Psicoterapia de apoyo
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  • 1. Fundamentos técnicos de la psicoterapia de apoyo Ariel Alarcón Prada1ResumenIntroducción: La psicoterapia de apoyo es la modalidad terapéutica más utilizada en psiquia-tría. Objetivo: El presente trabajo busca explicar los principios básicos teóricos y técnicosque sustentan su práctica. Método: Revisión bibliográfica en la cual se definen los términos,filosofía, indicaciones y alcances de la psicoterapia de apoyo. Desarrollo: Se presentan lasestrategias técnicas fundamentales en este tipo de psicoterapia, como lo son la formulaciónde caso, el encuadre, la escucha terapéutica, la alianza terapéutica, el ambiente facilitador,el manejo de la transferencia y la interpretación en la psicoterapia de apoyo, aportandoejemplos clínicos.Palabras clave: psicoterapia de apoyo, formulación de caso, encuadre, alianza terapéutica,escucha terapéutica.Title: Technical Fundamentals of Support PsychotherapyAbstractIntroduction: Support psychotherapy (ST) is the most used treatment modality in psychiatry.Objective: The present work explains the basic theoretical and technical principles that su-pport the practice of ST. Method: A bibliographical review is carried out, in which the terms,philosophy, indications and scope of support psychotherapy is defined. Development: Thefundamental technical strategies in this psychotherapy type are presented, such as caseformulation, setting, therapeutic listening, therapeutic alliance, the facilitating atmosphere,transference management and interpretation in ST. Clinical examples are given.Key words: support psychotherapy, case formulation, setting, therapeutic alliance, thera-peutic listening.1 Médico psiquiatra y psicoanalista. Docente adscrito a los departamentos de Psiquiatría de las universidades Javeriana y del Rosario, Bogotá, Colombia. Jefe del Departamento de Psiquiatría de la Clínica de Marly, Bogotá, Colombia. Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008 113 S
  • 2. Alarcón A. Introducción Por el contrario, la PA puede ser muy demandante de habilidadesA pesar de que la psicoterapia de terapéuticas, ya que requiere com-apoyo (PA) es la modalidad psicote- prender el papel de la historia delrapéutica más empleada en la clí- paciente en la formación de susnica, hay pocos manuales sobre su síntomas, así como el manejo de lostécnica, y la investigación empírica efectos de la alianza de trabajo y laes escasa. La PA es muy utilizada transferencia en la relación pacien-debido a que una gama amplia de te-terapeuta (4).pacientes se puede beneficiar deella, y aunque tiene sus raíces en Definicionesel psicoanálisis, hoy en día existenmuchas escuelas psicoterapéuticas, Con Joan Coderch (2), entendemosenfoques y técnicas que la usan. la psicoterapia como aquella acti-De ahí que entre todas ellas sea vidad con fines curativos, realizadasencillo que el psicoterapeuta en por un profesional especialmenteentrenamiento pierda de vista la capacitado y entrenado para ella,realidad del paradigma empleado que utiliza medios psicológicos parapara el trabajo con la mayoría de entender y tratar los sufrimientosenfermos mentales, para los cuales emocionales de los seres humanos.este es el tratamiento de elección, y Para que una psicoterapia pueda serse encuentren al principio con una considerada verdaderamente comoamalgama confusa de teorías que no tal es necesario que cumpla dos re-los ayuda en la práctica a abordar quisitos fundamentales: (a) que lassu paciente (1). herramientas técnicas empleadas por el terapeuta sean sustentadasEn muchas escuelas psiquiátricas por sólidos fundamentos teóricosy psicológicas se promulga la idea y científicos y (b) que el terapeutaque la psicoterapia de apoyo es haya recibido un entrenamiento for-algo “menor”, comparada con otras mal en la técnica de la psicoterapia.formas más profundas, como el Su calidad depende de la experien-psicoanálisis o la terapia cognitivo- cia del terapeuta y de la sujeción aconductual, y creen que con el sim- las normas, demostradas científica-ple sentido común se puede hacer mente, de su práctica (2,3).PA. Esto lleva a que se descuide laenseñanza de la teoría y la técnica Tradicionalmente a las psicotera-de la psicoterapia, que más va a pias psicoanalíticamente orientadastener que practicar el profesional (PPO) se las ha dividido entre la mo-(1). Un descuido similar ocurre con dalidad expresiva y la de apoyo (PA)la investigación científica en este (4). Las primeras, cuyo paradigmacampo (2,3). es el psicoanálisis clásico (y cuya114 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
  • 3. Fundamentos técnicos de la psicoterapia de apoyoherramienta técnica por excelencia cia, palabras cálidas de aliento, unes la interpretación), buscan develar guiño de humor, etc., son conside-el conflicto inconsciente subyacente radas maniobras o estrategias dea la patología. Las segundas, por el apoyo emocional.contrario, se orientan a mantenero reforzar las defensas adaptativas Basadas en el sentido común (endel paciente, de tal modo que estas muchos casos sumamente útiles),le permitan sobrellevar lo mejor son las intervenciones que puedenposible su cotidianidad. brindar los profesionales no especia- lizados en psicoterapia, los médicosLas terapias expresivas buscan el generales o de otras especialidadescambio de la estructura psíquica; involucradas, las enfermeras nolas de apoyo, la mejor adaptación especializadas y las asistentes so-posible al medio y a las circuns- ciales no especializadas; tambiéntancias que rodean al paciente. La pueden ser ofrecidas por personasPA hace hincapié en la movilización del entorno de los pacientes, comode las fortalezas del paciente para sus familiares, amigos o guías espi-realzar su autoestima, y usar de- rituales no especializados.fensas adaptativas y estrategias deafrontamiento positivas (4,5). Ha- Desde luego, también son brindadasbiendo definido la PA, veamos ahora por psicoterapeutas entrenados,lo que no es, para aclarar aún más como quiera que tales intervencio-su definición. nes hacen parte de la empatía y del proceder natural de las relacionesQué no es psicoterapia de apoyo humanas. La importancia de estas maniobras, más allá de su utilidadUsualmente no son consideradas práctica en determinados momentospsicoterapias, estrictamente ha- de crisis, descansa en el hecho deblando, las intervenciones origina- que generan o ayudan a hacer cons-das principalmente en el sentido ciente un vínculo humano significati-común, como los consejos, las orien- vo en términos emocionales entre eltaciones o las pautas brindadas es- paciente y quien le brinda apoyo.pontáneamente sin que medie unsaber científico y técnico en ellas. El paciente se siente acogido, que-Estas intervenciones espontáneas rido, respetado, dignificado y, pory naturales —que en otro lugar consiguiente, aliviado en su dolor(6) he denominado, no desdeñosa- psíquico; pero estas intervencionesmente, palmoterapia— de ofrecer espontáneas, por sí solas, no pue-unos minutos de simple escucha, den se consideradas psicoterapiaun hombro para llorar, un abrazo, (7). Al medir su impacto en térmi-palmaditas en la espalda, una cari- nos de cambio psíquico, estudios Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008 115 S
  • 4. Alarcón A.empíricos han demostrado que (en por el otro, individuos con una en-muchos casos utilísimas e impor- fermedad psiquiátrica tan seria quetantísimas) no logran llegar a pro- están crónicamente incapacitados ypiciar un cambio psíquico estable tienen déficits significativos en sude una condición psicopatológica, funcionamiento yoico (4).lo que sí está demostrado ocurre, yes lo que se busca, con la psicote- Sabemos que entre más grave searapia propiamente dicha, tanto en la crisis y más frágil el paciente,sus modalidades expresivas y de más apoyo requerirá. Del mismoapoyo de las PPO, como en la terapia modo, podemos decir que entrecognitivo-conductual, tal como lo más deteriorada esté la estructurahemos definido (2). psíquica del individuo, más apoyo requerirá (1,4). Así, por ejemplo, si Indicaciones a un hombre o mujer muy estruc- turados, con un buen desempeñoDado que la PA se puede utilizar psíquico, emocional, laboral y socialen una serie muy amplia de tras- le diagnostican un cáncer, entra entornos y de pacientes mentales, su una situación en la que puede re-indicación depende de la situación querir una PA mientras restablececlínica específica de cada uno, más su homeostasis psíquica.que de la entidad nosológica de quese trate. Así, más que un listado de Por otro lado, un paciente esquizofré-los trastornos en los que se puede nico no bien tratado ha deterioradoutilizar la PA, depende de la formu- tanto su funcionamiento psíquicolación psicodinámica que hagamos que requiere apoyo permanente paradel paciente, de sus fortalezas y enfrentar su vida cotidiana. Entre es-debilidades por la que esté pasando tos dos extremos, encontramos todaen el momento de la evaluación. clase de posibilidades clínicas, que comprenden una baja tolerancia a laComo vimos, la PA busca reforzar ansiedad y dificultades en ser reflexi-las defensas para que la persona vos, así como pacientes en quienesenfrente del mejor modo posible una es importante prevenir una regresióncrisis vital. La cantidad y cualidad muy fuerte y se debe estabilizar elde apoyo requerido difiere de un ajuste, fortaleciendo sus defensas ypaciente a otro, de una situación a no analizándolas, ya que el análisisotra. En general, los pacientes “clá- las debilitaría y aumentaría la ansie-sicos” para PA caen dentro de dos dad a un nivel no soportable para elcategorías: por un lado, individuos paciente en ese momento (4).muy sanos psíquicamente y bienadaptados que se han afectado de- Por otro lado, entre las PPO se habido a un evento vital sobrecogedor; demostrado que las técnicas expre-116 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
  • 5. Fundamentos técnicos de la psicoterapia de apoyosivas se combinan con las de apoyo, de las herramientas técnicas másen psicoanálisis o en PPO de larga utilizadas en la PA, como lo son laduración. La intensidad y frecuen- formulación del caso, el encuadre,cia con que se usan unas u otras la escucha silenciosa y la alianzadependen de la fase del tratamiento terapéutica, que se resumen en loy de la situación clínica por la que que he denominado el ambienteesté atravesando el paciente. Si en el facilitador en psicoterapia, y siguencurso de un psicoanálisis un pacien- las ideas de Winnicott en torno alte con un trastorno de personalidad desarrollo infantil y la función ana-pasa por una crisis vital intensa lítica (11).(por ejemplo, un divorcio o un dueloagudo), el psicoanalista utiliza más Formulación del casotécnicas de apoyo que interpretacio-nes en ese momento (2,8). Una vez se ha escuchado dete- nidamente al paciente, en una oComo la PA tiene una amplia pa- varias entrevistas, sobre lo que leleta de herramientas técnicas de está pasando y su historia perso-baja a alta complejidad, la única nal y antecedentes, se formula sucontraindicación absoluta es una caso.2 La formulación del caso ointeligencia subnormal. Además, psicodinámica es esencialmentecontraindicaciones relativas, pero un conjunto de hipótesis acercano menos importantes son las refe- de las causas, los precipitantes yrentes a dificultades en la empatía las influencias que mantienen losy la contratransferencia por parte problemas psicológicos, interperso-del profesional hacia su paciente. nales o del comportamiento de unaEn personas muy regresadas o muy persona; es una conceptualizacióndeficitarias, es cierto que el caudal del paciente mucho más amplia quede herramientas técnicas se reduce, el simple diagnóstico psiquiátrico,pero se puede seguir realizando una que lo incluye.PA (2,9,10). Ayuda al terapeuta a organizar Herramientas técnicas la información compleja y amplia de la psicoterapia de apoyo sobre su paciente, orientando su proceder, los cambios buscados,Sin pretender ser exhaustivos, a la forma de lograrlos y las posiblescontinuación se revisan algunas interferencias que se puedan lle-2 Una descripción y explicación detallada de la teoría y la práctica de la formulación del caso, también conocida como conceptualización del caso o formulación psicodinámica, por ser un tema extenso y complejo en sí mismo, rebasa los objetivos del presente artículo. Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008 117 S
  • 6. Alarcón A.gar a presentar en el tratamiento vantado unos planos y una maqueta(12). La formulación es el elemento de lo que quiere hacer, del mismoprimordial e imprescindible que se modo ningún psicoterapeuta puedede be esclarecer antes de iniciar iniciar una psicoterapia sin unacualquier psicoterapia, ya que es el formulación del caso.punto de partida que nos va a llevara su éxito. EncuadreEs la teoría que cada terapeuta Puede parecer llamativo incluirconstruye de lo que está ocurriendo este elemento de tanta importanciacon su paciente, basándose en los en las PPO como una herramientafundamentos teóricos que susten- de apoyo en la PA. Sin embargo, eltan su práctica y, como tal, le sirve encuadre, con sus diferentes com-de hoja de ruta para diseñar sus ponentes, principalmente el de lafuturas intervenciones. Debe incluir habitualidad, configura aspectosexplicaciones del terapeuta acerca que cuando se hacen conscientesde por qué y por qué ahora le ocurre por parte del paciente estructuranesto a su paciente (13). y dan un sentido de confiabilidad a la psicoterapia y al terapeuta,En una PA de orientación PPO la fundamentales para el logro de susformulación psicodinámica incluye, propósitos.además del diagnóstico psiquiá-trico, el diagnóstico del grado de Naturalmente, se ha consideradoestructuración del yo, su desarrollo que para que el encuentro entrepsicosexual, la influencia que han dos personas lleve a algún fin sontendido en su vida sus relaciones necesarias una temporalidad (mo-tempranas, la estructuración y di- mento) y una espacialidad (lugar),námica de sus relaciones objetales, definidas. En psicoterapia, a lalos recursos de su personalidad, expresión consciente —aunque,los mecanismos de defensa más desde luego, con muchos elemen-habituales, todo esto para definir tos inconscientes—, voluntaria yampliamente su personalidad, el propositiva de estas coordenadasconflicto por el que atraviesa, los (momento, lugar y fin) es lo que serecursos con los que cuenta y los ha denominado encuadre (12-14).que le faltan para superarla (12). Encuadres o contratos hay en todas las interacciones humanas. Es unPodemos utilizar la metáfora de los aporte de la teoría psicodinámicaplanos y la maqueta en arquitectu- el hacerlo consciente, el ponerlora. Así como a ningún arquitecto de relieve y el destacarlo, no sóloque se precie de tal se le ocurriría como parte esencial de la vida eniniciar una obra sin antes haber le- sociedad, sino el convertirlo en un118 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
  • 7. Fundamentos técnicos de la psicoterapia de apoyopoderoso instrumento para el cam- cosas, porque el paciente, despuésbio psíquico. de un tiempo, toma conciencia de que tiene una persona, un lugar yEl encuadre define quiénes, por un momento donde sus ansiedadesqué o para qué, cuándo, dónde, serán contenidas (14).cómo y a qué precio se encontraránpaciente y terapeuta. Tiene estos La neutralidad y la abstinencia enelementos conscientes o explícitos PPO, que son igualmente válidasque es necesario aclarar antes de en cualquier otro tipo de psicote-comenzar la psicoterapia, así como rapia, no se refieren para nada alotros elementos implícitos, que para anticuado y difundido prejuicio deel terapeuta son la neutralidad, la un analista frío, muy silencioso yabstinencia y la atención libremente desapacible, sino que se refierenflotante, y para el paciente, la aso- a trascendentales ideales terapéu-ciación libre. ticos y éticos hacia los que todos los psicoterapeutas deben tender,Originalmente, estos elementos del independientemente de la escuelaencuadre psicoterapéutico fueron a la que se suscriban. Imponen alexplicado por Freud para el psi- terapeuta un profundo respeto porcoanálisis en sus escritos técnicos la persona humana del paciente,de 1910 y 1911, de los consejos por su padecer psíquico y por susal médico y sobre la iniciación del propios recursos para superar sustratamiento (15,16). Son igualmente dificultades.válidos y aplicables a la PPO, excep-to algunas particularidades. Técnicamente, la neutralidad se refiere a que el terapeuta no toma,Cuando hablamos de los elementos aunque está muy interesado enexplícitos, estamos no sólo dando la mejoría de su paciente, parti-una serie de coordenadas forma- do preferencial por alguna de lasles de propósito, persona, tiempo, instancias de la vida psíquica dellugar y costo, sino que estamos paciente, es decir, no se inclina nibrindando al paciente un marco hacia su ello, ni hacia su superyó;estable de referencia sobre el tera- tampoco se expresa a favor o enpeuta y un sentido de pertenencia contra de cualquiera de los obje-a un estrecho vínculo de trabajo tos internos de los pacientes. Estopsíquico y afectivo con él o ella. quiere decir que el terapeuta noEstos elementos, por la sensación privilegia ni rechaza ninguno dede estabilidad en cuanto a las va- los temas, vivencias o situacionesriables vitales de espacio, tiempo y que el paciente trae a la terapia. Supersona que trasmiten, son alivia- obligación perentoria es no juzgardores y estructuradores. Entre otras (con juicios de valor) ninguna de las Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008 119 S
  • 8. Alarcón A.vivencias o fantasías del paciente, la terapia que vamos a comenzarsino recibirlo y aceptarlo tal cual produzca resultados en seis meses,es, sea como sea. ¿cómo cree que se estará sintiendo en ese momento?, ¿cómo será suLa abstinencia implica que el tera- vida en ese momento?, son algunaspeuta se debe inhibir de gratificar las preguntas que se pueden formulartendencias pulsionales y las necesi- en este momento. Lo realista dedades de los pacientes (¡tanto como estos objetivos es algo que debelas suyas propias!). La relación hu- acodarse conjuntamente, para nomana paciente-psicoterapeuta debe estarle ofreciendo al paciente algopermanecer exclusivamente en ese que la terapia no puede darle.plano, que no puede sobrepasarsejamás. Aunque en términos transfe- Entre más claro y estable sea elrenciales (y, por lo tanto, defensivos) encuadre, más apoyado y protegidolos pacientes nos busquen, además se va a sentir el paciente. Esto node la psicoterapia y el psicoanálisis, quiere para nada decir que el tera-para que seamos sus amigos, sus peuta deba ser una persona fría,padres, sus amantes, sus sacerdo- distante emocionalmente, que notes, sus cómplices, sus jueces, sus pueda mostrar su interés y apreciosocios en los negocios, sus amigos, por el paciente. Todo lo contrario, sesus enemigos, etc., nuestro lugar trata de recibirlo tal cual es, meterseinmutable en el mundo del paciente en su pellejo con la máxima empatíadebe ser el de su psicoterapeuta y y simpatía posibles, no juzgarlo ynada más. Sistemáticamente nos tratar al máximo de comprenderlo,debemos abstener de gratificar las sin involucrarse en su vida real máspulsiones tanto libidinosas como allá del consultorio.agresivas (necesidades de amor o decastigo) del paciente (13,14). Escucha terapéuticaComenzar una psicoterapia sin Nuestro deber inicial ante todo pa-saber concretamente qué se quiere ciente en psicoterapia es escuchar,obtener de ella, es como salir de escuchar y escuchar, sin interrup-casa sin saber adónde se quiere ir. ciones. El silencio terapéutico,Uno de los elementos centrales a la el quedarse callado de un modohora de definir el encuadre es acor- especial, es una de las principa-dar con el paciente las metas que les herramientas técnicas de losse propone lograr con la psicotera- psicoterapeutas, tan básica comopia y, si se puede, un tiempo en el frecuentemente irrespetada. Aun-cual sea realista que esas metas se que pueda parecer una obviedad,cumplan. ¿Qué quiere usted lograr la escucha silenciosa, respetuosa ycon esta psicoterapia? En caso que atenta del paciente es un elemento120 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
  • 9. Fundamentos técnicos de la psicoterapia de apoyotécnico fundamental, estrechamen- La escucha terapéutica no sólo impli-te relacionada con el encuadre. ca abrir un espacio en nuestro cora- zón y en nuestro consultorio a todasEscuchar atentamente con un las emociones del paciente, sean cua-silencio activo es permitirle a la les fueren, que respetamos profun-persona, en nuestra compañía, damente (no sólo sus sentimientos),expresar libremente y a su manera sino también a su idiosincrasia, sussus sentimientos, temores, con- convicciones, su modo de ser, susflictos y necesidades. Para nada se ideas, aunque no las compartamos.trata de un silencio retador dema- Le permitimos ser el mismo sin nin-siado incómodo ni mucho menos guna crítica o rechazo de nuestradesinteresado. Todo lo contrario. parte; no nos precipitamos a corregirInicialmente no debemos decir mu- sus distorsiones antes de haberloschas palabras, sino transmitirle al escuchado completamente.paciente la sensación de que nosinteresa mucho, lo acompañamos y El mejor ejemplo (entre varios) derespetamos profundamente. Desde la importancia del silencio comoluego, las entrevistas tipo “lista de herramienta de apoyo es cuando losrevisión” están en este momento pacientes irrumpen en llanto. Estarcompletamente contraindicadas. ahí muy atentos y en silencio es permitirles expresar en ese momentoEn general, los pacientes inician las todo su dolor en nuestra compañía.sesiones con unas cuantas frases Después de un tiempo, que debemosde introducción de un tinte social dejar transcurrir sin interrupciones,o médico, sin que nos hablen de lo el llanto cesa y, por lo general, el pro-que realmente están sintiendo. Si pio paciente se queda reflexionandonos quedamos en silencio, en ese sobre su dolor o comienza a darse amomento ellos mismos pasan a sí mismo palabras de aliento.relatarnos sus verdaderos motivosde consulta y lo que más los hace Ahí podemos intervenir expresandosufrir en ese momento. Este silencio nuestra comprensión y empatía condebe ser sólo un poco incómodo en sus afectos y su situación vital, y alla PA y un poco mayor en el psicoa- hacerlo habremos reaccionado denálisis. Si sentimos que el paciente un modo opuesto a como lo habríase turba demasiado o espera de hecho una enfermera no especia-nosotros una actitud más activa, lizada o el vecino de la esquina ypodemos intervenir con frases habremos utilizado otras tres herra-cortas que les demuestren nuestro mientas técnicas de la PA: la abreac-interés, estimulándolos a continuar ción, la catarsis y el fortalecimientosu relato. de la alianza terapéutica (13). Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008 121 S
  • 10. Alarcón A.Alianza terapéutica tudios empíricos en PPO muestran la importancia de la AT como unEl primer deber, según Freud, de poderoso determinante del cambiotodo terapeuta es allegar al pacien- psíquico obtenido en una psicote-te tanto a la terapia misma como rapia (5,13,18,19).a la persona del terapeuta (16). Laalianza terapéutica (AT), también Un aspecto que resalta una y otradenominada alianza de trabajo o vez Luborsky, en su famoso manualalianza de ayuda, se refiere al grado Principles of Psychoanalitic Psycho-en el cual el paciente experimenta therapy (13), es la importancia dela relación con el terapeuta como que el paciente sea consciente de lasólida y útil para el logro de sus AT y, por lo tanto, que el terapeutaobjetivos en la terapia (13). Según se la señale cuando él mismo no seGaston, citado por Arredondo (17), dé cuenta que se está desarrollandola AT contiene cuatro componentes y está produciendo resultados. Hayprincipales: varias formas como el terapeuta le puede mostrar que el vínculo 1. La relación afectiva entre el pa- y el trabajo de ambos es sólido y ciente y su terapeuta. eficaz: 2. La capacidad del paciente [y del terapeuta] para actuar conforme 1. El estricto cumplimiento del en- al propósito de la terapia. cuadre por parte del terapeuta. 3. La comprensión empática y el 2. El mostrar al paciente que somos compromiso del terapeuta. conscientes del esfuerzo que 4. El acuerdo entre paciente y te- hace por mejorar. Por ejemplo, rapeuta sobre los objetivos y las cuando el paciente te dice “es- tareas del tratamiento (17). toy mejor”, señalarle: “¿que será lo que está haciendo usted paraEn otras palabras, repasamos algu- estar mejor?”.nos puntos ya tratados cuando 3. El desarrollo del aprecio por elhablamos del encuadre, que vale la paciente. Se trata aquí de unpena destacar en relación con la AT: aprecio general y respetuosola relación paciente-terapeuta es que no lleva al terapeuta auna relación afectiva intensa para contradecir sus necesidadesambos, que se debe circunscribir pulsionales ni a perder objeti-estrictamente a normas y propó- vidad en su análisis. Estudiossitos claramente definidos, en las empíricos han demostrado quecuales ambos participantes deben aquellos pacientes que eranestar de acuerdo, cumplirlas y dar apreciados por sus terapeutaslo mejor de sí para el logro de las mejoraron más que los que nometas propuestas. Diferentes es- lo eran (13,18-20).122 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
  • 11. Fundamentos técnicos de la psicoterapia de apoyo4. El señalar al paciente de un entre ellas la del sostén o apoyo. El modo realista y discreto que hay terapeuta que observe cuidadosa- esperanzas para la mejoría. Está mente los cuatro elementos hasta demostrado empíricamente que aquí descritos con sus pacientes en un terapeuta desesperanzado, PA se estará constituyendo en un que no cree en su trabajo, le terapeuta suficientemente bueno, transmite esta actitud al pa- que permitirá y estimulará el creci- ciente y la terapia no produce miento de su paciente. resultados (13, 18,19).5. El vínculo nosotros. Se le trans- Con la formulación de caso, sabe- mite al paciente la sensación mos quién es el paciente, cuál es su del vínculo y que los dos están historia y qué lo ha llevado a la crisis comprometidos en un trabajo actual. Con el encuadre establece- conjunto, con frases como: mos los parámetros desde los cuales “por esto ya hemos pasado”, trabajaremos con el paciente. Con la “tratemos de entenderlo me- escucha terapéutica, le brindamos jor”, “miremos si estamos o no toda la libertad y acogida posibles equivocados”. De este modo, el para que se encuentre consigo mis- paciente siente que hace parte mo. Por último, con la alianza tera- del equipo, que él hace parte del péutica, lo hacemos consciente de terapeuta y el terapeuta de él. su capacidad de establecer vínculos humanos sanos y de crecimiento Ambiente facilitador interior. En el caso de la PA, los elementos y estrategias técnicasLo hasta aquí expuesto en rela- presentadas configuran el ambienteción con la PA se relaciona con el básico para que el paciente se de-concepto de ambiente facilitador, sarrolle y reestablezca o mantengaintroducido por Winnicott a par- su equilibrio emocional.tir de observaciones clínicas y deldesarrollo infantil (11). Según este Manejo de la transferenciaautor, todos tenemos un potencial en la psicoterapia de apoyoinnato para crecer y desarrollar-nos; lo único que precisamos es Sabemos que la transferencia esde un ambiente que nos facilite tal el fenómeno psíquico inconscientedesarrollo. donde se reviven figuras posterio- res en la vida, modos de relaciónPara el caso del bebé, el ambiente originalmente pertenecientes alo proporcionan los padres, princi- figuras anteriores, generalmentepalmente la madre, con una serie figuras parentales de la infanciade funciones que él ha definido (15). En todos los tipos de psicote-como madre suficientemente buena, rapia, independientemente de su Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008 123 S
  • 12. Alarcón A.enfoque, los pacientes reviven con zado otras estrategias y el vínculosus terapeutas patrones de relación y la AT estén funcionando.emocional inapropiados para estasituación, correspondientes a una En la PA, la interpretación no serelación con sus padres, cuando formula de manera categórica, sinoellos eran niños. como una posibilidad que le permite al paciente un espacio y un afectoEl ser consciente de esta situación para tomarla, rechazarla o trabajary darle un manejo apropiado es un sobre ella (4). Muchas de las inter-elemento fundamental en la PA. Por pretaciones formuladas en estosmedio de la transferencia y de su casos son indirectas, es decir, sehermana siamés, la contratrans- muestra al paciente la semejanzaferencia, el terapeuta sabe el mo- de una situación dada en el pre-mento clínico del mundo interno del sente con la misma situación en lapaciente, se ubica frente a él y reac- infancia, sin incluir, en principio,ciona apropiadamente. En una PPO a la persona del terapeuta —o sio en el psicoanálisis, que el paciente uno decide incluirse en la situaciónsea consciente de lo inapropiado de actual de la terapia, debe señalarlela transferencia, por medio de la in- al paciente el proceso mental que loterpretación, es el motor de cambio lleva a uno a establecer la semejan-psíquico más poderoso (14). En la za entre el allá y entonces del pasa-PA, la transferencia casi nunca es do del paciente con el aquí y ahorainterpretada, sino que nos valemos de la situación terapéutica—.de ella para comprender lo que estápasando en el paciente, para mos- En el caso de pacientes muy regre-trarle luego alternativas de manejo sados, cuando el terapeuta detectaa su situación o el significado de la un material producto de conflictosdemanda infantil (4). inconscientes que “amenaza” la estabilidad global del proceso y si Uso de la interpretación existe una relación paciente-tera- en la psicoterapia de apoyo peuta sólida, debe formular una interpretación.Aunque la interpretación no es laherramienta técnica principal en Por ejemplo, una joven del serviciola PA, tampoco está absolutamente de trasplante de médula ósea secontraindicada, sólo que su uso negaba a dejarse aplicar inyeccionesdifiere del de la PPO de largo plazo de antibióticos, a pesar de estaro del psicoanálisis. En la PA, el pa- presentando una grave infección.ciente debe estar preparado para Tenía “miedo a que las inyeccionesrecibir la interpretación después de le fueran a hacer daño”. En la entre-un proceso en el cual se han utili- vista relató varios episodios en los124 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
  • 13. Fundamentos técnicos de la psicoterapia de apoyoque ella había sido víctima de per- treatment research: a handbook forsecuciones. Su novio era perseguido clinical practice. New York: Basic Books; 1993.político. Ella había salido huyendo 6. Gabbard GO. Psychodynamic psychia-de su familia, que le quería hacer try in clinical practice. Washington, DC:daño. Además, por estar enferma, American Psychiatric; 1990. 7. Alarcón A. Principios básicos de psi-su jefe la había despedido del tra- coterapia para oncólogos. In: Alarcónbajo, entre otras cosas. A, editor. Manual de Psicooncología. Bogotá: Javegraf; 2006. p 400-30.Al percibir un conflicto inconsciente 8. Wallerstein RS. Psychoanalytic treatments within psychiatry: an ex-de tipo paranoide, que este paciente panded view. Arch Gen Psychiatry.estaba desplazando y proyectando 2002;59(6):499-500.en la clínica y en las inyecciones, 9. Alarcón A. La depresión en el pa- ciente renal. Rev Colomb Psiquiatr.el terapeuta le dijo: “Ante tantas 2004;33(3):298-320.persecuciones de las que has sido 10. Murillo M, Alarcón A. Tratamientosobjeto últimamente, nada raro que psicosomáticos en el paciente con cáncer. Rev Colomb Psiquiatr. 2006;35también creas que aquí nosotros te Suppl 1:92-111.queremos hacer algo malo también”. 11. Winnicott DD. Procesos de madura-La paciente abrió los ojos y miró al ción y el ambiente facilitador. Buenospsiquiatra con asombro, sin decir Aires: Paidós; 1994. 12. Eells TD. Handbook of psychotherapynada. Un rato después de estar a case formulation. New York: Guilford;solas, permitió que se le hicieran 1997.las venopunciones que fueran ne- 13. Luborsky L. Principles of psychoa- nalytic psychotherapy: a manual forcesarias (7). supportive-expressive treatment. New York: Basic Books; 1984. 14. Sánchez G. Técnica del psicoanálisis. Referencias 1st ed. Bogotá: Centro Profesional Gráfico; 1994.1. Hellerstein DJ, Pinsker H, Rosenthal 15. Freud S. Conferencias de introducción RN, Klee S. Supportive therapy as the al psicoanálisis. En: Freud S. Obras treatment model of choice. J Psycho- completas. Vol X. Buenos Aires: Amo- ther Pract Res. 1994; 3:300-6. rrortu Editores; 1988.2. Coderch J. Teoría y técnica de la psi- 16. Freud S. Sobre el comienzo del trata- coterapia psicoanalítica. Barcelona: miento. En: Freud S. Obras completas. Herder; 1987. Vol XII. Buenos Aires: Amorrortu Edito-3. Luborsky L, Barrett MS. The history res; 1988. and empirical status of key psychoa- 17. Arredondo ML, Salinas PA. Alianza te- nalytic concepts. Annu Rev Clin Psy- rapéutica en psicoterapia: concepción chol. 2006; 2:1-19. e importancia atribuida por psicote-4. Ursano RJ, Sonnenberg SM, Lazar SG. rapeutas con distintas orientaciones Concise guide to psychodynamic psy- teóricas que trabajan en el Centro de chotherapy: principles and techniques Psicología Aplicada de la Universidad of brief, intermittent, and long-term de Chile [tesis]. [Santiago de Chile]: psychodynamic psychotherapy. 3rd Universidad de Chile; 2005 [citado: ed. Washington, DC: American Psy- 15 de mayo de 2008]. URL disponible chiatric.; 2004. en: http://www.cybertesis.cl/tesis/uchi-5. Miller NE, Luborsky L, Barber JP, le/2005/arredondo_m/sources/arre- Docherty JP editors. Psychodynamic , Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008 125 S
  • 14. Alarcón A. dondo_m.pdf. Res. 2000;9(4):173-89.18. Luborsky L, McLellan AT, Woody GE, 20. Freud S. Sobre la dinámica de la trans- O’Brien CP, Auerbach A. Therapist ferencia. En: Freud S. Obras comple- success and its determinants. Arch tas. Vol XII. Buenos Aires: Amorrortu Gen Psychiatry. 1985;42(6):602-11. Editores; 1988.19. Misch DA. Basic strategies of dynamic supportive therapy. J Psychother Pract Recibido para evaluación: 3 de junio de 2008 Aceptado para publicación: 31 de julio de 2008 Correspondencia Ariel Alarcón Prada Calle 50 No. 9-67, consultorio 321 Bogotá, Colombia arielalarconp@hotmail.com126 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008