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Diarrea y constipacion
 

Diarrea y constipacion

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    Diarrea y constipacion Diarrea y constipacion Document Transcript

    • DIARREA• Incremento de la masa fecal superior a los 200 g/día, que puede asociarse adisminución de consistencia, aumento de la frecuencia, molestia perianal y urgencia,con o sin incontinenciaFISIOPATOLOGIA• Disminución de la absorción de líquidos• Aumento de la secreción intestinal• Trastornos de la motilidad intestinalCLASIFICACION FISIOPATOLOGICA• Diarrea osmótica• Diarrea secretoria• Diarrea por alteración de la motilidad• Diarrea por combinación de mecanismosDIARREA OSMOTICA• Malabsorción de sustancias osmóticamente activas que retienen agua en la luzintestinal.• Diferencia osmótica aumentada. Normal: < 50 mosm/kg (diferencia entre laosmolaridad medida de las evacuaciones y la estimada)• Cede con el ayuno• Volumen de heces < 1 L/24hs• Tendencia a hipernatremia• Distensión abdominal, timpanismo, flatulencia (aumento de produccióncolónica de gas)• Secretoria: aumento desmesurado de secreción de agua debido a toxinas,péptidos (adenoma velloso, tumores endócrinos). No cede con ayuno, diferenciaosmótica normal, gran volumen de heces (>1 L/24hs)• Por alteraciones de motilidad: secundaria a trastornos sistémicos o cirugía(rápido tránsito, sobrecrecimiento bacteriano). Colon irritable, drogas (sen,fenolftaleína)• Combinación de mecanismos: colitis ulcerosa: alteración de motilidad,disminución de absorción de Na, alteración de permeabilidad intestinal, disminuciónde capacidad de reservorio rectal y pérdida de sangre y moco en la luz intestinalCLASIFICACION POR TIEMPO DE EVOLUCION• DIARREA AGUDA (2 a 3 semanas de duración)• DIARREA CRÓNICA (más de 3 semanas de duración)
    • DIARREA AGUDA• Infecciones (virus, Staphylococcus aureus, etc.)• Fármacos: laxantes, antibióticos, digital, quinidina, antiácidos con magnesio,colestiramina, psicofármacos• Enfermedades inflamatorias• IsquemiaCLASIFICACION FISIOPATOLOGICA• DIARREAS INFLAMATORIAS• DIARREAS ACUOSASDIARREAS INFLAMATORIAS• Pequeño volumen• Presencia de sangre, tenesmo, fiebre, dolor abdominal• Ulceraciones y destrucción de mucosa intestinal, disminución de capaabsortiva, pérdida de agua, electrolitos, proteínas, moco, sangre, elementos celularesDIARREAS INFLAMATORIASCAUSAS• Por invasión microbiana: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Escherichiacoli, Clostridium difficile, enthamoeba histolytica• No infecciosa: enfermedad inflamatoria intestinal, isquemia intestinal, sepsisDIARREAS ACUOSAS• Incremento de secreción hidroelecrolítica y disminución de absorción intestinal• Líquidas, de gran volumen• Náuseas, vómitos, cólicos abdominales• Puede producir deshidratación, hipopotasemia, acidosis metabólica porpérdida de bicarbonato• No presentan leucocitos fecalesDIARREAS ACUOSASMecanismos fisiopatológicas• Toxinas preformadas: E. Coli, vibrio colerae, Staphylococcus aureus,enterovirus• Adherencia entérica: Criptosporidium, Giardia• Citotoxinas: Clostridium difficile
    • • Invasión de mucosa: Shigella, E. Coli (O157:H7), Campilobacter, Salmonellatiphy y paratiphy, Entamoeba, CMVCLINICA• 90% es leve con resolución espontánea• En los casos leves no es necesario investigar el agente etiológico• Interrogatorio: servicios sanitarios, alimentos mal cocinados, en mal estado• Examen físico: aspecto general del paciente, estado mental, signos dehipovolemia, sensibilidad dolorosa abdominal o peritonitisCLINICA• Diarrea acuosa: cólicos periumbilicales, timpanismo, náuseas, vómitos(enteritis de intestino delgado)• Vómito prominente, horas después de una ingesta: enteritis viral, intoxicaciónalimentaria• No es sanguinolenta, leve, voluminosa (10 a 200 ml/kg/24hs)• Deshidratación, hipopotasemia, acidosis metabólica• No se presentan leucocitos fecalesCLINICA• Diarrea inflamatoria: fiebre alta >38,5°C, diarrea sanguinolenta, dolorabdominal• Daño tisular por invasión del tejido o por una toxina• Volumen reducido (<1L/24hs), calambres en cuadrante inferior izquierdo,urgencia, tenesmo• Leucocitos fecales• Si la diarrea no cede después de 4-5 días, requiere atención médica inmediataCLINICA• Infecciones oportunistas en pacientes inmunocomprometidos:Cryptosporidium, Isospora belli, Microsporidium. HIV y Mycobacteuim avum• Proctitis venérea: herpes virus, gonococco, treponemaESTUDIOS COMPLEMENTARIOS• Leucocitos en la materia fecal: indican invasión de la mucosa• Coprocultivo: aisla el agente invasor, sensibilidad a los antibióticos• Examen parasitológico: seriado.• Rectosigmoidoscopia: en casos que diarrea no haya mejorado en 10 días y anteaparición de signos de proctitis (tenesmo, sangrado, dolor rectal)
    • • Hemograma y hemocultivosTRATAMIENTO• Dieta: ingesta de adecuada cantidad de líquido con carbohidratos y electrolitos.Evitar alimentos con alto contenido de fibra, grasa, lácteos, cafeína y alcohol.• Rehidratación: vía oral (líquidos con glucosa, Na, K, Cl, bicarbonato o citrato).Mezcla de ½ cuch de sal (3,5g), 1 cuch de NaHCO3 (2,5g), 8 cuch de azúcar (40g) y240ml de jugo de naranja (1,5g KCl), diluidos en 1L de agua. Soluciones conelectrolitos por VO. EV: velocidad 50 a 200 ml/kg/24hs, dependiendo del estado dedeshidratación (sol. de Ringer con lactato)DIARREA CRONICA• Más de 3 semanas de duración• Diarrea osmótica; secretora; inflamatoria; por mala absorción; por trastornosde motilidad; por infecciones crónicas• Diarrea osmótica: ingesta o malabsorción de una sustancia osmóticamenteactiva. Drogas (antiácidos, lactulosa, sorbitol); abuso de laxantes; intolerancia a lalactosa, parásitos (Giardia). Distensión abdominal, timpanismo, flatulencia,disminución de evacuaciones con ayuno, aumento de diferencia osmótica• Diarrea secretora: por aumento de secreción intestinal o disminución deabsorción. Hormonales (VIPoma, carcinoide, calcitonina, gastrina); adenoma velloso;abuso de laxantes; malabsorción de sales biliares. Gran volumen fecal (1-10 L/24hs),poco cambio en ayunas, diferencia osmótica normal• Diarrea inflamatoria: fiebre, dolor abdominal, hematoquesia, leucocitos fecales.Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, isquemia intestinal, diverticulitis, parasitosis(amebiasis), tuberculosis intestinal, enteritis por radiación.• Diarrea por mala absorción: pérdida de peso, diarrea osmótica, deficienciasnutricionales, esteatorrea. Esprue, enfermedad de Crohn, resecciones intestinales,obstrucción linfática, insuficiencia pancreática, sobrecrecimiento bacteriano• Diarrea por trastornos de motilidad: rápido tránsito o estasis del contenidointestinal con sobrecrecimiento bacteriano que causa malabsorción. Cirugíaabdominal previa, trastornos sistémicos (esclerodermia, DBT, hipertiroidismo), SII• Diarrea por infecciones crónicas: parásitos (Giardia, Entamoeba histolytica).Relacionadas con SIDA: virales (CMV, HIV), bacterianas (Clostridium difficile,Micobacteruin avum), protozoas (Microsporidia, Cryptosporidium, Isospora belli)
    • ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS• Examen de materia fecal: cuantificación de grasa, osmolaridad de evacuaciones,detección de laxantes, leucocitos fecales, huevacillos y parásitos• Laboratorio: hemograma, electrolitos, hepatograma, Ca, F, albúmina, TSH,VIP, gastrina, calcitonina• Proctosigmoidocolonoscopia con biopsia• Estudios por imágenes: Rx simple de abdomen, con contraste (tránsitointestinal, colon por enema)TRATAMIENTO• Agentes antidiarréicos: no deben emplearse en los con diarrea con fiebre alta,sanguinolenta, toxicidad sistémica. Opioides: loperamida 4 mg inicial, después 2 mg(máx 16 mg/24hs); salicilato de bismuto• Antibioticoterapia: en los con fiebre, tenesmo, diarrea sanguinolenta, leucocitosfecales. Ciprofloxacina (500 mg c/12hs); TMP-sulfa (160/800 mg c/12hs); eritromicina(250-500 mg c/6hs)CONSTIPACION• Normal: indolora, no requiere esfuerzo excesivo, con sensación de evacuacióncompleta• La evacuación de heces excesivamente duras, secas, escasas (< 50 gr/día),infrecuentes (<1dep. cada 2 días) o el excesivo esfuerzo durante la defecación• Idea errónea de un patrón normalFISIOPATOLOGÍA• Interferencia en el llenado rectal• Alteración del vaciamiento rectal• Causas sistémicas• Coexistencia de varios factoresALTERACIONES DEL LLENADO• Obstáculo intramural o parietal: tumores; colitis inflamatoria, isquémica o porradiación; diverticulosis; cicatrices; colon irritable (espástico)• Alteración de la motilidad colónica: constipación idiopática, hipomotilidadcolónica (pseudoobstrucción), dolicomegacolon (enfermedad de Hirschsprung, deChagas)• Dieta inapropiada: bajo contenido de fibrasALTERACION DEL VACIAMIENTO
    • • Obstáculo mecánico: tumores, lesión anal dolorosa, estenosis anal, rectocele,intusucepción rectal, prolapso rectal• Alteración del reflejo de defecación: lesión neurológica, debilidad muscular,cambio de hábitos de vidaALTERACIONES SISTEMICAS• Fármacos: antiácidos, anticolinérgicos, antidepresivos, bismuto, bloqueantesganglionares, antiparkinsoneanos, intoxicación por metales (arsénico, plomo,mercurio), IMAO, relajantes musculares, opiáceos, colestiramina, hematínicos,parasimpaticolíticos, diuréticos, bloqueantes cálcicos• Neurológicas: paraplejía, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, cirugíapélvica con rotura de nervios pélvicos• Endocrinometabólicas: DBT, uremia, hipotiroidismo, hipopituitarismo,hiperparatiroidismo, hipercalcemia, hipokalemia, porfirias• Otras: amiloidosis, esclerodermiaORIENTACION CLINICAInterrogatorio:• Edad y tiempo de evolución• Antecedentes personales• Existencia de otras enfermedades sistémicas, psiquiátricas, neurológicas• Antecedentes de patología intestinal• Dolor abdominal relacionado• Característica de las heces (escíbalos, moco, sangre, heces acintadas)DIAGNÓSTICO• Laboratorio: hemograma, electrolitos, Ca, TSH• Sangre oculta en la materia fecal• Colon por enema• Estudio de tránsito colónico con marcadores radioopacos• Rectosigmoidoscopia, colonoscopia• Estudios del piso pélvico: fecografía, manometría analTACTO RECTAL• Comprueba el tono del esfínter anal• Descubre lesiones del canal anal y porción distal del recto• Esfuerzo defecatorio permite evaluar mala relajación del esfínter y piso pélvico• Anismo: espasmo durante el esfuerzo defecatorio• Presencia de materia fecal y sus características
    • • Existencia de exudados rectales (moco, sangre, pus)TACTO RECTAL La ausencia de materia fecal en el recto en un paciente que no ha evacuado en lasúltimas 48 horas sugiere una alteración en el llenadoTRATAMIENTO• Medidas dietéticas: ingesta de líquidos y fibras (polvo de salvado, suplementosdietários)• Laxantes osmóticos: solos o en combinación con fibras. Azúcares no absorbibles(lactulosa, sorbitol); hidroxido de magnesio (no IR) ; sulfato de magnesio (sales deEpson); fosfato de sodio; solución de lavado de polietilenglicol equilibrada• Laxantes catárticos: cáscara sagrada; bisacodil; aceite de ricino; senna;fenolftaleína. Puede producir pérdida de función neuromuscular colónica normal• Enemas: salinos, no irritantes (120-240ml); de agua, irritantes (500-1000ml);con retención de aceite (120ml), útiles para evacuaciones duras o empacadas