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Urgencias Urologicas

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  • 1.  Urgencias Urológicas no traumáticas:1. Cólico renoureteral2. Hematuria macroscópica3. Retención urinaria aguda4. Torsión testicular5. Priapismo6. Gangrena de fournier
  • 2.  Urgencias Urológicas traumáticas:1. Trauma renal2. Trauma ureteral3. Trauma de vejiga4. Trauma uretral5. Trauma genital
  • 3.  Síndrome doloroso paroxístico que se produce por alteraciones del flujo urinario que ocasionan aumento de presión y distensión de la vía urinaria
  • 4. ETIOLOGIA 90% litiasis IntrínsecaIntrínseca renal: ureteral: tumoreslitiasis, pielonefritis, del urotelio, pionefrosis, malformaciones tumores malignos congénitas, o benignos estenosis ureterales, reflujo VU.
  • 5. EXTRÍNSECAS Procesos benignos del Lesiones aparato Enfermedad del vasculares: reproductor tracto aneurismas femenino: gastrointestinal: aortoiliacos, embarazo intra o apendicitis,malformaciones extrauterino, diverticulitisarteriovenosas masas utero- ovaricas.
  • 6. Estimulo a Aumenta ContracciObstrucci terminaci Espasmo la presión ón del m. ón de la ones muscular intralumin liso para vía nerviosas con al del evacuar urinaria, localizada producción sistema la de acidoparcial o s en la colector y obstrucció lacticocompleta lamina dilatación n. propia.
  • 7. › Inicio súbito › Unilateral › Intenso referido a un flanco Localiza: › Fosa lumbar › Angulo costovertebral › Margen inferior 12° costilla 9
  • 8.  Paciente: › Agitación › Buscando una posición antiálgica imposible de encontrar › Sujetándose la fosa renal 10
  • 9. IMAGENOLOGIA• RADIOGRAFIA • ECOGRAFIA S:45-68 S: 94% E: 60-77% E: 90% S: 98% S: 64-87% E: 100% E: 92-94%• UROTAC • UROGRAFIA EXCRETORA
  • 10. 13
  • 11.  Las condiciones que complican el cólico nefrítico y que determinan la necesidad de un tto urgente son la infección del tracto urinario superior y el deterioro de la función renal Tratar la litiasis 14
  • 12.  Es la presencia de sangre en la orina durante la micción, que puede proceder de cualquier nivel anatómico de la vía urinaria, desde el glomérulo hasta el esfínter urinario externo. Conceptos:- uretrorragia- "pseudohematurias"
  • 13. a.- Glomerular: Traumatismos cerrados oGlomerulonefritis aguda abiertos del riñón.Nefritis lúpicaHematuria por ejercicios c.- Vesical: intensos. NeoplasiaSicklemia Litiasisb.- Renal InfecciónEnfermedad renal Poliquística TraumatismoAdenocarcinoma renal o Hipernefroma. d.- Prostáticas.Infección renal Hiperplasia benigna de laLitiasis próstataMalformaciones vasculares Adenocarcinoma prostático.Carcinoma de la pelvis, cálices y uréter
  • 14.  Si es intensa se realiza sondaje y lavado continuo Si es masiva estabilidad hemodinámica, recurrir a cistoscopio rígido para evacuación coágulos y lavado vesical, más coagulación. Si es leve, sin coágulos: ambulatoria.
  • 15.  Es la imposibilidad de vaciamiento voluntario del contenido vesical por vía uretral, que aparece de forma aguda.
  • 16.  Obstrucción anatómica-Crecimiento prostático-Tumores vesicales-Tumores pélvicos-Litiasis-Estenosis uretral Obstrucción funcional-Vejiga neurógena-Toxicidad por drogas-Dolor (retención nociceptiva)
  • 17.  Intenso dolor suprapúbico e imposibilidad de evacuar la vejiga. Expresa inquietud y desesperación.A la exploración física:masa firme adyacente a la sínfisis del pubis, que produce matidez a la percusión (globo vesical)
  • 18.  El manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical. En la mayoría de los casos será recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado por el especialista. Tratar la causa
  • 19.  VACIAMIENTO VESICALHematuria "ex vacuo“Se debe a la descompresión vesical brusca después de una distensión severa y mantenida (caída brusca de la presión intravesical) Se evita evacuando 200-250 cc cada 15-30 minutos.
  • 20.  Es el arrollamiento del cordón espermático A causa de una rotación excesiva del epidídimo y del testículo Se produce obstrucción del flujo arterial y venoso al teste.
  • 21.  El tratamiento debe iniciarse 4-6 horas de inicio del cuadro. › Puede ocurrir infarto y atrofia del teste. 50 % de los casos ocurren durante el sueño. Suele afectar a ambos testículos con igual frecuencia.
  • 22.  Tipos de torsión – Anatómico. › Torsión extravaginal.  Casi exclusiva del recién nacido.  Torsiona todo el contenido escrotal. › Torsión intravaginal.  Adolescencia.  Torsiona sólo el testículo dentro de la túnica vaginal. Incidencia bimodal.
  • 23.  Inicio súbito y severo de dolor testicular. Nausea y vómito. Exploración física: › Hemiescroto enrojecido y edematoso. › Signo de Gouverneur: testículo ascendido y horizontalizado. › Signo de Prehn: La elevación del testículo hacia el canal inguinal incrementa el dolor
  • 24.  USG Color Doppler (anatomía intraescrotal y su vascularización) No invasiva.Sensibilidad del 80-90%.Especificidad se acerca al 100%.Ausencia de flujo arterial Centelleo Escrotal: Angiografía isotópica (Tc99m)
  • 25.  Causas de escroto agudo Orquiepididimitis :Dolor escrotal intenso gradualSignos de inflamaciónFiebre y síntomas urinariosSigno de Prehn positivo
  • 26.  Cirugía preferiblemente antes de 4 – 6 horas del inicio del cuadro. No se recomienda la destorsión manual.
  • 27. Erección peneana de mas de 4 horas deduración que se inicia en ausencia de unestimulo sexual o se mantiene después decesar la actividad sexual.
  • 28. Flujo Mecanismo Frecuencia Clasificación Sanguíneo Fisiopatológico Relativa Obstrucción Alta flujo de Bajo Veno-oclusivo salida de los (isquémico) cuerpos cavernososPriapismo Laceración arterial con Arterial Alto (No isquémico) creación de una fístula arterio- Baja lacunar.
  • 29. Relajación anormal del Veno-oclusion Estasis sanguínea musculo liso cavernoso CLÍNICA:daño irreversible ereccionesen las primera 24- dolorosas, Acidosis e 48h. cuerpos hipercapnia cavernososFibrosis que lleva local con rígidos y el a disfunción isquemia tisular esponjoso y eréctil glande relajados.
  • 30. Aflujoincontrolado de Sobrepasa la Erecciónsangre hacia los capacidad de prolongada cuerpos drenaje venoso cavernosos Lesión de la Las erecciones No hay estasis ni arteria son parciales y isquemia tisular cavernosa. no dolorosas.
  • 31.  Objetivos › Prevenir o evitar al máximo la fibrosis de los cuerpos cavernosos. › Todos los casos ameritan evaluación urológica de urgencias. › Casos de resolución espontánea: evaluación con prontitud en Cext.
  • 32. Priapismo Veno-oclusivo Arterial Aumentar el flujo de Disminuir el salida de los cuerpos flujo de cavernosos para entrada aumentar el flujo de entrada y la oxigenación.Propósito Drenaje, Arteriografía con Vasoconstrictores embolismo de intracavitario, arteria lacerada.Método Fístulas
  • 33. Shunt de Fistula de Shunt glande a cuerpo safeno cuerpo cavernoso cavernosocavernoso a cuerpo esponjoso
  • 34. Fascitis necrosante rápidamente progresiva de la zona genital, perineal y perianal, producida por microorganismos aerobios y anaerobios que actúan sinérgicamente.
  • 35.  Se deben identificar dentro de la historia clínica inicial condiciones favorecedoras del desarrollo de la infección tales como:-diabetes -HIV-alcoholismo -cáncer-uso de drogas intravenosas-inmunosupresión
  • 36.  Etiología polimicrobiana y en promedio se aislan cuatro microorganismos diferentes, aeróbios o anaerobios AEROBIOS GRAMNEGATIVOS Escherichia Coli Pseudomonas Aeruginosa Proteus Mirabilis Klebsiella Pneumoniae COCOS AEROBIOS GRAMPOSITIVOS Enterococos Estafilococo Aureus Estafilococo Epidermidis BACTERIAS ANAÉROBICAS Bacteroides Fragilis Bacteroides Melaninogenicus Estreptococos Clostridios
  • 37.  Pródromo variable de pocas horas a varios días-toma del estado general -fiebre,-edema -celulitis-dolor de la zona genital o rectal-áreas de necrosis y crepitación-olor fétido característico.
  • 38.  El síndrome séptico esta invariablemente presente cuando la enfermedad evoluciona sin que se establezca un manejo agresivo. Tasa de mortalidad de 80%
  • 39.  Es una entidad de diagnóstico esencialmente clínico. La proctoscopia: permite definir la extensión de la infección, y planear el manejo quirúrgico en los casos de origen anorectal o que se hayan diseminado hasta esta región.
  • 40.  La tomografía axial computada delimita la extensión de la infección y puede revelar el origen rectal o urogenital, de la misma. La resonancia magnética define los planos de las fascies involucradas y determina el punto de origen y extensión de la lesión.
  • 41.  Estabilización del paciente metabólica y hemodinámicamente (líquidos y drogas vasoactivas) Antibióticos dando cubrimiento amplio a gérmenes aeróbios y anaerobios
  • 42. Debridamiento amplio de la piel y tejido celular subcutáneo del área comprometida (la capa muscular y la fascia profunda no suelen estar comprometidas)
  • 43. TRAUMA 10 a 15% en paciente GENITOURINARIO politraumatizadoCuándoconsideramos que Qué es importantehay compromiso conocer?genitourinario?
  • 44.  Es el traumatismo más común de la vía urinaria Modo de lesión Cerrado • 80-85% de los casos • Accidentes automovilísticos, caídas, golpes, desaceleración brusca Abierto  Causado por proyectil de armas de fuego o armas punzocortantes  Asociado a compromiso de otras vísceras abdominales
  • 45. › Manejo del Trauma renal cerrado  Generalmente no requiere intervención quirúrgica  Hidratación y reposo  Indicación de cirugía  Hemorragia persistente, extravasación urinaria, evidencia de pérdida del parénquima renal, traumatismo del pedículo renal  Tardías: hematoma infectado perirrenal, deformidades pieloureterales, hipertensión secundaria
  • 46.  Tratamiento › Trauma Abierto  Quirúrgico
  • 47.  Es el MENOS afectado por su pequeño calibre, movilidad y protección muscular y adiposa El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha, orientado por el tipo de traumatismo y los estudios radiológicos.
  • 48.  Etiología › Trauma externo  Cerrado  Desaceleración brusca que compromete la unión ureteropiélica  Abierto  Más común que el cerrado  Producida por proyectil de arma de fuego o por arma punzocortante
  • 49.  Etiología › Trauma Quirúrgico 75%  Más común  Complicación de cirugía ginecológica, oncológica, vascular retroperitoneal, o manipulación endoscópica del uréter
  • 50.  Diagnóstico › Pielograma endovenoso › CT abdomino-pélvico › Pielograma retrógrado La extravasación del medio de contraste radiológico es condición indispensable
  • 51.  Tratamiento › Depende: lesiones asociadas, gravedad del daño ureteral, nivel comprometido, precocidad del diagnóstico › Precoces  Reparación inmediata › Tardías  Drenaje y tratamiento definitivo en un segundo tiempo
  • 52.  Tratamiento › Según el nivel  Inferior: reimplante ureteral, movilización de la vejiga al psoas (vejiga psoica)  Medio: anastomosis uretero-ureteral con resección del segmento dañado y transposición al ureter sano  Alto: pielo-ureteroanastomosis o uretero-ureteral  Colocación de cateter doble J o Nefrostomía percutánea  Casos especiales: Nefrectomía inmediata, reemplazo ureteral con segmento intestinales o transplante renal
  • 53.  Es un órgano extraperitoneal protegido por el anillo pelviano que si se fractura puede dañar la vejiga. Si se aplica una fuerza en sentido antero- posterior y la vejiga esta llena puede romperse en su punto más débil, que es la CÚPULA ( presión > 300 cm) Los traumatismos vesicales significativos son raros solo un 2% requieren cirugía. El 85% de los traumatizados vesicales,tienen rotura uretral posterior
  • 54.  Clasificación CERRADO: 65-85% PENETRANTE: 15-35% › Extraperitoneal 75%  Fracturas pélvicas  Ruptura de la cara anterior baja, más frecuentemente › Intraperitoneal 25%  Golpe directo contuso en abdomen bajo con vejiga distendida
  • 55. PENSAR EN TRAUMA VESICAL SI:• Hematuria macroscópica• Dolor abdominal difuso y dolor abdominal a la palpación• incapacidad de orinar,• equimosis en región suprapúbica• distensión abdominal.
  • 56.  URETROCISTOGRAFIA RETRÓGRADAefectuada con inyección de contraste de 400 cc., es el GOLD STANDART. Alternativa: cistografía por TC Si hay uretrorragia, efectuar uretrografia retrógrada y urograma excretor para descartar otra lesión del árbol urinario En las roturas extraperitoneales con fracturas, en placa post miccional se observa la extravasación del medio de contraste al escroto.
  • 57.  Tratamiento › Manejo del shock y la hemorragia › Extraperitoneal  Sonda uretral  Conservador  10 a 14 días con antibióticos. › Intraperitoneal  Reparación quirúrgica de la lesión
  • 58. LESIÓN URETRA POSTERIOR La uretra posterior masculina se ve afectada en un 4-19% de las fracturas pélvicas El mayor riesgo de lesión uretral aparece cuando se combina una fractura de las cuatro ramas pubianas con la diástasis de la articulación sacroilíaca. Las lesiones pueden ir desde una lesión por elongación hasta la ruptura parcial o la ruptura completa.
  • 59. LESION DE URETRA ANTERIORLas lesiones en la uretra anterior están causadas por Relaciones sexuales (con fractura de cuerpos cavernosos) Traumatismo durante la penetración Colocación de bandas constrictoras en el pene. IATROGENICAS
  • 60. • TRAUMATISMO DE PELVIS• URETRORRAGIA: la cantidad no relacionada a gravedad• DISURIA o IMPOSIBILIDAD PARA ORINAR• DOLOR PENEANO O PERINEAL
  • 61.  Evitar la instrumentación uretral hasta que se haya explorado la uretra mediante técnicas de imagen. Como método alternativo, en los pacientes que estén inestables se puede intentar introducir un catéter uretral, pero si hay algún problema se colocará un catéter suprapúbico y se realizará una uretrografía retrógrada más adelante.
  • 62. URETROCISTOGRAFIA
  • 63.  fractura de pene. dislocación testicular hematoma escrotal subcutáneo. Se produce ruptura testicular aproximadamente en el 50% de los traumatismos cerrados directos en el escroto.
  • 64.  En presencia de macrohematuria y/o de microhematuria esnecesario realizar una uretrografía retrógrada. Los pacientes con fractura de pene refieren un crujido repentino o un ligero estallido con dolor localizado y detumescencia inmediata
  • 65.  Hematoma subcutáneo sin ruptura albugínea ni cuerpo cavernoso REPOSO-HIELO Fractura de pene: intervención quirúrgica inmediata con sutura de la túnica albugínea. Traumatismo abierto de pene: se recomienda la exploración quirúrgica y desbridamiento conservador del tejido necrosado, acompañado en la mayoría de los casos por sutura primaria.
  • 66.  Traumatismo cerrado con hematoma subcutáneo: tratamiento conservador. Hematocele de gran tamaño o ruptura testicular: exploración quirúrgica con escisión de los túbulos necrosados y sutura de la túnica albugínea. Dislocación traumática de los testículos: se pueden recolocar manualmente, pero se recomienda la orquidopexia secundaria. Traumatismos penetrantes en el escroto: exploración quirúrgica con desbridamiento conservador del tejido no viable Ruptura completa del cordón espermático: realineación sin vasovasostomía.
  • 67.  Urología General, Smith Tanagho, E.A. · McAninch, J.W. 11ª edición traducida Temas de urología. Colectivo de autores. La Habana. Editorial Ciencias Medicas, 2008. Cólico renal (Revisión de la literatura y evidencia científica). Actas urológicas españolas, marzo 2006 Retención aguda de orina: tratamiento de urgencias. Articulo de formación continuada. Servicio de urología, Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. Manual CTO de medicina y cirugía. 8va edición