Your SlideShare is downloading. ×
0
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Ud3 Administració i documentació sanitària.
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Ud3 Administració i documentació sanitària.

3,147

Published on

Na1: Documentació Sanitària

Na1: Documentació Sanitària

0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
3,147
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
6
Actions
Shares
0
Downloads
54
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. C1: OPERACIONS ADMINISTRATIVES I DOCUMENTACIÓ SANITÀRIA
    • UD3: ADMINISTRACIÓ I DOCUMENTACIÓ SANITÀRIA
    • Na1: Documentació Sanitària
    • Na2: Gestió d’existències i inventari
    • Na3: Aplicacions informàtiques
    • Na4: Economia Sanitària
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 2. Na1: La documentació
    • En qualsevol feina s’origina i es maneja molta informació, la que és de poc interès no es guarda, però la majoria és de gran rellevància i convé conservar-la.
    • Disposar d’aquest informació de forma ràpida en un determinat moment, permet fer la tasca més EFICAÇ.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 3. Na1: La documentació
    • S’entén per DOCUMENT la informació registrada sobre un suport. Per tant, és la suma del que s’explica (informació) i el mitjà en què es registra aquesta informació( normalment, paper).
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 4. Na1: La documentació: Importància
    • Per a una atenció sanitària de qualitat, és imprescindible l’accés ràpid a la informació que es va generant i registrant en els documents.
    • Determinats documents són legalemt exigibles : l’ informe d’alta del pacient, factures en actes de compraventa…
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 5. Na1: La documentació: Imprescindible, doncs…
    • Tant les petites consultes, com els hospitals i altres entitats sanitàres, han de conservar de manera adequada els documents importants.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 6. Na1: La documentació: Estructura del documents
    • Encapçalament
    • Cos
    • Peu
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 7. Na1: La documentació
    • L’ Encapçalament , conté: a la part superior esquerra les dades de l’emissor, a vegades amb el logo de l’entitat; a l’angle superior dret hi sol haver la identificació del destinatari ( pacient)
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 8. Na1: La documentació
    • El Cos ocupa la major part de l’escrit, amb el contigut específic on es reflecteix la informació pròpia de cada document.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 9. Na1: La documentació
    • Al Peu del document ens trobem amb la datació (localitat i data on s’ha redactat), la signatura de qui elabora el document, i, en ocasions, s’hi inclou el segell.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 10. Na1: La documentació: Activitats
    • 1. Tenint en compte la definició de document, raona si la microfotografia d’una mostra de teixit hepàtic extreta per biòpsia, una recepta mèdica o un electrocardiograma es poden considerar documents.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 11. Na1: La documentació: Activitats
    • 2. Explica la importància que té la documentació en l’atenció primària.
    • 3. Redacta una carta en què el Dr. Ganau comunica a una pacient el canvi de domicili de la seva consulta.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 12. Na1: La documentació: Activitats
    • 4. Aquest tipus de carta de l’activitat anterior s’anomena comercial i forma part d’un conjunt de documentació denominada : documentació no sanitària. Sabries dir-nes alguns altres exemples?
    • 5. I de documentació sanitària ?
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 13. Na1: La documentació: Classificació UD3: Administració i documentació sanitària DOCUMENTACIÓ SANITÀRIA a)Documentació no clínica b)Documentació clínica Vinculada a les activitats de gestió relacionades amb l’atenció sanitària: Vinculada directament a l’atenció sanitària DOCUMENTACIÓ NO SANITÀRIA De caràcter general, similar a la de qualsevol altra activitat Cartes comercials Agenda de cites
  • 14. Na1: La documentació: No sanitària
    • Cartes comercials.
      • Amb l’encapçalament, el cos i el peu.
    • Agenda de cites a les consultes sanitàries.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 15. Na1: La documentació: No sanitària
    • AGENDA DE CITES
    • Ha de contenir:
    • Nom i cognoms del pacient
    • Núm. de telèfon
    • Motiu de la visita
    • Sistema d’abonament
    • Altres dades alternatives en cas que la cita necessiti preparació específica.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 16. Na1: La documentació: No sanitària; activitats
    • 1. Elabora l’agenda de cites del doctor Ros Ganau per a un dia de la seva feina ( de 16 a 20 hores)
    • Hi ha d’aparèixer pacients de diverses entitats d’assegurança mèdica, amb almenys 3 motius diferents de consulta (inventa’ls) i amb diferents durades previstes.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 17. Na1: La documentació: Sanitària no clínica
    • Es tracta de documents que s’usen als centres sanitaris en les activitats derivades de la gestió i administració relacionades amb els pacients.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 18. Na1: La documentació: Sanitària no clínica
    • Es duen a terme cada cop més per mitjà d’aplicacions informàtiques, que faciliten i agilitzen la tasca.
    • Per tant els programes informàtics generen els documents necessaris.
    • A tots els centres hosptalaris es treballa així.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 19. Na1: La documentació UD3: Administració i documentació sanitària DOCUMENTACIÓ NO CLÍNICA Petició i recepció de material Petició i recepció de medicaments Enviament material al servei d’esterilització Full de planificació De dietes
  • 20. Na1: La documentació: Sanitària no clínica
    • Tots els anteriors són intrahospitalaris .
    • També n’hi ha d’altres que són no clínics i d’atenció als pacients: reclamacions, justificants…
    • Comentarem les targetes sanitàries .
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 21. Na1: La documentació: Sanitària no clínica; activitats
    • 1. Usant el model , confecciona un full de dietes de la planta de medicina interna, en el qual hi ha ingressats 20 pacients, 8 dels quals reben dieta basal, 5 dieta tova, 2 dieta triturada (túrmix), 2 dieta líquida, 2 dieta sense sal i 1 dieta amb 40 g de proteïnes.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 22. Na1: La documentació: Sanitària no clínica; activitats
    • 2. Identifica, en la teva pròpia targeta sanitària individual, les dades esmentades. Quines són les dades que es trobena l’etiqueta adherida al dors de la targeta?
    • 3. Article d’opinió de la revista
    • sanitària.
    • Article Revista.doc
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 23. Na1: La documentació: Sanitària no clínica
    • Estan relacionats més directe amb el pacient:
    • Recepta mèdica
    • Sol.licitud per a una consulta especialitzada
    • EDO: malalties de declaració obligatòria
    • Sol.licitud de transport sanitari...
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 24. Na1: La documentació: Sanitària no clínica
    • Són documents administratius que no formen part de la documentació clínica.
    • Poden ser intracentre ( comunicació dintre de l’organització) o extracentre (comunicació entre diferents centres).
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 25. DOCUMENTS NO CLÍNICS
    • Documents no clínics més freqüents:
    • Documents intrahospitalaris:
    • 1. Historia social.
    • 2. Full de seguiment. Servei d’atenció a l’usuari.
    • 3. Planificació de proves complementàries.
    • 4. Sol·licitud de proves complementàries.
    • 5. Sol·licitud d’històries clíniques.
    • 6. Sol·licitud de dietes.
    • 7. Llistes de treball.
    • 8. Altres.
    • B. Documents extrahospitalaris: C. Documents intercentres
    • 1. Sol·licitud d’informe mèdic. 1.Imprès de derivació.
    • 2. Part del jutjat de guàrdia.
    • 3. Imprès de reclamacions i suggerències.
    • 4. Justificant de visita mèdica.
    • 5. Carnet recordatori.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 26. Na1: La documentació: Sanitària clínica
    • 1 . Explica l’afirmació següent:
    • “ La història clínica ha de ser única , acumulativa, confidencial i integrada ”.
    • 2. Treballes en un hospital i tens accés a HC. Pots comentar a casa detalls de l’estat de salut d’una persona del teu barri que està ingressada al teu lloc de treball?
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 27. Na1: La documentació: Sanitària clínica
    • Tota la informació recollida en la documentació ha de ser confidencial. Els centres assistencials i els professionals estan obligats a mantenir el secret professional.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 28. Na1: La documentació: Sanitària clínica
    • La llei 41/2002, del 14 de novembre, bàsica reguladora de l’autonomia del pacient i obligacions en matèria d’informació i documnetació clínica, té per objecte la regulació dels drets i obligacions dels pacients, usuaris i professionals, així com dels
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 29. Na1: La documentació: Sanitària clínica
    • centres de serveis sanitaris públics o privats, en matèria d’autonomia del pacient i d’informació i documentació clínica.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 30. Na1: La documentació: Sanitària clínica; funcions
    • Facilitar i millorar l’assistència al pacient
    • Facilitar la comunicació entre tots els professionals que atenen el pacient
    • Investigació clínica
    • Gestió i administració:aval de la qualitat i planificació i gestió de recursos.
    • Jurídic/legal
    • Docent
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 31. Na1:Breu evolució històrica
    • PERIODE GREC:(V-lV aC) al llibre Epidèmies Hipocràtiques estan recollides 42històries considerades com les primeres HC: són relats individuals amb molta precisió en l’observació i descripció d’un quadre, ordenades per cronologia.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 32. Na1:Breu evolució històrica
    • EDAT MITJANA: (s.Xlll) concepció galènica de la medicina: Consilia, 4 parts:, símptomes, etiologia, tractament i fórmula religiosa.
    • RENAIXEMENT:(s.XVI): simptomatologia cronològica. Estudi anatomopatològic procedent de l’autòpsia.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 33. Na1:Breu evolució històrica UD3: Administració i documentació sanitària
  • 34. Na1:Breu evolució històrica
    • S.XVII Sydenham-Boerhaave: empirisme clínic. La HC ha de contenir:
    • - descripció del subjecte
    • - antecedents remots i propers
    • - malaltia actual
    • - curs de la malaltia
    • - inspecció del cadàver
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 35. Na1:Breu evolució històrica
    • S. XVIII-XIX-XX: El coneixement de la lesió, signes clínics, dades d’exploració i autòpsia constitueixen la base fonamental de la ciència mèdica.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 36. Na1:Breu evolució històrica
    • Especialització
    • Medicina hospitàlaria
    • Document individual
    • Equip assistencial
    • Informació administrativa
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 37. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC
    • Document on es recull tota la informació procedent de la pràctica clínica relativa a un pacient i on es resumeixen tots els processos als que ha estat sotmès.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 38. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC
    • Mínims de qualitat OMS
    • Identificació del pacient
    • Identificació dels professionals
    • Llegible i intel.ligible
    • Fiabilitat, concisió i organització lògica
    • Resistència
    • Accessibilitat
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 39. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC
    • NORMATIVA LEGAL
    • Llei 41/2002 : referent al contingut, accés-confidencialitat, custòdia, arxiu.
    • Llei 21/2000 : tot el que fa referència a Catalunya.
    • Llei 15/1999 : LOPD.
    • LGS 1986.
    • Article 43 de la Constitució.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 40. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC
    • CARACTERÍSTIQUES BÀSIQUES
    • HCUP: única per pacient, a cada centre. En un futur per mitjà de la informàtica ho serà per a tot el SNS.
    • Acumulativa : agrupa tot el seguit de documents generats a cada episodi assistencial.
    • Integrada : composada per documents provinenets de diferents serveis.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 41. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC
    • CONCEPTES BÀSICS
    • Fitxa índex del pacient: resum de les dades del pacient generada pel sistema informàtic quan s’obre una HC. Conté: n1 d’HC, nom, cognoms…Serveix per a generar les etiquetes adhesives.
    • CMBD: Conjunt Mínim de Base de Dades; resum impersonal de dades d’informació adminstrativa i clínica, recollit a l’IAH.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 42. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC
    • El registre de la informació ha de ser veraç , complet , clar i llegible . Hi ha de constar la data i la identificació de qui escriu.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 43. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC
    • Hi ha diferents enfocs a l’hora de fixar la informació. Es pot definir la HC ÚNICA PER PACIENT com un document sanitari únic premanentment obert que va incorporant nova informació produïda pel pacient en les successives i diferents assistència.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 44. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC
    • El seu desenvolupament s’ha vist facilitat pel canvi del suport paper a l’informàtic.
    • Al nostre entorn hi ha diferents nivells d’integració de la informació: des del Record Linkage (llibre de tota la vida del pacient) fins a les HCAP, que és el nivell bàsic.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 45. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC
    • El nivell d’integració de la informació pot variar inclús dins el matiex centre en funció de l’economia, treball en equip, acceptació de la utilitat de la unificació de la informació. Hi ha 2 elements organitzatius que sí han d’estar reslots:
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 46. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC
    • 1- Identificació de la HC única:
    • Únic per a cada pacient.
    • Permanent en el temps.
    • Universal.
    • Fàcilment disponible.
    • Definit amb una qt mínima de caràcters.
    • S’usa un sistema numèric seqüencial associat al fitxer mestre de pacients : alfabètic.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 47. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC
    • 2. La disponibilitat de la HC única :
    • Cal un sistema que ens permeti
    • saber la ubicació de la HC única Això s’aconsegueix a través de la centralització de l’arxiu i gestió d’expedients que la constitueixen. Fins aquí
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 48. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC
    • ARTICLE 12 21/2000
    • La conservació de la història clínica
    • 1. La història clínica s’ha de conservar com a mínim fins a vint anys després de la mort del pacient. Això no obstant, es poden seleccionar i destruir els documents que no són rellevants per a l’assistència, transcorreguts deu anys des de l’última atenció al pacient.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 49. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC
    • 2. En tot cas, en la història clínica s’han de conservar, juntament amb les dades d’identificació del pacient, durant vint anys, com a mínim, a comptar de la mort del pacient: els fulls de consentiment informat, els informes d’alta, els informes quirúrgics i el registre de part, les dades relatives a l’anestèsia, els informes d’exploracions complementàries i els informes de necròpsia.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 50. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC
    • No obstant el que estableixen els apartat1 i 2 d’aquest article, la documentació que a criteri del facultatiu sigui rellevant a efectes preventius, assistencials o epidemiològics, s’ha de conservar durant tot el temps que calgui.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 51. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC
    • 1. Què ha de contenir la HC de cada pacient segons la Llei41/2002?. Article15
    • 2. Fes una lectura de l’article 3 de la Llei 41/2002.
    • 3. Lectura de les prestacions sanitàries del SNS.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 52. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC
    • Existeixen 2 models d’HC des del punt de vista de l’estructuració de la informació:
    • MODEL TRADICIONAL
    • HC ORIENTADA PER PROBLEMES
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 53. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC
    • TRADICIONAL- la seva estructura formal està fixada des del s. XVIII. Recull informació del pacient en els següents blocs:
    • Anamnesi i exploració clínica
    • Malaltia actual
    • Evolució clínica
    • Proves complementàries
    • Proced diagnòstics i terapèutics
    • Judici diagnòstic
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 54. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC
    • A partir de l’anamnesi inicial, s’estableix una impressió diagnòstica i una pauta d’actuació sobre el pacient, documentant-se tots els fets i tots els resultats obtinguts.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 55. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC
    • ORIENTADA per PROBLEMES- S’organitza la informació al voltant d’una guia que es denomina Llista de problemes al voltant dels quals s’ordenen les dades, interpretacions i exploracions complementàries.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 56. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC
    • Els blocs són els següents:
    • Dades inicials : anamnesis, exploració clínica i expl. Complementàries
    • Llista de problemes : de símptomes i signes, passen a ser síndromes i diagnòstics.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 57. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC
    • Pla inicial: Descripció de les ordres diagnòstiques i terapèutiques de cada problema.
    • Evolució : Notes narratives. Full d’evolució, informe d’alta. Les notes s’estructuren en inf. Subjectiva, objectiva, tractament i pla immediat.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 58. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HC
    • L’informe d’alta està concebut com a un estudi retrospectiu dels problemes de la llista.
    • Fes una llista d’avantatges i inconvenients que poden tenir els 2 models tradicionals d’HC.
    • Existeix la HC informatitzada. Fes-ne també una llista d’avantatges i inconvenients
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 59. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH
      • És la més complexa ja que recull gran qt d’informació generada en l’atenció ESPECIALITZADA del pacient. Hi participen diferents professionals sanitaris i els procediments diagnòstics i terapèutics utilitzats són múltiples i variats.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 60. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH
    • Recordem que a la llei 41/2002 marca l’eix del que ha de ser la HC i la COMISSIÓ d’HC de cada hospital decideix com serà en el centre propi i dissenya els documents que la integren i l’ordre en què es col.loquen.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 61. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH
    • El contingut mínim de HCH segons Llei 41/2002:
    • Documentació relativa al full clínic i estadístic.
    • Autorització de l’ingrés.
    • Informe d’urgència.
    • Anamnesi i exploració física.
    • Evolució.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 62. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH
    • 6. Ordres mèdiques.
    • 7. Full d’interconsulta.
    • 8. Informes d’exploracions complementàries
    • 9. Consentiment informat.
    • 10. Informe d’anestèsia.
    • 11. Informe de quiròfan/registre de part.
    • 12. Informe d’anatomia patològica.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 63. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH
    • 13. Evolució i planificació de cures d’infermeria.
    • 14. Aplicació terapèutica d’infermeria.
    • 15. Gràfic de constants.
    • 16. Informe clínic d’alta.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 64. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH
    • Full clínic-estadístic : recull el resum de les dades administratives i clíniques de l’episodi assistencial, amb la informació del CMBD a l’alta hospitalària.
    • Sol.licitut i autorització d’ingrés: el metge responsable sol.licita l’ingrés, indicant-ne el motiu i el pacient accedeix a ser hospitalitzat.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 65. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH
    • Anamnesi i exploració física: recullen les dades de l’entrevista inicial al pacient (motiu, antecedents, dades de la malaltia actual) i les de l’exploració completa i detallada. S’hi sol incloure el judici diagnòstic provisional i el pla inicial de tractament.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 66. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH
    • Evolució: conté els canvis significatius en la situació del pacient, modificacions en al diagnòstic i motius per a canvis en el pla terapèutic, resultats rellevants de les proves complementàries. Les anotacions van amb la signatura del facultatiu responsable i la data.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 67. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH
    • Ordres mèdiques: recull les indicacions terapèutiques prescrites pel metge (signades i datades), la medicació (dosi, freq, via), dieta, sèrums i altres ordres que han de complir els professionals d’infermeria.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 68. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH
    • Informes d’exploracions complementàries: contenen els resultats rellevants d’aquestes proves. Poden ser de diversos tipus: de laboratori, d’anatomia patològica, citologia, endoscòpies, imatges per a diagnòstic…
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 69. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH
    • Full d’interconsulta: conté la petició motivada de consulta a un altre servei o unitat hospitalària diferent on està ingressat al pacient, així com l’informe de resposta del servei consultat.
    • Informe d’anestèsia: informació proporcionada per l’anestesisita de la valoració prèvia, l’activitat durant la intervenció i el postoperatori.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 70. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH
    • Informe quirúrgic: informació detallada de la intervenció quirúrgica, amb les dades de l’equip que hi participa, la intervenció realitzada amb el seu protocol, incidències i troballes. Similar al registre de part.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 71. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH
    • Informe d’urgències: s’usa en cas que el pacient hagi estat atès a urgències. Resumeix l’assistència sanitària urgent i s’incorporarà a la HCH si el pacient és ingressat a l’hospital. Si no és ingressat es solarxivar al servei d’urgències.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 72. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH
    • Informe d’alta: resumeix el procés assistencial un cop finalitzat. És emès pel metge responsable i s’hi especifica: identificació completa del pacient, de l’hospital i resum assistencial: data i motiu de l’ingrés, resum de l’activitat assistencial, diagnòstic principal, procediments quirúrgics, mèdics i recomanacions terapèutiques.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 73. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH
    • El consentiment informat: és la conformitat lliure, voluntària i conscient d’un pacient manifestada en el ple ús de les seves facultats després de rebre la informació adequada per tal que tingui lloc una actuació que afecta la seva salut. El metge ha d’informar dels riscos de forma clara, comprensible i concreta. El document l’ha de signar el pacient o representant legal.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 74. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH
    • Autorització d’ingrés: el pacient autoritza l’hospitalització i realització de mesures diagnòstiques i terapèutiques habituals que no requeriexin el consentiment informat.
    • Alta voluntària: permet al pacient abandonar l’hosptital sense l’alta mèdica, encara que vagi en contra del criteri dels metges que l’atenen. Signat pel pacient/representant. Cal la indicació assabentat per part del metge.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 75. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH
    • PROCÉS D’ATENCIÓ D’INFERMERIA
    • Document en el que queden enregistrats dos tipus d’informació: a) Problemes i necessitats detectats al pacient, després de valorar l’estat de salut- malaltia. La recopilació de dades ha de fer-se mitjançant observació, exploració i entrevista tan aviat com sigui possible, dintre de les primeres 24h. de l’ ingrés.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 76. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH
    • Es realitzarà una nova valoració quan el pacient sigui traslladat d’Unitat i sempre que la situació del pacient ho requereixi.
    •  
    • b) Planificació i administració dels cuidatges propis d’infermeria, així com els derivats de les ordres mèdiques.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 77. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH
      • En aquest full hi ha de constar:
      • Dia d’estància
      • Data
      • Codis, corresponents a la necessitat i problema
      • Cuidatge planificat i freqüència del mateix
      • Signatura de l’infermer/a que té cura del pacient en aquell moment
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 78. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH
    • EVOLUCIÓ D’INFERMERIA  
    • Document de registre de les accions que executa el personal d’infermeria, juntament amb la data, i identificació de la persona que realitza l’activitat.
    •  
    • Enregistrament d’incidències d’interès que s’observen durant l’assistència al pacient
    •  
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 79. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH
    • GRÀFICA DE SIGNES VITALS  
    • Document destinat a enregistrar de forma gràfica els signes vitals del pacient mentre està ingressat.
    • Hi haurà de constar: 
    • Data, i en el seu cas hora.
    • Dies d’estança.
    • Dia postoperatori, quan procedeixi.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 80. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH
    • Signes vitals com: ; pols, temperatura i tensió arterial, pot incloure altres com a diüresi, pes, balanç hídric, i totes aquelles que el metge prescrigui com a necessari per a l’evolució del pacient.
    • Serà complimentada pel servei d’infermeria. En cures intensives seran registres pormenoritzats dels signes vitals del pacient.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 81. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH
    • FULL D’APLICACIÓ TERAPÈUTICA (KÀRDEX)
    •   Document en el que l’infermer/a enregistrarà la medicació administrada conforme a les ordres mèdiques prescrites. 
    • Es complimentaran les següents dades: 
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 82. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH
      • Data (dia, mes i any) i hora d’administració
      • Diagnòstic mèdic
      • Al·lèrgies
      • Medicament
      • Freqüència
      • Dosi
      • Via
      • Observacions, en el seu cas
      • Signatura de l’infermer/a que realitza l’administració
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 83. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH
    • FULL D’INFERMERIA D’URGÈNCIES
    • Document destinat a enregistrar la situació del pacient en l’àrea
    • d’Urgències, així com les activitats realitzades pel personal d’infermeria
    • durant la seva atenció.
    •   Es complimentaran:
    •  
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 84. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH
    • Dades prèvies: motiu d’ingrés, situació del pacient al seu ingrés.
    • Constants vitals: signes vitals amb referència horària, d’acord a protocol o ordre mèdica.
    • Medicació: nom del medicament, dosi, via, hora i signtura de l’infermer/a que l’administra.
    UD3: Administració i documentació sanitària
  • 85. Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCH
    • ACTIVITATS
    • Exercici 6 de la pàgina 123
    • Farem el cas final de Maneig de la història clínica. Pàgina 130.
    UD3: Administració i documentació sanitària

×