Ventilação Mecânica Básica
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Ventilação Mecânica Básica

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Uma abordagem básica sobre a Ventilação Mecânica! Uma introdução a um estudo altamente complexo, que exige muito estudo e prática.

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Ventilação Mecânica Básica Ventilação Mecânica Básica Presentation Transcript

  • Ventilação Mecânica Fta. Mariana Artuni Rossi CREFITO 103898F Especializada em Fisioterapia Respiratória, com enfoque em UTI, pela Faculdade de Medicina de São José Do Rio Preto / Hospital de Base SJRP / 2008
  • Ventilação Mecânica: breve histórico 460 - 370 a.C. Hipócrates descreveu a função da respiração no “Tratado do ar" e o tratamento para as situações iminentes de sufocamento por meio da canulação da traquéia ao longo do osso da mandíbula. Esta foi provavelmente a primeira citação sobre intubação orotraqueal. 384 - 322 a.C. Aristóteles notou que animais colocados dentro de caixas hermeticamente fechadas morriam. Primeiramente, pensou que a morte ocorria pelo fato dos animais não conseguirem se resfriar. Outros estudos levaram- no a conclusão de que o ar fresco era essencial para a vida.
  • Ventilação Mecânica: breve histórico 1530 Paracelsus (1493-1541) usou um fole conectado a um tubo inserido na boca de um paciente para assistir a ventilação. Foi-lhe creditado a primeira forma de ventilação artificial. 1876 - Primeiro "iron lung" do Dr. Alfred Woillez. Aparelho onde seria possível submeter o paciente a uma ventilação sustentada por diminuição da pressão atmosférica em volta da caixa torácica
  • Ventilação Mecânica: breve histórico  1928 - Drinker e Shaw desenvolveram um ventilador de pressão negativa conhecido como "iron lung". Foi muito utilizado para suporte de vida prolongado
  • Ventilação Mecânica: breve histórico  1931 - Emerson desenvolveu um "iron lung" similar ao de Driker e Shaw que se tornou largamente comercializado.
  • Ventilação Mecânica: breve histórico Iron Lung = Pulmão de aço
  • Ventilação Mecânica: breve histórico Enfermeiras dando assistência ventilatória durante 2ª Guerra Mundial
  • Ventilação Mecânica: breve histórico 1936 - Dificuldades nos cuidados gerais (banho, alimentação e medicação) imobilidade forçada, impossibilidade de tossir → complicações infecciosas pulmonares → surgiu uma adaptação chamada de “couraça” um "pulmão de aço" que envolvia só o tórax.
  • Ventilação Mecânica: breve histórico
  • Ventilação Mecânica: breve histórico 1951 - Dr. Forrest Bird construiu o primeiro respirador de pressão positiva acionado por magnetos. Denominado Bird Mark 7.
  • Ventilação Mecânica: breve histórico  1967 - A PEEP (positive end expiratory pressure) foi introduzida nos respiradores por pressão positiva.  1970 - Robert Kirb e colaboradores desenvolveram uma técnica denominada de "intermitent mandatory ventilation - IMV" para ventilar crianças com "IRDS - idiopathic respiratory distress syndrome".  1980 - Ventilação por pressão positiva de alta frequência ganhou destaque na literatura como uma abordagem experimental de VM.
  • Ventilação Mecânica: evolução através do tempo
  • Ventilação Mecânica Básica Ventilação Mecânica: “ Suporte ventilatório que consiste em um método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada.”
  • Ventilação Mecânica Básica Pode ser não-invasiva (VNI) geralmente através de uma máscara facial, e de forma invasiva (VMI) através de um tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia. VNI: através de interface naso-facial – BIPAP: Pinsp (IPAP ou PSV) e PEEP (mantém vias aéreas e alvéolos abertos, melhorando a oxigenação) / CPAP: somente pressão expiratória final contínua nas vias aéreas (CPAP) e a ventilação do paciente é feita de forma totalmente espontânea.
  • Ventilação Mecânica Básica: VNI Em não havendo contra-indicações, pactes incapazes de manter ventilação espontânea (Volume minuto > 4 lpm, PaCO2 < 50mmHg e pH > 7,25) devem iniciar VNI – impedir progressão para fadiga muscular / parada respiratória; A melhora da consciência deve ser evidente dentro de 1 a 2 horas após o início da VNI. Pacientes que deterioram ou não melhoram devem ser imediatamente intubados pelo risco de perda de proteção da Via Aérea Inferior e Parada Respiratória.
  • VNI: Contraindicações Absolutas (sempre evitar) - Necessidade de intubação de emergência - Parada cardíaca ou respiratória Relativas (analisar caso a caso risco x benefício) - Incapacidade de cooperar, proteger as vias aéreas, ou secreções abundantes - Rebaixamento de nível de consciência (exceto acidose hipercápnica em DPOC) - Falências orgânicas não respiratórias (encefalopatia, arritmias malignas ou hemorragia digestivas graves com instabilidade hemodinâmica) - Cirurgia facial ou neurológica - Trauma ou deformidade facial - Alto risco de aspiração - Obstrução de vias aéreas superiores - Anastomose de esôfago recente (evitar pressurização acima de 20 cmH2O)
  • VNI – quando descontinuar?  Deve ser monitorado por profissional da saúde à beira-leito de 0,5 a 2 horas;  Deve ser observado ↓ da fR, ↑ do VC, melhora do nível de consciência, ↓ ou cessação de uso de musculatura acessória, ↑ da PaO2 e/ou da SpO2 e ↓ da PaCO2 sem distensão abdominal significativa.  Insucesso? ► IOT imediata + ventilação invasiva.
  • Ventilação Mecânica Básica - OBJETIVOS A. Objetivos fisiológicos 1. Manter ou permitir a manipulação da troca gasosa pulmonar: - Ventilação alveolar (avaliação através da PaCO² e pH); - Oxigenação arterial (avaliação através da PaO², SaO² e CaO²). 2. Aumentar o volume pulmonar: - Insuflação pulmonar no final da inspiração; - Capacidade residual funcional (CRF). 3. Reduzir ou permitir a manipulação do trabalho respiratório: - Diminuindo a sobrecarga dos músculos respiratórios.
  • Ventilação Mecânica Básica - OBJETIVOS A melhor ventilação é aquela que estabelece a proteção, ou seja, estabelecer níveis estratégicos que protejam o pulmão a longo prazo "Estratégia Protetora“ (FERRARI – 2006).
  • Ventilação Mecânica Básica - OBJETIVOS B. Objetivos clínicos - Reverter a hipoxemia - Reverter a acidose respiratória aguda - Diminuir o desconforto respiratório - Prevenir ou reverter a atelectasia - Reverter a fadiga dos músculos respiratórios - Permitir a sedação e/ou o bloqueio neuromuscular - Diminuir o consumo sistêmico ou miocárdico de oxigênio - Diminuir a pressão intracraniana - Estabilizar a parede torácica
  • Ventilação Mecânica Básica - INDICAÇÕES Principais Indicações para VM: 1- Anormalidades ventilatórias - Insuficiência respiratória hipercápnica quando a ventilação alveolar cai a níveis críticos → retenção aguda de gás carbônico → acidose respiratória e hipoxemia. Ocorre por 3 mecanismos básicos: . no drive respiratório (intoxicação, drogas, alt.↓ Metabólicas...) . Disfunção da musculatura resp. . da resistência das vias aéreas e/ou obstrução ( do↑ ↑ espaço morto)
  • Ventilação Mecânica Básica - INDICAÇÕES Principais Indicações para VM: 2- Anormalidades da Oxigenação - Insuficiência respiratória Aguda .Alts da Relação V/Q (alvéolos parcialmente ventilados ou perfundidos ou totalmente não ventilados ou perfundidos) desvio do sg venoso para o pulmão→ (shunt). Nesses casos FiO² pode não ser efetivo em↑ reverter a hipoxemia. . Edema intersticial, inflamação ou fibrose → Difusão comprometida → insuficiência respiratória hipoxêmica. . Trabalho Resp (W) excessivo, altas altitudes... → insuficiência respiratória hipoxêmica.
  • Ventilação Mecânica Básica - INDICAÇÕES
  • Ventilação Mecânica Básica - INDICAÇÕES Indicações profiláticas: -Choque prolongado -Pós-operatórios (cirurgia abdominal em pactes extremamente obesos / DPOC) -Broncoaspiração -Pactes caquéticos com grandes danos orgânicos... Contra-indicações: → não existem contra-indicações absolutas!!! Se não há possibilidades concretas de recuperação da falência orgânica, não há sentido real na indicação de ventilação pulmonar artificial.
  • Ventilação Mecânica Básica Princípios da VM com Pressão Positiva: Ciclo respiratório e mecânica pulmonar (4 fases):  Fase 1 - Início da inspiração – “disparo”  Fase 2 - Inspiração  Fase 3 - Transição da inspiração para expiração – “ciclagem”  Fase 4 - Expiração – abertura da válvula de exalação  Retorna para Fase 1 - Novo Ciclo
  • Modalidades Como cada ciclo deve ser ofertado de acordo às variáveis de controle VCV – Volume Controlado PCV – Pressão Controlada PSV – Suporte Pressórico SIMV - Mandatória intermitente sincronizada CPAP - Pressão positiva contínua nas vias aéreas Associações
  • Ventilação Mecânica Básica MODOS BÁSICOS DE VMI
  • MODOS BÁSICOS DE VMI Quanto a Participação do Paciente Controlada → nenhuma participação do paciente Nesta modalidade é recomendável o paciente estar sedado e/ou curarizado
  • MODOS BÁSICOS DE VMI Quanto a Participação do Paciente Assisto / Controlada → o paciente já tem uma participação no início da fase inspiratória determinando quando iniciar através de um ligeiro esforço inspiratório
  • MODOS BÁSICOS DE VMI Quanto a Participação do Paciente SIMV (Espontânea / assistida) → os ciclos ventilatórios são divididos entre paciente (espontâneo) e ventilador (controlada/assistida). Durante a fase espontânea, o paciente tem que vencer a resistência do circuito do ventilador
  • MODOS BÁSICOS DE VMI Quanto a Participação do Paciente PSV (Espontânea / assistida) → o paciente participa durante toda a fase inspiratória, tendo total controle sobre FR, Volume e Fluxo
  • Ventilação com Volume Controlado Modo Controlado VCV ↓ assegura que o doente receba um determinado volume corrente (VC) pré-programado de acordo com um fluxo e tempo inspiratórios pré-programados
  • Ventilação com Volume Controlado Modo Controlado Neste modo, fixa-se FR, Vc e Fluxo. Por exemplo: Se fixarmos FR=12 rpm, o disparo ocorrerá a cada 5 seg, pois o disparo ocorre neste modo exclusivamente por tempo. ↓ O volume corrente pré estabelecido é liberado de acordo com a velocidade determinada pelo fluxo.
  • Ventilação com Volume Controlado Modo Assisto-Controlado VCV
  • Ventilação com Volume Controlado Modo Assisto-Controlado Nesta situação, a FR pode variar de acordo com o esforço inspiratório do paciente, porém mantêm-se fixo tanto o Vc como o fluxo. Caso o paciente não consiga fazer esforço inspiratório (sensibilidade atingida insuficiente), este modo manterá os ciclos ventilatórios de acordo com a FR mínima indicada pelo operador da ventilação mecânica
  • Ventilação Controlada por Pressão Modo Controlado PCV ↓ assegura um nível de pressão inspiratória pré- programada constante durante um tempo inspiratório pré-programado
  • Ventilação Controlada por Pressão Modo Controlado Neste modo fixa-se a FR, o Tempo Inspiratório ou a relação I:E, e o limite de Pinsp. O VC passa a depender da Pinsp pré-estabelecida, das condições de impedância do sistema respiratório e do tempo inspiratório estabelecido.
  • Ventilação Controlada por Pressão Modo Assisto-Controlado PCV
  • Ventilação Controlada por Pressão Modo Assisto-Controlado No modo assito-controlado, os ciclos ocorrem conforme o esforço do paciente, pois este deverá ultrapassar a sensibilidade. A garantia do volume corrente, depende do seu esforço na ventilação mecânica
  • PCV VANTAGENS DESVANTAGENS limita o risco de barotrauma o volume corrente varia de acordo com a complacência pulmonar recruta alvéolos colapsados com do tempo↑ inspiratório pode necessitar de maior sedação controle de PIP e pressão alveolar ↑ probabilidade de alteração dos gases arteriais
  • VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE (SIMV) Quando o ventilador permite que o disparo dos ciclos mandatórios ocorra em sincronia com pressão negativa ou fluxo positivo realizado pelo paciente, chamamos este modo de Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada - SIMV
  • SIMV - VOLUME Fixa-se FR, VC, Fluxo insp e Sensibilidade. Os ciclos mandatórios ocorrem na janela de tempo pré-determinada (SIMV), de forma sincronizada com paciente. Se houver uma APNÉIA, o próximo ciclo será disparado por tempo até que retornem as incursões inspiratórias do paciente.
  • SIMV - PRESSÃO Semelhante ao modo anterior, o que difere são os parâmetros definidos pelo operador: FR, Tempo Insp. ou a relação I:E e o limite de Pinsp, além de sensibilidade.
  • Ventilação com Pressão de Suporte (PS) Assegura um nível de pressão inspiratória pré-programada constante durante a inspiração. A fR e o Tinsp. são determinados pelo paciente.
  • VENTILAÇÃO COM PRESSÃO DE SUPORTE - PSV Modo de VM – espontâneo. • Apesar de ser disparado e ciclado pelo paciente, o ventilador ASSISTE à ventilação através dos parâmetros ajustados. • Pressão Positiva na Inspiração. • Normalmente 25% do pico de fluxo insp. • Neste modo paciente controla: FR, Tempo Inspiratório e volume Inspirado. • O volume corrente depende do esforço inspiratório, da PS e da mecânica do sistema respiratório. • Desvantagem: Este modo funciona apenas quando paciente apresenta drive respiratório.
  • PSV - VANTAGENS Aumenta o conforto e sincronia respiratória Diminui o consumo de oxigênio, necessitando de menor sedação Diminui o risco de hiperinsuflação pulmonar Menor pico de pressão inspiratória Efetivo para Insuf. Resp. Aguda Aumenta chances de êxito no desmame da VM quando comparado com modo SIMV e tubo “T” **A característica da pressão de suporte, pode ser útil no desmame de indivíduos cardiopatas que não podem suportar a sobrecarga hemodinâmica associada ao tubo “T” ou SIMV.
  • PSV - Desvantagens Níveis baixos de pressão de suporte podem desenvolver atelectasias
  • Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas - CPAP Ventilação espontânea NÃO assistida pelo Ventilador Fornece pressurização contínua tanto na inspiração quanto na expiração O volume corrente depende do esforço inspiratório do paciente e das condições mecânicas do pulmão e caixa torácica
  • Oxigenação
  • PEEP - aplicações Recrutamento de unidades alveolares: shunt↓ SARA Edema agudo de pulmão Fisiológico?
  • PEEP - aplicações PEEP= 5 cmH²O - impede colabamento alveolar PEEP > 8 cmH²O - melhora oxigenação PEEP > 12 cmH²O - repercussões hemodinâmicas
  • PEEP – efeitos hemodinâmicos Redução da pré-carga  ↑Pressão pleural : Retorno↓ venoso  ↑ Resistência vascular pulmonar  Compressão da veia cava Redução da pós -carga  ↑ Pressão extra-mural Débito cardíaco  ↓ Se hipovolemia  ↑ Se normovolemia
  • Volume Corrente É o volume de ar inspirado e expirado em cada incursão respiratória normal.  Rotina – 7 a 8 ml / kg de peso  SARA- entre 4 e 6 ml / kg de peso  DPOC – entre 5 e 8 ml / kg de peso Volumes correntes elevados aumentam as pressões nas vias aéreas, podem provocar VOLUTRAUMA.
  • Fluxo Inspiratório Valor inicial:  Fluxo(l/min) = Peso (kg) x 0,6 a 0,9 Valores habituais:  Fluxo inspiratório = 40 a 60 l/min Fluxos elevados diminuem o tempo inspiratório e aumentam a pressão no interior das vias aéreas.
  • Sensibilidade Utilizada nas modalidades A/C, SIMV, PSV; Esforço do paciente para deflagrar o ventilador; Pode ser a Pressão ou Fluxo; Pressão: - 0,5 a – 2,0 cmH2O Fluxo: 04 a 06 l/min (+ sensível)
  • Relação I:E Usar relação I:E de 1:2 até 1:3. (Ventilação espontânea – 1:1,5 – 1:2) As seguintes variáveis interferem na relação I:E  –Fluxo inspiratório  –Padrão do fluxo inspiratório  –Volume corrente  –Tempo inspiratório
  • Frequência Respiratória VALORES INICIAIS:  FR = 12 a 16 rpm Freqüências elevadas podem produzir alcalose respiratória e aparecimento de auto-PEEP. Freqüências baixas podem provocar acidose respiratória.
  • Desmame da Ventilação Mecânica “O desmame é descrito por diversos autores como a área da penumbra da terapia intensiva”
  • Definição O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica por tempo superior a 24 horas
  • Desmame da VM Teste de Respiração Espontânea Como fazer o teste? PRIMEIRA OPÇÃO Paciente fora da ventilação mecânica ↓ Tempo de duração de 30 minutos a 2 horas ↓ Oferta oxigênio para manter SpO2 > 90%
  • Desmame da VM Teste de Respiração Espontânea Como fazer o teste? SEGUNDA OPÇÃO BIPAP ou CPAP ↓ Estes modos tiveram resultados iguais ao do tubo “T” e PSV no teste de respiração espontânea
  • Desmame da VM Critérios de Interrupção do Teste de Respiração Espontânea
  • Desmame da VM Conduta no Paciente que NÃO passou no Teste de Respiração Espontânea Permanecer 24 horas em um modo ventilatório que ofereça conforto ↓ Novo teste de respiração espontânea ↓ Nova tentativa de progredir o desmame após 24 horas
  • Desmame da VM Conduta no Paciente que Passou no Teste de Respiração Espontânea Técnica de Desmame
  • Desmame da VM Redução Gradual da Pressão de Suporte Redução dos valores da pressão de suporte de 2 a 4 cm H2O de duas a quatro vezes por dia ↓ Até atingir uma PS entre 5 e 7 cm H2O ↓ Este método comparado com modo SIMV e Tubo “T” foi superior no estudo de Brochard
  • Desmame da VM Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada SIMV Em quatro estudos prospectivos, foi consenso ter sido este o método menos adequado empregrado pois resultou em maior tempo de ventilação mecânica Na maioria dos estudos o método SIMV foi usado sem pressão de suporte
  • DÚVIDAS???
  • OBRIGADA!!!
  • Bibliografia J Bras Pneumologia. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136 www.pneumoatual.com.br Apostila de Ventilação Mecânica – Tânia Mara Marchesin