Psicoterapia centrada en la transferencia

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  • 1. 1 TFP Transference Focus Psicotherapy Psicoterapia Centrada en la Transferencia Objetivos centrales y mecanismos de cambio La Psicoterapia Centrada en la Transferencia es un abordajeterapéutico de raíz psicoanalítica especialmente diseñado para eltratamiento de trastornos de personalidad severos, cuyo focoprincipal de trabajo es la transferencia que hace el paciente de susdificultades al interior de la relación terapéutica. Este tratamiento ha sido desarrollado durante las últimasdécadas por el equipo encabezado por Otto Kernberg en elPersonality Disorder Institute (PDI) del departamento depsiquiatría, weill cornell Medical College en Nueva York. TFP hasido sometido a años de investigación1, demostrando promovercambios significativos en los trastornos de personalidad severosorganizados en un nivel limítrofe. TFP surge como un esfuerzo por dar respuesta a lanecesidad de un grupo de pacientes históricamente difíciles detratar. Pacientes derivados de una clínica a otra, de un terapeuta aotro en busca de ayuda, generando dolor y frustración tanto en losequipos tratantes como en los pacientes y sus familias. Lanaturaleza desbordada de los afectos de estos pacientes hizonecesario ajustar la técnica analítica clásica de modo de poderabarcar a este grupo de pacientes. Actualmente existen varios grupos en el mundo que seencuentran desarrollando e investigando esta técnica y ofreciendouna alternativa terapéutica efectiva a pacientes que suelen ser sub-diagnosticados y sub-tratados. A partir del año 2008 Chiletambién cuenta con un grupo especializado en el tema, que ha1 Evaluating Three Treatments for borderline Personality Disorder: a Multiwave Study, J. Clarkin et al,2007. Outpatient Psychotherapy for Borderline Personality Disorder, Josephine Giesen-Bloo, 2006.
  • 2. 2fundado el Instituto de Trastornos de personalidad Chile, asociadoal Weill Cornell Personality Disorder Institute. Este Institutocuenta con los doctores Otto Kernberg y John Clarkin comoconsultores y supervisores.El objetivo de este resumen será revisar y comprender en formasucinta, en el contexto de la teoría psicoanalítica de la relacionesde objeto, cual es la estrategia central de la psicoterapia centradaen la transferencia, esto es, cuales son sus objetivos a largo plazoy cuales son los principales mecanismos de cambio que en ellaintervienen. Premisas en TFPEn esta psicoterapia se asume como premisa fundamental que lasintomatología propia de los pacientes se desarrolla en el contextode un desarrollo patológico de la personalidad, durante el procesode organización y estructuración de la personalidad. De estemodo, la conducta observable de estos pacientes y sus molestiassubjetivas reflejarían patología en las estructuras psíquicassubyacentes, es decir de los patrones estables de funcionamientomental que organizan las conductas, las percepciones y laexperiencia íntima y subjetiva de una persona. La patología delas estructuras psíquicas dependerá del nivel de integraciónalcanzado en la organización de estas estructuras psíquicassubyacentes.Una característica central de la organización psicológica depacientes con trastornos de personalidad severos es la falta deintegración de sus estructuras mentales. En términos estructurales,el psicoanálisis plantea la organización tripartita del aparatomental en Yo-Ello-Superyó, pero en la patología grave no sealcanza suficiente integración como para que estas estructuras seorganicen suficientemente. La estructura mental de mayorrelevancia diagnóstica y central para el abordaje psicoterapéutico
  • 3. 3es el Yo, importa su integración y funcionamiento.Particularmente relevante serán la identidad del Yo y losmecanismos de defensa utilizados. El que una personalidad seorganice en un nivel neurótico o limítrofe, va a depender,justamente, del nivel de integración de la identidad del Yo. Elgrado de integración de la estructura psíquica llamada superyó, sibien apoya el diagnóstico, su mayor relevancia va a ser enrelación a la indicación psicoterapéutica y de las consideracionespronosticas.La Terapia Centrada en la Transferencia (TFP) busca lareorganización parcial de las estructuras psíquicas en el sentido deuna mayor integración, apunta a un cambio en el patrón establede funcionamiento mental que, como dijimos, organiza lasconductas, las percepciones y la experiencia subjetiva, por lo quenecesariamente su modificación trae aparejada una mejoríasintomática. Dirección del trabajo en TFP a la luz de la Teoría de las relaciones de objeto.La teoría a la base de la comprensión de la patología limítrofedesarrollada por Kernberg, y que va a determinar lascaracterísticas distintivas de la psicoterapia centrada en latransferencia, son las concepciones psicoanalíticas modernas derelaciones de objeto.La teoría psicoanalítica de las relaciones de objeto señala quetodos los afectos son siempre experimentados en relación a unotro, que llamamos objeto. Estas relaciones afectivas con otrossignificativos son internalizadas desde muy temprano, de modoque se van organizando e integrando para formar las estructuraspsíquicas que luego sirven como organizadoras de la motivacióny la conducta. En otras palabras, las relaciones de objetointernalizadas, van a ser los componentes centrales de lasestructuras psíquicas. Como en TFP se apunta a una
  • 4. 4reorganización de las estructuras psíquicas, es justamente a estenivel, a nivel de las relaciones de objeto internalizadas, que vaactuar este abordaje terapéutico.Desarrollo NormalEn el transcurso del desarrollo normal, las diferentesexperiencias son internalizadas de una manera tal que una partede la psique se constituye y organiza a partir de las experienciasde satisfacción y otra parte de la mente se organiza a partir de lasexperiencias de frustración. Las experiencias de satisfaccióndespiertan sentimientos amorosos e involucran la internalizaciónde relaciones donde se internaliza la imagen de un otro que esvivenciado como ideal y perfectamente nutritivo junto a unaimagen de si mismo feliz y satisfecho. En términos de relacionesde objeto tenemos un self y un objeto vinculados por afectosamorosos.Por otro lado las experiencias de frustración despiertansentimientos de odio por el sufrimiento que causan. Estasexperiencias involucran la internalización de una relación deobjeto donde encontramos la imagen de un otro que es sentidocomo alguien que priva o abusa y se vivencia a si mismo comonecesitado, insatisfecho y desesperanzado. Aquí, lo queencontramos es una imagen de self junto a una imagen de objetovinculadas por afectos agresivos.La mente se desarrolla, entonces, a partir de un mundo internoque está, originalmente, dividido entre un sector idealizado y unsector persecutorio, donde las imágenes de si mismo y de losotros son parciales, simples e igualmente ideales o persecutorias.Sin embargo el desarrollo normal tiende a la integración, de modoque si todo va bien y predominan experiencias de satisfacción,entonces, se forma un núcleo yoico suficientemente fuerte comopara que los intensos afectos negativos puedan ser regulados eintegrados junto a las experiencias más amorosas. De esta manera,las imágenes polares, buenas y malas se van integrandogradualmente, lo que lleva a que se desarrolle naturalmente unaconcepción de si mismo y de los otros que es cada vez mas
  • 5. 5realista, compleja, profunda y estable en el tiempo, esto es unaidentidad del yo integrada.Desarrollo PatológicoEn quienes desarrollan patología limítrofe, las experiencias desatisfacción no han sido suficientes, predominarán lasexperiencias de frustración y dolor, y el aparato mental no contarácon los recursos suficientes para poder regular e integrar laemergencia intensos sentimientos de rabia, ira o envidia. Ladivisión que era natural y propia del desarrollo temprano, semantiene mas adelante, pero esta vez por razones defensivas,como una manera de defenderse de las terribles angustias quedespierta la integración.El motivo por el cual estos pacientes escinden tan violentamentelo bueno de lo malo es su necesidad inconciente de proteger lobueno, dentro de si mismo y en el mundo, de ser destruido por suodio. De proteger, por ejemplo, al objeto idealizado, esto es, a lapersona que el sujeto siente como fuente de cuidado, de bien estary satisfacción, ya que teme que los sentimiento de rabia, odio ydestrucción que surgieron en momentos en que se sintió frustradopor parte del objeto dañen o destruyan a quien aman y necesitan.En ese momento de frustración el otro es sentido como alguientotalmente malo que merece ser destruido por el dolor que lecausa. La escisión le permite, entonces atacar violenta ydesconsideradamente a quien le ha causado frustración y hadespertado su ira sin que el sujeto sienta que pone en peligro aalguien a quien necesita y que es fuente de satisfacción. Debido ala escisión la persona a quien odia y ataca es sentida como otradiferente que la que ama.El uso masivo por parte del yo de mecanismos de defensacentrados en la escisión impide que se produzca la integraciónnecesaria para seguir avanzando en el desarrollo. De esta manera,la división o escisión entre sectores del mundo interno idealizadoy persecutorio se hace permanente, se mantienen imágenes de simismo y los otros que son parciales, caricaturescas y polares. Es
  • 6. 6así como las estructuras psíquicas se estabilizan de un modopatológico como difusión en la identidad del yo. Como estas estructuras son las que van a organizar lapercepción, la motivación y la conducta, estos pacientes serelacionan con el mundo de un modo que, en un momento dado,solo son capaces de percibir o bien los aspectos positivos o bienlos aspectos negativos de la persona con la que se encuentran yde la situación que están viviendo, despertando afectosconcomitantes de satisfacción o frustración. Estos afectos tienenun carácter totalizante y los llevan a responder y actuar como si lasituación fuese ideal o bien terrible y persecutoria, alternando deun estado a otro según la relación de objeto que se ha activado. Que una determinada relación de objeto se active significaque la situación actual es percibida en términos de la relación deobjeto internalizada tempranamente en el desarrollo, tiñendo ydistorsionando de esta manera la percepción de la situaciónpresente y comportándose en concordancia con esa percepciónparcial y distorsionada. Evidentemente esto genera caos en susinteracciones.En términos estructurales TFP busca, en lo esencial, integrarlos aspectos disociados del mundo interno del paciente en elsentido de resolver la Difusión de Identidad y al mismotiempo pretende reducir la necesidad de utilizar defensascentradas en la escisión y que debilitan el yo y empobrecen surepertorio de respuestas.Secundariamente a esta integración de su identidad y de sumundo interno se espera que el paciente desarrolle la capacidadde controlar impulsos, tolerar ansiedad, modular afectos,desarrollar relaciones interpersonales, experimentar amor eintimidad.
  • 7. 7Cuales son los mecanismos de cambio que operanen TFP para lograr sus objetivos primordiales de integración y uso de defensas que no interfieran con el proceso de integración?Si son las relaciones de objeto internalizadas las que llevan a larepetición y a dificultades crónicas a nivel afectivo y cognitivo yconductual, entonces, el cambio de la organización subyacente serelaciona necesariamente con la resolución de estas relaciones deobjeto internalizadas y la integración de aspectos escindidos delself y de otros significativos en concepciones cada vez masintegradas, realistas y flexibles.La relación con el terapeuta al centro del trabajo terapéutico.1.- Activación de relaciones de objeto en un contexto seguroSi lo que vamos a hacer es trabajar sobre las relaciones de objeto,se trata de que estas relaciones de objeto internalizadas se activencon toda su fuerza y en relación al terapeuta para poder trabajardirectamente sobre ellas.Entonces, lo primero que caracteriza a TFP es que va a crear lascondiciones necesarias que fomentan y contienen la activación deestas representaciones internas distorsionadas del self y de losotros en la relación actual con el terapeuta. Se aprovecha eldespliegue del mundo interno del paciente para entender lo que elpaciente vive y percibe mas profundamente. Sin embargo, estaactivación de las relaciones de objeto en la situación terapéuticaesta caracterizada por el despliegue de afectos muy intensos deamor y odio. Es propio de TFP no solo crear las condiciones quefacilitan esta activación, sino que instalar condiciones queprotejan y prevengan que la irrupción de estos intensos estados
  • 8. 8afectivos rompan la relación y la comunicación con el terapeutade la misma manera que ocurre en las relaciones interpersonalescotidianas o en la larga lista de tratamientos fracasados con quecuentan estos pacientes. De este modo, central al abordaje en TFPes la instalación de un encuadre y un contrato terapéutico queestablezca las condiciones mininas para que el trabajo terapéuticopueda tener lugar, y que protegen al paciente y la continuidad deltratamiento de la reactivación de sus relaciones internaspatológicas.Otro elemento que contribuye a que el contexto terapéutico seasentido como seguro, es que un terapeuta TFP no responde aldesafío afectivo de estos pacientes de la misma manera que lohace su entorno, sino que promueve y permite la máximaexpresión de sus representaciones internas. El terapeuta empatizacon la experiencia subjetiva total del paciente, incluyendo susaspectos mas negativos, rabiosos y hostiles, demostrando suinterés así como su capacidad de tolerar y trabajar con estosaspectos del paciente, no intenta educar sino que ayuda a que elpaciente pueda confiar en que esta relación va a poder contener laintensidad y confusión de su experiencia subjetiva.La condiciones de estabilidad y seguridad del entorno terapéuticopromueven que estos pacientes empiecen a mirar la manera enque sus percepciones y conductas con el terapeuta están teñidas ofrancamente distorsionadas por su mundo interno escindido, ycómo éste se aleja, visiblemente para ellos mismos, de lo querealmente esta ocurriendo en la interacción con el terapeuta. Es,justamente, al alero de estos estados mentales que el terapeutapuede ir progresivamente mostrando y ayudando al paciente aentender la manera en que el paciente escinde y cómo estaescisión y parcializacion de la realidad en buena y mala tiñe, yorganiza su relación con la realidad.Entonces un mecanismo de cambio fundamental en TFP es lafacilitación de la reactivación de relaciones de objetointernalizadas y que han sido disociadas o proyectadas pero encondiciones controladas.
  • 9. 92.- Traducción de conducta y afecto en términos de relaciones deobjeto subyacentes.Un vez que se han activado las relaciones de objeto en la relaciónterapéutica, se despliegan intensos afectos y actuaciones dirigidasal terapeuta. Entonces se trata de entender y ayudar al paciente aentender estos sentimientos y conductas que son tan disruptivas.Como vimos antes, todo afecto se da siempre en el contexto deuna relación de objeto subyacente, se entiende que es la relaciónde objeto la que ha operado como motivador de la conducta y laque, finalmente, ha dado origen a ella. Se trata entonces, deentender que fantasía o relación de objeto inconciente está a labase de un determinado afecto o conducta. Se trata por ejemplo deentender que fantasía tiene el paciente de lo que esta ocurriendoentre el terapeuta y él mismo y que lo hace sentir algo enparticular. Podría ser, por ejemplo, que el paciente esta muyenojado porque siente que el terapeuta no lo quiere ni se interesaen él, ya que si realmente lo apreciase no le cobraría y lo vería enotros horarios en que lo necesitara. Su intensa rabia se debe a quese ha activado una relación de objeto en la cual el paciente seidentifica con un paciente-niño muy necesitado frente a unaterapeuta-madre que es sentida como mala por ser fría eindiferente ante su necesidad. Cuando el paciente piensa que si élle importase al terapeuta entonces no le cobraría o lo vería enfines de semana, lo que subyace es la idea de un niño necesitadocon una terapeuta-mama ideal que da siempre todo lo que necesitay lo deja feliz y satisfecho. El terapeuta TFP deberá entoncestraducir estos intensos afectos y conductas que se han activado enla situación terapéutica en términos de las relaciones de objetoque le subyacen, ayudando así al paciente a entender porquesiente lo que siente o hace lo que hace.Se trata entonces de identificar y comprender las relaciones deobjeto primitivas que son afectivamente dominantes en sesión, demodo que las representaciones parciales de si mismo y del objetopuedan ser integradas. Para que la integración pueda tener lugar elterapeuta TFP debe rastrear junto con el paciente la manera en
  • 10. 10que estas representaciones subyacentes contribuyen a laexperiencia subjetiva y en sus relaciones interpersonales, paraluego entender y darle sentido a esta mantención de la escisión.La escisión entre las díadas teñidas exclusivamente de afectospositivos e idealización y las díadas teñidas de de afectosnegativos y agresión deben mantenerse separados para evitar laemergencia de intensa ansiedad, la ansiedad que produce lafantasía que si no se mantienen separadas lo agresivo puedadestruir lo amoroso. Mientras estas representaciones no sonintegradas en representaciones moduladas y con maticesafectivos, el paciente continua percibiéndose a si mismo y a losotros en términos exagerados y distorcinonados y que oscilaránalternativamente entre ambos extremos.La interpretación consiste en vincular las díadas positivas ynegativas activadas en la transferencia. Esto lleva a unaintegración progresiva de los segmentos de la experienciamutuamente escindidos idealizados y persecutorios, ayudando alpaciente a alcanzar un sentido de si mismo y los otros coherente,de mayor complejidad y con matices, resolviendo así la difusiónde identidad.A medida que el paciente empieza a identificar y reconocer lamanera en que se repite en patrones el modo en que se relaciona,y se hace predecible para el paciente la activación de estasimágenes de si mismo y del objeto que son contradictorias,entonces el terapeuta le puede mostrar e interpretar cómo sedefiende activamente para mantener estas imágenes positivas ynegativas separadas la una de la otra, intentado evitar con ello lasansiedades que emergerían si se experimentan simultáneamenteestos aspectos contradictorios.
  • 11. 11En resumen, la estrategia central en TFP es facilitar la re-activación en la situación terapéutica de las relaciones deobjeto escindidas que son luego observadas e interpretadas enla transferencia y que, como consecuencia del proceso deintegración, llevan a una reorganización de las estructuraspsíquicas.Javiera Somavía Santa-CruzPsicóloga y Psicoanalista APCHBibliografíaPsychotherapy for Borderline Personality, Focusing on Object Relations, 2006.American Psychiatric Publishing. John F. Clarkin, Ph.D., Frank E. Yeomans,M.D., Ph.D., and Otto F. Kernberg, M.D.