Ud3 Administració i documentació sanitària.

3,833 views
3,686 views

Published on

Na1: Documentació Sanitària

0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
3,833
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
6
Actions
Shares
0
Downloads
71
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Ud3 Administració i documentació sanitària.

  1. 1. C1: OPERACIONS ADMINISTRATIVES I DOCUMENTACIÓ SANITÀRIA <ul><li>UD3: ADMINISTRACIÓ I DOCUMENTACIÓ SANITÀRIA </li></ul><ul><li>Na1: Documentació Sanitària </li></ul><ul><li>Na2: Gestió d’existències i inventari </li></ul><ul><li>Na3: Aplicacions informàtiques </li></ul><ul><li>Na4: Economia Sanitària </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  2. 2. Na1: La documentació <ul><li>En qualsevol feina s’origina i es maneja molta informació, la que és de poc interès no es guarda, però la majoria és de gran rellevància i convé conservar-la. </li></ul><ul><li>Disposar d’aquest informació de forma ràpida en un determinat moment, permet fer la tasca més EFICAÇ. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  3. 3. Na1: La documentació <ul><li>S’entén per DOCUMENT la informació registrada sobre un suport. Per tant, és la suma del que s’explica (informació) i el mitjà en què es registra aquesta informació( normalment, paper). </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  4. 4. Na1: La documentació: Importància <ul><li>Per a una atenció sanitària de qualitat, és imprescindible l’accés ràpid a la informació que es va generant i registrant en els documents. </li></ul><ul><li>Determinats documents són legalemt exigibles : l’ informe d’alta del pacient, factures en actes de compraventa… </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  5. 5. Na1: La documentació: Imprescindible, doncs… <ul><li>Tant les petites consultes, com els hospitals i altres entitats sanitàres, han de conservar de manera adequada els documents importants. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  6. 6. Na1: La documentació: Estructura del documents <ul><li>Encapçalament </li></ul><ul><li>Cos </li></ul><ul><li>Peu </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  7. 7. Na1: La documentació <ul><li>L’ Encapçalament , conté: a la part superior esquerra les dades de l’emissor, a vegades amb el logo de l’entitat; a l’angle superior dret hi sol haver la identificació del destinatari ( pacient) </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  8. 8. Na1: La documentació <ul><li>El Cos ocupa la major part de l’escrit, amb el contigut específic on es reflecteix la informació pròpia de cada document. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  9. 9. Na1: La documentació <ul><li>Al Peu del document ens trobem amb la datació (localitat i data on s’ha redactat), la signatura de qui elabora el document, i, en ocasions, s’hi inclou el segell. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  10. 10. Na1: La documentació: Activitats <ul><li>1. Tenint en compte la definició de document, raona si la microfotografia d’una mostra de teixit hepàtic extreta per biòpsia, una recepta mèdica o un electrocardiograma es poden considerar documents. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  11. 11. Na1: La documentació: Activitats <ul><li>2. Explica la importància que té la documentació en l’atenció primària. </li></ul><ul><li>3. Redacta una carta en què el Dr. Ganau comunica a una pacient el canvi de domicili de la seva consulta. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  12. 12. Na1: La documentació: Activitats <ul><li>4. Aquest tipus de carta de l’activitat anterior s’anomena comercial i forma part d’un conjunt de documentació denominada : documentació no sanitària. Sabries dir-nes alguns altres exemples? </li></ul><ul><li>5. I de documentació sanitària ? </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  13. 13. Na1: La documentació: Classificació UD3: Administració i documentació sanitària DOCUMENTACIÓ SANITÀRIA a)Documentació no clínica b)Documentació clínica Vinculada a les activitats de gestió relacionades amb l’atenció sanitària: Vinculada directament a l’atenció sanitària DOCUMENTACIÓ NO SANITÀRIA De caràcter general, similar a la de qualsevol altra activitat Cartes comercials Agenda de cites
  14. 14. Na1: La documentació: No sanitària <ul><li>Cartes comercials. </li></ul><ul><ul><li>Amb l’encapçalament, el cos i el peu. </li></ul></ul><ul><li>Agenda de cites a les consultes sanitàries. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  15. 15. Na1: La documentació: No sanitària <ul><li>AGENDA DE CITES </li></ul><ul><li>Ha de contenir: </li></ul><ul><li>Nom i cognoms del pacient </li></ul><ul><li>Núm. de telèfon </li></ul><ul><li>Motiu de la visita </li></ul><ul><li>Sistema d’abonament </li></ul><ul><li>Altres dades alternatives en cas que la cita necessiti preparació específica. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  16. 16. Na1: La documentació: No sanitària; activitats <ul><li>1. Elabora l’agenda de cites del doctor Ros Ganau per a un dia de la seva feina ( de 16 a 20 hores) </li></ul><ul><li>Hi ha d’aparèixer pacients de diverses entitats d’assegurança mèdica, amb almenys 3 motius diferents de consulta (inventa’ls) i amb diferents durades previstes. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  17. 17. Na1: La documentació: Sanitària no clínica <ul><li>Es tracta de documents que s’usen als centres sanitaris en les activitats derivades de la gestió i administració relacionades amb els pacients. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  18. 18. Na1: La documentació: Sanitària no clínica <ul><li>Es duen a terme cada cop més per mitjà d’aplicacions informàtiques, que faciliten i agilitzen la tasca. </li></ul><ul><li>Per tant els programes informàtics generen els documents necessaris. </li></ul><ul><li>A tots els centres hosptalaris es treballa així. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  19. 19. Na1: La documentació UD3: Administració i documentació sanitària DOCUMENTACIÓ NO CLÍNICA Petició i recepció de material Petició i recepció de medicaments Enviament material al servei d’esterilització Full de planificació De dietes
  20. 20. Na1: La documentació: Sanitària no clínica <ul><li>Tots els anteriors són intrahospitalaris . </li></ul><ul><li>També n’hi ha d’altres que són no clínics i d’atenció als pacients: reclamacions, justificants… </li></ul><ul><li>Comentarem les targetes sanitàries . </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  21. 21. Na1: La documentació: Sanitària no clínica; activitats <ul><li>1. Usant el model , confecciona un full de dietes de la planta de medicina interna, en el qual hi ha ingressats 20 pacients, 8 dels quals reben dieta basal, 5 dieta tova, 2 dieta triturada (túrmix), 2 dieta líquida, 2 dieta sense sal i 1 dieta amb 40 g de proteïnes. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  22. 22. Na1: La documentació: Sanitària no clínica; activitats <ul><li>2. Identifica, en la teva pròpia targeta sanitària individual, les dades esmentades. Quines són les dades que es trobena l’etiqueta adherida al dors de la targeta? </li></ul><ul><li>3. Article d’opinió de la revista </li></ul><ul><li>sanitària. </li></ul><ul><li>Article Revista.doc </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  23. 23. Na1: La documentació: Sanitària no clínica <ul><li>Estan relacionats més directe amb el pacient: </li></ul><ul><li>Recepta mèdica </li></ul><ul><li>Sol.licitud per a una consulta especialitzada </li></ul><ul><li>EDO: malalties de declaració obligatòria </li></ul><ul><li>Sol.licitud de transport sanitari... </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  24. 24. Na1: La documentació: Sanitària no clínica <ul><li>Són documents administratius que no formen part de la documentació clínica. </li></ul><ul><li>Poden ser intracentre ( comunicació dintre de l’organització) o extracentre (comunicació entre diferents centres). </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  25. 25. DOCUMENTS NO CLÍNICS <ul><li>Documents no clínics més freqüents: </li></ul><ul><li>Documents intrahospitalaris: </li></ul><ul><li>1. Historia social. </li></ul><ul><li>2. Full de seguiment. Servei d’atenció a l’usuari. </li></ul><ul><li>3. Planificació de proves complementàries. </li></ul><ul><li>4. Sol·licitud de proves complementàries. </li></ul><ul><li>5. Sol·licitud d’històries clíniques. </li></ul><ul><li>6. Sol·licitud de dietes. </li></ul><ul><li>7. Llistes de treball. </li></ul><ul><li>8. Altres. </li></ul><ul><li>B. Documents extrahospitalaris: C. Documents intercentres </li></ul><ul><li>1. Sol·licitud d’informe mèdic. 1.Imprès de derivació. </li></ul><ul><li>2. Part del jutjat de guàrdia. </li></ul><ul><li>3. Imprès de reclamacions i suggerències. </li></ul><ul><li>4. Justificant de visita mèdica. </li></ul><ul><li>5. Carnet recordatori. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  26. 26. Na1: La documentació: Sanitària clínica <ul><li>1 . Explica l’afirmació següent: </li></ul><ul><li>“ La història clínica ha de ser única , acumulativa, confidencial i integrada ”. </li></ul><ul><li>2. Treballes en un hospital i tens accés a HC. Pots comentar a casa detalls de l’estat de salut d’una persona del teu barri que està ingressada al teu lloc de treball? </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  27. 27. Na1: La documentació: Sanitària clínica <ul><li>Tota la informació recollida en la documentació ha de ser confidencial. Els centres assistencials i els professionals estan obligats a mantenir el secret professional. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  28. 28. Na1: La documentació: Sanitària clínica <ul><li>La llei 41/2002, del 14 de novembre, bàsica reguladora de l’autonomia del pacient i obligacions en matèria d’informació i documnetació clínica, té per objecte la regulació dels drets i obligacions dels pacients, usuaris i professionals, així com dels </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  29. 29. Na1: La documentació: Sanitària clínica <ul><li>centres de serveis sanitaris públics o privats, en matèria d’autonomia del pacient i d’informació i documentació clínica. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  30. 30. Na1: La documentació: Sanitària clínica; funcions <ul><li>Facilitar i millorar l’assistència al pacient </li></ul><ul><li>Facilitar la comunicació entre tots els professionals que atenen el pacient </li></ul><ul><li>Investigació clínica </li></ul><ul><li>Gestió i administració:aval de la qualitat i planificació i gestió de recursos. </li></ul><ul><li>Jurídic/legal </li></ul><ul><li>Docent </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  31. 31. Na1:Breu evolució històrica <ul><li>PERIODE GREC:(V-lV aC) al llibre Epidèmies Hipocràtiques estan recollides 42històries considerades com les primeres HC: són relats individuals amb molta precisió en l’observació i descripció d’un quadre, ordenades per cronologia. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  32. 32. Na1:Breu evolució històrica <ul><li>EDAT MITJANA: (s.Xlll) concepció galènica de la medicina: Consilia, 4 parts:, símptomes, etiologia, tractament i fórmula religiosa. </li></ul><ul><li>RENAIXEMENT:(s.XVI): simptomatologia cronològica. Estudi anatomopatològic procedent de l’autòpsia. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  33. 33. Na1:Breu evolució històrica UD3: Administració i documentació sanitària
  34. 34. Na1:Breu evolució històrica <ul><li>S.XVII Sydenham-Boerhaave: empirisme clínic. La HC ha de contenir: </li></ul><ul><li>- descripció del subjecte </li></ul><ul><li>- antecedents remots i propers </li></ul><ul><li>- malaltia actual </li></ul><ul><li>- curs de la malaltia </li></ul><ul><li>- inspecció del cadàver </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  35. 35. Na1:Breu evolució històrica <ul><li>S. XVIII-XIX-XX: El coneixement de la lesió, signes clínics, dades d’exploració i autòpsia constitueixen la base fonamental de la ciència mèdica. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  36. 36. Na1:Breu evolució històrica <ul><li>Especialització </li></ul><ul><li>Medicina hospitàlaria </li></ul><ul><li>Document individual </li></ul><ul><li>Equip assistencial </li></ul><ul><li>Informació administrativa </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  37. 37. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC <ul><li>Document on es recull tota la informació procedent de la pràctica clínica relativa a un pacient i on es resumeixen tots els processos als que ha estat sotmès. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  38. 38. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC <ul><li>Mínims de qualitat OMS </li></ul><ul><li>Identificació del pacient </li></ul><ul><li>Identificació dels professionals </li></ul><ul><li>Llegible i intel.ligible </li></ul><ul><li>Fiabilitat, concisió i organització lògica </li></ul><ul><li>Resistència </li></ul><ul><li>Accessibilitat </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  39. 39. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC <ul><li>NORMATIVA LEGAL </li></ul><ul><li>Llei 41/2002 : referent al contingut, accés-confidencialitat, custòdia, arxiu. </li></ul><ul><li>Llei 21/2000 : tot el que fa referència a Catalunya. </li></ul><ul><li>Llei 15/1999 : LOPD. </li></ul><ul><li>LGS 1986. </li></ul><ul><li>Article 43 de la Constitució. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  40. 40. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC <ul><li>CARACTERÍSTIQUES BÀSIQUES </li></ul><ul><li>HCUP: única per pacient, a cada centre. En un futur per mitjà de la informàtica ho serà per a tot el SNS. </li></ul><ul><li>Acumulativa : agrupa tot el seguit de documents generats a cada episodi assistencial. </li></ul><ul><li>Integrada : composada per documents provinenets de diferents serveis. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  41. 41. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC <ul><li>CONCEPTES BÀSICS </li></ul><ul><li>Fitxa índex del pacient: resum de les dades del pacient generada pel sistema informàtic quan s’obre una HC. Conté: n1 d’HC, nom, cognoms…Serveix per a generar les etiquetes adhesives. </li></ul><ul><li>CMBD: Conjunt Mínim de Base de Dades; resum impersonal de dades d’informació adminstrativa i clínica, recollit a l’IAH. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  42. 42. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC <ul><li>El registre de la informació ha de ser veraç , complet , clar i llegible . Hi ha de constar la data i la identificació de qui escriu. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  43. 43. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC <ul><li>Hi ha diferents enfocs a l’hora de fixar la informació. Es pot definir la HC ÚNICA PER PACIENT com un document sanitari únic premanentment obert que va incorporant nova informació produïda pel pacient en les successives i diferents assistència. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  44. 44. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC <ul><li>El seu desenvolupament s’ha vist facilitat pel canvi del suport paper a l’informàtic. </li></ul><ul><li>Al nostre entorn hi ha diferents nivells d’integració de la informació: des del Record Linkage (llibre de tota la vida del pacient) fins a les HCAP, que és el nivell bàsic. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  45. 45. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC <ul><li>El nivell d’integració de la informació pot variar inclús dins el matiex centre en funció de l’economia, treball en equip, acceptació de la utilitat de la unificació de la informació. Hi ha 2 elements organitzatius que sí han d’estar reslots: </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  46. 46. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC <ul><li>1- Identificació de la HC única: </li></ul><ul><li>Únic per a cada pacient. </li></ul><ul><li>Permanent en el temps. </li></ul><ul><li>Universal. </li></ul><ul><li>Fàcilment disponible. </li></ul><ul><li>Definit amb una qt mínima de caràcters. </li></ul><ul><li>S’usa un sistema numèric seqüencial associat al fitxer mestre de pacients : alfabètic. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  47. 47. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC <ul><li>2. La disponibilitat de la HC única : </li></ul><ul><li>Cal un sistema que ens permeti </li></ul><ul><li>saber la ubicació de la HC única Això s’aconsegueix a través de la centralització de l’arxiu i gestió d’expedients que la constitueixen. Fins aquí </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  48. 48. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC <ul><li>ARTICLE 12 21/2000 </li></ul><ul><li>La conservació de la història clínica </li></ul><ul><li>1. La història clínica s’ha de conservar com a mínim fins a vint anys després de la mort del pacient. Això no obstant, es poden seleccionar i destruir els documents que no són rellevants per a l’assistència, transcorreguts deu anys des de l’última atenció al pacient. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  49. 49. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC <ul><li>2. En tot cas, en la història clínica s’han de conservar, juntament amb les dades d’identificació del pacient, durant vint anys, com a mínim, a comptar de la mort del pacient: els fulls de consentiment informat, els informes d’alta, els informes quirúrgics i el registre de part, les dades relatives a l’anestèsia, els informes d’exploracions complementàries i els informes de necròpsia. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  50. 50. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC <ul><li>No obstant el que estableixen els apartat1 i 2 d’aquest article, la documentació que a criteri del facultatiu sigui rellevant a efectes preventius, assistencials o epidemiològics, s’ha de conservar durant tot el temps que calgui. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  51. 51. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC <ul><li>1. Què ha de contenir la HC de cada pacient segons la Llei41/2002?. Article15 </li></ul><ul><li>2. Fes una lectura de l’article 3 de la Llei 41/2002. </li></ul><ul><li>3. Lectura de les prestacions sanitàries del SNS. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  52. 52. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC <ul><li>Existeixen 2 models d’HC des del punt de vista de l’estructuració de la informació: </li></ul><ul><li>MODEL TRADICIONAL </li></ul><ul><li>HC ORIENTADA PER PROBLEMES </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  53. 53. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC <ul><li>TRADICIONAL- la seva estructura formal està fixada des del s. XVIII. Recull informació del pacient en els següents blocs: </li></ul><ul><li>Anamnesi i exploració clínica </li></ul><ul><li>Malaltia actual </li></ul><ul><li>Evolució clínica </li></ul><ul><li>Proves complementàries </li></ul><ul><li>Proced diagnòstics i terapèutics </li></ul><ul><li>Judici diagnòstic </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  54. 54. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC <ul><li>A partir de l’anamnesi inicial, s’estableix una impressió diagnòstica i una pauta d’actuació sobre el pacient, documentant-se tots els fets i tots els resultats obtinguts. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  55. 55. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC <ul><li>ORIENTADA per PROBLEMES- S’organitza la informació al voltant d’una guia que es denomina Llista de problemes al voltant dels quals s’ordenen les dades, interpretacions i exploracions complementàries. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  56. 56. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC <ul><li>Els blocs són els següents: </li></ul><ul><li>Dades inicials : anamnesis, exploració clínica i expl. Complementàries </li></ul><ul><li>Llista de problemes : de símptomes i signes, passen a ser síndromes i diagnòstics. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  57. 57. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC <ul><li>Pla inicial: Descripció de les ordres diagnòstiques i terapèutiques de cada problema. </li></ul><ul><li>Evolució : Notes narratives. Full d’evolució, informe d’alta. Les notes s’estructuren en inf. Subjectiva, objectiva, tractament i pla immediat. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  58. 58. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC <ul><li>L’informe d’alta està concebut com a un estudi retrospectiu dels problemes de la llista. </li></ul><ul><li>Fes una llista d’avantatges i inconvenients que poden tenir els 2 models tradicionals d’HC. </li></ul><ul><li>Existeix la HC informatitzada. Fes-ne també una llista d’avantatges i inconvenients </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  59. 59. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH <ul><ul><li>És la més complexa ja que recull gran qt d’informació generada en l’atenció ESPECIALITZADA del pacient. Hi participen diferents professionals sanitaris i els procediments diagnòstics i terapèutics utilitzats són múltiples i variats. </li></ul></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  60. 60. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH <ul><li>Recordem que a la llei 41/2002 marca l’eix del que ha de ser la HC i la COMISSIÓ d’HC de cada hospital decideix com serà en el centre propi i dissenya els documents que la integren i l’ordre en què es col.loquen. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  61. 61. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH <ul><li>El contingut mínim de HCH segons Llei 41/2002: </li></ul><ul><li>Documentació relativa al full clínic i estadístic. </li></ul><ul><li>Autorització de l’ingrés. </li></ul><ul><li>Informe d’urgència. </li></ul><ul><li>Anamnesi i exploració física. </li></ul><ul><li>Evolució. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  62. 62. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH <ul><li>6. Ordres mèdiques. </li></ul><ul><li>7. Full d’interconsulta. </li></ul><ul><li>8. Informes d’exploracions complementàries </li></ul><ul><li>9. Consentiment informat. </li></ul><ul><li>10. Informe d’anestèsia. </li></ul><ul><li>11. Informe de quiròfan/registre de part. </li></ul><ul><li>12. Informe d’anatomia patològica. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  63. 63. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH <ul><li>13. Evolució i planificació de cures d’infermeria. </li></ul><ul><li>14. Aplicació terapèutica d’infermeria. </li></ul><ul><li>15. Gràfic de constants. </li></ul><ul><li>16. Informe clínic d’alta. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  64. 64. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH <ul><li>Full clínic-estadístic : recull el resum de les dades administratives i clíniques de l’episodi assistencial, amb la informació del CMBD a l’alta hospitalària. </li></ul><ul><li>Sol.licitut i autorització d’ingrés: el metge responsable sol.licita l’ingrés, indicant-ne el motiu i el pacient accedeix a ser hospitalitzat. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  65. 65. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH <ul><li>Anamnesi i exploració física: recullen les dades de l’entrevista inicial al pacient (motiu, antecedents, dades de la malaltia actual) i les de l’exploració completa i detallada. S’hi sol incloure el judici diagnòstic provisional i el pla inicial de tractament. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  66. 66. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH <ul><li>Evolució: conté els canvis significatius en la situació del pacient, modificacions en al diagnòstic i motius per a canvis en el pla terapèutic, resultats rellevants de les proves complementàries. Les anotacions van amb la signatura del facultatiu responsable i la data. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  67. 67. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH <ul><li>Ordres mèdiques: recull les indicacions terapèutiques prescrites pel metge (signades i datades), la medicació (dosi, freq, via), dieta, sèrums i altres ordres que han de complir els professionals d’infermeria. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  68. 68. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH <ul><li>Informes d’exploracions complementàries: contenen els resultats rellevants d’aquestes proves. Poden ser de diversos tipus: de laboratori, d’anatomia patològica, citologia, endoscòpies, imatges per a diagnòstic… </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  69. 69. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH <ul><li>Full d’interconsulta: conté la petició motivada de consulta a un altre servei o unitat hospitalària diferent on està ingressat al pacient, així com l’informe de resposta del servei consultat. </li></ul><ul><li>Informe d’anestèsia: informació proporcionada per l’anestesisita de la valoració prèvia, l’activitat durant la intervenció i el postoperatori. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  70. 70. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH <ul><li>Informe quirúrgic: informació detallada de la intervenció quirúrgica, amb les dades de l’equip que hi participa, la intervenció realitzada amb el seu protocol, incidències i troballes. Similar al registre de part. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  71. 71. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH <ul><li>Informe d’urgències: s’usa en cas que el pacient hagi estat atès a urgències. Resumeix l’assistència sanitària urgent i s’incorporarà a la HCH si el pacient és ingressat a l’hospital. Si no és ingressat es solarxivar al servei d’urgències. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  72. 72. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH <ul><li>Informe d’alta: resumeix el procés assistencial un cop finalitzat. És emès pel metge responsable i s’hi especifica: identificació completa del pacient, de l’hospital i resum assistencial: data i motiu de l’ingrés, resum de l’activitat assistencial, diagnòstic principal, procediments quirúrgics, mèdics i recomanacions terapèutiques. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  73. 73. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH <ul><li>El consentiment informat: és la conformitat lliure, voluntària i conscient d’un pacient manifestada en el ple ús de les seves facultats després de rebre la informació adequada per tal que tingui lloc una actuació que afecta la seva salut. El metge ha d’informar dels riscos de forma clara, comprensible i concreta. El document l’ha de signar el pacient o representant legal. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  74. 74. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH <ul><li>Autorització d’ingrés: el pacient autoritza l’hospitalització i realització de mesures diagnòstiques i terapèutiques habituals que no requeriexin el consentiment informat. </li></ul><ul><li>Alta voluntària: permet al pacient abandonar l’hosptital sense l’alta mèdica, encara que vagi en contra del criteri dels metges que l’atenen. Signat pel pacient/representant. Cal la indicació assabentat per part del metge. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  75. 75. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH <ul><li>PROCÉS D’ATENCIÓ D’INFERMERIA </li></ul><ul><li>Document en el que queden enregistrats dos tipus d’informació: a) Problemes i necessitats detectats al pacient, després de valorar l’estat de salut- malaltia. La recopilació de dades ha de fer-se mitjançant observació, exploració i entrevista tan aviat com sigui possible, dintre de les primeres 24h. de l’ ingrés. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  76. 76. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH <ul><li>Es realitzarà una nova valoració quan el pacient sigui traslladat d’Unitat i sempre que la situació del pacient ho requereixi. </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>b) Planificació i administració dels cuidatges propis d’infermeria, així com els derivats de les ordres mèdiques. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  77. 77. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH <ul><ul><li>En aquest full hi ha de constar: </li></ul></ul><ul><ul><li>Dia d’estància </li></ul></ul><ul><ul><li>Data </li></ul></ul><ul><ul><li>Codis, corresponents a la necessitat i problema </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuidatge planificat i freqüència del mateix </li></ul></ul><ul><ul><li>Signatura de l’infermer/a que té cura del pacient en aquell moment </li></ul></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  78. 78. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH <ul><li>EVOLUCIÓ D’INFERMERIA   </li></ul><ul><li>Document de registre de les accions que executa el personal d’infermeria, juntament amb la data, i identificació de la persona que realitza l’activitat. </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Enregistrament d’incidències d’interès que s’observen durant l’assistència al pacient </li></ul><ul><li>  </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  79. 79. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH <ul><li>GRÀFICA DE SIGNES VITALS   </li></ul><ul><li>Document destinat a enregistrar de forma gràfica els signes vitals del pacient mentre està ingressat. </li></ul><ul><li>Hi haurà de constar:  </li></ul><ul><li>Data, i en el seu cas hora. </li></ul><ul><li>Dies d’estança. </li></ul><ul><li>Dia postoperatori, quan procedeixi. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  80. 80. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH <ul><li>Signes vitals com: ; pols, temperatura i tensió arterial, pot incloure altres com a diüresi, pes, balanç hídric, i totes aquelles que el metge prescrigui com a necessari per a l’evolució del pacient. </li></ul><ul><li>Serà complimentada pel servei d’infermeria. En cures intensives seran registres pormenoritzats dels signes vitals del pacient. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  81. 81. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH <ul><li>FULL D’APLICACIÓ TERAPÈUTICA (KÀRDEX) </li></ul><ul><li>  Document en el que l’infermer/a enregistrarà la medicació administrada conforme a les ordres mèdiques prescrites.  </li></ul><ul><li>Es complimentaran les següents dades:  </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  82. 82. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH <ul><ul><li>Data (dia, mes i any) i hora d’administració </li></ul></ul><ul><ul><li>Diagnòstic mèdic </li></ul></ul><ul><ul><li>Al·lèrgies </li></ul></ul><ul><ul><li>Medicament </li></ul></ul><ul><ul><li>Freqüència </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosi </li></ul></ul><ul><ul><li>Via </li></ul></ul><ul><ul><li>Observacions, en el seu cas </li></ul></ul><ul><ul><li>Signatura de l’infermer/a que realitza l’administració </li></ul></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  83. 83. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH <ul><li>FULL D’INFERMERIA D’URGÈNCIES </li></ul><ul><li>Document destinat a enregistrar la situació del pacient en l’àrea </li></ul><ul><li>d’Urgències, així com les activitats realitzades pel personal d’infermeria </li></ul><ul><li>durant la seva atenció. </li></ul><ul><li>  Es complimentaran: </li></ul><ul><li>  </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  84. 84. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH <ul><li>Dades prèvies: motiu d’ingrés, situació del pacient al seu ingrés. </li></ul><ul><li>Constants vitals: signes vitals amb referència horària, d’acord a protocol o ordre mèdica. </li></ul><ul><li>Medicació: nom del medicament, dosi, via, hora i signtura de l’infermer/a que l’administra. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària
  85. 85. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH <ul><li>ACTIVITATS </li></ul><ul><li>Exercici 6 de la pàgina 123 </li></ul><ul><li>Farem el cas final de Maneig de la història clínica. Pàgina 130. </li></ul>UD3: Administració i documentació sanitària

×