Los medicamentos biológicos han llegado para quedarse . ¿ qué debemos saber en AP?

1. ¿QUÉ TENEMOS QUE TENER EN CUENTA DESDE
ATENCIÓN PRIMARIA?
María Fé Sánchez Flores 06/03/2019

2.  - Introducción
 - Evaluación histórica en los tratamientos
 - Fcos biológicos /biosimilares/genéricos
 - Impacto de los nuevos tratamientos
 - Monitorización pretratamiento con biológicos
 - El “viaje con el paciente”: seguimiento,
cambios, discontinuación,,,
 - Conclusiones

3. -Las enfermedades Inflamatorias
Inmunomediadas (IMID, Inmune-Mediated Inflammatory Diseases)
 inflamación crónica sistémica
 alteración del sistema inmune
 afectar a distintos órganos
 tratamiento a largo plazo
 un abordaje multidisciplinar
-Los tratamientos biológicos están diseñados para
bloquear específicamente dianas moleculares relevantes en la patogenia
de la enfermedad, . Están indicados en pacientes que no responden o no
pueden ser tratados con fármacos sistémicos clásicos, son medicamentos
de dispensación hospitalaria ambulatoria( “H” o “DHS”) y su prescripción
está limitada a facultativos especialistas del mismo centro, implicados en
el tratamiento de la enfermedad. Son fármacos que por sus
características requieren una especial vigilancia, supervisión y control y
presentan un elevado coste

8.  -Es aquel creado a partir de un organismo vivo
(microorganismos ,células animales, vegetales o
humanas )o sus productos mediante técnicas de
biología molecular y que se utilizan en la prevención,
tratamiento y diagnóstico de diversas enfermedades.
 -Proteínas recombinantes
 -Anticuerpos monoclonales o policlonales
 -Proteínas de fusión

9.  Un medicamento biológico es el generado a partir
de un organismo vivo. Es decir, cuando el organismo produce la
molécula y la extraemos del organismo.
 Un medicamento biotecnológico es el medicamento
biológico generado a partir de un organismo vivo
modificado genéticamente. Técnica del ADN Recombinante: A
partir de la inserción de un gen en la célula que manipulamos (de hámster, de
levadura o incluso humana), y el gen hace que la célula produzca la proteína
por la que codifica (proteína terapéutica recombinante).
 Como la variabilidad está vinculada a la vida, lo que
obtienes al final puede ser estructuralmente diverso
y difícil. Cada paso en el complejo proceso de producción proporciona
características específicas y ciertamente es difícil de replicar.

10.  Producto biológico que se desarrolla “ al espejo” del
medicamento biológico de referencia u original –ya existente-
para lo cual ha sido sometido a un ejercicio comparativo integral en
términos de estructura, calidad, actividad biológica, seguridad,
eficacia y perfil inmunogénico. (European Medicines Agency and the European Commission, 2017) .
 El principio activo de un biosimilar debe ser, en términos
moleculares y biológicos, similar a la sustancia activa del
medicamento de referencia. Por ejemplo, para una sustancia activa que sea una proteína, se
espera que la secuencia de aminoácidos sea la misma.
 La posología y vía de administración de un biosimilar deben ser
las mismas que las del biológico de referencia
 “No son copias exactas”. Posee un grado de variabilidad natural que
nunca debe sobrepasar al observado con el medicamento de
referencia Cualquier desviación en cuanto a potencia, forma farmacéutica, excipientes o presentación debe ser
justificada convenientemente, y en ningún caso puede comprometer la seguridad
 Biosimilares actualmente en el mercado: Infliximab: Remsima® ,
Inflectra® ; Etanercept: Ertenil ®, Benepali® ; Rituximab:
Truxima®,


11.  La variabilidad (sombra amarilla) entre un biosimilar y el
medicamento de referencia es comparable a lo que puede ocurrir
entre diferentes lotes del mismo medicamento biológico.
Variabilidades menores, como por ejemplo, en la glicosilación
(representada por pequeños triángulos azules) puede permitirse,
mientras que la secuencia de aminoácidos de la proteína
(círculos) y la actividad biológica son las mismas.

15. -Menor precio que los biológicos originales (con la
consiguiente repercusión sobre el gasto sanitario
público), y permite que un mayor número de pacientes
pueda beneficiarse de los tratamientos biológicos.
****Ejem: un tratamiento para artritis psoriásica, el primer año, para un individuo de 70 kg tiene un coste de:
• 15.624 € con infliximab original (Remicade®),
• 12.796 € con infliximab biosimilar (Inflectra®).
Es decir, en este caso concreto, el coste con el biosimilar sería de un 18,1% menor.
(los biosimilares ahorraron al SNS 478 M€ en los primeros ocho años desde su introducción. Se estima que este ahorro
se cuadriplicaría en los próximos cuatro año s totalizando un ahorro de 2.443 M€ entre 2009 y 2020.)
-Oportunidad para mejorar la eficiencia y
sostenibilidad del sistema Permiten consolidar la garantía de una cobertura sanitaria
de calidad para futuras generaciones de pacientes
-Incentivar la investigación de nuevos productos
-.

16. • Análisis sanguíneo con hemograma para valorar
citopenias y bioquímica general: alteraciones lipídicas
y determinación de los niveles de inmunoglobulinas
séricas (IgG).
• Screening de TBC latente: Radiografía tórax. PPD
(test y re-test: Booster). Quantiferon, si dudas
(vacunación previa, PPD+).
• Serologías: virus hepatitis B, virus hepatitis C y
serología HIV. (Valorar terapia antivírica en caso
de infección).

17.  • Infecciones activas, agudas o crónicas.
 • Si prótesis articular infectada: cirugía de
eliminación y asegurar curación antes del inicio.
 • Antecedentes de neoplasia sólida reciente (<5 años),
excepto neoplasia cutánea no melanoma, y
enfermedad linfoproliferativa.
 • Embarazo.
 • Citopenias severas.
 • Insuficiencia cardíaca grados III-IV, especialmente en caso de
TNFi y RTX.
 • Enfermedad desmielinizante previa, fármacos TNFi.

18.  • En pacientes con antecedentes de infecciones
recurrentes o enfermedades subyacentes
(principalmente EPOC): precaución y control de
infecciones durante su administración.
 • Evitar tratamiento con tocilizumab en pacientes
con antecedentes de diverticulitis.
 • Control previo de posible déficit de Ig (IgG) para
el tratamiento con rituximab.
 • Más frecuencia de nasofaringitis y candidiasis en
secukinumab y ustekinumab

19.  • Tratar con Isoniacida si:
- Test PPD o re-test positivo (> 5 mm en 48h-72h) /
Quantiferon positivo.
- Lesiones residuales en rx tórax.
- Contactos reciente con paciente con TBC
documentada.
ISONIAZIDA 5mg/kg/día, máx 300 mg/día +
suplem. B6 - 9 meses. Si intolerancia a INH: RIFAMPICINA 10 mg/kg/día, máximo 600
mg/día, durante 4 meses.
***Inicio al mismo tiempo que el biológico o al cabo
de un mes

20.  • Serología negativa para VHB: vacunación recomendada
(0, 1 , 2 y 6 - 12 con comprobación a los 3 meses).
 • Infección previa por VHB (HBc Ac+, HBs Ac+, HBs Ag
-, PFHep N): posible uso de TNFi con monitorización
cada 6-12 meses.
 • Infección crónica por VHB: posibilidad de tratamiento
antiviral durante 6 meses, empezando 2-3 sem antes de
TNFi. Si estadios avanzados hepatopatía (Child Pugh B
o C): evitar TB.
 • RTX debe evitarse en caso de infección activa u
oculta.

21. • Vacunas inactivadas o atenuadas( al menos 4 semanas
antes del inicio de tratamiento).
• No vacunaciones con virus vivos !!! (Importancia en
viajeros: fiebre amarilla, tifoidea, varicela y parotiditis).Tiempo de espera, si
imprescindible:
1 mes: ETN,
3 meses: ABA, ADA,
6 meses: IFX
12 meses: RTX.
• Obligatorias: calendario vacunal al día
(tétanos, difteria, tos ferina, poliomielitis, triple vírica, sarampión, rubeola,
parotiditis, hepatitis A y B).
• Recomendables: Neumocócica (V13 y V23 a las 8 semanas,
cada 5 años) Gripal estacional , Hepatitis B, si no ha estado expuesto
• Opcionales (EEUU): VPH (inicio, 1-2 meses y a los 6 meses),
VHZ (4 sem. antes de TrB en pacientes >50a

22.  Monitorización continua : del grado de actividad de la
enfermedad, control de posibles efectos adversos.
(.Reacciones infusionales y locales ,.Neoplasias • Infecciones • Cirugía
programada • Riesgo cardiovascular • Lesiones cutáneas )
 Remisión clínica =Al menos 6 meses de remisión u
objetivo terapéutico alcanzado. Disminución de dosis un 10-50% poco
a poco o espaciando las dosis.
 Cambios de fármacos: Switching (Cambio de TNFi a otro no-
TNFi). Cycling (Cambio entre fármacos TNFi), intercambiabilidad
( cambio a un biosimilar)
 Discontinuación temporal( infección-reiniciar si curación- o cirugía
mayor/menor programadas. Si embarazo planificado: -discontinuar según
farmacocinética-) o definitiva de tratamiento (neoplasia, enfermedad
desmielinizante,desarrollo o empeoramiento de enfermedad intersticial pulmonar,
alteraciones analíticas graves… cualquier otro efecto adverso grave con riesgo vital)

23.  • Reacciones locales: - ETN: 38% - 42%
- ADA: 15%
- CZP: 2,3%
- GOL: 2,4%
 • Reacciones infusionales (21% en registro
Bioabadaser). - IFX, RTX, TCZ.

24.  • Lesiones en relación al área de administración (desde
2,3% - 42%): eritema, urticaria, eczema, rash cutáneo,…
 • Infecciones cutáneas (21%): bacterianas (celulitis), víricas
(VHZ).
 • Inmunomediadas:
- psoriasis de novo
-exacerbación de previa,
- alopecia areata,
- lupus cutáneo,
- vasculitis cutánea,
- vitíligo
- policondritis recidivante,
- polimiositis/dermatomisitis,
- esclerodemia localizada (morfea),
- granuloma anular, líquen o reacción liquenoide, pénfigo

25. Resultados discordantes según registros (artis, ratio,
biobadaser):
- RR ajustadas a 0,48 en pacientes expuestos a TNFi respecto a no-expuestos.
-Tasa de incidencia un 34% inferior a la esperada.
- No aumento de riesgo de cáncer, incluido el linfoma.
 Especial atención en pacientes con historia de
cáncer sólido (<5 a.) y enfermedad
linfropoliferativa.
 Riesgo de linfoma en AR por propia actividad
inflamatoria.

26.  Prevalencia baja : 4-13%. Incidencia 5/100 paci/año
 Bacterianas. Al inicio trat: 6m-1a.
 Localizaciones más frec: vías respiratorias, piel,
partes blandas y tracto urinario.
 Fármacos responsables: Ac monoclonales (IFX, ADA, CZP).
 Factores de riesgo:- dosis elevadas de biológicos y de
corticoides, - edad avanzada - comorbilidades
*Perfil de TNFi más seguro en paciente con riesgo de
infección: abatacept

27.  • Hay asociación entre CIR ortopédica e infecciones
en paciente en tto TNFi1. Profilaxis antibiótica
ante procedimientos invasivos.
 • Cirugía menor: - Suspensión temporal previa
hasta cierre herida quirúrgica.( extracciones dentales y cataratas no suspender)
 • Cirugía mayor: - Suspensión del TB. Intervalo a
suspender? depende de vida media; 10-14 días
mínimo. Valoración individualizada (comorbilidades,
corticoides

28. -Los registros de pacientes con biológicos:
resultados discordantes
- Registro de biológicos de UK: no aumento, incluso leve reducción de IM en pacientes con
AR tratados con TNFi respecto DMARDs no biológicos.
- Registro CORRONA: leve riesgo de eventos CV y mejora fenómenos de coagulación por
efecto antiinflamatorio (TNFi) mejorando riesgo CV.
- Registro RABBIT: pequeño incremento de fallo cardíaco a 3 años en pacientes con previa
afectación CV.
 - Se sugiere: podría ser más beneficioso que
dañino en el riesgo CV, por la reducción de
inflamación (Riesgo de enfermedad CV en la población con AR: 50-
60% más elevada que en la población general por aceleración proceso
aterogénico a causa de inflamación crónica)

29.  • Son Eficaces mejorando el pronóstico y calidad de
vida en enfermedades reumáticas, sistémicas
inflamatorias, cáncer,,,.
 • Hacia el tratamiento personalizado En la práctica
diaria, sino se consigue objetivo terapéutico adecuado:
posibilidad de cambios entre fármacos con igual o
distinta diana terapéutica , en el mismo paciente… …
 • Seguros con monitorización previa y durante
tratamiento. Deben conocerse sus posibles efectos
adversos desde AP para facilitar el seguimiento y
acompañar al paciente “en su viaje”

30.  El-Gabalawy H, Guenther LC, Bernstein CN. Epidemiology of inmune-mediated inflammatory diseases:
incidence, prevalence, natural history, and comorbidi-ties. J Rheumatol Suppl. 2010 May; 85:2-10.
 Tincani A, Andreoli L, Bazzani C, Bosiso D, Sozzani S. Inflammatory molecules: a target for treatment of
systemic autoinmune diseases. Autoimmum Rev
 Real Decreto 1345/2007, de 11 de octubre, por el que se regula el procedimiento de autorización, registro
y condiciones de dispensación de los medicamentos de uso humano fabricados industrialmente. Boletín
Oficial del Estado. 2007; 7 (267): 45652–98
 Biomedicamentos : variabilidad aceptable. Fernando de Mora, PhD, MBA Profesor Departamento de
Farmacología, de Terapéutica y de Toxicología Universidad autónoma de Barcelona
 Página web GETECCU Guías/Recomendaciones/Consensos: http://geteccu.org/formacion/guias-y-
documentos-de-consenso
 Curso patrocinado por AGORA SANITARIA y lab JANNSEN sobre medicamentos biológicos