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Miomatosis Uterina EpidemiologíA, Patogenia Y Clinica
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Miomatosis Uterina EpidemiologíA, Patogenia Y Clinica

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Clase de "Actualización en Medicina y Cirugía". 18 de Febrero. …

Clase de "Actualización en Medicina y Cirugía". 18 de Febrero.
Hospital Universitario de La Ribera

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  • 1. MIOMATOSIS UTERINA Epidemiología, patogenia y clínica Dra. María Rita Espejo Catena Ginecología y Obstetricia
  • 2. MIOMA UTERINO <ul><li>Tumor uterino más frecuente </li></ul><ul><li>Tumor más frecuente de tracto genital femenino </li></ul>
  • 3. HISTOLOGÍA <ul><li>Histológica y clínicamente: neoplasias benignas </li></ul><ul><li>Macroscópicamente: esféricos, duros, bien delimitados y protruyentes al corte </li></ul>
  • 4. HISTOLOGÍA <ul><li>Microscópicamente: fascículos de células fusiformes y tejido conectivo. </li></ul>
  • 5. HISTOLOGÍA <ul><li>PROLIFERACIÓN CELULAR </li></ul><ul><li>+ </li></ul><ul><li>AUMENTO DE MATRIZ EXTRACELULAR </li></ul>
  • 6. HISTOLOGÍA <ul><ul><li>Cuerpo uterino </li></ul></ul><ul><ul><li>Cérvix uterino </li></ul></ul><ul><ul><li>Ligamento ancho </li></ul></ul>
  • 7. EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>Patología muy prevalente </li></ul><ul><li>Incidencia real desconocida </li></ul><ul><ul><li>Asintomáticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Clínica variable según nº y localización </li></ul></ul><ul><li>Historia natural y progresión aún desconocidas </li></ul>
  • 8. EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>5º causa de hospitalización </li></ul><ul><li>Gasto sanitario anual: 1.2 billones $ </li></ul><ul><li>200.000 histerectomías anuales </li></ul>EN USA
  • 9. EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>¿25%? </li></ul><ul><ul><li>USA:100 útero extirpados, cortes AP 2mm  77% </li></ul></ul><ul><ul><li>USA: ETV screening mioma a1364 pacientes 50a  70% en raza blanca, 80% en raza negra </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevalencia variable en otros países </li></ul></ul>
  • 10. EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>45 AÑOS: PICO DE INCIDENCIA DE MIOMAS QUE REQUIEREN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO </li></ul>
  • 11. EPIDEMIOLOGÍA: FACTORES DE RIESGO <ul><li>Resultados contradictorios: </li></ul><ul><ul><li>Peso corporal </li></ul></ul><ul><ul><li>Anticonceptivos orales </li></ul></ul><ul><ul><li>Gestación </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Número y edad avanzada:¿Efecto protector? </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tabaco, cafeína </li></ul></ul>
  • 12. EPIDEMIOLOGÍA: FACTORES DE RIESGO <ul><li>Incremento de riesgo </li></ul><ul><ul><li>HTA </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lesión de fibra muscular lisa  Desarrollo de tumores benignos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mayor riesgo cuanta mayor duración de enfermedad </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Daño miometrial </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>EPIs aumentan riesgo </li></ul></ul></ul>
  • 13. EPIDEMIOLOGÍA: ¿UNA SOLA ENFERMEDAD? <ul><li>TRES FENOTIPOS </li></ul><ul><ul><li>Mioma único: recurrencia rara tras cirugía </li></ul></ul><ul><ul><li>Mioma múltiple </li></ul></ul><ul><ul><li>ASOCIADO A ENFERMEDADES GENÉTICAS: indistinguibles de miomas normales </li></ul></ul>
  • 14. EPIDEMIOLOGÍA: ¿UNA SOLA ENFERMEDAD? <ul><li>SÍNDROME DE REED: leiomiomatosis uterina y cutánea </li></ul>
  • 15. EPIDEMIOLOGÍA: ¿UNA SOLA ENFERMEDAD? <ul><li>LEIOMIOMATOSIS HEREDITARIA Y CA RENAL: miomas uterinos y cutáneos + carcinoma renal papilar de alto grado de malignidad </li></ul><ul><ul><li>Autosómica dominante </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor incidencia de leiomiosarcomas </li></ul></ul>
  • 16. EPIDEMIOLOGÍA: ¿UNA SOLA ENFERMEDAD? <ul><li>SÍNDROME DE ALPORT: nefritis hereditaria (asociada a X) + sordera + cataratas </li></ul><ul><ul><li>Alteración en el gen que codifica la síntesis del colágeno </li></ul></ul>
  • 17. PATOGENIA: HORMONAS <ul><li>EL CRECIMIENTO DE LOS MIOMAS DEPENDE DE LAS HORMONAS SEXUALES </li></ul><ul><li>Se desarrollan sólo al iniciarse las menstruaciones </li></ul><ul><li>Regresión en la menopausia </li></ul><ul><li>ATENCION: OTROS MECANISMOS </li></ul>
  • 18. PATOGENIA: HORMONAS <ul><li>ESTRÓGENOS Y PROGESTERONA </li></ul><ul><li>REGULACIÓN DE LA EXPRESIÓN GÉNICA DE CITOQUINAS Y FACTORES DE CRECIMIENTO </li></ul><ul><li>Proliferación celular </li></ul><ul><li>Acúmulo de matriz extracelular </li></ul>
  • 19. PATOGENIA <ul><li>PROLIFERACIÓN CELULAR </li></ul><ul><ul><li>Progesterona: aumenta la expresión de citoquinas mitogénicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Estrógenos y progesterona: aumentan la expresión del antígeno celular de proliferación celular (PCNA) </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de la expresión de proteina inhibidora de apoptosis (Bcl-2) en mioma </li></ul></ul>
  • 20. PATOGENIA <ul><li>ACÚMULO DE MATRIZ EXTRACELULAR </li></ul><ul><li>Aumento de expresión de colágeno, fibronectina y glucosaminoglicanos </li></ul><ul><li>FORMACIÓN DEL TUMOR </li></ul><ul><li>AUMENTO DEL VOLUMEN </li></ul><ul><li>Proliferación y diferenciación celular </li></ul><ul><li>Depósito para citoquinas y factores de crecimiento </li></ul>
  • 21. PATOGENIA <ul><li>MATRIZ EXTRACELULAR </li></ul>Metaloproteinasas de la matriz (MMP) Inhibidores tisulares de las metaloproteinasas (TIMPs) DEGRADACIÓN FORMACIÓN PROGESTERONA (-)
  • 22. PATOGENIA: CITOQUINAS Y FACTORES DE CRECIMIENTO <ul><li>TGF beta </li></ul><ul><li>Expresión x5 en mioma </li></ul><ul><li>Citoquina multifuncional: modulación del desarrollo celular (actúa como estimulante o inhibidor según tejido) </li></ul><ul><li>Aumento de síntesis de fibronectina: MEC </li></ul><ul><li>Expresión estimulada por progesterona </li></ul>
  • 23. PATOGENIA: CITOQUINAS Y FACTORES DE CRECIMIENTO <ul><li>Factor de crecimiento epidérmico (EGF): resultados contradictorios </li></ul><ul><li>Factor de crecimiento vascular (VEGF): resultados contradictorios </li></ul><ul><li>Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) </li></ul><ul><li>Factor de crecimiento insulínico-1 (IGF-1) </li></ul><ul><li>Factor de crecimiento básico de fibroblastos </li></ul><ul><li>Péptido relacionado con la hormona paratiroidea </li></ul><ul><li>Factor de crecimiento epidérmico ligado a heparina </li></ul><ul><li>Proteína quimiotáctica de monocito-1 </li></ul><ul><li>Endotelina </li></ul><ul><li>Interleukina-8 </li></ul>
  • 24. PATOGENIA: OTROS <ul><li>GONADOTROPINA CORIÓNICA HUMANA (hCG) </li></ul><ul><ul><li>Incrementa la proliferación celular (aumenta expresión del antigeno nuclear de proliferación celular) </li></ul></ul><ul><li>PROLACTINA </li></ul><ul><ul><li>(+) proliferación celular: secreción estimulada por estrógenos: </li></ul></ul><ul><ul><li>También secretada en útero </li></ul></ul><ul><ul><li>Endometrio y miometrio: RNAm 150 pares de bases más </li></ul></ul><ul><ul><li>Mioma: PRL=PRL hipofisaria </li></ul></ul>
  • 25. PATOGENIA: CITOGENÉTICA <ul><li>Teoría de la mutación somática: desarrollo clonal </li></ul><ul><li>40% aberraciones cromosómicas </li></ul><ul><ul><li>Alteración en la regulación del crecimiento celular </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alto índice mitótico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mayor celularidad </li></ul></ul></ul>12% miomas submucosos 29% miomas subserosos 35% miomas intramurales
  • 26. PATOGENIA: CITOGENÉTICA <ul><li>Cromosomas más frecuentes: 7-12-14 </li></ul><ul><li>Alteraciones más frecuentes: </li></ul><ul><ul><li>del(7) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Asociada a otros tumores: mal pronóstico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Delección tejido-específica </li></ul></ul></ul>
  • 27. PATOGENIA: CITOGENÉTICA <ul><ul><li>t(12;14) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cr 12: tumores mesenquimales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Asociada a tamaños mayores </li></ul></ul></ul>
  • 28. CLÍNICA <ul><li>ASINTOMÁTICOS </li></ul><ul><li>20-50% clínica: localización, número, tamaño, fenómenos degenerativos </li></ul><ul><ul><ul><li>Sangrado uterino anormal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sensación de distensión abdominal por el efecto masa del mioma y del útero </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Presión sobre órganos pélvicos adyacentes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dolor pélvico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>¿Esterilidad? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Relacionadas con la gestación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>¿Malignización? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Asociaciones raras: ascitis, policitemia, síndromes familiares con carcinoma renal, metástasis benignas del mioma uterino, leiomiomatosis intravenosa </li></ul></ul></ul>
  • 29. CLÍNICA <ul><li>SANGRADO UTERINO ANORMAL </li></ul><ul><ul><li>Hiperdolicomenorrea </li></ul></ul><ul><ul><li>Anemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Más frecuente en miomas submucosos e intramurales </li></ul></ul><ul><ul><li>MECANISMOS </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Efecto obstructivo vascular sobre endometrio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aumento de superficie endometrial </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Angiogénesis aberrante </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Degeneración de mioma submucoso </li></ul></ul></ul>
  • 30. CLÍNICA <ul><li>DOLOR </li></ul><ul><ul><li>Subagudo: asociado a endometriosis y adenomiosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Agudo </li></ul></ul>TORSIÓN MIOMA PARIDO DEGENERACIÓN ROJA
  • 31. CLÍNICA <ul><li>ESTERILIDAD </li></ul><ul><ul><li>27% DE MUJERES ESTÉRILES </li></ul></ul><ul><ul><li>EN NUESTRO MEDIO: 47 / 775 (6%) </li></ul></ul><ul><ul><li>ASRM: una vez excluidas las causas de esterilidad, los miomas PUEDEN ser la causa en 2-3% de las parejas </li></ul></ul>
  • 32. CLÍNICA <ul><li>ESTERILIDAD </li></ul><ul><li>IMPLANTACIÓN EMBRIONARIA </li></ul><ul><li>Alteración del contorno endometrial </li></ul><ul><li>Alteraciones del flujo sanguíneo endometrial y subendometrial </li></ul><ul><li>Influencia de citoquinas y factores de crecimiento </li></ul>
  • 33. CLÍNICA <ul><li>ESTERILIDAD </li></ul><ul><li>ASCENSO DE ESPERMATOZOIDES </li></ul><ul><li>Deformidad y aumento del tamaño de la cavidad uterina </li></ul><ul><li>Desplazamiento cervical </li></ul><ul><li>Alteración en la contractilidad miometrial </li></ul><ul><li>Persistencia de restos de sangre intracavitaria </li></ul>
  • 34. CLÍNICA <ul><li>ESTERILIDAD </li></ul><ul><li>FUNCIÓN TUBÁRICA </li></ul><ul><li>Obstrucción tubárica por compresión de mioma </li></ul><ul><li>Miomas en cara posterior: relación tubo-ovárica </li></ul>
  • 35. CLÍNICA <ul><li>ESTERILIDAD </li></ul><ul><li>MIOMAS SUBMUCOSOS </li></ul><ul><li>MIOMAS INTRAMURALES QUE DEFORMAN CAVIDAD </li></ul><ul><li>MIOMAS SUBSEROSOS >5 CM </li></ul>
  • 36. CLÍNICA <ul><li>MALIGNIZACIÓN </li></ul><ul><li>Estudios citogenéticos: origen de novo </li></ul><ul><li>0.13-0.29 % de miomas extirpados </li></ul><ul><li>CONTROVERSIA: tamaño del mioma y ritmo de crecimiento (>6s en menos de 1a) </li></ul><ul><li>Apoyo diagnóstico: RNM + LDH +/- BIOPSIA </li></ul>
  • 37. CLÍNICA <ul><li>MIOMAS Y GESTACIÓN </li></ul><ul><li>0.1-12.5% de los embarazos </li></ul><ul><li>Evolución durante el embarazo </li></ul><ul><ul><li>60-80% (según autores) no cambian </li></ul></ul><ul><ul><li>33% aumentan volumen </li></ul></ul><ul><ul><li>8-27% (según autores) disminuyen volumen </li></ul></ul><ul><li>Si aumento: durante 1er trimestre </li></ul><ul><li>Tamaño >5cm: más probabilidad de aumento de V </li></ul><ul><li>Incremento medio: 12% </li></ul>
  • 38. CLÍNICA <ul><li>COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS I </li></ul><ul><li>ABORTOS ESPONTÁNEOS </li></ul><ul><ul><li>Más frecuentes en miomas submucosos </li></ul></ul><ul><li>AMENAZA DE ABORTO </li></ul><ul><li>DPPNI-RPM-ACRETISMO </li></ul><ul><ul><li>Placentación sobre mioma </li></ul></ul><ul><li>APP-DISTOCIAS DINÁMICAS-HEMORRAGIA POSPARTO </li></ul><ul><ul><li>Menor distensibilidad del tejido miomatoso </li></ul></ul>
  • 39. CLÍNICA <ul><li>COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS II </li></ul><ul><li>DOLOR </li></ul><ul><ul><li>5-15%: ingreso hospitalario </li></ul></ul><ul><ul><li>Tamaño > 5 cm </li></ul></ul><ul><ul><li>Isquemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Leucocitosis+fiebre+nauseas+vómitos+dolor </li></ul></ul><ul><ul><li>TTO: reposo+hidratación+analgésicos </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Miomectomía anteparto? ¿Inducción médica del parto? </li></ul></ul>
  • 40. CLÍNICA <ul><li>COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS III </li></ul><ul><li>MIOMECTOMÍA DURANTE GESTACIÓN </li></ul><ul><li>Miomectomías seguras durante 1º-2º T </li></ul><ul><ul><li>2-3% gasto cardíaco  Útero </li></ul></ul><ul><li>Miomectomías 3er T: hemorragias, transfusiones e histerectomías </li></ul><ul><ul><li>17% gasto cardíaco  Útero </li></ul></ul>
  • 41.  
  • 42. Dra. María Rita Espejo Catena Web: http://medicinareproduccion.wordpress.com/ Correo: [email_address] Gracias

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