2. Historia Clínica
Es el registro de las
acciones que se
establecen en la
relación entre el
medico y el enfermo
como expresión
grafica del “acto
medico”.
3. 1ra parte de la Historia Clínica
Interrogatorio o anamnesis q incluye
varias secciones:
a) La investigación del padecimiento por el
que asiste el enfermo a la consulta.
4. 1ra parte de la Historia Clínica
b) La información sobre el estado de los
diversos aparatos y sistemas orgánicos.
5. 1ra parte de la Historia Clínica
c) La indagación de los antecedentes del
paciente.
6. 2da parte de la Historia Clínica
Constituida por la
exploración
somática, que tiene
dos facetas:
a) La exploración
física desarrollada
por el propio
medico.
7. 2da parte de la Historia Clínica
b) La exploración de las condiciones del
organismo y de sus funciones a través de
los métodos auxiliares utilizados para el
diagnostico: laboratorio , radiología y otros
estudios de gabinete.
8. 3ra parte de la Historia Clínica
Se deberá anotar:
a) La impresión diagnostica. Dx
principal, secundario, o cuando menos el
concepto sindromatico.
9. 3ra parte de la Historia Clínica
b) Todos los problemas clínicos y las dudas
que al respecto se suscriten.
10. 3ra parte de la Historia Clínica
c) Los estudios auxiliares que se requieren para
establecer los diagnósticos definitivos.
11. 3ra parte de la Historia Clínica
d) El tratamiento inicial establecido de
acuerdo con la urgencia de cada
problema clínico.
12. Inscripción de los datos en la
HC
Debe tener un lenguaje supeditado al
propio de la medicina, no usando los
modismos que utilizan los pacientes para
señalar signos y síntomas.
Calentura
Retortijón
Torzón
Acecido
Resuello
Resoplido
Irritación
Hinchazón
Roña
13. Finalidades de la HC
1) Registro
2) Enseñanza
3) Estadística
4) Consulta
5) Investigación
6) Legal
7) Histórico
14. Formatos de HC general
I. Formato resumido:
Contiene secciones
abiertas para inscribir.
a) Ficha de identificacion
b) Antecedentes
c) Padecimiento actual
d) Interrogatorio por
aparatos y sistemas
e) Exploración física
f) Impresión
diagnostica, estudios
auxiliares solicitados y
tratamiento inicial.
15. Formatos de HC general
II. En forma de
capitulo: con sus
correspondientes
espacios en
blanco.
16. Formatos de HC general
III. En forma de capitulo con agenda: Los
distintos incisos a interrogatorio o explorar
sirven como recordatorio al medico que la
elabora.
17. Formatos de HC general
IV. Con ordenación de los datos clínicos:
permite, por una parte, relacionarlos con
la sección explicativa y, por otra
parte, registrarlos en un sistema de
computo para su análisis y estudio
posterior.
18. Tipos de HC
No siempre se puede elaborar una historia
clínica completa, sino que la historia
depende del tipo de consulta medica que
lleva a efecto.
a) La HC completa
b) La HC dirigida (urgencia)
c) La nota de evolución
19. Normas para la calidad de la
HC
a) Evitar abreviaturas no aceptadas
universalmente.
b) Evitar escribir cualquier afirmación o datos
confidenciales del paciente.
20. Normas para la calidad de la
HC
c) Recordar que este documento tendrá
valor legal.
d) Cuando el interrogatorio sea indirecto o
se ponga en duda la veracidad de los
datos, se anotara la constancia
respectiva junto al titulo del interrogatorio.
22. OBTENCIÓN DE DATOS
Recepción personal
por el Médico
CONSENTIMIENTO DE
REALIZACIÒN
HISTORIA CLÌNICA
Mirarlo fijamente a la
cara
Tratarlo amablemente y
sin prisas (Procurar una
buena relación médico-
paciente)
27. Desde Hipócrates se contempla la
necesidad de usar todos los sentidos para
el estudio del paciente.
vista
Tacto
Oído
Gusto
Olfato
28. La exploración física debe practicarse en
un ambiente adecuado.
iluminación adecuada
Temperatura ambiental
Y la posición cómoda tanto para el
paciente como para el medico que realiza
la exploración.
29. METODOS DE LA EXPLORACIÓN
CLINICA
INSPECCIÓN.- se lleva acabo atreves del
sentido de la vista.
• Movimiento
• Simetría
• Forma
• Volumen
• Color
• Situación
• Postura
• Marcha
30. PALPACION.- permite confirmar algunos
datos suministrados por la inspección y
otros mas de su dominio como son:
Temperatura
Sensibilidad
Movilidad
Consistencia
Calidad de los tejidos
31. PERCUSION.- Es un método exploratorio
que combina la palpación, la inspección y
la auscultación.
32. Los sonidos que se obtienen con la
percusión indican el tipo de materia que
vibra.
Las características mas importantes de los
fenómenos acústicos son tres.
Intensidad
Tono
timbre
33. AUSCULTACIÓN.- es un método
explicativo que se lleva a efecto por medio
del oído
34. ESTUDIOS AUXILIARES EN EL
DIAGNOSTICO
Laboratorio clínico
Gabinete radiológico
Y otros métodos especializados para el
diagnostico como mecanismos
exploratorios.
35. Bibliografía
SEMIOLOGÍA MÉDICA: FISIOPATOLOGÍA, SEMIOTECNIA Y PROPEDÉUTICA :
ENSEÑANZA BASADA EN EL PACIENTE Horacio A. Argente / Marcelo E. Álvarez
Editorial : Médica Panamericana País de Publicación : ESPAÑA/ Madrid Fecha de
Publicación : 01/10/2004 Páginas: 1604
