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Valoración  por imagenes de la ateromatosis carotídea
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Valoración por imagenes de la ateromatosis carotídea

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Presentado en Congreso Uruguayo de Medicina Interna

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  • 1. Valoración por imágenes de la ateromatosis carotídea: ¿qué métodos y cual algoritmo utilizar?Dr Marcelo LangleibEx asistente del Dto de Radiologìa del Hospital de ClìnicasNeurorradiòlogo del CASMU e Instituto Nacional de Cirugìa Cardìaca (INCC)Setiembre , 2006.Introducción :La ateromatosis carotídea extracraneal es responsable de gran parte de los accidentescerebrovasculares, además muchos de ellos se originan en su sector intracraneano, enateromatosis del cayado aórtico y en el sector vertebro basilar - Según Blaisdell ycolaboradores, encontraron la siguiente distribución l:- Bifurcación carotídea y origen de la carótida interna: 38%- Intracraneana: 33%- Vertebral: 20%- Arco aórtico: 9% Existe entre todos estos sectores una unidad funcional con suplencias que se efectúanfundamentalmente a través del conocido polígono de Willys.Por lo antedicho la evaluación de la ateromatosis carotídea no solo debe limitarse a estesector ya que los hallazgos patológicos y las suplencias existentes entre estos vasostendrán implicancias en las decisiones terapéuticas.Entonces los objetivos los objetivos de la evaluación por imágenes en pacientes consospecha de ateromatosis carotídea serán:1- Determinar si existe o no ateromatosis carotídea y el grado de estenosis que esta produce en forma precisa.2- Valorar características morfológicas de las placas de ateroma y de su superficie.3- Identificar lesiones en tandem en el sifón carotídeo o en la circulación intracraneal.4- Valorar las vías de circulación colateral.5- Identificar patología ateromatosa asociada en el cayado aórtico y en el sector vertebro basilarLa arteriografía digital por cateterismo es considerada en la actualidad el "patrón oro" o "gold standard " para el estudio de los vasos arteriales extracraneales con destino encefálico y de la circulación intracraneana. Ya que esta es una técnica invasiva, no exenta de riesgos, a lo largo del tiempo se han utilizado diversos métodos con el objetivo de determinar si existe o no patología en estos vasos y en caso que los hallazgos lo justifiquen seleccionar a aquellos pacientes que serán sometidos a una angiografia digital.Podemos distinguir dentro de los métodos por imagen 3 categorías-Métodos invasivos dentro de los cuales están la angiografía convencional y laangiografía digital por cateterismo.- Relativamente invasivos: ya que requieren de la administración de contraste iodado por vía intravenosa como la angio tomografía helicoidal ( angio TC)-No invasivos: angio resonancia y ecodoppler de vasos de cuello¿Cual es entonces el método de elección? ¿Cuál es el algoritmo que debemos aplicar?
  • 2. Angiografía digitalEl estudio angiográfico puede ser convencional o digital por cateterismo.El estudio angiográfico convencional fue introducido en el año 1929 por elneurocirujano Portugues Egaz Moniz y luego perfeccionado. Se realizaba por puncióndirecta de ambas carótidas en base de cuello e inyección del medio de contraste,posteriormente con el desarrollo de las técnicas de cateterismo y los equipos digitalesfue sustituida por el estudio de elección que es hoy en día la angiografía digital porcateterismo.Esta técnica se realiza en salas de hemodinamía y de preferencia deben utilizarseequipos con foco fino y matriz de procesamiento de alta resolución de 1024 x 1024pixels.En la mayoría de los centros el estudio se realiza por punción femoral y caterismoselectivo de ambas carótidas pimitivas aunque tambien puede realizarse por caterismohumeral y más recientemente se han realizado trabajos que reportan series por punciónde la arteria radial.Un estudio angiográfico completo debe incluir:- Valoración del cayado aórtico que permite visualizar ateromatois en el mismo y lesiones en el origen de ambas carótidas priitivas y de las arerias vertebrales.- Valoración de ambas bifurcaciones carotídeas por lo menos en 2 planos,- Perfil de la circulación intracraneana que permite valorar el sifón carotideo, la arteria comunicante posterior y la arteria oftálmica que puede pesentar flujo invertido en las oclusiones con suplencia por carótida externa.- Frente de la circulación intracraneana que permite valorar la arteria silviana, cerebrales anteriores y la circulación a través de la comunicante anterior.- Estudio selectivo de la arteria vertebral dominante con estudio de la circulación intracraneana de fosa posterior en frernte y perfil lo cual permite valorar lesiones asociadas en este sector y si existe circulación de suplencia del sector posterior hacia el anterior.El estudio así obtenido permitirá determinar- Si los vasos estudiados están permeables u ocluidos- Si el grado de obstrucción es significativo o no.- Aproximarse por las características de la imagen a las características anatomopatológicas de la placa que tienen mayor riesgo de embolización como son la ulceración y la hemorragia .Criterios diagnósticos e identificación de pacientes candidatos a cirugìa: NASCET , ECST:y ACASEl grado de estenosis carotídea en los estudios angiográficos ha sido valorado dedistintas formas en los ensayos clínicos.Existen 2 modalidades ampliamente difundidas para realizar esta medición.Una de ellas es la aplicada por el estudio cooperativo norteamericano conocido eningles como NASCET (North American Symtomatic Carotid Endarterectomy Trial) yel segundo criterio por el estudio cooperativo europeo conocido por la sigla ECST( European Carotid Surgery Trial).
  • 3. El estudio NASCET mide el sitio de máxima estenosis de la luz con relación aldiámetro de la luz de la arteria carótida interna distal sana en tanto que el estudio ECSTvalora el sitio de máxima estenosis en el bulbo con relación al diámetro normal de este(figura 1).Es importante conocer cual es el criterio utilizado a la hora de tomar decisionesterapéuticas ya que existen diferencias entre ambos métodos, la valoración por elmétodo ECST sobrestima el grado con relación a la valoración NASCET y por otraparte esta sobre valoración dependerá del tamaño del bulbo el cual anatómicamentepresenta variabilidad. Si un bulbo con paredes rectificadas por ateromatosis puede sercatalogado como una estenosis del 30-40% con el método ECST y será considerado sinestenosis por el método NASCET.Según el estudio NASCET los pacientes sintomáticos que tienen estenosis del 70-99%en la caròtida interna obtienen beneficios del tratamiento quirúrgico.Segùn el estudio cooperativo ACAS ( Asymptomatic Carotid Ahterosclerosis Study) lospacientes varones asintomáticos con estenosis mayores al 60% ( valorados con criterioNASCET) también pueden beneficiarse del tratamiento quirúrgico.Los estudios imagenológicos estarán destinados a seleccionar a este grupo depacientes aplicando un algoritmo que tenga los menores riesgos y costos posiblescon los mejores beneficios.Características de la placaCaracterísticas anatomopatológicas de la placa como ulceración y hemorragia puedeninferirse por hallazgos en la arteriografía como son la presencia de un "nicho",irregularidad de la luz y densidad del contraste; sin embargo la precisión diagnóstica deestos hallazgos y su valor clínico están en discusión. Algunos estudios han demostradofalsos positivos y falsos negativos extremadamente altos como para aceptar estoscriterios por lo cual so elementos que se valoran pero habitualmente quedan en unsegundo plano con relación al grado de reducción de la luz.Riesgos y ComplicacionesLos riesgos y complicaciones de la arteriografía digital por cateterismo puedenagruparse en 3 grandes grupos :relativos al medio de contraste:, relativos a la punciónarterial y al cateterismo y relativos al cateterismo súper-selectivo de los vasosencefálicos.Estos riesgos dependerán de la experiencia profesional de quien realza el estudio y delgrado de patología vascular que presenta el paciente ya que a mayor ateromatosis mayorriesgo de embolia por desprendimiento de pequeños trombos en la superficie de lasplacas.Estudios cooperativos prospectivos y randomizados como el ACAS reportaron un totalde 1,2% de eventos neurológicos sobre un total de 412 angiografías cerebralesrealizadas.(1995) cifra similar a la reportada por Dion (1987) en una serie prospectivasobre mas de mil estudios : 1,3 % de eventos neurológicos.Heiserman reporta sobre mil pacientes un 1% de complicaciones neurológicas de lascuales solo el 0,5% fueron permanentes . El total de complicaciones incluyendo todossus tipos es muy variable ya que complicaciones menores suelen no registrarse.La mortalidad es inferior al 0,1%
  • 4. Ecodoppler de vasos de cuello:Los estudios ultrasonográficos ecodoppler y eco doppler color son por su disponibilidady bajo costo la primera línea de estudio realizarse para el estudio del sectorextracraneano de los vasos con destino encefálico.Este estudio permite valorar la permeabilidad vascular, confirmar o descartar lapresencia de ateromatosis y valorar el grado de estenosis y las características delasplacas aproximándose a su naturaleza anatomopatológica.El grado de estenosis se valora fundamentalmente por las alteraciones en la velocidaddel flujo producidas a nivel de la zona de máxima estenosis. Picos sistólicos superioresa 125 cm /s y menores a 225cm/s sitúan la estenosis en el rango 50-69% y mayores a225cm /s de pico sistólico en el rango del 70-99%. Estos criterios diagnósticos puedendiferir según el laboratorio vascular donde se realiza el estudio, los valores mencionadosson los más aceptados en la literatura.La oclusión carotídea es un diagnóstico que se cuando no se registra flujo con elDoppler pulsado ni con el Eco Doppler Color y se registra una señal doppler de tipopreoclusivo en los sectores proximales. De acuerdo al tiempo evolutivo de la mismapuede verse el trombo con menor o mayor ecogenicidad.Con respecto a las características de la placa, como ya hemos dicho al hablar de laangiografía, existen elementos que pueden sugerir la presencia de ulceración yhemorragia.El ecodoppler clasifica las placas por su ecogenicidad, superficie y por la presencia oausencia de calcificaciones. Lesiones de muy baja ecogenicidad sugieren la presencia dehemorragia y lesiones de superficie irregular la presencia de ulceración. La palcafibrocálcica se observa como de moderada ecogenicidad con calcificaciones queproducen cono de sombra.Angio TC: La angio tomografía helicoidal y multislice permiten estudiar el sector vascular extra eintracraneano mediante la inyección de contraste yodado intravenoso en una dosissimilar a la utilizada para realizar una angiografía cerebral.Son 3 las tàcnicas de reconstrucción que pueden emplearse a partir de las imágenesaxiales obtenidas: reconstrucción tridimensional de superficie , reconstruccióntridimensional de volumen y proyección de intensidad máxima.Estas 2 últimas son las de elección ya que permiten visualizar los vasos a pesar de quepresenten importantes calcificaciones que pueden dificultar por este método lavisualización del grado de estenosisLos trabajos internacionales muestran muy buena correlación con la arteriografía y elmayor inconveniente sería la administración de medio de contraste, además lascalcificaciones dificultan la visualización de las estenosis. Los resultados en relación a la arteriografía , angio RM y ecodoppler los analizaremosdetalladamente más adelante.
  • 5. Angio RM:Existen básicamente 2 técnicas que pueden utilizarse para el estudio de los vasos extra eintracraneanos mediante resonancia magnética: Tiempo de Vuelo (TOF) y Contraste deFase. En la segunda puede administrarse gadolinio , medio de contraste paramagnèticoque a diferencia de los utilizados para tomografía o angiografía no presentacontraindicaciones ni reacciones adversas reportadas.Los resultados con relación a la angiografía son satisfactorios , con sensibilidadessuperiores al 90% , el mayor inconveniente que se ha señalado a la angio RM es quesobreestima el grado de estenosis por lo cual estenosis muy severas pueden serdiagnosticadas como oclusión. Además vasos muy tortuosos o cambios de direcciònpueden presentar perdida de la señal .Como veremos esta técnica es hoy día una de las más utilizadas en conjunto con elecodoppler para valorar los pacientes portadores de ateromatosis superior al 50% yseleccionar los pacientes candidatos a arteriografía selectiva digital.Algoritmo diagnóstico: propuesta y controversiasLa arteriografía fue durante muchos años el único método diagnóstico disponible para elestudio de los vasos encefálicos en su sector extra e intracraneano.Con el advenimiento de las técnicas ultrasonográficas en los años 80 fue posibleestudiar en forma no invasiva el sector extracraneano y seleccionar los posiblescandidatos a arteriografía y cirugía-El eco-doppler y el eco doppler color fueron utilizados como técnicas de screeningpara seleccionar los pacientes candidatos a la arteriografía y cirugía.Más recientemente el desarrollo de la angio TC y la angio RM hicieron posible estudiaren forma simultánea y no invasiva el sector extra e intracraneano.Surgen entonces interrogantes y controversias:- ¿Puede realizarse la endarterectomía carotídea sin arteriografía digital?-¿Cual o cuales son los métodos que deben aplicarse para alcanzar esta meta con losmenores riesgos y costos posibles?-¿Que pacientes deberán ser sometidos a angiografía digital y en cuales los estudios noinvasivos son suficientes?Quienes han sostenido que es posible realizar la endarterectomía sin angiografía digitalse basan en que:- Los estudios no invasivos ( ecodoppler color) son suficientemente exactos para identificar los pacientes candidatos a cirugía :- Las lesiones no diagnosticadas por ecodoppler son poco significativas.- La arteriografía implica un riesgo sustancial para el paciente.En oposición a esta línea algunos trabajos muestran que los estudios no invasivospueden sobreestimar grado de estenosis y además quedan sin valorar estenosisintracraneanas que hoy dìa con el desarrollo de procedimientos endovasculares puedenbeneficiarse de tratamiento.
  • 6. Numerosos trabajos se han publicado en los últimos 20 años con el objetivo dedeterminar la sensibilidad y especificidad de cada uno de los métodos reseñados en estetrabajo, y se han estudiado los resultados de la aplicación de cada uno de ellos juntos opor separado en relación a la arteriografía.En nuestro medio el ecodoppler se ha utilizado como primera línea en el diagnóstico dela enfermedad carotídea extracraneana desde final de los años 80. Se ha realizado seriescomparativas retrospectivas analizando los resultados de esta técnica. En el año 1992Esperón analiza los hallazgo en 107 pacientes encontrando una buena correlación conuna sensibilidad 80 para el diagnóstico de estenosis. Entre las observaciones realizadasen este trabajo se observa la disparidad de criterios entre diferentes laboratorios querealizan el estudio.Más recientemente (2000) un trabajo realizado por los Dres Perez , Riera y Sciutodonde se correlaciona retrospectivamente los resultados de diferentes laboratorios deecodoppler con estudios angiográficos encuentran resultados similares consensibilidades del 79,4%,76% y 78.6% para las estenosis del 70-99%, 50-69% ymenores al 50% respectivamente. Concluyen que los resultados muestran un grado decorrelación inferior a los publicados internacionalmente inclusive cuando se tienen encuenta datos provenientes de meta análisis que incluyen datos provenientes de varioscentros similar al trabajo realizado y de acuerdo con estos datos el ecodoppler nodebería utilizarse como único método previo a la cirugía. Meta-analisis recientes (4)realizados a nivel internacional también encuentran que los resultados de losultrasonográficos presentan gran variabilidad entre distintos centros y a pesar queencuentran una lata sensibilidad para estenosis superiores al 70% (sensibilidad 90%) ,sugieren que la toma de decisiones en base a este único estudio debe ser muy cautelosa.En cuanto a los resultados de la angio RM y angio TC ambos muestran un grado alto desensibilidad superior al 90% levemente mayor para la angio RM (2,3), este últimoestudio es en la literatura el mas difundido en la valoración vascular en conjunto con elecodoppler. En nuestro medio ambos estudio se realizan excepcionalmente , son pocoaccesibles y no existen estudios nacionales que valoren sus resultados.En cuanto a la comparación de los 3 métodos no invasivos el año 2002 Patel y colrealizaron un trabajo tendiente a evaluar juntos y por separado cada uno de los métodos.Incluyeron en el trabajo 67 pacientes 34 de los cuales tenían realizados los cuatrométodos diagnósticos. Los resultados obtenidos por el ultrasonido , resonancia ytomografía en relación a que pacientes eran operables y cuales no coincidieron el el80% de los pacientes. La tomografía computada subestimó las estenosis y la resonancialas sobreestimó en tanto el ultrasonido presento buena correlación en el rango 70-99% .Cuando se utilizaron 2 técnicas no invasivas en conjunto o 3 si las 2 primeraspresentaban discrepancias la sensibilidad aumento al 94%. Los autores concluyen quelas tres técnicas no invasivas muestran resultados similares en la valoración de lasestenosis extracraneanas cuándo se utilizan solas y se comparan con la angiografía yque ninguna de estas técnicas es suficiente por si sola para reemplazar a la arteriografíapor sustracción digital (DSA) Sugieren la utilización de por lo menos 2 técnicas noinvasivas para obtener buenos resultados.El mas recientemente meta análisis publicado cuyo autor es Wardlaw y col. (Lancet,Mayo 2006) incluye 41 estudios con 2541 pacientes y 4876 arterias reporta lassiguientes sensibilidades y especificidades para el rango de estenosis del 70-99:angio
  • 7. RM realizada con técnica de contraste de fase y gadolinio presenta una sensibilidad del94% y Especificidad del 93% .. En tanto el Ecodoppler , Angio RM con técnica TOF yAngio TC los resultados fueron : sensibilidades 89%, 88% y 76% y especificidades del84%,84% y 94%. En el rango de estenosis 50-69% encuentra que los resultados cuandose aplica uno o mas de uno de los métodos no invasivos son muy dispersos , pocofiables y con gran heterogeneidad entre los estudios. Este mismo autor sugiere en untrabajo donde se estudia el costo efectividad que los estudios no invasivos pueden serutilizados pero se requiere auditar y homogeneizar los resultados de estos estudios paraprescindir de la angiografía.Conclusiones:1) Por su menor costo y mayor disponibilidad el Ecodoppler Color es aceptadointernacionalmente como el estudio de primera línea en el estudio de pacientes consospecha de ateromatosis carotídea.2) Los trabajos publicados internacionalmente y a nivel nacional sugieren que: enaquellos pacientes que presentan ateromatosis superior al 70% según NASCET o 50-69% sintomáticos y que por lo tanto pueden ser candidatos a cirugía debe realizarse unmétodo no invasivo con el objetivo de estudiar el sector intracraneano y confirmar loshallazgos del ecodoppler. 3)Como segunda línea puede realizarse Angio RM o Angio TC siendo la combinacióndiagnóstica Ecodoppler Color + Angio RM la mas utilizada internacionalmente.El algoritmo Ecodoppler Color + Angio TC muestra también buenos resultados y laelección de uno u otro debe hacerse en función de la disponibilidad y costos.4) En aquellos pacientes que presenten discrepancias entre ambos estudios o ante lasospecha de oclusión carotídea debe realizarse una angiografía digital por cateterismode los vasos con destino encefálico.5) En nuestro medio, donde aún existe poca disponibilidad y experiencia con lastécnicas de angiotomografía y angio RM que internacionalmente muestran mejoresresultados, debe realizarse angiografía en aquellos pacientes que son candidatos acirugía y fundamentalmente en los que el ecodoppler sitúa la estenosis en el rango 50-69%6)Ante el planteo de oclusión carotídea por un método no invasivo debe realizarsesiempre una angiografía por sustracción digitalBibliografía 1)Blaisdell FW, Hall AD, Thomas AN, y col. Cerebrovascular occlusivedisease. Experience whith panarteriography in 300 consecutive cases. CalifMed 1965;103:321.2) Prospective evaluation of carotid artery stenosis: elliptic centric contrstenhanced MR angiography and spiral CT angiography compared with digitalsubstraction angiography. Alvarez-Linera J, Benito-Leon J, Escribano J, Campollo J,Gesto R AJNR 2003 May; 24(5): 1012-9.
  • 8. 3) Three dimensional computed tomography angiography and magnetic resonanceangiography of carotid bifurcation stenosis. Binaghi S , Ma eder P ,Uske A et al.Eur Neurol 2001; 46(1): 25-34.4)Sensitivity and specificity of color duplex ultrasound measurement in theestimation of internal carotisd stenosis: a systematic review and meta.analysis.Jahromi AS, Cina CS, Liu Y, Clase CM.J Vasc Surg 2005 Jun; 41(6): 962-725)Outcome , observer reliability , and patient preerence if CTA,MRA, or dopplerultrasound were usedm individually or together , istead of digital substractionangiography before carotid endarterectomy. Patel SG, Collie DA, Wardlaw JM et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002 Jul; 73(1): 21-8.6)Non .invasive imaging compared with intra arterial angiography in the diagnosisof simptomatic carotid stenosis: a meta analysis. Wardlaw JM,Chappell FM , Best JJet al.Lancet, 2006 May 6; 367(9521): 1503-12.7) Accurate, practical and costs effective assestment of carotid stenosis in the UKWardlaw JM,Chappell FM , Stevenson M , et al. Health Technol Assess, 2006 Aug;10(30): 1-200.Foto 1: Angio Tc de bifurcación carotídea MIP , se observa estenosis irregular y elArtefacto que producen las calcificaciones
  • 9. Figura 1Criterios de medición de las estenosisFoto 2:Ecodoppler Color con nicho por posible ulceración en carótida interna
  • 10. Foto 3 y 4: Angiografía digital del cayado aórtico, estenosis subclavia izquierda,oclusión de carótida primitiva izquierda. Circulación encefálica frente que muestrasuplencia por comunicante anterior .
  • 11. Foto 5: Ecodoppler . Placa fibrosa que produce estenosis severa mayor al 70% .