Cuando y como usar los corticoides inhalados

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  • Notas del oradorLa inflamación crónica de las vías respiratorias, del tejido y de los vasos sanguíneos pulmonares son el resultado de la exposición a sustancias irritantes inhaladas como el humo del tabaco y otros contaminantes. La inflamación de las vías respiratorias está presente desde el inicio de la EPOC1 y aumenta con la gravedad de la enfermedad1,2.Las células inflamatorias se acumulan en el tejido pulmonar y desencadenan un cascada inflamatoria que se traduce en una limitación al flujo de aire e inflamación sistémica fuera del pulmón.En la EPOC, estas células incluyen neutrófilos, linfocitos TvCD8+, y macrófagos1,3. Éstas liberan mediadores inflamatorios como el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), metaloproteinasas de la matriz (MMP-9), e interleucinas (IL-1, IL-6, IL-8)3,4.Una exacerbación aguda de la EPOC representa una amplificación adicional de la inflamación que está presente en estado estable5,6.ReferenciasHogg JC, Chu F, Utokaparch S, et al. The nature of small-airway obstruction in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350:2645–2653. Saetta M. Airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:S17–S20.Barnes PJ, Hansel TT. Prospects for new drugs for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Lancet2004;364:985–996. Barnes PJ. Chemokines in COPD. In: Stockley RA, Rennard SI, Rabe K, Celli B, editors. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Oxford, England: Blackwell Publishing; 2007:860. Papi A, Bellettato CM, Braccioni F, et al. Infections and Airway Inflammation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Severe Exacerbations. Am J Respir Crit Care Med2006;173:1114–1121Perera W, Hurst JR, Wilkinson TM, et al. Inflammatory changes, recovery and recurrence at COPD exacerbation. Eur Respir J 2007;29:527–534.
  • Notas del oradorLa guía GOLD señala cuatro estadios de gravedad de la EPOC; cada uno de ellos se define en base a la medición del FEV1 mediante espirometría, y requiere un abordaje terapéutico de la enfermedad diferente1. En la práctica, la gravedad de la enfermedad se evalúa por la sintomatología general, incluyendo la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones.Durante el estadio I («leve»), el tratamiento con broncodilatadores de acción rápida (SABA), administrados a demanda, es suficiente para aliviar la persistencia o el empeoramiento de los síntomas.Cuando progresa la enfermedad, (estadio II, «moderado») se recomienda añadir un broncodilatador de acción prolongada como tratamiento habitual. En estadios tardíos de la EPOC (estadios III y IV, de «grave» a «muy grave»), se recomienda como tratamiento habitual la administración concomitante de broncodilatador de acción prolongada/ glucocorticoesteroide inhalado en pacientes con FEV1 post-broncodilatador < 50% del previsto y antecedentes de exacerbaciones repetidas1.Estas recomendaciones fueron propuestas por la guía GOLD para conseguir los siete objetivos del tratamiento de la EPOC1, pero en realidad, algunos de estos objetivos no se alcanzan todavía: los pacientes con EPOC siguen sufriendo un pobre estado de salud, exacerbaciones, progresión de la enfermedad y aumento de la mortalidad, a pesar de recibir los tratamientos recomendados.Ninguno de los agentes farmacológicos recomendados por la guía GOLD va dirigido a la inflamación sistémica subyacente de la EPOC.ReferenciaGlobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD. 2009. www.goldcopd.com
  • Speaker NotesUse of ICS increases the risk for pneumonia in COPD patients. The adjusted rate ratio of hospitalisation for pneumonia associated with current use of ICS was 1.70 (95% CI = 1.63-1.77) and 1.53 (95% CI = 1.30-1.80) for pneumonia hospitalisation followed by death within 30 days. The rate ratio of hospitalisation for pneumonia was greatest with the highest doses of inhaled corticosteroids, equivalent to fluticasone at 1,000 μg/day or more (rate ratio = 2.25, 95% CI = 2.07-2.44).All-cause mortality was similar for patients hospitalised for pneumonia, whether or not they had received inhaled corticosteroids in the recent past (7.4% and 8.2%, respectively). Additional InformationThis was a nested case-control study within a cohort of patients with COPD from Quebec, Canada, over the period 1988-2003, identified on the basis of administrative databases linking hospitalisation and drug-dispensing information. Each subject hospitalised for pneumonia during follow-up (case subjects) was age and time matched to four control subjects. The effect of the use of ICS was assessed by conditional logistic regression, after adjusting for comorbidity and COPD severity. The cohort included 175,906 patients with COPD of whom 23,942 were hospitalised for pneumonia during follow-up, for a rate of 1.9 per 100 per year, and matched to 95,768 control subjects. El uso de ICS aumenta el riesgo de neumonía en pacientes con EPOC. La razón de tasasajustadas de hospitalización por neumonía asociada con el uso actual de la ICS fue de 1,70(IC 95% = 1,63-1,77) y 1,53 (IC 95% = 1,30-1,80) para la hospitalización la neumoníaseguida de muerte dentro de 30 días.La proporción de la tasa de hospitalización por neumonía fue mayor con las dosis más altasde corticoides inhalados, lo que equivale a la fluticasona en 1.000 mg / día o más (razón de tasas = 2,25, IC 95% = 2,07-2,44).Mortalidad por cualquier causa fue similar para los pacientes hospitalizados por neumonía, o no habían recibido corticosteroides inhalados en los últimos años (7,4% y 8,2%,respectivamente).Información AdicionalEste fue un estudio anidado de casos y controles dentro de una cohorte de pacientes con EPOC de Quebec, Canadá, durante el período 1988-2003, identificados sobre la base de lavinculación de bases de datos administrativas de hospitalización y de información sobre medicamentos en la dispensación.Cada sujeto hospitalizados por neumonía durante el seguimiento (pacientes estudiados) fue la edad y el tiempo adaptado a cuatro sujetos de control. El efecto del uso de la ICS se evaluó mediante regresión logística condicional, después de ajustar por comorbilidad y gravedad de la EPOC.La cohorte incluyó a 175.906 pacientes con EPOC de los cuales 23.942 fueron hospitalizados por neumonía durante el seguimiento, con una tasa del 1,9 por 100 al año, y se adecuen a 95.768 sujetos de control.Reference Ernst P, Gonzalez AV, Brassard P, Suissa S. Inhaled corticosteroid use in chronic obstructive pulmonary disease and the risk of hospitalization for pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:162-166.
  • Speaker NotesIn a post-hoc analysis of the TORCH study, these investigators analysed and identified potential risk factors for adverse event reports of pneumonia in this randomised, double-blind trial comparing twice-daily inhaled salmeterol (SAL) 50 μg, fluticasone propionate (FP) 500 μg, and the combination (SFC) with placebo in 6,184 patients with moderate-to-severe COPD over 3 years.Despite a higher withdrawal rate in the placebo arm, after adjusting for time on treatment, a greater rate of pneumonia was reported in the FP and SFC treatment arms (84 and 88 per 1,000 treatment-years, respectively) compared with SAL and placebo (52 and 52 per 1,000 treatment-years, respectively). En un análisis post-hoc del estudio TORCH, los investigadores analizaron e identificaron los posibles factores de riesgo para los informes de eventos adversos de la neumonía en este estudio aleatorio, doble ciego, comparando el salmeterol inhalado dos veces al día (SAL) 50mg, propionato de fluticasona (FP) 500 mg, y la combinación (SFC) con placebo en 6.184pacientes con moderada a severa EPOC durante 3 años.A pesar de una tasa de retiro mayor en el grupo placebo, después de ajustar el tiempo de tratamiento, una mayor tasa de neumonía se informó en la FP y los brazos SFC tratamiento(84 y 88 por cada 1.000 tratamientos-año, respectivamente) en comparación con la SAL y el placebo (52 y 52 por 1.000 años de tratamiento, respectivamente).Reference Crim C, Calverley PM, Anderson JA, et al. Pneumonia risk in COPD patients receiving inhaled corticosteroids alone or in combination: TORCH study results. Eur Respir J. 2009;34:641-647.
  • Speaker NotesPooled patient data from seven large clinical trials of inhaled budesonide (320-1280 μg/day), with or without formoterol, versus control regimen (placebo or formoterol alone) in patients with stable COPD and at least 6 months of follow-up was used to assess pneumonia risk with this ICS. The primary analysis compared treatment groups for the risk of pneumonia as an adverse event or serious adverse event during the trial or within 15 days of the trial end. The analysis included 7042 patients, of whom 3801 were on inhaled budesonide and 3241 were on control treatment, with 5212 patient-years of exposure to treatment. There was no significant difference between treatment groups for the occurrence of pneumonia as an adverse event (3% versus 3%, adjusted HR 1.05, 95% CI 0.81-1.37) or a serious adverse event (1% versus 2%, HR = 0.92, 0.62-1.35), or for time to pneumonia as an adverse event (log-rank test 0.94) or a serious adverse event (0.61). Agruparon los datos de pacientes de siete ensayos clínicos a gran escala de budesonida inhalada (320-1280 mg / día), con o sin formoterol, frente al régimen de control (placebo oformoterol solo) en pacientes con EPOC estable y por lo menos 6 meses de seguimiento se utilizó para evaluar el riesgo de neumonía con esta partida de la ICS.El análisis primario en comparación de los grupos de tratamiento el riesgo de neumoníacomo un evento adverso o reacción adversa grave durante el juicio o dentro de 15 días desde el final del juicio. El análisis incluyó a 7.042 pacientes, de los cuales 3.801 estaban en la budesonida inhalada y 3241 se encontraban en tratamiento de control, con 5212 pacientes-año de exposición al tratamiento.No hubo diferencias significativas entre los grupos de tratamiento para la aparición de la neumonía como un evento adverso (3% frente al 3%, HR ajustado 1,05, IC 95% 0,81-1,37) oun evento adverso grave (1% frente al 2%, HR = 0,92 , 0.62 a 1.35), o por el tiempo a la neumonía como un evento adverso (log-rank test 0,94) o un evento adverso grave (0,61).Reference Sin DD, Tashkin D, Zhang X, et al. Budesonide and the risk of pneumonia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet. 2009;374:712-719.
  • Speaker NotesThere is evidence for and against a link between ICS use and pneumonia. Several large prospective trials have report increased pneumonia associated with ICS and two separate meta-analyses showing increased risk of pneumonia associated with ICS use in pooled analysis.The most compelling evidence against a link between ICS use and pneumonia include the fact that ICS was not identified as an independent risk factor for pneumonia in a population based study and meta-analysis restricted to budesonide trials did not find a link with pneumonia.Reference Singanayagam A, Chalmers JD, Hill AT. Inhaled corticosteroids and risk of pneumonia: evidence for and against the proposed association. QJM. 2010 Mar 15.
  • Speaker NotesThis study investigated the long-term effects of therapy with fluticasone propionate alone, salmeterol alone, and salmeterol plus fluticasone on bone mineral density (BMD) and bone fractures in patients with moderate-to-severe COPD in the TORCH trial.The changes in BMD at the hip and lumbar spine over 3 years of follow-up were small. No significant differences were observed between treatment arms (adjusted mean percent change from baseline at hip was -3.1% for placebo, -1.7% for salmeterol, -2.9% for fluticasone, and -3.2% for combination therapy.The incidence of fractures was low and was similar for all treatments (5.1% to 6.3%).Reference Ferguson GT, Calverley PM, Anderson JA, et al. Prevalence and progression of osteoporosis in patients with COPD: results from the TOwards a Revolution in COPD Health study. Chest. 2009;136:1456-1465.
  • Cuando y como usar los corticoides inhalados

    1. 1. Cuando y como usar los corticoides inhalados Asma y EPOC Dr Enrique Mascarós Balaguer CS Fuente San Luis (Valencia) Presidente GRAP
    2. 2. • ASMA ≠ EPOC• Corticoides inhalados en ASMA• Corticoides inhalados en EPOC• Tabaco y respuesta a corticoides inhalados• Efectos secundarios de corticoides inhalados
    3. 3. EPOC-ASMA. DIFERENCIAS
    4. 4. LA INFLAMACIÓN DE LA EPOC ES DIFERENTE A LA INFLAMACIÓN EN EL ASMA EPOC Asma Desencadenantes Agente nocivo Agente sensibilizante Células inflamatorias Neutrófilos Eosinófilos Linfocitos T CD8+ Linfocitos T CD4+ Macrófagos Mastocitos Limitación al flujo aéreo No del todo Reversible reversibleGlobal Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiativefor Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. Fuente disponible en www.goldcopd.com
    5. 5. GUÍAS ACTUALES LAS GUÍAS ACTUALES DE ASMA Y EPOC, PROPONEN UN TRATAMIENTO ESCALONADO, BASADO EN LOGRAR EL CONTROL ACTUAL Y PREVENIR LAS FUTURAS EXACERBACIONES Y CON ELLO LA MORBIMORTALIDAD.Global Initiative for asthma. GINA 2009. Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD 2010. Guía española del manejo del asma. GEMA 2009
    6. 6. Atención Primaria semFYC, Sociedad SEMERGEN, SociedadEspañola de Medicina Española de Médicos deFamiliar y Comunitaria Atención Primaria SEMG, Sociedad GRAP, Sociedad Española de Médicos de Respiratorio de Generales y de Familia Atención Primaria www.gemasma.com
    7. 7. Patogenia. Células y mediadores
    8. 8. Clasificación. Gravedad Persistente Persistente Persistente Intermitente leve moderada grave No Más de dos días SíntomasSíntomas (2 días o menos a Síntomas a diario continuos (variasdiurnos la semana) a la semana veces al día)Medicaciónde alivio No Más de dos días(agonista β2 (2 días o menos/ a la semana Todos los días Varias veces al díaadrenérgico semana) pero no a diarioacción corta)Síntomas No más de 2 Más de 2 veces Más de una vez Frecuentesnocturnos veces al mes al mes a la semanaLimitación de la Ninguna Algo Bastante MuchaactividadFunciónpulmonar (FEV1 > 80% > 80% > 60% - < 80% ≤ 60%o PEF) % teórico < 20% > 20-30% > 30% > 30%Variabilidad Una o ninguna alExacerbaciones Ninguna Dos o más al año Dos o más al año año
    9. 9. Clasificación. Control PARCIALMENTE BIEN controlada controlada MAL (Todos los siguientes) (Cualquier medida en controlada cualquier semana)Síntomas diurnos Ninguno o ≤ 2 días a > 2 días a la semana Si ≥ 3 la semana características de asmaLimitación de actividades Ninguna Cualquiera parcialmente controladaSíntomas nocturnos/ Ninguno Cualquiera despertaresNecesidad de Ninguna o ≤ 2 días a > 2 días a la semana medicación de alivio la semana (rescate)Función pulmonar: > 80% del valor < 80% del valor FEV1 teórico teórico PEF > 80% del mejor < 80% del mejor valor valor personal personalCuestionarios validados de síntomas: ACT ≥ 20 16 – 19 ≤ 15 ACQ ≤ 0,75 ≥ 1,5 no aplicableExacerbaciones Ninguna ≥ 1/año ≥ 1 en cualquier semana
    10. 10. Control e idoneidad terapéutica
    11. 11. Grado de control
    12. 12. Gravedad según tratamiento PersistenteGRAVEDAD Intermitente Leve Moderada GraveNecesidades Escalón 1 Escalón Escalón 3 Escalón 5 mínimas de 2 o otratamiento escalón 4 escalón 6 paramantener el control
    13. 13. CORTICOIDES INHALADOS EN ASMA
    14. 14. Tratamiento de mantenimiento Evaluación del cumplimiento y de la técnica de inhalación
    15. 15. Tratamiento de mantenimiento Evaluación del cumplimiento y de la técnica de inhalación
    16. 16. Tratamiento de mantenimiento Evaluación del cumplimiento y de la técnica de inhalación
    17. 17. Tratamiento de mantenimiento Evaluación del cumplimiento y de la técnica de inhalación
    18. 18. Tratamiento de mantenimiento Evaluación del cumplimiento y de la técnica de inhalación
    19. 19. Tratamiento de mantenimiento Evaluación del cumplimiento y de la técnica de inhalación
    20. 20. PANEL DE RECOMENDACIONESEl tratamiento de elección en el asma persistente leve(escalón 2) es un glucocorticoide inhalado a dosisbajas utilizado de forma regular. Se pueden considerarcomo tratamiento alternativo los antagonistas de los R1receptores de los leucotrienosEn el asma persistente moderada se recomiendacomo tratamiento de elección la combinación de unglucocorticoide a dosis bajas (escalón 3) o medias(escalón 4) con un agonista 2 adrenérgico de acción R1larga inhaladosEn el asma persistente moderada puede considerarse,como alternativa, un glucocorticoide inhalado a dosisbajas (escalón 3) o medias (escalón 4) asociado a unantagonista de los receptores de los leucotrienos R1
    21. 21. PANEL DE RECOMENDACIONESLa combinación budesónida/formoterol puede utilizarsecomo tratamiento de mantenimiento y a demanda.Con esta forma de tratamiento se consigue unareducción de las exacerbaciones y una mejoría de los R1síntomas diarios, incluso con una reducción en la dosisde glucocorticoidesEn el asma persistente grave (escalón 5) se recomiendacomo tratamiento de elección un glucocorticoideinhalado a dosis altas en combinación con un agonista R1 2 adrenérgico de acción largaEn pacientes con asma alérgica grave mal controlada,considerar la utilización de omalizumab R1
    22. 22. PANEL DE RECOMENDACIONESEn el asma grave mal controlada, a pesar de utilizardosis altas de glucocorticoides inhalados y un agonista 2 adrenérgico de acción larga (escalón 6), con o sinotros fármacos de mantenimiento, es necesario R2considerar la adición de glucocorticoides oralesLa vía inhalatoria es la de elección para el tratamientodel asma. El uso de cámaras espaciadoras evita elproblema de la coordinación entre la pulsación y lainspiración, mejora la distribución y la cantidad de R1fármaco que llega al árbol bronquial
    23. 23. TRATAMIENTO DE UNA EXACERBACIÓN ASMÁTICA Estudios previos han mostrado la mala percepción tanto de médico como de paciente en reconocer la gravedad del asma. El tratamiento de una exacerbación asmática requiere de: - El uso de SABAs (Short Acting Beta-Agonists). - Glucocorticoides sistémicos si no hay una respuesta inmediata a los SABAs. El efecto de éstos suele observarse a las 6 horas tras la administración. - Oxígeno si el paciente tiene hipoxemia - Llevar a cabo medidas objetivas de la respuesta al tratamiento de forma frecuente (cada 1 ó 2 horas) - El ingreso del paciente si no responde bien tras 4-6 horas.Global Initiative for asthma. GINA 2009.Hoshino et al. Pharmacological Treatment in Asthma and COPD. Allergology international. 2009;58:341-346.
    24. 24. LA INFLAMACIÓN CRÓNICA JUEGA UN PAPEL CLAVE EN LA EPOC Humo Contaminantes Principales células inflamatorias Neutrófilos Inflamación Linfocitos T CD8+ Macrófagos Inflamación crónica Cambios estructurales Broncoconstricción, Inflamación edema, mucosidad, Exacerbación aguda sistémica enfisema Limitación al flujo aéreoBarnes PJ. extraído de: Stockley RA, Rennard SI, Rabe K, et al (Redactores). Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Oxford, England: Blackwell Publishing; 2007:860.
    25. 25. EPOC ENFERMEDAD CARACTERIZADA POR LA INFLAMACIÓN Humo de cigarro Células epiteliales Macrófago / Célula dendrítica Neutrófilo Monocito Fibroblast Célula CD8+ Tc Proteasas Fibrosis Obstrucción bronquiolos Enfisema Hipersecreción mocoReproduced from The Lancet, Vol 364, Barnes PJ & Hansel TT, "Prospects for new drugs for chronic obstructive pulmonary disease", pp985-96.Copyright © 2004, with permission from Elsevier.
    26. 26. LOS TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS DEBERÍAN AÑADIRSE GRADUALMENTE SEGÚN PROGRESA LA EPOC Estadio IV: Estadio III: muy grave Estadio II: grave FEV1/CVF < 0,70 Estadio I: moderado FEV1 < 30% leve FEV1/CVF < 0,70 del previsto o FEV1/CVF < 0,70 30% FEV1 < 50% FEV1 < 50% FEV1/CVF < 0,70 50% FEV1 < 80% del previsto del previsto más del previsto insuficiencia FEV1 ≥ 80% respiratoria del previsto crónica Reducción activa del/ de los factor/es de riesgo; vacuna contra la gripe Añadir broncodilatadores de acción rápida (cuando se requiera) Añadir tratamiento habitual con uno o más broncodilatadores de acción prolongada (si se requiere); añadir rehabilitación Añadir glucocorticoesteroides inhalados si se repiten las exacerbaciones Añadir oxígeno a largo plazo si existe insuficiencia respiratoria crónica Considerar cirugíaGlobal Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive PulmonaryDisease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. Fuente disponible enwww.goldcopd.com
    27. 27. Intervenciones farmacológicas en pacientes con EPOC en fase estableGlucocorticoides inhalados Los corticoides inhalados en monoterapia no deben usarse en la EPOC (evidencia moderada, recomendación fuerte en contra). Los corticoides inhalados se deben administrar a pacientes con EPOC estable grave o muy grave (FEV1 50%) que sufren frecuentes exacerbaciones (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor).
    28. 28. Intervenciones farmacológicas en pacientes con EPOC en fase estableCombinación de beta-2 de acción larga y corticoides inhalados Las combinaciones de beta-2 de acción larga y corticoides inhalados deben utilizarse en pacientes con EPOC grave, síntomas permanentes y exacerbaciones frecuentes (evidencia alta, recomendación fuerte a favor).
    29. 29. Intervenciones farmacológicas en pacientes con EPOC en fase estableCombinación de anticolinérgicos de acción larga y beta-2 de acción larga más corticoides inhalados (triple terapia) La triple terapia (añadir tiotropio a la asociación previa de un beta-2 de acción larga y un corticoide inhalado) debe utilizarse en pacientes con EPOC grave o muy grave con mal control de los síntomas, a pesar del tratamiento con broncodilatadores de acción larga (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor).
    30. 30. Tratamiento farmacológico en las exacerbaciones de la EPOCCorticoides Los corticoides vía sistémica se deben utilizar en las exacerbaciones moderadas-graves de la EPOC (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). Los corticoides inhalados a dosis altas podrían ser una alternativa frente a los corticoides sistémicos en el tratamiento de la exacerbación moderada-grave de la EPOC (evidencia moderada, recomendación débil a favor).
    31. 31. DISMINUCIÓN DE LA EXPRESIÓN DE HDAC PUEDE PROMOVER LA INFLAMACIÓN Y DISMINUIR LA RESPUESTA DE ICS EN LA EPOC Normal EPOC Estímulo Estímulo peroxynitrito Glucocorticoide TF TF Receptor HAT glucocorticoideo nitration ubiquitination oxidation HAT Acetilación HDAC2 Hiperacetilización HDAC2 histona histona Resistente Sensible esteroides ↑TNF esteroides TNF ↑IL-8 IL-8 ↑GM-CSF GM-CSFReproducido dePharmacol Ther, Vol 116, Ito et al, “Impact of protein acetylation in inflammatory lung diseases,” pp249-265.Copyright © 2007, con permiso de Elsevier.
    32. 32. Potenciales efectos secundarios de la terapia de corticoides inhalados en la EPOC: Cataratas Glaucoma Rinitis Dolor de garganta Candidiasis oralIncremento de hematomas Infecciones respiratorias altas Disminución densidad ósea/fractura Neumonía Gartlehner GG, et al. Ann Fam Med. 2006;4:243-262. Sing S, Loke YK. J COPD. 2010;5:189-195.
    33. 33. USO DE CORTICOIDES INHALADOS Y RIESGO DE NEUMONÍA P<0.05 N=23,942 EPOC 2.0 Riesgo de hospitalización por neumonía Pacientes con neumonía 1.7 1.5 1.0 1.0 0.5 0.0 No ICS ICSAdaptado de Ernst P, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:162-166.
    34. 34. RIESGO DE NEUMONIA EN TORCH 1.8 * * 1.64 * 1.6 1.53 1.52 1.4Riesgo de neumonía 1.2 1.09 1 1.0 Referencia 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Placebo Salmeterol Fluticasone Salmeterol/ Cualquier ICS (50 µg) (500 µg) Fluticasone *P<0.001 versus reference (50 µg/500 µg) Adaptado de Crim C, et al. Eur Respir J. 2009;34:641-647.
    35. 35. TRATAMIENTO CON BUDESONIDA NO INCREMENTA EL RIESGO DE NEUMONÍA 5.0 Percent With Pneumonia Reported 4.0 as Adverse Event 3.0 3.0 3.0 2.0 1.0 0.0 No Budesonide Budesonide (N=3241) (N=3801)Adaptado de Sin DD, et al. Lancet. 2009;374:712-719.
    36. 36. Preocupación por neumonía en los pacientes tratados con corticosteroides inhaladosEvidencia de riesgo elevado Evidencia contra riesgode neumonía elevado de neumonia• Biológicamente posible- a través de la • Estudios in vitro e in inhibición de NF-kB por ICS vivo utilizando ICS muestran una reducción invasión bacteriana• Importantes estudios prospectivos que • Los ensayos clínicos no está diseñado para informan de un aumento de neumonias evaluar el riesgo de neumonía y no hay asociados al uso de ICS confirmación radiográfica de la neumonía• Estudios caso control enseñan un riesgo • ICS no se identifica como un factor de aumentado de hospitalización por riesgo independiente para la neumonía neumonia con el uso de ICS en un estudio poblacional• Dos meta-análisis independientes que • Meta-análisis restringidos a ensayos de muestran un mayor riesgo de neumonía budesonida no encuentran una asociada con el uso de ICS en el análisis relación con neumonía combinado • El fracaso de los ensayos y meta- análisis para controlar el uso de antibióticos en el tratamiento y los grupos de controlSinganayagam A, et al. QJM. 2010 ; March 15. Permission requested..
    37. 37. TORCH: Efectos adversos Tasa eventos Placebo Salmeterol Fluticasona Combinación anuales(≥0.05 en (N=1,544) (N=1,542) (N=1,552) (N=1,546) cualquier grupo)* Exacerbación EPOC 0.92 0.76 0.78 0.67 URTI 0.10 0.08 0.09 0.11 Nasofaringitis 0.09 0.09 0.10 0.10 Neumonía 0.04 0.04 0.07 0.07 Bronquitis 0.05 0.05 0.05 0.05 Cefalea 0.08 0.06 0.06 0.05 Candidiasis 0.02 0.02 0.09 0.07 Porcentaje pacientes Neumonía 12.3 13.3 18.3† 19.6‡ Fracturas 5.1 5.1 5.4 6.3 Cataratas** 21 15 17 27 * A menos que se indique lo contrario, ** No cataratas al inicio del estudio, † P> 0,001 entre la fluticasona y placebo, ‡ P> 0,001 entre el salmeterol + fluticasona y placebo, así como la combinación y el salmeterolAdaptado de Calverley et al. N Engl J Med. 2007;356:775-789.
    38. 38. Cambio en DMO con el tratamiento del EPOC: resultados de TORCH Placebo Salmeterol Fluticasone Salmeterol/Fluticasone 0%Change from Baseline in Adjusted BMD -0.5% -1.0% -1.5% -1.7% -2.0% * -2.5% -3.0% -2.9% -3.1% -3.2% -3.5% Adaptado de Ferguson GT, et al. Chest. 2009;136:1456-1465.
    39. 39. 13/09/2011Tratamiento personalizado del asma en el embarazoPowell H, Murphy VE, Taylor DR, et al. Management of asthma in pregnancy guided bymeasurement of fraction of exhaled nitric oxide: a double-blind, randomised controlled trial. TheLancet. 2011;378:983-90"Uso del óxido nítrico exhalado para regular la utilización de corticoesteroides”
    40. 40. La retirada de inhaled corticosteroids in individuals con COPD -a systematicWithdrawal oflos corticoides inhalados en pacienteswith EPOC, una revisión sistemáticay comentario sobre la metodología del ensayoreview and comment on trial methodologyRespiratory Research 2011, 12:107 doi:10.1186/1465-9921-12-107Published: 12 Agosto 2011Nighat J Nadeem (nighat.nadeem@doctors.org.uk)Stephanie J C Taylor (s.j.c.taylor@qmul.ac.uk)Sandra M Eldridge (s.eldridge@qmul.ac.uk)Article URL http://respiratory-research.com/content/12/1/107
    41. 41. From Medscape Pulmonary Medicine > ViewpointsCOPD Guidelines: An UpdateNicholas Gross, MD, PhDAuthors and DisclosuresPosted: 09/29/2011Diagnosis and Management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: AClinical Practice Guideline Update From the American College of Physicians,American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, andEuropean Respiratory SocietyQaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, et alAnn Intern Med. 2011;155:179-191Para los pacientes COPD is stable but whose FEV1 is es than 60% of predicted,For patients whose con EPOC estable, pero cuyo FEV1lessinferior al 60% de loprevisto, los broncodilatadores inhalados deben ser utilizados (grado: fuerte).inhaled bronchodilators should be used (grade: strong).Para los pacientes FEV is less than 60% of predicted, the recommendation is toFor patients whose cuyo 1FEV1 es inferior al 60% de lo previsto, la recomendación esestablecer monoterapia con un agente either an inhaled anticholinergic agonista betaprescribe long-acting monotherapy withanticolinérgico inhalado o con un agent or ade larga duración -, la elección se basa patient preference, paciente, el costo y efectosbeta-agonist, the choice being based onen la preferencia delcost, and adverse-effectadversos (grado : fuerte).profile (grade: strong).Para los pacientes FEV is less than 60% of predicted, an inhaled combination of 2For patients whose cuyo 1FEV1 es inferior al 60% de lo previsto, una combinación de 2inhaladores de acción prolongada que incluyen un agente anticolinérgico, un agonistalong-acting therapies including an anticholinergic agent, a beta-agonist, and/or anbeta-, y / o un corticosteroide administered (grade: weak).inhaled corticosteroid may be inhalado puede ser administrado (grado: débil).

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