Separata jensen 2012

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Separata jensen 2012

  1. 1. http://thepoint.lww.com/espanol-jensen1e http://thepoint.lww.com/espanol-jensen1e
  2. 2. Organización del texto Empezando con la unidad II, los capítulos de Valoración de la salud en enfermería siguen una misma organización para facilitar el aprendizaje y resaltar el contenido clave necesario para una total comprensión de la valoración previa de salud en enfermería. Caso práctico (intercalado en el capítulo)Presenta a un paciente con un problema de salud correspondiente al capítulo; a lo largode todo el capítulo aparece información, ejercicios y detalles relacionados con el mismo. Esquema estructural y funcionalRevisa la anatomía y la fisiología, con material complementario sobre las variacionesen función de las etapas de la vida y la cultura. Valoración inicialResume los signos y síntomas prioritarios que hay que buscar y las valoracionese intervenciones iniciales. Obtención de datos subjetivosSe centra en aspectos de promoción de la salud y en objetivos del programa HealthyPeople, en factores de riesgo, en la valoración inicial de riesgo y en la educación delpaciente en relación con la salud, y en valoraciones focalizadas para los síntomasfrecuentes. Las preguntas sobre factores de riesgo y síntomas se acompañan de losrazonamientos. Se incluyen otras preguntas asociadas con variaciones culturaleso relacionadas con etapas del ciclo vital, como documentación de muestra. Obtención de datos objetivosIncluye el equipo, la preparación, las técnicas, los resultados normales, los resultadosanómalos, las consideraciones culturales y asociadas a las etapas del ciclo vital, asícomo documentación de muestra. Las listas recurrentes diferencian la práctica delpersonal de enfermería graduado de la del personal de enfermería especializado. Razonamiento analítico basado en la evidenciaDiscute métodos para organizar y priorizar, pruebas analíticas y diagnósticas clave, ylas bases para el razonamiento diagnóstico. Tablas de resultados anómalosAgrupan anomalías frecuentes relacionadas con la valoración que se lleva a cabo, coninformación comparativa y contrastada sobre aspectos clave de los datos.
  3. 3. Índice de capítulos breveUNIDAD I  Fundamentos de la valoración de la salud en enfermería  1 1 Función del profesional de enfermería en la valoración inicial de la salud  3 2 Entrevista y diálogo terapéutico  22 3 La anamnesis  39 4 Técnicas de exploración física e instrumental  53 5 Registro y comunicación interdisciplinaria  68UNIDAD II   Exámenes generales   89 6 Valoración de la exploración general y de las constantes vitales  91 7 Valoración del dolor  126 8 Valoración nutricional  148 9 Valoración de las etapas del desarrollo 17910 Valoración de la salud mental 19711 Valoración de la salud social, cultural y espiritual 22012 Valoración de la violencia  241UNIDAD III   Exploración por regiones  25913 Valoración de la piel, el pelo y las uñas 26114 Valoración de la cabeza, el cuello y su sistema linfático  31915 Valoración de los ojos  34416 Valoración de los oídos  38017 Valoración otorrinolaringológica  40718 Valoración torácica y pulmonar  44519 Valoración del corazón y los vasos cervicales  48520 Valoración de la circulación periférica sanguínea y linfática  52721 Valoración de las mamas y las axilas  55922 Valoración abdominal  58823 Valoración osteomuscular  63124 Valoración neurológica  68125 Valoración rectal y del aparato genital masculino  73426 Valoración rectal y del aparato genital femenino  769UNIDAD iV   Poblaciones especiales  80727 Mujeres embarazadas  80928 Recién nacidos y lactantes  83529 Infancia y adolescencia  86830 Personas mayores  893UNIDAD V  Cuadro completo 91931 Evaluación física completa del adulto  921 Apéndice A  943Apéndice B  949Créditos de las figuras  951Índice alfabético de materias  955
  4. 4. Valoración de lasalud en enfermeríaUna guía para la prácticaS h aron Je nse n, M.N . , R . N .I n s t r u c t o r,School of Nursing,S e a t t l e U n i v e r s i t y,S e a t t l e , Wa s h i n g t o n
  5. 5. PrefacioValoración de la salud en enfermería: una guía para la práctica es el reflejo de una visión pro-gresiva y contemporánea de la práctica de la enfermería. El texto combina elementos de textosde valoración previa de la salud tradicional con elementos innovadores que facilitan la com-prensión de cómo obtener mejor datos precisos de los pacientes. No sólo incluye exploracionescompletas y exhaustivas de cada tema en concreto, sino que también presenta estrategias paraadaptar preguntas y técnicas cuando la comunicación es problemática, cuando las respuestas delpaciente son inesperadas o cuando la enfermedad del paciente cambia con el tiempo. Caracte-rísticas únicas sirven de ayuda en la aplicación y el análisis, estimulando habilidades de razona-miento analítico y preparando mejor a todos los lectores para una práctica activa. Al comienzo de cada capítulo se introduce un caso de la vida real del que se sigue hablandoa lo largo del mismo. Éste incluye características recurrentes que proporcionan preguntas rela-cionadas, datos complementarios y variaciones que le desafían a uno a modificar las respuestas.Estos casos estimulan el establecimiento y la síntesis progresivos de los conocimientos. Requie-ren los razonamientos analítico y diagnóstico para analizar los datos, documentar, planificar laasistencia y comunicar los resultados. Además, los casos incluidos en el texto se amplían conotras características y material adicional y audiovisual, con objeto de reforzar los elementoscorrectos en la obtención de datos subjetivos y objetivos, y en las variaciones necesarias paralos distintos problemas, grupos de edad y culturas. Además de los casos prácticos, el texto incluye otros aspectos distintivos:• Se hace hincapié en la promoción de la salud, en la reducción de los factores de riesgo, en el razonamiento analítico basado en la evidencia y en el razonamiento diagnóstico. Las unidades introductorias del libro proporcionan explicaciones fundamentales de estos aspectos centrales. El hincapié en la promoción de la salud, los factores de riesgo y la educación rela- cionada, y la prevención refleja la actitud progresista del texto y ayuda a subrayar la función clave del personal de enfermería como colaboradores de los pacientes y como personas que les prestan apoyo. Al final del capítulo se muestra cómo recurrir al razonamiento analítico y al razonamiento diagnóstico para agrupar datos y analizar resultados.• Diferencias entre las técnicas habituales y las habilidades de la práctica especializada o avanzada. Las características recurrentes de los apartados de «Obtención de datos sub- jetivos» y «Obtención de datos objetivos» distinguen entre las técnicas habituales y las técnicas especiales, con lo que se logra indicar cómo modificar los enfoques a partir de las circunstancias que presenta cada caso. En las preguntas en «Obtención de datos subjetivos» se incluyen cuestiones en referencia a factores de riesgo, antecedentes sanitarios y síntomas habituales, con preguntas de seguimiento en el caso de que la respuesta sea afirmativa. La tabla recurrente del apartado de «Obtención de datos subjetivos» explica qué técnicas se realizan con mayor frecuencia en las exploraciones completas para distinguir entre la práctica básica y la especializada. Esta estructura ayuda a los usuarios a prepararse para las interacciones reales con el paciente, así como para las modificaciones técnicas en situacio- nes individualizadas.• Formato distintivo a dos columnas que hace hincapié no sólo en las técnicas y los resul- tados, sino en las maneras de difer enciar entre datos normales, variaciones normales y anomalías. Como en muchos libros de valoración de la salud, la presentación del texto a dos columnas sirve para diferenciar entre las técnicas y los resultados anómalos. No obstante, en este texto se da un paso más, al diferenciar entre las respuestas y variaciones normales y las anomalías. Los resultados normales aparecen en cursiva en la columna de la izquierda, xiii
  6. 6. xiv Prefacio y los resultados anómalos aparecen en la columna de la derecha. Los cuadros de resultados anómalos suelen encontrarse agrupados en tablas al final del capítulo. Esta estructura ayuda a comparar y contrastar de manera rápida y fácil los resultados y los problemas.• Refuerzo en la aplicación de conocimientos y en el análisis. Los apartados de revisión que aparecen al final de los capítulos contienen preguntas e invitaciones al razonamiento analítico relacionados con el caso práctico documentado en el capítulo. Además, en el último apartado de cada capítulo la atención se centra en priorizar y modificar la valoración para promover la mejor asistencia posible y resumir los múltiples resultados para establecer las intervenciones apropiadas para la salud del paciente.Organización del texto La unidad I, Fundamentos de la valoración de la salud en enfermería, proporciona una visiónprofunda de los elementos básicos de la valoración previa de la salud en enfermería. El resto deltexto se basa en el contenido de esta primera unidad y lo amplía. El capítulo 1 explica la funcióndel profesional de enfermería en la valoración inicial de la salud. El capítulo 2 revisa la importan-cia de la entrevista terapéutica eficaz. El capítulo 3 se centra en la anamnesis en la obtención dedatos subjetivos, mientras que el capítulo 4 da una idea general de las técnicas, el instrumentalhabitual, los métodos y el proceso de la exploración física en la obtención de datos objetivos. Porúltimo, la unidad concluye con el capítulo 5, que da información sobre los elementos que sonimportantes para documentar resultados y compartirlos con otros miembros del equipo de aten-ción sanitaria. Es importante utilizar la terminología médica correcta y documentar de manera apropiada,evitando sobre todo el uso de los términos «bueno» y «normal». Este factor se destaca, en elcapítulo 6, mediante la cursiva: los diferentes aspectos a tener en cuenta en la valoración deresultados normales se remarcan en cursiva y en la columna izquierda, y los resultados anóma-los se añaden en la columna de la derecha. La unidad II, Exámenes generales, introduce aquellas valoraciones que pueden aplicarse demanera regular a todos los pacientes, con independencia de la edad, las circunstancias clínicasu otra cuestión específica. Estos temas reflejan la naturaleza holística de la valoración previa dela salud en enfermería, en contraposición al modelo clínico, que generalmente se centra en elámbito físico y de los «sistemas corporales». Los temas de la unidad II incluyen exploracióngeneral y constantes vitales (cap. 6); dolor (cap. 7); nutrición, que incluye medicación y com-plementos (cap. 8); etapas del desarrollo (cap. 9); estado mental y salud mental (cap. 10); saludsocial, cultural y espiritual (cap. 11), y seguridad y violencia (cap. 12). La unidad III, Exploración por regiones, consta de capítulos individualizados que centran laatención en la valoración de zonas clave del organismo, empezando por la piel y terminando conlas exploraciones rectal y genital. La documentación se centra principalmente en adultos; sedestacan variaciones y consideraciones culturales, así como aquellas asociadas a etapas delciclo vital, en momentos cruciales de la revisión. La unidad IV, Poblaciones especiales, sintetiza discusiones previas para grupos en distintasetapas del ciclo vital e introduce contenido adicional de las valoraciones en mujeres embaraza-das, en recién nacidos y lactantes, en niños y adolescentes, así como en personas mayores. Elcontenido de las unidades II y III explica lo que es distinto, único o hay que modificar en gruposde edad específicos al abordar las diversas valoraciones discutidas. El contenido de la unidad IVexplica cómo sintetizar y aplicar lo comprendido en las valoraciones exhaustivas en poblacio-nes maternas, infantiles y geriátricas. La unidad V, Cuadro completo, refuerza el aprendizaje previo del libro subrayando cómocompletar una exploración total y exhaustiva de la cabeza a los pies en un adulto. Es un resumende las unidades anteriormente estudiadas en profundidad.Organización y características del capítulo Características del caso prácticoLa documentación del caso práctico se intercala de manera progresiva a lo largo de cada capí-tulo. Desde el principio hasta el final de la presentación del contenido, los lectores siguen lahistoria de un paciente y se les desafía a aplicar lo que han leído a la situación que se les presen-ta. La estructura recurrente de todos los casos sirve como mecanismo para proporcionar másinformación pero también para reforzar los fundamentos básicos de la valoración en el razona-miento analítico, la entrevista terapéutica, el registro, el análisis de resultados, la solicitud decolaboración y el «cuadro completo».
  7. 7. Prefacio xv• Introducción del capítulo: el caso empieza con una foto, una lectura y una lista de tres a cinco preguntas. Estos elementos introducen al paciente y generan cuestiones iniciales que hay que tener en cuenta.• Diálogo terapéutico: estos recuadros proporcionan ejemplos de una comunicación «menos eficaz» y «más eficaz» con los pacientes. La «Invitación al razonamiento analítico» constituye una oportunidad para tener en cuenta cómo el personal de enfermería en cuestión podría haber reunido más información. Estos diálogos de las unidades II a V finalizan de manera coherente los apartados sobre datos subjetivos, que están organizados de un modo único.• Análisis del caso práctico: se caracteriza por centrarse en resúmenes documentados de resul- tados relacionados con el caso en cuatro ámbitos: datos subjetivos, datos objetivos, análisis e intervención. El formato sigue el proceso de enfermería, siendo la valoración el primer y más importante de los pasos.• Registro de resultados anómalos: se caracteriza por resumir los resultados anómalos rele- vantes para el paciente del caso práctico en la exploración física: inspección, palpación, per- cusión y auscultación. Son las técnicas utilizadas en la valoración previa de salud objetiva. Las técnicas de valoración subjetiva se han explicado anteriormente; algunos profesionales de la enfermería consideran que el 80 % de la valoración es subjetiva (un 80 % corresponde a la escucha y un 20 % a la exploración física).• Colaboración con otros profesionales sanitarios: se caracteriza sobre todo por describir entornos en los que el personal de enfermería responsable del caso debe coordinar remisiones u otras necesidades de apoyo del paciente. Muestra cómo organizar detalles utilizando el sis- tema Situación, Antecedentes, Valoración, Recomendaciones. El apartado termina con una invitación al razonamiento analítico, que estimula al lector a considerar de qué modo el pro- fesional de enfermería podría haber comunicado mejor los resultados y las recomendaciones.• Cuadro completo: una tabla muestra cómo agrupar todos los elementos de la valoración al llegar a un diagnóstico de enfermería basado en resultados previos y cómo empezar a estable- cer los objetivos, las intervenciones, los fundamentos y los criterios de evaluación.• Aplicación de los conocimientos adquiridos: este último apartado del capítulo relacionado con el caso se caracteriza por incluir un texto resumido y repetir las preguntas de la lista que aparece al inicio del capítulo. En él se muestra de qué manera la valoración genera interven- ción, evaluación y colaboración basadas en datos precisos y completos para generar una asis- tencia más eficaz.Otras características• Objetivos didácticos: estos objetivos presentan lo más importante que hay que conocer al fi­ nalizar el capítulo.• Importancia clínica: este apartado se caracteriza por destacar un contenido relacionado críti- camente con un aspecto de la aplicación. Puede aparecer en cualquier lugar del capítulo donde sea aplicable.• Advertencia de seguridad: estos recuadros, que se repiten a lo largo de toda la obra, introducen aspectos preocupantes o resultados importantes que requieren intervención o ajustes inmediatos. Pueden colocarse advertencias de seguridad en cualquier lugar del capítulo donde sean aplica- bles. No se destacan en un recuadro todas las situaciones de riesgo, pero sí las más frecuentes.• Equipo necesario: este recuadro revisa el instrumental básico que el personal de enfermería querrá identificar, limpiar y reunir antes de entrar en la habitación del paciente en relación con cada valoración.• Puntos clave: los puntos clave se resumen al final del capítulo para reforzar la información más importante.• Preguntas de revisión: en cada capítulo se incluyen 10 preguntas de cuestionario redactadas como un resumen. El caso práctico y las preguntas del razonamiento analítico relacionado constituyen un nivel más elevado de razonamiento. Deberían discutirse con el profesor.• Resultados anómalos: las tablas de resultados anómalos se resumen al final del capítulo. Los cuadros o tablas de resultados normales pueden integrarse en el capítulo en el lugar apropiado, pero las descripciones comparativas de resultados anómalos generalmente se agrupan al final.Iconos Este icono sirve para designar contenido especialmente relacionado con cuestiones orien- tadas a las etapas del ciclo vital. Este icono aparece junto a la documentación relacionada específicamente con considera- ciones culturales.
  8. 8. 1 M aría Ortiz, una estadounidense de 52 años de ascendencia mexicana, tiene una visita de seguimiento relacionada con la diabetes de tipo 2 que se le diagnosticó hace 2 semanas durante una exploración anual. Su lengua materna es el español; aunque se defiende bien en inglés, tiene dificultades para comprender la terminología médica compleja. La Sra. Ortiz hace 30 años que está casada y sus tres hijos ya mayores viven cerca. La Sra. Ortiz mide 160 cm de altura,Función del profesional de pesa 75 kg (índice de masa corporal [IMC] 29), y su dieta es rica en grasasenfermería en la valoración y carbohidratos. En casa presentaba una glucemia elevada. Por lo demás, es una persona sana. Las constantesinicial de la salud vitales actuales son: temperatura timpánica 36,5 °C, frecuencia cardíaca 82 lat/min, frecuencia respiratoria 16 resp/min y presión arterial (PA) 138/78Objetivos didácticos mm Hg. Entre los medicamentos que toma se incluyen un hipoglucemiante oral y una 1. Identificar cuál es la función de los profesionales de enfermería vitamina diaria. A lo largo de este capítulo se ofrecerá en la valoración previa de salud. más información sobre la Sra. Ortiz. 2. Establecer el propósito de la valoración inicial de salud. A medida que se estudian el contenido y las características, es importante tener 3. Describir la relación entre la valoración inicial de salud en cuenta el caso de la paciente y su y la promoción de la salud. relación con lo que se está aprendiendo. Es conveniente empezar reflexionando 4. Identificar las funciones del proceso de atención sobre los siguientes puntos: de enfermería, el razonamiento analítico y el razonamiento diagnóstico en los cuidados de enfermería. • En el caso de la Sra. Ortiz, y a partir 5. Identificar diferencias en los tipos y frecuencias de la información mencionada de las valoraciones. anteriormente, ¿cuáles son las necesidades educativas y relacionadas 6. Identificar los componentes de una valoración inicial con la promoción de la salud? de salud exhaustiva. • ¿Cómo debe enfocar el profesional de enfermería el tema de la dieta de 7. Comparar los sistemas de obtención de datos de la valoración la paciente en relación con la diabetes inicial de salud. que padece? • ¿Cómo personalizará el profesional la valoración inicial de salud actual, teniendo en cuenta el sexo, la edad y el contexto cultural de la paciente? • ¿Cuál es la función del profesional de enfermería a la hora de atender a la Sra. Ortiz durante esta visita? 3
  9. 9. 4 UNIDAD  I Fundamentos de la valoración de la salud en enfermeríaL a enfermería es una profesión gratificante y exigente que requiere amplios conocimientos y habilidades. El profesionalde enfermería realiza una valoración de la salud a muchos nive­ 4. Apoyar a las personas, las familias, las comunidades y las po­ blaciones. La American Nurse Association (ANA) publica Nursing: Scopeles, como el psicosocial, el físico, el emocional, el espiritual y and standards of practice (2004) y el Code of ethics for nursesel cultural. Sus habilidades comunicativas deben ser amplias, with interpretive statements (2005), donde se explica con mayory ha de utilizarlas para proporcionar respuestas terapéuticas a las detalle la profesión y los patrones de referencia asociados a supreocupaciones de los pacientes. El bienestar y la salud son con­ ejercicio. Las actividades de enfermería para promover la saludceptos que influyen en las creencias que tienen los pacientes con y prevenir las enfermedades reducen el riesgo de sufrir unarespecto a la salud y en sus conductas orientadas hacia ésta. El enfermedad, refuerzan los buenos hábitos y mantienen el funcio­profesional de enfermería explora factores relacionados con estas namiento óptimo (fig. 1-1). Son ejemplos de intervenciones decreencias y conductas para saber cómo promover mejor la salud enfermería apropiadas la implementación de programas educati­entre los pacientes y las familias. Recurren al proceso de aten­ vos, la coordinación de los recursos sociales, y la educación de losción de enfermería para atender a los pacientes realizando una pacientes y su familia.valoración completa, estableciendo diagnósticos de enfermería,ampliando resultados, planificando los cuidados, llevando a cabo Cuidados directos e indirectos intervenciones, evaluando la eficacia y revisando las intervencio­ El profesional de enfermería proporciona cuidados directos pa­nes según sea necesario. El establecimiento de este proceso con­ ra ayudar a recuperar la salud a pacientes enfermos de hospita­junto depende de la disponibilidad de datos precisos y completos les, clínicas, centros de atención prolongada y escuelas. Trabajade la valoración previa. en centros de cuidados paliativos, en centros de rehabilitación y en residencias para ayudar a los pacientes y a las familias a afrontar la discapacidad y, cuando es inevitable, para propor­ Función de los profesionales cionar una muerte más confortable a los pacientes. La función de enfermería en estos ámbitos es principalmente proveer cuidados directos e indirectos (American Association of Colleges of NursingDe acuerdo con la American Nurses Association (ANA), «la [AACN], 2008).profesión de enfermería tiene por objetivo proteger, promover El profesional también actúa como planificador, coordina-y optimizar la salud y las capacidades, prevenir la enfermedad y dor y gestor de la salud. Reúne la información de la valoraciónlas lesiones, aliviar el sufrimiento a través del diagnóstico y la previa, que centra la atención en el modo en que una enfermedadrespuesta al tratamiento de los pacientes, y proporcionar apoyo influye en la capacidad funcional y la calidad de vida del paciente.al atender a las personas, las familias, las comunidades y las Mientras que los médicos se centran en los aspectos físicos de laspoblaciones» (2003, pág. 6). Dentro de la atención de enferme­ enfermedades y prescriben medicamentos u otros tratamientosría hay cuatro objetivos generales: para ellas, el profesional de enfermería observa cómo estas enfer­1. Promover la salud (estado de funcionamiento óptimo o bienes­ medades influyen en el nivel de actividad y en las capacidades tar con componentes físicos, sociales y mentales). para realizar tareas, así como en el modo que tienen los pacientes2. Prevenir la enfermedad. de afrontar sus problemas y cualquier pérdida de función relacio­3. Tratar la actitud de los pacientes ante la salud o la enfermedad. nada. Aunque suele trabajar con los médicos de atención primariaA B CFigura 1-1.  El profesional de enfermería promueve la salud y previene las enfermedades de varias maneras. A) Enseñar y formar alas familias en las visitas de control refuerza los hábitos positivos, y ayuda a los padres y a los hijos a conocer cuáles son las conductasapropiadas para lograr una salud óptima. B) Someter a los pacientes a cribados de salud regulares, como las mamografías programadas,es muy importante para reducir los riesgos de enfermedad. C) Ayudar a los pacientes con problemas de salud crónicos a restablecer omantener el funcionamiento óptimo es otra actividad fundamental de la enfermería.
  10. 10. CAPÍTULO  1 Función del profesional de enfermería en la valoración inicial de la salud 5en los diagnósticos clínicos y en problemas de colaboración, este • El profesional de enfermería actúa con integridad cuando pro­profesional también dispone de un contexto de práctica indepen­ porciona información sincera a los pacientes, cuando registradiente, dentro del cual actúa de manera autónoma. Son interven­ con precisión la asistencia y cuando informa de los erroresciones de enfermería independientes la educación para la salud, (Institute for Safe Medication Practices, 2007).la comunicación terapéutica y los cuidados físicos como cambiar • Cuando el profesional de enfermería trabaja para garantizar unde posición a los pacientes o ayudarles en la ambulación. mismo tratamiento y acceso a una asistencia sanitaria de cali­ El profesional de enfermería toma constantemente decisio­ dad, defiende la justicia social.nes terapéuticas para gestionar y coordinar los cuidados. Se trata Su función como personal sanitario, gestores y profesionalesde un personal muy respetado por los pacientes, porque suele confiere a la enfermería una ventaja única para comprender alpasar más tiempo con ellos y con sus familias y conoce mejor paciente y actuar en su favor de la forma más holística.sus problemas que el resto de profesionales sanitarios (Davis,2005). La función del profesional de enfermería lo convierte enparte integrante del equipo de atención sanitaria. Comunica Formación e investigación observaciones a las personas apropiadas y también registra datos El profesional de enfermería también se forma e investiga parapara compartir información e identificar tendencias. En muchos proporcionar cuidados basados en los datos actuales. El ejerciciocapítulos se expone la derivación de pacientes a otros profesio­ profesional de la enfermería se basa en la mejor práctica, en unanales de la salud (p. ej., dietistas o logopedas) siguiendo la téc­ investigación importante y en un interrogatorio eficaz. Para ges­nica SAER (situación, antecedentes, evaluación, recomenda­ tionar la asistencia, es fundamental conocer las tecnologías de lación). El personal de enfermería recurre a la comunicación y la asistencia del paciente y los sistemas de información. Este profe­colaboración entre profesionales para mejorar la evolución de sional recurre a sistemas para influir en la política sanitaria, en lasla salud de los pacientes (AACN, 2008). cuestiones económicas y en los organismos reguladores. Es nece­ sario promover la salud y prevenir las enfermedades para mejorar la salud tanto a nivel individual como poblacional (AACN, 2008).Apoyo El profesional de enfermería también forma parte de una profe­ Funciones del profesional de enfermeríasión y como tal da apoyo al paciente y a la pr ofesión (AACN, graduado y del profesional de enfermería2008). Proporciona apoyo al paciente de muchas formas: velando especializado por su seguridad, haciéndole ver sus necesidades en una situación Tanto el personal de enfermería graduado como el especializadoconcreta, identificando los efectos secundarios del tratamiento y cumplen las funciones descritas en el apartado anterior. El enfer­hallando opciones mejores, y ayudando a los pacientes a conocer mero o enfermera graduados tienen una licenciatura y ejercenla enfermedad que sufren y el tratamiento que reciben, de modo la profesión tanto en el ámbito de la enfermería como en el delque puedan optimizar los cuidados personales. La seguridad se diagnóstico. Los enfermeros o enfermeras graduados ejercen endefine como la minimización del «riesgo de dañar a los pacientes cualquier lugar donde se requieran cuidados de enfermería, esy a los profesionales sanitarios por medio de un sistema eficaz y decir, sitios tan habituales como hospitales, residencias, lugaresde la actuación individual» (Cronenwett y cols., 2007). Más que de trabajo, escuelas y centros sociales. Más de la mitad del perso­cualquier otro profesional sanitario, el personal de enfermería nal de enfermería graduado trabaja en hospitales; otros ámbitospuede reconocer, interrumpir, evaluar y corregir los errores de la habituales son la sanidad social o pública, la asistencia primaria,asistencia sanitaria (Rothschild y cols., 2006). Para una asistencia las residencias de ancianos y la formación de personal de enfer­de calidad y para la seguridad del paciente, son esenciales una mería (ANA, 2009a).organización básica y sistemas de liderazgo bien definidos (Insti­ La expresión «profesional de enfermería especializado» setute of Medicine, 2004). refiere a los enfermeros o enfermeras graduados que cuentan En calidad de defensores, el personal de enfermería se hace con los requisitos de formación avanzada y práctica clínica,responsable de proteger y preservar los derechos legales y éticos por lo menos a nivel de licenciatura, además de los estudiosde los pacientes. de enfermería básicos y de la diplomatura necesaria de todo el Los valores y los principios éticos son creencias o ideales personal de enfermería graduado y que, como mínimo en algúncon los que se compromete una persona. Los valores profesiona­ aspecto, atiende directamente a las poblaciones de pacientesles orientan al personal de enfermería a la hora de proporcionar (ANA, 2009a). Estos enfermeros o enfermeras suelen realizarcuidados humanos y seguros (AACN, 2008). Los valores de la también valoraciones más avanzadas, como una exploraciónenfermería son el altruismo, la dignidad humana, la autonomía, ocular con un oftalmoscopio o una exploración ginecológica.la integridad y la justicia social. Las funciones del personal de enfermería especializado son de• El altruismo es una preocupación sincera por el bienestar de enfermero o enfermera en ejercicio, clínico especializado, anes­ los demás y se refleja en el deseo de comprender la perspectiva tesista titulado, clínico jefe y comadrona. del paciente y sus creencias con respecto a la salud. El profesional de enfermería graduado tiene muchas opor­• La dignidad humana se preserva cuando el personal de enfer­ tunidades de aumentar su formación y carrera profesional de mería muestra respeto por los pacientes, garantizándoles pri­ un modo que sea de su interés y le sirva para poner en práctica vacidad y confidencialidad. sus puntos fuertes y experiencia. En todos los capítulos de• Los pacientes tienen derecho a tomar decisiones sobre su aten­ este libro se incluyen las diferencias entre las valoraciones ini­ ción sanitaria; el profesional de enfermería, en su función de ciales realizadas por el profesional de enfermería graduado defensores, proporciona información a los pacientes y a sus habitual y las realizadas por el profesional de enfermería espe­ familias para promover esta autonomía. cializado.
  11. 11. 6 UNIDAD  I Fundamentos de la valoración de la salud en enfermería A BFigura 1-2.  La valoración inicial de salud incluye la anamnesis y la exploración física. A) El profesional de enfermería entrevista a lospacientes durante la anamnesis para conocer la existencia de enfermedades o intervenciones quirúrgicas anteriores, factores de riesgo,síntomas actuales, percepciones, dimensiones sociales, culturales y espirituales, crecimiento y desarrollo, estado mental, alimentación,y cuestiones ambientales y de seguridad. B) La aplicación de técnicas específicas durante la exploración física depende de la gravedaddel paciente, de los antecedentes y de los síntomas actuales del paciente. y la promoción de la salud asociadas a problemas importantes Propósito de la valoración inicial (p. ej., alimentación y ejercicio). de salud Otros objetivos de la valoración inicial de salud son obte­ ner más información sobre la afección actual y establecer unaLa valoración inicial de salud tiene por objetivo «reunir infor­ base de datos con la que comparar posteriores valoraciones. Elmación sobre el estado de salud del paciente, analizar y sinte­ personal de enfermería identifica patrones y tendencias en lostizar los datos, establecer criterios sobre las intervenciones de síntomas para determinar si la afección de un paciente mejoraenfermería en función de las observaciones y evaluar después los o empeora. En lugar de recurrir a datos aislados, el profesio­resultados de los cuidados proporcionados al paciente» (AACN, nal de enfermería piensa con lógica para analizar cómo se rela­2008). Una valoración de la salud incluye tanto la anamnesis cionan los datos y qué intervenciones pueden estar indicadas.como la exploración física (fig. 1-2). Evalúa los resultados, y la valoración inicial se convierte en un La anamnesis incluye una entrevista para obtener los ante­ elemento continuo del proceso de atención de enfermería.cedentes médicos y quirúrgicos del paciente, los factores de El proceso de atención de enfermería empieza con una valo­riesgo y los síntomas actuales. En la anamnesis exhaustiva, ración inicial de salud completa y precisa para promover latambién se incluye alimentación, desarrollo, salud mental, salud al mayor nivel. Puesto que todos los cuidados futuros sedimensiones social, cultural y espiritual, y cuestiones relacio­ basan en la valoración previa de salud, es muy importante quenadas con la seguridad. Los datos obtenidos por el personal de los datos de ésta sean completos y precisos. Una valoración ini­enfermería durante la exploración física varían dependiendo cial de salud es una de las actividades más importantes de losde la gravedad del paciente, de sus antecedentes y de los sín­ profesionales de enfermería.tomas que presenta. En urgencias, el profesional de enfermeríarecoge información que servirá para determinar con exactitudla fuente de los problemas y para tratar las afecciones actuales. Salud y promoción de la saludEn los pacientes sanos que acuden para un control de salud, lavaloración inicial se centra en la detección sistemática de afec­ La consecución de una muy buena salud es un proceso a tra­ciones de riesgo elevado (p. ej., sobrepeso), y en la educación vés del cual las personas mantienen un equilibrio de su estado Paradigma de salud ESTADO MUERTE MUY PREMATURA Discapacidad Síntomas Signos Consciencia Educación Crecimiento SALUDABLE nscienc ducació c ecimient m Paradigma de tratamiento PUNTO MEDIO (ausencia perceptible de enfermedad o estado muy saludable)Figura 1-3.  Proceso continuo enfermedad-estado muy saludable.
  12. 12. CAPÍTULO  1 Función del profesional de enfermería en la valoración inicial de la salud 7de salud en el entorno más favorable y la trayectoria hacia el que recibe la vacuna de la gripe puede, a continuación, sufrir unmismo. La función del profesional de enfermería es facilitar resfriado. Este paciente puede decidir que no quiere volver a reci­este logro promoviendo la salud y llevando a cabo tareas de bir la vacuna porque cree que la inyección causó la enfermedad.formación del paciente para que pueda preservarla. La mayo­ La contaminación, la pobreza y los recursos externos se consi­ría de las personas se sitúan en algún lugar de una trayectoria deran factores del entorno. Además, las influencias de los com­continua desde un estado muy saludable hasta la enfermedad pañeros, las características personales, las influencias culturales(Travis y Regina, 2004) (fig. 1-3). La persona que avanza y la edad también repercuten en la percepción que la personahacia el extremo de una muy buena salud centra su atención tiene de la enfermedad y en su respuesta. Por ejemplo, un ancianoen la consciencia, la educación y el crecimiento. La persona frágil que viva en una residencia de ancianos podría percibir queque avanza hacia el extremo de la enfermedad y la muerte tiene buena salud porque es la primera vez que alguien le cuida.prematura presenta signos, síntomas y una discapacidad que, El más reciente y exhaustivo modelo de promoción de lalamentablemente, en el sistema sanitario actual suele detec­ salud de Pender y cols. (2005) contempla a las personas comotarse en el curso del tratamiento (Satcher, 2006). En el punto «multidimensionales y en interacción con entornos interperso­medio, no se percibe ni enfermedad ni bienestar; la salud es nales y físicos cuyo objetivo es la salud». El modelo de Pen­algo más que la simple ausencia de enfermedad. El personal der incorpora muchos de los elementos de modelos anteriores,de enfermería colabora con los pacientes, las familias y las combinando características y experiencias individuales concomunidades para promover niveles más altos de salud. conocimientos específicos sobre conducta y afecto, así como El modelo de creencias de salud tiene en cuenta la relación con respuestas conductuales (fig. 1-4). Los factores conductua­entre las creencias y los actos de una persona (Rosenstock y les y personales anteriores influyen en los efectos positivos enKirscht, 1974). Los elementos del modelo incluyen el hospeda­ oposición a los impedimentos que dificultan la actuación. Lador (el paciente), el agente (la enfermedad) y el entorno. Los tres percepción de autoeficacia es creer que uno es capaz de llevarelementos interactúan para explicar las creencias de salud de una a cabo la acción, como una persona que cree que será capaz depersona y su respuesta ante el personal sanitario. Las expectati­ perder peso. El compromiso de un plan de acción comprende novas personales o culturales relacionadas con la salud o la enfer­ sólo empezar una actividad, sino también continuarla y refor­medad, las experiencias anteriores con la salud o la enfermedad, zarla. Las necesidades contrapuestas pueden impedir que se pro­la edad y el estado de desarrollo son factores del paciente que duzca una conducta que promueve la salud, como el estrés y lasinfluyen en las creencias y los actos. Por ejemplo, un paciente preocupaciones económicas en una mujer soltera y trabajadora Conocimientos y afecto Características y Resultado específicos de la conducta experiencias individuales conductual Beneficios y afecto percibidos Percepción de impedimentos Necesidades contrapuestas Conducta para actuar inmediatas (poco control) relacionada y preferencias anterior (mucho control) Autoeficacia percibida Afecto relacionado con la actividad Conducta que Factores personales: Compromiso de promueve biológicos, un plan de acción la salud psicológicos, socioculturales Influencias interpersonales (familia, compañeros, personal sanitario): normas, apoyo, modelos Influencias situacionales: opciones, características de las necesidades, estéticaFigura 1-4.  Modelo de promoción de la salud de Pender.
  13. 13. 8 UNIDAD  I Fundamentos de la valoración de la salud en enfermeríaque sea madre de cuatro hijos. Los resultados saludables con­ actividades de seguridad y violencia, y el estrés y las medidasducen a la mejora de la capacidad funcional, la calidad de vida para afrontarlo. Se introducen preguntas de cribado y se reali­y la salud. Estas creencias, factores y experiencias relacionados zan preguntas de seguimiento en los ámbitos de mayor riesgo.con la salud son formas de explicar quién es probable que lleve En lugar de abordar todos los aspectos asociados a conductasa cabo una conducta saludable y por qué. El modelo es útil para saludables y abrumar a los pacientes, el personal de enfermeríacomprender las percepciones de los pacientes y para llevar a colabora con ellos para identificar los aspectos en los que esténcabo las mejores intervenciones de enfermería. dispuestos a cambiar. Este profesional recurre a los principios de las teorías de promoción de la salud (comentadas anterior­El programa Healthy People mente) para identificar percepciones, obstáculos y resultadosEl Ministerio de Sanidad y Servicios Sociales de Estados Uni­ positivos.dos ha elaborado un modelo nacional llamado Healthy People El National Center for Chronic Disease Prevention andpara promover la salud y reducir el riesgo. Los objetivos de este Health Promotion ofrece información sobre herramientas deproyecto son aumentar la duración y la calidad de vida de los valoración inicial de salud que el personal de enfermería puedeestadounidenses y eliminar las diferencias entre los distintos utilizar en el cribado. Organizaciones como la American Heartsegmentos de la población. Cada 10 años, se evalúa su evolu­ Association (2009) y la American Diabetes Association (ADA,ción y se revisan los objetivos. Los 10 indicadores principales 2009) cuentan con herramientas de autoevaluación y con mate­son: actividad física, sobrepeso y obesidad, tabaquismo, dro­ rial didáctico para los pacientes. Los Centers for Disease Con­gadicción, conducta sexual responsable, salud mental, lesiones trol and Prevention (CDC) también cuentan con la escala Beha­y violencia, calidad del entorno, vacunaciones y acceso a la vioral Risk Factor Surveillance System Survey para valorar elasistencia sanitaria. Cada uno de estos indicadores tiene crite­ riesgo, el estilo de vida y el estrés. A lo largo de todo el libro, enrios de valoración específicos, como «reducir el riesgo de apari­ los apartados «Valoración de los riesgos» de algunos capítulosción de hipertensión y cáncer de colon», «reducir la exposición se exponen herramientas específicas para los diversos sistemasal tabaquismo pasivo» y «reducir las diferencias sanitarias en corporales, grupos etarios y otros factores.niños que han sido vacunados». Los criterios de valoración de NCEPT   namnesis de muestra relacionada A CO OScada ámbito y la educación para la salud asociada se exponen EN A C IO N Cen los capítulos de este libro relacionados más directamente con el caso práctico con cada indicador. En la tabla 1-1 se ofrece un ejemplo rela­ Como parte de la valoración de la Sra. Ortiz, el personal de enfer­cionado con la Sra. Ortiz, la paciente presentada en el caso mería valora los factores de riesgo de diabetes para identificarpráctico al inicio de este capítulo. factores que contribuyan a la enfermedad que sufre la paciente. Tras esa identificación, el profesional de enfermería colabora conPromoción de la salud y valoración inicial la paciente para cambiar aquellos factores de riesgo que puedende la salud en enfermería modificarse, y contribuir así a controlar mejor su diabetes. LasEl personal de enfermería valora las actividades de promoción preguntas que aparecen en la parte superior de la página siguientede la salud de los pacientes, entre ellas el aporte nutritivo, los son ejemplos de cómo el personal de enfermería valora los fac­niveles de actividad y estado físico, la situación psiquiátrica, las tores de riesgo. NCEPT Tabla 1-1.  Objetivos del programa Healthy People relacionados con el caso práctico de ejemplo CO OS EN A C IO N C Objetivos Cuestiones relacionadas con la educación de los pacientes Aumentar la proporción de personas con diabetes que reciben Remitir a la Sra. Ortiz a cursos de formación sobre la diabetes educación formal sobre dicha enfermedad ofrecidos a nivel local Reducir la mortalidad relacionada con la diabetes entre Aconsejar a la Sra. Ortiz sobre conductas saludables las personas con dicha enfermedad para evitar complicaciones microvasculares y macrovasculares Aumentar la proporción de centros sanitarios locales que hayan Asegurarse de que los materiales didácticos se hallan disponibles establecido programas sociales de promoción de la salud y de en español. Proporcionar una educación que tenga en cuenta prevención de enfermedades que sean culturalmente apropiados los alimentos que con frecuencia prefieren las familias y lingüísticamente competentes estadounidenses de ascendencia mexicana Aumentar la proporción de adultos que tienen un peso saludable Aconsejar a la Sra. Ortiz sobre métodos para reducir el peso y conseguir un IMC 25 Aumentar la proporción de visitas a la consulta del médico Proporcionar una interacción positiva para mantener las visitas por parte de los pacientes con un diagnóstico de enfermedad de control. Dar cita para futuras visitas de asesoramiento sanitario cardiovascular, diabetes o hiperlipidemia en las que se incluya asesoramiento o formación relacionada con la dieta y la alimentación Reducir la proporción de adultos que no realizan actividad física Explicar por qué es importante realizar actividad física, alguna durante el tiempo libre empezar con una actividad reducida pero realista y aumentar gradualmente con el tiempoDel U.S. Department of Health and Human Services (n.d.). Healthy People 2010: Diabetes objectives. Recuperado el 19 de abril de 2010, en: http://www.healthypeople.gov/hpscripts/KeywordResult.asp?n331=331Submit=Submit
  14. 14. CAPÍTULO  1 Función del profesional de enfermería en la valoración inicial de la salud 9Preguntas sobre los antecedentes y los riesgos FundamentosDe la historia clínica del paciente, obtener los datos siguientes: Ser mayor y tener sobrepeso o ser obeso aumenta el riesgo• Edad. que tiene el paciente de sufrir diabetes de tipo 2. Ser de Alaska,• Altura y peso. estadounidense de ascendencia india o africana, hispano/latino,• Antecedentes étnicos. tener ascendencia asiática o ser de Oceanía también• PA. aumenta el riesgo. Otros factores de riesgo de diabetes son:• Niveles de colesterol recientes. PA 140/90 mm Hg, colesterol de lipoproteínas de alta densidad• Cualquier antecedente de: diabetes gravídica, poliquistosis (HDL) (colesterol bueno), 35 mg/dl, concentración ovárica, intolerancia a la glucosa o alteración de la glucemia en de triglicéridos 250 mg/dl, y tener un progenitor o hermano ayunas, enfermedad cardiovascular. con diabetes (ADA, 2009)• Antecedentes familiares.¿Cuál es su dieta diaria habitual? Se recomienda una dieta baja en grasas, calorías y sodio. Deben sustituirse los alimentos muy calóricos por frutas y verduras frescas (ADA, 2009)¿Con qué frecuencia hace ejercicio? Hacer ejercicio menos de tres veces por semana aumenta el riesgo de sufrir diabetes. Se recomienda realizar 30 min de ejerci- cio 5 días a la semana (ADA, 2009)Teniendo en cuenta su peso, dieta y ejercicio, ¿en qué aspecto Es esencial identificar los aspectos que el paciente desea modifi-quiere que nos centremos para empezar? car y qué prioriza como más importanteValoración de los riesgos y educación Partes del proceso de atencióndel paciente en relación con la salud de enfermería El personal de enfermería colabora con las personas, las familias Las partes del proceso de atención de enfermería son la valora-y las comunidades para promover la salud, reducir los riesgos ción del paciente, el análisis de los datos y el establecimientoe implementar estrategias de prevención de enfermedades. Los de diagnósticos, determinar las respuestas de los pacientes otres niveles de intervenciones para promover un cambio saluda­ la planificación de los cuidados, la intervención y, a continua­ble son primario, secundario y terciario (Leavell y Clark, 1965). ción, la evaluación de la situación del paciente para determinar si las intervenciones fueron efectivas (fig. 1-5). Esta evaluación• La prevención primaria implica estrategias destinadas a evi­ es también una valoración de lo bien que el paciente responde, tar problemas. Son un ejemplo las vacunaciones, la educación mientras se valora continuamente la evolución del paciente. A para la salud, las precauciones de seguridad y el asesoramiento partir de esta evaluación, las intervenciones pueden proseguir o sobre alimentación. revisarse dependiendo de cómo responda el paciente.• La prevención secundaria incluye el diagnóstico inicial de problemas de salud y el tratamiento rápido para evitar com­ plicaciones. Son un ejemplo la detección de problemas visua­ les, las pruebas citológicas, el cribado de la PA, las pruebas auditivas, el cribado de escoliosis y las pruebas cutáneas de tu­berculina. VALORACIÓN INICIAL• La prevención terciaria centra la atención en evitar las com­ plicaciones de una enfermedad ya existente y en promover la salud al máximo. Son ejemplos enseñar a los pacientes con EVALUACIÓN DIAGNÓSTICO diabetes a seguir una dieta, formar en el uso de inhaladores a POSTERIOR los pacientes con una enfermedad pulmonar, y los programas PACIENTE de ejercicio físico para aquellos que han sufrido un infarto de FAMILIAS miocardio. COMUNIDADES IMPLEMENTACIÓN IDENTIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS Valoración inicial en el proceso de atención de enfermería PLANIFICACIÓNEl proceso de atención de enfermería es un enfoque sistemá­tico de resolución de problemas para identificar y tratar las res­puestas humanas ante los problemas sanitarios reales o posibles(ANA, 2009b). Actúa como una estructura para proporcionaratención personalizada, no sólo a las personas, sino también a las Figura 1-5.  Las fases del proceso de atención de enfermeríafamilias y comunidades. Se centra en el paciente, dirigiendo la son: valoración, diagnóstico, identificación de resultados o plani-atención a la resolución de problemas y a la mejora de los puntos ficación, implementación y evaluación. El personal de enfermeríafuertes. El proceso de atención de enfermería puede aplicarse a aplica estas actividades al cuidado de los pacientes, las familiaspacientes en cualquier fase de la vida y en todos los contextos. y las comunidades.
  15. 15. 10 UNIDAD  I Fundamentos de la valoración de la salud en enfermeríaValorar del 1 al 10 (siendo 10 el peor dolor). Puesto que el dolor esEl proceso de atención de enfermería no es lineal (avanza paso subjetivo, el personal de enfermería reúne esta información ade­a paso), sino que es más bien interactivo y consta de pasos inte­ más de indicadores mensurables y objetivos del dolor, como unarrelacionados que a veces se superponen. A medida que el pro­ mueca facial, el aumento de la frecuencia cardíaca y de la PA, ofesional de enfermería obtiene datos de la valoración, propor­ frotarse la parte del cuerpo afectada. Un ejemplo de un resultadociona simultáneamente intervenciones educativas o de urgencia. es «El paciente refiere dolor 2 en una escala del 1 al 10, sinDurante una valoración, éste también evalúa los cuidados, mueca facial, frecuencia cardíaca 80, PA 120/80 y parececomo cuando controla en los pacientes la aparición de efectos que se encuentra en una postura cómoda». Los resultados tam­secundarios de los medicamentos. El profesional de enfermería bién ayudan a establecer prioridades en los cuidados, en especialestablece objetivos en colaboración con los pacientes: las prio­ cuando se trata de cuestiones complejas (Johnson y cols., 2005).ridades establecidas no sólo sirven para orientar el plan terapéu­ Los resultados de enfermería más habituales para cada sistematico, sino también el tipo de valoraciones que se realizarán en se comentan en cada capítulo específico.un futuro. Por ejemplo, si la prioridad de un paciente hospita­lizado es dormir, el profesional puede optar por dejar de tomar Planificar los cuidadoslas constantes vitales cada 4 h durante la noche si la situación Las actividades de planificación de los cuidados consisten endel paciente es estable. determinar recursos, dirigir intervenciones de enfermería y redactar la planificación de los cuidados. Además de los cuida­Diagnosticar dos habituales y las órdenes del médico, el plan asistencial deEl diagnóstico es la agrupación de datos para establecer una opi­ enfermería necesita un análisis del paciente en concreto y denión o una afirmación sobre el problema o afección del paciente. sus necesidades. Promueve un mayor nivel de atención perso­La North American Nursing Diagnosis Association (NANDA-I) nalizada y holística, además de la que se lleva a cabo normal­define el diagnóstico de enfermería como «un criterio clínico mente. El plan asistencial se comunica verbalmente y tambiénsobre las respuestas del paciente, la familia o la comunidad se registra en la historia clínica del paciente para que el siguienteante problemas de salud/procesos vitales reales o posibles. Un profesional sanitario esté informado. La planificación de los cui­diagnóstico de enfermería proporciona las bases para seleccio­ dados puede registrarse como un plan asistencial, un protocolo onar las intervenciones de enfermería para conseguir resultados algoritmo diagnóstico-terapéutico, una vía o trayectoria clínica,de los cuales sea responsable el personal de enfermería» (2009, un plan educativo o un plan de alta hospitalaria. Independien­pág. 277). La NANDA-I ha establecido algunos diagnósticos e temente del formato, el registro de la planificación asistencialintervenciones de enfermería habituales para proporcionar un incorpora las partes del proceso de atención de enfermería y ellenguaje y una manera de pensar específicos. Son útiles para los razonamiento analítico que el personal de enfermería incorporaestudiantes de enfermería que quieren conocer el alcance de la en los cuidados del paciente.práctica profesional. En la práctica clínica, son personalizados Intervenirpara el paciente o la familia, y sirven como base para clasifi­ Las intervenciones de enfermería son «cualquier tratamiento,car los problemas. El personal de enfermería recurre al razona­ basado en el criterio clínico y los conocimientos que el per­miento diagnóstico y al razonamiento analítico para formular sonal de enfermería lleva a cabo para mejorar la respuesta delafirmaciones diagnósticas. Se sirve de la acumulación de infor­ paciente» (Bulechek y cols., 2007, pág. xix). Las intervencionesmación, de la interpretación de ésta (los brotes de una enferme­ de enfermería sirven para: controlar el estado de salud; evitar,dad) y de la validación diagnóstica para asegurar la precisión a solucionar o controlar un problema; ayudar en las actividades dela hora de seleccionar el diagnóstico correcto. Los diagnósticos la vida diaria, o promover una salud óptima y la independenciapueden ser problemas reales, riesgos de aparición de los proble­ (Alfaro-LeFevre, 2010). Es importante que el personal de enfer­mas, problemas posibles y orientados a la salud. A lo largo de mería conozca los patrones de referencia de los cuidados dentrolos capítulos de este libro, aparecen diagnósticos de enfermería del organismo donde trabaja, porque estos patrones definen lasaplicables. actividades habituales, como tomar las constantes vitales cada 8 h. Los tipos de intervenciones de enfermería son la valoración,Planificar los objetivos y los resultados la educación, la supervisión, la coordinación, la derivación, elLa identificación de resultados incluye la formulación de obje­ apoyo, la comunicación terapéutica y las habilidades técnicas.tivos mensurables, realistas y centrados en el paciente (ANA, Las intervenciones específicas de cada sistema se explican en2009b). La identificación de objetivos proporciona una atención los capítulos pertinentes.personalizada cuando el personal de enfermería colabora con lospacientes. Por ejemplo, cuando un paciente con dolor intenso Evaluarrecibe un analgésico, el profesional de enfermería valora el La evaluación de los cuidados consiste en juzgar la eficacianivel de dolor: colabora con el paciente para identificar el dolor, de la atención de enfermería a la hora de alcanzar los objeti­determina qué nivel de dolor es aceptable y explica cuándo el vos y resultados del paciente en función de cómo responde éstepaciente debe tomar más analgésicos. Los objetivos son más ante las intervenciones (Craven y Hirnle, 2009). El propósitoamplios que los resultados, como «el dolor del paciente se halla de la evaluación es establecer criterios sobre la evolución deldentro de límites aceptables». paciente, analizar la eficacia de los cuidados de enfermería, revi­ Los resultados del paciente son más específicos que los obje­ sar las posibles áreas de colaboración con otros profesionales detivos; son realistas y mensurables (Alfaro-LeFevre, 2010). Por la atención sanitaria y la derivación a dichos profesionales, yejemplo, para un paciente puede no ser realista no sufrir ningún controlar la calidad de la atención de enfermería y su efecto entipo de dolor, pero sí aceptable un nivel de dolor 2 en una escala el paciente (Alfaro-LeFevre, 2010). El personal de enfermería
  16. 16. CAPÍTULO  1 Función del profesional de enfermería en la valoración inicial de la salud 11valora tanto los factores favorables para alcanzar dichos obje­tivos como los obstáculos. Los objetivos pueden alcanzarse por Razonamientocompleto, parcialmente o no lograrse; además, pueden aparecer clíniconuevos problemas y diagnósticos de enfermería (Alfaro-LeFe­vre, 2010). Para llevar a cabo una evaluación eficaz, el personal de Valoración inicialenfermería ha de conocer las normas asistenciales (tratamiento Diagnósticode referencia), la respuesta que se espera del paciente, y losmodelos y teorías conceptuales. Puede controlar la eficacia delas intervenciones de enfermería, incluidas las habilidades de la Razonamientoentrevista para obtener datos subjetivos y las habilidades de analíticola exploración física para obtener datos objetivos. También esimportante que conozca las investigaciones más actuales y quese sirva de estos datos en los cuidados directos. El personal de Planificaciónenfermería recurre al razonamiento analítico durante todo el pro­ Implementaciónceso de atención de enfermería para llevar a cabo la valoración, Evaluaciónel diagnóstico, la planificación, la implementación y la evalua­ción de los cuidados (ADPIE, assess, diagnose, plan, implement,and evaluate care).Razonamiento analítico El razonamiento analítico en enfermería puede definirse del Figura 1-6.  Proceso del razonamiento diagnóstico.siguiente modo (Alfaro-LeFevre, 2010):• Implica un pensamiento con un fin determinado, dirigido a los inferencias y proponer diagnósticos. Para el razonamiento diag­ resultados (orientado a los resultados). nóstico puede utilizarse un proceso de siete pasos en el con­• Es impulsado por las necesidades del paciente, la familia y la texto de la valoración inicial de la salud (Weber y Kelley, 2010) comunidad. (fig. 1-6).• Se basa en el proceso de atención de enfermería, en el razona­ El primer paso es reunir los datos de la valoración inicial para miento basado en la evidencia y en el método científico. identificar tanto las observaciones anómalas como los proble­• Requiere conocimientos, habilidades y una experiencia espe­ mas actuales del paciente. Durante la anamnesis y la exploración cíficos. física, el personal de enfermería obtiene datos subjetivos y datos• Se orienta por patrones de referencia profesionales y códigos objetivos. A continuación, se agrupan los datos para establecer deontológicos. temas, patrones y relaciones frecuentes. Además, debe identifi­• Constantemente se reevalúa, se autocorrige y se esfuerza por car datos que no son uniformes o que faltan. mejorar. Tras esta agrupación, el personal de enfermería esboza infe­El personal de enfermería se ve con frecuencia envuelto en situa­ rencias o ideas acerca de cuál es el problema. Un diagnósticociones complejas con múltiples responsabilidades Se le pide que de salud es apropiado cuando los pacientes están sanos, peropiense a través del análisis, que elabore alternativas y que imple­ desearían mejorar su estado: «predisposición para mejorarmente las mejores intervenciones. El razonamiento analítico es los conocimientos» (NANDA-i, 2009). En este caso se tratala clave para resolver problemas. El profesional de enfermería de prevención primaria. Los pacientes también pueden correrque no piensa las cosas de manera analítica proporciona unos el riesgo de sufrir un problema, en cuyo caso es apropiado uncuidados incompletos o dirigidos de forma errónea. Además, el diagnóstico de riesgo de enfermedad, como en un paciente «conrazonamiento analítico es esencial para superar el examen reque­ riesgo de escarificación cutánea (riesgo de deterioro de la inte­rido para ser enfermero o enfermera en Estados Unidos (National gridad cutánea)». En este caso, puede considerarse que se trataCouncil Licensure Examination, NCLEX). Las inspecciones que de prevención secundaria y las intervenciones van dirigidas ase realizan en las facultades de enfermería, así como en los cen­ evitar complicaciones. Si los pacientes presentan una serie detros de asistencia sanitaria, buscan indicios de la capacidad de signos y síntomas que indican un problema real, el personal deutilizar el razonamiento analítico, que es un elemento necesario enfermería identifica los diagnósticos apropiados y compara lasde la valoración previa de salud y de la atención de enferme­ observaciones de la valoración con las características de defini­ría (Alfaro-LeFevre, 2010). El personal de enfermería recurre ción (criterios) para establecer el diagnóstico. También revisaal razonamiento analítico para identificar patrones y tendencias, las intervenciones sugeridas para cada diagnóstico (prevenciónpara tener en cuenta la información ausente o conflictiva de la terciaria), para determinar qué diagnóstico es el más apropiado.valoración previa, y para decidir qué tipo de valoraciones se rea­ Los diagnósticos se confirman o descartan en función de estaslizarán en un futuro y con qué frecuencia. comparaciones. Por último, registra la valoración y los diagnós­ ticos con el diagnóstico, los factores relacionados y la valora­Razonamiento diagnóstico ción del siguiente modo: «limpieza ineficaz de las vías respira­El proceso del razonamiento diagnóstico se basa en el razona­ torias relacionada con secreciones, como constatan los roncus,miento analítico del personal de enfermería. El razonamiento la tos, el esputo amarillo espeso y la saturación de oxígeno deldiagnóstico consiste en reunir y agrupar datos para esbozar 91  (NANDA-I, 2009). No hay pruebas documentadas de %»
  17. 17. 12 UNIDAD  I Fundamentos de la valoración de la salud en enfermería Tabla 1-2.  Diagnósticos de enfermería frecuentes asociados a la salud Diagnóstico y factores Características relacionados Característica diferencial de la valoración Intervenciones de enfermería Disposición para Búsqueda activa de formas Deseo expresado de alcanzar Priorizar las necesidades de mejorar la propia salud para gozar de una vida más un mayor nivel de bienestar, los estudiantes en función relacionada con el deseo saludable preocupación por las afecciones de las preferencias del paciente. Insistir expresado de un mayor actuales que influyen en el en los efectos positivos sobre la salud control de la salud estado de salud de las conductas saludables personal Mantenimiento ineficaz Alteración de las Ausencia de una conducta Valorar los sentimientos, valores y razones de la salud capacidades para generadora de salud, ausencia para no seguir un plan asistencial seleccionar, implementar de recursos, ausencia de Valorar la familia, la situación económica o buscar ayuda, con conductas de adaptación y los modelos culturales que influyen conductas con estilos a los cambios en el plan asistencial de vida saludables Gestión ineficaz Sin regular ni integrar No emprender ninguna acción Estimular la participación activa. del régimen terapéutico* un tratamiento para la para reducir los factores de Revisar acciones que no son terapéuticas. enfermedad en la vida riesgo, dificultades con la Identificar las razones de las acciones no diaria pauta posológica prescrita para terapéuticas el tratamiento o prevención de las complicaciones Incumplimiento Conducta que incumple el Incapacidad para cumplir Identificar la causa del incumplimiento. terapéutico* tratamiento o intervención el tratamiento o mantener Controlar la capacidad para seguir terapéutica, y que puede las visitas, signos de direcciones, resolver problemas, ser causa de resultados complicaciones, reagudización concentrarse y leer ineficaces o no deseados de los síntomas Identificar estímulos que desencadenen conductas saludablesComo parte del plan asistencial para la Sra. Ortiz, a quien se le diagnosticó diabetes recientemente, el personal de enfermería recurre al pro-ceso de razonamiento diagnóstico para determinar qué diagnósticos de enfermería se ajustan mejor al conjunto de síntomas que presenta,incluyendo las necesidades educativas. Puesto que hasta ahora ha demostrado saber gestionar con eficacia el tratamiento que recibe, el mejordiagnóstico es el de conducta generadora de salud.* Nota del revisor: en la última revisión de diagnóstico NANDA 2009-11, el antiguo «Incumplimiento terapéutico» se ha fusionado con «Gestiónineficaz del régimen terapéutico».promoción de la salud o de diagnóstico con riesgo, porque los ras se aplican principalmente a los problemas. Las valoracionespacientes aún no han sido diagnosticados o se carece de datos de completas o exhaustivas son amplias y diversas. Sin embargo, lala valoración que lo apoyen. cantidad y la clase de información varían en todos los tipos de Los problemas de colaboración son aquellos que el perso­ valoración dependiendo de las necesidades del paciente, del pro­nal de enfermería controla pero que requieren de la experiencia pósito de la obtención de los datos, del contexto de la asistenciade otros profesionales sanitarios para las intervenciones. En el sanitaria y de la función del personal de enfermería.ejemplo anterior, el problema de colaboración se anota comouna «posible complicación: neumonía». El personal de enferme­ Valoración de urgencias ría controla cuidadosamente la temperatura, los ruidos pulmo­nares y el esputo, en busca de signos y síntomas de neumonía, La valoración de urgencias implica una situación inestabley los comunica al médico, en caso de que aparezcan. Aunque o potencialmente mortal, como un paciente en un Servicio dela neumonía en sí misma no se define como un diagnóstico de Urgencias que ha sufrido un traumatismo. Los miembros delenfermería, las valoraciones y las intervenciones conjuntas del personal de urgencias recurren a la selección prioritaria parapersonal de enfermería en esta situación son igualmente impor­ determinar el nivel de gravedad considerando las valoracionestantes. También realiza intervenciones prescritas por los médi­ según la secuencia ABCD:cos, como la administración de medicamentos. La función del • A: vías respiratorias, del inglés airway (con protección de lapersonal de enfermería en el caso de los medicamentos prescri­ columna vertebral si se sospecha que existe una lesión).tos incluye la administración correcta y valoraciones en busca • B: respiración, del inglés breathing: frecuencia y profundidad,de efectos pretendidos y de efectos secundarios. El profesio­ uso de los músculos accesorios.nal de enfermería lleva a cabo intervenciones de enfermería, • C: circulación: frecuencia y ritmo cardíaco, color de la piel.conjuntas y dependientes como parte del proceso de razona­ • D: discapacidad: nivel de consciencia, pupilas, movimiento.miento diagnóstico (tabla 1-2). Todos los problemas potencialmente mortales identificados du­ rante la valoración inicial requieren el inicio de intervenciones Tipos de valoraciones iniciales vitales. El profesional de enfermería:Hay tres tipos habituales de valoraciones de enfermería: de • Abre las vías respiratorias del paciente.urgencia, focalizada, y completa o exhaustiva. Las dos prime­ • Ayuda al paciente a respirar.

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