Neumonía -- Neumotórax -- Insuficiencia cardiaca izquierda -- Tromboembolia pulmonar -- Neoplasia broncopulmonar • Estenosis de la vía aérea superior. Una vez establecido el diagnóstico y confirmada la tendencia hacia la buenaevolución, se puede tratar en el domicilio las complicaciones existentes (la neumo-nía, el neumotórax, la insuficiencia cardiaca) y completarse el estudio diagnósticocon exploraciones complementarias si se considera necesario. También podrán ingresar directamente en la UHAD aquellos enfermos afectosde EPOC grave con agudización de su enfermedad que, valorados previamentepor un facultativo (en consultas externas del hospital o en el ambulatorio - espe-cialista o médico de familia), se considere posible evitar el ingreso en una camaconvencional del hospital. En este caso se valorará dónde realizar la primera visita(en domicilio o en la Unidad de Hospitalización a Domicilio). Se realizará unaanalítica general, una Radiografía de tórax, control gasométrico si la saturaciónde O2 por pulsioximetría es inferior al 90%, y un ECG si se considera necesario(Tabla II). A partir de dicha visita se le pautará el tratamiento y se realizará el plande visitas del enfermo ya en su domicilio. No deben existir factores indicadoresde mal pronóstico.16
  • 17. Tabla II. Exploraciones complementarias a realizar según la guía clínica de la BTS27: Exploración Grado de evidencia Análisis de sangre: se realizará de forma rutinaria. D Cultivo de esputo: no es necesario realizarlo de forma D rutinaria. ECG: se realizará siempre que la FC sea <60/min o >110/min. D Pulsioximetría: a todos los pacientes. Gasometría si SpO2< 90. Guía NICE RX de tórax: a todos los pacientes. D Espirometría: si el paciente no está diagnosticado previamente D de EPOC. • Criterios de exclusión para el ingreso en la UHAD: -- acidosis respiratoria. -- inestabilidad hemodinámica. -- no respuesta al tratamiento inicial con empeoramiento gasométrico. -- proceso concomitante que haga necesario el ingreso en el hospital. -- ausencia de cuidador válido. -- no disponer de contacto telefónico. -- la no aceptación por parte del enfermo o del cuidador. Tratamiento de la exacerbación de la EPOC desde laUHAD Todo paciente que sea dado de alta de una cama convencional del hospitaldeberá tener un informe donde constarán los antecedentes patológicos, la enfer-medad actual, las exploraciones complementarias, el diagnóstico y el tratamientoa seguir. Si no existe un ingreso hospitalario previo, se realizarán las exploraciones com-plementarias en la unidad de hospitalización a domicilio o en el centro de aten-ción primaria (esto dependerá de la organización de cada zona). 17
  • 18. Puntos a considerar: 1. Se ajustará el tratamiento del paciente según sus necesidades: • Tratamiento broncodilatador nebulizado (Bromuro de ipratropio 500 mcg +/- salbutamol 0.2 a 1.5 cc+/- suero fisiológico/ tres, cuatro veces al día) y/o en cartucho presurizado o en dispositivo de polvo seco. • Corticoterapia vía sistémica. Pauta descendente (ajustada en cada caso). • Tratamiento antibiótico vía oral o vía parenteral si es necesario. • Oxigenoterapia si existe insuficiencia respiratoria, utilizando la mí- nima FIO2 necesaria para conseguir una PaO2 por encima de 60 mm Hg (o SatO2 >90%). • Otras terapias o cuidados: antibióticos nebulizados, fisioterapia, cu- ras de traqueostomía, etc. 2. Educación sanitaria: a cargo de la enfermería de la unidad. Control del buen cumplimiento de la medicación, adiestramiento en la técnica del tra- tamiento broncodilatador, revisión de terapias respiratorias domiciliarias como la oxigenoterapia domiciliaria. 3. Valoración de la necesidad de la realización de rehabilitación respiratoria (en el hospital o en el domicilio). 4. Previo al alta de la UHAD, contacto con Atención Primaria a través de la enfermera de enlace o directamente con su médico de familia si se consi- dera necesario. 5. Actualmente podemos decir que la hospitalización a domicilio es una de las piezas que forman el puzzle que nos debe llevar a conseguir una atención integral del enfermo con EPOC. Las nuevas tecnologías nos ayudarán a desarrollar mejor dicha modalidad de atención hospitalaria28.18
  • 19. BIBLIOGRAFíA1. González VJ, Valdivieso B, Ruíz V. Hospitalización a domicilio. Med Clin.2002;118:659-64.2. Shepperd S, Parkes J, McClaren J, Phillips C. Discharge planning from hospi-tal to home. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (1):CD000313.3. Ruíz V, Peiró R. Hospital at-home and community care: are they the same?Age Ageing 2001;30:174-5.4. Bluestone EM. The principles and practice of home care. J Am Med Assoc.1954;155:1379-82.5. Cotton MM, Bucknall CE, Dagg KD, Johnson MK, Mac Gregor G, StewartC, Stevenson RD. Early discharge for patients with exacerbations of chronic pul-monary disease: a randomised control trial. Thorax 2000;55:902-6.6. Antoñana JM, Sobradillo V, De Marcos D, Chic S, Galdiz JB, Irriberri M. Pro-grama de altas precoces y asistencia domiciliaria en pacientes con exacerbación deenfermedad obstructiva crónica y asma. Arch Bronconeumol. 2001;37:489-94.7. Sala E, Alegre L, Carrera M, Ibars M, Orriols FJ, Blanco ML, et al. Supporteddischarge shortens hospital stay in patients hospitalized because of an exacerba-tion of COPD. Eur Respir J. 2001;17:1138-42.8. Hernández C, Casas A, Escarrabill J, Alonso J, Puig-Junoy J, Farrero E, et al.Home hospitalisation of exacerbated COPD patients. Eur Respir J. 2003;21:58-67.9. Pascual-Pape T, Badia JR, Marrades RM, Hernández C, Ballester E, FornasCA et al. Resultados de dos programas con intervención domiciliaria dirigidos apacientes con EPOC evolucionada. Med Clin. (Barc) 2003;120:408-11.10. Ara J, Estrada O, Riera C, Bonet G, Cuxart A, Romero R. Utilidad de la hos-pitalización a domicilio en Nefrología. Med Clin. (Barc) 2006;126:329-31.11. Díaz Lobato S, Mayorales-Alises S. Reflexiones para la organización y de-sarrollo de una unidad de ventilación mecánica no invasiva y domiciliaria. ArchBronconeumol. 2005;41:579-83. 19
  • 20. 12. Leff B. Defining and disseminating the hospital-at-home model. CMAJ 2009;180:156-7.13. Elliott MW, Confalonieri M, Nava S, Where to perform noninvasive ventila-tion? Eur Respir J. 2002;19:1159-66.14. Farrero E, Escarrabill J, Prats E, Maderal M, Manresa F. Impact of a hospital-based home-care program on the management of COPD patients receiving long-term oxygen therapy. Chest. 2001;119:364-9.15. Valdivieso B. Factores asociados a la efectividad de la atención y el consumode recursos en una unidad de hospitalización a domicilio (tesis doctoral). Murcia.Departamento de Ciencias Sociosanitarias, Universidad de Murcia 1999.16. Sobradillo V, Miravitlles M, Jiménez CA, Gabriel R, Viejo JL, Masa JF, et al.Estudio IBERPOC en España: prevalencia de síntomas respiratorios habituales yde limitación crónica al flujo aéreo. Arch Bronconeumol. 1999;35:159.17. Comité de expertos SEPAR. Estudio macroeconómico. Impacto social dela EPOC en España. Madrid: Gabinete de Estudios Sociológicos Bernard Krief,1995.18. Taylor S, Eldridge S, Chang YM, Sohanpall R, Clarke A. Evaluating hospitalat home and early discharge schemes for patients with an acute exacerbation ofCOPD Chronic Respiratory Disease 2007;4:33-43.19. Sadoul P, Cardinaud JP. L’expérience française de l’assistance respiratoireàdomicile des insuffisants respiratoires graves. Bull Eur Pysiopathol Respir.1986;22(S9):1s-6s.20. Gravil JH, Al-Rawas OA, Cotton MM, Flanigan U, Irwin A, Stevenson RD.Home treatment of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease by anacute respiratory assessment service. Lancet 1998;351:1853-5.21. Skwarska E, Cohen G, Skwarski KM, Lamb C, Bushell D, Parker S, et al.Randomised controlled trial of supported discharge in patients with exacerba-tions of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2000;55:907-12.22. Díaz Lobato S, González Lorenzo F, Gómez Mendieta MA, Mayoralas AlisesS, Martín Arechabala I, Villasante Fernández-Montes C. Evaluación de un pro-grama de hospitalización domiciliaria en pacientes con EPOC agudizada. ArchBronconeumol. 2005;41:5-10.20
  • 21. 23. Mendoza H, Gómez M, Regalado J, Altuna E, Marcaide MA, Aizpuru F, et al.Enfermedad pulmonar obstructiva crónica en hospitalización a domicilio. Estudiode 522 casos. Rev Clin Esp. 2007;207:331-6.24. Barbano L, Bertella E, Vitacca M. Episodic medical home interventions insevere bedridden chronic respiratory failure patients: a 4 year retrospective study.Monaldi Arch Chest Dis. 2009;71:113-8.25. Ram FS, Wedzicha JA, Wright J, Greenstone M. Hospital at home for pa-tients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: system-atic review of evidence. BMJ 2004;329:315.26. Plan Funcional de la Hospitalización a Domicilio. Hospital Universitari Ger-mans Trias. Badalona. 2001.27. British Thoracic Society Guideline Development Group. Intermediatecare- Hospital-at-Home in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax2007;62:200-10.28. Polisena J, Tran K, Cimon K, Hutton B, McGill S, Palmer K, et al. Home tel-ehealth for chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analy. J Telemed Telecare 2010;16:120-7. 21
  • 22. CUIDADOS CRÓNICOS DOMICILIARIOS EN EL PACIENTE CON EPOC Silvia Barrio Sánchez Carmen Benedicto Martí Lourdes Berezo García Esther Martín-Carnerero Romero-Nieva Hospital Universitario San Carlos. Servicio de Neumología. INTRODUCCIÓN La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se define como una“enfermedad inflamatoria, prevenible y tratable que se caracteriza por una limi-tación al flujo aéreo que es progresiva y no totalmente reversible, con efectos ex-trapulmonares. Esta limitación se asocia con una respuesta inflamatoria anormalde los pulmones y la vía aérea cuyos factores de riesgo más importantes son laexposición a partículas nocivas y gases, principalmente derivadas del consumo detabaco y exposición a la biomasa”. La EPOC es responsable de una importante carga asistencial. Según la Orga-nización Mundial de la Salud (OMS) unos 600 millones de personas en el mundopadecen esta enfermedad. En España, según datos recientes, la prevalencia en la edad adulta es del 10,2%.Esta elevada prevalencia y su cronicidad han determinado en los últimos años que22
  • 23. la demanda de atención domiciliaria para los pacientes con EPOC por parte deequipos especializados haya aumentado de manera significativa. Además, diver-sas causas justificarían esta progresiva demanda: • El envejecimiento progresivo de la población ha ocasionado un aumento de las enfermedades crónicas. • Una gran proporción de estos pacientes tienen una gravedad y/o limita- ción funcional lo suficientemente importante como para precisar atención sanitaria. • Cambios en la estructura de la familia tradicional (disminución del número de familias con muchos miembros que podrían actuar como potenciales cuidadores frente a familias reducidas y/o monoparentales) y la incorpora- ción de la mujer al mercado laboral (hasta el momento figura de cuidador principal). • El desarrollo de modelos de hospitalización a domicilio, para atender en- fermedades con una alta incidencia y elevado número de ingresos y visitas a urgencias, como la EPOC que se va a caracterizar por presentar frecuen- tes agudizaciones. • Innegables ventajas que la atención al domicilio tiene: implicación de los pacientes y familiares en el cuidado, conocimiento más profundo de la enfermedad, cambio de hábitos que mejoran la evolución de la patología, desaparición de las complicaciones asociadas a la hospitalización (infec- ciones nosocomiales) y disminución del número de visitas a urgencias e ingresos innecesarios. La atención en el domicilio permite un cuidado integral y continuado del pa-ciente. El equipo que realiza las visitas a domicilio (habitualmente formado porun médico y una enfermera) forma parte de un equipo multidisciplinar en el queestarían incluidos psicólogos, fisioterapeutas, asistentes sociales, nutricionistas,con el objeto de abarcar las dimensiones biológicas, psíquicas, sociales del pa-ciente y su entorno. Esta atención integral engloba, no sólo tareas puramente asistenciales, sinotambién de educación al paciente y/o familia así como labores de coordinaciónentre los distintos miembros del equipo sanitario. 23
  • 24. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL DOMICILIO 1. Valoración integral que incluya: • Antecedentes personales y familiares (1ª visita): -- Tabaquismo (activo-pasivo). -- Exposición a irritantes ambientales. -- Historia familiar de enfermedades respiratorias. -- Hospitalizaciones previas. -- Patologías concomitantes. • Exploración física donde valoraremos: -- Tipo de respiración. -- Presencia de cianosis, edemas, palidez. -- Grado de disnea, fatiga, secreciones, tos, atrofia muscular. -- Interrogar acerca de ingesta, pérdida de peso. -- Grado de capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria. • Fármacos prescritos, cumplimiento real del régimen terapéutico. • Valorar el entorno familiar: -- Cuidadores (estado de salud y edad, ocupación, motivación). -- Condiciones del domicilio del paciente (disposición del baño, exis- tencia de ascensor, escaleras dentro del domicilio, barreras arquitec- tónicas o de mobiliario que puedan dificultar la deambulación). -- Espacio disponible así como adecuada instalación para equipos ac- cesorios (oxigenoterapia, ventilador, humidificador). -- Existencia de teléfono. • Averiguar el conocimiento que el paciente tiene sobre su enfermedad y el tratamiento prescrito. • Evaluar estado emocional del paciente/cuidador. • Estimar la necesidad de implicación en el tratamiento de otros componen- tes del equipo. 2. Definir objetivos: en general, en este tipo de pacientes y con las variaciones individuales que se presenten serán:24
  • 25. • Prevenir la progresión de la enfermedad. • Promover el bienestar del paciente y su participación en el tratamiento. • Mejorar al máximo la calidad de vida. • Reducir número y gravedad de las exacerbaciones. • Reducir la mortalidad. 3. Planificar y protocolizar las actividades a realizar. 4. Supervisar y comprobar en cada visita el cumplimiento del tratamiento prescrito constatando su efectividad, así como valorar la presencia de sig- nos y síntomas que puedan indicarnos un empeoramiento y/o progresión de la enfermedad. EDUCACIÓN DEL PACIENTE RESPIRATORIO CRÓNICO. Para conseguir los mejores resultados del tratamiento prescrito es fundamentalinstruir al paciente y/o cuidadores (figura fundamental para la consecución de losobjetivos ya que en ellos descansa un gran peso de la atención al paciente en eldomicilio). La educación debe ser un proceso progresivo e individualizado segúnel grado de conocimiento y características de cada individuo, con mensajes clarosy repetidos. El programa de educación debería incluir: 1. Reducción de factores de riesgo. • Cese del hábito tabáquico. Es la intervención más efectiva para detener la progresión de la enfermedad. Aconsejar sobre la importancia del abando- no del hábito en cada visita que realicemos es fundamental si el paciente si- gue fumando. Si precisa, puede incluirse en programas de deshabituación. • Evitar ambientes contaminados. -- Eludir, en lo posible, el contacto con personas afectas de infecciones respiratorias. -- Animar al paciente para que se vacune anualmente (gripe y neumo- nía neumocócica). -- Enseñar la importancia del lavado de manos y cuidado y limpieza del equipo domiciliario. 25
  • 26. 2. Conocimiento de la enfermedad Nociones básicas sobre la anatomía del aparato respiratorio y mecanismo de larespiración. Explicar brevemente las consecuencias de su enfermedad y el porquéde los síntomas que presenta. 3. Signos de alerta Es fundamental que el paciente/cuidador sepa interpretar signos y síntomasque sugieran una exacerbación de su patología para solicitar asistencia precoz yevitar la progresión: • Cambios en el color, cantidad, olor y viscosidad del esputo. • Mayor dificultad para movilizar secreciones, aliento fétido. • Aumento de la tos, disnea y/o frecuencia respiratoria. • El tratamiento habitual para su problema respiratorio no es efectivo y/o debe tomarlo con más frecuencia. • Presencia de sudoración, escalofríos, fiebre. • Ruidos respiratorios anormales. • Cambios en el nivel de conciencia (confusión, irritabilidad). 4. Tratamiento prescrito Revisar con el paciente/cuidador el régimen terapéutico pautado explicando lafunción de los fármacos, frecuencia de administración, posibles efectos secunda-rios que pueden presentar (temblores, nerviosismo, disfonía...). Especial relevancia tiene en este punto el adecuado entrenamiento en la ad-ministración de la terapia inhalada. Existen múltiples dispositivos con técnicasde administración diferentes y cuya indicación dependerá de las característicasindividuales de cada enfermo. Como recomendaciones generales: • Evaluar la capacidad del paciente para autoadministrarse la medicación, su competencia y el uso correcto. • Instruir al paciente sobre el objetivo, acción, dosificación y duración de cada medicación para promover la compresión de los efectos.26
  • 27. • Instruir al paciente en la administración correcta de cada medicación para asegurar su uso apropiado. • Incluir a la familia y otras personas próximas para asegurar una ayuda eficaz cuando el paciente la necesite. • Lavado de manos antes de la administración. • Posición del paciente: de pie, sentado o semiincorporado. • Si debe repetir más de una dosis, esperar al menos 30 segundos. • Enjuagarse la boca tras la administración, especialmente si se ha tomado corticoides. • Atención a los pasos clave: INSPIRACIÓN Y APNEA. Otro aspecto importante es la educación sobre la oxigenoterapia domiciliariacrónica (OCD) para asegurar su beneficio. Las recomendaciones más importantesque deben darse al enfermo tanto en el momento de la prescripción como en lossucesivos controles son: Acerca de la necesidad de oxígeno: • El fundamento o motivo. • El sistema que debe utilizarse, el flujo que resulta necesario y la forma en la que va a administrarse. • La necesidad de que mantenga la oxigenoterapia la mayor parte del tiem- po, nunca menos de 15 horas al día. • La administración de oxígeno es imprescindible: -- durante el sueño -- después de las comidas -- durante los esfuerzos -- en caso de ansiedad o agitación • La oxigenoterapia no debe interrumpirse, a ser posible, durante más de 90-120 minutos seguidos. 27
  • 28. Cuidados del sistema de administración: • Gafas nasales y mascarillas: se deben limpiar (lavar con agua y jabón, de- jándolas unos minutos sumergidas para despegar mucosidades. Aclarar con abundante agua y dejar secar muy bien) como mínimo cada día. Las gafas nasales deben sustituirse periódicamente, en general una vez al mes, ya que con el tiempo de uso y el contacto con las secreciones nasales, el material plástico se endurece y puede ser causa de lesiones nasales. • Tubos de conducción: longitud máxima 20 metros, a ser posible en una sola pieza, evitando las uniones; en caso de existir estas, se debe vigilar que no haya fugas a través de ellas, así como en los enlaces con el manómetro y el sistema de administración, también se debe vigilar que no existan acoda- mientos. Se deben lavar con jabón como mínimo semanalmente. • Manómetro: ajustarlo al flujo prescrito, modificando el caudal en situacio- nes especiales, si así se le ha indicado. • Vaso lavador: si se le prescribe, lavarlo diariamente cambiando el agua y evitando en todo momento la entrada de agua en la unidad de medida. Cuidados derivados del uso de oxígeno: • Aseo nasal: el oxígeno tiende a resecar la nariz y a endurecer las secrecio- nes. Por eso es necesario hacer instilaciones con suero fisiológico o agua hervida con sal. Utilizar en caso necesario cremas hidrosolubles. • Cuidados de la piel: tanto la mascarilla como las gafas nasales pueden provocar úlceras por presión en diversas zonas (tabique nasal, mejillas, zona superior de las orejas...) por lo que hay que hidratarlas muy bien y, en caso de enrojecimiento, protegerlas con almohadillado (gasas, parches hidrocoloides o de silicona, etc.) para evitar el contacto directo con la piel. • Mucosa oral: realizar una buena higiene oral diaria. Ingerir abundantes líquidos sino existen contraindicaciones médicas. Vigilar la aparición de lesiones en la cavidad bucal. • Vigilar el nivel de conciencia (confusión mental, irritabilidad, etc.) y colo- ración del paciente (aparición o aumento de cianosis).28
  • 29. Precauciones: El oxígeno no es un gas inflamable, pero favorece que ardan otras materias,por lo que se tendrán en cuenta los siguientes puntos: • En caso de incendio, hay que cerrar inmediatamente la fuente de oxígeno. • Tanto el cilindro de oxígeno como el tubo de conducción e incluso el pro- pio paciente cuando esté respirando oxígeno, deben mantenerse alejados del fuego o fuentes de calor (radiadores, estufas, chimeneas, etc.). • Si se usan cilindros de gas comprimido deben evitarse los golpes a las llaves de paso. Los cilindros de gas pueden caerse y ocasionar lesiones traumáti- cas por lo que deberán estar en zonas seguras. • El oxígeno líquido puede producir quemaduras al rellenar las mochilas portátiles o cuando existen fugas en el sistema. Si las mochilas no se utili- zan, se vacían espontáneamente en unas 20 horas. 5. Nutrición La pérdida de peso, pérdida de masa muscular y tisular y la desnutrición sonobservadas a menudo en la práctica clínica en pacientes con EPOC avanzada. Supresencia está asociada a un peor pronóstico aumentando la morbilidad y mor-talidad. Existe una relación inversa entre el índice de masa corporal (IMC) y lasupervivencia. Se estima que cuando se produce una pérdida de peso superior al10% del peso teórico, la supervivencia a los 3 años es menor. La desnutrición viene determinada por varios factores. Por una parte, los pa-cientes con EPOC tiene un aumento de gasto energético basal y esto se explica porel incremento del trabajo respiratorio en relación con la obstrucción respiratoriay la desventaja en la mecánica respiratoria ocasionada por la hiperinsuflaciónpulmonar. Además, la disnea, uno de los síntomas principales en pacientes conEPOC, contribuye a disminuir el aporte oral de nutrientes. Por otro lado, existe en el músculo esquelético una proporción mayor de fibrastipo II que tienden a provocar un consumo mayor de oxígeno. Por tanto, es ra-zonable pensar que el soporte nutricional debe en consecuencia no solo mantenerun peso corporal estable sino también contribuir al anabolismo muscular solo oen combinación con ejercicio, tratamiento farmacológico y/o programas de reha-bilitación pulmonar. 29
  • 30. Mantener una dieta equilibrada favorecerá una vida sana y un peso ideal haráque el aparato respiratorio trabaje con más facilidad. Por esto, el principal ob-jetivo será mejorar los hábitos alimenticios estableciendo planes de comida queprepararemos y nos encargaremos de que el paciente cumpla. 6. Recomendaciones generales: • Respetar el horario de comidas. • Organizar el resto de actividades de tal forma que se evite la fatiga a la hora de las comidas. Es recomendable que descanse por lo menos 30 mi- nutos antes de comer. Esto conservará su energía y disminuirá la disnea. • Utilizar oxígeno mediante gafas nasales aumentando el flujo durante la comida. • Controlar el peso periódicamente 1 vez al mes. • Fraccionar las comidas en 4-5 pequeñas ingestas diarias. • Evitar las bebidas alcohólicas y con gas. • Limpiar las vías respiratorias (eliminación de secreciones) antes de las co- midas. • Eliminar los alimentos flatulentos como col, coliflor, pepinos, manzanas, melón, etc. • Masticar lentamente y con la boca cerrada para que no entre aire. • Evitar las ingestiones pesadas y descansar un rato tras la comida. • Prevenir el estreñimiento aumentando el consumo de alimentos ricos en fibra. • Realizar una buena higiene buco-dental tras cada comida. • Si es necesario, modificaremos la consistencia de la dieta para facilitar la masticación. • Proporcionaremos los alimentos preferidos para el paciente siempre que estén dentro de la dieta que debe cumplir.30
  • 31. • Incluiremos más frutas y verduras frescas. • Evitaremos los alimentos con alto contenido en sodio, las comidas que se venden ya preparadas y las carnes procesadas tales como fiambres, salchi- chas o bacón. • Sugeriremos el uso de especias y sustitutivos de la sal. • Ayudaremos al paciente a preparar planes de comida que irán destinados al tratamiento dietético, en caso de sufrir otras enfermedades tales como hipertensión, osteoporosis y/o diabetes. • El aporte oral de líquidos debería ser al menos de 3 litros al día, a menos que exista contraindicación médica. • Una alimentación equilibrada incluye seleccionar una variedad de alimen- tos de cada grupo alimenticio limitando la ingestión de azúcares. Los pacientes con EPOC grave con frecuencia tienen unos niveles de CO2 au-mentados en sangre por fracaso de la ventilación. Por tanto, un objetivo en laalimentación del paciente con EPOC es mantener un equilibrio entre los alimentosque disminuyen la producción de CO2 y la demanda. Los alimentos pueden ser clasificados según su cociente respiratorio (R/Q) quemide la cantidad de CO2 producido en comparación con la cantidad de O2 consu-mido cuando ciertos alimentos son metabolizados por el cuerpo. 31
  • 32. RQ= cantidad de CO2 producido/cantidad de O2 consumido. Mientras más bajo sea el RQ, menor será la cantidad de CO2 producido. Portanto es importante ingerir alimentos con RQ bajo. El RQ de los tres nutrientes más importantes es: • Carbohidratos 1.0 • Proteínas 0.8 • Grasas 0.7 Por tanto, para una cierta cantidad de O2 consumido, las grasas producen me-nor cantidad de CO2 y los carbohidratos producen mayor cantidad. Guías útiles en estos casos son: • Aumentar la ingestión de grasas y disminuir la ingestión de carbohidratos ayudará a disminuir la producción de CO2 lo que contribuye a mejorar la mecánica ventilatoria. Por eso, elegiremos lípidos como reserva de energía. La proporción de derivados lipídicos no calorías proteicas deberían ser al menos de 35% y no más del 65%. También seleccionaremos bebidas altas en calorías, sin cafeína ni alcohol, como zumo de frutas, leche, leche de soja y suplementos nutricionales. El agua, las bebidas carbonatadas, el té y el café, dan sensación de saciado pero no aportan las calorías adicionales necesarias. Añadir a la dieta grasas y aceites no saturados (aceite de oliva y margarina) permitirá consumir más calorías sin tener que ingerir mayor cantidad de alimentos. Y por último, las nueces y semillas son fuente exce- lente de proteínas y grasas concentradas. • Alcanzar pero no exceder las calorías necesarias. Ingerir menos de las ca- lorías necesarias aumenta la demanda en los pulmones. Un exceso de calo- rías ocasiona un efecto similar al aumentar la producción de CO2. • Evitar el exceso de proteínas. Un exceso de proteínas también puede au- mentar la producción de CO2 y reducir el suministro de oxígeno en los pulmones. • Evitar la ingesta excesiva de líquidos. Un exceso de líquidos en el cuerpo aumenta la carga en los pulmones al aumentar la presión en los vasos san- guíneos.32
  • 33. • Mantener niveles adecuados de fósforo. Niveles muy bajos de fósforo pueden ocasionar fallo respiratorio. Algunas fuentes de fósforo son los productos lácteos, carnes magras, pescado, guisantes, cereales enteros y nueces. Si fuera necesario, recomendar suplementos. En general una dieta que sea un poco más alta en grasas y más baja en carbo-hidratos es mejor para la mayoría de las personas con EPOC. Llevar un registro de la cantidad de alimentos que se ingiere diariamente puedeayudar al paciente a mejorar la calidad de los alimentos que consume además deajustar la cantidad. Por otro lado, la terapia farmacológica con corticosteroides a dosis altas utili-zados en el tratamiento de la EPOC grave y de las agudizaciones tiene el potencialde interferir con la manera en que el cuerpo utiliza algunos nutrientes como elcalcio, el potasio, el sodio, las proteínas y las vitaminas D y C, con lo que suponeun factor importante en el riesgo de desarrollar ciertas alteraciones metabólicas,como la diabetes mellitus y la osteoporosis. Por lo tanto es muy importante laingesta de alimentos ricos en calcio (suplementos como el calcio y las multivita-minas pueden ayudar). Para prevenir otros efectos secundarios, es importante limitar el uso de sal y losalimentos ricos en sodio, y disminuir la cantidad de colesterol y grasas saturadas. 7. ALTERACIONES DEL SUEÑO En el individuo sano, durante el sueño se produce una disminución de la ven-tilación alveolar por relajación de los músculos respiratorios, que se acompañade una caída de la presión parcial de oxígeno y un aumento de la presión parcialarterial de dióxido de carbono. En el paciente con EPOC la hipoventilación alveo-lar puede tener consecuencias graves, ya que existe una menor reserva ventilato-ria. Este hecho puede determinar que en algunos pacientes con EPOC durante elsueño se produzcan alteraciones del intercambio gaseoso no presentes durante lavigilia. Por tanto, podemos afirmar que el sueño es un periodo de “riesgo” parael paciente con EPOC. Los pacientes con EPOC con frecuencia asocian alteraciones del estado aními-co como síndrome depresivo y ansiedad, con importantes alteraciones en el ritmode sueño e insomnio. Debemos recordar que los broncodilatadores, en especial los beta2 adrenérgi-cos pueden favorecer estos trastornos del sueño. Además, en muchos casos, espe- 33
  • 34. cialmente en individuos con EPOC e hipercapnia, el empleo de fármacos inducto-res del sueño con efecto miorelajante y depresor de los centros respiratorios estáncontraindicados. Es aconsejable los métodos conductuales y de correcta higienedel sueño. Medidas generales que favorecen una correcta higiene del sueño • Perder peso. Adelgazar puede ayudar a disminuir el ronquido y a mejorar la hipoventilación alveolar secundaria a la obesidad. • Abstenerse de fumar. Los fumadores tienen un mayor riesgo de desarrollar roncopatía y, en relación con fenómenos de irritación e inflamación de la vía aérea superior, un mayor riesgo de producirse el síndrome de apnea- hipopnea del sueño (SAHS). • No tomar bebidas alcohólicas, por su efecto miorelajante sobre los múscu- los respiratorios y dilatadores de la vía aérea superior. • No deben hacerse comidas copiosas ni realizar una actividad física intensa en las horas previas a dormir. • Suprimir estimulantes como el café, el té, etc. • Evitar el decúbito supino, ya que favorece la caída de la lengua hacia atrás y el colapso de la vía aérea. Es preferible dormir de lado. • Organizar horarios regulares y apropiados para dormir. • Evitar las siestas largas. • Evitar pasar mucho tiempo en la cama (no utilizarla para comer, ver la televisión). Se puede leer un rato o escuchar algo de música si esto se asocia al sueño. Si no se puede conciliar el sueño es mejor levantarse y realizar otra actividad. • Procurar que el ambiente de la habitación en la que se va a dormir sea el adecuado (con poca luz, sin ruido, colores y temperatura agradables). • Evitar fármacos sedantes, pues disminuyen la ventilación y aumentan la gravedad de las apneas.34
  • 35. 8. TÉCNICAS DE AHORRO ENERGÉTICO En el proceso de educación del paciente con EPOC, debemos incluir medidascuyo objetivo sea que el paciente realice las actividades de la vida diaria (AVD)con el menor esfuerzo. Al realizar las AVD, los pacientes presentan aumento dedisnea, por lo que tienden a evitarlas, provocando en ellos una sensación de de-pendencia y de invalidez tanto física como emocional. El entrenamiento para rea-lizar las actividades de la vida diaria con un menor gasto energético, debe de serindividualizado y dependiendo del nivel cultural. Debemos enseñar a los pacientes a realizar el mayor número de actividadespersonales y sociales con la menor sintomatología posible, planificando y prio-rizando. Enseñaremos la eficiencia del trabajo y la ergonomía del movimientopara evitar movimientos innecesarios, minimizar los pasos para cada actividad,adoptar posturas correctas, utilizar técnicas de respiración durante la realizaciónde cada labor, realizar las actividades en sedestación siempre que sea posible yutilizar ayudas mecánicas. A continuación se exponen una serie de Normas o Técnicas de Ahorro Ener-gético, en todas ellas el paciente debe de utilizar oxígeno si lo tiene indicado yaumentar el flujo. Higiene y baño • Ducha adaptada. • Realizar las actividades en sedestacion. • Evitar el exceso de vapor (cortinas abiertas, agua no muy caliente). • Esponja con mango largo. • Utilizar albornoz en vez de toalla. • Evitar perfumes de fuerte olor y aerosoles. Vestido y calzado • Preparar toda la ropa previamente para evitar paseos innecesarios. • Ponerse primero las prendas de la parte inferior. 35
  • 36. • No utilizar cinturones ni prendas ajustadas, usar tirantes. • Utilizar vélcro para prendas y zapatos en lugar de botones y cordones. Existen calzadores de mango largo muy útiles. • Evitar agacharse utilizando medidas ortopédicas. Labores de la casa • Planificar una tarea cada día. • Utilizar aspirador mejor que escoba, lavaplatos y lavadora. • Utilizar ambas manos para limpiar el polvo. • Pedir ayuda para la realización de trabajos pesados. • Planchar sentado. • Cocinar con los utensilios a mano y arrastrar las ollas en lugar de levan- tarlas. • Colocar todas las cosas de uso frecuente a mano. • Utilizar carro auxiliar para el transporte de la comida. Compra • Evitar cargas pesadas. Utilizar carro. • Comprar poco a poco y llevar una lista para no olvidar nada. Transferencias Los pacientes con EPOC muy evolucionados pueden ser muy dependientespara sus transferencias. • Evitar sillas o sillones bajos. • Evitar inodoros bajos, es muy útil la instalación de barras para facilitar la actividad de levantarse y sentarse.36
  • 37. • Las camas se aconsejan articuladas y mecánicas para poder elevarlos. Sexualidad Las relaciones sexuales pueden ser muy difíciles de mantener en pacientes conEPOC lo que afecta a la vida de la pareja. Las alteraciones psicológicas, como lairritabilidad, menor autoestima, el miedo, la depresión y el sentimiento de pérdidade autocontrol, añadido a la presencia de fatiga, disnea e hipoxemia conducen auna disminución del deseo sexual. El paciente debe saber que son normales pe-queños incrementos de la frecuencia cardiaca y respiratoria durante la actividadsexual. Deberemos asesorarlo en cuanto a técnicas sexuales, posiciones más ergo-nómicas y el momento idóneo. El paciente deberá. • Hablar con su pareja sobre sus miedos y dudas. • Evitar relaciones después de comidas copiosas. • Tomar la medicación broncodilatadora antes y después. • La temperatura de la habitación tiene que ser adecuada. • Utilizar oxígeno puede ser de ayuda. • Adoptar posturas cómodas y que no compriman el tórax y el abdomen (en decúbito lateral o sentados frente a frente). • Recordar que el coito no es la única forma de mantener relaciones sexuales. 37
  • 38. BIBLIOGRAFíA1. Alonso Álvarez ML, Terán Santos J. Diagnóstico y tratamiento domiciliariosde la apnea del sueño. En: Álvarez-Sala JL, Viejo Bañuelos JL, editores. AtenciónDomiciliaría en Neumología. Madrid: Grupo Aula Médica; 2006.p.43-55.2. Pueyo Bastida A, Viejo Bañuelos JL. Oxigenoterapia Continua domiciliaria:Indicaciones y práctica. En. Álvarez-Sala JL, Viejo Bañuelos JL, editores. Aten-ción Domiciliaría en Neumología. Madrid: Grupo Aula Médica; 2006.p.101-14.3. Molina Paris J, Pimentel Leal M, Lobo Álvarez MA. El médico de familiaen el domicilio del enfermo respiratorio. En. Álvarez-Sala JL, Viejo Bañuelos JL,editores. Atención Domiciliaría en Neumología. Madrid: Grupo Aula Médica;2006.p.153-63 .4. Estopa Miró R, Villasante Fernández-Montes C, de Lucas Ramos P, Ponce deLeón Martínez L, Mosteiro Añón M, Masa Jiménez JF et al. Normativa sobre laventilación mecánica a domicilio. Arch Bronconeumol. 2001;37:142-9.5. De Lucas P, López Martín S, Sánchez Muñoz G. Rehabilitación respiratoria:organización, componentes terapéuticos y modelos de programas En: Güell RousR, de Lucas Ramos P, editores. Tratado de Rehabilitación Respiratoria. Barcelo-na: Grupo Ars XXI de Comunicación SL. 2005.p.137-48.6. Álvarez-Sala JL, Viejo Bañuelos JL. Situación actual y epidemiología de lasenfermedades respiratorias. En. Álvarez-Sala JL, Viejo Bañuelos JL, editores. Aten-ción Domiciliaría en Neumología. Madrid: Grupo Aula Médica;2006.p.1-13.7. Pauwels RA, Buist AS, Ma P, Jenkins CR, Hurd SS; GOLD Scientific Commi-tee. NHLBI/WHO Global Initiative for chronic obstructive lung disease GlobalStrategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pul-monary disease. Respir Care. 2001;46:798-825.8. Pérez Bogerd S, Rodestein D. Alteraciones del sueño en los pacientes conenfermedad pulmonar obstructiva crónica. En: Güell Rous R, de Lucas Ramos P,editores. Tratado de Rehabilitación Respiratoria. Barcelona: Grupo Ars XXI deComunicación SL. 2005.p.41-9.38
  • 39. 9. Bourbeau J, Julien M, Maltais F, Rouleau M, Beaupré A, Bégin R, et al; Chro-nic Obstructive Pulmonary Disease axis of the Respiratory Network Fonds de laRecherche en Santé du Québec. Reduction of hospital utilization in patients withchronic obstructive pulmonary disease: a disease-specific self-management inter-vention. Arch Intern Med. 2003;163:585-91.10. Giner Donaire J, Morante Vélez F. Educación del paciente respiratorio cró-nico. En: Güell Rous R, de Lucas Ramos P, editores. Tratado de RehabilitaciónRespiratoria. Barcelona: Grupo Ars XXI de Comunicación SL. 2005.p.149-56.11. Adams SG, Smith PK, Allan PF, Anzueto A, Pugh JA, Cornell JE. Systematicreview of the chronic care model in chronic obstructive pulmonary disease pre-vention and management. Arch Intern Med. 2007;167:551-61.12. García Perís P, Velasco Gimeno C, Vidal Casariego A. Tratamiento de lasalteraciones nutricionales del paciente respiratorio crónico. En: Güell Rous R,de Lucas Ramos P, editores. Tratado de Rehabilitación Respiratoria. Barcelona:Grupo Ars XXI de Comunicación SL. 2005.p.169-73.13. Coll Artés R, Pedro Tarrés P. Estrategias de ahorro de energía. En: GüellRous R, de Lucas Ramos P, editores. Tratado de Rehabilitación Respiratoria.Barcelona: Grupo Ars XXI de Comunicación SL. 2005.p.231-40.14. Haggerty MC, Stockdale-Woolley R, Nair S. An Innovative Home CareProgram for the Patient with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Chest.1991;100;607-12.15. Domingo Ch, Sans-Torres J, Solà J, Espuelas H, Marín A. Efectividad y efi-ciencia de una consulta monográfica hospitalaria para pacientes con EPOC e in-suficiencia respiratoria. Arch Bronconeumol. 2006;42:104-12.16. Farrero Muñoz E. Oxigenoterapia Crónica Domiciliaria. En: Güell Rous R,de Lucas Ramos P, editores. Tratado de Rehabilitación Respiratoria. Barcelona:Grupo Ars XXI de Comunicación SL. 2005.p.291-300.17. Escarrabill J. Discharge planning and home care for endstage COPD patients.Eur Respir J. 2009;34:507-12.18. Díaz Lobato S, González Lorenzo F, Gómez Mendieta MA, Mayoralas AlisesS, Martín Arechabala I, Villasante Fernández-Montes C. Evaluación de un pro-grama de hospitalización domiciliaria en pacientes con EPOC agudizada. ArchBronconeumol. 2005;41:5-10. 39
  • 40. 19. Güell MR, de Lucas P, Gáldiz JB, Montemayor T, Rodríguez González-MoroJM, Gorostiza A, et al. Comparación de un programa de rehabilitación domicilia-rio con uno hospitalario en pacientes con EPOC: estudio multicéntrico español.Arch Bronconeumol. 2008;44:512-8.20. Sánchez Agudo L, Cornudella R, Estopá Miró R, Molinos Martín L, ServeraPieras E. Indicación y empleo de la oxigenoterapia continúa domiciliaria (OCD).Normativas SEPAR. Arch Bronconeumol. 1998;34:87-94.21. Barberà JA, Peces-Barba G, Agustí AG, Izquierdo JL, Monsó E, MontemayorT, Viejo JL. Guía clínica para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedadpulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol. 2001;37:297-316.22. Soler JJ, Martínez-García MA, Román P, Orero R, Terrazas S, Martínez-Pechuán A. Eficacia de un programa específico para pacientes con EPOC quepresentan frecuentes agudizaciones. Arch Bronconeumol. 2006;42:501-8.40
  • 41. Tratamientos domiciliarios de la EPOC José Luis López-Campos. Esther Quintana Gallego. Pilar Cejudo Ramos. Eduardo Márquez Martín. Francisco Ortega Ruiz. Emilia Barrot Cortés. H.U. Virgen del Rocío. SevillaIntroducción En los últimos años ha experimentado un aumento considerable la atención do-miciliaria de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).Por un lado, las complicaciones derivadas de una hospitalización prolongadaasí como el incremento del coste por hospitalizaciones1 han hecho que se creenprogramas de hospitalización domiciliaria o de altas precoces para garantizar laasistencia sanitaria en un entorno más favorable para el paciente. Por otro lado,el avance de los tratamientos de la EPOC y sus comorbilidades ha hecho que lospacientes vivan más tiempo lo que hace que puedan aparecer más complicacionesque requieran tratamientos domiciliarios. Como consecuencia, es frecuente quelos pacientes con EPOC dispongan en sus domicilios de diversos dispositivos ytratamientos que pueden llegar a ser complejos y con los que el personal sanita-rio que los atiende debe estar familiarizado. En las próximas líneas revisaremoslos principales tratamientos domiciliarios que se usan para el tratamiento de laEPOC. 41
  • 42. Oxigenoterapia. Indicaciones y contraindicaciones El objetivo de la oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) es mantener unaoxigenación arterial adecuada con una presión arterial de oxígeno (PaO2) porencima de 60 mmHg con objeto de aumentar la supervivencia. Las indicacionesclásicas de la OCD (Tabla I) se basan en dos estudios multicéntricos de los años802,3. No obstante, a pesar de que estudios recientes han demostrado que pacien-tes que tengan una PaO2 > 60 mmHg no obtienen beneficios en supervivencia4, laOCD aporta otros beneficios clínicos, como son la mejoría de la disnea, la calidadde vida, las exacerbaciones o la capacidad de ejercicio.5 Por este motivo, algunosautores están comenzando a plantearse considerar estos beneficios a la hora deindicar OCD6. Tabla I. Indicaciones de oxigenoterapia crónica domiciliaria en la EPOC. • PaO2 < 55 mmHg • PaO2 55 – 60 mmHg junto con uno de los siguientes: -- Poliglobulia (hematocrito > 55%). -- Hipertensión pulmonar. -- Datos clínicos de insuficiencia cardiaca congestiva o cor pulmonale: edemas maleolares. En los últimos años ha surgido un debate sobre la posibilidad de indicar OCDen circunstancias clínicas concretas. Aunque algunas de estas indicaciones soncontrovertidas, en las actuales normativas SEPAR se refieren las siguientes indi-caciones: • OCD durante el sueño. La oxigenoterapia durante el sueño está indicada si el paciente presenta una SatO2 < 90% durante más del 30% del tiempo de sueño o hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca derecha o poli- globulia.742
  • 43. • OCD durante el ejercicio. La oxigenoterapia durante el ejercicio está in- dicada en aquellos pacientes con limitación física por disnea en los que se demuestra que consiguen una mejoría clínica.7 • OCD durante los vuelos en avión. La situación de hipoxia hipobárica que acontece durante el vuelo debe ser tenida en cuenta en pacientes con EPOC. En la Tabla II se resumen los casos en los que se debe investigar la hipoxemia durante el vuelo. La estimación del grado de hipoxemia durante el vuelo se puede hacer con ecuaciones de predicción o con la prueba de simulación hipóxica.8 Tabla II. Situaciones en las que evaluar la hipoxemia durante el vuelo en la EPOC. • PaO2 < 70 mmHg • SatO2 < 93% • FVC < 50% • FEV1 < 50% • DLCO < 50%. • Hipercapnia • Cáncer de pulmón • Trastorno de tipo restrictivo • Soporte ventilatorio • Enfermedad cardiaca o cerebrovascular asociada • Anemia grave • Ingreso hospitalario por exacerbación de enfermedad pulmonar o cardiaca hace menos de 6 semanas Elección del dispositivo. En España existen tres tipos principales de fuentes de oxígeno: el cilindro, elconcentrador y el oxígeno líquido. Cilindro. El oxígeno administrado con un cilindro es el método más antiguo.Consiste en una bala de oxígeno que dispensa este gas al abrir la válvula. Llevaacoplado un regulador de flujo que sirve de dosificador y que puede llegar hasta15 litros por minuto (lpm). Entre sus ventajas figura que no depende del suminis- 43
  • 44. tro eléctrico para funcionar, pero suelen ser pesadas y precisa de reposición de lasbalas periódicamente, con una frecuencia que depende del tamaño del cilindro ydel flujo que emplee el paciente. Concentrador de oxígeno. El concentrador es un dispositivo enchufado a la redeléctrica que toma aire ambiente y eliminan el nitrógeno del aire al pasarlo porunos filtros, lo que concentra el oxígeno disuelto en él. Entre sus ventajas figu-ran que no necesita reposición, ya que la máquina es autosuficiente al dependersólo de una fuente de energía eléctrica constante. Aunque no puede considerarseun sistema portátil, el aparato es transportable, lo que permite solucionar algu-nos problemas de desplazamiento, como los derivados de desplazamientos porel domicilio del paciente o por cambios transitorios de domicilio. Sus principalesinconvenientes derivan del ruido que pueden llegar a producir algunos modelos yde la pérdida de eficacia para concentrar el oxígeno si se requieren flujos elevados,ya que por lo general no suelen dar flujos por encima de 5 lpm. El hecho de queconsuma electricidad puede ser un inconveniente en familias de bajos ingresospor el incremento del gasto en el consumo eléctrico. Algunos hospitales ofrecenuna compensación económica por el gasto en electricidad que tienen que soportarlos usuarios de dispositivos eléctricos. Recientemente se dispone de modelos deconcentradores portátiles de entre 2-4 Kg de peso. Tienen una autonomía de 2-3horas con su batería interna, aunque algunos modelos proporcionan la posibili-dad de una segunda batería externa, que los pacientes pueden llevarse y cargar encualquier sitio con una toma de electricidad. Oxígeno líquido. Como gas que es, el oxígeno cuando se enfría ocupa menosvolumen por lo que se pueden almacenar grandes cantidades en forma de líquido.Estos dispositivos tienen una base estacionaria o nodriza de mayor tamaño y unaunidad portátil más pequeña que se recarga de la principal para poder salir a lacalle. Suelen requerir un relleno cada 10-15 días, dependiendo del uso. Su princi-pal ventaja es la portabilidad del dispositivo portátil. Elección de la máscara. Existen varias máscaras para la administración de la OCD. Las dos más cono-cidas son las gafas nasales y las máscaras oro-nasales de efecto venturi. Gafas nasales. Las gafas nasales consisten en una pequeña tubuladura de ca-libre fino que, rodeando el cuello y las orejas, se ajusta a las fosas nasales paraadministrar el oxígeno. Su principal ventaja es la comodidad, ya que permitefácilmente el habla y la alimentación. Sin embargo, no tenemos información de lacantidad de oxígeno que administramos. Se calcula que por cada litro por minutoque administramos con gafas nasales, la FiO2 aumenta un 3%, por lo que unas44
  • 45. gafas nasales a 1 lpm administrarían una FiO2 del 24%. Máscaras venturi. Son máscaras que se ajustan con una gomillas a la cara cu-briendo nariz y boca y a través de la cual se suministra el oxígeno. Las máscarastienen incorporado un dosificador que marca la medida en que el oxígeno semezcla con el aire ambiente, proporcionando la FiO2 de manera más exacta quelas gafas nasales. Además, tienen la ventaja de que se pueden usar para la nebuli-zación de tratamientos farmacológicos. Dosificación del oxígeno. El objetivo de la OCD es conseguir una PaO2>60 mmHg. Para conseguirlo,habrá que titular la cantidad de oxígeno que se administra. Suele hacerse con unpulsioxímetro, asumiendo que una PaO2 de 60 mmHg se corresponde con unaSatO2 del 90%. Debemos poner al paciente en sedestación respirando aire am-biente, con unas gafas nasales conectadas al dispositivo de suministro de oxígenoy monitorizado con un pulsioxímetro. Tras unos minutos de reposo, iremos su-biendo el flujo de oxígeno de medio en medio litro por minuto esperando variosminutos antes de proceder a la siguiente subida. Pararemos en el momento que elpulsioxímetro marque una SatO2 del 90% o superior de manera estable. Para latitulación durante el ejercicio o el sueño, algunos autores recomiendan aumentarentre 1 y 2 lpm el flujo en estas situaciones. Sin embargo, lo deseable es hacer unaprueba de marcha para determinar el flujo durante el ejercicio. Para esto realizare-mos un test de los 6 minutos marcha con el oxígeno a la dosificación de reposo. Siel paciente desatura durante la prueba, se irá subiendo el flujo de medio en mediolitro por minuto hasta corregir la oxigenación durante el ejercicio. En caso de quequeramos hacer una dosificación durante el sueño, es necesario hacer el ajuste du-rante una pulsioximetría nocturna. Los vuelos constituyen una situación especial.La dosificación de oxígeno durante el vuelo, para aquello que lo necesiten, se haceempíricamente subiendo 2 lpm la dosis habitual del paciente.8 Sobre el número de horas de tratamiento al día, no hay un consenso unánime.De los ensayos de que disponemos parece desprenderse que cuanto más númerode horas se tenga, mayor beneficio. Habitualmente se prescriben entre 15 y 18horas al día. Sin embargo, sabemos que con 18 horas al día los efectos en supervi-vencia son superiores a los producidos con 15 horas al día. A su vez, los pacientescon 24 horas de uso mejoran la supervivencia aún más. Como límite inferior, nose recomienda menos de 12 horas al día.7 Precauciones durante su administración. La OCD es un tratamiento bastante seguro que apenas tiene efectos secunda- 45
  • 46. rios y estos suelen ser menores. Conviene no obstante señalar algunas precaucio-nes en el uso de la OCD. Irritación de la vía aérea superior (VAS). El oxígeno es un gas que habitual-mente se administra con baja humedad. Esto puede ser fuente de problemas. Lamayoría de los dispositivos tienen la posibilidad de acoplar humidificadores paraaliviar este efecto secundario. OCD y tabaco. El oxígeno no es inflamable, pero es necesario para la combus-tión. Se han descrito casos de usuarios de OCD y fumadores activos que han ex-perimentado una explosión, produciendo quemaduras faciales que pueden llegara ser importantes. Aunque este problema es anecdótico en frecuencia, el riesgoexiste, por lo que los pacientes no deben fumar durante el uso de la OCD. Cuidado de los equipos. Los equipos de OCD, como todos los dispositivos sanitarios, precisan de uncontrol de calidad que asegure su correcto funcionamiento. Habitualmente, laempresa suministradora es la encargada de realizar estos controles y no tenemosque preocuparnos por este aspecto del tratamiento. Las máscaras sí que requierenalgún tipo de cuidado. Las gafas nasales y las tipo venturi es bueno lavarlas almenos una vez a la semana, secándolas bien para asegurarse de que su luz no estáobstruida. Un pase por agua y jabón por fuera y por dentro suele ser suficiente,limpiando bien el jabón y dejándolas secar por completo. Terapia nebulizada. Indicaciones y contraindicaciones. La terapia nebulizada está ampliamente extendida en los pacientes con EPOCpese a que, en la actualidad, sus indicaciones son escasas. La Sociedad Europea deRespiratorio recomienda en su guía sobre el uso de nebulizadores su utilizaciónsólo en tres situaciones: pacientes que son incapaces de utilizar otros sistemas deinhalación disponibles, pacientes que requieran altas dosis de broncodilatadoresy cuando el fármaco sólo esté disponible en forma líquida (por ejemplo, pacientesque precisan un antibiótico en aerosol)9. En los pacientes en situación de insuficiencia respiratoria hipercápnica estácontraindicada la administración de nebulizadores con oxígeno por el peligro desuprimir el estímulo de hipoxia del centro respiratorio. La eficacia de la terapia nebulizada en relación al depósito del fármaco en laszonas más distales de la vía aérea varía en función de una serie de factores que46
  • 47. dependen del nebulizador, del fármaco y del paciente. Estos factores son funda-mentalmente: el equipo de nebulización, el fármaco a nebulizar, el volumen dellíquido, el espacio muerto y el tipo de paciente10. En relación al tamaño de laspartículas que es capaz de generar el nebulizador, se sabe que las de tamaño entre2 y 5 µm son las idóneas para el depósito pulmonar, ya que las mayores de 5 µmse depositan en la orofaringe y las menores de 0,5 µm se exhalan. Por tanto, eltipo de nebulizador debe conseguir que, al menos, el 50% de las partículas seaninferiores a 5 µm. El volumen y la viscosidad del fármaco a nebulizar tambiéninfluyen en el depósito del aerosol en la vía aérea, puesto que cuanta más vis-cosa sea la solución menor es el ritmo de salida y se requiere un compresor máspotente. Por otro lado, se sabe que flujos inspiratorios altos, por encima de 60 l/min, aumentan la impactación y por debajo de 30 l/min la cantidad inhalada esmínima. Además, se conoce que la respiración nasal reduce casi a la mitad el de-pósito pulmonar comparado con la respiración oral, al ser la nariz filtro para laspartículas aerosolizadas. Dispositivos. Un nebulizador es un dispositivo que permite convertir un líquido en gotas deaerosol creando así una fina niebla (nebulizador, del latín nebula: niebla) para laadecuada inhalación de una solución por parte del paciente. De forma general,los nebulizadores se clasifican, atendiendo al sistema de propulsión que utilizan,en tres grupos11. • Nebulizadores tipo jet o de chorro. Son los que más se usan en la terapia nebulizada domiciliaria de los pacientes con EPOC. Su funcionamiento se basa en el principio venturi. En estos aparatos, las gotas de aerosol son generadas por una corriente de gas, aire u oxígeno, a alta presión que entra en la cazoleta del nebulizador y a su salida produce una presión negativa que facilita la succión del líquido fraccionándolo en multitud de partículas. Dependiendo del flujo que generan se agrupan en convencionales y de alto flujo. Los nebulizadores de chorro convencionales originan flujos inferio- res a 6 l/min, mientras que los tipo jet de alto flujo, como el CR60®, el Pari Boy® y el Pari LC Plus®, los producen por encima de los 6,5 l/min. • Nebulizadores ultrasónicos. Se caracterizan porque el aerosol se genera por los ultrasonidos provocados por un transductor piezoeléctrico que vibra provocando ondas que al colisionar con el líquido a nebulizar lo fracciona en multitud de partículas. Tienen la ventaja de que permiten nebulizar grandes volúmenes, pero no son adecuados para soluciones de fármacos con alta viscosidad (como los antibióticos). 47
  • 48. • Nebulizadores electrónicos. Son los nebulizadores de última generación y se dividen en dos tipos: de malla estática y de malla vibratoria. En los de malla estática, las gotas del aerosol se generan al aplicar una presión en el líquido para que pase a través de los agujeros finos de una malla. En los de tecnología vibratoria, el líquido pasa por los agujeros de la malla gracias a la vibración de la misma. Dentro de este último grupo, disponemos actual- mente del eFlowR® de Pari y el I-neb® de Respironics. El I-neb® combina la malla vibratoria con el método AAD (Adaptative Aerosol Delivery) que analiza, mediante un sensor, el patrón respiratorio del paciente y sólo ne- buliza en la inspiración. En comparación con los nebulizadores de chorro, los electrónicos son menos voluminosos al no necesitar un compresor, más silenciosos y más rápidos. La gran desventaja es su coste y que no pueden nebulizar todos los tipos de fármacos al faltar estudios de bioequivalencia.12 Componentes de la nebulización Los componentes que hay que tener en cuenta a la hora de la terapia nebuli-zada son tres: el equipo de nebulización (descrito con anterioridad), el fármacoa nebulizar y la pieza que conecta con el paciente (ya sea mascarilla oronasal opieza bucal). Con respecto al fármaco a nebulizar no están disponibles en el mercado todoslos medicamentos para la vía inhalatoria. En la Tabla III se presentan los prin-cipios activos disponibles en la actualidad para su administración por esta vía,agrupados por grupos farmacológicos. Tabla III. Fármacos utilizados en la terapia nebulizada en domicilio. Grupo terapéutico Principio activo Salbutamol Agonistas Beta2 Terbutalina Anticolinérgicos Bromuro de ipratropio Corticoides Budesonida DNAsa Mucolíticos Mesna Tobramicina Antibióticos Colistemetato de sodio Análogos prostaciclina Iloprost48
  • 49. Generalmente, el volumen de líquido a nebulizar está entre 4 y 5 ml con untiempo de nebulización medio entre 10 y 25 minutos (menor en los broncodi-latadores y mayor en los antibióticos). Puede utilizarse tanto agua para inyec-ción como suero fisiológico como disolvente para el fármaco. En todos los casos,se debe evitar soluciones hipertónicas ya que pueden provocar hiperreactividadbronquial. Por otro lado, el aerosol puede administrarse al paciente a través de una mas-carilla oronasal o de una pieza bucal. En el caso de que se trate de pacientes en losque es muy difícil la coordinación es más útil el uso de la mascarilla. Sin embargo,es aconsejable el uso de pieza bucal para la nebulización de bromuro de ipratropio(por el riesgo de glaucoma) y de corticoides o antibióticos (para evitar el depósitoen la cara). Limpieza y cuidados de los dispositivos. El volumen residual que queda después de cada nebulización puede producirproblemas potenciales de contaminación bacteriana así como una deficiente ad-ministración posterior debido a la obstrucción del sistema. Por tanto, la limpiezadel dispositivo debe realizarse después de cada uso. Este procedimiento de lim-pieza debe incluir el desmontaje de las piezas del sistema donde se ha introducidoel fármaco y la mascarilla o boquilla, lavado con agua y jabón de pH neutro,aclarado y secado para posteriormente guardar el dispositivo en un recipientecerrado y seco. Es conveniente limpiar con un paño húmedo el compresor desconectado de lacorriente eléctrica una vez por semana. La empresa suministradora del equipodebe cambiar los tubos y las mascarillas o boquillas cada 3 meses y debe haceruna revisión completa del equipo al menos cada año. Modo de utilización en el día a día. Los puntos básicos que el paciente y sus cuidadores deben seguir para una ade-cuada terapia nebulizada son los siguientes13: 1. Lavado higiénico de las manos con agua y jabón o solución hidroalcohó- lica. 2. Preparar adecuadamente la dosis del medicamento prescrito en forma lí- quida (diluido en 4-5 ml de disolvente) y colocarlo en la cámara del nebu- lizador. 49
  • 50. 3. Acoplar la mascarilla o la pieza bucal a la cámara del nebulizador. 4. Situar al paciente en posición sentada o semiincorporada. 5. Encender el compresor. 6. Realizar inspiraciones lentas y profundas por la boca. 7. Al finalizar el tiempo de nebulización, vaciar el condensado de la tubula- dura de conexión. 8. Lavado bucal. 9. Limpiar y desinfectar el equipo según las especificaciones. Precauciones durante su utilización La información al paciente debe ser el paso previo al inicio de la terapia nebuli-zada en domicilio ya que aunque es una técnica sencilla no está exenta de compli-caciones. Esta información debe ser clara, concisa y detallada preferiblemente porescrito. El paciente debe conocer el manejo del equipo, el tipo, dosis y frecuenciade utilización del fármaco así como sus posibles problemas. Dado que esta tera-pia se utiliza en el domicilio del paciente es importante detectar posibles efectossecundarios de los fármacos empleados como temblor, taquicardia, nerviosismo,cefaleas o arritmias. Soporte ventilatorio domiciliario. Existe un grupo de pacientes con EPOC grave que presentan importantes alte-raciones ventilatorias nocturnas. Ello condiciona un progresivo deterioro gasomé-trico con la consiguiente hipercapnia y disfunción de los músculos respiratorios.En muchos casos estas alteraciones no responden al tratamiento convencional,incluyendo la OCD, lo que puede contribuir al continuo empeoramiento de estosenfermos con frecuentes hospitalizaciones y una mayor mortalidad. La ventila-ción mecánica domiciliaria (VMD) podría ser efectiva para prevenir o revertir lassituaciones de acidosis respiratoria y para proporcionar descanso a los músculosrespiratorios permitiendo en consecuencia una recuperación de su función. Lacombinación de VMD nocturna por vía nasal con OCD en pacientes con EPOCen situación de insuficiencia respiratoria hipercápnica estable, puede proporcio-nar una mejora en la calidad y cantidad del sueño, del intercambio de gases tantonocturnos como diurnos, de la sintomatología ligada a la hipercapnia y, comoconsecuencia, de su calidad de vida.50
  • 51. Indicaciones y contraindicaciones Podemos considerar el empleo de VMD en pacientes motivados con EPOC gra-ve que, a pesar de un tratamiento convencional correcto, continúan presentandodesaturaciones nocturnas e hipercapnia crónica con frecuentes episodios de aci-dosis respiratoria que hace necesarios repetidos ingresos hospitalarios (Tabla IV). Tabla IV. Indicaciones VMNI en EPOC estable. 1. Síntomas: fatiga, hipersomnolencia, disnea. 2. Alteraciones del intercambio gaseoso: PaCO2 > 55 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg y Sat O2 > 88% 3. Ausencia de respuesta a una terapia óptima: terapia broncodilatadora con corticoterapia y oxigenoterapia. 4. Ausencia de respuesta a tratamiento con CPAP si SAHS. Las contraindicaciones serán similares a las generales de la ventilación no in-vasiva en agudos: • Absolutas: -- Obnubilación profunda, estupor o coma no atribuible a narcosis por CO2. -- Imposibilidad de ajustar la mascarilla, lesiones, traumatismos o que- maduras faciales extensas, alteraciones anatómicas que impidan el sellado facial. -- Traqueotomía. -- Obstrucción fija de la vía aérea superior. -- Negativa del paciente. • Relativas: -- Hemorragia digestiva alta activa. 51
  • 52. -- Cirugía esofágica o gástrica recientes. -- Secreciones abundantes. Dispositivos. Los ventiladores que se utilizan son respiradores portátiles limitados por pre-sión tipo BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure). Estos aparatos generan dosniveles de presión, uno inspiratorio y otro espiratorio. Tienen un mecanismo paracaptar la inspiración del paciente (trigger) muy sensible por lo que se adapta alpatrón respiratorio del enfermo. Además del propio ventilador, el equipo estáformado por la tubuladura (tubo que conecta el ventilador al paciente), la válvulaespiratoria (esencial para que se lave el CO2 del aire espirado del circuito) y lainterfase (parte del circuito en contacto directo con el paciente). Seleccionar lainterfase adecuada, que se adapte al enfermo de la forma más confortable posible,evitando las fugas y minimizando los efectos secundarios, es un factor clave parael éxito del tratamiento. La interfase más utilizada es la mascarilla nasal, en suelección es fundamental tener en cuenta los siguientes puntos: • Debe ser lo más hermética posible para evitar las fugas aéreas y asegurar una ventilación adecuada. • Confortable y estable, su uso durante 8 o 9 horas seguidas no debe provo- car molestias o efectos secundarios. • Debes ser lo más pequeña posible para minimizar el espacio muerto y op- timizar la ventilación. • Fácil de colocar y retirar para que el paciente pueda manejarla sin ayuda. Fácil de limpiar. • Ligera y transparente para evitar la sensación de claustrofobia. Limpieza y cuidados de los dispositivos El generador se limpiará con un paño húmedo y debe evitarse la exposición atemperaturas extremas. Los filtros serán desechables y la tubuladura y mascarillasse limpiarán con detergente y desinfectarán con ácido peracético. Precauciones durante su utilización. Algunos problemas que pueden aparecer con estos dispositivos estarán rela-cionados con la máscara, como pueden ser la incomodidad, eritema facial, claus-52
  • 53. trofobia o aparición de escaras. Para solucionarlos se debe ajustar correctamentela máscara y utilizar la más pequeña posible, evitando la presión excesiva. Enrelación al flujo de aire pueden aparecer problemas relacionados con fugas, con-gestión y obstrucción nasal, sequedad de mucosas, irritación ocular, otalgia oaerofagia. Problemas mayores como neumonías por aspiración, neumotórax ohipotensión son mucho menos frecuentes. Seguimiento y efectividad. El seguimiento de este tipo de pacientes se hará en consultas monográficasde Neumología, de una manera más estrecha al comienzo del tratamiento parasolucionar posibles problemas de desadaptación y distanciando cada vez más lasvisitas una vez estén adaptados. La evaluación de la eficacia se hará en función decriterios clínico-gasométricos. En este apartado tendrá una especial importanciala aplicación de técnicas futuras como la telemedicina, con la que podremos con-trolar, desde la consulta y sin la necesidad de desplazar al enfermo, parámetroscomo las horas de uso de la terapia, la repercusión en el intercambio gaseoso queproduce o variar los parámetros del ventilador. 53
  • 54. BIBLIOGRAFíA1. López-Campos Bodineau JL, Fernández Guerra J, Lara Blanquer A, Perea-Milla López E, Moreno L, Cebrián Gallardo JJ, García Jiménez JM. Análisis delos ingresos por enfermedad pulmonar obstructiva crónica en Andalucía, año2000. Arch Bronconeumol. 2002;38:473-8.2. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructivelung disease: a clinical trial. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Ann InternMed. 1980;93:391-8.3. Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonalecomplicating chronic bronchitis and emphysema. Report of the Medical ResearchCouncil Working Party. Lancet 1981;1:681-6.4. Górecka D, Gorzelak K, Sliwiński P, Tobiasz M, Zieliński J. Effect of long-term oxygen therapy on survival in patients with chronic obstructive pulmonarydisease with moderate hypoxaemia. Thorax 1997;52:674-9.5. Güell Rous R. Long-term oxygen therapy: are we prescribing appropriately?Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008;3:231-7.6. Croxton TL, Bailey WC. Long-term oxygen treatment in chronic obstructivepulmonary disease: recommendations for future research: an NHLBI workshopreport. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:373-8.7. Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pul-monar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT, 2009. www.separ.es8. García Río F, Borderías Clau L, Casanova Macario C, Celli BR, EscarrabillSanglás J, González Mangado N, Roca Torrent J, Uresandi Romero F; SEPAR.Patología respiratoria y vuelos en avión. Arch Bronconeumol. 2007;43:101-25.9. Boe J, Dennos J, O’Driscoll. European Respiratory Society Guidelines on theuse of the nebulisers. Eur Respir J. 2001;18:228-42.10. Newman SP. Aerosol generators and delivery systems. Respir Care 1991:36:939-51.54
  • 55. 11. Ribas J. Fundamentos fisicoquímicos. En: Rosell A, Salgado A. Terapia Ne-bulizada: fundamentos y aplicaciones clínicas. Barcelona: Borhringer Ingelhe-im;2001:29-76.12. Girón Moreno. Tratamiento antibiótico nebulizado en bronquiectasias no de-bidas a fibrosis quística. Rev Patol Respir. 2008;11:93-98.13. Giner J, Basualdo LV, Casán P, Hernández C, Macián V, Martínez I, Mengi-bar A. Utilización de fármacos inhalados. Arch Bronconeumol. 2000:36:34-43. 55
  • 56. FISIOTERAPIA Y REHABILITACIÓN RESPIRATORIA EN EL DOMICILIO EN LOS PACIENTES CON EPOC Myriam Calle Rubio. Passió Santos Capa. Ángel Ortega González. Juan Luis Rodríguez Hermosa. Yadira Dobarganes Sanson. Hospital Universitario San Carlos. Servicio de Neumología. Pilar Cejudo Ramos. Hospital Virgen del Rocío. Servicio de Neumología. Rehabilitación respiratoria domiciliaria La Rehabilitación Respiratoria (RR) juega un papel fundamental en el actualesquema terapéutico de la EPOC, tratando de optimizar el tratamiento conven-cional, sin pretender en ningún momento sustituirlo. El objetivo fundamental dela RR radica en conseguir que el individuo mejore sus síntomas, optimice su es-tado funcional y la participación en su entorno y se reduzcan los costes sanitariosque ocasiona. De este modo, el paciente mejora su calidad de vida incluyendo losfactores psicosociales que modulan la expresión y la evolución de la enfermedad. El ámbito domiciliario constituye un entorno muy adecuado para la educacióndel paciente con EPOC y de su familia en hábitos saludables y de autocuidado.Así, la RR en el domicilio del paciente puede ser una alternativa a los progra-mas ambulatorios, cuyo acceso está limitado para una parte importante de lospacientes a los que deberían ir dirigidos. Para ello es necesario diseñar planes oactividades en casa y en el marco de la comunidad acordes con la capacidad físicade cada paciente.56
  • 57. En general, se acepta que a la hora de indicar la RR en el ámbito domiciliarioexisten determinadas situaciones o pacientes en los que sería especialmente reco-mendable: pacientes con movilidad limitada por la gravedad de la enfermedado con dificultades para el acceso al centro donde se imparte el programa de RRdebido a condiciones geográficas, climatológicas o de otra índole; pacientes conenfermedad moderada que les permitiría realizar el programa de RR en domiciliocon mínima supervisión hospitalaria y, finalmente, tras la realización de la RR enel hospital ante la necesidad de seguir un programa de mantenimiento en el domi-cilio, con supervisión o no, para hacer que el paciente se acostumbre a integrar elejercicio en su vida cotidiana. Componentes del programa de rehabilitación Hoy en día se considera que el entrenamiento general al ejercicio es el compo-nente fundamental de los programas de RR, pudiendo incluir ejercicio tanto deextremidades inferiores como superiores y en modalidad de “endurance” –tipoaeróbico- y de fuerza. Otros componentes que han demostrado su eficacia son laeducación, intervención psicosocial y el entrenamiento de los músculos respira-torios, aunque este último junto con la fisioterapia o la intervención nutricionalno son aún considerados componentes imprescindibles dentro de los programasde RR. 1. Entrenamiento tipo aeróbico o de “endurance”. Miembros Inferiores. Es la modalidad de ejercicio más utilizada en RR, exis-tiendo la máxima evidencia para su recomendación. El ejercicio aeróbico es aquelque se realiza con esfuerzos submáximos mantenidos durante un tiempo pro-longado y que implica a grandes masas musculares. Este tipo de entrenamientotiene como objetivo aumentar la tolerancia al ejercicio del individuo a través dela mejora de la función de los grupos musculares implicados, pero también con-siguiendo una mejor adaptación a nivel cardiovascular. Habitualmente en la RRhospitalaria, el entrenamiento aeróbico de miembros inferiores (MMII) se realizautilizando cicloergómetros o en tapiz rodante, pero son también ejemplos otrasmodalidades más sencillas como caminar, bailar o nadar, más fácilmente aplica-bles a nivel domiciliario. En general, el ejercicio se debe realizar como mínimo3 veces a la semana y manteniéndose durante, al menos, 20 minutos de maneracontinua, o en intervalos (entrenamiento interválico). Esta última modalidad estáespecialmente recomendada para pacientes muy sintomáticos con gran intoleran-cia al esfuerzo, ya que se alternan periodos de trabajo cortos con periodos dereposo, lo que facilita la cumplimentación. 57
  • 58. En cuanto a la intensidad del entrenamiento, es una cuestión muy importanteen la prescripción del ejercicio terapéutico. Se sabe que el nivel de trabajo debeser elevado porque provoca una mayor respuesta. Cuando el paciente está reali-zando el ejercicio fuera del ambiente hospitalario puede ser más difícil controlareste aspecto. Generalmente se establece una intensidad de trabajo que oscila entreel 60-80% del consumo máximo de oxígeno (VO2max) alcanzado por el pacien-te en una prueba de esfuerzo inicial. Es posible que el paciente no disponga deun cicloergómetro con control de carga en vatios o que el programa de RR seamuy sencillo y no incluya la valoración inicial mediante prueba de esfuerzo. Eneste caso podemos recomendar al paciente que establezca la intensidad adecuadade ejercicio controlando la disnea y la fatiga en piernas mediante la escala desíntomas de Borg (del 0 al 10), siendo los niveles 2-4 (correspondientes a leve-moderado-algo severo) como adecuados o al menos, suficientes, mientras realizael ejercicio, con el nivel 5 como límite a no rebasar e indicador de la necesidad deparar. En los pacientes con enfermedades respiratorias, el control de la frecuenciacardiaca como indicador de la intensidad del entrenamiento –utilizado en rehabi-litación cardiaca- tiene menor utilidad, ya que los pacientes no suelen alcanzar lasfrecuencias óptimas de entrenamiento, por la limitación más precoz por disnea.En cuanto a la duración, se estima que la duración óptima de los programas deRR está entre 8-12 semanas. El ámbito domiciliario permite prolongar la dura-ción de los programas y, en caso de programas de mantenimiento, estos debendurar para siempre, incorporados en la rutina diaria. Miembros superiores. El entrenamiento de endurance de miembros superiores(MMSS) es de gran importancia por la implicación de los mismos en numerosasactividades de la vida diaria y su aplicación en EPOC ha alcanzado la máximaevidencia en la actualidad. Entrenar los MMSS puede hacerse mediante el uso decicloergómetros de brazos o con pesos pequeños en series de 10-15 repeticiones(según figuras de ejercicios con pesos con MMSS). 2. Entrenamiento de fuerza de MMII y MMSS. Siguiendo el “principio de especificidad” del entrenamiento físico, la adiciónde un entrenamiento tipo fuerza al programa de RR en EPOC aumenta la fuerzay la masa muscular, con un grado de evidencia actual máximo. Habitualmente,para un entrenamiento de fuerza se recurre a los ejercicios de levantamiento depesas con cargas elevadas (al 70-85% del peso máximo que se puede movilizar enuna única maniobra) y pocas repeticiones (según figuras de ejercicios con pesos enmiembros superiores e inferiores).58
  • 59. 3. Otras modalidades de entrenamiento. En los últimos años se han probado otros métodos físicos para mejorar ladisfunción muscular de la EPOC. Entre ellos, se ha utilizado la activación delos músculos periféricos, normalmente de MMII, mediante la estimulación concorrientes de baja intensidad (por estimulación neuromuscular transcutánea opor estimulación electromagnética). Los resultados han sido muy positivos, sobretodo en pacientes con severa afectación muscular y dificultad para cumplimentarun programa de ejercicios habitual. Entre otras ventajas, puede aplicarse en eldomicilio, es barato y aparentemente seguro.Fisioterapia respiratoria domiciliaria Realizar actividad física supone un aumento de la demanda de oxígeno porparte de los tejidos. Si esta demanda no puede satisfacerse aparece la disnea. Paraminimizarla se disminuye la actividad, lo que a su vez provoca atrofia muscularque favorecerá la aparición de disnea. Es importante evitar este círculo viciosoque invalida de manera progresiva al enfermo. Para ello debe fomentarse la prác-tica de ejercicio de manera habitual. La forma más sencilla de actividad física es caminar. Se debe recomendar alpaciente pasear, durante unos 20 minutos, dos veces al día, con un ritmo que to-lere e ir incrementando la distancia progresivamente, según aumenta la resistenciadel paciente. Además, existen una serie de recomendaciones y ejercicios que puede realizaren su domicilio y que le ayudarán a realizar las actividades cotidianas: • Las actividades de la vida diaria se realizarán siempre que sea posible sen- tado. • Se pueden dominar los accesos de tos no productiva mediante el reflejo de deglución: con la boca cerrada y dientes apretados el paciente debe tragar e inspirar lentamente por la nariz. • La respiración con labios fruncidos disminuye la disnea y permite modi- ficar la exigencia muscular en EPOC limitando el colapso bronquial. Los pasos a seguir son los siguientes: 59
  • 60. 1. Relajar los músculos del cuello y de los hombros.  Inhalar lentamente a través de la nariz durante un tiempo suficiente, para contar hasta dos como mínimo. 2. Fruncir los labios como si se fuera a soplar para apagar una vela y expulsar el aire lenta y suavemente durante un tiempo que sea por lo menos el doble del tiempo que se tardó en inhalar. • Respiración diafragmática: Es útil para entrenar el diafragma, músculo principal de la respiración.60
  • 61. -- Empezar en fase espiratoria. -- Exhalar el aire con los labios fruncidos apretando con las manos el abdomen hacia dentro y hacia arriba. -- Aspirar lentamente a través de la nariz a fin de que el abdomen se mueva hacia fuera en contra de la mano. -- Este ejercicio se realizará también en decúbitos laterales y sedesta- ción. Se realizarán 10 repeticiones.• Utilizar el inspirómetro incentivado. -- Sujetar el inspirómetro verticalmente y realizar una espiración lenta y prolongada. -- Ponerse la pieza bucal en la boca, entre los dientes. -- Cerrar los labios alrededor de la pieza bucal. Inspirar sólo a través de la boca, mediante una inspiración lenta y profunda, en el caso de que sea inspirómetro de volumen. Si se utiliza inspirómetro de flujo, la inspiración será rápida y enérgica. -- Conseguir que se eleve el marcador (bola) al inspirar y aguantar el máximo tiempo. -- Retirar la pieza y expulsar el aire por la boca lentamente. -- Se realizarán 10 repeticiones.• Aumento del flujo espiratorio y tos asistida. -- Realizar espiraciones largas y cortas, como si se quisiera hacer vaho en un espejo, (de este modo las secreciones ascienden, sin provocar el colapso de la vía aérea). Para provocar la tos, se hace una inspira- ción profunda, manteniendo el aire y realizando posteriormente dos golpes de tos seguidos: el primero despega y el segundo arrastra las secreciones. -- Ayuda a realizar este ejercicio la ingesta previa de agua y presionar el tórax cuando se tosa. 61
  • 62. • Marcha: El primer paso se hace tomando el aire por la nariz y los dos siguientes espirando por la boca. Parar antes de que aparezca disnea y rea- lizar algunas respiraciones diafragmáticas. • Subir escaleras: Antes de empezar se deben realizar tres respiraciones dia- fragmáticas. El primer peldaño se sube tomando aire por la nariz y los dos siguientes espirando por la boca. Parar antes de que aparezca disnea y realizar algunas respiraciones diafragmáticas. • Ejercicios respiratorios: Todos los movimientos se realizan en fase espira- toria. Cuando se acaba el aire debe pararse, volver a tomar aire y seguir el movimiento con la espiración. Si aparece disnea, parar y realizar respira- ciones diafragmáticas. Todos los ejercicios se repiten 10 veces cada uno. Si es necesario, los ejercicios se hacen con oxigenoterapia. A. En decúbito supino: piernas flexionadas con una almohada debajo de las rodillas. 1. Manos en la tripa • Soplar y apretar la tripa hacia dentro y arriba. • Tomar aire por la nariz sacando la tripa como si fuera un globo. 2. Manos debajo del pecho • Soplar apretando las manos como para juntarlas.62
  • 63. • Tomar aire por la nariz soltando la presión3. Manos encima del pecho • Soplar apretando las manos. • Tomar aire por la nariz soltando la presión.4. Ejercicios con miembros superiores • Subir los brazos tomando aire por la nariz. 63
  • 64. • Bajar los brazos soplando por la boca. 5. Ejercicios de los miembros inferiores con pesos: primero con una pierna después con la otra. • Subir la pierna estirada. • Bajar la pierna. B. Sentado 1. Manos en la tripa • Soplar con los labios fruncidos, apretar la tripa hacia dentro y arriba. • Tomar aire por la nariz sacando la tripa.64
  • 65. 2. Manos debajo del pecho: • Soplar con los labios fruncidos apretando las manos. • Tomar aire por la nariz soltando la presión.3. Manos encima del pecho • Soplar con los labios fruncidos apretando las manos. • Tomar aire por la nariz soltando la presión. 65
  • 66. 4. Ejercicios de los miembros superiores con pesas. Se puede ir aumen- tando el peso. a. Brazos hacia arriba tomando aire por la nariz. • Brazos hacia abajo soplando con los labios fruncidos. b. Brazos en cruz tomando aire por la nariz. • Abrazo soplando con labios fruncidos.66
  • 67. • Brazos en cruz tomando aire por la nariz.• Brazos abajo soplando con labios fruncidos.c. Brazos en cruz tomando aire por la nariz.• Brazos arriba soplando con labios fruncidos. 67
  • 68. • Brazos en cruz tomando aire por la nariz. • Brazos abajo soplando con labios fruncidos 5. Ejercicios de los miembros inferiores con pesas • Estirar la pierna, mantener y bajar (primero una y después la otra). • Se puede ir aumentando el nº de repeticiones y el peso.68
  • 69. BIBLIOGRAFíA1. Roca J, Rabinovich R, Sala-Llimas E. Limitación de la tolerancia al ejercicioen los pacientes con EPOC. En: Güell R, De Lucas P, eds. Rehabilitación respira-toria. Madrid: Medical Marketing Communication. 1999;93-106.2. Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, Decramer M. Pulmonary rehabili-tation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med.2005;172:19-38.3. De Lucas P, Güell Rous R, Sob radillo Peña V, Jiménez Ruiz CA, SangenisPulido M, Montemayor Rubio T et al. Normativa sobre la rehabilitación respira-toria. Arch Bronconeumol. 2000;36:25-74.4. Nici L, Donner C, Wouters E, Zuwallack R, Ambrosino N, Bourbeau J et al.American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmo-nary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:1390-1413.5. Donner CF, Muir JF and rehabilitation and chronic care scientific group ofthe European Respiratory Society. Selection criteria and programmes for pulmo-nary rehabilitation in COPD patients. Eur Respir J. 1997;10:744-757.6. Wijkstra PJ, van Altena R, Krann J, Otten V, Postma DS, Koeter GH. Qua-lity of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease improves afterrehabilitation at home. Eur Respir J. 1994;7:269-273.7. Antonello M, Delplanque D. Fisioterapia respiratoria del diagnóstico al pro-yecto terapéutico. Editorial Masson. Paris. 2001.8. Giménez M, Servera E, Vergara P. Prevención y rehabilitación en patologíarespiratoria crónica. Editorial Panamericana. España. 2001.9. Casan Clará P. Enfermedades respiratorias. Consejos para pacientes. SEPAR.España. 2005 69
  • 70. Cuidados paliativos en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica terminal Elena Miguel Campos Hospital de Sant Joan Despí Consorci Sanitari Integral. Barcelona. INTRODUCCIÓN Definición de cuidados paliativos: Son los cuidados que tratan la sintomatología clínica que genera la enferme-dad, así como la atención psicológica y la posible problemática social del contex-to del paciente. La definición aceptada por la OMS (Organización Mundial de laSalud) es “enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que seenfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida,a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la identificacióntemprana e impecable, evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas,físicos, psicológicos y espirituales.” Definición de terminalidad: La EPOC avanzada se caracteriza por presentar un largo deterioro progresivo yla presencia de agudizaciones graves frecuentes que requieren ingreso hospitalario70
  • 71. y que pueden ser causa de éxitus.1-2. Se trata de una enfermedad con múltiple sin-tomatología, afectación de la esfera psicológica, pérdida de la autonomía, pobrerespuesta al tratamiento y pronóstico de vida de semanas a meses. En la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), no hay una defini-ción claramente aceptada de terminalidad. Habitualmente se acepta como criteriode terminalidad, al enfermo que puede fallecer en los siguientes 6 a 12 meses3(Tabla I). Al existir una incertidumbre pronóstica, se dificulta la planificación dela atención en la EPOC terminal.4 Tabla I. Características del paciente con EPOC que puede ser éxitus en 6 -12 meses. FEV1 30% - Dependencia de otros para las actividades básicas de la vida diaria. Poca actividad física: - No se viste cada día. - No puede subir pocos escalones sin parar. - Camina menos de 30 minutos al día. -Tres o más exacerbaciones graves durante Consumo de el año anterior. recursos sanitarios: - Días de ingreso superiores a 21 durante el año anterior. - Comorbilidades. Afectación del estado - Índice de Masa Corporal inferior a 21 kg/m2 general: - Disnea (3-4 en la escala modificada de la MRC). - Valores del índice BODE entre 7 y 10. Entorno social y esfe- - Edad avanzada. ra personal: - Depresión. - Vive solo. FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo. MRC: Medical Research Council. 71
  • 72. Los criterios pronósticos de la enfermedad pulmonar no neoplásica fueron des-critos por la National Hospice Organization en 19965 y revisados en el año 2000,siendo asumidos por un documento ético del American College of Chest Physi-cians6. Con estos criterios, se asume que un paciente en fase de terminalidad esaquel con pronóstico vital inferior a 6 meses. Los criterios se objetivan en la TablaII. De todas formas, estos criterios no son suficientes para incluir a un paciente enun programa de cuidados paliativos (CuPa). Otros factores a tener en cuenta sonla edad, el tiempo evolutivo de la patología de base, el estado cognitivo y emocio-nal, el estado nutricional y el soporte del entorno familiar. Tabla II. Criterios de enfermedad pulmonar avanzada en fase de terminalidad. 1. Presencia de enfermedad pulmonar crónica grave demostrada por a) y b): a. Disnea de reposo incapacitante, con escasa respuesta al tratamiento broncodilatador, con importante deterioro funcional del paciente. Un valor de FEV1< 30% del teórico apoya este punto. b. Progresión de la enfermedad por aumento de las visitas a urgencias u hospitalización por infección respiratoria o insuficiencia respiratoria. El deterioro del FEV1> 40 ml/año afirma este punto. 2. Hipoxemia en reposo (PaO2< o igual a 55 mm Hg o SatO2 < o igual a 88% con FiO2 del 21%) o hipercapnia (PaCO2> o igual a 50 mm Hg) en determinación realizada en los últimos 3 meses. 3. Cor pulmonale (habiendo sido descartado fallo ventricular izquierdo y valvulopatía). 4. Pérdida de peso involuntaria > al 10% en los últimos 6 meses. 5.Taquicardia en reposo (>100 lpm). Deben cumplirse al menos los 3 primeros criterios obligatoriamente.72
  • 73. La curva de deterioro en patologías respiratorias como el cáncer pulmonar esmás aguda que en la EPOC, cuya evolución resulta más impredecible. La mayordificultad radica en establecer el momento en el que el paciente EPOC entra en lafase terminal. La incertidumbre que conlleva el pronóstico de enfermedades en relación conla insuficiencia de un órgano, genera que los pacientes tengan la sensación de queno son informados adecuadamente7, siendo la comunicación empática uno de lospuntos clave en la atención de estos pacientes y sus familias (Tabla III). Tabla III. Dificultades en la planificación de la atención del final de vida de los pacientes con EPOC.Dificultad en establecer el pronóstico del paciente.Alargar en el tiempo la toma de decisiones.Falta de consciencia del enfermo y familiares de la gravedad de la enfermedad.Escasa integración en la atención de estos pacientes entre los niveles de asistencia. Situación de agonía: Es la que precede a la muerte cuando se produce gradualmente, existiendo de-terioro físico y debilidad extrema, trastornos cognitivos, dificultad en la ingestay de relación y un pronóstico vital de horas o días en el curso de una enfermedadsin posibilidad de tratamiento curativo. Su duración suele ser inferior a una se-mana, habitualmente inferior a 3 días cuando se presenta deterioro del nivel deconciencia. Es fundamental ofrecer unos cuidados de calidad al final de la vida deestos pacientes. El concepto de muerte digna viene definido según la SECPAL (Sociedad Espa-ñola de Cuidados Paliativos) por: “muerte libre de distrés evitable y sufrimientopara el paciente, familia, cuidadores y de acuerdo con los deseos del paciente yfamilia, teniendo en cuenta unos estándares clínicos, culturales y éticos”. Paradefinir la “buena muerte”, se deben tener en cuenta los siguientes puntos:• Control de la sintomatología.• Tener claras las decisiones médicas respetando siempre la opinión del pacien- te y de sus familiares. 73
  • 74. • Buena planificación y organización.• Comunicación empática. Implicar al paciente y familiares, de manera que tengan la impresión de que sehan llevado a cabo todos los pasos correctamente y de acuerdo con la voluntaddel paciente. Voluntades anticipadas: Es el documento que firma el enfermo haciendo constar su conformidad con eltratamiento y cuidados que quiere que le sean prestados. Este documento es útilen el caso en que el paciente no sea capaz de decidir en plena facultad, por lo quepuede ser revocado siempre que el paciente lo exprese así8. OBJETIVOS El tratamiento y cuidados paliativos en la EPOC terminal tienen como objetivos:• El control de la sintomatología.• La comunicación empática, soporte emocional y social: integra los aspectos espirituales y psicológicos del cuidado del paciente.• Ofrecer un sistema de soporte para ayudar a los pacientes a vivir de forma tan activa como les sea posible hasta la muerte.• Favorecer la implicación en los cuidados del paciente de familiares/cuidadores en la fase de terminalidad9.• Dar respuesta a las necesidades de los familiares de los pacientes, incluyendo el soporte emocional en el duelo.• Conseguir la máxima calidad de vida del paciente y familiares basada en la actuación en los anteriores aspectos. Los cuidados paliativos no adelantan ni retrasan la muerte, sino que son un sistema de soporte para el paciente y sus cuidadores.• Mejorar la calidad de la asistencia, centrada en el enfermo como eje del siste- ma y la integración de niveles de atención sanitaria.• Optimizar los limitados recursos sanitarios, reduciendo los ingresos hospita- larios y evitando ingresos innecesarios en unidades de cuidados intensivos.74
  • 75. Actualmente, debido al envejecimiento de la población, se prevee una granmortalidad por enfermedades crónicas en al año 202010. La EPOC será la terceracausa de éxitus mundial y el cáncer de pulmón la quinta.11 LA ATENCIÓN DEBE ESTAR CENTRADA EN EL PACIENTE: La toma de decisiones se fundamenta en: Enfermedad + Grado de evolución de la misma + Grado de deterioro funcionalglobal + Gravedad de las agudizaciones + Deseos, metas y opiniones de los pacien-tes y familiares en el curso de la enfermedad. La planificación avanzada de los cuidados debe tener en cuenta:• Actitud dinámica: es frecuente que aparezcan complicaciones ante las que se deban adoptar medidas de tratamiento sintomático, que en una fase del curso de la enfermedad podían tener un carácter curativo, siendo en este momento, una actitud paliativa.• No reservar los cuidados paliativos sólo para la fase de agonía. La dificultad en la planificación radica en múltiples ocasiones en la falta de experiencia de los neumólogos en medicina paliativa y la falta de precisión en los límites de actuación.• Integración de niveles de asistencia. Cuándo Pacientes con pronóstico vital inferior a 6 meses. Según algunos autores12-13, esfundamental plantearse la siguiente pregunta: “¿Me sorprendería si mi pacientemuriera en los próximos 12 meses?”. En caso negativo, es el momento idóneopara incluir al paciente en un programa de cuidados paliativos.• Criterios para administrar sedación paliativa en situación de agonía. Se han de cumplir las siguientes condiciones: a. Indicación clínica (presencia de uno o más síntomas refractarios al tra- tamiento convencional). b. Consentimiento informado del paciente. c. Consentimiento de la familia o tutor legal, si no hay voluntades antici- padas del enfermo y el paciente no es capaz. 75
  • 76. d. En una situación de urgencia, ante el desconocimiento de la voluntad del paciente y sin la presencia de familiares, la decisión será tomada por el equipo asistencial. La sedación paliativa es la administración de fármacos con el objetivo de dis-minuir el nivel de conciencia y aliviar síntomas refractarios al tratamiento con-vencional. Se entiende por síntoma refractario el que no se controla a pesar de laadministración de tratamiento que no compromete la conciencia del enfermo. Lasedación en la fase de agonía es la que tiene como objetivo el alivio de sufrimientofísico o psicológico del enfermo que cumple la definición de estado de agonía, consu consentimiento, o bien el de su familia versus cuidadores cuando el paciente noestá en plenas facultades para otorgarlo. Cómo Cada área debería tener un programa coordinado de CuPa para lo que es fun-damental la coordinación entre niveles asistenciales (unidades de CuPa, atencióndomiciliaria de CuPa y atención primaria) con un comité asesor encargado deconsensuar cuidados, tratamientos y formación. Dicho comité estará formadopor el proveedor, el responsable de la atención domiciliaria y el responsable de laatención hospitalaria.• Las funciones del comité serán: -- Decidir si el paciente es candidato a CuPa. En la Tabla IV se establecen los criterios básicos para ingresar en un programa de cuidados paliativos (CuPa). -- Establecer el programa de CuPa (domiciliario u hospitalario). -- Organizar el programa. Dónde: Como primera opción, se propone el programa de CuPa domiciliario. El pro-grama hospitalario se reserva como segunda elección si no hay soporte familiar osi son pacientes en curso evolutivo de su patología. El equipo de atención prima-ria es el principal responsable de la atención domiciliaria, que deberá coordinarsecon el equipo de hospitalización domiciliaria y con la asistencia hospitalaria. El lugar idóneo para los últimos momentos de vida del enfermo es su domici-lio, ya que permite la presencia continua de su familia, mantiene la intimidad y legenera sensación de seguridad. En caso de que el paciente prefiera el medio hospi-76
  • 77. talario y la familia no pueda o no quiera asumirlo, en la fase de terminalidad, seprecisa el ingreso hospitalario preferiblemente en una unidad de CuPa. En la fase de agonía, el tratamiento debe ser lo más sencillo posible. Si la víaoral está limitada, se empleará la vía subcutánea (sc) o la rectal. La disnea y eldolor serán controlados con opiáceos, con la morfina como primera elección;el delirium con neurolépticos o midazolam y los estertores con clorhidrato deescopolamina. La dieta estará limitada a pequeñas tomas de líquidos, dado quela hidratación y nutrición parenteral no han objetivado mejorar el estado delpaciente.12 Tabla IV. Criterios básicos para ingresar en un programa de cuidados paliativos (CuPa). Criterios para ingresar en el programa de CuPa en el núcleo familiar: a. Cumplir la definición de enfermedad terminal que demanda cuidados paliativos. b. Existencia de un núcleo familiar que asuma el programa, identificando el cuidador principal. c. Existencia de una estructura capaz de asumir el programa de CuPa. d. Consentimiento del paciente. Criterios de ingreso hospitalario del paciente en un programa de CuPa: - Inicialmente: situación clínica, inexistencia de núcleo familiar y/o ausencia de estructura de CuPa asumible en domicilio. - Si el paciente está incluido en el programa de CuPa a domicilio, ingresará en el momento en que no sea posible ser controlado en casa y/o exista claudicación familiar. 77
  • 78. EL TRATAMIENTO DE LA INFORMACIÓN DIAGNÓSTICA Y PRO-NÓSTICA Comunicación con el paciente y familiares: Edmons et al10 y Gore15, pusieron de manifiesto que el paciente EPOC en fasede terminalidad tiene una escasa información sobre el estado de su patología ypronóstico, generando de esta forma, problemas de la esfera psicológica-emocio-nal y repercusión en su calidad de vida. El paciente y sus familiares deben conocer las opciones terapéuticas de que dis-ponen, sus efectos adversos, y ser capaces de poder tomar sus propias decisiones.Asimismo, deben ser conscientes de los riesgos que corren tanto si optan por de-terminadas intervenciones de tratamiento versus el impacto de la no intervención. La Ley de la Sanidad Española (BOE 102, 29 de abril de 1986, páginas 15.209-15.210) establece que: “Todo enfermo tiene derecho a que se le dé, en términoscomprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y conti-nuada, verbal o escrita sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y al-ternativas de tratamiento”. Asimismo, el paciente tiene todo el derecho a rehusaresta opción y no ser informado si él así lo desea y expresa. Los principios éticos en la práctica clínica y la investigación16, con independen-cia de la referencia cultural, moral o ética individual son: • No maleficencia: respetar la vida, la salud, la integridad física y la evolu- ción natural de cada persona hasta el final de sus días. • Justicia: igualdad, respeto y consideración entre todas las personas. • Autonomía: dado que el paciente tiene derecho a decidir, debe estar infor- mado. • Beneficencia: los conocimientos y dedicación de los profesionales deben estar al servicio del enfermo con intención de hacerle el bien. Información médica: Es necesario registrar en la historia clínica el grado de intervención que sedecide en cada momento, evitando de esta forma procedimientos agresivos inne-cesarios. En la historia clínica del paciente, deben constar enfermedades intercurrentes y78
  • 79. comorbilidades, así como el grado funcional de la EPOC. La progresión de la en-fermedad se constata en el momento en el que se documenta un declive funcional,numerosas complicaciones médicas, deterioro del estado nutricional y del nivelcognitivo, así como ingresos hospitalarios frecuentes. Es básico documentar todas las decisiones que se tomen y ofrecer al enfermo ya sus familiares el tratamiento adecuado en función de su situación. Modelos de atención: ¿Cómo hacer la transición de un modelo de atención centrado en la patologíaa uno centrado en la persona? La base es la integración de niveles asistencialesy la continuidad en la atención del paciente. Se debe garantizar la fluidez en lacomunicación y unos circuitos claros, sencillos y prácticos para dar solución a lasnecesidades del paciente y familiares desde la atención primaria, la especializada,la atención domiciliaria y sociosanitaria.17-18 Tratamiento sintomático Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la disnea, la tos y expectora-ción, el dolor, la pérdida de peso, los trastornos del ritmo deposicional, las alte-raciones del ritmo del sueño y la ansiedad/depresión. Habitualmente se trata depacientes de edad avanzada con comorbilidades asociadas. 1. Tratamiento de la disnea. En primer lugar resulta básico poder medirla de forma uniforme. Según Baus-sewin et al19, se recomienda la combinación de una escala como la analógicavisual con una escala de calidad de vida. Se emplearán broncodilatadores, oxíge-no, opiáceos, benzodiacepinas, cirugía, rehabilitación pulmonar y ventilación noinvasiva, según el paciente. Las medidas a tomar se pueden clasificar en tres grupos: • Medidas generales: transmitir seguridad al paciente y familiares. • Oxigenoterapia: será empleada con actitud paliativa. • Fármacos: normativas internacionales que recogen la evidencia cientí- fica20-21, recomiendan el uso de los opiáceos como primera opción en pacientes con EPOC en fase de terminalidad. La administración vía oral o parenteral alivia la disnea pero generan alteración del ritmo deposi- cional (estreñimiento). La morfina es el tratamiento básico de la disnea 79
  • 80. en el paciente terminal. La dosis inicial es de 2,5-5 mg/4h de liberación rápida. Se debe tener precaución en pacientes con insuficiencia renal y caquexia. Si no hay clínica de dolor, las dosis superiores a 15 mg/4 h no aportan ningún beneficio. El fentanilo nebulizado puede ser empleado cuando se agoten otras vías de administración, administrando previa- mente una dosis nebulizada de broncodilatadores. En caso de una crisis intensa o en caso de tratamiento con objeto paliativo, se recomiendan opiáceos vía parenteral. La dihidrocodeína se puede usar inicialmente a dosis de 20 mg/4h de liberación rápida o 60 mg/12 h de liberación retar- dada. Las benzodicepinas pueden ser empleadas en el tratamiento de la disnea con síntomas de ansiedad, siendo cauteloso dado el efecto sobre el centro respiratorio22. Se puede emplear el diazepam oral o sublingual (sl) (5-10 mg/8-12 horas) o midazolam subcutáneo (sc) (5-10 mg/24 h) o intravenoso (iv). 2. Tratamiento de la tos. Será sintomático una vez descartadas otras causas intercurrentes. Los antitusí-genos a emplear pueden ser de dos tipos: a. Los no narcóticos: dextrometorfano: 10-30 mg/4-8 h vo, sin efecto de- presor del sistema nervioso central. b. Los opiáceos: codeína y morfina. En el caso de la tos asociada a dolor, se empleará de elección la codeína a dosisde 30 mg/4-6h vo o morfina 5 mg/ 4h vo. 3. Tratamiento del dolor En primer lugar, es básico objetivar el nivel de dolor de una forma sencilla,uniforme y reproducible para poder tomar decisiones en cuanto a cambios en ladosis de fármaco o modificaciones del tratamiento. Para ello, se emplean escalas,siendo la más sencilla una escala analógica visual (EVA) de 0 a 10 (Figura 1). Lavía de administración de primera elección es la oral, siendo alternativas la vía sub-cutánea, rectal, sublingual, intraespinal o transdérmica. No son recomendables lavía intramuscular ni la intravenosa. El tratamiento analgésico no opiáceo o opioides débiles se muestra en la TablaV. En la Tabla VI se presenta la medicación analgésica con opioides potentes23. Lamorfina no tiene techo terapéutico, pudiéndose administrar tanta dosis como seapreciso para el control del dolor, siempre que no aparezcan efectos secundarios,en cuyo caso será preciso una reducción de dosis. Para la administración trans-80
  • 81. dérmica se dispone del fentanilo y la morfina. El tratamiento coanalgésico tieneindicaciones diferentes a las analgésicas, pero en caso de dolor mejora la respuestaanalgésica (Tabla VII). El nivel de sedación adecuado habitualmente se mide conla escala de Ramsay como se muestra en la Tabla VIII 24. Tabla V. Tratamiento analgésico: no opiodes y opioides débiles.TIPO FÁRMACO DOSIS Paracetamol 0.5-1 g/4-8 h. Máx 6 g/día. AAS y derivados 0.5-1 g/4-6 h. Máx 6 g/día. Metamizol 0.5-2 g/4-8 h. Máx 8 g/día. naproxeno 250-500 mg/12 h. No opioides Derivados del ibuprofeno 200-600 mg/ 6 h. ácido propiónico: ketoprofeno 50-100 mg/8 h. indometacina 25 mg/8 h. Derivados del ketorolaco 10 mg/6 h. ácido acético diclofenaco 50 mg/8 h. Codeína 60 mg/4 h. Máx 240 mg/ día. Opioides 60-120mg/12 h. Máx 240 mg/ Dihidrocodeína débiles día. 50-100 mg/6-8 h vo,sc o iv. Tramadol Máx 400 mg/día. 81
  • 82. Figura 1. Escala analgésica de la OMS. Opioides potentes +/- Analgésicos no Opioides débiles +/- Co-analgésicos: opioides +/- Co-analgésicos: Morfina Co-analgésicos: Codeína Fentanilo paracetamol, AINE, Dihidrocodeína Metadona metamizol. Tramadol Oxicodona Buprenorfina 4. Tratamiento de la ansiedad/depresión. Según algunos estudios, la prevalencia documentada de ansiedad oscila entre el10 y el 33% de pacientes 25. La depresión, se cifra entre el 7 y el 42% de los casos. Para el tratamiento de la ansiedad, la buspirona, un agonista del receptor dela serotonina, según estudios, tiene resultados controvertidos26. La nortriptilina,antidepresivo tricíclico, ha mostrado efectividad en la reducción de la ansiedad yde la depresión en pacientes con EPOC, según un estudio con 30 pacientes27. Elcitalopram, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, no ha mostradotener beneficios en la EPOC. Los primeros antidepresivos empleados en el merca-do, mostraron tener efectos en el estímulo ventilatorio. Sin embargo, los nuevosantidepresivos y los inhibidores de la recaptación de la serotonina no han mostra-do efectos secundarios sobre el centro respiratorio. Como conclusión, la EPOC en fase de terminalidad precisa de la colaboracióndel equipo asistencial convencional coordinado con el equipo de asistencia pri-maria y la unidad de CuPa para llevar a cabo un óptimo tratamiento. En estosmomentos, hay dos conceptos clave a recordar: el respeto por la dignidad de lapersona y aceptar el proceso vital acompañando al enfermo.82
  • 83. Tabla VI. Medicación analgésica: opioides potentes. FÁRMACO DOSIS DE INICIO AUMENTO DE DOSIS COMENTARIOS Morfina(MFN) de acción 5-10 mg/ 4h (duplicar dosis a Añadir dosis extra requeridas No doblar dosis nocturna si dosis total >90 rápida (10-20 mg). media noche). las últimas 24 horas. mg. MFN de acción prolongada Dividir en 2 tomas la dosis Aumento del 50% de la dosis Añadir MFN de acción rápida o FTN (5,10,15,30,60 o 100 mg total previa de MFN de total cada 48 h. transmucoso si dolor. cada 12 o 24 h). acción rápida. MFN parenteral(ampollas 10 4 mg/ 20 min iv o im hasta Dosis de alivio obtenida mg/1 ml o 40 mg/2 ml). efectividad o toxicidad: 0.8- previa/ 4 h. 10 mg/h sc. Fentanilo (FTN) de acción Comenzar por 200 o 400 y Efecto analgésico a los 5-10 minutos. rápida oral (200, 400, 600, repetir cada 10 minutos. 800, 1200 y 1600 ugr) FTN Causa menos estreñimiento que la de acción rápida parenteral 300 ug/24 h sc o iv con dosis MFN(100 ug FTN=10 mg de MFN). (ampollas 0.05 mg/ 3ml). extra de 25 ug. FTN de acción prolongada 25 ug / 72 h con dosis Aumentar en 25 ug a las 48 h Indicado en pacientes con disfagia, transdérmico (25,50,75 o 100 extra de MFN vo o FTN si se han requerido más de 3 estreñimiento o mal cumplimiento de la ug/h). transmucoso. dosis extra. morfina. Aplicar el parche en zona de piel distinta. Si tomaban MFN, convertir la dosis diaria en FTN, dividir por 24 y dar el parche con la dosis más cercana. Buprenorfina oral 0.2-0.4 mg/ 6-8 h sublingual. A dosis elevadas(>10 mg/dia) puede (comprimidos de 0.2 mg). aparecer antagonismo con la morfina. Buprenorfina parenteral (amp 0.3-0.6 mg/ 6-8 h. 0.3 mg/ 1 ml). Buprenorfina transdérmica 1 parche de 35 ug con dosis Aumentar dosis del parche 35 ug de buprenorfina= 30-60 mg de MFN (parches de 35,52.5 y 70 extra de 0.2 mg sublingual. siguiente si precisa >3 oral. ug/h). comprimidos sl/ dia.83
  • 84. 84 Tabla VII. Medicación coanalgésica. FÁRMACO INDICACIÓN DOSIS COMENTARIOS Antidepresivos(amitriptilina, Dolor neuropático o depresión Inicio 10-25 mg en dosis única clorimipramina, imipramina). subyacente. nocturna hasta 50-150 mg/8 h. Anticomiciales Gabapentina Dolor neuropático. 300 mg hasta 1200-2400/ 24h en Presentan amplio margen 3 tomas. terapéutico con escasos efectos Pregabalina Dolor neuropático. 150-300 mg/24h en 3 tomas. secundarios. Carbamacepina Dolor neuropático paroxístico. 200-400 mg/ 12h. Lamotrigina Dolor neuropático central. 200-400 mg/día. Benzodiacepinas: Clonacepam Dolor neuropático y ansiedad. -0.5 mg/24 h hasta 3-6 mg/día. Midazolam Dolor agudo por crisis de pánico. -5-10 mg/sc. Estimulantes (metilfenidato) Somnolencia por opioides; astenia. 5mg/día, subir hasta 10-30 mg/día. Bifosfonatos (zoledronato, Dolor óseo por metástasis o Zoledronato 4 mg iv/21- 28 días. pamidronato) hipercalcemia. Pamidronato 90 mg/ 21-28 días. Agonistas GABA (baclofeno) Dolor neuropático. 10-25 mg/8 horas. Esteroides (dexametasona) Dolor por infiltración o compresión 2 a 8 mg/ 6 , 12 o 24 horas. Bolus iniciales de 20-40 mg nerviosa, hipertensión intracraneal, pueden ser efectivos. compresión medular o dolor nociceptivo de cualquier origen.
  • 85. Tabla VIII: Tabla de Ramsay. I. Agitado, angustiado. II. Tranquilo, orientado y colaborador. III. Respuesta a estímulos verbales. IV. Respuesta rápida a estímulos dolorosos/presión glabelar. V. Respuesta perezosa a estímulos dolorosos/presión glabelar. VI. No respuesta. BIBLIOGRAFíA1. Soler-Cataluña JJ, Martínez-García MA, Román Sánchez P, Salcedo E, Na-varro M, Ochando R. Severe acute exacerbations and mortality in patients withchronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005;60:925-31.2. Escarrabill J, Soler-Cataluña JJ, Hernández C, Servera E. Recomendacionessobre la atención al final de la vida en pacientes con EPOC. Arch Bronconeumol.2009;45:297-303.3. García Polo C. Cuidados paliativos en el paciente respiratorio terminal. Neu-mosur 2007;19,2:91-108.4. Yohannes AM. Palliative care provision for patients with chronic obstructivepulmonary disease. Health Qual Life Outcomes 2007;5:17-22.5. Stuart B, Alexander C, Arenella C. Medical Guidlines for determining prog-nosis in selected non-cancer diseases. National Hospice Organization. SecondEdition. Arlington.1996.6. Selecky PA, Eliasson CA, Hall RI, Schneider RF, Varkey B, McCaffree DR.Palliative and End-of-Life Care for Patients With Cardiopulmonary Diseases.American College of Chest Physicians Position Statement. Chest. 2005;128:3599-610. 85
  • 86. 7. Seamark DA, Seamark CJ, Halpin DM. Palliative care in chronic obstructivepulmonary disease: a review for clinicians. J R Soc Med. 2007;100:225-33.8. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del pa-ciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentaciónclínica. BOE núm: 274, de 15 de noviembre de 2002, p.40126-32.9. Wolff JL, Dy SM, Frick KD, Kasper JD. End-of-life care: findings from a na-tional survey of informal caregivers. Arch Intern Med. 2007;167:40-6.10. Edmonds P, Karlsen S, Khan S, Addington-Hall J. A comparison of the pa-lliative care needs of patients dying from chronic respiratory diseases and lungcancer. Palliat Med. 2001;15:287-295.11. Estrategia en cuidados paliativos del sistema nacional de salud. Ministerio desanidad y consumo. 2007.12. Maciejewski PK,Zhang B, Block SD, Prigerson HG. An empirical examina-tion of the stage theory of grief. JAMA 2007;297:716-23.13. Back AL, Arnold RM, Baile WF, Fryer-Edwards KA, Alexander SC, BarleyGE, et al. Efficacy of communication skills training for giving bad news and dis-cussing transitions to palliative care. Arch Intern Med. 2007;167:453-60.14. Amadori D, Bruera E, Cozzaglio L, Cozzaglio L, Corli O, Filiberti A, et al.Guidelines on artificial nutrition versus hydration in terminal cancer patients.Nutrition. 1996;12:163-67.15. Gore JM, Brophy CJ, Greenstone MA. How well do we care for patientswith end stage chronic obstructive pulmonary disease (COPD)? A comparisonof palliative care and quality of life in COPD and lung cancer. Thorax. 2000;55:1000-1006.16. Azulay Tapiero A. La sedación terminal. Aspectos éticos. An Med Interna.2003;20:645-9.17. García-Aymerich J, Hernández C, Alonso A, Casas A, Rodriguez-RoisÍn R,Antó JM, et al. Effects of an integrated care intervention on risk factors of COPDreadmission. Respir Med. 2007;101:1462-9.18. Farrero E, Escarrabill J, Prats E, Maderal M, Manresa F. Impact of a hospital-based home-care program on the management of COPD patients receiving long-term oxygen therapy. Chest. 2001;119:364-9.86
  • 87. 19. Baussewin C, Farquhar M, Booth S, Gysels M, Higginson IJ. Measure-ment of breathlessness in advanced disease: a systematic review. Respir Med.2007;101:399-410.20. Fried TR, Van Ness PH, Byers AL, Towle VR, O’Leary JR, Dubin JA. Chan-ges in preferences for life-sustaining treatment among older persons with advan-ced illness. Gen Intern Med. 2007;22:495-501.21. O’Donnell DE, Aaron S, Bourbeau J, Hernández P, Marciniuk D, Balter M,et al. State of the art compendium: Canadian Thoracic Society recommendationsfor the management of chronic obstructive pulmonary disease. Can Respir J.2004;11:7-59.22. Freeman D, Price D. Primary care and palliative care. BMJ. 2006; 333:188-90.23. Pereira J, Lawlor P, Vigano A Dorgan M, Bruera E. Equianalgesic dose rationsfor opioids: a critical review and proposal for long-term dosing. J Pain SymptomManage. 2001;22:672-87.24. Ramsay M, Savege T, Simpson B, Goodwin R. Controlled sedation withalphaxolone-alphadolone. BMJ 1974;2:656-659.25. Hill K, Geist R, Goldstein RS, Lacasse Y. Anxiety and depression in end-stageCOPD. Eur Respir J. 2008;31:667-77.26. Argyropoulou P, Patakas D, Koukou A, Vasiliadis P, Georgopoulos D. Bus-pirone effect on breathlessness and exercise performance in patients with chronicobstructive pulmonary disease. Respiration. 1993;60:216-20.27. Silvertooth EJ, Doraiswamy PM, Clary GL, Babyak MA, Wilkerson N, Helle-gars C, et al. Citalopram and quality of life in lung transplant recipients. Psycho-somatics. 2004;45:271-2. 87
  • 88. preguntas de evaluaciónHOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA: MODELOS ASISTENCIALES ALTER-NATIVOS A LA HOSPITALIZACIÓN CONVENCIONAL EN LA EXACER-BACIÓN DE LA EPOC.1.- ¿Qué esquemas asistenciales se han realizado en la HAD? a. Alta temprana. b. Ahorro de ingresos hospitalarios. c. Aplicación de procedimientos terapéuticos o diagnósticos. d. Función de soporte en casos complejos. e. Todas las respuestas son ciertas.2.- Los pacientes pueden ingresar en la UHAD desde: a. La planta de hospitalización. b. Urgencias. c. Consultas externas. d. Atención Primaria. e. Todas son ciertas.3.- Es un criterio de exclusión para ingresar en la UHAD: a. La falta de cuidador. b. Tener más de 85 años. c. La comorbilidad elevada. d. Ser un EPOC grave. e. Precisar oxigenoterapia como tratamiento.4.- Según el estudio de Ram et al., en los modelos donde el seguimiento endomicilio se realiza por enfermería especializada, ¿qué porcentaje de pacientesEPOC agudizados se pueden trasladar a la HAD? a. 10% b. 26,7% c. 79,5% d. 57,2% e. 89%88
  • 89. 5.- En el modelo de HAD implantado en España: a. El médico nunca se desplaza al domicilio del paciente. b. Son el médico y la enfermera quienes se desplazan al domicilio del enfermo. c. La cobertura horaria varía según los centros. d. Todas son ciertas. e. b y c son ciertas.6.- El enfermo ingresado en la UHAD: a. Recibirá visitas cada día del médico y de la enfermera. b. En la mayoría de UHAD el paciente será visitado el primer día por el médico y la enfermera y posteriormente se realizará el plan de visitas según el estado del enfermo. c. Si no existiera la HAD estaría ingresado en el hospital. d. Tiene unos teléfonos de contacto para comunicarse con la unidad. e. b, c y d son ciertas.7.- ¿Qué tratamientos se pueden realizar en la HAD? a. Optimización del tratamiento broncodilatador. b. Antibioterapia intravenosa. c. Educación e información. d. Cura de la traqueostomía. e. Todas las anteriores.8.- ¿Cuántas unidades de hospitalización a domicilio existen en España? a. Más de 100 b. 60 c. 35 d. 74 e. 109.- En el sistema de alta precoz y traslado a HAD: a. Sala demuestra una disminución del número de camas hospitalarias ocupadas respecto al año previo. b. Los estudios publicados concluyen que dicha modalidad disminuye las estancias medias hospitalarias. c. Los estudios publicados concluyen que dicha modalidad no aumenta el número de reingresos. d. Antoñana objetiva un índice de satisfacción muy elevado por parte de los pacientes. e. Todas las respuestas son ciertas. 89
  • 90. 10.- Un enfermo de EPOC agudizado cumple criterios para ser ingresado en laUHAD si: a. La respuesta al tratamiento administrado en el hospital es favorable. b. Si mantiene un pH <7,35. c. Inestabilidad hemodinámica. d. No tiene apoyo domiciliario. e. Presenta comorbilidades con relevancia clínica.Cuidados crónicos domiciliarios del paciente con EPOCestable.1.- En la administración del tratamiento inhalado es importante: a. Insistir en el lavado de manos previo a la administración. b. Enjuagarse la boca tras la administración del fármaco. c. Mantener una apnea de unos diez segundos tras la inhalación y antes de expulsar el aire. d. Una adecuada posición del paciente. e. Todas las anteriores son correctas.2.- ¿Cuál no sería una recomendación general acerca de la nutrición de pacientescon EPOC? a. Limpiar vías aéreas antes de las comidas. b. Eliminar de la dieta alimentos flatulentos. c. Realizar de 2 a 3 comidas diarias. d. Utilizar oxigeno mediante gafas nasales durante las comidas. e. Controlar periódicamente el peso corporal.3.- ¿Cuáles de las siguientes técnicas pueden facilitar al paciente con EPOC larealización de las actividades de la vida diaria? a. Es aconsejable el exceso de vapor durante el baño. b. Colocar todas las cosas de uso frecuente a mano. c. Utilizar toalla en lugar de albornoz. d. Ponerse las prendas de la parte superior. e. Se desaconsejan las camas articuladas.4.- ¿Cuál es el beneficio más importante de la oxigenoterapia crónica domiciliaria? a. Mejoría de la disnea. b. Aumento de la supervivencia. c. Aumento de la capacidad para el ejercicio y las actividades de la vida diaria. d. Disminución del tiempo de hospitalización. e. Disminuir la tos y expectoración.90
  • 91. 5.- Debemos informar al paciente que mantenga el oxígeno: a. Menos de 8 horas al día. b. Entre 8 y 13 horas al día. c. No es necesario durante el sueño. d. La mayor parte del tiempo, nunca menos de 15 horas al día. e. Cuando tenga disnea.6.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es cierta? a. El peso del paciente no influye en la calidad del sueño. b. No debe realizarse actividad física intensa antes de dormir. c. Evitar fármacos sedantes. d. Evitar decúbito supino. e. Evitar cenas copiosas.7.- En relación a la oxigenoterapia crónica domiciliaria no es verdad que: a. El oxígeno tiende a resecar la nariz y endurecer las secreciones. b. Las gafas nasales permiten hablar, comer y beber. c. El oxígeno es un gas inflamable y favorece que ardan otras materias. d. El oxígeno líquido puede producir quemaduras al rellenar las mo- chilas portátiles o cuando existen fugas en el sistema. e. El vaso lavador debe lavarse diariamente cambiando el agua.8.- La atención de enfermería en el domicilio de un paciente con EPOC debeincluir entre otros: a. Exploración física. b. Valoración del entorno familiar. c. Definir objetivos. d. Supervisar y comprobar la adecuación del tratamiento prescrito. e. Todas las anteriores.9.- En el paciente con EPOC ¿cuál de las afirmaciones es correcta? a. El gasto energético basal es mayor. b. La pérdida de masa muscular es inusual. c. La disnea no influye en el aporte nutricional. d. No es necesario utilizar oxígeno en las comidas. e. La pérdida de peso no es un factor pronóstico.10.- En la educación del paciente con EPOC: a. Es fundamental instruir al paciente y/o cuidador. b. El proceso debe ser progresivo e individualizado. c. Es necesario explicar al paciente en qué consiste su enfermedad. d. Los mensajes deben ser claros y repetidos. e. Todas son correctas. 91
  • 92. Tratamientos domiciliarios de la EPOC: oxigenoterapia,soporte ventilatorio domiciliario, nebulización de fár-macos.1.- ¿Cuál de las siguientes opciones no es una indicación establecida deoxigenoterapia crónica domiciliaria? a. Hipoxemia severa con PaO2 de 58 mmHg con edemas maleolares. b. Hipoxemia severa con PaO2 de 58 mmHg con poliglobulia. c. Hipoxemia severa con PaO2 de 58 mmHg con hipertensión pulmo- nar. d. Hipoxemia severa con PaO2 de 58 mmHg con desaturación durante el esfuerzo. e. Hipoxemia severa con PaO2 de 58 mmHg sin otra comorbilidad.2.- Sobre la dosificación de la oxigenoterapia, indique la correcta: a. La titulación de oxígeno se debe hacer sólo en casos de hipoxemia muy severa. b. El objetivo de la titulación de oxígeno es conseguir una PaO2 ≥ 55 mmHg. c. Para la titulación de la oxigenoterapia hace falta siempre una gaso- metría arterial. d. Una vez que se titule el oxígeno en reposo, es conveniente hacer una titulación durante el ejercicio. e. Parta hacer la titulación del oxígeno durante el vuelo, es preciso hacer una prueba de simulación hipóxica.3.- ¿Cuál de los siguientes no es un fármaco disponible para nebulización? a. Mesna. b. Tiotropio. c. Colistemetato de sodio. d. Ipratropio. e. Iloprost.4.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es correcta sobre la terapia nebulizadaen la EPOC? a. Es una técnica sencilla exenta de complicaciones. b. La información al paciente debe ser el paso previo al inicio de la terapia nebulizada en domicilio. c. Esta información debe ser clara, concisa y detallada preferiblemente por escrito. d. El paciente debe conocer el manejo del equipo, el tipo, dosis y fre- cuencia de utilización del fármaco así como sus posibles problemas.92
  • 93. e. Es importante detectar posibles efectos secundarios de los fármacos empleados.3.- Generalmente, el volumen de líquido a nebulizar está entre: a. 2 y 3 mL b. 4 y 5 mL c. 6 y 7 mL. d. 7 y 8 mL e. 5 y 10 mL.4.- Sobre la limpieza y cuidados de los dispositivos de nebulización, indique lacorrecta: a. La empresa suministradora del equipo debe cambiar los tubos y las mascarillas o boquillas y una revisión completa del equipo al menos cada año. b. Es conveniente limpiar con un paño húmedo el compresor una vez por mes. c. El volumen residual que queda después de cada nebulización puede producir problemas de contaminación así como obstruir del sistema. d. La limpieza del dispositivo debe realizarse una vez a la semana. e. El procedimiento de limpieza debe incluir el desmontaje de la mas- carilla o boquilla, sin necesidad de desmontar cada vez las piezas del sistema donde se ha introducido el fármaco.5.- ¿Cuál de las siguientes no es una contraindicación absoluta para la instauraciónde la ventilación domiciliara en pacientes con EPOC? a. Obnubilación profunda, estupor o coma. b. Traqueotomía. c. Obstrucción fija de la vía aérea superior. d. Negativa del paciente. e. Alto coste de los equipos.6.- Sobre los dispositivos para ventilación domiciliaria en la EPOC, señale lacorrecta: a. Los ventiladores que vamos a utilizar son respiradores fijos y pesa- dos y están limitados por presión tipo BIPAP. b. Estos aparatos generan dos niveles de presión, pero los últimos mo- delos más avanzados pueden generar hasta 4 niveles de presión. c. Tienen un mecanismo para captar la inspiración del paciente (trig- ger) poco sensible, pero muy específico. 93
  • 94. d. El equipo estará formado además por la tubuladura, la válvula espi- ratoria (que no es estrictamente necesaria) y la interfase. e. La interfase es la parte del circuito en contacto directo con el pa- ciente.7.- ¿Cuál de los siguientes no es un problema al utilizar la ventilación domiciliaria? a. Incomodidad. b. Signo del soplo facial. c. Aparición de escaras d. Claustrofobia. e. Eritema facial.8. ¿Cuál de las siguientes no debe ser una característica de la interfase nasal enventilación domiciliaria? a. Hermética. b. Confortable. c. Ligeramente grande para que se ajuste bien. d. Fácil de colocar y retirar. e. Transparente.FISIOTERAPIA Y REHABILITACIÓN RESPIRATORIA EN EL DOMICILIOEN LOS PACIENTES CON EPOC1.- Los beneficios de la rehabilitación respiratoria en los pacientes con EPOC son:(Señale la falsa) a. Mejoría de la capacidad funcional respiratoria (test de la marcha de los seis minutos). b. Disminución de la disnea. c. Mejoría de la calidad de vida relacionada con la salud. d. Menor incidencia de ingresos hospitalarios y en la utilización de los servicios sanitarios. e. Mayor supervivencia.2.- ¿Cuáles son los inconvenientes de los programas de rehabilitación en el ámbitohospitalario? (Señale la falsa) a. Mayor coste. b. Menos accesibles. c. Más complejos. d. Menos eficaces. e. Mayor evidencia científica.94
  • 95. 3.- ¿Cuáles son los componentes fundamentales de un programa de rehabilitaciónrespiratoria? (Señale la falsa) a. Ejercicio de MMII. b. Educación. c. Intervención psicosocial. d. Ejercicio de MMSS. e. Entrenamiento de los músculos respiratorios.4.- ¿Cuáles son los pacientes que más se beneficiarían de un programa derehabilitación respiratoria domiciliaria? (Señale la falsa) a. Pacientes con movilidad limitada por la gravedad de la enfermedad. b. Pacientes con dificultades para el acceso al centro donde se imparte el programa de RR. c. Pacientes con enfermedad moderada que les permitiría realizar el programa de RR en domicilio con mínima supervisión hospitalaria. d. Como programa de mantenimiento tras la realización de la RR en el hospital. e. Pacientes grave tras un ingreso hospitalario por agudización de la EPOC.5.-En relación al entrenamiento tipo aeróbico o de “endurance” de los MMIIpodemos afirmar: a. Es la modalidad de ejercicio más utilizada en RR, existiendo la máxima evidencia para su recomendación. b. Su objetivo no es aumentar la tolerancia al ejercicio del individuo a través de la mejora de la función de los grupos musculares implica- dos sino consiguiendo una mejor adaptación a nivel cardiovascular. c. Esta modalidad está especialmente contraindicada para pacientes muy sintomáticos con gran intolerancia al esfuerzo. d. Habitualmente se realiza por estimulación neuromuscular transcutá- nea o por estimulación electromagnética. e. Es un ejercicio anaeróbico e implica a pequeños grupos musculares.6.- La duración óptima de los programas de RR está entre: a. 8 a 12 semanas. b. 3 meses. c. 4 semanas. d. Un años. e. Indefinida. 95
  • 96. 7. A todo paciente con EPOC es aconsejable recomendar: (Señale la falsa) a. Realizar actividad física como caminar al menos 20 minutos, dos veces al día, con un ritmo que tolere e ir incrementando la distancia progresivamente, según la tolerancia del paciente. b. Técnicas de relajación como la respiración con labios fruncidos, ya que disminuye la disnea y permite modificar la exigencia muscular en EPOC, limitando el colapso bronquial. c. Dominar accesos de tos no productiva mediante el reflejo de deglu- ción. d. Entrenamiento de fuerza de MMSS y MMII. e. Subir escaleras a diario.8. Los programas de rehabilitación respiratoria domiciliarios: (Señale la falsa) a. Puede ser una alternativa a los programas ambulatorios. b. Es necesario diseñar planes o actividades en casa y en el marco de la comunidad de forma individualizada. c. Son más accesibles. d. El ámbito domiciliario permite prolongar la duración de los progra- mas. e. Son más complejos.9. La estimulación neuromuscular transcutánea es: (Señale la falsa) a. Un método físico para mejorar la disfunción muscular del paciente con EPOC. b. Consiste en la activación de los músculos periféricos, normalmente de MMII, mediante la estimulación con corrientes de baja intensi- dad. c. Los resultados han sido muy positivos, sobre todo en pacientes con severa afectación muscular. d. No pueden aplicarse en domicilio. e. Seguros.11. En relación a los ejercicios respiratorios podemos afirmar: (Señale la falsa) a. Todos los movimientos los realizará en fase espiratoria. b. Si aparece disnea al realizarlos se le aconsejará no volver a repetirlo. c. Si aparece disnea se debe parar y realizar respiraciones diafragmá- ticas. d. En general, todos los ejercicios se deben repetir 10 veces cada uno. e. Si es necesario los ejercicios se harán con oxigenoterapia.96
  • 97. Cuidados paliativos en la Enfermedad PulmonarObstructiva Crónica terminal1.- ¿Cúal es el lugar idóneo para tratar al paciente con enfermedad pulmonarobstructiva crónica (EPOC) terminal? a. Atención primaria. b. Hospital c. Domicilio d. Urgencias e. Unidad de cuidados intensivos2.- ¿En qué momento se acepta incluir al paciente EPOC en un programa decuidados paliativos (CuPa)? a. Pronóstico vital inferior a 24 meses. b. Pronóstico vital inferior a 18 meses. c. Pronóstico vital inferior a 6 meses. d. Pronóstico vital inferior a 12 meses. e. Pronóstico vital inferior a 3 meses.3.- ¿Qué criterios se deben cumplir para administrar sedación paliativa ensituación de agonía? a. Sintomas refractarios al tratamiento. b. Consentimiento informado del paciente (voluntades anticipadas). c. Decisión del equipo asistencial. d. Decisión de la familia. e. a + b.4.- ¿Cuándo ingresará en el hospital un paciente incluido en un programa deCuPa? a. A petición de la familia por claudicación. b. Cuando el control clínico sea difícil. c. Falta de soporte familiar. d. a + b + c.5.- ¿Qué criterios deben cumplirse para que se considere la EPOC en fase determinalidad? a. Disnea de reposo incapacitante (FEV1 inferior a 30%) y progresión de la enfermedad con deterioro basal del FEV1 superior a 40 ml/ año. b. Hipoxemia en reposo (pO2 inferior a 55 mm Hg). c. Cor pulmonale. 97
  • 98. d. a + b. e. a + b + c. f. Pérdida de peso involuntaria superior al 10% en los últimos 6 meses. 6.- ¿Cúal es la primera elección para el tratamiento de la EPOC en fase de terminalidad? a. Antiinflamatorios. b. Rehabilitación y soporte nutricional. c. Oxigenoterapia. d. Broncodilatadores e. Opiáceos. 7.- ¿Para evaluar el dolor del paciente y tomar decisiones en cambios de fármacos y dosis, qué se suele utilizar? a. La anamnesis general. b. Interrogar al cuidador. c. Escala EVA. d. La exploración física. 8.- ¿De qué manera se mide si el nivel de sedación del paciente en fase de terminalidad es el adecuado? a. Escala de Ramsay. b. Escala EVA. c. Test de Barthel. d. Escala de Glasgow. 9.- Para el tratamiento de la ansiedad/depresión que se ha descrito en la EPOC en fase de terminalidad, ¿cúal es el antidepresivo de elección? a. Agonistas de receptores de la serotonina (buspirona). b. Citalopram. c. Antidepresivos tricíclicos (nortriptilina). d. Inhibidores de la recaptación de serotonina. 10.- En la fase de agonía del paciente, si no es posible emplear la vía oral para la administración de tratamiento, será de elección la vía: a. Subcutánea. b. Rectal. c. a ó b. d. Intravenosa.98
  • 99. Acreditadopor CCDCPS NP4:1107013005

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