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Dermatitis atopica

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  • 1. DERMATITIS ATOPICA ROBERTO GLORIO  Jefe Trabajos Prácticos UBA Hospital de Clínicas “José de San Martín”.
  • 2. DERMATITIS ATOPICA● DEFINICION● EPIDEMIOLOGIA● INMUNOPATOGENIA● CRITERIOS DIAGNOSTICOS● CLÍNICA● DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES● TRATAMIENTO
  • 3. DERMATITIS ATOPICA Diferentes denominaciones● Prurigo diathésique. (Besnier) (1892).● Neurodermatitis difusa. (Brocq) (1902).● Prurigo de Besnier. (Rasch) (1903).● Eczema constitucional. (Brocq) (1927).● Neurodermitis. (Rost and Marchionini) (1932).● Dermatitis atópica. (Wise and Sulzberger) (1935).● Eczema endógeno. (Korting) (1954).● Eczema atópico, extrínseco e intrínseco. (Wuthrich) (1989).● Sindrome de dermatitis atópica, alérgica y no alérgica. (Johansson) (2001).
  • 4. EPIDEMIOLOGIA● PREVALENCIA DE ATOPIA: 20 %● PREVALENCIA DE DERMATITIS ATOPICA : 3 - 15 %● ALTO COSTO PARA LA COMUNIDAD.
  • 5. La Marcha “Atópica”
  • 6. GENESIS DE LA ENFERMEDAD Individuo (Genes, etc.) Ambiente (Noxas, etc.)
  • 7. DERMATITIS ATOPICA Genética-1q21; 17q25 -- (Loci común con -5q31-33 ------ IL 13 psoriasis) -5q31 --------- (Loci común con-3q21 ---------- Molécula CD80 y CD86 sind.Netherton)-3p24.2-22 ----(Atopía-asma alérgico) -6p21.3 ------- MHC clase II-3p24 ---------- Quemoquina RANTES -11q13 -------- FCεR 1Beta-4q35.2 ------- (Atopía- asma alérgico) -14q11.2 ----- Receptor de la célula T-5q31.1 -------- IL4 (Ig E total) -14q32 -------- Cadena pesada de IgG-5q31 ---------- (Loci común con enf. de -16p11.2-12.1-- IL4 RA -17q11.2 ----- Quemoquina RANTES Crohn) -19p13.3 ----- Tromboxano A2
  • 8. CROMOSOMA NRO 5centrómero telómero 4 IL 5 IL 3 IL 13 IL GM-CSF IL 9 IL 13 IL 4 IL 5 IL 3 GMCSF IL 9 Th o Th 0Th 1 Th 2Th 1 Th
  • 9. DERMATITIS ATOPICA Hipótesis epidemiológica HIPOTESIS HIGIENICAEn individuos genéticamente susceptibles,la exposición transplacentaria a alergenos:• ↑ Estrategias higiénicas. higié nicas.• ↓ Tamaño de la familia. Tamañ familia.• Mayor uso de Antibióticos. Antibió ticos.• Bajo peso al nacer. nacer. Favorecen un• Tabaquismo materno. materno. Perfil TH 2• Infección temprana por virus Infecció sincitial respiratorio. respiratorio.
  • 10. MECANISMOS CELULARES CELULA CITOQUINASCITOQUINAS RECEPTORES EFECTOS
  • 11. INMUNOGLOBULINAS● Ig G (75 %)● Ig A (15 %)● Ig M (10 %)● Ig E (<1 %)
  • 12. IgE y ALERGIA100 90 80 70 60 50 % atopicos 40 30 20 10 0 60 200-300 >450
  • 13. Tipos de Dermatitis atópicaΘ DA extrínseca Θ DA intrínseca o alérgica o no alérgica-Frecuencia: 70-80 %. -Frecuencia: 20-30%.-Niveles de IgE: elevados. -Niveles de IgE: disminuídos-Sensibilización: presente -Sensibilización: ausente. (alergenos ambientales).
  • 14. DERMATITIS ATOPICA Células●Cel.Langerhans (tiene gránulos en raqueta).●Cel.Epid.Dend.Inflamatorias (no los tiene) (ambas expresan: FcεR I y unen IgE; moléculas coestimulatorias Cd 80, CD 86; MHC clase I y II ).●Queratinocitos (↑ liberación de GM-CSF).●Eosinófilos (correlacionan con la actividad de la DA).●Monocitos (niveles ↑ de fosfodiesterasa, ↓ AMP cíclico).●Linfocitos (patrón bifásico;TH 2/fase aguda,TH 1/fase crónica).
  • 15. DERMATITIS ATOPICA Inmunofenotipo T HLA DR CD25 CD45 RACD30 T CD 4 CLA
  • 16. DERMATITIS ATOPICA Actividad de monocitosAMPc AMPc PDE Pg E2 IL 10 Th 2 Th 1
  • 17. Diferenciación de células Th vírgenesCél. Th vírgen Estimulación Estimulación Células de memoria temprana crónica IFNγ Th1 IL-2 2 Th IL-1 ThO ThM progenitora IL- 4 Th2 IL-2 IFNγ IL-2 IL-2 IL-4 IL-4 IL-5 IL-5 IL-6 IL-10 IL-10
  • 18. Funciones de Th1 y Th2 Th1 Th2 ac ión fer oli pr ibe Inh Inhibe producción IL-10 IFNγ IL-4 IL-5 Activa ActivaMacrófago B Eosinófilo Mastocito Anticuerpos (incluyendo IgE)
  • 19. DERMATITIS ATOPICA Perfil de citoquinasCitoquina Fuente Concentración y Fase Acción ↑↑↑ aguda ↑ producción IgE IL-4 TH2 ↑ crónica ↑ expresión E-selectina ⊕ Diferenciación a TH2 ⊕ expresión CD23 en CLs IL-5 TH2 ↑ aguda ↑ crónica ⊕ Diferenciación y sobrevida de los eosinófilos ↑ aguda Θ activación macrofágica IL-10 TH2 ↑↑ aguda Comparte la actividad con IL-4 IL-13 TH2 ↑ crónica IFN-γ TH1 ↓ aguda ↑ crónica ↓ producción IgE ⊕ Diferenciación a TH1 ⊕ Actividad macrofágica IL-12 TH1 ↓ agudo ↑ crónica Θ la producción de IgE por mecanismos dependientes o independientes de IFN-γ ⊕ Diferenciación de TH0 a TH1 ⊕ Producción de IFN-γ
  • 20. Alergenos Super antígenos CLs CEDIsBarrera cutánea ICAM-1 ⊕ FcR I Fc R IIalterada queratinocitos ⊕ ⊕ ⊕ ⊕ IL-12 TCR IgE IL-5 IFN-γ DA extrínseca o TH IL-4 alérgica Disbalance 2 TH INFLAMACION 1 -Frecuencia: 70-80 % IL-13 IL-5 -Niveles de IgE elevados ↑ sobrevida ⊕ diferenciación RI -Sensibilización presente (alergenos ambientales) Plasmocito ⊕ Vaso sanguíneo ⊕ reclutamiento ⊕ switch E-Selectina Eosinófilo DA intrínseca o no alérgica CLA -Frecuencia: 20-30 % Mastocito -Niveles memoria normales o disminuídos HISTAMINA LT de IgE VCAM-1 PRURITO FASE AGUDA-Sensibilización ausente FASE CRÓNICA
  • 21. DERMATITIS ATOPICA Desencadenantes●Alergenos alimentarios (sobre todo en DA infantil).●Aeroalergenos (ácaro del polvo doméstico o la caspa animal) (su exposición temprana favorece respuestas TH 1).●Stress (podría ser mediado por neuropéptidos, Sustancia P).●Autoreactividad mediada por la IgE (Hom s 1-5 y DSF 70).●Microorganismos (Pityrosporum ovale y Estafilococo aureus)●Barrera cutánea alterada (disminución de ceramidas).●Alteraciones en los ácidos grasos y déficit de Pg E.
  • 22. Mecanismo del estrés Consecuencias Biológicas de la Act ivación  Act ivación Autonómica  Neuro-E ndocrina  ConductualReacción Rápida H m a C eci i t (G ) or on r m en o H C ecol at am n i as (act v i .au on t óm ca) i  A abol sm pr ei n i o ot co P L (ef R ect f o eedback y G ) H(... )  Gu l cosa hepát ca i I sul n y hor on n i a m as sex alu es  Á dos G ci rasos Lbr i es  S st i em i m n t i a n u i ar oReacción Semi-rápida Eect cor i f o t coest oi er des( ej H A e H)  glucosa san guí ea nC F A TH  C t coest oi es R C or i er d  am n i oácidos en pl asm a  A l br G i es en pl asm a V em a ol i I f am ón nl aci  f n ón i m n t i u ci n u i ar aReacción lent a  f n ón t r dea u ci i oi Act ivación conduct ual M f caci odi i ón del en or o con r t n t ol Adapt ación al medio Cau caci l di ón
  • 23. DERMATITIS ATOPICA ES UNA DE LAS DERMATOSIS MÁSDIAGNOSTICADAS POR LOS MÉDICOS.
  • 24. Criterios de Hanifin y Rajka (1980) ● PRURITO. ● MORFOLOGÍA Y DISTRIBUCIÓNCRITERIOS CARACTERÍSTICA.MAYORES ● DERMATITIS RECURRENTE DE COMIENZO TEMPRANO. ● HIST. FAMILIAR O PERSONAL DE ATOPIA.
  • 25. Criterios de Hanifin y Rajka (1980) ● XEROSIS ● QUERAT. PILAR ● PITIRIASIS ALBA ● ALT. VASOMOTORAS CRITERIOS ● ALT. PSICOLÓGICAS. MENORES ● INFECCIONES ● AUMENTO DE IgE
  • 26. Criterios Británicos (1994)● HIST. DE COMPROMISO FLEXURAL.● HIST. DE ASMA O RINITIS ALÉRGICA.● HIST. DE XEROSIS GENERALIZADA.● COMIENZO ANTES DE LOS 2 AÑOS.● COMPROMISO FLEXURAL.● PRURITO.
  • 27. Criterios de Spergel y Paller (2003) ● Características esenciales: - Prurito. - Clínica de eczema (curso crónico o recurrrente, topografía característica). ● Características importantes: - Comienzo temprano. - Xerosis. - Atopía (reactividad IgE).
  • 28. SCORES DE SEVERIDAD Grupo Europeo para Estudio de la DA● Extensión de superficie corporal afectada (adaptada sobre la base de la regla de los 9 utilizada en los pacientes quemados).● Signos clínicos: eritema, edema-papula, exudación-costras, excoriaciones, liquenificación y xerosis.● Síntomas subjetivos: prurito y pérdida de sueño.
  • 29. DERMATITIS ATOPICA DiagnósticoHISTORIA CLÍNICA. » INTERROGATORIO. » EXAMEN FÍSICO. » ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: • PRUEBAS CUTÁNEAS (Prick Test) • RAST (IgE específica en sangre)(ej.RAST a ácaros). • DETERMINACIÓN DE IgE Total. » DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
  • 30. DERMATITIS ATOPICA Aguda
  • 31. DERMATITIS ATOPICA Crónica
  • 32. DERMATITIS ATOPICA Fase del lactante
  • 33. DERMATITIS ATOPICA Fase del lactante
  • 34. DERMATITIS ATOPICAFase de la niñez (de 2 años a la pubertad)
  • 35. DERMATITIS ATOPICAFase de la niñez (de 2 años a la pubertad)
  • 36. DERMATITIS ATOPICAFase del adulto (> de 13 años)
  • 37. DERMATITIS ATOPICA Signos menores
  • 38. DERMATITIS ATOPICA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (1)● Entidades frecuentes:– Dermatitis seborreica.– Escabiosis.– Dermatitis del pañal.– Psoriasis.– Dermatitis por contacto.– Tiña corporis.
  • 39. DERMATITIS ATOPICA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (2)● Entidades poco frecuentes:– Inmunodeficiencias: » Síndrome de Wiskot Aldrich. » Síndrome hiper IgE. » Agammaglobulinemia ligada al sexo (Bruton).– Histiocitosis X (Sindrome de Letterer Siwe).– Síndrome de Netherton.– Eritrodermia descamativa (enfermedad de Leiner).– Fibrosis quística.– Enteropatía por sensibilidad al gluten.– Acrodermatitis enteropática.
  • 40. CICLO DE LA DERMATITIS ATOPICA PRURITO PRURITORASCADO RASCADO INFLAMACIONINFLAMACION
  • 41. DERMATITIS ATOPICA Cuidados generalesΘ Educación del paciente y la familia.Θ Baños cortos (< 15 min.) con agua tibia.Θ Posteriormente aplicar hidratante.Θ Uñas cortas y limpias. Evitar desodorantes, perfumes.Θ Lavado de ropa con detergentes suaves y sin perfumes.Θ Uso de ropa con tejidos suaves y porosos (algodón).Θ En la habitación mantener suave la temperatura ambiente. Humidificación de la misma. Ventilación diaria. Uso de aspiradoras especiales.Θ Uso de covertores de colchón y almohada. Lavado semanal.
  • 42. DERMATITIS ATOPICA
  • 43. DERMATITIS ATOPICA Terapia básica● INFLAMACIÓN:- Corticoides tópicos (de baja, mediana o alta potencia)- Inmunomoduladores tópicos (Tacrolimus, pimecrolimus)● PRURITO:- Antihistamínicos (sobre todo los sedativos).● SOBREINFECCIÓN:- Antibióticos (tópicos o sistémicos).
  • 44. DERMATITIS ATOPICA Equilibrio cia erenente Pref paci del del cia erienExp ico méd Medicina basada en la evidencias
  • 45. DERMATITIS ATOPICAOpciones para pacientes de dificil manejo ● Corticoides sistémicos. ● Terapia con luz ultravioleta (UVA, UVB). ● Fotoféresis. ● Ciclosporina A, Azatioprina, Mofetil micofenolato. ● Interferón γ, Factores tímicos, Talidomida. ● Gamaglobulina intravenosa. ● Terapias no probadas: inmunoterapia, hierbas chinas, antileucotrienos, etc.
  • 46. Complicaciones de la Dermatitis atópica: ● Sobreinfección. ● Reacciones a drogas. ● Enfermedad ocular. ● Disturbios del sueño. ● Eritrodermia. ● Alopecia areata.
  • 47. DERMATITIS ATOPICA

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