Este documento resume la presentación de un caso clínico de un hombre de 52 años con dolor de espalda severo causado por herpes zóster. Describe los síntomas del paciente, el diagnóstico y tratamiento iniciales incorrectos, y el diagnóstico eventual de herpes zóster. Luego proporciona información sobre la epidemiología, patogénesis, presentación clínica, complicaciones y tratamiento del herpes zóster.

1. Universidad Autónoma de Santo Domingo
(UASD)
Tema de exposición:
Arrojando luz sobre la culebrilla
El poder de la prevención
Sustentante:
Roberto Coste MD
Hospital Central de las FFAA

2.  Un profesor de la Universidad, hombre 52 años y presenta a la
disfunción eréctil en un sábado
• C/S 2 días dolor de espalda severo del lado derecho.
• Dolor severo ahora, 9/10, punzante, lagrimeo constante, no cólico,
que irradia desde mediados de nuevo a axilar anterior línea, que
no mejora por la posición o movimiento
• Hx HTA
• Medicamentos: El valsartán /HCTZ 160 / 12,5 /d y AAS 81 mg
/día
• No HX quirúrgica, ningún otro HX contributiva, sin alergias.
ASA = ácido acetilsalicílico (aspirina); HCTZ = hidroclorotiazida

3.  TA: 146/92 mmHg, Pulso: 96 lpm, FR: 18 / min, Saturacion:96%
de O2
• Evaluación de la piel, HEENT, los pulmones, el corazón, el abdomen
normal
• Del lado derecho CVA insoportable sensibilidad en palpación y
percusión
• Exanimación normal Neurológica
• T/A, CBC, perfil químico sin complicaciones.
0,45% NS IV
• 30 mg de ketorolaco IV - no es efectivo
• Dx presuntivo del cólico renal con obstructiva uropatía
• La TC abdominal normales; sin cálculos o hidronefrosis
• Dx: dolor lumbar mecánico
• D/C de ibuprofeno y ciclobenzaprina
• La carga ED:> $12.000
NS = cloruro de sodio. 4
CVA = ángulo costo vertebral

4.  2 días de dolor implacable, no se alivia con OTC medicamentos
• Erupciones vesiculares aparecen a lo largo Raiz T-9 dermatoma, que
irradia de la columna vertebral de línea axilar anterior, no se cruzar
la línea media
• Devuelve a la PCP, dx con Herpes.
• Un dolor insoportable con alodinia> 2 semanas
• No puede dormir por más de 1-2 horas a la vez a causa del dolor
• Se extraño en el trabajo.

5. • Aproximadamente el 20% de los casos de HZ en las edades de 50-59
años
 (45% de los casos en personas mayores de 59 años).
• HZ es más común en los blancos que Africana.
 Americanos y más común en las mujeres que en los hombres.
• HZ más común en personas con 1er grado parientes con HZ.
• Sólo el 10% de HZ se produce en inmunitario-comprometidos
individuos.
 Insinga RP et al. Pharmacoeconomics. 2007;25(2):155-169; Yawn BP et al. Mayo Clin Proc.

6.  Prodromos se produce en 75% a 85% de los casos. Prodrómico
dolor es más grave, mayor en los individuos mayores.
• La gravedad de pródromo es un predictor para el dolor posterior
para el paciente.
• Este caso es típico que el dolor prodrómico puede conducir a una
enigma de diagnóstico (piedras renales, colecistitis, apendicitis,
hernia discal lumbosacra, MI, PE, etc.) dando lugar a una extensa
investigación y una considerable gastos. 12 por ciento de todos los
gastos médicos de HZ son gastado antes de establecer Dx .
 MI = infarto de miocardio; PE = embolia pulmonar.
 Insinga RP et al. Pharmacoeconomics. 2007;25(2):155-169; Yawn BP et al. Mayo Clin Proc
.2007;82(11):1341-1349; Cohen JI. N Eng J Med. 2013;369(3):255-263; Hernandez PO et al. J
Clin Virol. 2011;52(4):344-348.

7.  Aparte de dolor pródromo puede producirse un hormigueo,
parestesias, la alodinia (disestesias); sin explicación picor es muy
común y puede ser preocupante
• Los síntomas constitucionales no son comunes - el 15% de casos
 Se puede confundir aún más el diagnóstico diferencial
 Quejas típicas son malestar general, dolor de cabeza y fotofobia -
 Este último 2 más comunes con la participación de la cara
dermatoma
 Más común en pacientes de edad avanzada
 Fiebre es rara, y debe alertar al médico a pensar en otra causas.
 Insinga RP et al. Pharmacoeconomics. 2007;25(2):155-169; Yawn BP et al. Mayo Clin Proc
.2007;82(11):1341- 81349; Cohen JI. N Eng J Med. 2013;369(3):255-263; Hernandez PO et al. J Clin
Virol. 2011;52(4):344-348.

8. Photo provided courtesy of Kenneth Schmader, MD, Professor of Medicine – Geriatrics,
Duke UniversitySchool of Medicine

9. • La enfermedad localizada a un dermatoma es casi patognomónica
• La participación de una pequeña porción de un dermatoma puede
 ocurrir - confundiendo
• Dx es más confiable cuando muchas ramas segmentarias están
involucrados y vesículas aparecen a lo largo de la dermatoma
• Contigua y lesiones extradermatomal

10. • En una presentación típica, vesículas aparecerán para 3-5 días
y luego se seca durante los próximos 7-10 días.
• Dx clínica es correcta en el 95% de los casos. Excepciones
ocurrir en ausencia de dolor o dermatoma limitado enredo.
• Confusión con herpes simple recurrente.
• El diagnóstico de laboratorio raramente está indicada. PCR es
95% a 100% de sensibilidad y proporciona una respuesta el
plazo de 24-48 horas.
• Proporciona un diagnóstico con lesiones visto finales.
 PCR = reacción en cadena de la polimerasa.

11. •> 1 millón de casos al año en los Estados Unidos.
• Tasa anual de 3-4 casos / 1.000 personas.
o La edad y el estado inmunológico tasa de influencia.
• Hasta un tercio de la población actual de los Estados Unidos lo hará
experiencia zoster.
 Ragozzino MW et al. Medicine (Baltimore). 1982;61(5):310-316.; Rimland D, Moanna A. Clin
Infect Dis.2010;50(7):1000-1005; Cohen JI. N Eng J Med. 2013;369(3):255-263; Oxman MN. Clin
Infect Dis.2010;51(2):197-213.

12. Journal of General
Internal Medicine.
The incidence of
herpes zoster in a
United States
administrative
database. Volume 20;
2005: 748-753.
Insinga RP, Itzler RF,
Pellissier JM, Saddier
P, Nikas AA. 2005.
Copyright 2005 by the
Society of General
Internal Medicine.
With permission of
Springer.
Insinga RP et al. J Gen Intern Med. 2005;20(8):748-753.

13.  Riesgo se correlaciona con el nivel de la inmunidad mediada por
células a HVZV, en lugar de con anticuerpos específicos del virus.
• Años
 Más de la mitad de todas las personas con herpes zoster son> 60 años
de edad.
 50% de riesgo de herpes zóster en personas no vacunadas que viven a
la edad de 85 años.
• Enfermedades de inmunodepresión o tratamiento
 Receptores de órganos o de células madre hematopoyéticas
trasplantes.
 Los destinatarios de la terapia inmunosupresora.
 Personas con linfoma, leucemia o infección por VIH.
 HVZV=herpes varicella-zoster virus.
 Cohen JI. N Engl J Med. 2013;369(3):255-263.

14. • Durante la varicela (por lo general en la infancia), la virus causal
(virus varicela-zóster [] VZV) para untar en los linfocitos
infectados como una viremia → piel que causa lesiones
• También, VZV infecta a las neuronas de los ganglios sensoriales
durante viremia
• También puede infectar neuronas mediante ascendente de la piel
 lesiones en los nervios sensoriales.
 Virus varicela-zoster alcanzar restos neuronas latente ahí de por
vida
• Este virus está presente en> 95% de las personas en el Estados
Unidos mayores de 25 años de edad (nunca recibido la vacuna
contra la varicela) - también en 7 mil millones la gente de todo el
mundo; todos están en riesgo de HZ.

16. • ¿Cómo se mantiene la latencia? No se conoce.
• Se sabe que la latencia está muy estrechamente relacionado con
(Mantenido por) mediada por VZV específica de células T la
inmunidad (VVZ-CMI).
 o de células T mediada por la inmunidad es esencial en la
protección de contra los virus (esencial para los virus del herpes),
hongos, y algunas bacterias.
 Latente VZV esporádicamente reactiva a lo largo
 la vida, pero la respuesta inmune (es decir, VZV-CMI) lo contiene
- por lo general.
• Si VZV-CMI es insuficiente, entonces el reactivada (infecciosos) se
propaga por VZV.
• Esto sucede en un solo ganglio → explica la patrón característico del
dermatoma de HZ.

19.  La reactivación del VZV también daña las neuronas y causa
inflamación (ganglionitis)
• Esta es la causa de los pródromos.
• El virus de la varicela-zóster viaja por el nervio de la piel, causando
la erupción típica(vesicular) en una solo dermatoma.
 La piel dañada causa dolor adicional.
• Las neuronas afectadas (dañadas o conexiones interrumpida) puede
curarse lentamente, lo que explica el dolor persistir mucho tiempo
después de que la piel sana (postherpética neuralgia).
 El papel central de VZV-CMI explica otro 2 características de HZ
• Aumento de la incidencia en el sistema inmune comprometido
→ VZV-CMI deprimida
• Aumento de la incidencia con la edad - VZV-CMI
disminuye con la edad

20. Esto explica por qué es más probable que ocurra a medida que aumenta la
edad.Adapted from Weinberg A et al. J Infect Dis. 2010;201(7):1024-1030.

21. • El herpes zóster sin manifestación significativa de la piel.
 Complicaciones
 -Dolor-
• El dolor es la complicación más importante
• Esto es lo que más recuerdo pacientes
• Más frecuente y grave con el envejecimiento
 o> 90% de los mayores de 50 años de experiencia del dolor (40%
dolor intenso)
• ¿Por qué? -Con La edad, residual VZV-CMI en el momento de HZ
es más lento para amplificar para detener la infecion → por lo
tanto un mayor daño en el ganglio y el dolor más persistente
 Johnson RW, Rice AS. N Engl J Med. 2014; 371 (16): 1526-1533; Drolet M
et al. J Pain .2010;11(11):1211- 281221; Benbernou A et al. Eur J Pain.
2011;15(10):1100-1106.

22.  La duración del dolor medial = 32,5 días [95% IC 30,5 - 44,0].
 Drolet M et al. Clin J Pain. 2010;26(8): 656-666

23.  -Edad De 50 años -
• 30 días después del inicio
 el 45% tenían ≥7 / 10
 39% tenían 3-6 / 10
• 90 días (PHN)
 22% a 24% con dolor
 La duración media de la NPH fue de 77 días.
• Factores predictivos - un mayor dolor en el inicio; menor física la
función de inicio de síntomas; la edad avanzada; bajo nivel
económico.
PHN=postherpetic neuralgia.
Drolet M et al. Clin J Pain. 2010;26(8):656-666; Drolet M et al. J Pain .2010;11(11):1211-1221.

24. • La infección secundaria 2% a 5%
• La afectación ocular 2% al 4%
• Motor déficit del 0,5%
• Encefalitis 1/1000
 Estos son más comunes con la edad
 Yawn BP et al. Mayo Clin Proc. 2007;82(11):1341-1349.

25. • La calidad de vida se ve muy afectada por el dolor (Especialmente si
crónica)
• Después de 60 años de edad, el dolor es 15-25 veces más
probablemente a los 30 y 60 días.
• La calidad de vida se refleja en las actividades típicas,tales como el
cuidado personal, la movilidad, la interacción social, estado
animico.
• Pueden alterar la independencia de los ancianos frágiles
• Paciente de Trabajo
 El absentismo o - 64% trabajo perdido (27 hr)
 El presentismo o - 76% trabaja de manera ineficiente (34 hr)

26. • Edad> 50 años
• El dolor moderado o severo
• Erupción grave
• Participación de la cara o de los ojos
• Otras complicaciones
• inmunodepresión
 Cohen JI. N Engl J Med. 2013;369(3):255-263.; Dworkin RH et al. Clin Infect Dis. 2007;44 suppl
1:S1-S26.Harpaz R et al; Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Centers for
Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR-5):1-30.

27. • Los agentes antivirales: aciclovir, famciclovir, valaciclovir
 Acelerar la resolución de las lesiones
 Reducir la formación de nuevas lesiones
 Reducir la diseminación viral
 Disminuir la severidad del dolor agudo
 No reducir la incidencia de la neuralgia postherpética
• Los glucocorticoides: prednisona o prednisolona en forma cónica
conjuntamente con antivirales
 Reducir el dolor agudo
 Mejorar el rendimiento de las actividades de la vida diaria
 Acelerar la cicatrización temprana
 Reducir el tiempo hasta la cicatrización completa (?)
 No reducir la incidencia de la neuralgia postherpética
 Cohen JI. N Engl J Med. 2013;369(3):255-263; Li Q et al. Cochrane Database Syst Rev.
2009;(2):CD006866; Wood MJ et al. N Engl J Med. 1994;330(13):896-900; Whitley RJ et al. Ann
Intern Med. 1996;125(5):376-383.

28. • La frecuencia y severidad de los aumentos PHN con edad
• Tratamiento desafiante, a menudo inadecuada
• Morbilidad significativa relacionada con la NPH y tratamiento
Eficacia de la vacuna contra la posherpética
Neuralgia: No es dependiente de la edad
Age (yrs) Efficacy in
Preventing
HZ
Efficacy in
Preventing
PHN
50–59 70% *
60–69 64% 66%
70–79 41% 67%
80+ 18% **
*No data available **Efficacy for PHN calculated for 70 years
Oxman MN et al; Shingles Prevention Study Group. N Engl J Med. 2005;352(22):2271-2284; SchmaderKE
et al. Clin Infect Dis. 2012;54(7):922-928.

29. • ACIP recomienda la vacuna contra el herpes zóster para todos los adultos 60 años de
edad.
• Contraindicaciones
 Alergia a los componentes de la vacuna
 Embarazo
 Inmunodeficiencia, cánceres hematológicos no en remisión o en el tratamiento.
• inmunodeficiencia de células T (por ejemplo, infección por VIH con recuento de CD4 200.
 <15% de linfocitos totales)
• La terapia inmunosupresora de dosis alta (por ejemplo, 20 mg de prednisona al día
durante 2 semanas o terapia de factor de necrosis antitumoral).
• Vacuna contra la culebrilla no está indicado para:
 Tratamiento de herpes zóster aguda.
 Tratamiento o prevención de la NPH.
 Harpaz R et al; Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Centers for Disease Control and
 Prevention (CDC). MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR-5):1-30; Kimberlin DW, Whitley RJ. N Engl J Med.
 2007;356(13);1338-1343.

30. • En 2011, la FDA aprobó para la prevención del herpes zóster en las
personas mayores de 50 años y mayores.
• CDC / ACIP 2006 reafirmó recomendaciones de uso.
 Duración de la protección, el suministro de vacunas.
• Se puede considerar la vacunación a la edad de 50-59 años, en
circunstancias especiales.
 Mala anticipa tolerancia a HZ o PHN.
 Incapacidad para tolerar los medicamentos de tratamiento.
 Consideraciones Ocupacionales.
 La anticipación de la inmunosupresión.
 ACIP=Advisory Committee on Immunization Practices; CDC=Centers for Disease Control and
Prevention. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly
Rep. 2011;60(44):1528; Schmader KE et al. Clin Infect Dis. 2012;54(7):922-928;R ubin LG et al;
Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;58(3):309-318.

31.  Las personas impacientes inmunosupresión
 Mayor o igual a 60 años de edad: vacunar mayor o igual a 28 días
antes de empezar terapia inmunosupresora (CDC / ACIP e IDSA)
 50-59 años de edad: la vacuna contra la varicela seropositivos
 Personas mayor o igual a 28 días antes de comenzar inmunosupresor
terapia (IDSA)
• Las personas con antecedentes reportados de zóster
 Vacuna debe ser administrada; esperar un par de años
 IDSA=Infectious Diseases Society of America.
 Rubin LG et al; Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;58(3):309-318;
Harpaz R et al;Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Centers for Disease
Control and Prevention (CDC).MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR-5):1-30; Kimberlin DW,
Whitley RJ. N Engl J Med. 2007;356(13);1338-1343.

32.  No hay necesidad de serología
• Vive virus atenuado -La misma (Oka) como en la varicela
 vacuna, pero dosis mayor
• Almacenar en congelador, dan dentro de los 30 minutos de
reconstitución
• Administrar por vía subcutánea
• Otras vacunas se pueden dar durante la visita
• Suspender el uso de antivirales activos contra el herpes los virus
durante 2 semanas después de la vacunación.
 Harpaz R et al; Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Recomm Rep.
2008;57(RR-5):1-30.

33. • Vacunación contra el herpes zóster entre los adultos de edad ≥ 60 años
aumentó del 14,4% en 2010 a 27,9% en 2014
• La cobertura permanece por debajo del objetivo de Healthy People 2020
del 30%
• Los posibles obstáculos:
 Alto costo para los proveedores para la compra de un suministro
 Los retos para el almacenamiento de la vacuna (almacenamiento en el
congelador)
 Retos o facturación (Medicare Parte D)
 Pagos fuera de su bolsillo para algunos beneficiarios de Medicare Parte
D dependiendo de su plan específico
• Para adultos de ≥ 60 años con sin derechos adquiridos privada los planes
de seguro de salud, vacuna contra el herpes zóster está disponible sin
gastos directos de su bolsillo (Affordable Care Act).
 Williams WW et al. MMWR Surveill Summ. 2016;65(1):1-36.;Hurley LP et al. Ann Intern Med. 45
2010;152(9):555-560.

34. From Annals of
Internal Medicine.
Hurley LP, Lindley
MC, Harpaz R, et
al. Barriers to the
use of herpes
zoster vaccine.
Volume 152, Issue
9, 555-560.
Copyright © 2010
American College
of Physicians. All
Rights Reserved.
Reprinted with the
permission of
American College
of Physicians, Inc.
Hurley LP et al. Ann Intern Med. 2010;152(9):555-560.

35.  Thank you!