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Atención a la EPOC en el abordaje al paciente crónico en atención primaria

  1. 1. Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 22/04/2012. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Arch Bronconeumol. 2011;47(11):561–570 www.archbronconeumol.org Revisión Atención a la EPOC en el abordaje al paciente crónico en atención primaria Maria Antònia Llauger Roselló a,∗ , Maria Antònia Pou b , Leandra Domínguez b , Montse Freixas c , Pepi Valverde d y Carles Valero e , Grup Emergent de Recerca en Malalties Respiratòries (Unitat de Suport a la Recerca de Barcelona-IDIAP Jordi Gol) a EAP Encants, SAP Muntanya-Dreta de Barcelona, ICS, Barcelona, Espa˜a n b EAP Encants, ICS, CAP Maragall, Barcelona, Espa˜a n c EAP Dreta de l’eixample, CAP Roger de Flor, Barcelona, Espa˜an d EAP Gaudí, CAP Sagrada Família, Consorci Sanitari Integral, Barcelona, Espa˜an e Unitat d’Avaluació, Sistemes d’Informació i Qualitat, ICS, Barcelona, Espa˜a n información del artículo r e s u m e n Historia del artículo: El envejecimiento de la población en los países occidentales conlleva un incremento de las enfermedades Recibido el 3 de octubre de 2011 crónicas. Estas se manifiestan mediante la tríada edad, comorbilidad y polimedicación. La enfermedad Aceptado el 5 de octubre de 2011 pulmonar obstructiva crónica representa una de las causas más importantes de morbimortalidad, con una ˜ ˜ ˜ prevalencia en Espana del 10,2% en población de 40 a 80 anos. En los últimos anos ha pasado a definirse no Palabras clave: solo como una enfermedad obstructiva pulmonar sino también como una enfermedad sistémica. Algunos Enfermedad pulmonar obstructiva crónica aspectos destacan en su manejo: el tabaquismo, principal factor de riesgo, aun siendo evitable, es un Atención primaria problema de salud importante; cifras de infradiagnóstico muy importantes y escasa precisión diagnóstica, Comorbilidad Enfermedad crónica con inadecuado uso de la espirometría forzada; perfil de paciente crónico; agudizaciones que afectan a la Fragilidad supervivencia y provocan ingresos repetidos; movilización de numerosos recursos en salud; necesidad de plantear una atención integrada (educación sanitaria, rehabilitación, promoción del autocuidado e implicación del paciente en la toma de decisiones) © 2011 SEPAR. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Treating COPD in Chronic Patients in a Primary-Care Setting a b s t r a c t Keywords: The aging of the populations in Western countries entails an increase in chronic diseases, which becomes Chronic pulmonary obstructive disease evident with the triad of age, comorbidities and polymedication. chronic obstructive pulmonary disease Primary Care represents one of the most important causes of morbidity and mortality, with a prevalence in Spain Comorbidity of 10.2% in the population aged 40 to 80. In recent years, it has come to be defined not only as an Chronic disease obstructive pulmonary disease, but also as a systemic disease. Some aspects stand out in its management: Fragility smoking, the main risk factor, even though avoidable, is an important health problem; very important levels of underdiagnosis and little diagnostic accuracy, with inadequate use of spirometry; chronic patient profile; exacerbations that affect survival and cause repeated hospitalizations; mobilization of numerous health-care resources; need to propose integral care (health-care education, rehabilitation, promotion of self-care and patient involvement in decision-making). © 2011 SEPAR. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción paciente crónico pluripatológico, que incluyan una visión global y una coordinación adecuada de tratamientos y servicios. La enfer- Con el envejecimiento progresivo de la población en la mayoría medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las causas de países desarrollados, los sistemas sanitarios y sus profesiona- más importantes de esta morbimortalidad y tanto la prevalencia les se ven obligados a desarrollar nuevas estrategias de atención al como sus consecuencias van en aumento. Las proyecciones indican ˜ ˜ que en el ano 2020 será la quinta causa en anos de vida con dis- capacidad. En este artículo revisamos los problemas asociados con ∗ Autor para correspondencia. más frecuencia a la atención del paciente con EPOC, en el entorno Correo electrónico: mallauger@gencat.cat (M.A. Llauger Roselló). del paciente crónico, en la atención primaria de salud. 0300-2896/$ – see front matter © 2011 SEPAR. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.arbres.2011.10.001
  2. 2. Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 22/04/2012. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 562 M.A. Llauger Roselló et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(11):561–570 Tabla 1 mejora de resultados en salud implantando las intervenciones de Características comunes de las enfermedades crónicas todos los elementos que lo componen de forma simultánea7 . Se agregan unas a otras potenciando el deterioro orgánico y la afectación ˜ El documento de consenso espanol para la atención al paciente funcional de los pacientes con enfermedades crónicas ya citado se define como una «expresión Su etiología es múltiple y compleja de la alianza de los profesionales con las administraciones sanita- Su aparición es gradual y silente y su pico de prevalencia aparece en edades avanzadas rias y los pacientes con el fin de afrontar los cambios necesarios Son permanentes y producen un deterioro gradual y progresivo en la organización del Sistema Nacional de Salud para adecuarlo a Requieren tratamiento médico y cuidados de forma continuada las necesidades de los pacientes con enfermedades crónicas»2 . El Son susceptibles de prevención, retraso en su aparición o, al menos, documento pretende contribuir a sensibilizar a la población, a los atenuación en su progresión profesionales y a las administraciones sanitarias, facilitar e impul- Se manifiestan mediante la tríada edad, comorbilidad y polimedicación sar las iniciativas de innovación que están surgiendo en el ámbito Fuente: Ollero et al.2 . de la microgestión para promover un sistema de atención basado en la atención integral, la continuidad asistencial y la intersectoria- El nuevo paradigma del paciente crónico lidad, reforzando el paradigma de un paciente informado, activo y comprometido que toma las riendas de su enfermedad. ˜ En los primeros anos del siglo xxi se han puesto de manifiesto las consecuencias de los importantes cambios demográficos acon- Aspectos relevantes de la EPOC en el contexto de un tecidos en la mayoría de los países desarrollados. En Europa el ˜ ˜ paciente crónico porcentaje de personas mayores de 65 anos era de un 16% en el ano 2000 y se calcula que llegará a un 27% en 2050, aunque en Espana ˜ La EPOC representa una de las causas más importantes de mor- este porcentaje puede llegar al 35%1 . Una consecuencia inmediata bimortalidad en la mayoría de los países occidentales y, a diferencia es el aumento de las enfermedades crónicas y de la utilización de de lo que ocurre con las enfermedades cardiovasculares, su morta- servicios sanitarios, y el incremento de pacientes que presentan ˜ ˜ lidad no ha disminuido8 . Las proyecciones indican que en el ano ˜ múltiples enfermedades crónicas. En el ano 2006 en Espana las per- ˜ 2020 la EPOC será la quinta causa en anos de vida perdidos y en ˜ sonas mayores de 65 anos tenían ya una media de unos 3 problemas anos de vida con discapacidad9 . El EPI-SCAN10 , estudio epidemioló- ˜ o enfermedades crónicas2 . gico observacional, transversal y multicéntrico, de ámbito nacional Esta realidad ha hecho también evolucionar el concepto de y base poblacional, muestra una prevalencia de EPOC en Espana ˜ «enfermo crónico», de forma que en la actualidad ya no se entiende del 10,2% en la población de de 40 a 80 anos11 , con una destaca- ˜ como la persona afecta de una sola enfermedad, sino como aque- ble variabilidad geográfica en la prevalencia y entre sexos, no solo lla con varias patologías crónicas. La edad y la presencia de varias explicable por el consumo de tabaco12 . enfermedades en estos pacientes lleva a la afectación de su autono- ˜ Ha sido en los últimos anos cuando el concepto de la enfermedad mía y a la aparición de la fragilidad, definida como síndrome clínico ha pasado de un enfoque de la EPOC como una enfermedad obstruc- en el que existe un riesgo aumentado de deterioro de la funciona- tiva pulmonar, a definirla como una enfermedad también sistémica lidad, asociado a la comorbilidad y a discapacidad, y se estima que ˜ y en la que las comorbilidades juegan un papel trascendente8 . Este puede aparecer en un 10,3% de la población espanola de mayores concepto, recogido por la mayor parte de los documentos de con- de 65 anos3 . ˜ ˜ senso y guías clínicas, está avalado por numerosos estudios que En el documento de consenso del ano 2011 sobre la aten- muestran que los pacientes con EPOC tienen un riesgo significativa- ción al paciente con enfermedades crónicas, entre las sociedades ˜ mente más elevado de padecer cardiopatía isquémica, enfermedad espanolas de medicina interna (SEMI) y de medicina familiar y cerebrovascular y diabetes, entre otras, y un riesgo muy elevado comunitaria (semFYC)2 , se resumen en siete puntos las caracte- de mortalidad prematura13 . Los pacientes con EPOC parecen falle- rísticas comunes de estas enfermedades (tabla 1). Estas están bien cer antes por causas cardiovasculares o neoplasias, y más tarde, si documentadas en estudios actuales en atención primaria, en los las superan, por causas respiratorias. La comorbilidad se debe con- que se confirma una vez más el perfil del paciente crónico como un siderar y tratar para mejorar la supervivencia de los pacientes con paciente de edad muy avanzada, con pluripatología y un elevado EPOC14 . Al mismo tiempo, numerosos estudios demuestran cómo la consumo de fármacos4 . EPOC es una las principales comorbilidades en pacientes con otras Las enfermedades crónicas son diversas, muy variadas las com- enfermedades crónicas, y puede llegar hasta un 20-25% de casos binaciones entre ellas, y afectan a los individuos en diferentes por ejemplo en la insuficiencia cardíaca15,16 . La presencia de EPOC grados. La clínica individual de cada una de ellas necesita un abor- aumenta el riesgo de ingreso por otras patologías y en estudios de daje propio, mientras que las personas afectas de varias entidades altas hospitalarias aparece que el diagnóstico principal o secundario precisan una visión global y una coordinación adecuada de trata- de EPOC aparece entre el 3,5 y el 8,5 de ellas17 . mientos y servicios. Además, la estrategia de atención a este nuevo Como algunas de las enfermedades crónicas más prevalentes, paciente crónico no debe centrarse en la atención episódica a las ˜ que con frecuencia le acompanan, destacan algunos aspectos que agudizaciones, sino que ha de reorientarse hacia planes proacti- tienen gran importancia en su manejo y que se desarrollarán a lo vos centrados en los pacientes, surgidos de direcciones estratégicas largo de este trabajo: adecuadas y con una implicación de los clínicos que integre la prevención, la atención socio-sanitaria y la red familiar5 . En una reciente revisión sobre la atención al paciente crónico en situación • Sus factores de riesgo continúan presentes, aun siendo evitables. de complejidad6 , los autores plantean la necesidad de construir En la enfermedad que nos ocupa, el tabaquismo sigue siendo un escenarios de atención integrada que permitan abordajes multi- problema de salud importante y casi el 30% de la población se dimensionales como palancas de cambio del enfoque puramente declara fumadora activa18 . ˜ clínico asistencial. Durante los últimos anos han surgido en varios • Unas cifras de infradiagnóstico muy importantes, y una escasa países distintos abordajes frente al problema de la cronicidad. El precisión diagnóstica19 , con un pequeno e inadecuado uso de las ˜ enfoque más destacado es el «Modelo de Atención a Enfermeda- pruebas diagnósticas correspondientes, la espirometría forzada des Crónicas» o Chronic Care Model, iniciado hace más de 20 anos ˜ en este caso. por Edward Wagner y asociados en el MacColl Institute for Health- • El perfil de paciente crónico, de edad muy avanzada, con pluripa- care Innovation de Seattle (EE. UU.) y del que existen evidencias de tología y con elevado consumo de fármacos.
  3. 3. Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 22/04/2012. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. M.A. Llauger Roselló et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(11):561–570 563 • Las descompensaciones como un factor determinante en la his- En el ámbito de la atención primaria, que es donde se atiende a toria natural de estas enfermedades. En el caso de la EPOC, las la mayoría de los pacientes con EPOC, se deberían realizar unas agudizaciones afectan de manera clara la supervivencia y provo- espirometrías de calidad, para lo cual es necesario proporcio- can ingresos repetidos, nar una buena formación y un programa continuado de garantía • La movilización de numerosos recursos en salud, tanto en lo que de calidad, y es imprescindible que el personal que las realice se refiere al coste económico como al elevado número de consul- esté formado y entrenado35–37 . Dada la importancia de los aspec- tas. tos técnicos relativos a la realización y evaluación correcta de • La necesidad de plantear una atención integrada, que incluya la la espirometría, las diferentes sociedades científicas nacionales e educación sanitaria, la rehabilitación, la promoción de la autocura internacionales han propuesto recomendaciones y normativas, con y la implicación de los pacientes en la toma de decisiones20,21 . el objetivo de uniformizar y mejorar la calidad de los resultados espirométricos30,38–40 . Se han publicado además diferentes están- dares de preparación de los técnicos y dinámicas de trabajo para El diagnóstico y sus dificultades el uso de los espirómetros39,41,42 . Sin embargo y tal como se ha comentado, la realidad asistencial dista mucho del escenario ideal Las principales sociedades científicas nacionales e internacio- y actualmente aún sigue siendo difícil hablar de calidad asisten- nales, en sus normativas de consenso y guías de práctica clínica, cial al referirse a espirometrías. Estudios publicados recientemente han elaborado recomendaciones para una práctica clínica de siguen mostrando una accesibilidad a la prueba limitada, una escasa calidad8,22–24 . Respecto al diagnóstico de la EPOC ponen el acento formación en el uso de la técnica y dificultades a la hora de clasificar en la detección y cuantificación del tabaquismo y en la realiza- las enfermedades respiratorias crónicas a través de ella25,34,43,44 , así ción de una espirometría25 . El estudio de la función pulmonar tiene como un escaso seguimiento de las recomendaciones propuestas una importancia capital tanto en el diagnóstico como en el manejo por los consensos de expertos45 . de la enfermedad, y la espirometría forzada es la exploración La pertinencia del cribado de la EPOC con espirometría es aún imprescindible26 . Los parámetros espirométricos han mostrado controvertida. Las recomendaciones varían en función de la pobla- también un valor pronóstico, por su relación con la mortalidad27–29 . ción de riesgo estimada46–48 y las recomendaciones más extendidas De acuerdo con los estándares de calidad asistencial recomendados actualmente son la realización de una espirometría a los pacien- por algunos expertos, se considerará aceptable tener un diagnós- ˜ tes mayores de 40 anos con historia acumulada de tabaquismo y ˜ tico correcto de EPOC (paciente mayor de 40 anos, exposición a un síntomas respiratorios49 . La realización de cribado en fumadores factor de riesgo como tabaco y con un FEV1/FVC < 0,7 posbronco- o exfumadores asintomáticos plantea más dudas. Un estudio rea- dilatación) en al menos el 60% de los pacientes etiquetados como lizado en nuestro medio encontró un 20% de casos de EPOC en EPOC30 . Pero más allá del diagnóstico, la valoración de la grave- pacientes asintomáticos, pero otros autores han observado cifras dad se ha establecido clásicamente por el grado de descenso del sensiblemente inferiores50,51 . La Estrategia en EPOC del Sistema FEV1, aunque la incorporación de valoraciones más globales como Nacional de Salud recomienda realizar experiencias piloto para el índice BODE, que incluye además de la función pulmonar, la masa evaluar la eficiencia de los programas de detección precoz en perso- corporal, el grado de disnea y el test de la marcha, han demostrado nas fumadoras sin síntomas respiratorios52 . El impacto del cribado una mejor capacidad predictiva clínica24 . mediante espirometría como intervención eficaz para conseguir La necesaria generalización de las pruebas funcionales respi- mejores resultados en el abandono del hábito tabáquico tampoco ratorias pretende conseguir la detección precoz y la prevención tiene actualmente una evidencia concluyente46 , pero los resultados secundaria de la enfermedad, la identificación de todas las perso- de un ensayo clínico aleatorizado realizado recientemente sugieren nas afectadas y el establecimiento de la gravedad de cada paciente. que la identificación temprana puede ayudar a intervenciones espe- El objetivo es realizar un tratamiento precoz y adecuado de la cíficas capaces de mejorar la tasa de abandono del tabaquismo53 . enfermedad y prevenir su evolución desfavorable optimizando el Las consecuencias del uso de la espirometría en el tratamiento tratamiento farmacológico. Esto comporta una clara oportunidad de la EPOC son también tema de debate en la literatura cientí- de mejora en cuanto a la calidad asistencial de los enfermos respi- fica. Existen estudios de intervención en los que se ha valorado ratorios, pero también un desafío a la hora de compatibilizar una de manera prospectiva el impacto de la introducción de la espi- utilización amplia y a la vez de calidad de la espirometría31–33 . rometría en el abordaje de los pacientes con EPOC en la atención A pesar de todo ello, la espirometría sigue siendo infrautilizada primaria. Estos han demostrado una mejora en el manejo de estos en el diagnóstico y seguimiento de la EPOC, y hay una gran varia- pacientes, mejor abordaje del diagnóstico diferencial, aumento en blidad en su uso, tanto en la atención primaria como en la atención la frecuencia del consejo de deshabituación tabáquica y modi- hospitalaria. Las elevadas cifras de infradiagnóstico, superiores al ficación del tratamiento sobre todo en el uso de la terapia con 70%, son la primera consecuencia de este hecho12 . Datos recientes corticoides54,55 . En el estudio realizado en Cataluna por Mon- ˜ revelan que en el ámbito de la atención primaria, solo a la mitad de teagudo et al.34 se observa que el uso de la espirometría en el los pacientes con sospecha de EPOC se les confirma el diagnóstico seguimiento de los pacientes con EPOC se asocia a un mayor número con una espirometría forzada34 , aunque tampoco en el ámbito hos- de visitas al médico de familia e interconsultas al neumólogo, más pitalario el diagnóstico de la EPOC es el deseable, siendo también la registros de exacerbaciones y complicaciones y, aunque se aprecia infrautilización de la espirometría el motivo más frecuente de esta un menor número de ingresos hospitalarios, no parece traducirse deficiencia. La auditoría realizada por Pellicer et al. en 10 hospita- en una mejora del abordaje integral del paciente EPOC tal como les de la Comunidad Valenciana mostró que el 54% de los pacientes se entiende en las guías de práctica clínica (cumplimiento del tra- con diagnóstico de EPOC no tenían espirometría en el momento del tamiento, rehabilitación, fisioterapia, vacunación, dieta, visitas de alta hospitalaria25 . El registro de las espirometrías en las historias control de enfermería), ni se asoció a un cambio de actitud terapéu- clínicas de atención primaria tampoco es el adecuado; en el estu- tica por parte de los médicos de atención primaria. dio de Monteagudo et al. se detecta que no se pueden encontrar registrados de manera habitual los valores mínimos de la espiro- Las comorbilidades asociadas a la EPOC metría forzada (FVC, FEV1 y cociente FEV1/FVC), ni tampoco datos correspondientes a la prueba broncodilatadora, desconociéndose La comorbilidad se define como el conjunto de alteraciones muchas veces los valores de referencia utilizados y recogiéndose y trastornos que pueden encontrarse asociados, por uno u otro solo los valores porcentuales del FEV1. motivo, a la EPOC, y que repercuten en mayor o menor grado en la
  4. 4. Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 22/04/2012. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 564 M.A. Llauger Roselló et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(11):561–570 enfermedad, en el pronóstico del paciente y en su mortalidad56 . Las estatinas. Respecto al tratamiento de ambas entidades, las noveda- causas pueden ser varias, entre ellas la edad y los efectos del tabaco, des más recientes tienen relación con el uso seguro de bloqueadores y el mecanismo exacto no es bien conocido, aunque se ha propuesto beta cardioselectivos cuando son necesarios para la IC, siempre que que pudiera ser la inflamación sistémica y sus mediadores57 . haya buena tolerancia y se utilicen con aumentos graduales63 . Se Los pacientes con EPOC y de mayor edad tienden a tener más ha descrito una mortalidad del 21% por cardiopatía isquémica en complicaciones debido al mayor riesgo de enfermedades conco- pacientes con EPOC frente a un 9% en los que no tienen EPOC64 . mitantes, como las enfermedades cardiovasculares, el cáncer de pulmón, la diabetes, la enfermedad renal crónica, la depresión y EPOC y cáncer de pulmón la osteoporosis, y todas ellas contribuyen a la elevada mortalidad asociada a la EPOC. Pero precisamente la comorbilidad y la edad Más allá de la relación causal con el tabaco, diversos estudios han sido de forma repetida criterios de exclusión de la mayoría de han demostrado que la EPOC es un factor de riesgo independiente las investigaciones, y todo ello ha hecho difícil estimar la capacidad de cáncer de pulmón y que este cáncer es entre 2 y 5 veces más fre- pronóstica de la comorbilidad en la EPOC. Pero varios estudios en cuentes en los fumadores con EPOC que en los fumadores sin EPOC; ˜ los últimos anos han prestada atención a este grupo de edad más se ha observado una relación inversa entre el grado de obstrucción elevada y alguno de ellos concluye que los pacientes con EPOC tie- y el riesgo de desarrollar cáncer65 . Además, es una causa impor- nen una media de 9 comorbilidades y además un conocimiento ˜ tante de mortalidad en la EPOC; un metaanálisis de hace unos anos escaso de su enfermedad58 . Todo ello hace pensar que posible- muestra que el riesgo se relaciona con el grado de obstrucción y es mente la gestión de la enfermedad en este grupo de edad precise superior en mujeres66 . algunas estrategias diferentes59 . Con todo ello, sigue sin haber una respuesta cierta sobre si las comorbilidades del paciente con EPOC EPOC y alteración del metabolismo de la glucosa son procesos independientes o si es la EPOC quien las favorece. También se ha descrito el riesgo superior de cáncer de pulmón y La relación entre ambas entidades viene determinada por la ele- enfermedades cardiovasculares en fases iniciales de la enfermedad, vada prevalencia de diabetes en pacientes con EPOC (hasta un 17%), con el interrogante de si solo están relacionadas con el factor de el aumento de riesgo de hiperglucemia con el uso de corticosteroi- riesgo del tabaco, o igualmente en este caso puede ser la misma des sistémicos en la EPOC, y la peor evolución de las exacerbaciones enfermedad la que favorezca las otras entidades. observada entre los pacientes con EPOC que tienen además diabe- Los estudios son numerosos y los porcentajes variables, pero tes, así como un curso más desfavorable de la enfermedad56,67 . como muestra un estudio muy reciente en atención primaria, más de un 65% de pacientes con EPOC tiene también insuficiencia car- EPOC y alteraciones psiquiátricas díaca, más de una cuarta parte algún diagnóstico psiquiátrico, un 17% diabetes mellitus, casi un 6% osteoporosis y el mismo porcen- La prevalencia de trastornos por ansiedad y de depresión es taje tiene una neoplasia60 , datos muy significativos para describir más elevada en pacientes con EPOC que en la población general, esta asociación de patologías. y estas condiciones parecen aumentar la mortalidad de la enfer- De forma breve, repasaremos algunas de las comorbilidades más medad pulmonar. Las variables asociadas pueden ser la disnea y la frecuentes. comorbilidad, EPOC y osteoporosis EPOC e insuficiencia cardíaca La prevalencia de osteoporosis puede ser muy variable, pero en Esta asociación, ya bien conocida, fue objeto de una excelente numerosos estudios se muestra superior que en personas sanas o publicación en esta revista61 , en la que se revisan datos como con otras enfermedades respiratorias. Esta asociación puede estar el riesgo de desarrollo de insuficiencia cardiaca (IC) en enfermos relacionada con la edad, el tabaquismo, la malnutrición, la escasa con EPOC, que es 4,5 veces superior que en las personas sin la actividad física, el uso de corticoides o el déficit de vitamina D, enfermedad, la contribución de marcadores biológicos y la correcta pero parece que incluso aislados estos factores la prevalencia es interpretación de las pruebas para el diagnóstico de ambas entida- superior, lo que ha llevado a sospechar y estudiar la relación con el des (ecocardiografía y espirometría), y la influencia del tratamiento componente inflamatorio sistémico de la EPOC67 . de la EPOC en la evolución de la IC y viceversa. Algunos estu- dios de pacientes hospitalizados con EPOC muestran que la IC es Exacerbaciones e ingresos hospitalarios la comorbilidad más frecuentemente encontrada en los pacientes fallecidos62 . En atención primaria, algunos estudios cifran la pre- Una de las características de la EPOC es la existencia de agudiza- sencia de EPOC en más del 25% de los pacientes diagnosticados ciones o exacerbaciones. Corresponden a períodos de inestabilidad de IC4 . Así, la EPOC está frecuentemente asociada a la IC y es ade- clínica, que en ocasiones precisan de ingreso hospitalario. Son más un indicador pronóstico de morbimortalidad cardiovascular consideradas actualmente como elementos clave en la historia en los pacientes con IC. La dificultad para el diagnóstico diferen- natural del EPOC y estudios recientes destacan el fuerte impacto cial entre ambas entidades, especialmente en situaciones agudas, de las exacerbaciones sobre el estado de salud de los pacientes, su es una realidad clínica que no debe obviarse. repercusión extrapulmonar y su influencia sobre la progresión y pronóstico de la enfermedad68–71 . Además generan una gran carga EPOC y cardiopatía isquémica asistencial, un coste socio-sanitario elevado, así como una disminu- ción de la calidad de vida a medio y largo plazo69,72 y un incremento Está demostrada la fuerte asociación entre la EPOC y la enferme- de la mortalidad de los pacientes68 . La definición de exacerbación dad coronaria, y es la cardiopatía isquémica y no la IC la principal ha sido objeto de discusión durante décadas. La normativa GOLD8 causa de muerte entre los pacientes con EPOC61 . La relación entre la define como «un evento en el curso natural de la enfermedad ambas entidades se ha atribuido siempre al tabaco, pero existen caracterizado por un cambio en la disnea, tos y/o esputo basal del cada vez más evidencias del papel de la inflamación sistémica de la paciente, que va más allá de las variaciones diarias, que es aguda EPOC, evaluado mediante mediciones de los niveles de proteína en su inicio y puede requerir un cambio en la medicación regular». C reactiva (PCR) y con la respuesta de ellos al tratamiento con Esta definición presenta algunas limitaciones, por la diferencia en
  5. 5. Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 22/04/2012. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. M.A. Llauger Roselló et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(11):561–570 565 la percepción de los síntomas y la posible confusión con enferme- discriminativos entre ellos, siendo insensibles a los cambios en el dades recurrentes (neumonía, IC, neumotórax. . .). Algunos autores estado de salud92 . Los específicos para la EPOC, entre los cuales des- han sugerido incorporar a la definición el concepto inflamatorio73 taca el Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) y el Chronic debido a que durante la exacerbación se produce una amplifica- Respiratory Disease Questionnaire (CRQ)93,94 son una herramienta ción de la respuesta inflamatoria tanto local74 como sistémica75 . útil para evaluar las intervenciones sobre los pacientes. Se utilizan Esta última podría explicar algunas de las manifestaciones extra- para evaluar la oxigenoterapia95 , la rehabilitación pulmonar96,97 , pulmonares, especialmente las cardiovasculares. La repercusión de los reingresos hospitalarios98 y las exacerbaciones de los pacien- las exacerbaciones sobre el individuo va a depender de diferentes tes con EPOC99 . Asimismo, se incorporan por exigencia europea en aspectos entre los cuales destaca el estado basal y en especial la todos los ensayos de nuevos fármacos para la EPOC91 . gravedad y la duración de las exacerbaciones76 . Ambos cuestionarios han sido adaptados al castellano: CRQ ha Se estima que los pacientes con EPOC sufren en promedio entre sido adaptado por Güell et al.100 y el SGRQ por Ferrer et al.101 . El 1 y 4 exacerbaciones anuales77 . Existe una gran variabilidad inte- CRQ se divide en 4 secciones o dimensiones de la salud: disnea, rindividual, de tal manera que en algunos casos apenas presenten fatiga, función emocional y control sobre la enfermedad; las pun- agudizaciones y en otros acontecen de forma repetida. Por todo ello, tuaciones más altas indican una mejor calidad de vida. Existe una y por la evidencia de que la gravedad y el pronóstico no están solo versión autoadministrada102 del cuestionario. Se considera dife- relacionados con el FEV1, como se ha comentado en esta revisión, en rencia clínicamente significativa un cambio en 0,5 unidades en la ˜ los últimos anos se están estudiando los distintos fenotipos clínicos, puntuación.103 El SGRQ es autoadministrado y está dividido en es decir, agrupaciones de pacientes que comparten una determi- 3 subescalas: síntomas, actividad (actividades que causan o están nada característica (o combinación de ellas) que se relaciona con limitadas por disnea) e impactos (funcionamiento social y tras- distintos desenlaces clínicos78 . En este contexto se describe un tornos psicológicos causados por la enfermedad respiratoria). El grupo específico de pacientes que se caracteriza por una suscepti- paciente necesita 10-15 min para completarlo. Algunos ítems del bilidad a las exacerbaciones y una elevada morbimortalidad y que cuestionario se responden a partir de una escala de 5 respues- algunos autores lo identifican como «fenotipo exacerbador»79,80 . tas, mientras que otros son dicotómicos (sí/no). En el cálculo de En nuestro medio se estima que las exacerbaciones generan el la puntuación hay que tener en cuenta que se aplican pesos a las 10-12% de las consultas de atención primaria, entre el 1-2% de todas respuestas, por lo que el procedimiento resulta bastante complejo y la vistas a urgencias y alrededor del 10% de los ingresos81 . La EPOC se necesita la ayuda del ordenador. La puntuación, para cada una de es la tercera causa más frecuente de ingreso hospitalario (2,5%), con las dimensiones y la puntuación total, oscila entre 0 y 100. En este una estancia media entre 8-10 días82,83 . Los gastos producidos por cuestionario las puntuaciones más altas indican una peor calidad de esta enfermedad llegan al 2% del presupuesto anual del Ministe- vida. En este caso se considera diferencia clínicamente significativa rio de Sanidad y Consumo84 . Se calcula que un enfermo con EPOC un cambio en 4 unidades en la puntuación. ˜ genera un coste sanitario directo medio de 1.876 euros/ano; una Por lo que se refiere al seguimiento del paciente, es importante parte importante del coste corresponde a la hospitalización (43,8%), subrayar que la práctica ha de incidir sobre el control de sínto- seguido de los costes de la medicación (40,8%) para el control de la mas, básicamente la disnea, que ha demostrado tener una relación enfermedad85 . Casi el 60% del coste global de la EPOC es imputa- clara con la calidad de vida del paciente104 . Para medir la disnea ble a la exacerbación86 . Un estudio realizado en Cataluna sobre una ˜ de manera objetiva es útil la utilización de la escala modificada del muestra de 174.000 adultos encontró que los factores predictivos Medical Research Council105 . de reingreso hospitalario a los 6 meses fueron: el sexo masculino, edad mayor de 65, tener un diagnóstico clínico de diabetes insulino- dependiente, insuficiencia cardiaca, enfisema o EPOC; utilizar más Educación sanitaria e implicación del paciente de 4 medicamentos y haber tenido ingresos hospitalarios previos87 . También es conocida la elevada tasa de reingresos hospitalarios, Los pacientes con EPOC precisan conocimientos específicos que reflejo de la complejidad de las patologías avanzadas, la comorbi- incluyen conceptos sobre su enfermedad, así como adquirir des- lidad, la fragilidad, y también de las relaciones entre los distintos treza para seguir el tratamiento regular y actuar inmediatamente niveles asistenciales, de manera que casi más de un tercio de los ˜ en caso de deterioro. La ensenanza de estos conceptos y habilida- ˜ pacientes reingresan al ano de una hospitalización, con una media des es lo que se entiende como educación sanitaria de los pacientes de 5 meses desde el alta68,88 . En un trabajo de Martín et al. en y tiene como meta mejorar el cumplimiento terapéutico106 . Los ˜ pacientes mayores de 74 anos en Madrid, se concluye que ante estos programas educativos orientados a la deshabituación del tabaco, hechos la integración de datos clínico-administrativos de atención a la correcta aplicación de las técnicas inhalatorias y al reconoci- primaria y hospital podría mejorar la capacidad para identificar fac- ˜ miento temprano de las exacerbaciones, junto con las campanas de tores asociados con un mayor riesgo de reingreso, lo cual podría vacunación, han demostrado que tienen gran impacto en la progre- servir para plantear estrategias89 . sión de la enfermedad107 . Estas intervenciones son fundamentales y deben situarse en el primer escalón terapéutico en el abordaje de la EPOC. El conocimiento de su propia enfermedad y del tratamiento Calidad de vida y síntomas es esencial, ya que con ello los pacientes pueden modificar su comportamiento, aumentar su grado de satisfacción y consecuen- El concepto de calidad de vida puede definirse como la diferen- temente mejorar su calidad de vida y reducir los costes sanitarios. cia entre lo que se desea y lo que se puede lograr90 , es decir el estado Para alcanzar los mejores resultados es preciso también mejorar las de salud percibido por el paciente. Es el resultado de la interacción competencias y habilidades en salud de los cuidadores108 . Los auto- de múltiples factores fisiológicos y psicológicos y su alteración es res de la Guía Espanola de la EPOC (GESEPOC)67 destacan el papel ˜ consecuencia, en gran parte, de los síntomas, de los trastornos de crucial del autocuidado en la mejora de los resultados del proceso la esfera emocional, así como de las limitaciones físicas y del papel asistencial. social que ocasiona la enfermedad91 . La medición del estado de El autocuidado es un término aplicado a un programa de salud en la EPOC se ha generalizado desde el trabajo de Jones et al.90 . ˜ educación de pacientes encaminado a ensenar las aptitudes nece- Existen 2 tipos de cuestionarios de calidad de vida: genéricos y sarias para realizar regímenes médicos específicos para la EPOC, ˜ específicos. Los genéricos se han disenado para comparar poblacio- guiar el cambio de conducta de salud y prestar apoyo emocio- nes de pacientes, y han demostrado ser útiles como instrumentos nal a los pacientes para controlar su enfermedad y vivir una vida
  6. 6. Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 22/04/2012. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 566 M.A. Llauger Roselló et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(11):561–570 funcional107 . Así como en el asma los programas de autocuidado fumadores no reconocían haber sido alertado sobre el alto grado de y de educación del paciente han probado su éxito, en la EPOC los dependencia física a la nicotina y sobre la necesidad de abandonar datos de la revisión realizada por Monninkhof109 todavía no han el tabaco120 . Estos resultados son paralelos a algunos encontrados sido contundentes para plantear recomendaciones. Posteriormente en estudios en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, en se han publicado varios estudios y Effing et al. realizaron una revi- los que el porcentaje de fumadores activos permanece estable en sión para la Cochrane con el objetivo de evaluar la influencia de los el tiempo121 . programas de autocuidado sobre los resultados de salud y la utili- ˜ Otro punto clave de la educación sanitaria es la ensenanza de la zación de la asistencia sanitaria en la EPOC110 . Como conclusiones utilización de la vía inhalatoria para la administración de medi- los autores describen una disminución de los ingresos hospitala- cación, ya que existen numerosas evidencias de que no se está rios en los pacientes que han recibido los programas de educación obteniendo un optimo beneficio de la terapia inhalada, debido fun- y detectan efectos positivos sobre la utilización de los servicios de damentalmente a la incorrecta utilización de los inhaladores106 . asistencia sanitaria: reducción de las visitas médicas y de enferme- Por ello es imprescindible en cada visita revisar el tratamiento del ˜ ría, y una disminución pequena pero significativa de la puntuación paciente y valorar la técnica inhalatoria. El profesional ha de adies- de la disnea en la escala de Borg. También observan una tendencia trar en la tècnica de inhalación: explicar la técnica de utilización positiva en la calidad de vida. Sin embargo, debido a la heterogenei- del dispositivo, hacer demostraciones prácticas y usar dispositivos dad de las intervenciones, las poblaciones de estudio, el período de sin fármaco para asegurar el manejo adecuado, realizar una valora- seguimiento y las medidas de resultado, los datos todavía no son ción periódica de los errores, explicar el mantenimiento, los efectos suficientes para formular recomendaciones claras sobre la forma secundarios y cómo evitarlos122 . y los contenidos de los programas de educación en autocuidado En el ano 2003 la OMS definió el término adherencia como «el ˜ para los pacientes con EPOC. Recientemente se han producido cam- grado en el que la conducta de un paciente, en relación con la bios importantes en el abordaje de la EPOC que han modificado el toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modifica- enfoque de la enfermedad hacia una medicina personalizada, pre- ción de hábitos de vida, se corresponde con las recomendaciones dictiva, preventiva y participativa del paciente en su proceso de acordadas con el profesional sanitario»123 . En los países desarro- salud y en las actuaciones preventivas111 . Algunas estrategias para llados, las tasas de adherencia a los tratamientos en enfermedades mejorar estas competencias y habilidades pueden ser los planes crónicas se sitúan alrededor del 50%. Es un proceso complejo que de acción personalizados, la actuación del «paciente experto» o las esta influido por múltiples factores relacionados entre sí y son: visitas grupales112,113 . el paciente (nivel de educación, personalidad, creencias), el fár- En los próximos anos la figura del «paciente experto» puede ser ˜ maco (efectos adversos, coste, principio activo), la enfermedad de gran ayuda como se está observando en la elaboración y puesta (las enfermedades crónicas tienen mayores índices de incum- en marcha del «Programa del Paciente Experto» llevado a cabo por plimiento), y el profesional sanitario (tiempo,dificultades en la ˜ el Instituto Catalán de la Salud en la atención primaria desde el ano comunicación. . .)124 . El incumplimiento terapéutico es especial- 2006. La evaluación del programa se lleva a cabo mediante encues- mente frecuente en las enfermedades crónicas, cuando el paciente tas donde se analizan hábitos, estilos de vida, autocuidado, calidad se encuentra bien controlado, en los ancianos y en pacientes que de vida, escala de disnea, visitas a médicos y enfermeras, exacer- tienen prescritos varios tratamientos125,126 , y tiene como conse- baciones e ingresos hospitalarios. Como resultados preliminares se cuencias la disminución de los resultados en salud y un aumento observa una tendencia a la disminución de los ingresos hospitala- de los costes. Las estrategias de mejora pasan por simplificar el rios, una reducción de las visitas a primaria y la mejora mantenida régimen de prescripción, técnicas conductuales (recordatorios o del nivel de conocimientos, con la adquisición de más recursos ante calendarios), educativas o de apoyo social (ayuda domiciliaria) y del la enfermedad y tratamiento114,115 . La autonomía del paciente y el profesional sanitario (técnicas de comunicación, estrategias con- proceso de su participación en la toma de decisiones son hoy objeto ductuales). Un estudio en atención primaria, con 220 pacientes, de debate, ya que no hay muchos estudios que demuestren su efec- demostró que al realizar una intervención con un sistema indi- tividad y su adecuación en cada paciente o cada momento de la vidualizado de dispensación y dosificación de la medicación los enfermedad116 . pacientes mejoraban el cumplimiento terapéutico127 . Todos estos La lucha contra el tabaquismo es un punto esencial en la edu- aspectos son muy manifiestos en el tratamiento inhalado de la cación sanitaria en el paciente con EPOC, ya que el abandono EPOC, en el que la adherencia a la técnica inhalatoria es la base del tabaco es la intervención individual más efectiva y rentable del éxito del control del paciente; sin embargo los estudios no se para reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad y retrasar su han centrado en confirmar este punto. Takemura et al. estudiaron progresión8 . Es bien conocido que las estrategias antitabaco inten- la relación entre la adherencia a la técnica inhalada y la calidad sivas aumentan la probabilidad de que el abandono del habito se de vida, y concluyeron que la instrucción repetida de las técnicas mantenga8 , así como la trascendencia de las nuevas leyes que regu- inhalatorias puede contribuir a la adherencia a regímenes terapéu- lan la prohibición de fumar en lugares públicos. Al mismo tiempo, ticos, que a su vez se relaciona con un mejor estado de salud en la una revisión sobre tabaco y publicidad muestra cómo la inciden- EPOC128 . cia y el impacto de la publicidad de tabaco son altas y hacen uso Respecto al paciente con EPOC, el componente perceptivo de mensajes adaptados cultural y socialmente117 . Muchos trabajos (conocer la opinión de las personas afectadas, sus preocupacio- han puesto de manifiesto que al dejar de fumar se produce una nota- nes y preferencias), la adherencia y cumplimiento terapéutico han ble mejoría de los síntomas respiratorios y se ralentiza el declive ganado protagonismo recientemente111 . En muchas ocasiones esta del FEV1 en las personas que padecen EPOC118 . A pesar de ello, percepción no queda reflejada en los marcadores funcionales que se el estudio IBERPOC constató que casi el 70% de las personas con emplean para monitorizar la enfermedad. Por ello se han disenado ˜ EPOC leve eran aún fumadores, y que muchos de ellos ni siquiera herramientas para obtener esta información, bien a través de los se planteaban el abandono del consumo de tabaco119 . Un estudio cuestionarios de calidad de vida bien a través de los denominados reciente realizado en la Comunidad de Madrid analizó la actitud PRO (patient outcome report), como sugiere la estrategia en EPOC frente al tabaco de los pacientes con enfermedades pulmonares del Sistema Nacional de Salud52 donde se obtiene del paciente una crónicas en fase avanzadas, principalmente EPOC, en tratamiento dimensión de la enfermedad sin necesidad de realizar pruebas fun- con oxigenoterapia crónica domiciliaria, y se observó una elevada cionales. También se están estudiando otras dimensiones como la proporción de enfermos que continúan fumando, más los varones y repercusión sobre la actividad física, el estado anímico y el impacto los más jóvenes, pero además llamaba la atención que el 17% de los social o familiar.
  7. 7. Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 22/04/2012. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. M.A. Llauger Roselló et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(11):561–570 567 Iniciativas para la EPOC el tabaco. Se destaca que solo en 7 Comunidades Autónomas se desarrollaban acciones específicas y consensuadas entre los nive- Ante la complejidad de las enfermedades crónicas, y la EPOC les asistenciales de atención primaria y especializada dirigidas al en particular, son muchas las iniciativas que se han desarrollado manejo integral de la EPOC. La Estrategia EPOC define las siguien- para mejorar el conocimiento, los circuitos o la planificación estra- tes líneas estratégicas para conseguir la mayor eficacia y calidad tégica. Se presentan algunas de estas experiencias, sin pretender en el abordaje y tratamiento de esta patología en los servicios de realizar una revisión exhaustiva, sino con la intención de presentar salud, y que deben ser una guía para iniciativas en cualquier nivel: ejemplos que puedan ser ilustrativos. Prevención y detección precoz, Atención al paciente crónico, Aten- ción al paciente con exacerbación, Cuidados paliativos, Formación Guías clínicas de profesionales e Investigación. Son las directrices para los clínicos y tienen por objetivo unifi- Plan Director de Respiratorio car criterios y recoger las evidencias más actuales. En los últimos ˜ anos han proliferado las guías en EPOC y en las últimas revisio- ˜ Impulsado por el Departament de Salut de Cataluna, el Plan nes o actualizaciones todas incluyen aspectos relacionados con los Director de Respiratorio pretende definir las estrategias de pre- efectos sistémicos de la enfermedad y la comorbilidad. En este sen- vención y lucha contra estas enfermedades, así como definir el tido, y en el contexto del abordaje del paciente EPOC como paciente modelo de atención y organización de los servicios de salud a par- crónico destacamos de algunas de ellas: tir de cada realidad, y avanzar en la eficacia, calidad, atención y rehabilitación132 . De alcance mundial La guía GOLD8 , NICE23 y de la American Thoracic Society junto a Proceso asistencial territorial la European Respiratory Society (ATS/ERS)24 . El Procés MPOC133 es un modelo organizativo de gestión clínica Nacionales territorial en una zona de Barcelona, basado en la colaboración de La guía SEPAR-ALAT22 , la Guía de práctica clínica semFYC- todos los profesionales implicados, de diferentes especialidades y SEPAR49 y la reciente iniciativa GESEPOC67 . Esta última, nace con ámbitos asistenciales, que participan en la atención a las personas el liderazgo de la SEPAR y vocación interdisciplinar, a instancias con EPOC, y establece un serie de intervenciones multidisciplinarias de la Estrategia EPOC del Ministerio de Sanidad, y cuenta con que integran los distintos aspectos de la enfermedad y coordinan 3 áreas de actuación: Científico-médica, encargada de elaborar una los niveles asistenciales implicados. normativa dirigida al diagnóstico y tratamiento de la enfermedad adaptada a todos los colectivos implicados; Pacientes, para recoger Financiación las inquietudes y necesidades de las personas con EPOC y con una participación activa de ellos; Difusión-comunicación, encargada de Ninguna fuente de financiación. la elaboración de los materiales promocionales, comunicados de prensa y relaciones con agentes sociales y económicos para dar a Conflicto de intereses conocer la realidad de la EPOC y las personas que la padecen. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses . Guías locales El CIM, Consenso interdisciplinar de la EPOC en Cataluna129 , es ˜ Bibliografía una iniciativa de consenso entre sociedades científicas. 1. World Population Ageing, 1950-2050 (publicación de las Naciones Unidas, número de venta: E.02.XIII.3) y World Population Ageing, 2007 (publicación Guías de organizaciones de las Naciones Unidas, número de venta: E.07.XIII.5). Guía de práctica clínica del Institut Català de la Salut130 , rea- 2. Ollero M, Orozco D, Domingo C, Román P, López A, Melguizo M, Grupo lizada por profesionales de la misma organización, de diferentes ˜ de Trabajo de la Sociedad Espanola de Medicina Interna (SEMI) y la Socie- ˜ dad Espanola de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC). Documento de disciplinas y ámbitos asistenciales, y que dispone también de una consenso: Atención al paciente Con enfermedades Crónicas. Sevilla: Ed Mer- versión informatizada e integrada a la historia clínica informatizada gablum; 2011. de atención primaria. 3. Castell MV, Otero A, Sánchez MT, Garrido A, González JI, Zunzunegui MV. ˜ Prevalencia de fragilidad en una población urbana de mayores de 65 anos y su relación con morbilidad y discapacidad. Aten Primaria. 2010;42:520–7. Iniciativas institucionales 4. Galindo G, Cruz I, Real J, Galván L, Monsó C, Santafé P. Pacientes con el diagnóstico de insuficiencia cardíaca en Atención Primaria: envejecimiento, comorbilidad y polifarmacia. Aten Primaria. 2011;43:61–8. Conferencia nacional para la atención al paciente con 5. Proceso asistencial integrado «Atención al Paciente pluripatológico». Conse- enfermedades crónicas jería de Salud. Junta de Andalucía[acceso septiembre 2011]. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/salud/servcios/procesos/documentos.asp? idp=17 Promovida por la semFYC y la SEMI, ha sido un punto de encuen- 6. Contel JC, Muntané B, Camp L. La atención al paciente crónico en situación tro entre las autoridades sanitarias, los clínicos, los gestores y los de complejidad: el reto de construir un escenario de atención integrada. Aten pacientes. Celebrada en enero de 2010, aprobó el documento de Primaria. 2011, doi:10.1016/j.aprim.2011.01.013. consenso ya comentado2 e impulsó en las comunidades autóno- 7. Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH. Evidence on the Chronic Care Model in the new millennium. Health Aff (Millwood). 2009;28:75–85. mas del Estado planes integrales para el paciente con enfermedades 8. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, et al. Global crónicas, basados en la integralidad, la continuidad asistencial y la strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstruc- intersectorialidad131 . tive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Resp Crit Care Med. 2007;176:532–55. 9. Servei d’Informació i Estudis de la Direcció General de Recursos Sanitaris Estrategia EPOC del Sistema Nacional de Salud del Departament de Salut. Anàlisi de la mortalitat a Catalunya, 2007. Butlletí Epidemiológic. 2009;XXX:37–46. Fue desarrollada por el Ministerio de Sanidad en el ano 200952 , ˜ ˜ 10. Ancochea J, Badiola C, Duran-Tauleria E, Garcia Rio F, Miravitlles M, Munoz L, et al. Estudio EPI-SCAN: resumen del protocolo de un estudio para estimar la ante la situación de una enfermedad que causa gran mortalidad, ˜ ˜ prevalencia de EPOC en personas de 40 a 80 anos en Espana. Arch Bronconeu- gasto sanitario y vinculada a un factor de riesgo evitable que es mol. 2009;45:41–7.

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