Clase 11 cohortes 2011 20

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Clase 11 cohortes 2011 20

  1. 1. COHORTES Dr. Luis Zavaleta Medina
  2. 2. RESUMEN DISEÑOS DE INVESTIGACION ESTUDIOS DESCRIPTIVOS ESTUDIOS ANALITICOS ESTUDIOS INTEGRADOS OBSERVACIONAL EXPERIMENTAL EXPOSICION RESULTADO PRUEBAS DIAGNOSTICAS <ul><li>REPORTE DE CASOS </li></ul><ul><li>SERIE DE CASOS </li></ul><ul><li>ESTUDIOS DE PREVALENCIA/ </li></ul><ul><li>INCIDENCIA </li></ul><ul><li>META ANALISIS </li></ul><ul><li>ANALISIS DE DECISION </li></ul><ul><li>ANALISIS RENTABILIDAD </li></ul><ul><li>ENSAYOS RANDOMIZADOS </li></ul><ul><li>ESTUDIOS DESARROLLO DE DROGAS </li></ul><ul><li>TRANSVERSAL </li></ul><ul><li>CASOS Y CONTROLES </li></ul><ul><li>COHORTES </li></ul>
  3. 3. COHORTES <ul><li>Niño sano de 10 años que presenta dolor abdominal periumbilical. En las últimas semanas se ha producido de modo intermitente, sin fiebre náuseas o diarrea. La madre señala que él ha pedido quedarse en casa a causa del dolor en numerosas oportunidades. El examen físico no revela complicaciones. </li></ul><ul><li>La madre pregunta si el acoso podría ser la causa de su dolor. </li></ul><ul><li>Ud. recuerda un artículo reciente que planteó la pregunta ¿ Los niños intimidados se enferman o los niños enfermos se intimidan? </li></ul>
  4. 4. COHORTES <ul><li>Este estudio de cohorte demostró que los niños que fueron intimidados tuvieron de 2 a 4 veces mas probabilidades de experimentar molestias de salud, entre ellos dolor abdominal a lo largo de un año escolar. </li></ul><ul><li>Se pregunta si los resultados de este estudio son exactos y en que forma podría ser relevante para su paciente. </li></ul>Fekkes M, Pijpers FIM, Fredriks AM, et al. Do bullied children get ill, or do ill children get bullied? A prospective cohort study on the relationship between bullying and health-related symptoms. Pediatrics. 2006;117:1568–15741
  5. 5. COHORTES <ul><li>Diseño ideal para buscar causa de enfermedad es aquel que nos permita exponer a un grupo de sujetos, libres de la enfermedad, a los factores de los cuales se sospecha y comparárselo con otro grupo. </li></ul><ul><li>En mayoría de casos hay limitaciones éticas, inadecuados. </li></ul><ul><li>Cuando la exposición intencional no puede justificarse el investigador puede observar los resultados de manera pasiva según se desarrollan. </li></ul><ul><li>Ej.: Puntuación Apgar como predictor de disfunción neurológica. </li></ul>
  6. 6. COHORTES <ul><li>Es un diseño observacional analítico en el cual se selecciona un grupo de individuos libres de la enfermedad o evento de estudio. </li></ul><ul><li>Los sujetos de estudio de acuerdo con la exposición de interés se dividen en un grupo expuesto y un grupo no expuesto y ambos se siguen en el tiempo para comparar la ocurrencia o incidencia de la enfermedad (o tasa de muerte) en los dos grupos </li></ul><ul><li>El diseño puede comprender mas de dos grupos </li></ul>
  7. 7. COHORTES <ul><li>El seguimiento de la población en estudio continúa hasta que ocurra: </li></ul><ul><li>- Se manifiesta el evento de estudio. </li></ul><ul><li>- Los sujetos de estudio mueren. </li></ul><ul><li>- Los sujetos se pierden durante el seguimiento </li></ul><ul><li>- El estudio termina </li></ul><ul><li>A diferencia de los casos y controles este diseño parte de la probable causa hasta llegar a su potencial efecto. </li></ul>
  8. 8. POBLACION DE ESTUDIO FACTOR DE RIESGO PRESENTE FACTOR DE RIESGO AUSENTE RESULTADO PRESENTE RESULTADO AUSENTE RESULTADO PRESENTE RESULTADO AUSENTE EXCLUIR AQUELLOS CON RESULTADO PRESENTE FUTURO COHORTES
  9. 9. COHORTES <ul><li>El estudio se inicia ensamblando un grupo similar de sujetos (cohortes) y dividirlos entre quienes se hayan puesto en contacto o no con el factor de riesgo en sospecha. </li></ul><ul><li>Se hace seguimiento a los dos grupos y se registra la frecuencia de presentación del desenlace de interés (enfermedad) y las posibles diferencias. </li></ul><ul><li>El informe final del estudio muestra cuantas veces mas frecuente es el desenlace (enfermedad) en el grupo expuesto al compararlo con el grupo no expuesto. </li></ul>
  10. 10. VENTAJAS Y DESVENTAJAS <ul><li>VENTAJAS </li></ul><ul><li>Cálculo directo del riesgo relativo (RR) </li></ul><ul><li>Se puede medir incidencia de la enfermedad </li></ul><ul><li>Relación clara entre exposición y enfermedad </li></ul><ul><li>Útil para estudiar exposiciones poco frecuentes. </li></ul><ul><li>Evaluar los efectos del factor de riesgo sobre varias enfermedades. </li></ul><ul><li>DESVENTAJAS </li></ul><ul><li>Requieren tiempo </li></ul><ul><li>Tamaño de muestra grande </li></ul><ul><li>Costosos </li></ul><ul><li>No útiles para estudiar enfermedades poco comunes o con periodo largo de latencia. </li></ul><ul><li>Pérdidas durante el estudio puede restarle validez, </li></ul><ul><li>Los cambios en los métodos diagnósticos pude llevar a sesgos. </li></ul>
  11. 11. COHORTES OBJETIVOS
  12. 12. 1. Selección de la población expuesta 2. Selección del grupo no expuesto (control) 3. Medir la exposición 4. Seguimiento 5. Medición del desenlace (enfermedad) 6. Análisis de los resultados COHORTES CLAVES
  13. 13. 1. EL GRUPO EXPUESTO <ul><li>Puede proceder de la población general o de grupos especiales . </li></ul><ul><li>En embarazo el efecto de la diabetes gestacional e hipertensión (población general de embarazadas), efecto de la fertilización in vitro (clínica de esterilidad). </li></ul><ul><li>Población accesible, motivada en participar con baja probabilidad de abandono </li></ul><ul><li>Disponibilidad de información histórica </li></ul><ul><li>Pueden ser dicotómicos (expuesto y no expuesto) o comprender grados de exposición (asfixia). </li></ul>
  14. 14. 2. EL GRUPO NO EXPUESTO <ul><li>Accesible para ingresar al estudio y para seguimiento. </li></ul><ul><li>Las mismas características que el grupo expuesto a excepción del factor de riesgo en investigación. </li></ul><ul><li>Disponibilidad de la información. </li></ul><ul><li>Puede conformarse no solo por la ausencia del factor de riesgo sino por presentar grado diferente de exposición. </li></ul><ul><li>Deberá lograrse una comparación uniforme con el grupo expuesto </li></ul>
  15. 15. 3. MEDICION DE EXPOSICION <ul><li>Las cohortes nos permiten obtener una información detallada, precisa y objetiva de la exposición, </li></ul><ul><li>Mediciones de exposiciones: </li></ul><ul><li>Intensidad: Valor de la PAM </li></ul><ul><li>Duración: Semanas de hipertensión </li></ul><ul><li>Regularidad: Número de embarazos afectados </li></ul><ul><li>Variabilidad: Límites de la PA medidas </li></ul><ul><li>El grado de exposición pude sufrir cambios durante el seguimiento. </li></ul>
  16. 16. 4. SEGUIMIENTO <ul><li>Recoger información sobre cambios en los factores de riesgo </li></ul><ul><li>Registrar si ha desarrollado el desenlace de interés </li></ul><ul><li>Igual para ambos grupos, misma pauta para visitas y exploraciones </li></ul><ul><li>Preveer sucesos que obliguen a exclusión de sujetos y posibles pérdidas. </li></ul><ul><li>Debe ser lo suficientemente largo para permitir que aparezcan los casos y lo suficientemente cortos para no crear problemas logísticos. </li></ul>
  17. 17. 5. MEDICION DEL DESENLACE <ul><li>Debe ser lo mas objetiva posible o guiándose en definiciones sobre las que exista un amplio consenso. </li></ul><ul><li>Igual para expuestos y no expuestos y es recomendable que sea realizada por personas que no conozcan si están expuestos o no. </li></ul><ul><li>Utilizar criterios estándares reconocidos. </li></ul><ul><li>Puede usarse certificado defunción, autopsias (fallecidos) o registros médicos, laborales, entrevistas personales o muestras biológicas. </li></ul>
  18. 18. MINIMIZANDO LAS PÉRDIDAS <ul><li>Si las pérdidas son importantes el estudio se debilita, particularmente si las pérdidas son diferentes en los grupos de comparación. Los resultados pueden sesgarse </li></ul><ul><li>Se eligen grupos fáciles de contactar: doctores, militares, enfermeras. </li></ul><ul><li>Si los registros del país son confiables (certificados de defunción) pueden utilizarse para determinar resultados </li></ul><ul><li>Se debe estandarizar la definición del resultado y ser determinada enmascaradamente </li></ul>
  19. 19. 6. INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS <ul><li>Calcular la medida de asociación: Riesgo Relativo (RR) </li></ul><ul><li>El RR es el cálculo de la magnitud de la asociación entre la exposición y la enfermedad. Indica cuantas veces mas riesgo tienen los enfermos de haber estado expuestos </li></ul><ul><li>Si RR es 1 no hay asociación, mayor a 1 factor de riesgo, menor de 1 factor protector. </li></ul><ul><li>Un RR de 16 para cáncer de pulmón en fumadores indica que es 16 veces mas probable haber estado expuesto al cigarrillo si se tiene cáncer que si se está libre del tumor. </li></ul>
  20. 20. 6. INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS Prueba estadística Asociación entre corticoides previos al parto pretérmino y SDR ¿Es factor de riesgo o de protección?
  21. 21. ESTUDIOS DE COHORTE <ul><li>Estudio de Cohorte Prospectivo </li></ul><ul><li>Estudio de Cohorte Retrospectivo </li></ul><ul><li>Estudio de Cohorte Múltiple </li></ul><ul><li>Estudio de Casos y Controles “anidado” </li></ul>
  22. 22. ESTUDIO DE COHORTE PROSPECTIVO Factor de Riesgo (+) Factor de Riesgo (-) Enfermedad (+) Enfermedad (+) Enfermedad (-) Enfermedad (-) Tomado de: Hulley S. Designing Clinical Research. LWW. Philadelphia, 2001 PRESENTE FUTURO Muestra Población
  23. 23. ESTUDIO DE COHORTE PROSPECTIVO <ul><li>Estructura </li></ul><ul><li>Grupo de sujetos seguidos en el tiempo </li></ul><ul><li>El investigador </li></ul><ul><ul><li>Define la muestra </li></ul></ul><ul><ul><li>Identifica predictor /es </li></ul></ul><ul><ul><li>Mide resultado periódicamente </li></ul></ul>
  24. 24. ESTUDIO DE COHORTE PROSPECTIVO <ul><li>Fortalezas </li></ul><ul><ul><li>Mide incidencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Bueno para inferir causalidad (riesgo precede resultado) </li></ul></ul><ul><ul><li>Recolección de datos prospectiva (menos error) </li></ul></ul><ul><li>Debilidades </li></ul><ul><ul><li>Caro </li></ul></ul><ul><ul><li>Lleva tiempo </li></ul></ul><ul><ul><li>Poco eficiente para resultados poco frecuentes </li></ul></ul>
  25. 25. ESTUDIO DE COHORTE RETROSPECTIVO Factor de Riesgo (+) Factor de Riesgo (-) Enfermedad (+) Enfermedad (+) Enfermedad (-) Enfermedad (-) Tomado de: Hulley S. Designing Clinical Research. LWW. Philadelphia, 2001 PASADO PRESENTE Muestra Población
  26. 26. ESTUDIO DE COHORTE RETROSPECTIVO <ul><li>Estructura </li></ul><ul><li>Grupo de sujetos seguidos en el tiempo </li></ul><ul><li>El investigador </li></ul><ul><ul><li>Define la muestra </li></ul></ul><ul><ul><li>Identifica predictor /es </li></ul></ul><ul><ul><li>Mide resultado “al final” </li></ul></ul><ul><li>Ya todo ocurrió </li></ul><ul><li>Sólo es posible si se tienen todos los datos </li></ul>
  27. 27. ESTUDIO DE COHORTE RETROSPECTIVO <ul><li>Fortalezas </li></ul><ul><ul><li>Mide incidencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Bueno para inferir causalidad (riesgo precede resultado) </li></ul></ul><ul><ul><li>Más barato y rápido que prospectivo </li></ul></ul><ul><li>Debilidades </li></ul><ul><ul><li>Control limitado sobre </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Muestra </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Datos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diseño </li></ul></ul></ul>
  28. 28. ESTUDIO DE COHORTE MÚLTIPLE Factor de Riesgo (+) Factor de Riesgo (-) Enfermedad (+) Enfermedad (+) Enfermedad (-) Enfermedad (-) Tomado de: Hulley S. Designing Clinical Research. LWW. Philadelphia, 2001 PRESENTE PASADO Población 1 Población 2
  29. 29. ESTUDIO DE COHORTE MÚLTIPLE <ul><li>Estructura </li></ul><ul><li>Diferentes grupo de sujetos seguidos en el tiempo </li></ul><ul><li>Cada grupo tiene diferente grado de exposición al factor de riesgo potencial </li></ul><ul><li>El investigador </li></ul><ul><ul><li>Define la muestra </li></ul></ul><ul><ul><li>Identifica predictor /es </li></ul></ul><ul><ul><li>Mide resultado periódicamente </li></ul></ul><ul><li>Útil en medicina ocupacional y ambiental </li></ul><ul><li>No es lo mismo que “casos y controles” </li></ul>
  30. 30. ESTUDIO DE COHORTE MÚLTIPLE <ul><li>Fortalezas </li></ul><ul><ul><li>Bueno para estudiar exposiciones raras </li></ul></ul><ul><ul><li>Bueno para estudiar exposiciones ambientales y ocupacionales </li></ul></ul><ul><ul><li>Si un grupo es censal es “con base poblacional” </li></ul></ul><ul><ul><li>Más barato y rápido que prospectivo </li></ul></ul><ul><li>Debilidades </li></ul><ul><ul><li>Riesgo de factores de confusión </li></ul></ul><ul><ul><li>Control limitado sobre (especialmente si es retrospectivo) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Muestra </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Datos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diseño </li></ul></ul></ul>
  31. 31. ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES “ANIDADO” Enfermedad (+) E nfermedad (-) Factor de Riesgo (+) Factor de Riesgo (+) Factor de Riesgo (-) Factor de Riesgo (-) Tomado de: Hulley S. Designing Clinical Research. LWW. Philadelphia, 2001 MEDICIONES EN EL PRESENTE DE MUESTRAS PASADAS PRESENTE Cohorte Población Casos (todos) Controles (muestra) Factor de Riesgo
  32. 32. <ul><li>Estructura </li></ul><ul><li>Dentro de una cohorte: </li></ul><ul><ul><li>Se identifica los casos (los que desarrollaron el resultado) </li></ul></ul><ul><ul><li>Se selecciona controles (que no desarrollaron el resultado) </li></ul></ul><ul><ul><li>Se buscan mediciones previas al resultado </li></ul></ul>ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES “ANIDADO”
  33. 33. <ul><li>Fortalezas </li></ul><ul><ul><li>Bueno para mediciones costosas sobre materiales archivados </li></ul></ul><ul><ul><li>Más barato que toda la población </li></ul></ul><ul><li>Debilidades </li></ul><ul><ul><li>Riesgo de factores de confusión </li></ul></ul>ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES “ANIDADO”

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